EXPLORAREA ENDOSCOPIC A APARATULUI RESPIRATOR Definiie Fibrobronhoscopia reprezint manevra medical care permite vizualizarea direct a mucoasei laringiene

i traheo-bronice, cu ajutorul bronhoscopului flexibil, cu fibre optice . Msuri generale preendoscopice; recomandri n timpul endoscopiei i postendoscopice Pacienii care necesit examen endoscopic bronic, prezint frecvent patologie asociat, care poate influena reacia la anestezie i intervenie. Se impune identificarea prin anamnez amnunit, a pacienilor cu risc nalt de complicaii cardiovasculare i pulmonare perioperatorii. Se va ntreba pacientul, dac a avut dureri anginoase, un infarct miocardic recent sau vechi, insuficien cardiac, tulburri de ritm. Afeciunile pulmonare obstructive sau restrictive, plaseaz pacientul la un risc ridicat de a dezvolta complicaii respiratorii perioperatorii. Este esenial de tiut, dac pacientul a urmat tratament i ce doze s-au administrat. Bilanul preanestezic este completat de: - analize de laborator: hemoleucogram, coagulare (trombocite, timp de protrombin - mai ales la pacienii la care se anticipeaz biopsie transbronic, ionograma). - EKG -12 derivaii: se recomand, de rutin, la pacienii cu vrsta > 40 de ani i la cei cu antecedente cardiace. - Radiografie toracic: poate evidenia arii de consolidare, bule de emfizem, semne de ICC. - Evaluare functional pulmonar: se recomand, de rutin, la pacienii cu BPOC suspectat/ confirmat . Pre-endoscopic se optimizeaz terapia medicamentoas: medicaia cardiovasculular i respiratorie trebuie luat inclusiv n ziua interveniei; se ntrerupe medicaia anticoagulant (Acenocumarol 3 zile, heparina fracionat 12 ore) i medicaia antiagregant plachetar (AINS 10 zile) pentru a preveni complicaiile hemoragice. De asemenea, se recomand ntreruperea alimentaiei solide (8h) i lichide (2h) preoperator, pentru a evita aspirarea pulmonar a coninutului gastric. Se interzice fumatul, cu efect de reducere a secreiilor bronice. Examenul endoscopic este contraindicat dac: pacientul refuz, prezint hipoxemie sever, necorectabil, sau nu exist personal specializat (contraindicaii absolute). Pacienii cu risc nalt de complicaii: IMA recent (6 sptmni), angin instabil, tulburri de ritm, hipoxemie sever sau hipercapnie, uremie sau tulburri de coagulare, obstrucie de VCS, insuficien respiratorie, au contraindicaii relative. Pre-endoscopic se recomand premedicaia pacientului, procedur care, pregtete terenul unui bun examen. Se utilizeaza grupele de medicamente: Benzodiazepine - efecte: anxiolitice, sedative - Diazepam 10mg p.o. seara i dimineaa sau cu 30-60 de minute naintea examenului sau 2-5 mg lent i.v - Midazolam: 15 mg p.o. cu 30-60 de minute naintea examenului sau 5-7mg i.v (este de preferat fa de Diazepam, deoarece are aciune rapid, de scurt durat i amnezie retrograd susinut) - dozele mari deprim centrii respiratori, hipotensiune - este necesar scderea dozelor la urmtoarele categorii de pacieni: vrstnici, caectici, hipercapnici declarai sau poteniali;

- ca antagonist, se va utiliza: Flumazenil 0,4-1mg i.v Medicaie anticolinergic - poteneaz aciunea anestezicului local - previne reflexele vagale (bronhoconstricie, bradicardie, hipotensiune) - reduce secreiile bronice - contraindicaii glaucom cu unghi nchis, boala de nod sinusal - Atropina (0,5 mg i.m, 1.0mg p.o. cu 30 minute naintea examenului) - Glycopyrrolat (0.1-0.3mg i.m) Antitusive Codeina - are aciune antitusiv i analgezic - efectul este evident la doza de 15mg i crete odat cu doza, pn la 60mg Antibiotice - se administreaz profilactic, la pacienii cu proteze valvulare, antecedente de endocardit bacterian, splenomectizai Bronhodilatatoare - indicate la pacienii cu bronhospasm - se vor folosi 2 agoniti, aminofilina i steroizi n funcie de severitate Clonidina - administrat n doza de 150g p.o. atenueaz rspunsul hemodinamic la bronhoscopie, fr a cauza hipotensiune i sedare important.
Variante de premedicaie: Diazepam 10mg p.o. + Codeina fosforic 15mg seara i dimineaa + Atropina 0,5mg i.m.naintea examenului Midazolam 15mg p.o. + Codeina fosforic 15mg seara i dimineaa + Glycopyrrolat 0.1mg i.m. naintea examenului

Recomandri n timpul endoscopiei Se recomand monotorizarea adecvat pentru a recunoate i preveni complicaiile respiratorii i cardiovasculare. - Pulsoximetrie de rutin n caz de sedare a pacientului - EKG tulburri de ritm, analiza segmentului ST - TA neinvaziv Se recomand oxigenare adecvat SpO2 s nu scad sub 90% (80%). Bronhoscopul poate aspira pn la 14l de oxigen (oxigen administrat + oxigen alveolar). Hipoxia poate fi diminuat prin scurtarea perioadelor de aspirare. Este necesar prezena n sala de endoscopie a unui chit de resuscitare, plus echipa instruit! Recomandri postendoscopic - monitorizare pacient 2 h (timp n care nu mnnc i nu bea lichide); - administrare de O2 pe canula nazala SpO2>92%; - biopsie transbronic Rx toracic (la o or de la examenul fibrobronhoscopic) pentru a exclude pneumotorax; - dac pacientul a avut anestezie general: fiind utilizate droguri cu scurt durat de aciune, de obicei nu este necesar antagonizarea i se las pacientul intubat cu bronhoscopul rigid pn la reluarea

respiraiei spontane. Pregtirea pacientului pentru examenul fibrobronhoscopic Pentru a asigura o bun colaborare a pacientului n cursul examinrii endoscopice, pe lng metodele farmacologice disponibile, este recomandabil abordarea ce presupune stabilirea unui dialog medic-pacient, n cursul creia sunt acoperite detaliile privind procedura: indicaii, avantaje, desfurare, eventuale incidente. Este de ateptat ca aceast abordare s aib un impact deosebit n ceea ce privete scderea stresului asociat manevrei, care se datoreaz ntr-o msur deloc neglijabil, fricii de necunoscut. i se va explica pacientului rolul examenului: fibroscopia este o investigaie care: - realizeaz vizualizarea laringelui, traheei i a broniilor; - permite recoltarea de secreii din bronii i plmn; - permite prelevarea de celule, eventual de mici fragmente; n ziua examenului - pacientul nu va mnca nimic; - va consuma lichide, strict pentru sete; - va nghii tablete de pregtire cu puin ap; - va fi condus ntr-o camer special amenajat; - va fi aezat ntr-un fotoliu; n primul timp asistenta medical va face anestezia cilor respiratorii prin care se va trece fibroscopul (nas,gt, laringe, trahee); n acest scop: - pacientul va face aerosoli cu o substan anestezic; - pacientul va face gargar cu o substan anestezic; - anestezia va continua prin pulverizarea i instilarea de substane; - pacientul nu va nghii substana anestezic; n timpul urmtor - medicul va introduce cu blndee fibroscopul, prin nas sau prin gur, n cile respiratorii; - dac pacientul mai prezint reflex de tuse, medicul va administra anestezic prin fibroscop pentru calmarea broniilor. pe durata examenului, pacientul: - va sta relaxat; - va respira calm; - nu va ncerca s vorbeasc; - nu va face micri brute; - nu va pune mna pe fibroscop; - dac ceva nu este n regul, se va ruga pacientul s ridice o mn; dup examen, pacientul: - va rmne n pat, sub supraveghere, timp de o or; - nu va mnca i nu va bea nimic o or, pentru c gtul este anesteziat i alimentele vor ajunge n plmn; - va fi atenionat c este posibil s expectoreze o cantitate mic de snge - trebuie s nu se alarmeze, s semnaleze sngerarea pentru a primi tratament. concluzii: - fibrobronhoscopia aduce date valoroase pentru diagnosticul bolii;

- riscurile i complicaiile acestui examen sunt rare i mici n raport cu beneficiul; - se va sugera pacientului s accepte, dac medicul i propune acest examen, i s i dea acordul n scris. a) Indicaii diagnostice ale endoscopiei de tip clinic - hemoptizia, dup alte excluderi ale sngerrii (hematemeza) cu/fr modificri radiologice (inclusiv, radiografia toracic de profil); - tuse cronic cu/fr expectoraie, tuse recent inexplicabil, modificarea caracterului tusei; - wheezing localizat, unilateral persistent; - dispnee de etiologie neprecizat; - altele disfonia, stridorul; - sindroamele paraneoplazice, n context radioclinic, mai ales la brbai fumtori,peste 40 ani; - sindromul de vena cav superioar; - adenopatii periferice cervical, axilar, supraclavicular; - bilanul leziunilor dup inhalare de gaze toxice sau arsuri; - bilanul leziunilor toracice posttraumatice. de tip radiologic - atelectazii; - opaciti/infiltrate parenchimatoase, fr rspuns la tratament antibiotic; - afeciuni interstiiale difuze; - hipertransparena pulmonar localizat sau difuz; - adenopatii intratoracice; - lrgirea mediastinului; - paralizia diafragmului; - revrsat pleural, de etiologie neprecizat/chilotorax. de laborator - citologia sputei pozitiv sau suspect, pentru neoplasm pulmonar - confirmari microbiologice; - suspiciunea de tuberculoza bronsica; - investigatii microbiologice la pacientii imunocompromii b) Indicaii terapeutice - extragera corpilor strini traheobronici; - aspirarea secreiilor din cile aeriene; - intubri dificile n anestezie; - terapia fistulelor bronice; - practicarea lavajului bronhoalveolar n scop terapeutic, n proteinoza alveolar sau n pneumopatia de aspiraie (sindrom Mendelsohn). - bronhoinstilaia diverselor medicamente. - administratia local a soluiilor de trombin, n bronhii, n hemoptizii; - rezecia paliativ a tumorilor endoluminale i dezobstrucii paliative; (laserterapia, crioterapia, terapia fotodinamic, electrocauterizarea); - implantarea endobronic de stent-uri,etc. c) preoperator si postoperator - diagnosticarea i evaluarea tumorilor bronhopulmonare;

- stadializarea tumoral preoperatorie; - supravegherea periodic a pacienilor rezecai pulmonari (fistule, recidive, etc) CONTRAINDICAII ABSOLUTE - absena consimmntului pacientului sau a reprezentanilor legali ai acestuia; - efectuarea bronhoscopiei de ctre o persoan neexperimentat, fr supraveghere competent; - efectuarea bronhoscopiei ntr-un serviciu fr personal calificat i fr posibilitate de intervenie n situaii de urgen (posibilitate de oxigenare n cursul interveniei cu meninerea PaO2 peste 65mm Hg, serviciu de ATI disponibil imediat ). ABSOLUTE DIN PUNCT DE VEDERE AL RAPORTULUI RISC / BENEFICIU - disfuncii ventilatorii obstructive severe (astm bronic instabil, cu valori VEMS sub 30% din prezis, insuficien respiratorie cu hipoxemie moderat sever sau cu hipercapnie) - hipoxemie sever refractar (sub 65mm PaO2 dup oxigenoterapie); - aritmii maligne, cu instabilitate hemodinamic; - diateze hemoragice severe. RELATIVE - pacient necooperant; - infart miocardic recent (mai puin de 6 sptmni) sau angina pectoral instabil. - anevrism de aort. - obstrucie traheal parial i stenoze laringiene (pot accentua spasmul); - ventilaia mecanic; -uremie i hipertensiune pulmonar (risc de hemoragii importante); - obstrucie de ven cav superioar; - debilitate, vrsta avansat, malnutriie, stri terminale; - alergie sau contraindicaiile administrrii xilinei; - comiialitate; - insuficien circulatorie cerebral. Incidente /accidente INCIDENT = COMPLICAIE MINOR - alterare pasager, de scurt durat, a funciei unui organ sau sistem: reacii vaso-vagale, febr, hemoragii, aritmii pasagere, bronhospasm. ACCIDENT = COMPLICAIE MAJOR - alterare important, de durat a funciei unui organ sau sistem: detres respiratorie, aritmii, pneumotorax, pneumonii, infecii severe, stop cardio-respirator, deces Pot fi structurate ca - Incidente/accidente ce in de anestezie: alergia la xilin,bronhospasm, sincop respiratorie, sincop cardiac, crize epileptiforme - Incidente/accidente ce in de tehnic care se soldeaz cu complicaii(hemoptizii,peneumotorax,hipoxemie, bacteriemii,infecii transmise prin fibroscoptuberculoza) - Incidente/accidente care in de pacient : vrst, patologie,fric - Incidente/accidente care in de examinator: abilitatea acestuia de a executa fibroscopia,capacitatea de a lua decizii, echip instruit, dotarea slii