CONTRACT DE ASIGURARE FACULTATIV A AUTOVEHICULELOR

Cod produs 3001 Nr. contract 850201316 Unitate emitent Denumire: Bucuresti Muncii Groupama Adresa: Str. Matei Basarab nr. 106, bl. 73, ap. 1, sector 3 Rennoiete contractul nr. 850120303 Broker/ Agent de Cod: TRIGD asigurare Denumire: TRIPON GEORGE DANIEL

AUTO

ASIGURAT Nume, prenume / Denumire: STRAMBEANU VIRGIL CNP/CUI: 1570415400222 Localitatea: Sector 2 Jud./Sector: Bucuresti Str: Strada Masaryk Thomas Nr. 12 Bl. Ap. Tel./Fax: 070000000 / E-mail: n caz de daun, dreptul la despgubire se cesioneaz n favoarea beneficiarului (societate de leasing sau banc): UTILIZATOR Nume, prenume / Denumire: Localitatea: Nr. Bl. Ap. CNP/CUI: Str: E-mail: Model: Fabia An fabricaie: 2010 Culoare :Alb Nr. nmatriculare: B993VGV Capacitate cilindric (cmc): 1197 Putere (kw): 77

Jud./Sector: Tel./Fax: /

DESCRIERE AUTOVEHICUL Categorie: Autoturism Marc: SKODA Nr. identificare (serie asiu): TMBJN25J0B3086009 Nr.locuri: 5 Masa maxim autorizat (kg): 1585 kg Perioada asigurat: 12 luni, de la 30-10-2012 pn la 29-10-2013 Contractul se rennoiete conform condiiilor generale de asigurare. Moneda n care se ncheie asigurarea: SECIUNEA I Asigurarea autovehiculului Tipul acoperirii Franize pt. daune pariale MINI MIDI GRAND fara franiz TOTAL TOTAL PLUS GARANTAREA VALORII DE NOU

RON

EUR

USD Suma asigurat Prima de asigurare 44856.00 1751.63 0 44856.00 Suma asigurat 1751.63 Prima de asigurare

Franiz pt. daun total Autovehicul fara franiz Echipamente suplimentare TOTAL SECIUNEA I:

SECIUNEA II Asigurarea de accidente a conductorilor auto i a persoanelor aflate n autovehicul Invaliditate permanent Deces TOTAL PRIM SECIUNEA II: SECIUNEA III Bagaje transportate Asigurarea bagajelor n autovehicul

0 Suma asigurat Prima de asigurare 0

TOTAL PRIM DE ASIGURARE SECIUNEA I + SECIUNEA II + SECIUNEA III:

1751.63

MODALITI DE PLAT integral, la ncheierea asigurrii n 4 rate (conform tabelului de mai jos) n moneda poliei n lei la cursul BNR Rata I de prim/Prima integral s-a ncasat cu: Transfer bancar Chitana seria:WEB nr. 1200545531 din data de: 26-10-2012 Nr. rat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Valoare rat 437.90 437.91 437.91 437.91 Data scadent la data emiterii 29-01-13 29-04-13 29-07-13 Meniuni speciale:

Fac parte integranta din prezentul contract: cererea de asigurare, condiiile generale de asigurare i clauzele speciale (cod: CS 10.03) anexate i raportul inspeciei de risc. Prin semnarea acestui contract confirm c am primit condiiile de asigurare, clauzele speciale anexate, am luat la cunotin de informaiile menionate n raportul inspeciei de risc i declar c cele menionate n cererea de asigurare sunt reale i n conformitate cu informaiile de care dispun, astfel nct sunt de acord cu ncheierea asigurarii n aceste condiii. Contractant /Asigurat STRAMBEANU VIRGIL (semntur) ..................................... Data emiterii: 26-10-2012 Groupama Asigurri SA (nume, prenume,semntur) TRIPON GEORGE DANIEL .....................................