URTICARIA

1. Definiii - urticaria = afeciune plurifactorial cu localizare dermic sau hipodermic, caracterizat printr-o erupie diseminat sau generalizat alctuit din papule, plci sau placarde eritemato-edematoase, fugace (evoluie < 24 ore) i pruriginoase - angioedem (sinonime: edem angioneurotic, edem Quinke) - reacia anafilactic = o reacie alergic acut produs prin mecanism de HSB de tip I, manifestat prin eritem / urticarie / angioedem, hipotensiune i aritmii cardiace - reacia anafilactoid = mecanism ne-alergic, similar clinic reaciei anafilactice 2. Epidemiologie =15 20% din populaia general. 3. Clasificare evolutiv a. urticaria acut: afeciune cu evoluie < 6 sptmni b. urticaria cronic: afeciune cu evoluie > 6 sptmni

4. Patogenie - creterea permeabilitii capilare i venulare cutanate prin aciunea mediatorilor (HIS) - urticaria alergic este prototipul reaciei de hipersensibilitate de tip I 5. Forme clinice 5.1 URTICARIA COMUN 5.1.1 URTICARIA ACUT 5.1.1.1 urticaria acut alergic - degranularea mastocitar determinat de complexele alergen-IgE - cauze declanatoare: nepturi de insecte, nuci, alune, medicamente, crustacee - frecven ridicat la atopici. 5.1.1.2 urticaria acut ne-alergic - degranularea mastocitar ne-alergic (reacii de intoleran, anafilactoide) - cauze declanatoare: medicamente, alimente coninnd amine vasoactive 5.1.2. URTICARIA CRONIC - + 70% sunt considerate idiopatice (UCI) - cauze declanatoare: medicamente, colorani, colagenoze, afeciuni tiroidiene 5.1.2.1 urticaria cronic idiopatic - autoanticorpi circulani eliberatori de histamin 5.2. URTICARIA CU COMPLEXE IMUNE 5.2.1 BOALA SERULUI - mecanism de hipersensibilitate de tip III - cauze declanatoare: seruri terapeutice, medicamente, alimente - leziunile cutanate sunt mai persistente, asociaz afectare sistemic (febr, artralgii) 5.2.2 URTICARIA VASCULITIC - leziunile individuale persist peste 24 ore (reacie inflamatorie perivenular) - mecanism de hipersensibilitate de tip III - cauze: LES, virus hepatitic B, virus hepatitic C, sindrom Schnitzler - investigaii de laborator: VSH , C3 , complexe imune prezente, IFD pozitiv 5.3 URTICARII FIZICE I COLINERGICE

5.3.1 DERMOGRAFISMUL - implic tripul rspuns: eritem local, edem local i eritem zonal - este o reacie normal - semnul Darier este caracteristic mastocitozelor. 5.3.2 URTICARIA LA PRESIUNE - trunchi i membre - hainele strmte, plantar - dup mers 5.3.3 URTICARIA PRODUS DE VIBRAII 5.3.4 URTICARIA LA CLDUR - este frecvent asociat cu transpiraia (urticaire colinergic) are papule urticariene mici 5.3.5 URTICARIA LA FRIG - este secundar crioproteinelor, asociaz manifestri de tip fenomen Raynaud 5.3.6 URTICARIA SOLAR - este o form rar de urticarie 5.3.7 URTICARIA ACUAGENIC - este declanat de contactul cu apa (indiferent de temperatura acesteia) 5.4 URTICARIA DE CONTACT - localizat de obicei la nivelul minilor sau peri-bucal - cauze: produse animale, alimente, plante (urzici, cactui) 5.5 ANGIOEDEMUL - se poate asocia sau nu cu erupie urticarian. - frecvent la nivel facial (buze, pleoape) dar apare deseori i genital sau laringian - poate periclita prognosticul vital al pacientului. - angioedem ereditar (transmis AD i determinat de deficitul de Inh C1 esteraz) 6. Tratament 6.1. Urticaria acut - ndeprtarea agentului etiologic - antihistaminicele anti H1 nesedative - epinefrin subcutanat (0,2 - 0,4 mL adrenalin 1 iar pentru copii 0,01 mg/kg) - corticoterapie 6.2. Urticaria cronic - anamneza amnunit confer cheia succesului - antihistaminicele anti H1 ne-sedative (AERIUS) - corticoterapia, colchicina, plasmafereza, dapsona, ciclosporina, androgeni sintetici, UV 7. Tratamentul antihistaminic anti H1 - Antihistaminicele anti H1 generaia I (clasice): clorfeniramin, ciproheptadin, hidroxizin strbat bariera hemato-encefalic - Antihistaminicele anti H1 generaia II (moderne) loratadina, desloratadina, fexofenadina alungirea intervalului electrocardiografic Q-T AERIUS potena cea mai mare, fr reacii adverse (nu alungete QT)

ECZEME / DERMATITE
1. Definiie eritem, papulo-vezicule aglomerate, descuamare, cruste i prurit

 eczem = dermatit 2. Aspecte evolutive - eczema acut vezicule, bule - suprafa zemuind; HP = spongioz, puuri Devergie tratament cu dermatocorticoizi sub form de loiune sau crem - eczema subacut dispar leziunile intens zemuinde, scuame i cruste; HP = acantoz, parakeratoz tratament cu dermatocorticoizi sub form de crem - eczema cronic clinic a) eczema uscat b) eczema lichenificat HP = hiperkeratoz, vase dilatate tratament cu dermatocorticoizi sub form de unguent 3. Forme clinice 3.1 DERMATITA DE CONTACT IRITATIV (ORTOERGIC) - prin aciunea direct a unei substane (iritante) - dermatita ortoergic se manifest de la primul contact cu iritantul la nivelul zonelor de contact cu iritantul la scurt timp de la contact (4 - 10 ore) cu intensitate direct proporional cu concentraia i timpul de expunere la iritant 3.2 DERMATITA DE CONTACT ALERGIC - apare la anumite persoane sensibilizate n prealabil la un alergen - mecanism de HSB mediat celular (tip IV) - dermatita alergic se manifest de la al doilea contact cu alergenul i dup perioada de inducie la nivelul zonelor de contact cu alergenul dar i la distan de contact cu intensitate maxim indiferent de concentraia i timpul de expunere la alergen 3.3 DERMATITA ATOPIC (ECZEMA ATOPIC) - papule pruriginoase cu evoluie spre escoriaii i lichenificare - manifestri de atopie (predispoziie genetic de a dezvolta afeciuni alergice) - criterii de diagnostic: a) Hanifin i Rajka greoaie, dificil de apreciat b) Grupul britanic de studiu al dermatitei atopice (1M + 3m) A. Major = Afeciune cutanat pruriginoas B. Minore 1. Debut sub vrsta de 2 ani 2.Istoric de leziuni flexurale (inclusiv obrajii la copii <10 ani) 3. Istoric de xeroz cutanat generalizat 4. Antecedente personale / familiale ce cuprind alte boli atopice 5. Dermatit flexural manifest (sau a obrajilor/frunii la copii < 4 ani) - Etiologie: factori ereditari, anomalii imunologice (IgE), factori bacteriologici - Forme clinice 3.3.1 Dermatita atopic infantil 3.3.2 Dermatita atopic a copilriei (zone flexurale) 3.3.3 Dermatita atopic a adultului (predomin lichenificarea)

- Maladii asociate dermatitei atopice - Complicaii ale dermatitei atopice - Evoluie i prognostic 3.4 ECZEMA SEBOREIC (DERMATITA SEBOREIC) - mtreaa este un semn de debut al dermatitei seboreice - etiologie posibil micotic prin Malassezia ovale 3.4.1 eczema seboreic la nou-nscut 3.4.2 eczema seboreic la adult - posibil asociere cu atopia sau psoriazisul (sebopsoriazis) 3.5 ECZEMA MICROBIAN - este eczema produs de microorganisme sau produi ai acestora - trebuie fcut distincia dintre acest tip de eczem i eczema suprainfectat. - determinarea proteinei C reactive plasmatice (concentraii mici indic suprainfecie) 3.6 ECZEMA DISHIDROZIC (POMPHOLYX) - form de eczem care afecteaz palmele i plantele - vezicule i bule cu coninut clar, localizate pe feele laterale ale degetelor - diagnostic diferenial: tinea manum, dermatita de contact, psoriazisul pustulos 3.7 Eczema asteatotic (ECZEMA FISURAR, ECZEMA CRAQUELE) - eczem asociat cu scderea lipidelor tegumentare de suprafa. - leziunile apar mai ales pe picioare, brae i mini - tegumentul asteatotic este uscat, eritematos i acoperit de scuame mari, ihtioziforme 3.8 Eczema numular - caracterizat prin prezena de plci rotund-ovalare bine delimitate - diagnostic diferenial: tinea corporis, psoriazis, impetigo, eczem alergic de contact 3.9 DISEMINAREA SECUNDAR A UNEI ECZEME - o eczem limitat la debut se extinde din aproape n aproape sau la distan - mecanisme: autosensibilizare sau hiperiritabilitate tegumentar 4. Tratament - msuri generale - tratament de fond dermatocorticoizi (forme acute i subacute: crem; forme cronice: unguent) # tratament de atac (7 zile) - clasa III* (exemplu Elocom) # tratament de ntreinere - clasa I, III* (exemplu Elocom), emoliente antihistaminice anti-H1 (exemplu AERIUS) - tratamente adaptate formei clinice FORME CRONICE FORME SUPRAINFECTATE FORME RECALCITRANTE keratolitice antimicrobiene corticoterapie sistemic reductoare fototerapie (UVA, PUVA) dermatocorticoizi aplicai ocluziv 5. Tratamente cu dermatocorticoizi - Eczemele beneficiaz de tratament cortizonic indiferent de forma etiologic sau clinic. - Dermatocorticoizii reprezint prima opiune terapeutic - Clasificarea european a dermatocorticoizilor este acceptat i folosit i n Romnia. Clasa I Dermatocorticoizi cu poten sczut

Clasa II Clasa III

Clasa IV

hidrocortizon acetat Dermatocorticoizi cu poten medie fluocortolon caproat (Ultralan) triamcinolon acetonid Dermatocorticoizi poteni hidrocortizon butirat (Locoid) metilprednisolon aceponat (Advantan) fluocinolon acetonid fluticazon propionat (Cutivate) mometazona furoat (Elocom) betametazon dipropionat Dermatocorticoizi superpoteni clobetazol propionat (Dermovate)

- reacii adverse severe cu creterea potenei (excepie dermatocorticoizii de nou generaie) severe pentru cei cu molecul fluorurat manifestate prin: atrofie tegumentar, telangiectazii, efect comedogenic - Identificarea dermatocorticoizilor de nou generaie a permis simplificarea tratamentului ntr-o singur etap, noii glucocorticoizi fiind suficieni de poteni pentru a induce remisiunea i destul de siguri pentru un tratament de ntreinere fr inducerea de reacii adverse. - Dermatita atopic datorit caracteristicilor de boal: debut la sugari, copii mici i dezvoltarea pe zone tegumentare sensibile (fa apoi pliuri), necesit o atent selectare a topicului, att n ceea ce privete principiul activ ct i n ceea ce privete alegerea vehiculului. Se prefer dermatocorticoizi cu profil de siguran ridicat i cu vehicul de bun calitate, cu proprieti emoliente (Elocom). Colonizarea cu stafilococ auriu a tegumentelor atopice este diminuat de tratamentul cu un corticosteroid cu poten mare - Elocom: dermatocorticoid vedet, poten mare i reacii adverse similare HA Fenomenul de rezervor cutanat permite aplicaii o dat pe zi.