ETIOPATOGENIA PANCREATITEI CRONICE

Pancreatita cronic reprezint inflamaia cronic a pancreasului, asociat cu

fibroz, care evolueaz cu atrofia proresiv a parenc!i"mului lan#ular $i pier#erea
treptat a funciilor e%o" $i en#ocrine& Este o boal #iferit #e pancreatita acut i nu
o consecin a acesteia&
E%ceptan# alcoolul $i obstruciile nonalcoolice ale #uctului pancreatic principal,
patoenia pancreatitei cronice nu este clarificat 'nc& Pancreatita cronic #e cauz
alcoolic este numit $i pancreatita ducturilor mici, #eoarece secreia pancreatic
abun#ent $i foarte boat 'n enzime favorizeaz precipitarea lor, urmat #e
obstrucia #uctelor pancreatice& Precipitarea proteic ar putea fi in#us $i #e
cre$terea concentraiei unui mucopolizaharid care cre$te v'scozitatea sucului
pancreatic& (nele #opuri proteice se pot calcifica )calculi* prin imprenare cu
carbonatul #e calciu, prezent 'n sucul pancreatic&
Alcoolul este rspunztor $i #e alterarea sintezei pancreatice a unei licoproteine
in!ibitorii P+P , numit $i litostatin , cu rol #e in!ibiie a formrii calculilor& P+P a
fost evi#eniat 'n cantitate mare 'n #opurile proteice $i calculii pancreatici& Rolul ei 'n
patoenia pancreatitei cronice este controversat, ca $i cel al GP
2
omoloae ,
rspunztoare #e formarea calculilor la nivel renal&
Pancreatita cronic alcoolic poate aprea $i 'n lipsa precipitatelor proteice
intra#uctale, situaie explicat prin efectul toxic direct al alcoolului asupra
parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei rase interstiiale, urmat #e fibroz
perilobular $i #istorsiune #uctal&
Alte cauze ale pancreatitei cronice-
" malnutriia , 'n special 'n rile slab #ezvoltate, #in cauza carenei proteice
alimentare, apare pancreatita trofopatic #in boala ./as!ior0or1
" ereditatea , frecvent, pancreatita cronic se asociaz cu rupa sanvin 2
I
$i cu
antienele #e !istocompatibilitate 34A
56 72
$i 34A
8
1
" hiperparatiroidismul , prin cre$terea secreiei #e parat!ormon $i !ipercalcemia
consecutiv este facilitat calcificarea #uctal $i formarea calculilor pancreatici1
" hiperlipoproteinemia , prin cre$terea concentraiei lipopro"teinelor 'n sucul
pancreatic, este favorizat precipitarea acestora sub forma #opurilor proteice1
" hepatopatiile cronice )ciroza, !epatita cronic aresiv, steatofibroza* se
asociaz frecvent cu pancreatita cronic1
" stenoza oddian , enereaz pancreatit cronic prin cre$terea presiunii la
nivelul #uctelor pancreatice&
Pancreatita cronic se manifest clinic prin durere, sindrom de malabsorbie,
diabet.
9urerea este 'nsoit #e un sindrom de malabsorbie ce apare pe fon#ul unei #iarei
cronice #e fermentaie, cu steatoree $i creatoree& 9in acest motiv bolnavii sunt slbii,
astenici, a#inamici&
Diabetulapare prin sc#erea masei en#ocrine pancreatice )celule * $i se 'nsoe$te
#e sc#erea paralel a secreiei #e lucaon , 'ntruc:t celulele pancreatice sunt, 'n
totalitate, #istruse prin fibroz& 9eficitul #e lucaon e%plic unele caracteristici ale
#iabetului #in pancreatita cronic )insensibilitate la anti#iabeticele orale, frecvente
atacuri !ipolicemice, cetoaci#oz rar*&
;I<IOPATO4OGIA IN+(;ICIENTEI 3EPATICE
Insuficiena !epatocelular const 'n #iminuarea funciilor !epacitelor )e%creie,
sintez $i #eto%ifiere* 'n raport cu sc#erea numrului #e celule funcionale $i
reprezint calea comun final #e manifestare a multor boli !epatice&
;icatul are rol esenial 'n- metabolismul interme#iar )sinteza proteic*, #epozitare,
catabolism, #eto%ifiere $i e%creie&
Rezerva funcional !epatic este important $i #oar atunci c:n# apro%imativ =2 >
#in parenc!im este #istrus apar semne manifeste #e insuficien !epatic&
Acompanierea acesteia cu encefalopatia este cunoscut 'n mo# obi$nuit ca !epatit
fulminant sau subfulminant&
3epatita este consi#erat fulminant atunci c:n# 'ntre #ebutul icterului $i
encefalopatie se interpune o perioa# #e timp inferioar celei #e ? sptm:ni $i
respectiv subfulminant c:n# perioa#a #e timp este superioar celor ? sptm:ni&
3epatitele virale )'n special cele cu virus 5, uneori asociate la infecia cu #elta ,
virus* reprezint 'n me#ie @2 > #in !epatitele fulminante&
Cauze responsabile #e instalarea insuficienei !epatice sunt-
C Hepatitele acute irale- cu virus A, 5, C, 9, E,
C Alte forme de hepatite irale- mononucleoza infecioas pro#us #e virusul
Epstein 5arr, infecia cu citomealovirus, !epatita !erpetic, !epatita #in cursul
ruAeolei, varicelei, zonei zoster&
C Hepatitele acute medicamentoase !hepatita citolitic, colestatic sau mixt" prin-
- antibiotice- o%acilin, rifampicin, tetraciclin,
- neuroleptice $i an%iolitice- #iazepam,
- #iuretice- furosemi#, spironolactona,
- antiaritmice- amio#aron,
- antiinflamatoare non steroi#ice- #iclofenac, in#ometacin, piro%icam&
C #olile enelor suprahepatice$ sin#romul 5u## C!iari, boala veno , ocluziv&
C %ancerele ficatului !primitie i secundare".
- %ancerele primitie- carcinom !epatocelular, !epatoblastom,
colaniocarcinom, aniosarcom, !emanioen#oteliom1
- %ancerele secun#are- sunt foarte frecvente, constituie e%tensia
metastatic a cancerelor primitive #e colon, bron!ii, pancreas, stomac $i #e oriine
ne#eterminat&
Hepatita cronic auto & imun,
C 'ntoxicaiile acute cu Amanita phaloides,
Hepatita i ciroza alcoolic !(i).**".
Fig. 33: Hepatit alcoolic !reprezentarea schematic a modificrilor ma+ore
patolo)ice$ leziunile sunt predominant centrolobulare i includ necroz hepatocitar,
balonizarea celulelor !#%" i corpi ,allo- !,#" .n citoplasma hepatocitelor afectate.
'nfiltratul inflamator este alctuit predominant din neutrofile !/", puine limfocite !0" i
macrofa)e !,". 1enula terminal hepatic !12H" este inclus .n esut con+uncti !%".
Infecia viral a !epatocitelor )prin inflamaia sau necroza !epatocitelor* con#uce la
instalarea unor manifestri-
" bioc!imice- semn foarte caracteristic este #oar cre$terea transaminazelor,
cre$terea bilirubinemiei care rareori #ep$e$te ?22 molBl, cre$terea ammalutamCl
, transferazei, cre$terea fosfatazelor alcaline, alunirea timpului Duic01
" imunoseroloice1 morfoloice1
" clinice, 'n funcie #e faza pre"icteric sau icteric a bolii&
Insuficiena !epatocelular este absent sau mo#erat 'n formele comune #e
!epatit viral icteric&
3epatitele #e natur c!imic
Numero$i aeni c!imici )me#icamente, to%ine in#ustriale, anestezice* preluai prin-
inestie, in!alare sau c!iar parenteral pot #etermina leziuni !epatice&
3epatoto%icitatea acestor aeni se poate manifesta prin-
acumularea #e triliceri#e 'n interiorul !epatocitelor )steatoz*,
colestaz tranzitorie sau
!epatit acut )necroza !epatic e%tins ce #etermin p:n la ?E > #in
cazurile #e insuficien !epatic fulminant*&
Hepatotoxicele directe )tetraclorura #e carbon* sau pro#u$ii #e metabolism ai
acestora #istru !epatocitul )$i oranitele lui* printr"o aciune #irect, prin efect fizico
, c!imic care #istorsioneaz sau #istrue structura #e baz a celulei $i oranitele&
Pero%i#area lipi#elor membranare con#uce la #efecte metabolice iar apariia
necrozei $i steatozei sunt consi#erate a fi manifestri !istoloice ale acestor
!epatoto%ice #irecte& Tetraclorura #e carbon este consi#erat a fi prototipul
!epatoto%icelor #irect cauzatoare #e necroz centrolobular $i #e steatoz1 necroza
poate fi rezultatul aciunii ra#icalilor liberi enerai #e biotransformarea tetraclorurii #e
carbon prin sistemul F;O )Gmi%e# function o%i#aseH ce inclu#e 'n principal citocromul
P , 7E2&*&
Hepatotoxicele indirecte sau metaboliii acestora cauzeaz leziuni prin interferare
cu cri metabolice specifice sau cu procese structurale con#uc:n# la- necroz,
steatoz, colestaz&
In r:n#ul acestor to%ice se 'nscrie $i tetraciclina atunci c:n# aceasta se
a#ministreaz intravenos sau c:n# #ozele a#ministrate sunt mari )poate #etermina
steatoz microvascular*& To%inele enerate #e Amanita p!alloi#es pot cauza
steatoz $i necroz centrolobular, iar eritromicina, anabolicele $i steroizii
contraceptivi pot in#uce colestaz&
In cateoria acestor !epatoto%ice intr $i etanolul care afecteaz ficatul prin-
3 acetaldehida i radicalii liberi rezultai #in o%i#area etanolului pot avea aciune
citoto%ic $i in#uc mo#ificri 'n compoziia lipi#elor #in membrana celulei $i tulburri
'n funcia celulei1 alt mecanism, posibil, 'n pro#ucerea leziunilor !epatocitului este cel
imun1
3 stimularea celulelor productoare de cola)en poate constitui un mecanism
important 'n in#ucerea fibrozei #in cursul bolilor !epatice1
3 tulburarea metabolismului lipidic con#uce la steatoz )caracterizat prin cre$terea
'n reutate a ficatului*&
Tulburrile !epatice vasculare
Conestia !epatic )pasiv acut $i cronic* poate fi rezultatul unei anormaliti 'n
circulaia venoas sistemic care #etermin cre$terea presiunii 'n venulele !epatice
$i 'n sinusoi#e&
Printre cauze se pot enumera-
insuficiena car#iac #reapt sever $i pericar#ita constrictiv1
tromboza venelor !epatice mari )sin#romul 5u## , C!iari*1
ocluzia venulelor !epatice )boala venoocluziv*1 boala este asociat
ra#ioterapiei, a#ministrrii #e azat!ioprin $i aenilor citoto%ici utilizai 'n transplantul
renal $i me#ular )ace$ti aeni pot #istrue en#oteliul venulelor terminale $i
sinusoi#elor*&
Cirozele $i !epatitele cronice active sunt cele mai comune cauze #e insuficien
!epatic ce con#uc la instalarea ascitei&
Ciroza !epatic )stare patoloic 'n care ar!itectura normal a lobulilor !epatici
este #istrus* este clasificat 'n funcie #e aentul cauzal $i #e confiuraia
patoloic care rezult #in aceast aciune 'n postnecrotic, biliar, alcoolic&
+e poate afirma c 'n principal, trei factori #etermin mai frecvent ciroza !epatic-
alcoolul, hepatita iral i colestaza& +e a#au factori nutriionali, to%ici, infecio$i,
parazitari, tezaurizri metalice )Cu, ;e*, tulburri circulatorii $i anomalii imunitare&
Rm:ne un numr #e cazuri la care etioloia nu poate fi precizat&
In #elimitarea noiunii #e ciroz !epatic, criteriul morfoloic constituie
elementul #efinitoriu& 9ealtfel, 'ns$i termenul folosit #e 4aJnnec 'n 8=8K ).irr!os L
alben , ro$cat*, completat ulterior, #e ctre 4iebermeister $i E/al# cu cel #e
G+0irrosH )no#ular $i tare*, reflect o astfel #e concepie&
Este meritul lui RMssle, care 'n 8KN2, a precizat cele N caracteristici
fun#amentale, absolut obliatorii pentru #ianosticul morfoloic al cirozelor-
8& #istruerea parenc!imului1
?& reenerarea $i !iperplazia sa compensatorie1
N& neoformarea esutului conAunctiv&
Numai coe%istena acestor trei procese, care pro#uc o alterare profun# a structurii
lobulare !epatice #efinesc conceptul #e ciroz&
Elementele #efinitorii, pe plan clinic, rezult #in re#ucerea cantitativ a elementelor
funcionale !epatice $i alterarea profun# a microcirculaiei locale&
+unt #e subliniat #iferitele nuane clinico"evolutive ce le imprim factorii
etioloici implicai 'n pro#ucerea bolii& 9e asemenea, trebuie apreciat $i elementul
funcional evolutiv al cirozei, #ac aceasta este activ sau staionar , inactiv
)temporar*, #ac este compensat sau #ecompensat& 9e$i #ianosticul morfoloic
!epatic este posibil astzi $i Gintra vitamH, conceptul #e ciroz !epatic este mult mai
cuprinztor, incluz:n#, pe l:n aspectul anatomic, factorii etioloici, aspectul clinico
, patoenic $i cel funcional , evolutiv&
Patogenie; In pro#ucerea cirozei !epatice trebuie avut 'n ve#ere intervenia
a #ou momente eseniale-
O momentul etiolo)ic, cel iniiator, care #ifer nu numai #in punct #e ve#ere al
calitii $i cantitii aresive, #ar $i #in cel al tipului #e leziune primar a structurii
!epatice& 9e cele mai multe ori alterarea este primitiv !epatocelular1 #ar $i alte
structuri pot constitui inta aentului patoen )#e e%emplu canaliculele biliare*& E%ist
$i o con#iionare plurietioloic1
O momentul pato)enetic, cel al perpeturii , 'ntreinerii leziunilor iniiale $i #e
in#ucere secun#ar a altor leziuni care, 'n cele #in urm, con#uc la #istorsiunea
structural cu alterarea ar!itecturii normale !epatice& Cele mai multe tipuri #e
aresiuni pro#uc, iniial, necroza !epatocitar 'n ra#e $i prin mecanisme #iverse&
In !epatita viral 5, 'n care se $tie c virusul nu este citoto%ic, necroza
!epatocelular este rezultatul conflictului imunoloic, imunitatea me#iat celular fiin#
'n principal implicat& 9ate recente arat c este vorba #espre o citoto%icitate
anticorpo , #epen#ent fa #e anticorpii anti , 35s fi%ai pe membrana !epatocitului
)A35s av:n# localizarea citoplasmatic $i nuclear*& Conflictul imunoloic, la care
particip $i fraciunea CN a complementului, activeaz enzimele proteolitice
lizozomale #uc:n# la necroza celular& In !epatit, 'ntin#erea necrozei este
con#iionat #e ra#ul replicrii virale $i intensitatea rspunsului imun& In formele
severe #e !epatit, acestea #etermin necroze e%tinse, pro#uc:n#u"se veritabile
colapsuri stromale, element posibil iniiator al procesului ciroen& Oi 'n cazul
alcoolului, prin folosirea #ozelor mari $i a consumului 'n#elunat, leziunilor #e
steatoz li se a#au cele #e necroz !ialin, rezultat al !epatoto%icitii etanolice&
Apare tabloul morfoloic #e !epatit alcoolic cronic, etap interme#iar
cvasiobliatorie 'n patoenia cirozei alcoolice );i&NN*&
Necroza !epatocelular iniial se 'nt:lne$te $i 'n alte tipuri #e aresiuni cu
potenial ciroen- staza venoas !epatic, into%icaii )me#icamentoase, fosfor*,
tezaurismoze& In ciroza biliar prin obstrucie e%tra!epatic, staza biliar
centrolobular #uce la #eenerare celular $i necroz focal& In cazul cirozei biliare
primitive leziunea iniial este localizat 'n celulele canaliculilor biliare, necrozele
!epatocitare fiin# secun#are&
Fig.34: 4tapele producerii cirozei hepatice !alcoolice".
9istribuia necrozelor !epatocelulare 'n ca#rul unitilor structurale !epatice )lobuli
, acini*, corelat cu elementul etioloic, confer particulariti morfo" clinice
#iverselor tipuri #e ciroz& Astfel, 'n !epatita viral necrozele pot fi sub form #e puni
portocentrolobulare, centro"centrolobulare )Gbri#in necrosisH* sau multilobulare,
precum $i 'n zona periferic a lobului, cu ruperea limitantei lobulare )Gpiecemeal
necrosisH*& In necroza isc!emic sau 'n leziunea alcoolic, necroza !epatocitelor
#emareaz centrolobular, respectiv la periferia acinului, cea mai vulnerabil, #atorit
o%ienrii $i nutriiei mai sczute& +cleroza pericentrolobular $i fibroza pericelular
sunt consi#erate a fi precursoarele cirozei alcoolice& O#at necroza !epatocelular
iniiat, prin persistena factorilor aresivi, #ar mai ales #atorit !iperreactivitii
mezenc!imal , imunoloice in#use #e ace$tia, se menine $i se amplific #istrucia
celular, care se 'nsoe$te #e alte #ou mo#aliti #e reacie- reenerarea celular
no#ular $i fibroza& Trebuie subliniat 'ns c #up unele necroze celulare confluente,
ca cele observate 'n !epatitele acute fulminante, sau 'n !epatita prin paracetamol,
#ac insuficiena !epatic )coma* este #ep$it, apar vin#ecri complete, fr
!epatite cronice, aresive sau ciroze, ceea ce #ove#e$te c conceptul- Gnecroze
e%tinse confluente , colaps reticulinic , fibroz , cirozH, consi#erat ca o #om, nu
este obliatoriu&
Procesul #e reenerare celular are un caracter compensator& Normal, mitozele
!epatocitelor sunt foarte rare, #urata #e v:rst a unui !epatocit fiin# #e N22 , E22
zile& Consecutiv procesului #e necroz are loc o intens neoformare #e !epatocite-
aceast reenerare, 'n !epatitele cronice aresive $i mai ales 'n ciroz se face #up
mo#el no#ular $i nu #up ar!itectura normal a ficatului& <onele #e reenerare au
valoare funcional mai re#us #eoarece prin procesul #e restructurare letura lor
cu vasele sanuine sau cu cele biliare este a#esea compromis& No#ulii reenerativi
#istorsioneaz trama vascular !epatic& +inusoi#ele persist la periferia no#ulilor
reenerativi $i unele se transform 'n venule ce con#uc s:nele #irect #in spaiile
portale 'n venele centrolobulare $i !epatice& +:nele portal este astfel parial #eviat
#in esutul !epatic funcional, insuficienta vascularizaie #in centrul no#ulilor
#etermin:n# necroza celular, c!iar #up ce factorul etioloic iniial a fost 'n#eprtat&
Intervine, 'n plus, fenomenul #e capilarizare a sinusoi#elor )formarea unei membrane
bazale*, care 'mpie#ic sc!imburile metabolice cu celulele !epatice&
Concomitent sau subsecvent proceselor parenc!imatoase #e necroz $i
reenerare celular, se #esf$oar procesul mezenc!imo"fibroblastic care
'nlocuie$te esutul !epatic #istrus cu esut corespunztor fibros, contribuin# la
restructurarea te%turii !epatice& Procesul #e fibroz !epatic presupune #ezvoltarea
accentuat la nivelul oranului a unui esut conAunctiv boat 'n fibre #e colaen&
Proliferarea #e esut conAunctiv ia na$tere #in spaiile periportale, #in anumite celule
ale pereilor sinusoi#elor intercelulare )celulele ITO*, care pot fi consi#erate ca
fibrobla$ti 'n repaus, precum $i 'n Aurul venei centrolobulare, a$a cum se 'nt:mpl 'n
steatoza alcoolic )scleroz pericentrovenular*&
Trebuie subliniate unele mo#ificri calitative ale esutului fibros #in ciroz&
9iferena #intre ficatul cirotic $i cel normal, sub acest aspect, nu prive$te #oar
mucopoliza!ari#ele aci#e )pre#ominana #ermatan , $i !eparansulfatului, ce nu sunt
#era#ai #e enzimele lizozomale*, ci $i colaenul )prevalena colaenului #e tip III
#eosebit #e rezistent la #era#rile enzimatice*& 9e ceea apare in#icat #etectarea
prin meto#e !istoc!imice $i electrono , optice a fazelor incipiente #e fibroz, ce mai
pot fi influenate terapeutic& Fecanismele prin care este in#us activitatea
fibroblastelor #in ficatul normal rm:n 'nc ipotetice- proces inflamator mezenc!imal,
mo#ificri bioc!imice )e%ces #e lactat rezultat #in metabolismul etanolului* ce
intensific activitatea prolin!i#ro%ilazei colaenice etc&
Celor trei procese fun#amentale ale morfoenezei cirozei, li se pot a#ua,
'n ra# variabil $i inconstant- inflamaia intralobular sau portal1 staza biliar focal
sau #ifuz $i proliferarea celulelor #uctulare& 9intre acestea un rol #eosebit revine
infiltratului inflamator celular )limfocite, plasmocite*, martor al mecanismului
imunoloic, care confer un caracter activ, #inamic, procesului ciroen, #eosebit #e
cel #in fibroza sau scleroza !epatic cicatriceal&
Consecinele fiziopatoloice ale acestor mo#ificri structurale sunt e%presia,
pe #e o parte a re#ucerii parenc!imului funcional, pe #e alta a compromiterii
circulaiei intra!epatice, cu pro#ucerea !ipertensiunii portale&
O deficitul funcional hepatocelular este responsabil #e urmtoarele perturbri
prezente 'n ra#e variabile 'n funcie #e forma $i sta#iul cirozei-
a& icterul, care are o patoenie comple%- pe l:n componenta
!epatocelular, #e reul postmicrosomal )inclusiv 'n cazul colestazei intra!epatice
#in CP5*, se a#au uneori o component !emolitic leat #e !ipersplenism sau
eventual sin#romul <ieve la alcoolici, sau alteori o participare mecanic #atorit
aniocole#ocitei $i litiazei cole#ociene asociate1
b& sin#romul !emoraic, consecin 'n parte a #eficitului !epatocelular #e
sintez a factorilor coaulrii )fibrinoen, protrombin, factorul P $i PII* precum $i a
unor elemente constitutive ale cementului intercelular capilar1
c& tot un #eficit #e sintez prive$te serinele1 !ipoalbuminemia ce rezult
constituie factorul iniiator al sin#romului ascito"e#ematos )se a#au mecanismele
#e fee# , bac0 ale relrii !omeostaziei !i#roelectrolitice- sistemul renin ,
aniotensin , al#osteron, A931
#& insuficiena neutralizriiBinactivrii unor pro#u$i to%ici rezultai #in
#era#rile $iBsau #erelrile metabolice, ca $i a unor !ormoni, constituie promotorul
tulburrilor neuro"en#ocrine #in ciroz1
e& principalele tulburri metabolice consecutive #eficitului funcional !epatic
sunt urmtoarele-
- sc#erea sintezelor proteice )albumin, transferin, ceruloplasmin,
factori ai coaulrii1
- cre$terea sintezei #e colaen1
- tulburri 'n #era#area aminoacizilor eseniali1
- tulburarea sintezei ureei1
- tulburri ale metabolismului lipoproteinelor1
- tulburri 'n metabolismul $i circulaia entero!epatic a acizilor biliari1
- tulburri 'n metabolismul alactozei $i fructozei1
- tulburri 'n #era#area unor !ormoni )al#osteron, estroeni*1
- tulburri 'n funcia #e #eto%ifiere1
- tulburri 'n sinteza factorilor !umorali implicai 'n relarea !omeostaziei
so#iului )factorul natriuretic etc*1
- #iabet !epatoen&
O Hipertensiunea portal #in ciroz se instaleaz at:t #atorit obstacolului
postsinusoi#al $iBsau sinusoi#al realizat #e no#ulii reenerativi $i procesului #e
fibroz c:t $i aportului crescut #e s:ne arterial prin crearea #e noi anastomoze
arteriovenoase& Presiunea #in sistemul port #ep$e$te constant ?E , N2 cm 3
?
O&
Consecinele fiziopatoloice ale !ipertensiunii portale sunt-
a.dezoltarea sau accentuarea anastomozelor portocae extrahepatice-
" interne- car#ioesofaiene )rezultatul anastomozei #intre vena coronar stoma!ic
$i esofaian*1 !emoroi#ale )anastomoza #intre !emoroi#ala superioar tributar
venei mezenterice inferioare $i !emoroi#alele miAlocii $i inferioare tributare v& iliace*&
+e a#au ectaziile capilarovenulare prezente la nivelul a#erenelor peritoneale #in
cavitatea peritoneal precum $i a venelor !epato"#iaframatice )+appeC*, celor #in
liamentul spleno"renal $i venelor lombare1
" e%terne- circulaie colateral ab#ominal, periombilical $i 'n flancuri& Prin venele
#in liamentul falcipar s:nele trece 'n venele ombilicale #e un#e aAune, prin venele
teumentare, 'n interiorul venei cave inferioare& Nu trebuie omise nici $unturile
intra!epatice )trecerea #e s:ne portal #irect 'n venele !epatice );i&NE* prin
sinusoi#ele septale cu ocolirea celulelor !epatice*&
Fig.35$ Principalele manifestri clinice ale cirozei hepatice.
b. 5plenome)alia de staz )#eosebit #e cea #atorit unei !ipertrofii a#evrate a
reticulului splenic, 'n ca#rul reaciei mezenc!imale consensuale spleno"!epatice*&
O 4ncefalopatia portal, e%presie a resorbiei pro#u$ilor to%ici resorbii, care
scurtcircuiteaz ficatul $i pro#uc, la nivelul sistemului nervos, #erelarea
metabolismului interme#iar al lucozei $i al neuro"transmitorilor cerebrali&
Fo#ificrile obstructive #in patul venos !epatic au ca urmare alterri
!emo#inamice 'n circulaia !epatic $i cea eneral&
4a nivelul ficatului, ele favorizeaz, prin cre$terea ra#ientului #e presiune
!i#raulic, trecerea 'n cantitate mai mare a albuminelor serice 'n spaiul 9isse, ceea
ce are ca efect o formare sporit #e limf !epatic, care provoac o #ilatare a
canalului toracic& C:n# capacitatea #e #renare a acestuia este #ep$it #e limf
aceasta trece 'n interstiii&
5alana #intre formarea $i #renarea limfei 'n canalul toracic este #eci cea care
#etermin #istribuia lic!i#ului e%tracelular 'ntre compartimentul intravascular $i cel
peritoneal& 9eplasarea unei cantiti mai mari #e lic!i# 'n spaiul e%travascular
#etermin o sc#ere a volumului circulant efectiv 'n teritoriul vascular toracal&
Toto#at, pre!epatic, #atorit !ipertensiunii portale se pro#uce o e%pansiune a
vaselor teritoriului splan!nic& Fo#ificrile #e volum plasmatic #in teritoriile amintite
stimuleaz receptorii #e volum $i sunt semnalizate rinic!iului care rspun#e cu o
retenie sporit #e NaCl&
Rolul #eficitului #e volum sanuin efectiv a fost #ove#it cvasie%perimental #e
Epstein )8K=N* care a artat c imersia unui bolnav cirotic 'n ap p:n la :t are ca
urmare, #atorit re#istribuirii s:nelui #in teritoriul splan!nic 'n cel venos toracal, o
cre$tere important a eliminrii renale #e potasiu $i 'n special #e so#iu, cu cre$terea
volumului btaie $i #eci a circulaiei renale $i filtrrii lomerulare&
O 2ulburri electrolitice. Pentru e%plicarea reteniei #e sare, unul #in procesele
fiziopatoloice centrale, s"au propus #ou teorii, fiecare susinut #e o serie #e
arumente& Prima, a #eficitului #e volum sanuin circulant, menionat mai sus
)un#erfillin t!eorC* $i a #oua )overflo/ t!eorC*, #up care retenia #e sare $i ap s"ar
#atora unor mo#ificri locale a forelor starlin 'n teritoriul portal $i splan!nic&
In#iferent #e teoria acceptat, la nivel renal retenia #e sare se #atore$te 'n primul
r:n# retroresorbiei crescute #e so#iu $i ap 'n tubul pro%imal, astfel c 'n tubul #istal
aAune mai puin sare $i ap care sunt $i aici resorbite, a$a c 'n final procentul #e
filtrat eliminat )normal 2,E , 8* rm:ne 'nc mic$orat& Aportul mai re#us #e sare $i
ap la tubul #istal e%plic #e ce 'n anumite sta#ii ale cirozei, al#osteronul $i respectiv
antaoni$tii si, nu sunt mai activi, #eoarece substratul pe care ei acioneaz
)concentraia #e sare #in tubul #istal* este sczut&
Ali factori care particip 'n retenia #e sare la cirotici sunt-
- factori !ormonali- !iperal#osteronismul secun#ar, estroenii, prolactina,
factorul natriuretic, sistemul 0ali0rein , 0inine, sistemul renin , aniotensin,
pepti#ul intestinal vasoactiv )PIP*, prostalan#inele renale1
- factori nervo$i $i !emo#inamici- activitatea crescut a simpaticului,
mo#ificri #e #istribuie 'n circulaia renal&
Alte mo#ificri electrolitice prezente la cirotici sunt sc#erea maneziului $i mai
ales a potasiului& 4a constituirea #eficitului #e potasiu particip mai muli factori-
pier#eri orale prin vrsturi $i #iaree, #iuretice, alcaloza )cre$te eliminarea renal #e
potasiu*, sc#erea volumului plasmatic efectiv care prin !iperal#osteronism secun#ar
cre$te #e asemenea eliminarea renal #e potasiu&
IN+(;ICIENQA 3EPATICR
In insuficiena !epatic apar un numr #e tulburri caracteristice, #up cum
urmeaz-
8& FETA5O4I+F(4 PROTEINE4OR OI AFINOACI<I4OR
;icatul sintetizeaz numeroase proteine )albumina, factorii #e coaulare,
lobulinele&
O Albumina este cea mai important cantitativ, ficatul fiin# siurul oran
care sintetizeaz albumin& In aresiunea !epatocitar, sinteza sca#e #ar, cum
#urata #e semivia este mare, !ipoalbuminemia apre #up c:teva sptm:ni& In
acela$i timp, se accentueaz catabolismul la nivel intestinal )cu 82"?2 >*&
3ipoalbuminemia reprezint )alturi #e !ipertensiunea portal* una #intre cauzele
#eterminante ale ascitei $i e#emului&
O ;actori ai coaulrii- fibrinoenul $i comple%ul protrombinic )factorii II, P,
IS, S* sca# at:t prin insuficien !epato"celular )si#romul !epatopriv* c:t $i prin
#eficit #e vitamin . )#atorat malabsorbiei vitaminelor liposolubile #in cauza unui
ra# variabil #e obstrucie biliar*& Toi factorii #e coaulare au o semivia mic, ce
variaz 'ntre T ore pentru proaccelerin $i ?2 ore pentru protrombin& 9e aceea,
a#ministrarea #e s:ne interal reface pentru scurt timp factorii #e coaulare )este
in#icat a#ministrarea parenteral #e vitamin .* 'n timp ce nivelul albuminei se
menine crescut o perioa# #e N"7 sptm:ni&
O Globulinele se sintetizeaz $i 'n ficat, #ar $i #e limfocitele 5 #in esutul
limfoi# )splin, anlioni, intestin*& A$a se e%plic faptul c, 'n !epatita cronic $i
ciroz, infiltraia limfoplasmocitar #etermin !iperlobulinemie&
O Fetabolismul aminoacizilor& O parte #in aminoacizii ce aAun la ficat prin
vena port sunt catabolizai 'n uree iar o parte trec 'n circulaia eneral $i ulterior
transformai 'n proteine tisulare sau funcionale& Catabolismul aminoacizilor, 'n ficat,
se realizeaz prin #ezaminare o%i#ativ $i transaminare& C:n# leziunea !epatic
este sever )necroz masiv* utilizare aminoacizilor #e ctre ficat este re#us, cre$te
nivelul aminoacizilor 'n s:ne $i se pro#uce eliminarea lor prin urin&
In ficat, ureea se sintetizeaz #in 7 aminoacizi )ornitin, citrulin, arinin $i
aci# aspartic*& 9eoarece enzimele implicate 'n ciclul ureei sunt #e oriine
!epatocitar, rezult #eprimarea sintezei $i sc#erea semnificativ a azotului ureic
sanuin )5(N , bloo# ureea nitroen*&
?& FETA5O4I+F(4 CAR5O3I9RAQI4OR OI 4IPI9E4OR
O GLUCOZA este #epozitat sub form #e licoen, reprezent:n# E"@ > #in
reutatea ficatului& 4a cirotici sca#e licoenul prin re#ucerea masei $i numrului #e
!epatocite iar la alcoolici $i prin #iminuarea instiei #e lucoz&
3ipolicemia poate s apar ca o consecin a luconeoenezei $i a rezervelor #e
licoen& Apare 'n !epatita fulminant $i poate fi fatal& (nele !epatoame evolueaz
cu !ipolicemie prin eliberarea #e substane insulin"li0e&
3iperlicemia, cu sc#erea toleranei la lucoz, asociat cu insulinemie
normal sau crescut, se e%plic prin alterarea receptorului, prin cre$terea cantitii
#e acizi ra$i liberi )lipoliz crescut*, !ipopotasemie )in!ib captarea celular a
lucozei $i sca#e pro#ucia #e insulin*&
Transformarea alactozei 'n lucoz este alterat $i apare alactozurie&
Pro#u$ii #e licoliz- aci#ul lactic, piruvic $i cetolutaric pot cre$te 'n s:ne #eoarece
ficatul nu este capabil s"i catabolizeze&
O LIPIDELE reprezint E> #in reutatea ficatului )la normali*& In insuficiena
!epatic se pro#uce 'ncrcarea ras prin acumularea #e triliceri#e )etanolul $i
pre#nisonul pro#uc lipoliz cu cre$terea cantitii #e acizi ra$i*& In alcoolismul
cronic, cre$te "licero"fosfatul ce favorizeaz esterificarea acizilor ra$i spre
triliceri#e& Eliberarea triliceri#elor #in ficat se face sub form #e lipoproteine, #ar
#iminuarea sintezei #e apoproteine favorizeaz acumularea !epatic a lipi#elor& +e
citeaz $i tulburri 'n cuplarea lipi#elor cu apoproteina&
In insuficiena !epatic sever apare !ipocolesterolemie iar 'n colestaz se
pro#uce !ipercolesterolemie )sca#e eliminarea colesterolului prin bil*& Acizii biliari
pot fi #iminuai, sca#e raportul aci# licocolicBaci# taurocolic&
+rurile biliare cresc 'n s:ne 'n staza biliar )icter mecanic*, apare bra#icar#ie,
prurit, eventual !emoliz iar prin learea #e Ca
UU
se pro#uce !ipocalcemie cu
!ipocoaulabilitate )!emoraii*&
N& 9IATE<E 3EFORAGICE OI T(45(RRRI 3ORFONA4E
O 9iateza !emoraic #in insuficiena !epatic este #eterminat #e starea #e
!ipocoaulabilitate, manifestat prin !emoraii, !ematoame, pete$ii&
Cauzele strii #e !ipocoaulabilitate sunt-
- #iminuarea formrii #e protrombin $i #e ali factori ai coaulrii,
- #iminuarea absorbiei #e vitamin .,
- trombocitopenie prin !ipersplenism,
- fibrinoliz )'n ciroz cre$te nivelul plasminelor*,
- ruperea varicelor esofaiene&
O Tulburri !ormonale )'n insuficiena !epatic apar simptome #e #isfuncie
!ormonal prin afectarea capacitii #e catabolizare*-
- !iperestroenismul #etermin tulburri ale menstrei, #iminuarea
libi#oului, impoten, pilozitate #e tip feminin, atrofie testicular, inecomastie );i&*,
venectazii, stelue vasculare $i eritem palmar prin #esc!i#erea $unturilor periferice1
- insuficienta inactivare a !ormonilor corticosuprarenali #etermin !irsutism
)!irsutus L pros*, acnee, vereturi pe ab#omen, facies 'n lun plin1
- transformarea catabolic a 8@ " O3 'n 8@ , C3 este #iminuat, sca#e
astfel sinteza an#roenilor, ceea ce accentueaz feminizarea in#ivi#ului1
- tiro%ina, 'n con#iii normale, este #eio#at $i licuronoconAuat, apoi
eliminat parial prin bil& In insuficiena !epatic, !ipertiro%inemia nu #etermin
semne #e !ipertiroi#ism #eoarece cre$te cantitatea #e T5G care fi%eaz !ormonul&
Astfel, nivelul tiro%inei libere circulante apare normal&
- 3iperal#osteronismul $i !iper A93 favorizeaz e#emul $i ascita&
7& T(45(RAREA EC3I4I5R(4(I
3I9RO"E4ECTRO4ITIC OI ACI9O"5A<IC
4ezarea membranei !epatocitului favorizeaz ieirea 6 #in #in celule, cu
!iperpotasemie& In celule intr ionii #e Na
U
$i 3
U
iar .
U
se pier#e urinar& Rezult
!ipopotasemie $i alcaloz metabolic& ;enomenul este aravat prin-
- 3ipovolemie, ce antreneaz activarea sistemului renin"aniotensin"
al#osteron cu retenie #e #e Na $i pier#ere #e . precum $i
- insuficienta #era#are a !ormonilor la nivelul ficatului afectat, antreneaz
un !iperal#osteronism secun#ar&
Retenia #e Na nu este reflectat 'ntot#eauna #e valoarea natremiei #eoarece
acesta ptrun#e intracelular&
4chilibrul fosfo3calcic este $i el tulburat, apare !ipocalcemie prin-
- sc#erea serinelor care fi%eaz $i transport 72> #in Ca sanuin,
- carena #e aport #atorat anore%iei #in insuficiena !epatic,
- #eficit #e absorbie prin sc#erea secreiei #e 3Cl, insuficienei
pancreatice $i incapacitii ficatului #e a transforma vit& 9
N
'n colecalciferol&
1olumul apei extracelulare este crescut, mai ales 'n teriteriul venos prin-
!iposerinemie, !iperal#osteronism secun#ar $i !iper A93&
E& T(45(RAREA ;(NCQIEI 9E C4EARENCE OI 9ETOSI;IERE- AFONIAC(4 OI
FE9ICAFENTE4E
;icatul ocup locul central 'n #eto%ifierea a numeroase substane en#oene
)!ormoni, amoniac* $i e%oene )me#icamente, to%ice #iverse*& +e realizeaz prin
#ou mecanisme maAore-
O %on+u)are, prin care, sbstane to%ice insolubile )bilirubina* sunt
transformate 'n compu$i !i#rosolubili& +ubstanele se conAu cu aci#ul licuronic $i
sunt eliminate prin bil&
O 'nactiare prin re#ucere, o%i#are, !i#ro%ilare sau #ezaminare&
(nii !ormoni )insulin, lucaon, tiro%in* sunt inactivai prin proteoliz
)#ezaminare*& Corticosteroizii )al#osteronul* sunt inactivai prin re#ucere 'n #erivai
tetra!i#ro " $i apoi conAuai cu aci# licuronic $i eliminai prin bil&
7. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin #ou mecanisme- transformarea 'n
uree $i eliminarea sa #in oranism sub aceast form, precum $i transformarea lui 'n
lutamin, cu pstrarea 'n aceast form, neto%ic&
O Amoniacul provine #in-
- #ezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului $i
- tubul #iestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra ureei $i a
proteinelor alimentare, inclusiv a s:nelui provenit #in !emoraii #iestive
superioare&
Reaciile care #uc la formarea ureei #in amoniac alctuiesc ciclul ureoenetic
.rebs"3enseleit&
Ornitina citrulin prin fi%area #e amoniac liber, ATP $i CO
?
Citrulina U amoniac arinin
Arinina uree U ornitin
O Transformarea amoniacului 'n lutamin are loc la nivelul ficatului $i +NC&
Glutamina reprezint o form important #e transport $i #e #epozitare a amoniacului&
Este necesar pentru #iverse procese #e biosintez $i pentru relarea
metabolismului aci#o"bazic #e ctre rinic!i&
Aci#ul lutamic, la nivelul esutului nervos, 'n#epline$te rolul #e a fi%a
amoniacul )compus foarte to%ic pentru +NC*& In insuficiena !epatic, amoniacul se
acumuleaz 'n s:ne $i #eclan$eaz apariia convulsiilor sau c!iar #ecesul& 9e
asemeni, ca o consecin a cre$terii amoniacului, este intensificat sinteza lutaminei
'n celula nervoas, ceea ce necesit consum #e enerie prin utilizarea ATP )sustras
#in alte procese #e biosintez, fun#amentale neuronului*&
?&;icatul $i me#icamentele& FaAoritatea me#icamentelor sunt metabolizate #e
sistemul enzimatic al reticulului en#oplasmic !epatic prin procese #e o%i#are,
re#ucere, conAuare $i !i#roliz& Astfel, me#icamentele se transform 'n compu$i
inactivi sau mai puin activi& Fai rar, pot rezulta compu$i to%ici capabili s pro#uc
leziuni !epatice& In eneral, me#icamentele pot pro#uce una sau mai multe #in
urmtoarele N tipuri #e reacii la nivelul ficatului )primele #ou, #e tip !epatitic, sunt
patoloice iar al treilea are un efect benefic*&
O 'nterferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se poate pro#uce
'n orice sta#iu al su #e formare, transport, conAuare !epatic sau e%creie biliar&
- reacii !emolitice- fenacetina, c!inina, penicilina, sulfami#ele1
- me#icamente care afecteaz learea albuminei #e bilirubin, prin
mecanism #e transport competitiv- aci#ul acetil salicilic, )aspirina*, sulfami#ele
)biseptol*1
- me#icamente care afecteaz conAuarea bilirubinei )novobiocina in!ib
lucuronil"transferaza*1
- me#icamente care afectez e%creia biliar $i pro#uc colestaz
intra!epatic- clorpromazin, metiltestosteron&
O Hepatotoxicitate direct a me#icamentelor are ca rezultat leziuni #e necroz
!epatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim )icter !epato"celular*& Fortalitatea,
#e ?E>, #epin#e nu numai #e ra#ul #e necroz !epatic ci $i #e leziunile asociate
)renale, nervoase*& Tipice pentru !epatoto%icitatea #irect sunt- CCl
7
)acci#ental sau
voluntar*, !alotan, triclormetan )cloform*, 99T, trinitrotoluen, amanita faloi#es,
antimitotice )metotre%at, T"mercaptopurina, imuranul* $i c!iar paracetamolul ori
salicilaii&
O 'nducia enzimatic medicamentoas& (nele me#icamente precum
tranc!ilizantele, !ipolicemiantele, anti!istaminicele, barbiturice )fenobarbital*
precum $i alcoolul antreneaz o cre$tere a activitii enzimelor microsomiale #in
!epatocit )lucuronil"transferaza, alcool"#e!i#roenaza*& In#ucia enzimatic e%plic
re#ucerea !iperbilirubinemiei #in sin#romul Gilbert tratat cu fenobarbital, precum $i
cre$terea eliminrii #e 5+P&
T& ;I<IOPATO4OGIA CO4E+TA<EI
Termenul #e colestaz sau colostaz #efine$te o #iminuare a #ebitului biliar care
aAune 'n #uo#en& Colestaza poate rezulta ca urmare a unei interferene cu
scurerea bilei, oriun#e pe traiectul su, #e la reticulul en#oplasmic p:n la #uo#en&
Termenul #e icter obstructi nu este cel mai a#ecvat #eoarece 'n multe
situaii nu se evi#eniaz o obstrucie mecanic la nivelul tractului biliar& Astfel,
colestaza poate fi clasificat 'n #ou mari tipuri-
- intra!epatic )un#e, obi$nuit nu e%ist o obstrucie mecanic* $i
- e%tra!epatic )'n care obstrucia mecanic se pro#uce #e reul*
Colestaza intra!epatic se pro#uce prin-
- rupturi, #istorsionri ale canaliculilor biliare prin fenomene inflamatorii
locale $i prin
- afectare primar a secreiei srurilor biliare )prin suferin !epatic
nespecific, viral, to%ic, me#icamentoas*&
4a microscopul optic se observ acumularea bilei 'n !epatocite, celulele .upffer $i
canaliculele biliare, ce apar pe alocuri #ilatate #atorit prezenei trombilor biliari& Apar
neocanalicule biliare $i necroz !epatocitar minor, mai ales 'n zonele
centrolobulare&
Ficroscopia electronic evi#eniaz mo#ificri ale canaliculelor biliare- #ilatare,
e#em, #iminuarea $i #istorsiunea microvililor, !ipertrofia reticului en#oplasmic,
vacuolizarea aparatului Goli, anomalii ale mitocon#riilor $i lizozomilor& Apar o serie
#e consecine clinice $i bioloice-
- icter proresiv )instalat la un bolnav cu stare eneral bun*,
- prurit )acizii $i srurile biliari se #epun 'n teumente, un#e e%ercit un
efect iritativ asupra nervilor senzoriali cutanai*,
- bra#icar#ie )prin metabolizarea srurilor biliare 'n acetil colin*,
- absena srurilor biliare 'n intestinul subire perturb absorbia lipi#elor
alimentare )apare steatoree*, cu alterarea strii #e nutriie a bolnavului, tulburri 'n
absorbia calciului $i vitaminelor liposolubile )#eficitul #e vitamin A enereaz
tulburri cutanate $i oculare, #eficitul #e vitamin 9 favorizeaz osteoporoza $i
osteomalacia, #eficitul #e vitamin . araveaz fenomenele !emoraipare*,
- materiile fecale sunt acolurice,
- la unii pacieni apar %antoame cutanate $i %antelasme&
@& 3IPERTEN+I(NEA PORTA4R
Prin !ipertensiune portal se 'nelee o cre$tere permanent a presiunii 'n
vena port )normal, aceast presiune este #e E"82 mm 3*&
Apare ca rezultat al cre$terii rezistenei vasculare la scurerea s:nelui #in
sistemul port spre cel cav, #eterminat #e un obstacol intra" sau e%tra!epatic&
3ipertensiunea portal #uce la crearea #e ci #erivative prin care s:nele
#in arborele port aAune 'n sistemul cav& Cele mai importante zone #e anastomoz
porto"cav sunt urmtoarele-
O Anastomoze cardio3esofa)iene-
- port prin vena splenic, coronara stoma!ic cu
- ple%ul venos esofaian ce se vars 'n cava superioar
O Anastomoze hemoroidale$
- vena port prin !emoroi#ala superioar cu
- vena cav inferioar prin venele !emoroi#ale inf& $i miAlocie&
O Anastomoze abdominale )peretele anterior al ab#omenului*
- porto"cav superioar, 'ntre vena port )prin vena ombilical* $i vena
cav superioar )prin vena mamar int&*
- porto"cav inferioar, 'ntre vena port )prin vene peritoneale* $i vena
cav inferioar )prin venele peretelui ab#ominal*&
In con#iii bazale, s:nele portal asiur apro%imativ @E"=2> #in iriaia ficatului,
restul fiin# s:ne arterial& 9ebitul sanuin portal este #e 8222 , 8 ?22 mlBmin&
+:nele portal conine-
- mult o%ien )mai mult #e E2> #in necesarul #e o%ien al ficatului este
a#us #e vena port, #eoarece este un flu% mare sanuin prin aria spla!nic $i pentru
c oranele #iestive )#e un#e provine acest s:ne* consum, 'n con#iii bazale, o
cantitate relativ sczut #e o%ien $i
- substane nutritive&

Fig.36$ %irculaia hepatic
+:nele #in artera !epatic $i cel #in vena port se unesc la nivelul sinusoi#elor
!epatice );i&NT*&
%onsecinele fiziopatolo)ice ale hipertensiunii portale
O 9ezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto"cave cu enerarea #e-
- varice esofaiene $i car#iotuberozitare care pot s:nera )!emoraii
fatale*,
- varice !emoroi#ale ce enereaz !emoroizi,
- varice ab#ominale cutanate supraombilical sau periombilical G'n cap #e
me#uzH, e%presie a permeabilizrii venei ombilicale&
O +plenomealia apare ca rezultat al #istensiei mecanice prin staz sanuin $i
mai puin #atorit unei !ipertrofii a#evrate a reticulului splenic&
O 9iminuarea #ebitului sanuin portal ctre ficat, sca#e aportul #e O
?
$i substane
nutritive ce precipit apariia insuficienei !epatice&
O ;avorizeaz apariia ascitei& Prin cre$terea presiunii la nivelul capilarelor
spla!nice se pro#uce transsu#area plasmei 'n cavitatea peritoneal& Nu este
suficient, trebuie s e%iste $i ali factori, mai ales !ipoalbuminemia&

=& ;I<IOPATO4OGIA ENCE;A4OPATIEI 3EPATO " PORTA4E
Encefalopatia !epato"portal cuprin#e totalitatea manifestrilor neuropsi!ice #in
cursul !epatopatiilor cronice )mai ales 'n ciroze*& Este urmarea insuficienei
!epatocelulare instalat prin persistena 'n oranism a substanelor neuro , to%ice #e
oriine #iestiv, eliminate obi$nuit prin ficat& In pro#ucerea ei particip
!ipertensiunea portal $i insuficiena !epato"celular&
8&3ipertensiunea portal #ezvolt anastomoze arterio"venoase intra!epatice $i
s!unturi porto"cave spontane e%tra!epatice&
Consecinele sunt-
- #ezec!ilibre !i#roelectrolitice $i aci#obazice,
- !emoraii prin ruperea varicelor esofaiene $i astrice care '$i au se#iul
submucos, cu anemii secun#are,
- complicaii metabolice #eterminate #e trecerea #irect a s:nelui venos
spla!nic, 'ncrcat cu pro#u$i to%ici, 'n circulaia eneral precum $i prin aravarea
insuficienei !epato"celulare prin !ipo%ia !epatocitului aprut prin sc#erea cantitii
#e s:ne portal ce traverseaz parenc!imul !epatic&
?&Insuficiena !epatocelular reprezint factorul maAor & ;icatul particip la apariia
encefalopatiei portale prin N mecanisme-
O ;icatul epuizat sau e%clus #evine un filtru ce nu mai poate opri $i neutraliza o
serie #e metabolii to%ici )to%ici mai ales pentru sistemul nervos*
O 9atorit lizei sale, ficatul elibereaz unele substane neuroto%ice ca- aci# lactic,
aci# piruvic, aci# ceto"lutaric, corpi cetonici, transaminaze, ornitin"carbamil"
transferaz, etc& Oi alte substane au fost incriminate pentru to%icitatea lor- metionina
este transformat 'n metilmercaptan, responsabil #e foetorul !epatic&
O Cre$terea amoniemiei este frecvent 'n cursul encefalopatiei portale, atin:n#
uneori valori #e peste E ori normalul )@E"822 mB#l*&
9e aceea, 'n e%plicarea encefalopatiei s"au elaborat ? teorii- teoria amoniacal $i
teoria fal$ilor neurotransmitori&
2eoria amoniacal& 4a nivelul ficatului $i creierului, amoniacul se lea cu aci#
lutamic $i formeaz lutamin& Glutamina este o form #e transport $i #epozit
utilizat pentru #iverse procese #e sintez $i pentru relarea ec!ilibrului aci#o"bazic
la nivel renal& 9eci, aci#ul lutamic 'n#epline$te, 'n esutul nervos, rolul #e a fi%a
amoniacul, compus foarte to%ic pentru acest esut& In insuficiena !epatic, N3
N
se
acumuleaz 'n s:ne $i #eclan$eaz apariia convulsiilor sau c!iar moartea& In
#eclan$area encefalopatiei portale, 'n afara into%icaiei cu amoniac, se pro#uce $i
into%icaia cu substane absorbite #in intestin )putrescein, ca#averin, in#ol, scatol*&
2eoria falilor neurotransmitori& ;icatul insuficient nu mai poate participa la
elaborarea materialului plastic al celulei nervoase #in encefal $i a unor substane
)me#iatori* in#ispensabile proceselor vitale #in +NC& ;icatul particip la elaborarea
materialului plastic al celulei nervoase #in encefal prin-
O funcia luci#ic ce asiur formarea licoenului #in neuroni, factor ce are rol
important 'n procesele #e reenerare nervoas,
O ficatul particip la formarea lipoproteinelor #in membrana neuronal,
O acizii ra$i $i colina particip la sinteza #e acetilcolin iar proteinele constituie
materialul #e suport pentru toate enzimele care particip la metabolismul
acetilcolinei&
O ;enilalanina este transformat succesiv 'n tirozin, #opamin, nora#renalin
)amine #e trezire* $i serotonin )amina somnului lent*&
In coma !epatic, s"a observat o cre$tere marcat a concentraiei sanuine #e
fenilalanin& 3epatocitul insuficient nu poate transforma fenilalanina 'n tirozin iar
e%cesul #e fenilalanin bloc!eaz trecerea tirozinei prin bariera !ematoencefalic $i
transformarea ei 'n #opamin& Fetabolismul este #eviat spre formarea #e
octopamin $i beta"fenil"etanolamin, pseu#oneuro"transmitori cu aciune
postsinaptic mult mai mic& Apare o serie #e simptome clinice ca- lentoare, somn,
com, rii#itate, fi%itate& 9e asemenea, se pro#uce sc#erea cantitii #e serotonin
)prin #eficit #e 4"triptofan"#ecarbo%ilaz $i #e vitamin 5
T
& Apare !ipere%citabilitate
nervoas periferic cu Gflepin tremorH sau asteri%is )steri%is L poziie fi%*&
Encefalopatia )sin#rom neuropsi!ic* poate surveni acut )sau fulminant pe un ficat
anterior normal la care s"a instalat o necroz celular e%tins sau total, e%emplu
#up un supra#ozaA #e se#ative* $i este clasificat 'n N sta#ii-
sta#iul I corespun#e e%istenei unui asteri%is izolat )Gflappin tremorH* ce
const 'n mi$cri nonritmice ale e%tremitilor #atorit imposibilitii pacientului #e a
menine o poziie fi%1 mi$crile sunt #e amplitu#ine mare, frecven mic,
asimetrice, spontane sau provocate1
sta#iul II este asociat unor tulburri psi!ice )sin#rom confuziv, tulburri #e
vorbire*1
sta#iul III este #efinit prin com&
(oetor hepaticus este un simptom prezent 'n insuficiena !epatocelular secun#ar
e%!alrii mercaptanilor enerai 'n colon #in aminoacizii aromatici care conin sulf
)metionin*& Fercaptanii trec 'n circulaia eneral prin $unturile portosistemice $i vor
fi eliminai prin aerul e%pirat )'n mo# normal ei sunt catabolizai 'n ficat*&