HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PRIMAR Definiii-terminologie: Hipertensiunea arterial reprezint cea mai important cauz de mortalitate si morbiditate cardiovascular.

Presiunea arterial normal este acea valoare care nu determin modificri stucturale i funcionale la nivelul organelor int. Organele int sunt teritoriile vasculare n care presiunea arterial ridicat determin modificri structurale i funcionale cunoscute sub denumirea de remodelare vascular (creier, ochi, inim, vase periferice . Hipertensiunea arterial reprezint creterea valorilor presiunii arteriale peste valorile tensionale considerate normale (! "#$% &$ mm Hg . Incidena i !re"alena #olii $i!erten%i"e : 'recvena e(act a bolii nu este cunoscut, dar se utilizeaz datele de statistic din ultimii ) ani n care se constat n *om+nia c boala hipertensiv reprezint ,&-#$. din populaia general ( ,$. la populaia ntre /$-0$ ani1 ,&. la populaia ,)-0$ ani . 2n 345 e(ist apro(imativ #$-/$ milioane de cazuri de H65 din care , milioane cazuri noi pe an. 3tudiile 7H5783 (7ational Health 8pidemiologic 'ello9 up 3tud: au comunicat o inciden a bolii hipertensive de ,$. din pooulaia "&-;/ ani, din care doar ,;. este bine controlat terapeutic. H65 este mai frecven la populaia afroamerican dec+t la caucazieni, presiunea arterial crete cu v+rsta, fiind mai frecvent la barbai fa de femei p+n la menopauz, dup care frecvena bolii este mai mare la femei unde i complicaiile sunt mai severe. <oala hipertensiv este mai frecvent la populaia cu consum crescut de sare, fiind dependent i de =tipul de societate >?. 8ste mai frecvent n societile n curs de dezvoltare fiind foarte rar la societile primitive. &la%ificarea HTA @ea mai veche i simplist clasificare a H65 separ , grupuri mari de hipertensivi A -H65 primar, esenial, idiopatic ce presupune mecanisme patogenice multiple, fiind adesea foarte greu s se identifice cauza iniial ( B). din cazuri 1 -H65 secundar ( ) . din cazuri la care se poate identifica cauza iniial, fiind de cele mai multe ori curabil. 5ceast clasificare scolastic astzi este mai puin util deoarece foarte multe cazuri de H65 primar antreneaz n evoluia lor modificri la nivelul rinichiului, implic+nd n acel moment mecanisme secundare. Pe de alt parte H65 primar presupune mecanisme patogenice multiple fac+nd imposibil aprecierea dac aceste mecanisme sunt primare sau secundare. H65 secundare n cursul evoluiei lor determin aceleai modificri ca i H65 primar, astfel terapia antihipertensiv fiind n multe privine asemntoare. Catorit acestor aspecte, clasificarea i definiia H65 n acest moment au devenit arbitrare. 2n general nu se accept o clasificare a H65, ci mai degrab se folosete termenul de >?clasificare >?a presiunii arteriale i aprecierea n raport cu factorii de risc, a riscului cardiovascular total at+t pe termen lung, c+t i la "$ ani. 2n urm cu #$ ani *ose anticip aceast manier de definiie i clasificare a H65 i anume A >?H65 trebuie definit ca nivelul presional la care interveniile diagnostice i terapeutice fac mai mult bine dec+t ru >?.

Definiia i cla%ificarea act'al( a ni"elelor !re%i'nii arteriale )mm Hg * Categoria PAS PAD Optimal !",$ mmHg !&$ mmHg 7ormal ",$-",B mmHg &$-&B mmHg 2nalt normal "#$-"#B mmHg &)-&B mmHg H65 gradul " (uoar "/$-"/B mmHg B$-BB mmHg H65 gradul , ( moderat "0$-";B mmHg "$$"$B mmHg H65 gradul # (sever D"&$ mmHg D""$ mmHg H65 izolat sistolic D."/$ mmHg !B$ mmHg ( poate fi incadrat n gradul ", ,, # Encadrarea unei hipertensiuni ntr-o anumit grup de risc nu este suficient, ci trebuie s se evalueze riscul cardiovascular at+t pe termen lung c+t i la "$ ani.

3tratificarea riscului cardiovascular total la pacientul hipertensiv se face utiliz+nd o serie de factori de risc, atingerea organelor int i o serie de alte condiii clinice asociate. Encadrarea ntr-o anume clas de risc permite ulterior stabilirea strategiei terapeutice i evaluarea prognosticului unui pacient hipertensiv. +actorii de ri%c pentru boala cardiovascular utilizai la pacientul hipertensiv pentru stratificarea riscului sunt A -nivelul P53 i P5C 1 -v+rsta barbai D )) ani 1 -v+rsta femei D0) ani 1 -fumatul 1 -dislipidemia A colesterol total D0,) mmol%l 1 D,)$ mg%dl1 FCF colesterol D / mmol%l 1 D"))mg%dl1 HCF colesterol < !" mmol%l 1 '! ",, mmol%l sau < !/$ mg%dl 1 ' !/& mg%dl1 -istorie familial de boal cardiovascular prematur 1 -obezitatea abdominal (circumferina abdomenului < "$, cm 1' && cm 1 -proteina @ reactiv (@*P "mg %dl. 2n afara aprecierii riscului total cardiovascular se impune aprecierea prognosticului pacientului hipertensiv. 8valuarea prognosticului se face utiliz+nd urmtoarele grupe de factori A ". atingerea organelor int1 ,. diabetul zaharat1 #. condiii clinice associate.

". 5tingerea organelor int utilizate pentru evaluarea riscului i prognosticului pacientului hipertensivA -HG3 8HI - 3oJolo9 F:on D#& mm, @ornell D ,/ mm1 8@O K 2LG3 <D",)g%m 1 'D""$ g%m 1 -Engroarea peretelui carotidei D $,B mm sau placa aterosclerotic 1 -@reterea moderat a creatininei serice ( < D "")-"## mmol%l1 ' D "$;-",/ mmol%l1 < D ",#-",) mg%dl 1 ' D ",,-",/ mg%dl 1 ,. Ciabetul zaharat reprezint un factor de risc independent maMor n evaluarea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv #. @ondiiile clinice asociate bolii hipertensive sunt reprezentate de ( utilizate n evaluarea prognosticului A -boala cerebrovascular A -5G@ ischemic -hemoragia cerebromeningeal -526 -boala cardiac A -2L5 -angina pectoral -@5<I -2@@ -boala renal A - microalbuminuria (D#$$ mg%,/ ore - nefroangioscleroza - nefropatia diabetic (dac se asociaz i CN - 2*@ ( creatinina < D "##mol%l 1 ' D",/mol%l sau < D",) mg%dl 1 'D",/ mg%dl - boala vascular periferic - retinopatia hipertensiv avansat ( caracterizat prin A hemoragii, e(udate, edem papilar 4tiliz+nd factorii de risc maMori, atingerea organelor int i prezena CN se poate realiza ncadrarea diagnostic a fiecrui pacient hipertensiv. Ciagnosticul presupune stratificarea A - gradului de boala (stadiului - aprecierea riscului total imediat i pe termen lung (la "$ ani

En acest sens se utilizeaz un grafic care ia n calcul toi aceti factori de risc i de prognostic A

Presiune arterial (mmHg

+R i #oli a%ociate

Normal( ,-.-,-/ 0.-0/ *isc mediu

Normal( 1nalt( ,2.-,2/ 03-0/ *isc mediu

4rad'l , ,5.-,3/ /.-// *isc cumulat mic *isc cumulat moderat *isc cumulat mare *isc cumulat foarte mare

4rad'l ,6.-,7/ ,..-,./ *isc cumulat moderat *isc cumulat moderat *isc cumulat mare *isc cumulat foarte mare

4rad'l 2 ,0. ,,. *isc cumulat mare *isc cumulat foarte mare *isc cumulat foarte mare *isc cumulat foarte mare

+(r( +R

,-- +R

*isc cumulat mic *isc cumulat moderat *isc cumulat mare

*isc cumulat mic *isc cumulat mare *isc cumulat foarte mare

82+R9 :T ;< D=

>oli a%ociate HTA

Ciagnosticul H65 presupune A ". 3tabilirea valorilor presiunii arteriale ,. 2dentificarea cauzelor secundare posibile ale H65 #. 8valuarea riscului total cardiovascular prin depistarea factorilor de risc, atingerea organelor int i a condiiilor asociate sau bolilor concomitente. Letodele de diagnostic sunt A - msurarea repetat a presiunii arteriale (n condiii corecte - anamneza minuioas - e(amenul fizic - investigaii paraclinice-uzuale sau speciale n raport cu situaia clinic a pacientului hipertensiv. 2n elaborarea diagnosticului se vor utiliza n afara msurrii presiunii arteriale de ctre medic i A -monitorizarea ambulatorie automat a presiunii arteriale care aduce informaii despre valorile P53 ma(ime, P5C ma(ime, presiunii pulsului (diferene dintre P53 i P5C , comportamentul diurn i nocturn al valorilor presiunii arteriale i elimin erorile diagnostice determinate de creterile presionale de la nivelul cabinetului (>?H65 de halat alb?? -msurarea presiunii arteriale la domiciliu de ctre pacient -msurarea presiunii arteriale la efort sau n timpul testului de efort standardizat. Patogenia HTA !rimar( 3e impun c+teva precizri i anume A - patogenia H65 este nc mult discutat i e(ist nc multe necunoscute

- este o boal multifactorial i cu mecanisme patogenice multiple - e(ist factori determinani i factori contributori asociai i implicai n mecanismele patogenice (etiologie i patogenie multifactorial

P5 normal este dependent de / factoriA ". Cebitul cardiac (C@ ,. 'recvena cardiac ('@ #. *ezistena vascular periferic (*GP /. G+scozitatea sanguin (G3 - 'actorii maMori hemodinamici sunt A C@, *GP - Lodificarea fiecrui factor poate sta la baza iniierii mecanismelor patogenice ale bolii hipertensive - Lodificarea factorilor maMori C@, *GP, alturi de factori genetici si contributori reprezint mecanismul de baz al H65 primare - P5 normal este rezultatul echilibrului ntre factori presori i depresori multipli - 5cest echilibru se modific prin intervenia factorilor genetici i de risc cardiovascular. 3@H8L5 2768I*562GO 32LPF2'2@56O P*2G27C L8@5723L8F8 P56OI872@8 5F8 H65 Predispoziia genetic P%5port e(cesiv de sare *etenie de ap i de sare stress

@reterea e(creiei nervoi renale de ap i de sare superiori

creterea GP scderea F8@

creterea de 7a i ap din peretele vascular

centrii

GP i F8@ normale vasomotori

creterea C@

crete reactivitatea vascular

centrii

bulbari (C@ normal activitatea 373 *GP PA (cretere substane vasodepresoare i sau creterea * si 5 22 readaptarea baroreceptorilor aldosteron cretere de ngustarea lumenului "a%ocon%tricie deficit de autoreglare crete

Principalii factori patogenici ai bolii hipertensive sunt A ". 'actori genetici ,. 'actori hemodinamici #. 'actori neurogeni /. 'actori individuali ( consum e(cesiv de sare, obezitate, profesia, consum e(cesiv de alcool, mediu geografic ). 'actori endocrini i umorali 0. 'actori vasculari (factori derivai din endoteliu ;. 'actori contributori ,?+actori genetici *olul factorilor genetici n patogenia bolii hipertensive a fost recunoscut n urm cu ,$ ani de ctre @amussi i <ianchi-"B&& i ulterior n "BB/ de ctre 39ales. @onform teoriei lui 39ales H65 este fenotipul final ce rezult din impactul factorilor de mediu asupra diferitelor gene influen+nd e(presia acestora. 'actorii de mediu acioneaz la nivel molecular influen+nd una sau mai multe gene i ulterior aceste modificri se repercut la nivel celular, tisular sau la nivelul ntregului corp, e(presia final fiind nivelul presional. 7ivelul @orp 'enotip final 65 mediu

mediu Qesut @elular 3ubcelular Lolecular mediu mediu mediu

gene multiple Teoria genetic( a HTA )S@ale% A,//5 * 8(ist forme de H65 n care se depisteaz o singur anomalie genetic (sindrom monogenetic i care intereseaz reabsorbia renal de 7a sau stimularea activitaii receptorilor mineralocorticoizi sau forme de H65 (mai frecvent n care sunt implicate mutaii genetice multiple ( H65 poligenic .cum ar fi modificri la nivelul cromozomului ";,R genele implicate in 3*55, 8@, receptorilor 522 , 57P endoteline . Cefectele genetice cunoscute ca fiind implicate n patogenia H65 sunt A - anomalii ale genelor care codific sinteza reninei1 - anomalii i mutaii genetice ce determin transportul transmembranar de 7a la nivelul tubului contort distal - anomalii ale genelor receptorilorSSiS - mutaii n gena aducinei S Safect+nd citoscheletul - anomalii enzimatice ( "" hidro(ilaza S @; - anomalii ale genelor ce codific sinteza JaliJreinei, peptidului natriuretic atrial, enzima de conversie, neuropeptidul R, 522, 56"*, carbo(ipeptidaza < -?+actorii $emodinamici Presiunea arterial normal are la baz ecuaia A P5 T C@? *GP (C@Tdebit cardiac 1 *GPTrezistena vascular periferic H65 poate fi iniiat prin modificarea oricruia din cei doi parametrii ai ecuaiei. 5ceti termeni sunt sub dependena altor factori A genetici, umorali, vasculari, neurogeni, renali. Cin punct de vedere hemodinamic H65 trebuie privit ca fiind rezultatul modificrii acestei ecuaii A

H65T

creterea C@ i %sau *GP

5utoreglare

Intervenia factorilor hemodinamici n patogenia HTA trebuie privit ntr-un mod integrativ ( Kaplan ). aport crescut disfuncie de 7a endotelial reducerea nr. de nefroni stress modificri genetice obezitate

retenie renal de 7a

scindarea suprafeei de filtrare

stimularea 373

lezarea membranei celulare

hiperinsulinism

stimularea 3*5 remodelare vascular creterea volumului sanguin vasoconstricie arteriolar

creterea presarcinii

creterea inotropismului

tahicardie

cre terea PA B cre terea D& ?

cre terea RCP

8(emple de H65 iniiat prin intervenia acestor factori sunt A - H65 la tineri (creterea C@ - H65 la hipertiroidieni (creterea C@ - H65 prin creterea volumului sanguin (ncrcare volemic Kcreterea presarcinii - H65 la v+rstnici (creterea *GP - @rizele hipertensive (stress, efort fizic inadecvat - Progresia accelerat a H65 ca o consecin a creterii *GP ireversibil (fenomen de remodelare vascular 2? +actorii ne'rogeni

*eglarea presiunii arteriale presupune intervenia celor dou arcuri refle(e maMore care au ca punct de plecare A - baroreceptorii de nalt presiune de la nivelul arcului aortic i sinusului carotidian -baroreceptorii de Moas presiune cardiopulmonari Ce la aceste nivele pleac semnale prin tractul solitar (calea aferent la nivelul centrilor superiori i ulterior cile eferente pot fi parasimpatice (acetilcolina i simpatice (78-norepinefrina care prin intermediul receptorilor determin efecte specifice.

SN& <aroreceptori aortici &:RD (presiune aferente simpatice 763 (nucleul tractului solitar 78 receptori cardio pulmonari CASE ( presiune aferente vagale eferente simpatice (78

eferente parasimpatice (5ch

!"#A !A $ !%I&'II A T! IA#! 2n H65 un rol important l Moac 373 prin catecolamine (norepinefrina care acioneaz at+t pe receptorii presinaptici c+t i postsinaptici. 3tructurile nervoase implicate n reglarea presiunii arteriale sunt A - hipotalamusul anteromedian - aria anteroventral a ventriculului 222 - nucleul tractului solitar (care controleaz centrul vasomotor din bulb - 373-catecolamine - zonele (, refle(ogene baroreceptoare de nalt i Moas presiune 2ntervenia 373 n producerea H65 se realizeaz prin aciunea catecolaminelor, ce acioneaz la nivelul i receptorilor determin+nd efecte variabile ce reprezint verigi patogenice importante

36*833

stimulare 373 (catecolamine

*272@H2 5*68*8 U receptori receptori S crete renina arterial crete 5g22

G878

@O*C

receptori

receptori

crete tonusul venos

crete volumul bataie

scade raza

crete presiunea venoas (crste ntoarcerea venoas crete aldosteronul crete retenia *GP de 7a crete C@ crete

crete volumul sanguin

crete TA

5?+actori indi"id'ali 5. @onsumul e(cesiv de sare poate s induc H65 prin creterea volumului plasmatic , a C@ i prin multiple mecanisme A - creterea reactivitii vasculare (creterea *GP - alterarea transportului membranar de 7a - defect n e(creia 7a (creterea reabsorbiei de 7a sau reabsorbia total de 7a la nivelului6@C. <.Ciet ce conine un raport 7a% H crescut (diet srac n H @.Ciet bogat n anioni de clor 3-a constatat mai ales n rile dezvoltate o frecven crescut a H65 la persoanele cu o sensibilitate crescut la sare.

Lecanismele sensibilitii crescute la sare A - deficit n e(creia 7a datorit creterii filtrrii glomerulare i reabsorbiei crescute total la nivelul 6@C. - supresia eliberrii intrarenale a reninei - scderea secreiei peptidului atrial natriuretic - scderea activitii JaliJreinei renale - retenie crescut de 7a datorit creterii activitii de schimb 7a K H la nivelul 6@P - creterea sensibilitii 373 i a reactivitii vasculare presoare - creterea @a intracelular cu inhibiia transportului transmembranar de 7a - cretera distensibilitii vasculare datorit inhibrii 7O-sintetazei la pacienii cu diet hipersodat i creterea 7a din peretele vascular 5sociate sensibilitii la sare se citeaz i alte mecanisme A - rezisten la insulin - microalbuminuria - absena scderii valorilor nocturne ale 65 3ensibilitatea la sare este determinat genetic 1 astfel la unii hipertensivi se constat asocierea cu fenotipul haptoglobina "," sau polimorfism genetic al enzimei de conversie sau anomalii ale receptorilor adrenergici. 3?+actorii endocrini i 'morali 4n rol important n patogenia H65 l Moac sistemul renin-angiotensin-aldosteron (3*55 5ngiotensinogen (ficat Mu(taglomerular inhibitori renin *enina (ischemie renal 5ngiotensina 2 @H2L5N5 endoteliu (ventriculi Angioten%ina II @orte( adrenal neted @ord *inichi 2nterstiiu 8@ (plm+ni, 28@ 5ngiotensina 222 Angioten(ina)a A 37@ 37P Lusculatura aparatul blocante

5ldosteron creterea contractilitii creterea reabs. de ap i 7a cre terea D&

creterea reabs. de ap i 7a

3tim.simpatic creterea aportului de sare vasoconstricie stimulare simpatic

creterea volumului e(tracelular

cre terea RCP

5ngiotensina 22 reprezint substana vasoconstrictoare care odat produs acioneaz prin intermediul a dou tipuri de receptori. 2n funcie de tipul de receptori pe care acioneaz, induce efecte diferite. 5ngiotensina 22 35*6572 56" -vasoconstricie -remodelare vascular 56 , -vasodilataie - antiproliferare

Covada implicrii 3*55 n patogenia H65 primare este i rezultatul terapeutic favorabil al unor grupe de medicamente care acioneaz n / locuri diferite prin mecanisme specifice (marcate n scheme . 5li factori hemodinamici i umorali implicai n patogenia H65 sunt A a. *ezistena la insulin i hiperinsulinismul (sindrom metabolic Lecanismele propuse ar fi A -creterea reabsorbiei renale de 7a si apa - creterea sensibilitii la sare -creterea 7a intracelular -scderea activitaii 7%H atp-azei -creterea activitii pompei de 7a%H -creterea acumulrii intracelulare a @a -stimularea factorilor de cretere -reducerea sintezei de prostaglandine vasodilatatoare -creterea sintezei de endoteline -creterea rspunsului presor i a aldosteronului la 5g 22 b. Cislipidemia i creterea n circulaie a acizilor grai prin stimularea lipolizei, reducerea rela(rii vasculare dependente de endoteliu. c. Ceficitul de leptin (la persoanele obeze 1 leptina este un hormon antiobezitate sintetizat de tesutul adipos care acioneaz central crescnd stimularea simpatic. d. 5nomalii n metabolismul aminoacizilor e Ceficitul de peptide natriuretice (brain, @-t:pe f. 3cderea nivelului de adrenalin g. 3istemul JaliJrein-Jininelor (plasmatic i tisular implicat n reglarea pe termen scurt a e(creiei de 7a h. 2ntervenia altor peptide vasoactive A calcitonina, dopamina, neuropeptidul R, peptide opioide, serotonina, vasopresina i.Prostaglandinele A-trombo(anul 5, (vasoconstricie, agregare plachetar , prostaciclina (vasodilataie , PI8,(vasodilataie , PI', (vasoconstricie g. Ceficit de medulipina 2 (rinichi 6?+actori "a%c'lari )deri"ai din endoteli'* 8ndoteliul vascular Moac un rol important n patogenia H65 primare.

8ste un organ important care c+ntrete ",) Jg i care produce o multitudine de substane vasoconstrictoare sau vasodilatatoare la contactul cu stimuli fizici (tensiunea parietal, shear stress-ul sau chimici (FCF-colesterol o(idat, mediatori chimici 8ndoteliul este responsabil de A -vasodilataie prin A 7O, factorul rela(ant derivat din endoteliu, PI2 ,, PI8, -vasoconstricie prin A endoteline, trombo(an 5,

%I'T!*A !'+,T!#I'!#, stimuli A hipo(ia, shear stress, hormoni circulani (5g 22, 78, FCF-o(idat, insulina e(presie de 5*7 m Pre-pro-86 " <ig 86 " 8@8 (enzima de conversie a endotelinei 86 "

*865 (vasoconstricie, mitogeneza, prostaciclina stimulare simpatic, H65

*86< (vasodilataie via 7O sau

8ndotelinele acioneaz asupra a dou tipuri de receptori 86 5 si 86 < (receptori 86 @ au fost descrii numai la animale . *eceptorii 86 5 se gsesc predominant pe fibrele musculare netede de la nivelul vaselor i determin vasoconstricie. *eceptorii 86 < se gsesc la nivelul celulelor endoteliale i determin vasodilataie prin intermediul prostaciclinei i 7O. 3-au descris mai multe endoteline n raport cu numrul de aminoacizi din structur, cea mai puternic vasoconstrictoare fiind 86 ". 3-au descoperit nivele ridicate de 86 " at+t la hipertensivii afroamericani c+t i la albi. 3e pare c hipertensivii prezint o cretere a e(presiei genei 86 " la nivelul musculaturii netede din arterele de rezisten, fapt ce sugereaz o implicare n mecanismul hipertrofiei vasculare. 0?+actori contri#'itori i mai puin cauzali n patogenia H65 sunt multiplii A - dezvoltarea fetal, greutatea scazut la natere, numrul redus de nefroni - tulburri ale metabolismului @a A -creterea @a intracelular - creterea parathormonului plasmatic ( afroamericani - scderea plasmatic a @a ionizat - creterea e(creiei urinare a @a - deficiena aportului de H - deficit n Lg - e(punerea prelungit la arsenic i carbon disulfid - fumatul poate determina creteri ale P5 prin dezvoltarea insulinrezistenei i atenuarea rela(rii dependente de endoteliu - consumul e(agerat de cafea (cofeina - e(cesul de alcool se asociaz cu H65 prin mecanisme diverse A - alterarea membranei celulare - creterea eliminrii de Lg i ncrcarea celulei cu @a - inhibarea transportului de 7a - stimulare simpatic - insulinorezistena cu hiperinsulinism - pseudo @ushing sindrom (la marii butori -sedentarismul poate contribui la meninerea H65 sau poate dezvolta H65 prin A - obezitate - hiperinsulinism -temperatura ambiant i altitudinea pot s Moace un rol important n patogenia H65. Galorile P5 i complicaiile bolii hipertensive sunt mai frecvente n perioadele reci iar numrul de cazuri de H65 sunt mai multe la populaiile care triesc la altitudine.

Fa pacienii hipertensivi se descriu i o serie de asocieri care nu sunt cauzale dar pot avea mecanisme comune sau sunt consecine ale H65 A - glaucom - hiperuricemie - scderea activitii t-P5 - creterea activitii P52 " - creterea adeziunii plachetare prin creterea tromboglobulinei plasmatice - creterea numrului de leucocite (se asociaz cu creterea riscului cardiovascular K 'ramingam - creterea hematocritului - creterea fibrinogenului - creterea v+scozittii sanguine Lenopauza, creterea nivelului de estrogeni i scderea testosteronului par s fie i ele implicate n patogenia H65. @omple(itatea mecanismelor patogenice ale H65 primare conduc de multe ori la imposibilitatea stabilirii mecanismului unic iniial al bolii. 'actorul genetic este adesea determinant, la care se adaug multitudinea de factori de risc care declaneaz cascade patogenice diferite, verigi multiple gener+nd n final tabloul comple( al bolii hipertensive.

+I=I:PAT:L:4IA HTA PRIMARE Presiunea arterial crescut pe durata a ,/ ore permanent i mai ales nocturn determin n timp o serie de modificri structurale i funcionale la nivelul organelor int datorit aciunii directe a postsarcinii dar i indirecte prin consecinele neuroumorale secundare. @onsecinele fiziopatologice sunt multiple la nivelul organelor int. ". Afectarea cardiac( se refer la A a.Hipertrofia ventricular st+ng ce presupune hipertrofia miocitelor, a interstiiului i a matricei celulare datorit creterii postsarcinii, stimulrii factorilor de cretere, stimulriiS" receptorilor adrenergici cu activarea factorilor de transcripie a 5*7 i a sintezei proteinelor 1 un rol important n producerea hipertrofiei de ventricul st+ng l Moac 5g 22 care stimuleaz proliferarea muscular. 3-a constatat c e(ist o corelaie ntre HG3 i polimorfismul anomaliilor genelor ce codific enzima de conversie, genotipul CC determin+nd o cretere a enzimei de conversie plasmatice , o form sever de H65 i HG3 important. 5rgumente n favoarea interveniei 3*55 n patogenia HG3 sunt rolul benefic al 28@ n regresia HG3. HG3 poate fi A - concentric - e(centric 2n H65 se nt+lnete forma concentric mai ales dependent de ncrcarea de presiune HG3 este un mecanism adaptativ iniial, ulterior devine maladaptativa, determin+nd ischemie miocardic, aritmii, moarte subit i 2@. HG3 depistat la pacientul hipertensiv reprezint un factor de risc maMor predictiv pentru evenimente cardiace vasculare severe n urmtorii )-"$ ani. #? 2schemia miocardic se produce prin A - creterea presiunii transmurale i compromiterea flu(ului coronarian - afectarea i progresia aterosclerozei (disfuncie endotelial 2schemia miocardic se e(prim clinic prin sindroame coronariene A - cu supradenivelare de segment 36 (2L5

- fr supradenivelare de segment 36 (angina pectoral instabil, 2L non V - angina pectoral de efort stabil c. 5ritmiile asociate bolii hipertensive . @ele mai frecvente sunt A - fibrilaia atrial - aritmia e(trasistolic ventricular - tahicardia ventricular 6ulburrile de ritm ventriculare pot fi raspunztoare de moartea subit aritmic la pacientul hipertensiv. Lecanismele raspunztoare de apariia aritmiilor sunt A -alterarea structurii celulare -alterarea metabolismului celular -fibroza miocardic -scderea perfuziei miocardice -fluctuaiile postsarcinii d. 3uprasolicitarea atrial st+ng (mrirea 53 K apare precoce chiar naintea apariiei HG3, datorit creterii presiunii telediastolice. Lult vreme aceast consecin fiziopatologic a fost ignorat dar se constat c modificrile structurale atriale cu apariia remodelrii atriale determin n timp alte consecine severe i anume A -aritmii atriale ('i 5 -tromboza atrial -embolii sistemice -instalarea 2@ e. 2nsuficiena cardiac congestiv reprezint cea mai important consecin fiziopatologic a H65 primare. 3-a constatat c B$. din pacienii cu 2@ au n istoria lor boala hipertensiv.

-ecani(mul de producere a I. la pacientul hiperten(iv poate fi schematizat astfel A H65 P obezitate CN deces fumat dislipidemie

HCS

disfuncie diastolic I&

IMA

disfuncie sistolic

H65 determin HG3 concentric cu alterarea rela(rii diastolice i a umplerii G31 n timp se instaleaz disfuncie diastolic i ulterior disfunie sistolic cu tabloul final al 2@. 6recerea de la 2@ compensat la stadiul decompensat implic moartea programat celular (apoptoza . f. 5fectarea vaselor mari presupune apariia A -insuficienei mitrale prin dilatarea inelului mitral i ulterior modificri degenerative -insuficiena aortic prin dilatarea rdacinii aortice i%sau diseciei de aort ,. Afectarea "a%elor mari A

-anevrismul de aorta necomplicat sau complicat cu disectie -ateroscleroza vaselor periferice cu sindrom de ischemie periferic -afectarea circulaiei cerebrale cu 5G@ A- ischemic -hemoragic -trombotic #. Afectarea renal( cu instalarea bolii vasculare renale terminale presupune nefroangioscleroza si insuficiena renal cronic. /. T'l#'rari cogniti"e ce presupun pierderea capacitii de concentrare, memorie, tulburri de personalitate p+n la demena senil.

ECALUAREA >:LNACULUI HIPERTENSIC Presupune A - evaluarea pacientului nou diagnosticat -evaluarea de etap a unui pacient cunoscut cu H65 (in vederea controlului terapeutic al valorilor tensionale Obiectivele evalurii clinico-paraclinice A - stabilirea diagnosticului de H65 -definirea caracteristicilor de baz (valorile 65, variaiile nictemerale -anamneza pacientului hipertensiv -datele e(amenului obiectiv -identificarea atingerii organelor int -identificarea factorilor de risc -evaluarea cauzelor secundare de H65 Letode de evaluare A -evaluare clinic A - msurarea corect a65 - istoricul bolii - e(amenul clinic -evaluarea paraclinic -screening pentru depistarea cauzelor secundare de H65 E"al'area clinic( : M(%'rarea corect( a TA 6ensiunea arterial se caracterizeaz prin variaii importante at+t pe parcursul a ,/ ore c+t i ntre zile diferite .3e impun A - determinri repetate - masurtori la nivelul cabinetului, la domiciliul pacientului i msurarea automat pe parcursul a ,/ ore 2storicul bolii A (antecedentele personale i heredocolaterale ". Curata, debutul aparent al bolii i nivelul presional anterior al 65 ,. 8lementele anamnestice sugestive pentru o H65 secundar A - antecedente de boal renal - boal renal A infecii urinare, hematurie, abuz de substane analgezice

ingestia de cocain, amfetamin, steroizi, 5273, ciclosporin, eritropoietin, contraceptive episoade de an(ietate, palpitatii, cefalee (feocromocitom episoade de slabiciune muscular, tetanie (hiperaldosteronism Cepistarea factorilor de risc A H65 ( n familie fumat boli cardiovasculare dislipidemie diabet zaharat dieta ( consum crescut de sare obezitate sedentarism tipuri de personalitate 3imptome ale atingerii organelor tinta A cefalee vertiM 526 deficite motorii, senzitive palpitaii, dispnee, dureri precordiale sete, poliurie, nicturie, hematurie e(tremiti reci, claudicaie intermitent 6erapia antihipertensiva anterioara A medicamente, doze, reacii adverse 'actori personali,familiali i de mediu care pot influena presiunea arterial, riscul cardiovascular, evoluia i tratamentul. Pacientul hipertensiv poate fi A - asimptomatic K depistat activ n condiiile unui e(amen clinic nt+mpltor sau n cadrul programelor de profila(ie -simptomatic K prezent+nd simptome A - nespecifice A vertiM, cefalee, acufene, fosfene, greata, parestezii, dureri toracice - specifice A legate de afectarea organelor tinta A 526, durere anginoasa, tulburari de vedere, claudicatie intermitenta -semne i simptome legate de complictiile H65 cu care poate debuta boala ( 5G@, boal coronarian, ischemie periferic EDamen'l o#iecti"? En afara msurrii i aprecierii valorilor 65 e(amenul clinic vizeaz depistarea afectrii organelor int, cauzelor de H65 i a factorilor de risc. En stadii precoce e(amenul clinic poate fi normal dar n stadii avansate el permite evidenierea unor semne care atrag atenia asupra gradului bolii, atingerilor de organe i complicaiilor, permi+nd ncadrarea pacientului ntr-un grad de boal i ntr-o anume grup de risc. 3emnele obiective A - pulsul poate fi A - normal - ritmic ( ritm sinusal -aritmic('i5 - tahicardic ( 2@

#. /. ). 0.

- slab ( disfunctie de G3 65D "/$%B$ mm Hg (la cabinet, la vizite repetate A - pe ,/ ore A ",)%&$ mmHg - acasO A "#)%&) mmHg 5ceste repere tensionale permit etichetarea pacientului ca hipertensiv. @u v+rsta 653 crete i 65C scade cresc+nd presiunea pulsului care reprezinta un factor de risc pentru 5G@ ( PP T P53 K P5C sau boala coronarian. 8(amenul cordului poate decela A cardiomegalie (n stadii avansate - ocul ape(ian deplasat la st+nga - palparea zgomotului / (N/ - N" poate fi normal - N, accentuat la focarul aortei sau dedublat parado(al - N# prezent c+nd s-a instalat insuficiena cardiac - suflu diastolic de regurgitare aortic parasternal stang ( presupune dilatarea aortei ascendente i nu leziune valvular - suflu sistolic de regurgitare mitral - sufluri la nivelul arterelor renale - mas pulsatil abdominal ( anevrism de aorta - sufluri pe arterele carotide, periferice - modificri tegumentare la nivelul membrelor inferioare dac e(ist ischemie periferic - deficite neurologice ( motorii, senzoriale - asimetrie de puls i tensional (disecie de aort - semne care sugereaz o H65 secundar A - sindrom @ushing, semne de hipertiroidie - neorofibromatoza (feocromocitom - nefromegalie ( rinichi polichistic - sufluri pe arterele renale - suflu sistolic de @o5o - 65 redus la membrele inferioare fa de cele superioare ( @o5o ECALUAREA PARA&LINI& A >:LNACULUI HIPERTENSIC

a? In"e%tigaii de r'tin( : glicemie - colesterol total - HCF colesterol - trigliceride - acid uric - creatinina seric - hemoglobina%hematocrit - e(amen sumar de urin (sediment- hematii - electrocardiograma #? In"e%tigaii indicate : - ecocardiograma - ultrasonografia carotidiana i femural

proteina @ reactiv microalbuminuria (esenial la pacienii cu H65 i diabet K marJer precoce al afectrii renale proteinuria cantitativ - e(amenul fundului de ochi #? In"e%tigatii %!ecifice )de %!ecialitate * : - evaluarea statusului cerebral, funciei cardiace i renale ( H65 complicat - e(plorri care vizeaz depistarea cauzelor de H65 secundar ( dozarea reninei, aldosteronului, corticoizilor, catecolaminelor, arteriografie renal, e(plorarea ecografic renal i a glandelor suprarenale, tomografia computerizat, *L7 cerebral In"a%tigaii !araclinice !entr' identificarea afect(rii organelor int( Cepistarea afectrii organelor int este o etap important din evaluarea pacientului hipertensiv deoarece permite evaluarea riscului global cardiovascular, urmrirea evoluiei bolii i a rezultatelor tratamentului hipertensiv. ,? E"al'area afect(rii cardiace !er%'!'ne : a.*adiografia cardiotoracic ce poate furniza urmatoarele elemente diagnostice A - cardiomegalie ( indicele cardiotoracic 2@6D$,) indicator de boal hipertensiv avansat - staz pulmonar ( linii Herle: <, infiltrate alveolare, lichid pleural n stadiul de 2@ - dilataie anevrismal a aortei toracice n cazul H65 complicate cu anevrism de aort toracic - eroziuni subcostale (n cazul H65 secundar K coarctaie de aort b.8lectrocardiograma standard evideniaz A - hipertrofia de ventricul stang - ischemia miocardic - aritmii, tulburri de conducere @riteriile electrocardiografice pentru diagnosticul de HG3 sunt A

indicele 3oJolo9- F:on ( 3 G" P * G) D #&mm indicele de voltaM @ornell ( * aGF P 3 G# D ,,&mG indicele @ornell modificat voltaM K durata D ,//$mG%ms -" specificitate )$-0$. i sensibilitate B). scorul *omhilt K 8stes care ia n calcul urmtoarele A - criterii de amplitudine A una din modificrile : 2! - * sau 3 n conducerile membrelor ,$mm sau $,, mG - unda 3 G" sau G, #$mm sau $,#mG - unda * G) sau G0 #$mm sau $,#mG

-modificrile (egmentului %T-T ( pattern tipic de HG3 cu modificari ale segmentului 36-6 opus comple(ului V*3 A - cu digitala - 2! - fr digitala - ,! -(upra(olicitarea de A% ( componenta negativ a undei P din G"D $,"mG i o durat mai mare de $,$/ sec -2! $ - deviere a/ial (t0ng - #$ - -! - durata comple/ului 1 % $,$B sec 2 ,! - defle/iunea intrin(ecoid ( 3AT ) in G) K G0 D $,$)sec K ,! 3e evideniaz A - HG3 probabil T / puncte - HG3 cert T ) puncte 8lectrocardiograma mai poate evidenia A - bloc de ramur st+ng complet sau fascicular - suprasolicitare de 53 ( componenta negativ a undei P n G" mai mare de "mm - aritmii ( 'i5, tulburri de ritm ventriculare - modificri sugestive de ischemie miocardic

c. 8cocardiografia transtoracic K este o metod mai util i cu sensibilitate mai mare n diagnosticarea HG3, av+nd i valoare predictiv pentru riscul cardiovascula. @riteriile ecocardiografice pentru HG3 sunt A - septul interventricular D ""mm - peretele posterior al G3 D ""mm - diametrul telediastolic al G3 D); mm - grosimea parietal relativ K raport raza%perete G3 D $,/) (pentru forma concentric este crescut i sczut pentru forma e(centric de HG3 - creterea masei G3 peste ",) g%m, la brbai i peste ""$ g%m, la femei

disfuncie diastolic K apreciat prin scderea raportului 8%5 !", prelungirea timpului de rela(are izovolumetric i a timpului de decelerare a undei 8. 8cocardiografia mai poate evidenia 1 - mrirea 53, G3 - modificarea flu(ului venos pulmonar n 53 - tulburri de contractilitate - modificrile funciei sistolice (fracia de scurtare i fracia de eMecie n stadiile avansate de insuficien cardia c. 5lte e(plorri A - scintigrama miocardic - *L7 - coronarografia -test de efort 5ceste metode s+nt utilizate n situaii speciale cum ar fi Aboal coronarian asociat sau tulburri de Jinetic,suspiciunea de cardiomiopatie dilatativ n stadiile finale. -? E"al'area "a%elor %ang'ine la pacientul hipertensiv se face utiliz+nd metoda ultrasonografic i determinarea la nivelul carotidei a plcii de aterom i a comple(ului intim%medie ( raport ntre grosimea intimei i a mediei arteriale , elemente de prognostic pentru 5G@ sau 2L5. *aportul intim%medie $,B atrage atenia asupra leziunilor importante vasculare determinate de hipertensiune. 3emai pot utiliza A - determinarea vitezei undei de puls ( cu dispozitive speciale - indicele de augmentaie 5ceste metode aduc informaii suplimentare privind compliana arterelor mari i corelaia cu riscul pentru 5G@. 8valuarea disfunciei endoteliale sau lezrii endoteliului vascular se poate realiza prin A dozarea endotelinelor, citoJinelor, moleculelor de adeziune. 7O, proteina @ reactiv. 5cete metode sunt nc n studiu i vor permite o evaluare precoce a leziunilor vasculare din boala hipertensiv. 2. E"al'area afect(rii renale n H65 presupune utilizarea urmtoarelor teste A - ureea sanguin - acidul uric - creatinina seric - clearence la creatinin - microalbuminuria ( ,$ K ,$$ g%min sau #$-#$$ mg%,/ore - proteinuria total pe ,/ ore (cantitativ Prezena insuficienei renale definit prin creatinina seric "## mol%dl (",) mg%dl la brbai i ",/mol%l (",/mg%dl la femei sau A clearence de creatinin de 0$ K ;$ml%min. i microalbuminuria reprezint factor de prognostic nefavorabil la pacientul hipertensiv care asociaz sau nu diabet zaharat. Fa pacientul diabetic hipertensiv prezena unei microalbuminurii semnificative atrage atenia asupra evoluiei spre boal renal terminal ( 2*@ . 2n urina normal e(ist i o serie de proteine A microglobulina, 2gI, transferina, haptoglobina care cresc la pacientul hipertensiv cu afectare renal. 5? E"al'area afect(rii circ'laiei retiniene se face prin e(amenul fundului de ochi care evideniaza modificrile vaselor retiniene. 3e utilizeaz nc, dei e(trem de veche, clasificarea Heith Wagener care ncadreaz tipul de leziuni n / grade A - gradul " K spasm arteriolar 1 - gradul , K modificri parietale arteriale, staz venoas 1

- gradul # K hemoragii, e(udate retiniene 1 - gradul / K edem papilar. Iradele" i , vizeaz H65 necomplicat, n timp ce gradele # i / reprezint marJeri pentru H65 complicat. 3tudii recente demonstreaz ns c aceast e(plorare nu poate fi utilizat n evaluarea riscului global deoarece nu se coreleaz perfect cu plcile de aterom carotidiene i HG3 care sunt factori de prognostic defavorabil. 3? E"al'area afect(rii cere#rale se realizeaz prin A - tomografie computerizat1 - *L71 - *L7 K varianta 'F52* K fluid attenuation invertion recover:. Prin aceste metode n special prin *L7 K 'F52* se pot depista e(trem de precoce 5G@ ischemice i chiar formele mici, profunde ( infarcte lacunare . 5v+nd n vedere tulburrile cognitive ale pacientului hipertensiv se impune i utilizarea testelor de evaluare a strii cognitive prin care se pot depista tulburri incipiente de memorie i personalitate. 5ceste metode de investigaie pentru evidenierea atingerii organelor int sunt o serie de marJeri biochimici care atrag atenia asupra lezrii i disfunciei endoteliale ( unii produi de endoteliu, alii prezeni n s+nge . Fa pacientul hipertensiv se poate constata A - creterea nivelului plasmatic al factorului von Willebrand - creterea formelor solubile de molecule de adeziune ( 2@5L 1 8 selectina 3-a demonstrat c un nivel crescut al formei solubile 2@5L se coreleaz cu boala coronarian, fiind un bun predictor. - dozarea 57P ( peptidul natriuretic atrial produs de atrii i <7P ( peptidul natriuretic cerebral produs de ventriculi sunt marJeri utili pentru a evidenia afectarea cardiac i renal la pacientul cu H65. 7ivelul de <LP se coreleaz foarte bine cu HG3 i poate fi utilizat ca marJer de monitorizare a HG3 concentric sau regresiei acesteia sub tratament. ED!lor(ri care "iEeaE( de!i%tarea ca'Eelor de HTA %ec'ndar( H65 secundar reprezint un procent de ) - "$ . din totalul cazurilor de H65. Cepistarea acestor cazuri se bazeaz pe A - anamnez - e(amen clinic - investigaii de laborator uzuale - investigaii specifice O H65 secundar poate fi sugerat de A - lipsa factorului genetic - debut la v+rste tinere - creteri mari ale valorilor tensionale - rezistena la tratament - prezena unor elemente paraclinice sugestive A? HTA reno!arenc$imatoa%( Pentru diagnosticul acestor forme de H65 se utilizeaz A - ecografia abdominal

- dozarea proteinelor urinare - leucocituria, hematuria - creatinina seric ( clearence la creatinin >? HTA reno-"a%c'lar( 3e poate produce prin A - stenoza de arter renal aterosclerotic ( ;) . - displazie fibro-muscular ( ,). - tineri 3emne sugestive A - sufluri la nivelul arterelor renale - hipoJaliemie - poliglobulie - insuficieta renal Ciagnosticul paraclinic se bazeaz pe A - ecografie abdominal - e(amen Coppler color i continuu pentru calculul velocitii ma(ime sistolice i a indicelui de rezisten - arteriografia renala digital cu substracie - angiografia *L7 bidimensional de contrast cu gadolinium n apnee - tomografie computerizat spiral - dozarea reninei la nivelul venelor renale prin cateterizarea ambelor vene renale &? +eocromocitom'l 3e utilizeaz pentru diagnostic A - dozarea catecolaminelor ( 8, 78 - dozarea metaboliilor catecolaminelor A metanefrina i normetanefrina - testul de stimulare glucagonic cu determinarea plasmatic a catacolaminelor i terapie anterioar Sblocant - testul la clonidin cu dozarea catecolaminelor - ecografie abdominal - tomografie computerizat - tomografie cu metaiodbenzilguanidina ( L2<I pentru localizarea feocromocitomului e(trasuprarenalian i a metastazelor n formele maligne ( "$ . D? Aldo%teroni%m'l !rimar 3ugestive pentru H65 secundar hiperaldosteronismului primar sunt A dozarea H seric ( hipoHliemie - scderea reninei plasmatice ! " ng%ml%h - nivel crescut de aldosteron plasmatic - raport aldosteron plasmatic ( ng%dl % 5*P( ng%ml%h D )$ este nalt sugestiv pentru aldosteronismul primar - testul la fludrocortizon ( administrarea timp de / zile scade suplimentar 5*P fr s scad aldosteronul sub B) mg%dl - tomografia computerizat - *L7 - dozarea aldosteronului n venele suprarenale E? Sindrom'l &'%$ing 8ste sugerat de A - statusul clinic al pacientului - cortizol urinar D ""$ nmol%,/h @onfirmarea bolii este realizat prin testul cu de(ametazona A se administreaz , zile de(ametazona $,) mg la 0 ore, n total & doze sau "mg la ora ,# $$. Cac testul de , zile este mai mare de ,; nmol ( "$g pe zi sau la testul nocturn cantitatea de cortizol matinal este peste "/$ nmol%l ( )g%dl se cosider test pozitiv.

+? &oartacia de aort(? Ciagnosticul se poate stabili pe A e(amen clinic ( hipertrofie n partea anterioar i posterioar toracic - puls carotidian defazat fa de pulsul radial - 65 scazut la membrele inferioare - radiografia toracic ( eroziuni costale - aortografie 4? HTA ind'%( de medicamente . H65 poate fi determinat de o serie de substane din medicamente Acontraceptivele orale, steroizii, 5273, cocaina, amfetaminele, ciclosporina. St'di'l genetic la !acient'l c' HTA 7u reprezint n prezent o metod de rutin . Ga fi de viitor depistarea genelor candidate la mutaii cum ar fi genele care codific 8@, angiotensinogenul, 56" receptorii, adenina, canalul epitelial de sodiu sensibil la amilorid. Isirea acestor anomalii genetice ar permite o terapie specific genetic n boala hipertensiv.

6ratamentul hipertensiunii arteriale primare :#iecti"ele tera!iei anti$i!erten%i"e

- reducerea ma(im a riscului cardiovascular global de morbiditate i mortalitate pe termen lung1 - atingerea intei terapeutice de "/$%B$ mm Hg la toi pacienii hipertensivi i de "#$%&$ mm Hg la cei care asociaz i diabetul zaharat1 - controlul ,/ ore a valorilor tensiunii arteriale algoritmul de iniiere a terapiei antihipertensive se bazeaz at+t pe valorile tensionale dar i pe prezena factorilor de risc i a atingerilor organelor int.

Ni"el'l !re%ional A

653 "#$-"#B mm Hg 65C &)-&B mm Hg (65 normal nalt

Ceterminarea factorilor de risc, 5O6 CN, @@5

Lodificarea stilului de via, corectarea factorilor de risc sau a afeciunilor asociate

3tratificarea riscului absolut

'oarte nalt

Enalt

Loderat

3czut

6ratament intervenie farmacologic 65

6ratament farmacologic

Lonitorizare 65

'r pe

Ni"el'l !re%ional >

Ni"el'l !re%ional &

653 "/$%";B mm Hg 3au 65C B$%"$B mm Hg (H65 gr. " i ,

653"&$ sau 65C""$ mm Hg (H65 gr. #

Ceterminarea factorilor de risc, atingerea organelor int, diabet zaharat, condiii clinice asociate Lodificarea stilului de via, corectarea factorilor de risc sau a afeciunilor asociate

2niierea imediat a tratamentului farmacologic

Ceterminarea factorilor de risc, atingerea organelor int, diabet zaharat, condiii clinice asociate

3tratificarea riscului absolut

3e adaug modificarea stilului de via corectarea factorilor de risc sau a afeciunilor asociate

'oarte nalt 3czut

Enalt

Loderat

2niierea prompt a Lonitorizarea 65 i a trat. farmacologic factorilor de risc #-", luni

2niierea prompt a trat. farmacologic

Lonitorizarea 65 i a factorilor de risc cel cel puin # luni

653<"/$ i 65C< B$ mmHg @ontinuarea

653 "/$sau sau 65C B$ mmHg 2niierea tratamentului farmacologic

653<"/$ 65C< B$ @ontinuarea monitorizrii

653"/$-")B 65C B$-BB Ce considerat trat.

farmacologic i

monitorizrii preferinele pacientului

6ratamentul non farmacologic al H65 Presupune un ansamblu de msuri ce vizeaz comportamentul alimentar al pacientului, fumatul, abuzul de alcool, supragreutatea i strile de tensiune nervoas. @orectarea stilului de via trebuie aplicat tuturor pacienilor cu hipertensiune arterial, chiar i la cei cu tensiune arterial normal nalt n condiiile asocierii factorilor de risc. Lodificarea stilului de via nu previne complicaiile cardiovasculare i nici nu poate nlocui terapia farmacologic acolo unde este recomandat iniierea imediat a terapiei medicamentoase. Lsurile non farmacologice rspunztoare de scderea valorilor tensionale i corectarea factorilor de risc sunt A a abandonarea fumatului b scderea n greutate c reducerea consumului de alcool d e(erciiul fizic e reducerea ingestiei de sare f creterea consumului de fructe i legume, reducerea consumului total de grsimi n special al celor saturate.

a) abandonarea fumatului la pacienii hipertensivi este benefic deoarece reduce riscul de 5G@ i de boal coronarian. 3e poate utiliza buspirona ca metod adMuvant, facilit+nd abandonarea fumatului b reducerea con(umului de alcool. 3-a constatat c e(cesul de alcool la pacienii hipertensivi se coreleaz cu 5G@. @onsumatorii de alcool n e(ces peste ,$-#$ g etanol%zi la brbai i "$-,$ g etanol%zi la femei, trebuie sftuii s reduc consumul de alcool deoarece riscul cardiovascular este e(trem de ridicat. 5lcoolul poate interfera i cu terapia antihipertensiv. c (cderea n greutate K efectele benefice ale scderii n greutate asupra valorilor tensionale sunt A - reducerea rezistenei la insulin 1 - corectarea dislipidemiei 1 - regresia hipertrofiei de ventricul st+ng 1 - corectarea diabetului zaharat. 3cderea n greutate trebuie asociat cu e(erciii fizice deoarece s-a constatat c antrenamentul fizic este un puternic predictor de mortalitate cardiovascular, independent de tensiunea arterial i de ceilali factori de risc. 8(erciiile fizice utile sunt A - mersul pe Mos 1 - notul pentru #$-/$ de #-/ ori%sptm+n. En general scderea tensiunii arteriale dup un efort fizic moderat este de apro(imativ /-& mm Hg. 3e vor evita eforturile izometrice. d dieta pacientului hiperten(iv va fi bazat pe A - consumul sczut de sodiu (/,0-),& g%zi 7a@l 1 - evitarea sau diminuarea grsimilor saturate din alimentaie 1 - alimente bogate n potasiu 1 - consum crescut de fructe, legume, pete (dieta Cash 1 - diet hipocaloric (mai sever la persoanele supraponderale . 6ratamentul farmacologic Obiectivele terapiei farmacologice A - s cotroleze valorile 65 1 - s asigure un control pe ,/ ore al valorilor tensionale 1 - s determine atingerea intelor terapeutice 1 - s fie bine tolerat 1 - s reduc riscul cardiovascular total 1 - s aib un raport bun cost-beneficiu. Princi!iile tera!iei anti$i!erten%i"e ". 6erapia antihipertensiv se face cu medicamente recomandate de ghiduri A - n monoterapie, gradat sau - n terapia combinat folosind medicamente din clase cu efect sinergic n doze nici 1 - dup o perioad de verificare a unei scheme terapeutice de /-0 sptm+ni. ,. 6erapia antihipertensiv este strict individualizat n raport cu A - forma de boal, stadiul bolii, complicaii 1 - v+rsta 1

- se( 1 - factorii de risc 1 - boli asociate 1 - comportamentul 65 pe parcursul zilei i nopii (dipper, non dipper #. 6erapia antihipertensiv este permanent /. 6erapia antihipertensiv se va face cu scopul atingerii intei terapeutice. 5ceste inte sunt A - "/$%&) mm Hg la adultul hipertensiv non diabetic 1 - "#$%&# mm Hg la diabetici 1 - la v+rstnici nu se va scade 65C sub 0) mm Hg deoarece e(ist riscul deteriorrii cerebrale, coronariene i renale. ). 6erapia antihipertensiv trebuie s fie aMustat n raport cu compliana i cu aspectul socio-economic ale pacientului 0. 8lementul esenial al succesului terapeutic n H65 l reprezint calitatea vieii i reducerea riscului cardiovascular total. @lasele de medicamente antihipertensive 2. Di'retice. *eprezint clasa de medicamente cea mai utilizat at+t n monoterapie c+t i n terapie combinat 3e folosesc A - diuretice tiazidice 1 - diuretice de ans 1 - diuretice antialdosteronice. +iureticele tia)idice sunt preferate n H65 uoare, moderate, n monoterapie, iar n formele severe de H65 se administrez n asociere cu alte antihipertensive. 2ndicaiile maMore sunt A - H65 la v+rstnici 1 - insuficiena cardiac congestiv 1 - H65 izolat sistolic 1 - hipertensivii afroamericani. 3unt contraindicate n gut i sarcin. 5zi e(ist combinaii fi(e de diuretice tiazidice cu 28@ blocant de calciu sau antagoniti de receptori ai angiotensinei care determin o complian mai mare la tratament a pacientului hipertensiv. Cozele n care se administreaz sunt A - hidroclorotiazida ",,) K ,) mg%zi 1 - indapamida ",) mg%zi. +iureticele de an( reprezentate prin furosemid, torasensid,bumetanid, acidnetaminic se prefer n A - urgenele hipertensive (edem pulmonar acut, criza hipertensiv 1 - encefalopatia hipertensiv (cu pruden 1 - insuficiena cardiac congestiv 1 - insuficiena renal cronic. Cozele uzuale sunt A - furosemid ,$ mg p+n la ,/$ mg%zi, iar dozele orele p+n la "$$$ mg n raport cu situaia clinic. Ce preferat n , prize pe zi n monoterapie.

- bumetamid "-, mg%zi 1 - torasemid ,,) mg p+n la )-"$ mg%zi. +iureticele anti(ldo(teronice A spironolactona, triamteren, amilorid. 3e prefer pentru efectele lor benefice A antiJaliuretice i antifibrotice. 3e administreaz n doze mici ,)-)$ mg%zi sub controlul ionogramei. 3unt indicate n toate formele de H65, dar mai ales n formele severe cu hipertrofie ventricular st+ng, insuficien cardiac sau cu sindrom coronarian (post 2L5 . 22. >eta #locantele sunt blocani ai receptorilor adrenergici i pot fi A - neselective A propranolol, pindolol, alprenolol, e(prenolol, nadolol, sotalol, timolol 1 - " selective A atenolol, metoprolol, bisoprolol, beta(olol, acebutolol 1 - cu aciuni asociate A - - blocante A labetalol, carvedilol - vasodilatator direct A celiprolol - protecie miocardic prin creterea produciei de LO i nalt selectivitate A nebivolol En hipertensiunea arterial se prefer terapia cu blocante n urmtoarele situaii A - la tineri 1 - coronarieni tahiaritmii 1 - insuficien cardiac congestiv 1 - insuficien renal cronic. 3e pot administra n monoterapie sau n terapie combinat (diuretice, 28@, blocani ai receptorilor de angiotensin . 3unt contraindicate la pacienii cu A - astm bronic 1 - bloc atrioventricular gr. ,, # 1 - bradicardii sinusale severe 1 - boal vascular periferic 1 - intoleran la glucoz 1 - atlei. 222? >locani ai canalelor de calci' 3e prefer A - dihidropiridine de generaia a 22-a i a 222-a (felodipina, amlodipina 1 - verapamil (cu eliberare prelungit 1 - diltiazem (cu eliberare prelungit 2ndicaiile maMore sunt A - H65 izolat sistolic 1 - H65 la v+rstnici 1 - H65 cu boal aterosclerotic periferic sau cerebral (5G@ 1 - H65 n sarcin 1 - H65 asociat cu boalpulmonar 1 - H65 la pacienii care au i boal coronarian (amlodipina, diltiazem . @ontraindicaii A - bloc atrioventricular gr. , sau # (verapamil, diltiazem 1 - insuficien cardiac congestiv (verapamil, diltiazem . Coze uzuale A - amlodipina )-"$ mh%zi 1 - felodipina )-"$ mg%zi 1 - verapamil ",$-,/$ mg%zi 1 - diltiazem ,/$-#,$ mg%zi.

2G. Alfa #locante adrenergice 3unt reprezentate de A - Xuinazolidinpiperazine (prazosin, do(azosin, terazosin, tumazosin - urapidil. 5ceast clas de medicamente antihipertensive are indicaii restr+nse A hiperlipemie, hipertrofia benign de prostat asociat bolii hipertensive. Cozele uzuale sunt A - do(azosin "-, mg%zi 1 - prazosin $,)-" mg iniial p+n la doza ma(im de ,$ mg (cu pruden, fregmentat . G. In$i#itorii enEimei de con"er%ie *eprezint clasa de medicamente cea mai utilizat n terapia antihipertensiv, deoarece studii importante pe cohorte mari i pe o durat lung de timp au demonstrat c administrat precoce n monoterapie sau n combinaie scad morbiditatea i mortalitatea, mpiedic evoluia spre insuficien cardiac sau boal renal final. 8fectele favorabile n H65 sunt A - atingerea valorilor int 1 - controlul eficient pe ,/ ore 1 - reducerea hipertrofiei ventriculare st+ngi 1 - nt+rzie instalarea bolii renale terminale (insuficiena renal cronic . .la(ificarea I!. - @lasa 2-a - compui cu grupare sulfhidril 3H prin care se leag de molecula de zinc din structura enzimei de conversie (captopril, zofenopril 1 - @lasa 22-a - compui cu grupare carbo(il ce se leag de molecula de zinc a enzimei de conversie (enalapril, lisinopril, ramipril, cilazapril, Xuinapril, benazepril, perindopril, trandolapril 1 - @lasa 222-a - derivai ai prolinei ce au o grupare fosfinic acid ce se leag de zincul din molecula enzimei de conversie (fosinopril . Focul de aciune al tuturor 28@ este endoteliul vascular i plasmatic, bloc+nd formarea 522 plasmatice i. tisulare. Coze, reprezentani A - captoprilul - se administreaz a Meune n doze de ,)-"$$ mg%zi (,-# doze pe zi - enalapril - ,,)-/$ mg (uzual ,$ mg%zi 1 - lisinopril - "$-,$ mg%zi 1 - benazepril - )-&$ mg%zi 1 - perindopril - /-& mg%zi 1 - Xuinapril - "$-/$ mg%zi 1 - ramipril - )-"$ mg%zi 1 - trandolapril - ,-/ mg%zi (priz unic 1 - fosinopril - "$-/$ mg%zi (priz unic . 5ceast clas de medicamente antihipertensive aduce beneficii importante n terapia H65 at+t n monoterapie c+t i n terapie combinat. 8fectele secundare de clas sunt A tusea, edemul angioneurotic, hiperJaliemia, hiperuricemia, hipotensiunea arterial, anomalii fetale (sunt contraindicate n sarcin . G2. >locanii rece!torilor angioten%inei II? )SARTANI*

*eprezint un grup de medicamente care acioneaz la nivelul receptorilor 56" bloc+nd aciunea 522 format la nivel plasmatic sau pe ci alterne. 57I2O687327OI87 *87275 @H2L5N5 @568P3275 6*2P3275 57I2O6873275 2 8@-H27275N5 22 57I2O6873275 22 <*5 7O *56" *56, P*OC4Y2 275@62G2 *<H 28@ <*5C2H27275

vasoconstricie retenie hidrosalin natriurez remodelare antiremodelare

vasodilataie aciune antiproliferativ difereniere celular reparaie tisular

vasodilataie diurez

5ciunea 522 la nivelul *56" este blocat de aceast clas de medicamente fapt ce determin urmtoarele efecte A - inhibarea efectului vasoconstrictor direct al 522 1 - scderea activitii 3L3 1 - scderea reabsorbiei tubulare de 7a mediat de 522 1 - scderea eliberrii de aldosteron mediat de 522 1 - scderea activitii 3*55 tisular 1 - stimularea prostaciclinei 1 - diminuarea fenomenului de remodelare vascular i miocardic. 5lte efecte A - efect uricozuric (losartanul Z 1 - efect antateromatos 1 - mbuntirea sensibilitii la insulin. Coze K reprezentani A - valsartan &$-#,$ mg%zi 1 - irbesartan ")$-#$$ mg%zi 1 - eprosartan 0$$-&$$ mg%zi 1 - telmisartan &$-"0$ mg%zi 1

- candesartan - cile(il "0-#, mg%zi. En ultimii ani efectele lor favorabile au fost susinute de numeroase studii. <*56" sunt benefici n A - H65 moderat, sever n monoterapie sau n combinaii 1 - 2@@ post H65 i 2L5 1 - H65 la diabetici 1 - H65 cu 2*@. 8fectele lor secundare sunt mult mai reduse dec+t ale 28@. Ce perspectiv posibil vor fi medicamente de prim linie n H65, scz+nd morbiditatea i mortalitatea. G22. >locanii rece!torilor de endotelin( )SENTANI* *eprezint o clas foarte nou n terapia antihipertensiv. 8fectele favorabile sunt datorit blocrii aciunii endotelinei, substan puternic vasoconstrictoare la nivelul receptorilor 865 induc+nd vasodilataia. 86" stimuleaz pe l+ng efectul ei vasoconstrictor direct i producia de renin, 522, aldosteron i epinefrin, Muc+nd n acest fel un rol maMor n patogenia H65 primare. Coze K reprezentani - bosentan este un blocant oral, activ, non peptidic i non selectiv al receptorilor 855 i 86<. 8l este capabil s reduc 65 prin reducerea rezistenei vasculare sistemice. 3-au utilizat doze de #$$ mg i.v. i )$$ mh p.o. n dou prize. 5ceast clas de medicamente hipotensoare este nc n studiu. G222. Alte medicamente anti$i!erten%i"e 2nhibitori ai endopeptidazelor neutre care reduc degradarea peptidelor natriuretice i bradiJininei.. 3e pot utiliza singuri sau n combinaie cu 28@ sau inhibitori ai enzimei de conversie ai endotelinei. *eprezentani A - inhibitori simpli ai 78P A sinorphan doze "$$ mg%zi n dou prize cando(atril A crete natriureza, crete nivelul plasmatic al 5LP. - inhibitorii vasopeptidazelor (78P P 5@8 A omapatrilat doze ,,)-;) mg%zi 1 poate detrmina tuse LCF- "$$,/$ K n studiu simpatrilat "$$ mg%Hg ecadotril. 2[. Medicamente anti$i!erten%i"e c' aci'ne central( 5geni clasici A - , agonist - meth:ldopa. 8ste un prodrog, acioneaz prin metabolitul su activ meth:lnorepinephrina. 'oarte bun hipotensor n sarcin, dar are efecte secundare greu tolerabile A sedare, uscciunea gurii, impoten ((erostomie 1 - , P 2" agonist-clonidina un foarte activ antihipertensiv, dar determin constipaie, (erostomie, sedare, impoten i fenomene de rebound la oprirea terapiei. 5geni noi A - 2"* K agoniti A mo(onidina i rilmenidina K mai bine tolerate, nu au afinitate pentru , -adrenoreceptori i nu dau fenomene de rebound 1 foarte bune n tratamentul H65 la obezi i diabetici.

[ . Ca%odilatatoare directe sunt reprezentate de A hidralazin, dih:dralazina, cadralazina i mino(idil. 3unt foarte bune medicamente antihipertensive n combinaie cu diuretice i beta blocante n H65 severe. [2. Acti"atoare ale canalelor de !ota%i' sunt o clas de medicamente cu rol n reglarea homeostaziei cardiovasculare i acioneaz prin creterea conductibilitii pentru H la nivelul membranei celulare, musculaturii netede cu vasorela(are.

*eprezentani A - nicorandil ,,)-"$ mg%zi 1 - pinacidil ,)-"$$ mg%zi 1 - cromaJalim - apriJalim 1 - bimaJalim. 8fectele secundare sunt A cefalee, edeme, palpitaii, tahicardia. [22. In$i#itorii reninei sunt eficiente mai ales n administrarea i.v., dar i oral. *eprezentani A - enalJiren 1 - remiJiren 1 - terlaJiren 1 - zanJiren. 8(periena actual cu aceast clas de medicamente este nc limitat. En terapia bolii hipertensive se prefer monoterapie sau combinaii de , sau mai multe antihipertensive cu efecte sinergice, bine tolerate.

Posibile combinaii ale diferitelor clase de ageni hipertensivi

C24*862@8

<865 <FO@5768 <*5

 <FO@5768 @5F@24

5765IO72Y62 C8

28@

STATE4IA TERAPEUTI& 7ivelul 65 fr tratament 5bsena sau prezena afectrii organelor int i a factorilor de risc Ce ales ntre

Lonoterapie n doz redus medicamente doz redus Cac nu se atinge 65 int

@ombinaie de dou

Ledicamentul anterior n adugat un al treilea n doz ma(im medicament n doz redus

Ce schimbat cu alt medicament n doz redus

@ombinaia anterioar n doz ma(im

Ce

Cac nu se atinge 65 int

@ombinaie de ,-# medicamente Ledicamente

Lonoterapie n doz ma(im

@ombinaie de trei n doz eficient

A#ord(ri tera!e'tice %!eciale A !rinci!ii Tratament'l HTA la "Fr%tnici? - se trateaz orice H65 sistolodiastilic sau sistolic izolat 1 - terapia este individualizat i se face cu doze mici, gradat 1 - msurarea tensiunii se face n clino i ortostatism 1 - medicamente preferate A diuretic tiazidic, <@@ -CHP, 28@, <*5 1 - se vor trata i factorii de risc asociai 1 - inta terapeutic "/$%&) mm Hg. Tratament'l HTA la dia#etici? - valorile int "#$%&$ mm Hg 1 - terapia non farmacologic (dieta, normalizarea greutii este esenial 1 - terapia presupune A 28@, <*@, <@@ (ca prim linie 1 - terapia factorilor de risc asociai 1 - protecia renal se realizeaz la pacientul cu H65 i diabet zaharat tip " cu 28@ i diabet zaharat tip , cu <*5 1 - microalbuminuria la diabetic impune tratament cu 28@ sau <*5 chiar dac valorile 65 nu sunt foarte mari 1 - se accept azi ideea cu <*5 care trebuie administrat n monoterapie chiar la pacieni cu valori ale 65 i glicemiei de grani 1 Tratament'l HTA la !acienii c' #oal( cere#ro-"a%c'lar(? - pacientul cu H65 i 5G@ n antecedente trebuie s fie tratat permanent 1 - se prefer A diuretic (indapamin i 28@ (peridopril, ramipril 1 - scderea valorilor 65 la pacientul cu H65 i 5G@ hemoragic sau ischemic se face cu pruden Tratament'l HTA la !acienii coronarieni i c' in%'ficien( cardiac(? - se prefer A beta blocante, 28@, <@@ (dihidropiridine cu aciune prelungit-amlodipina , diuretice antialdosteronice. Tratament'l HTA la !acienii c' in%'ficien( renal( cronic(? - se prefer A <*5, <@@,28@(cu eliminare biliar , diuretice de ans (furosemid, atunci c+nd creatinina este peste , mg%dl , blocante, terapie combinat 1 - inta terapeutic "#$%&$ mm Hg i <",)%;) la o proteinurie peste " g%zi 1 - se prefer o terapie comple( cu statine, antihipertensive (<*5 i antiagregante plachetare.

Tratament'l HTA 1n %arcin(? 3e recomand A - tratament non farmacologic 1 - suplimentar A calciu, ulei de pete, acid acetisalicilic 1 - nceperea terapiei se face de la un nivel presional de "/$%B$ mm Hg 1 - se prefer A labetalol, meth:ldopa, blocante de calciu, sulfat de magneziu. Tratament'l $i!erten%i'nii arteriale refractare? @auzele H65 refractare A - H65 secundar - aderen slab la tratament 1 - medicaie concomitent care crete 65 (5273 1 - nemodificarea stilului de via ( consum crescut de sodiu, cretere n greutate, consum e(cesiv de alcool, consum inadecvat de lichide concomitent cu o afeciune renal limitat utilizare inadecvat a diureticelor . - tratamentl const n alegerea unor scheme de tratament cu ,-#-/ medicamente 1 - se vor analiza periodic cauzele rezistenei la tratament cu reconsiderare terapeutic ulterioar. 8(ist i o fals H65 refractar A - manete inadecvate la brae foarte groase 1 - H65 de cabinet. Tratament'l HTA a%ociat( c' #oal( !'lmonar( 3e administreaz Kblocante de calciu cu aciune prelungit -diuretice -sartani -blocante Tratament'l HTA la tineri 3e administreaz A - beta blocante selective - 28@ - sartani - diuretice Tratament'l la HTA c' di%li!idemie 3e administreaz A - 28@ - sartani - blocante de calciu - beta blocante selective - blocante - diuretice Tera!ia factorilor a%ociai? - medicamente hipolipemiante (statine dac pacientul este hipertensiv i are 5G@, boal vascular cerebral, periferic, diabet zaharat tip , i colesterol total peste "#) mg%dl 1 - tratament antiplachetar A aspirina n doze mici 1

- controlul glicemiei (< ""$ mg%dl .