BOLI TRANSMISIBILE SEXUAL

cursul 12

BTS - clasificare etiologic

Ageni bacterieni Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealiticum Mycoplasma hominis ... Ageni fungici Ageni parazitari Trichomonas vaginalis Phtirius pubis Sarcoptes scabiei

Ageni virali herpesvirus 1, 2, 5 virusul hepatitic B papiloma virus uman virusul moluscum contagiosum HIV ...

Candida albicans

BTS - anamnez
confidenialitate adaptarea limbajului stabilirea orientrii sexuale metode contraceptive ntrebri ne-evazive
(contacte sexuale < 6 spt., alte boli, tratament)

Barbai secreie simptome urinare leziuni genitale alte simptome

Femei + ciclu menstrual + istoric ginecologic

BTS - examen clinic

Brbai regiunea inghinal
cordon spermatic
scrot i coninut penis

Femei
regiune inghinal

organe genitale externe

regiunea perianal examen cu valve

decalotare gland
meat urinar regiune perianal proctoscopie

uretr
tueu vaginal proctoscopie

Secreie genital - brbai

subprepuial
fiziologic smegm patologic balanopostit

uretral
fiziologic fosfaturie spermatoree prostatoree patologic uretrit

Secreie vaginal
fiziologic leucoree
vaginit nespecific

patologic

infecioas uterin vaginal

neinfecioas corp strin

SIFILIS
cursul 12

I. Generaliti
boal infecioas sistemic determint de T. pallidum stadii de evoluie i prin perioade de laten sifilisul este marele imitator prevalena sifilisului - structura socioeconomic a comunitii datele raportate nu sunt totdeauna cele reale

II. Etiologie
Treponema pallidum 1905 de Schaudin i Hoffmann Levaditi o colorase din 1903 observat prin ultramicroscopie
familia Spirochaetaceae genul Traponema cu 4 specii patogene pentru om: T. pallidum ssp. pallidum - sifilis T. pallidum ssp. endemicum - bejel T. pallidum ssp. pertenue - pian T. carateum -pinta

T. pallidum
organism spiralat (0,2 m x 20 m)
6 14 spire micri patognomonice se divide transversal la fiecare 30 de ore

Modaliti de transmitere
contact sexual
transplacentar contact cu leziunile active genitale materne la natere transfuzii de snge (organismul supravieiuiete 5 zile n sngele conservat prin refrigerare) inoculare accidental (la personalul medical)

III. Stadii
netratat, sifilisul poate parcurge urmtoarele stadii
primar secundar - contagioase i dureaz 2 - 4 ani latent - dureaz 5 i 50 de ani teriar - 25-30% pacieni dezvolt teriarism

IV. Patogenie
imediat dup inoculare, T. pallidum se multiplic i invadeaz canalele i nodulii limfatici, ajungnd i n vasele sanguine. treponematemia se stabilete nainte de apariia leziunii primare leziunea primar (ancrul) se dezvolt ca o reacie pseudoalergic la locul de inoculare i apare aproximativ concomitent cu vrful treponamatemiei treponemele pot fi evideniate n exudatul de la nivelul leziunilor primare. dup apariia lezinii primare, pacientul nu mai poate fi reinfectat dect dup vindecare (premuniie).

Patogenie
Tp nu sunt prezente la nivelul leziunilor secundare precoce - maculare rozeolice (reacie mediat imun) Tp sunt prezente la nivelul leziunilor secundare ce apar ulterior (papuloase) Tp nu se evideniaz la nivelul gomelor din teriarism (fenomen mediat imunologic) Tp sunt prezente la nivelul SN i ap. cardiovasc. (rspunsul imun celular cu endarterita) boala are o evoluie ce denot iniial insuficiena mecanismelor celulare trecnd apoi spre exagerarea acesteia, pentru ca n final s se ajung la o balan

Patogenie
manifestare clinic a bolii imunitatea

alergia

laten

V. Istoria natural
incubaie: 9-90 de zile (medie 21 zile) adenopatia inghinal la 5 sptmni seroconversia la 5-6 sptmni erupia macular din sifilisul secundar 8 sptmni studiul Oslo (efectuat ntre 1891 i 1951)
1147 pacineii studiai i netratai 11% au murit de sifilis 15% au dezvoltat manifestri de teriarism 10% au dezvoltat sifilis cardiovascular 6% - neurosifilis.

1. Sifilisul primar

ancrul de inoculare (sifilom primar)

locul de inoculare leziune unic, persist 5-8 sptmni tegumentar = macul roie, nedureroas, delimitat mucoase
eroziune nedureroas, supl, neted, roietic serozitate clar ce conine spirochete (lcuit) rotund-ovalar, F 5 mm - 2 cm; suprafaa leziunii este neted, de culoare roietic i aspect induraia bazei ancrului.

 Localizare ancru
genital:
brbat: balanoprepuial, gland, meat, teaca penisului = de prezervativ la femeie: labial, vaginal, col uterin

anogenital extragenital: reg. cefalic (buze, limb, amigdale, brbie, obraz), coapse, pubian, mamelonar, digital, etc (funcie de imaginaie)

Complicaii ancru primar

la femei: edem dur al labiilor mari la brbai: fimoza, parafimoza

suprainfecie fagedenism (ulcerare i extensie n suprafa)

Adenopatia satelit
nsoete ancrul primar ca umbra pe om apare n a 7-8 a zi dup constituirea ancrului ancru genital - adenopatie inghinal caracteristici
unilateral poliganglionar, F inegal (cloc cu pui) indolor dur, bine delimitat neaderent mobil pe planurile profunde rezolutiv n timp

2. Sifilisul secundar

Caractere S II
manifestri pe tegumente i mucoase teste serologice sunt ntotdeauna pozitive erupia cutanat (sifilide)
nu este pruriginoas elementele de culoare rou-armiu distribuie simetric

debut cu erupie macular la 8 spt. de la contact micropoliadenopatia (occipital, cervical, epitrohlear)

nedureroas, discret mobil, ferm, F 0,5 - 2 cm

Manifestri cutanate S II

1. Sifilide maculare (rozeola sifilitic)

cele mai precoce manifestri de sifilis secundar la 8 sptmni de la infecie erupia din macule rotunde / ovale, roz-pal, F 1 cm, cu margini estompate, nu se descuameaz, nepruriginoase, dispar la vitropresiune
trunchi i flancuri, axilar posterior i proximal se remit spontan (2-4 sptmni) diagnostic diferenial: rujeola, rubeola, mononucleoza infecioas, erupii postmediacmentoase, pitiriazisul rozat Gibert

2. Sifilide papuloase
cele mai frecvente manifestri cutanate apar ntre luna 4 i 12 a bolii sifilidele papulose sunt lenticulare, reticulate, F 3-10 mm, hemisferice,roz armii, indolore, dure la palpare, nepruriginoase gulera Biett (scuame dispuse la periferia papulei) erupie diseminat sau / fa, /palme-plante, /genital erupia dispare n cteva luni. diagnostic diferenial: lichen plan, prurigo, erupii de tip ide.

Forme particulare de sifilide papuloase

psoriaziforme seboreice (zone seboreice) papulo-erozive (n zonele supuse macerrii-pliuri) papulo-hipertrofice (foarte contagioase, suprainfectate, frecvent genital: condiloma lata) verucoase papulo-pustuloase
acneiforme variceliforme varioliforme

3. Sifilide foliculare
se localizeaz electiv n jurul foliculilor pilosebacei (spate, piept, antebrae)

4. Sifilide pigmentare
leucomelanodermia sifilitic, colierul lui Venus pe zonele laterale ale gtului, simetric macule hiper- sau acromice cel mai adesea la femei, postrozeolic dg dif: vitiligo, pitiriasis versicolor.

5. Sifilide ulcerate
rotunde, acoperite de cruste, cu adncimi variate localizare: trunchi, membre inferioare sifilis malign precoce
erupie monomorf, diseminat leziuni ulcero-crustoase mari, rotunde stare general alterat considerat reacie hiperalergic

Manifestri mucoase
cele mai contagioase manifestri de secundarism

1. Sifilide ale mucoasei bucale

macule eritematoase, bine delimitate sifilide anginoase (pot atinge i laringele) sifilide erozive (plci mucoase sifilitice)
eroziuni rotund ovalare, roii sau difteroide nedureroase

sifilide papulo-erozive (lingual) sifilide papulo-hipertrofice (lingual) sifilide ulceroase dg dif: afte, herpes simplex, maladii buloase, leziuni traumatice, lichen plan bucal, leucoplazia

2. Sifilide ale mucoasei genitale

la femei pe faa intern a labiilor mari i mici, la nivelul infundibulului vaginal la brbat n anul balanoprepuial i pe gland acelai aspect ca i cele de la nivelul mucasei bucale cel mai frecvent ntlnite fiind sifilidele erozive

Atingeri ale fanerelor

pr
alopecie n luminiuri
parieto-temporal sprncene, barb

alopecie difuz

unghii onixis i perionix luetic

Manifestri generale i viscerale

simptome generale
cefalee nevralgii febr poliadenopatie

reacie meningeal hepatit

3. Sifilisul latent

Criterii sifilis latent

manifestri clinice absente (inclusiv adenopatia!) LCR normal RX cord pulmon normal reaciile serologice pozitive pentru Tp reconfirmate

OMS submparte
sifilis latent precoce (sub doi ani) sifilis latent tardiv (peste doi ani). (SUA limita este la 1 an)

4. Sifilisul teriar
apare dup un interval variabil de laten 1/3 dintre bolnavii netratai dezvolt S III

S III cutanat
sifilide tuberculoase (nodulare)

noduli de reniteni, duri, rotunzi, + / - ulcerare / fa, pielea capului, membre tegument supraiacent armiu se pot grupa n placarde ce evolueaz centripet asimptomatice
nodozitate oval / rotund, F 2 cm dur, ramolire, ulcerare se vindec cu cicatrice liniar estetic poate interesa orice organ

gome

SIII mucoase
gome
cele mai frecvente leziuni la nivelul cavitii bucale
goma sifilitic a limbii glosita teriar (ulceroas, scleroas sau macroglosit difuz) goma bolii palatine (tulburri deglutiie, fonaie)

S III osteo-mio-articular
la nivelul oaselor au loc dou procese
hiperplazic (osteoperiostita hiperplazic)

gomos destructiv
osteoperiostita gomoas osteomielita gomoas

S III manifestri viscerale

cardiovascular
anevrism aortic, insuficien aortic stenoza ostiumului coronar

neurosifilis
asimptomatic meningita acut sifilitic (cefalee, iritaie meningeal, confuzie) meningovascular (paralizii, cefalee, tulburri de personalitate, semne de focar tabes dorsalis demen

gome -pot afecta orice organ

5. Sifilisul congenital
sifilisul transmis intrauterin de la mam la ft transmiterea intrauterin a Tp
natere prematur moartea ftului moarte neo-natal.

momentul apariiei manifestrilor clinice clasific sifilisul congenital n precoce i tardiv (limita la 2 ani)

Sifilisul congenital precoce (1/2)

aspectul general al copilului: prematuritate sau copii dezvoltai subnormal, facies senscent coriza luetic
cel mai precoce semn de infecie luetic secreii nazale pio-sanguinolente bogate n Tp

ulceraia septului nazal ("nas n a") leziuni osoase i articulare

osteocondrita (metafiz femur n "dini de fierstru) periostit dureroas (pseudoparalizia Parrot) craniotabes

Sifilisul congenital precoce (2/2)

leziuni cutaneo-mucoase (similare S II al adultului)
exanteme macolo-papuloase palmo-plantare condiloma lata flexurale sifilide infiltrative peri-orificiale cu ulceraii fisurare (liniile Parrot) sifilide inelare sau corimbriforme limfadenopatie mobil, nedureroas

Sifilisul congenital tardiv

stigmate sigure ale sifilisului congenital tardiv
nas n a liniile Parrot triada Hutchinson: dini Hutchinson + keratit interstiial + surditate
osteocondrit hiperplazic difuz frunte olimpian tibie n iatagan

stigmate probabile ale sifilisului congenital tardiv

stigmate posibile ale sifilisului congenital tardiv

placent cu greutate mare i nou-nscut mic bolt palatin ogival semn Dubois (deget mic scurtat)

VII. Diagnosticul de laborator n sifilis

A. Metode de evideniere a Tp
Ultramicroscopia
microscopul cu vedere lateral Tp au aspect argintiu i micri caracteristice (flexie i rotaie)

Microscopul optic: coloraie argentic (metoda Levaditi-Manuelin), Giemsa sau cu rou de Congo

B. Metode care evideniaz rspunsul imunologic al gazdei

detecteaz Ac dezvoltai de organism Teste netreponemice (lipoidice, cardiolipinice)
identific Ac pacientului ce reacioneaz cu Ag lipoidice nespecifice Tp RFC (reacia Bordet-Wasserman) reacii de floculare (VDRL) RBW i VDRL pot fi efectuate calitativ (pentru screening) sau cantitativ (pentru evaluarea terapiei).

reacii fals pozitive: vaccinare recent, MNI, hepatita, rujeola, varicela, malaria, sarcina, LES, testele netreponemice se negativeaz n timp dovad a tratamentului corect efectuat.

Teste treponemice
identific Ac pacientului ce reacioneaz cu Ag specifice Tp reacii de fluorescen (FTA, FTA-abs) reacii de hemaglutinare (TPHA) reacii imunoenzimatice (ELISA) reacia de imobilizare a treponemelor (testul Nelson) clarific situaiile incerte de la VDRL dup infecie rmn pozitive toat viaa. poate fi identificat tipul de imunoglobulin
IgM - sugereaz infecie recent IgG - sugereaz infecie tardiv sau tratat

TPHA

VDRL

Cronologia pozitivrii testelor serologice n sifilis

25-30 zile FTA-abs 30-40 zile VDRL 35-45 zile TPHA 50-60 zile testul Nelson

sensibilitatea testelor serologice este maxim n stadiul de sifilis secundar i mai redus n stadiul primar i cel teriar "fenomen de pro-zon
o concentraie mare a Ac poate inhiba reaciile pentru evitare se lucreaz efectueaz cu seruri diluate

VIII. Tratamentul sifilisului

 exist norme OMS i norme ale MSF (2001)

Tp rspunde excelent la Penicilin

au fost identificate i alte antibiotice (cefalosporine, macrolide) dar sunt pstrate de OMS drept tratament de rezerv.

sifilis primar sifilis secundar sifilis latent recent

tratament recomandat
Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 zile

cazuri de alergie la Penicilin

Doxiciclin po 100 mg x 2 / zi, 15 zile Tetraciclin po 2 g / zi, 15 zile Eritromicin po 2 g / zi, 15 zile

sifilis latent tardiv sifilis teriar

tratament recomandat
Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 i 14 zile cazuri de alergie la Penicilin Doxiciclin po 100 mg x 2 / zi, 30 zile Tetraciclin po 2 g / zi, 30 zile Eritromicin po 2 g / zi, 30 zile

 neurosifilis
Penicili G cristalin iv 18 - 24.000.000 U / zi, 10 - 21 zile apoi Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 i 14 zile

sifilis la gravide la fel ca i la negravide sifilis congenital

Penicili G cristalin iv 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile

Reacia JarischHerxheimer
accident terapeutic febr, cefalee, dureri osoase, grea, tahicardie i exacerbarea leziunilor luetice = terapeutic brutal cu distrugerea a numeroase treponeme ce-i elibereaz endotoxinele apare dup prima administrare de antibiotic i se remite spontan n 24 ore

Consult epidemiologic
ancheta n focar
toi pacienii cu sifilis precum i contacii acestora vor fi monitorizai serlogic 1-2 ani pentru confirmarea eficienei tratamentului

Gonoreea
Neisseria gonnorrhoeae tropism pentru epitelii unistratificate

mecanisme de rezisten la antibiotice

rezisten mutaional rezisten mediat prin plasmidii incubaie 2 - 5 zile transmitere

aproape exclusiv sexual rar lenjerie

Gonoreea la brbat
uretrita gonococic anterioar
- secreie galben-verzuie abundent - disurie

uretrita gonococic posterioar

- durere, polakiurie, erecii dureroase

complicaii
- locale
Tyson, ducte parauretrale, Littre i Morgagni, Cowper, abcese periuretrale, strictur uretral, afectare paragonococic a spaiului prepuial

- regionale

prostatita, veziculita, epididimita

Gonoree

Gonoree cronic

Gonoree

Gonoreea la femeie
cervicita gonococic
- paucisimptomatic

uretrita gonococic
- secreie purulent galben-verziue

complicaii
- loco-regionale
Bartholin, vulvovaginita,endometrita, salpingita, preiooforita, ooforita, peritonita, afectarea paragonococic a vulvei/perineului

- la distan
artrita, endocardita, septicemia, perihapatita

Gonoree - complicaii
Gonoreea extragenital
- rectal secreie, sngerare, auto-limitat - orofaringian asimptomatic - oftalmogonoreea
conjunctivit, ulcere cornee ...

Complicaii la distan
- artrita gonococic - endocardita
articulaii mari (hidrops, empiem)

- septicemia febr, leziuni cutanate acrale, poliartralgii - perihepatita fibrozare capsul hepatic

Gonoree oftalmic

Gonoree - diagnostic
frotiu din secreie
coloraie Gram (bacil gram negativ) coloraie cu albastru de metil

imunofluorescen - costisitoare
cultur
agar ciocolat Muller-Hinton Thayer-Martin

Gonoree - tratament
cefalosporine ceftriaxon 250 mg im cefuroxim 1 g po ceftibuten 800 mg po

fluorchinolone
aminoglicozide peniciline

ofloxacin 800 mg po
netilmicin 200 mg im amoxicilin 3 g po probenecid

Trichomoniaza
Trichomonas vaginalis acidific pH-ul local, favoriznd i alte infecii

la brbai

- autolimitat / asimptomatic

la femeie

- secreie vaginal galben-verzuie

spumoas

- cervix cu aspect de cpun

Trichomoniaza

cervix cu aspect de cpun

Trichomoniaza
Diagnostic de laborator
- identificare direct la microscop
- cultur pe mediu special - NU exist metode serologice

Tratament
- aduli - copii
metronidazol 2 g po metronidazol 15 mg/kgc x zi, 7 zile 100 mg/zi local, 7 zile

- gravide clotrimazol

Uretrita cu Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis serotip D - K incubaie 7 - 21 zile cea mai frecvent BTS numeroase cazuri asimptomatice

Uretrita cu Chlamydia trachomatis

femeie
cervicit secreie mucopurulent, endometrit boal inflamatorie pelvic perihepatit uretrita deferentit epididimit prostatit proctit
idem uretrita gonococic sngerare postcoital

brbat

nou-nscut

pneumonie / conjunctivit cu incluzii

Uretrit cu Chlamidii

Uretrita cu Chlamydia trachomatis

Tratament
- tetraciclin - doxiciclin - eritromicin 2g/zi 200mg/zi 2g/zi 7-21 zile 7-21 zile 7-21 zile

- azitromicin 1g

doz unic

Uretrita cu mycoplasme
Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitale Mycoplasma hominis femeie
rol patogen discutabil rol patogen discutabil

rol patogen discutabil

- vaginita (secreie cu miros fetid de pete)

- boal inflamatorie pelvic

- febra post-abortum

brbat

- uretrita (secreie cu usturime) - epididimit

- prostatit

Uretrita cu mycoplasme
Diagnostic de laborator:
Tratament
- tetraciclin - eritromicin 2g/zi 2g/zi 7-21 zile 7-21 zile

cultur

- rezisten la peniciline (nu au perete celular)

Uretrite nespecifice
frotiu din secretie uretrala coloratie Gram

gonococ prezent

gonococ absent neutrofile numeroase

uretrita negonococica uretrita specifica

gonoree

uretrita nespecifica

Uretrite nespecifice
incubaie 2 zile - 6 sptmni
secreie mucoid, alb sau glbuie

simptome urinare hematurie tulburri de dinamic sexual

laborator: exces de PMN neutrofile

Uretrite nespecifice
Tratament
tetraciclin HCl eritromicin propionat co-trimoxazol ineficiente:
2 g / zi, 1 - 2 sptmni

2 g / zi, 1 - 2 sptmni

2 tb / zi, 1 - 2 sptmni

penicilinele, sulfonamidele, spectinomicine, kanamicina, metronidazolul

Alte ITS cu etiologie viral

Hepatita A - homosexuali Hepatita B - contaci multipli Hepatita C - asociere HIV mononucleoza infecioas (virus Epstein Bar) herpes virus tip 5

ITS - principii terapeutice

tratament pentru toate ITS prezente
tratamentul partenerului

control la 30 zile

MANIFESTRI CUTANEOMUCOASE ALE INFECIEI CU HIV

 retrovirusurile HIV 1 sau HIV 2 manifestat clinic polimorf de la stadii purttoare asimptomatice la leziuni severe sau fatale legate de deficiena imunitii mediate celular transmitere: contact sexual (maxim la contact anal), expunere la umori sau snge contaminat, expunere perinatal NU se transmite prin saliv, aerosoli sau nepturi de insecte

Evoluie
infecia primar cu HIV (sindrom retroviral acut)
asimptomatic / boal acut febril leziuni cutanate nespecifice: urticarie, erupie macular eritematoas localizat pe trunchi i palmo-plantar, eroziuni mucoase poliadenopatie

perioad de laten (ani de zile) ARC (AIDS related complex): febr, scdere ponderal, diaree, herpes zoster, leucoplazie proas lingual, poliadenopatie

SIDA
manifestri tumorale i infecioase oportuniste speran de via 2 ani la pacient seropozitiv HIV
sarcom Kaposi coccidioidomicoz sau histoplasmoz

la pacient cu teste HIV incerte

candidoz esofagian sau mai joas criptococoz herpes simplex ulcerat persistent sarcom Kaposi la pacieni sub 60 ani

Manifestri cutanate
Infecii virale
exantemul acut al infeciei HIV: prima manifestare a infeciei HIV, apare la 2-4 sptmni de la inoculare, se asociaz cu febr, oboseal, transpiraii nocturne iar cutanat ca erupie morbiliform infecie cu virus herpes simplex: leziuni recurente, ulcerate, cronice infecie cu VVZ: varicel asociat cu afectare pulmonar fatal sau zoster recurent multidermatomal, asimetric i cu leziuni ulceronecrotice

 Infecii virale
infecie cu citomegalovirus: erupie morbiliform, papule, bule, ulcere leucoplakia proas oral: virus Epstein-Barr, plci albe pe marginile laterale linguale, disfagie infecia cu HPV: veruci vulgare multiple (periunghiale), condiloame acuminate (extensive, mari: constipaie la dispunere perianal!) molluscum contagiosum: diseminate, desfigurante

 Infecii bacteriene foliculite, abcese, furuncule, impetigo: streptostafilococice, Pseudomonas aeruginosa; complicate cu celulit, fasceit angiomatoza bacilar: indus de bacterii din genul Bartonella; leziuni pseudo-Kaposi = papule i noduli violacei infecii micobacteriene (M. avium, M. haemophilum, M. marinum): erupii cu papule sau noduli verucoi sifilis: asociat frecvent cu HIV n Occident, leziuni tipice dar cu evoluie rapid prin stadii, form de sifilis malign, gome

 Infecii parazitare
scabia: scabie Norvegian (leziuni crustoase) pneumocystoza: papule cutanate translucide

Infecii fungice
candidoza criptococoza histoplasmoza sporotricoza blastomicoza

 Afeciuni neinfecioase
dermatita seboreic: leziuni diseminate, difuze cu scuame groase psoriazis: exacerbarea puseelor clasice foliculita cu eozinofile: la pacieni n stadii terminale, papule urticariene centrofoliculare diseminate dermatit atopic: forme eritrodermice xeroz cutanat: tegumente uscate, fin descuamate, pruriginoase urticarie cronic porfirie cutanat tardiv: prin afectare hepatitic concomitent cu VHC

 Afeciuni ale fanerelor

prul: alopecie sau hipertricoz unghiile: galbene, hiperpigmentate, benzi longitudinale sau transverse

Afeciuni neoplazice
neoplasme cutanate / mucoase primare: Boala Bowen, epidermodisplazia veruciform, carcinoame bazocelulare (metastazante!), carcinoame spinocelulare agresive, melanom limfoame non-Hodgkin, Hodgkin, mycozis fungoid

Sarcomul Kaposi
tumor endotelial multifocal indus de infecia cu VHS tip 8 leziuni cutanate maculare, nodulare sau tumorale de culoare violacee ce nu dispare la vitropresiune forme clinice
forma clasic / sporadic: vrstnici, localizare acral, evoluie lent cu leziuni mari forma endemic african: tineri, adenopatii mari forma epidemic / sidatic: leziuni diseminate, simetrice, de dimensiuni mici. Leziuni viscerale

Sfrit