Anexa 1 Model cerere de autorizare

A. CERERE PENTRU INSCRIEREA LA EXAMENUL DE AUTORIZARE/ OBINEREA/ PRELUNGIREA VALABILITATII CALITATII, dup caz a: electricienilor, verificatorilor de proiecte, responsabililor tehnici cu execuia i a experilor tehnici de calitate i extrajudiciari n domeniul instalaiilor electrice

Cod Numeric Personal: Nume Prenume:

Adresa de domiciliu: Localitatea, Strada, nr., Bloc, Scara, Etaj, Ap., jude (sector), Cod potal Telefon: Gradul i tipul de autorizare solicitat: Declar pe propria rspundere c sunt de acord ca ANRE s prelucreze datele mele cu caracter personal, n conformitate cu prevederile legale aplicabile. Declar pe propria rspundere c am luat cunotin de prevederile din Regulamentul de autorizare, conform crora nu mi vor fi returnate sumele achitate, n urmtoarele cazuri: a) dac nu m prezint la Examen, cu excepiile prevzute n Regulament, b) dac nu promovez Examenul, c) dac nu ndeplinesc condiiile de calificare i experien profesional necesare gradului/ tipului de autorizare solicitat, fiind acceptat pentru examinare pentru alt grad sau tip de autorizare, d) dac nu ndeplinesc condiiile de participare la Examen, fiind declarat neadmis, inclus n lista ntocmit dup transmiterea completrilor i clarificrilor solicitate de Autoritatea competent. Sumele achitate mi vor fi returnate doar dac mi retrag cererea de autorizare nainte de a fi analizat de ANRE, respectiv de publicarea listei tuturor candidatilor (solicitani care ndeplinesc/ nu ndeplinesc condiiile prevzute in Regulament pentru a participa la examen), list ntocmit conform prevederilor pct. (7) din Anexa 3-3.1.1. din prezentul Regulament. Not: cererea este comun, dup caz, pentru toate tipurile de autorizare/ reautorizare a persoanelor fizice Data: E-mail:

Semnatura

B. INFORMAII PROFESIONALE Nume, Prenume: __________________________

Cod numeric personal:__________________________ FORMARE PROFESIONAL Forme de nvmnt absolvite Calificare profesional de. exemplu: coli profesionale/ obinut licee/ coli postliceale/ institute de (profil/ specializare) nvmnt superior. Pagina

Cursuri de perfecionare

EXPERIEN PROFESIONAL Numele Angajatorului Funcia n care a fost angajat Perioada de angajare Pagina

Semntura,

C. DETALII PRIVIND LUCRARILE REALIZATE Nume, Prenume: __________________________

Cod numeric personal:__________________________

Nr. crt.

Denumirea lucrrii sau activitii desfurate/ Obiective ale lucrrii

Tipul lucrrii/ activitii.

Precizai: P proiectare, Ex. executare, Op

Tensiunea (kV)

Angajator (conform CM)

operare 1.

2.

3.

4.

5.

...

Semntura,

D. PAGIN DE INFORMAII ANEXAT CERERII DE AUTORIZARE

Nume, Prenume:

__________________________

Cod numeric personal:__________________________

Formare profesional: se vor anexa copii ale diplomei/ diplomelor de calificare profesional, cum ar fi: curs de calificare, coal profesional, liceu, coal post-liceal, universitate, dup caz, n domeniul electrotehnic/ energetic sau altele asemenea n domeniu electric.

Experien profesional: se va anexa copia carnetului de munc i se va completa documentul C. DETALII PRIVIND LUCRRILE REALIZATE.

Act de identitate: se va anexa copia actului de identitate.

Verificarea dosarului: ntrebrile urmtoare v ajut s v verificai completitudinea dosarului dvs., nainte de al transmite la ANRE. V rugm marcai fiecare csu din stnga, n cazul n care rspunsul la ntrebare este Da:

Ai precizat n cerere toate informaiile personale? Ai indicat n cerere corect gradul/ gradele i tipul/ tipurile de autorizaii solicitate? Ai inclus n dosar o copie a actului de identitate (buletin sau carte de identitate)? Ai inclus n dosar documentul de absolvire al unui curs de pregtire teoretic organizat conform prevederilor Regulamentului? Ai inclus n dosar copii ale tuturor diplomelor precizate n documentul B. Informaii Profesionale? Ai inclus n dosar copia integral a carnetului de munc/ raportului per salariat din Registrul de Eviden a Salariailor comunicat la ITM, dup caz? Ai completat documentul C. Detaliile privind lucrrile realizate? Ai numerotat paginile dosarului dumneavoastr? Ai precizat n documentul B. Informaii Profesionale numrul paginii unde se afl fiecare document n dosarul dvs.? Ai inclus, dup caz, copia Legitimaiei de Electrician autorizat pe care o deinei? Ai semnat toate cele 3 documente (Cererea propriu-zis, Informaii Profesionale i Detaliile privind lucrrile realizate)?