galben adugat de mine

2.1. Istoricul medical

Salutul i decorul interviului Decorul n care are loc interviul trebuie s fie ct se poate de plcut pentru pacient. Pacientul i examinatorul trebuie s aiba contact vizual iar discutia nu trebuie s fie ntrerupt de zgomote deranjante. nceputul interviului: Perspectiva pacientului. Interviul ar trebui sa nceap cu o ntrebare deschis, care s-l determine pe pacient s descrie principala cauz pentru care a venit n propriile sale suvinte. Propria percepie a pacientului despre boal este cea mai important la momentul respectiv. Ascultarea activ presupune ascultarea a ceea ce are de spus pacientul, repetarea (ecoul) a ceea ce a spus pentru a-i sugera s dea i alte detalii i rezumarea a ceea ce a spus pacientul pentru asigurarea unei ntelegeri reciproce. Componente ale interviului clinic Istoricul suferinei actuale. Rolul medicului ncepe acum, ns trebuie evitate ntrebrile care i sugereaza pacientului un rspuns. ase aspecte legate de suferina pacientului trebuie explorate: 1. Localizarea simptomului (originea i dac iradiaz, unde iradiaz) 2. Ordinea cronologic: instalare, durat, ordinea simptomelor (dac sunt multiple), periodicitate i perioadele de timp n care dispar. 3. Calitatea: pacientul trebuie s descrie simptomele n detaliu. Folosirea termenului medical "durere de inim" poate induce n eroare. Pacientul trebuie rugat s descrie simptomele n mod subiectiv, dar precis. Nu toi pacienii gsesc cuvintele potrivite pentru a exprima ceea ce simt. 4. Intensitate: severitate i ntindere sau msura fizic a cantitii/ volumului (e.g., febr sau vom) 5. Simptome cu care se nsoete. 6. Circumstane n care se agreaveaz sau se amelioreaz. Alte informaii. Alte componente ale istoricului: Istoric medical/ chirurgical ndeprtat (Antecedente personale patologice) - boli n antecedente, intervenii chirugicale, spitalizri

 Istoricul familial (Antecedente heredo-colaterale) - de exemplu : diabet zaharat, hipertensiune arterial, tumori, boli cardiovasculare, boli renale, boli pulmonare, boli psihice, epilepsie Istoric psihosocial - evaluarea sistemelor: disfuncii ale altor sisteme, utilizarea medicaiei i utilizarea altor substane, eventual toxice (tutun, alcool, droguri) Istoric neurologic (evaluarea neurologic a sistemelor) - Funcia cognitiv : tulburri de memorie i concentrare, tulburri de vorbire (e.g. dificultate n gsirea cuvintelor) , nivelul cel mai nalt al funciei intelectuale (educaional/ ocupaional), starea de spirit i comportament (determinate cel mai bine, de obicei, ntrebnd alte persoane) - Nervi cranieni: acuitate vizual, diplopie, senzaii de amoreal i furnicturi la nivelul feei, tulburri de auz, ameeli, disfagie, disartrie. - Membre: senzaii de amoreal i furnicturi la nivelul membrelor, slbiciune/ pierderea forei, pierderea controlului motor fin (e.g. schimbarea scrisului de mn) , tulburri de mers cu cderi, micri involuntare, crampe - Altele: durere de cap, durere localizat n alt parte, perturbri ictale, disfuncii ale sistemului nervos autonom (anormaliti de miciune, de funcie sexual, de defecaie, de sudoraie), schimbri ale ritmului nictemeral.

2.2 Examenul fizic

Noduli limfatici Palpare. Nodulii limfatici (cervicali, occipitali, submandibulari, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari i inghinali) sunt examinai. Examinatorul trebuie s observe urmtoarele: consisten (dur sau moale) mobilitate sensibilitate dimensiuni (normal < 1 cm)

Gland tiroid. Inspecia i palparea glandei tiroide, cu capul n poziie normal, poate evidenia gua cu 40 80 % sensibilitate i 90 100% specificitate. Sensibilitatea scade la 10 % dac gua este vizibil cu capul nclinat pe spate. Gradul I de gu: vezi tabelul 2.1

Tabelul 2.1 Clasificarea clinic a guei dup mrime. Gu Gradul I Gradul II Gradul III Trsturi clinice palpabil dar vizibil doar cu capul nclinat pe spate vizibil cu poziia normal a capului vizibil de la distan

Sistemul cardiovascular Inspecie. Examinatorul trebuie s observe urmtoarele: Cianoz central (partea ventral a limbii), icter ( culoarea sclerelor), forma cutiei toracice (pectus ectavatum, pectus carinatum, aplatizarea cutiei toracice, proeminen precordial, i.e. mrirea cutiei toracice anterior n stnga, scolioz. Presiunea venoas periferic se testeaz ridicnd partea superioar a corpului la un unghi de 45. Dac venele gtului proemin cu mai mult de 3 cm peste unghiul sternal n aceast poziie, presiunea venoas este ridicat. Dac testul descris anterior nu arat existent unei disfuncii a inimii drepte (presiune normal), se execut un test pentru refluxul hepatojugular (RHJ) pentru a elimina posibilitatea unei insuficiene cardiace latente (i posibilitatea unei presiuni atriale ridicate). RHJ pozitiv este un semn care arat presiunea crescut n inima drept (i posibil o presiune crescut n atriul stng), cu sensibilitate de 50-80% i specificitate mai mare de 95%. Pulsul venos periferic. (vena jugular intern, vena jugular extern) : examinatorul trebuie s observe relaia temporal a pulsului venos la maximul pulsului carotidian. O cretere a presiunii venoase n timpul inspiraiei este o cretere paradoxal. n mod normal, n timpul inspiraiei, presiunea n cutia toracic scade datorit expansiunii ( pV= constant), ceea ce se traduce inclusiv printr-o scdere a presiunii venoase. Alte pulsaii vizibile (artera carotid, micri ale peretelui toracic). Fluctuaiile anormal de mari ale presiunii intratoracice (e.g. ntr-un atac sever de astm sau ntr-o obstrucie masiv a cilor respiratorii superioare) pot duce la apariia

pulsului paradoxal, i.e, accentuarea scderii normale a presiunii sistolice n timpul inspiraiei cu mai mult de 15 mmHg. Palpare. Cu pacientul ntins pe spate, examinatorul trebuie s palpeze att inima i vasele periferice (examinarea pulsului) ct i micrile peretelui toracic. Vasele periferice care trebuie palpate sunt artera carotid, subclavie, aorta abdominal, artera femural si artera poplitee bilateral. Artera carotid: rata creterii presionale (normal, ncet, anormal de repede, variabil), puls alternant (dup fiecare pulsaie normal, urmeaz una mai slab i mai mic ca volum), paradoxal (mai slab n inspiraie) Alte vase periferice: evaluarea pulsului (frecven, ritm, scderea sau absena pulsului) Micrile ale peretelui toracic: prezente sau absente? Dac sunt prezente: loc (n dreptul ventriculului drept sau stng), amplitudine, durat. Percuia inimii pentru a-i determina mrimea este o metod relativ sensibil pentru detectarea cardiomegaliei. Auscultaia. Examinatorul ascult zgomotele inimii (scurte, sonore) i suflul (tulbulenele). zgomotul 1, zgomotul 2, zgomote anormale suflu sistolic sau diastolic Cutia toracic i plmnii Inspecie. Forma cutiei toracice - simetrie, posibila prezen a cifoscoliozei, pectus excavatum sau pectus carinatum (torace de pinguin) - un torace n butoi se poate datora hiperinflaiei plmnilor, e.g. n emfizem. Semnele toracelui n butoi sunt : cutia toracic fixat n poziie inspiratorie, coaste aezate orizontal, manubriu ridicat pn n partea inferioar a laringelui, palparea plmnilor hiperinflai n fosa supraclavicular Muchi auxiliari respiratori - muchiul stenocleidomastoidian este de o importan major - sunt activai cnd plmnii sunt marcat hiperinflai - suport adiional de la diafragm (diafragm plat, insuficien respiratorie)

 Frnarea respiraiei de ctre buze - previne colapsul cilor respiratorii Proptirea n poziia eznd cu minile i centura scapular. - funcie a muchilor auxiliari respiratori mbuntit Rata respiratorie (normal 8-20/min) - tahipnee (>20/min): un semn nespecific n mai multe boli cardiorespiratorii, fibroz pulmonar, pneumonie (not: termenul de hiperventilaie denot ventilaia excesiv de cauze metabolice, demonstrat de efectele asupra pCO2 si pH-ului, fr referire la frecvena sau amplitudinea respiraiei. - bradipnee (<8/min) : e.g. n intoxicaie cu opiu Ciclul respirator: - durata inspir vs. expir trebuie s aib un raport de 2:3 - n bolile pulmonare obstructive expirul este prelungit Excursiile costale: - excursiile inspiratorii ale cutiei toracice : dou treimi sunt datorate contraciei diafragmei cnd pacientul este culcat pe spate, o treime n clinostatism sau ortostatism - expir : pasiv n repaus, poate fi forat prin contactura muchilor abdominali - simetrie (la palpare): alterat n fibroz pleural, deficit de inflaie a plmnilor (atelectazie, tumori, poziii antalgice) - sincronie: micare simultan a ambelor pri ale cutiei toracice - micri paradoxale: micri anormale ale segmentelor cutiei toracice n fracturi costale repetate - respiraie paradoxal: micarea toracelui i abdomenului n direcii opuse cnd pacientul este ntins pe spate Tipuri de respiraie : - ortopnee: dispnee n decubit dorsal - platipnee: dispnee cnd partea superioar a corpului este drept (e.g., n bolile congenitale cu unt dreapta - stnga) - respiraie Kussmaul: respiraii anormal de ample n acidoz metabolic (cetoacidoz, insuficien renal) - oftat: respiraii ample, individuale (n mod normal se ntmpl de cteva ori pe or) - respiraia Cheyne Stokes: variaie periodic a amplitudinii respiraiei cu pauze (intervale scurte de apnee) - respiraia Biot: respiraie haotic, neregulat (e.g. n procese care afecteaz bulbul sau n afectare respiratorie indus de medicamente) - gfit: respiraii rapide, de amplitudine sczut, micri inspiratorii ntreptrunse cu pauze de apnee (intoxicaii grave, respiraie n agonie).

 Hipocratism digital sau unghii n clepsidr: - n hipoxemie cronic (n special fibroz pulmonar, fibroz chistic) sau idiopatic Cianoz - colorare albstruie a tegumentelor si mucoaselor, hemoglobina redus din snge de cel puin 5 g/dL - cianoz cetral: inclusiv sngele arterial are o cantitate crescut de hemoglobin redus (din cauza afectrii pulmonare), cum poate fi observat, e.g., prin inspecia feei ventrale a limbii - cianoz periferic: circulaie periferic ncetinit ce are ca efect consumul crescut de oxigen din sngele capilar (din cauza insuficienei cardiace sau a frigului), vizibil, e.g., labial; compartimentele centrale, totui, nu au o cantitate crescut de hemoglobin redus (faa dorsal a limbii este rozalie) Palpare. Palparea este mai util dect inspecia pentru detectarea micrilor respiratorii asimetrice. Noduli limfatici, trahee, tegument - examinarea toracelui include palparea nodulilor limfatici supraclaviculari, infraclaviculari i axilari - verificarea poziiei normale a traheei - trebuie s se observe dac se simt crepitaii sub piele, un semn de emfizem subcutanat Freamtul vocal - freamtul vocal e mai puternic dect n mod normal dac esutul dintre bronhii i peretele toracic este mai dens (infiltat pulmonar, tipic pneumoniei lobare) - freamtul vocal este mai slab dect n mod normal sau chiar absent dac transmiterea lui este blocat (efuzie pleural sau fibroz, atelectazie, penumotorax) - la femei i copii, vocea poate avea o frecven att de ridicat n mod normal, astfel nct vibraiile s nu mai fie transmise peretelui toracic, n acest caz nefiind palpabil freamtul Muchii auxiliari ai respiraiei - activitatea lor poate fi palpat la muchiul scalen i sternocleidomastoidian Percuie

Percuia reprezint examinarea contitii de aer coninute de un anumit compartiment al organismului. Se face prin ascultarea tonului podus de o uoar lovitur pe suprafaa extern a acestuia. Ofer informaii utile pn la o adncime de 5 cm. Permite demarcarea plmnilor de organele solide vecine. Procesele patologice cu diametrul de cel puin 5 cm pot fi detectate n mod obiectiv prin compararea celor doi plmni. Totui, rezultatele normale ale percuiei nu exclud patologia pulmonar. Sensibilitatea percuiei variaz de la 100% pentru revrsate pleurale ntinse pn la 26% pentru consolidri pulmonare i este practic nul pentru procesele intraparenchimatoase. n timpul percuiei, examinatorul trebuie s observe urmtoarele: Calitatea sunetului: - sonor: normal - hipersonor: indic un coninut de aer crescut fa de normal, e.g. bul de emfizem, pneumotorax - nfundat (hiposonor): indic un coninut de aer redus fa de normal, e.g., ficat, pneumonie, atelectazie, revrsat pleural Localizarea i excursia marginilor inferioare ale plmnilor - determinate prin percuie de sus n jos pn de ntlnete o amortizare a sunetului - marginea plmnilor n inspir este detectat cu aceeai metod i n inspir forat - marginea plmnilor n expir este detectat dup un expir complet prin percuie de jos n sus, pn se aude un sunet sonor - distana dintre marginile plmnilor n inspir i marginile n expir reprezint excursia respiratorie, care msoar n mod normal 4-6 cm - un diafragm localizat foarte jos i imobil este o dovad a hiperiflaiei pulmonare, e.g., n emfizem. n mod similar, examinatorul trebuie s percute de sus n jos pe linia medioclavicular pentru localizarea marginii superioare a ficatului. Auscultaia. Zgomotele respiratorii. Zgomotele unei respiraii normale sunt create de curgerea turbulent a fluxului de aer n faringe, trahee i bronhiile mari. Un zgomot moale, ca un suflat, se aude n timpul inspirului. Un sunet vag i slab demarcat se aude n timpul expirului. Examinatorul trebuie sa observe urmtoarele: Sunetele respiratorii sonore sau mai puin sonore

- un semn de afectare a ventilaiei esutului pulmonar corespunztor (atelectazie, revrsat, pneumotorax, bul de emfizem) sau de hiperinflaie pulmonar (e.g., emfizem) Suflu tubar - un sunet puternic, fluierat, care se aude att n inspir ct i n expir direct la nivelul traheei sau la nivelul proceselor vertebrale (vertebra prominens) - esutul pulmonar care conine aer estompeaz frecvenele nalte, astfel nct suflul tubar nu se aude n mod normal - suflul tubar se aude la niveul ariilor pulmonare infiltrate cu bronhii patente (e.g, n pneumonia lobar) - se aude de asemenea i n pneumonie (pacienii prezint febr i tuse), dar nu n toate cazurile (sensibilitate de 14%) - zgomotele respiratorii compresive, fcute de plmnul ateletactic la interfaa cu epanamentul pleural, se aseamn cu suflul tubar. Bronhofonia - zgomote sibilante, se aud la nivelul unei zone de infiltraie mai intens la frecvene mari - bronhofonia patologic are aceeai semnificaie clinic precum suflul tubar (combinaia bronhofoniei cu febr i tuse indic pneumonie) Zgomote supraadugate. n plus fa de sunetele descrise anterior, mai pot fi auzite sunete supraadugate, continue sau discontinue Zgomote supraadugate continue - Sunt cunoscute drept sunete obstructive: sunt vibraii musicale precum ralurile, crepitante (dry rales), sibilante (wheezing) ce se aud bine, e.g, n astm. - Sunt mai uor de ascultat n timpul expirului dect n inspire. - Aceste tonuri mono- sau polifonice de frecvene variate sunt cauzate de oscilaiile peretelui bronhiei din timpul trecerii aerului prin cile ngustate (din cauza secreiilor, bronhospasmului, edemului mucos, tumorilor, compresiei dinamice din emfizem, ce se ntmpl n principiu n expirul forat) - Intesitatea (volumul) acestor sunete nu indic severitatea obstruciei! n bronhospasm sever (status asthmaticus), ptrunde prea puin aer petru a produce vreun sunet (torace silenios). - Sunetele anormale continue ce nsoesc respiraia normal (nu cea forat) indic prezena unei afeciuni pulmonare obstructive (specificitate > 90%). Zgomote anormale discontinue (raluri sau cracmente) - scurte, bine delimitate, cu o durat de la 20 ms n sus

- generate de explozia unor meniscuri de secreie n alveole sau n cile aeriene mici, mijlocii sau mari (cauznd raluri fine, intemediare, respectiv grosiere); se aud de obicei n timpul inspirului (Not: termenul raluri este mai des folosit n SUA iar cracmente n Marea Britanie) - Cnd esutul pulmonar nconjurtor este infiltrat, frecvenele nalte ajung la suprafa mai puin atenuate, astfel nct ralurile se aud ca i cum ar fi aproape de ureche. Cnd esutul nconjurtor e aerat normal, ralurile sunt auzite ca fiind la distan fa de ureche. - Zgomote anormale discontinue sunt detectate n insuficiena cardiac stng cu edem alveolar i interstitial, n pneumonie i fibroz pulmonar (raluri crepitante de frecven nalt). Se aseamn sunetului ce se aude la deschiderea unui Velcro. - Specificitatea i sensibilitatea acestor sunete depinde de etiologia bolii (Tabelul 2.2). De exemplu, absena suntelor supraadugate discontinue neag fibroza pulmonar idiopatic (sensibilitate > 80%), dar nu i atunci cnd cauza fibrozei este sarcoidoza (sensibilitate 14%). - La pacienii intuii la pat i mai n vrst care sunt ridicai pentru auscultaie, se poate ntmpla ca ralurile s fie sonore doar la primele respiraii iar apoi s dispar. De asemenea, zgomotele anormale discontinue pot disprea dup tuse. Frectura pleural - un zgomot aspru, strident, se aude de obicei la sfritul expirului dar poate fi auzit, de asemenea, i la sfritul insipirului - Se nsoete adesea de obicei n boli acute i este nedureros n bolile cronice. - Este cauzat de modificrile patologice ale pleurei viscerale i parietale, care nu mai sunt separate de un strat de lichid pleural. Stridor - un zgomot prelungit, anormal, datorat stenozei cilor aeriene, poate fi auzit i fr stetoscop - Stridorul inspirator se datoreaz, de obicei, stenozei cilor aeriene extratoracice i implic ngustarea pn la aproximativ 5 mm. Abdomenul Inspecia Abdomenul se inspecteaz pentru detectarea oricrei anomalii de form (distensie, obezitate abdominal), protruziei localizate, hernii de perete abdominal. Herniile pot fi vizile n repaus sau n timpul tusei (hernii epigastrice, inghinale, scrotale, ombilicale, postoperatorii). Mai multe indicii n ceea ce privete diagnosticul pot fi obinute din observarea schimbrilor aspectului tegumentar (e.g. , cicatrici, exanteme,

peteii) i ale prului abdominal (pierderea prului abdominal n boli hepatice). Hipertensiunea portal poate produce dilatri anormale ale venelor abdominale, care variaz n severitate pn la capul de medusa . Palparea. Dac palparea abdomenului este dureroas i corespunde unei reacii de aprare (contracia involuntar a muchilor abdominali oriunde apsm peretele abdominal, conraciile avnd ca scop ameliorarea durerii), peritoneul parietal ar putea fi implicat ntr-o peritonit local sau extins. Specificitatea acestei investigaii este de 75 -99%. Durere de decompresie (i.e. durere crescut sau micri de aprare cnd o zon abdominal pe care o comprimm uor este decomprimat brusc) este de asemenea semn de peritonit; dac nu este nsoit de aprare, denot implicarea exclusiv a viscerelor peritoneale. Durerea nonperitoneal la palpare are valoare diagnostic doar atunci cnd corespunde cu durerea spontan raportat de pacient. (i.e., dac pacientul recunoate durerea). Durerea provocat fr echivalent spontan are rareori valoare diagnostic. Afirmaia este valabil i pentru durerea limitat la un singur punct sau durerea care se agraveaz cu contracia muchilor abdominali. Aceste tipuri de durere sunt de obicei cauzate de procese ce afecteaz mai degrab peretele abdominal dect organele intraperitoneale. Ficat. La palparea ficatului, examinatorul trebuie s observe urmtoarele: marginile ficatului: contur ascuit sau rotunjit, consistent moderat- dur sau moale. dac ficatul e mrit: mrirea simetric sau asimetric a lobilor hepatici, conturul suprafeei hepatice distana dintre nivelul diafragmului, la detectarea prin percuie, i marginea inferioar a ficatului trebuie msurat pe linia medioclavicular n inspir forat (distan normal 8-10 cm, la mai mult de 12 cm este clar vorba de hepatomegalie) Splina. Splina este palpat n inspir profund pe o linie ce se extinde perpendicular, n jos fa de marginea inferioar a cutiei toracice, pn la polul inferior al splinei. Rinichii . Rinichii sunt palpai cu pacientul culcat pe spate, cu muchii abdominali relaxai pe ct posibil. Un rinichi normal, n poziie anatomic normal, nu este palpabil, nici dureros la uoar compesie cu minile examinatorului. Palparea este suplimentat de percuie, care nu este dureroas n condiii normale.

Vezica urinar. Vezica urinar este palpat cu ambele mini cu pacientul n decubit dorsal i muchii abdominali relaxai pe ct posibil. Dac se suspecteaz o vezic mrit, ea trebuie de asemenea palpat. Percuia se execut de-a lungul axului longitudinal pe linia mijlocie, de sus n jos. n mod normal, un zgmot umed se aude la aproximativ doua degete grosime deasupra simfizei pubiene. Prostata. Lobii prostatici drept i stng sunt palpai cu indexul n timpul tueului rectal. Examinatorul trebuie s observe dimensiunea, simetria, consistena i textura suprafeei prostatei, sensibilitatea la compresie i delimitarea de esuturile nconjurtoare. O prostat normal are dimensiunea unei castane, este simetric, neted, are aceeai consisten elastic n toate zonele, nu este sensibil la compresie i este bine demarcat n toate direciile ( cu excepia prii craniale, care nu poate fi palpat). Trebuie observat cu atenie apariia duritii locale i prezenei proeminenelor asimetrice, avnd n vedere tendina de apariie a carcinomului n nveliul extern

! Neobservarea niciunei anomalii la palpare nu exclude carcinomul prostatic

incipient. n timpul tueului rectal, examinatorul trebuie nu doar s palpeze prostata, ci s i examineze anusul i mucoasa rectal. Herniile. Acestea pot fi descoperite cu pacientul n picioare i n timp ce tuete. Coninutul unei hernii este de obicei mobil i intr n sac prin deschiderea patent atunci cnd pacientul tuete (e.g., n herniile inghinale i femurale, de perete abdominal i postoperatorii. Ele pot fi palpate sau observate ori ca o mas ce lovete peretele abdominal cnd pacientul tuete (e.g., n herniile inghinale i femurale) sau realmente ca o protruzie a peretelui. (e.g., n peretele abdominal sau hernia postoperatorii) Sistemul muscular i osos. Coloana vertebral. Examinarea coloanei vertebrale este rezumat n Tab. 2.3. Articulaii. Inspecia articulaiilor se face dup poziia lor, excursia din timpul mersului sau orice deviere axial, atrofie sau deformare. Anumite articulaii au puncte caracteristice de presiune care sunt dureroase n anumite boli. (e.g., epicondiloz humeral lateral). Alte investigaii importante: temperatur (e.g., cldur localizat), umflturi, efuziune, sensibilitate. Mobilitatea unei articulaii poate fi exprimat n grade, msurat din poziia neutr (cu minile atrnnd lng corp) (poziia zeroneutr) Tabel 2.2

Observaii clinice Suflu tubar Sunetelor anormale discontinue la lucrtorii cu azbest n bolile de inim cu febr i tuse Sunete supraadugate continue n timpul unui test cu metacolin Sunete supraadugate atenuate

Diagnostic pneumonie azbestoz sarcoidoz insuficien cardiac stng pneumonie obstructive cronic a cilor aeriene n astm pneumonie

Sensibilitate(%) 14 80 5- 20 20- 60 20- 60 13-15 40

Specificitate 19 80 ? 80-90 50-90 > 90 > 90

15-49

> 90

Tabel 2.3 Examenul coloanei vertebrale Inspecie - Postura, curburile anatomice ale coloanei ( lordoz lombar i cervical fiziologic sau diminuat, cifoscolioz toracic accentuat), spate plat, scolioz (compensatorie, nestructural sau fixat n structura osoas a coloanei) - Simetria scheletului axial, triunghiurile taliei (spaiile goale ntre conturul lateral al trunchiului i conturul medial al braelor, poziia umerilor (ridicat, deprimat) poziia pelvisului (orizontal sau nclinat), diferena dintre lungimile picioarelor, poziie anormal a capului, schimbri ale pielii (rni, psoriazis) - Ortostatismul i mersul ( mers antalgic, mers i ortostatism specific bolii Trendelenburg, mers i ortostatism specific bolii Duchenne), mers n degetul de la picior/ clci, urcatul scrilor ( este afectat n afeciuni localizate sau generalizate) Test de mobilitate - Coloana cervical: flexie maxim (brbia pe trunchi), extensie maxim (cap nclinat pe spate), nclinare n lateral, rotaia capului - Coloana toracolombar: flexie, extensie, nclinare n lateral, rotaie (torsiunea trunchiului cu pelvis fix), durere la ntindere, distana de la degetele de la mn la podea, testul lombar Schober (abilitatea de a ntinde coloana lombar) Palpare - Muchii paravertebrali (spasm), procese spinoase (formarea pailor), ligament interspinoase (sensibilitate) Exame neurologic (vezi dedesubt) - Funcia senzitiv i cea motorie: senzaia la atingere (observarea de dermatoame n procesele radiculare), durere, disfuncia senzorial n zona fesierilor i a perineului (e.g., n sindromul cauda equina, combinat cu disfuncii ale vezicii, intestinelor

sau disfuncii erectile), testarea forei musculare - Reflexe musculare instrinseci - Semne associate cu ntinderea nervilor (Lasegue, Bragard, Lasegue invers)

Examenul neurologic Examenul neurologic de rutin este recomandat s se fac ntotdeauna n direcie craniocaudal: Statusul psihic: - orientarea: locul, data, situaia, persoana - atenia/ concentrarea n timpul dialogului: dac pacientul are probleme de concentrare sau este uor de distras, va fi pus s pronune cuvinte n sens invers ( de exemplu SOARE ) sau s scad 7 din 100 de cinci ori succesiv. - memoria: ct de precis se poate raporta pacientul la propriul su istoric? Dac imprecis, atunci i se ofer pacientului o list cu 7-10 cuvinte pe care s le rein, pe care l vom ruga s le reproduc zece minute mai trziu. - motivaia/ determinarea: scade? Atunci punei pacientul s spun ct mai multe cuvinte care incep cu litera S, timp de un minut. Se consider normale mcar 15-20 de cuvinte/ minut. - limbaj: dificultate in gsirea cuvintelor - starea de spirit i vorbirea in timpul dialogului Nervii cranieni: testarea cmpului vizual, a acuitii vizuale fundul de ochi, dilatarea pupilelor, reacia lor la lumin urmrirea micrilor globilor oculari (n toate cele ase direcii!) expresia feei in repaus i n contracia voluntar a muchilor mimicii: ncrunt fruntea, strnge din ochii, arat dinii senzaia la atingere i durere la nivelul feei: frunte, obraz, brbie inervaia vlului palatin, vocea (hipofonie? rgueal?), mobilitatea limbii (protruzie, micri dintr-o parte n alta)

Membre: - testarea poziiei membrelor superioare i inferioare

micri rapide alternative ale degetelor de la mini (e.g cntatul la pian) i de la picioare, diadocokinezia ( capacitatea de a realiza micri rapide antagonise, de tip flexie-extensie), testul deget-nas si testul genunchi-calci-glezn. testarea forei, proximal (abducia braului deasupra planului orizontal, flexia oldurilor), distal (deprtarea degetelor, flexia dorsal a piciorului i a degetelor de la picior) i la nivel mijlociu ( flexia i extensia in articulaia genunchiului i a cotului ) tonusul muscular: micri pasive ale articulaiei cotului, ncheieturii minii i genunchiului senzaia la atingere, durere i temperatur ( poate fi testat cu un obiect metalic rece, reflexul de tendon ), proximal i distal la nivelul membrelor superioare i inferioare. sensibilitatea la vibraie (pe ambele maleole si pe ncheietura minii) simul poziiei ( n degetele de la mini i de la picioare) recunoaterea unei monede n mn reflexe: reflexe m. intrinseci ( biceps, triceps, brahioradial, cvadriceps, triceps sural), reflexul plantar ( testarea pentru semnul Babinski )

Ortostatismul i mersul: - meninerea poziiei n picioare cu ochii nchii i deschii ( testul Romberg ), sritura ntr-un picior sau n ambele ( pentru testarea unei uoare slbiciuni a musculaturii proximale a membrului inferior ) - mersul : pe vrfuri/ degete, pe clcie, pe vrfuri i clcine ( tightrope? ) cu ochii nchii i deschii Statusul psihic al pacientului poate fi de obicei apreciat n timpul obinerii istoricului medical. Documentaia celor descoperite e important ( ex. Pacientul este treaz, semificativ lent, ofer un istoric imprecis ) Recunoaterea monedei i micrile globilor oculari sunt metode folosite pentru screeningul neurologic, intruct aceste activiti solicit utilizarea unor multiple sisteme neurale care trebuie s fie in intregime intacte pentru a asigura o funcie normal. Deficitele motorii (parezele) sunt clasificate gradat in funcie de o scal a Consiliului Medical de Cercetare (UK), dup cum urmeaz: M5 = for normal M4 = micarea impotriva rezistenei este posibil

M3= micarea impotriva gravitaiei este posibil M2= micarea este posibil doar cnd e inlturat opoziia gravitaiei M1= contracia muscular poate fi observat, dar nu se poate realiza nicio micare M0= nu exist contracie muscular

Diminuarea controlului motor fin al minilor sau tremorul acestora pot fi evideniate solicitnd pacientului s scrie ceva de mn. nregistrarea video poate fi folosit pentrun a documenta micrile involuntare sau tulburrile de mers i mai ales pentru a urmari cursul lor de-a lungul timpului. Evidenierea i rapiditarea reflexelor musculare intrinseci trebuie s fie ambele documentate i testate n termeni absolui i prin comparaie, bilatera : - absent, + slab, ++ intermediar rapid, +++ rapid, ++++ anormal de rapid, cu expansiunea zonei reflexe sau spasm muscular. Examinarea neurologic trebuie realizat intr-un i mai fin detaliu , n cazul n care istoricul pacientului sugereaz prezena unei afeciuni neurologice sau dac la examenul de rutin se descoper rezultate pozitive n acest sens.

2.3. Pacientul asimptomatic (Controlul)

Costuri i beneficii. Examinarea medical periodic i controlul medical sunt motivele cele mai frecvente pentru o consultaie medical i au propriile lor liste de diagnostice difereniale. Persoanele care se prezint pentru astfel de consultaii au de obicei o stare bun de sntate. Dar pentru c principiul fundamental al consultaiei este prevenia bolii, gradul unei examinri este determinat de considerente raionale legate de consturi i beneficii. Fiecare consultaie trebuie s ofere o evaluare asupra riscurilor medicale individuale. Acesta este un tip special de exerciiu n diagnosticul diferenial. Avantaje si dezavantaje. Prevenia bolilor i screeningul trebuie s reduc mortalitatea sau s mbunteasc calitatea vieii. Reducerea gradului de risc care poate fi obinut depinde de profilul de risc al fiecrui pacient n parte. Dezavantajele preveniei i screeningului includ complicaiile unor teste de diagnostic potenial inutile la

momentul respective i de tratamente i ncrctura psihologic adiional pe care acestea o genereaz la individul sntos. Falsele rezultate pozitive, rezultatele cu adevrat pozitive, dar inofensive sau identificarea unor afeciuni uor progresive i oligosimptomatice ntr-un stadiu timpuriu, pot produce anxietate i fric, pe lng potenialele efecte adverse ale unor teste urmtoare, a cror indicaie este discutabil. Persoanele cu un risc crescut fa de boli, de exemplu btrnii, care au un nivel crescut al mortalitii, i, general vorbind, o speran de via mai mic, trebuie s beneficieze mai mult de examinri preventive intite i de screening. Screeningul este de asemenea folositor i pentru persoanele cunoscute cu o anumit predispoziie genetic (istoric familial pentru o afeciune specific, transmisibil genetic) Tabel 2.4 Motivaii comune petru a apela la un consult medical: - Frica de boal, in mod particular de : - cancer -infecie HIV -dislipidemie - Simptome particulare ( deduse din dialogul direct ) - Afeciuni n familie sau printre prieteni sau cunotine - Schimbarea jobului, cltorii plnuite n afara rii sau emigrarea

n final, costurile financiare ale programelor de screening trebuie controlate la un nivel social, astfel nct costurile totale ale ngrijirilor medicale din sntate s nu depeasc limita. Motivaii ascunse. Pacienii au adesea o motivaie specific pentru dorina unui consult de rutin, pe care nu o vor dezvlui pn cnd examinatorul va ntreba direct despre aceasta. Motivaia lor neexprimat are de obicei legtur cu probleme psihosociale i situaii stresante, sau cu frica de o anume afeciune, de exemplu de cancer, din cauza simptomelor necaracteristice sau a unui istoric familial pozitiv, sau de infecia cu HIV, datorit adoptrii unui comportament cu risc. Astfel este obligatoriu pentru examinator s pstreze n minte un diagnostic diferenial vast, i, nainte de toate, s ntrebe pacientul despre motivul pentru care a ales s

consulte un doctor i despre alte temeri legate de sntate pe care acesta nu le exprim n mod spontan. Cele mai comune motive pentru care pacienii se prezint la un control medical sunt listate n tabelul 2.4

Prevenia bolilor la persoanele sntoase. Cele mai importante msuri de prevenie sunt consilierea pacienilor, educaia lor i vaccinarea. Acestea ar trebui realizate la toi pacienii. nainte de a consilia pacientul, medicul trebuie s ntocmeasc profilul de risc al acestuia. ( Vezi tabelul 2.5) Tabel 2.5 Prevenia bolilor la persoanele sntoase: Profilul de risc Sfatul Fumat Renuntarea la fumat Obiceiuri alimentare nesntoase Obiceiuri alimentare sntoase Stil de via inactiv, sedentary Activitate fizic (mai ales cnd pacientul prezint risc de boli cardiovasculare) Comportament sexual riscant Comportament sexual protejat Consum excesiv de alcool (chestionar Programe pentru reducerea CAGE) consumului de alcool Igien dentar inadecvat Utilizarea necontrolat a medicamentelor Sigurana traficului Igient dentar regulat Utilizarea medicamentelor doar atunci cnd este necesar Centur de siguran, cas de motociclet/biciclet

Vaccinrile: Vaccinrile sunt de obicei neglijate la aduli, cu toate c afeciunile pe care le previn afecteaz n principal adulii. n Elveia, de exemplu, aproximativ 1100 de aduli mor anual din cauza infeciei pneumococice invazive i n jur de 400 mor anual din cauza epidemiei de grip. Utilizarea strategiilor de vaccinare valabile n prezent, ar putea reduce considerabil aceste aspecte.

Vaccinarea antigripal: Vaccinul antigripal este produs din particule virale nalt purificate i inactivate. Cesta conine componentele virale care sunt cel mai adesea prezente n cazul oricrei epidemii. Eficacitatea vaccinrii este situat ntre 70 80% la tineri i la adulii imunocompeteni i ntre 40 60% la cei n vrst. Vaccinarea persoanelor trecute de 65 de ani reduce rata penumoniei i a spitalizrilor cu pn la 50%. Alte persoane la risc care pot beneficia de vaccinare sunt residents of retirement homes (?), pacienii cu afeciuni cardiovasculare sau pulmonare cronice, pacienii cu insuficien renal cronic, cu diabet sau persoanele imunocompromise. Recomandarea curent pentru vaccinare este pentru toate persoanele trecute de 65 de ani i pentru cele care aparin unor grupe cu risc crescut. Vaccinarea antipneumococic: Vaccinul 23-polizaharid-valent acoper mai mult de 90% din structurile pneumococice prezente in Europa. Principalul su beneficiu este prevenia sepsisului pneumococic i scderea mortalitii asociate. Vaccinare anipneumococic ar trebui s fie oferit tuturor persoanelor trecute de vrsta de 65 de ani, cu rapel la fiecare 5 ani. De asemenea, trebuie s fie vaccinate toate persoanele care au suferit o splenectomie. Screeningul i diagnosticul diferenial la persoanele aparent sntoase Examinarea periodic a sntii. Termenul se refer la examinarea medical regulat n scopul preveniei. Studiile pentru majoritatea testelor de screening sunt incomplete n prezent. Astfel, determinarea precis a profilului de risc individual este important, n mod particular pentru persoanele asimptomatice.

Obezitatea. Obezitatea este asociat cu o morbiditate i o mortalitate crescut. Msurarea regulat a nlimii i greutii i calcularea indicelui de mas corporal ( IMC = greutatea, msurat n kg, mprit la raportul nlimii, msurat n metri) sunt indicate la toi adulii. Mai mult, persoanele obeze (IMC > 30 kg/m2) trebuie s fie sftuite n vederea pierderii n greutate ( diet, activitate fizic, terapie comportamental acolo

unde este nevoie, motivaie). Nu exist studii suficiente n vederea recomandrii frecvenei de msurare a IMC. Studii aleatorii arat c pierderea n greutate poate fi obinut intr-un timp scurt, ns rezultatele pe termen lung sunt dezamgitoare. Nu exist studii suficiente care s arate c msurile de consiliere i terapie comportamental influeneaz pierderea n greutate pe termen lung.

Hipertensiunea arterial. Msurarea presiunii arteriale cu un sfigmomanometru este recomandat mcar o dat la doi ani, pentru toate persoanele trecute de vrsta de 20 de ani (recomandare de gradul A)., pe baza unor studii care arat c detectarea hipertensiunii arteriale i iniierea unui tratament corespunztor n stadiile asimptomatice determin scderea mortalitii i morbiditii prin boli cardiovasculare. Pacienii care sunt descoperii a fi hipetrensivi trebuie s fie sftuii i n ceea ce privete pierderea n greutate, activitate fizic regulat, evitarea excesului de sare i a consumului de alcool i renunarea la fumat. Ei trebuie de asemenea informai i sftuii cu privire la factorii cu potenial risc cardiovascular i la afectarea organic. Hipercolesterolemia: Este recomandat msurarea nivelului de colesterol seric la fiecare 5 ani (recomandare de gradul A), pentru toi brbaii cu vrste peste 35 de ani si toate femeile cu vrste peste 45 de ani, fr ali factori de risc pentru boli coronariene.Mai multe studii de amploare au artat c riscul de boal cardiovascular la persoanele cu nivel crescul de colesterol sau la cele cu nivel sczut de LDL- colesterol pot fi sczute la 30% n 5-7 ani, prin folosirea medicamentelor care reduc nivelul colesterolului. Un test de screening pentru dislipidemie este recomandat adulilor tineri, cu att mai mult cu ct ei au ali factori de risc cardiovasculari (recomandare de gradul B). n prezent exist studii insuficiente pentru a putea recomanda screeningul lipid la copii, adolesceni sau la tinerii aduli care nu prezint factori de risc cardiovascular (recomandare de tipul C). Screeningul const n determinarea nivelului de colesterol total i a HDLcolesterolului. Nu sunt studii suficiente care s recomande i msurarea nivelului de trigliceride. Intervalul optim ntre testele de screening nu a fost nc determinat. E

suficient s se msoare nivelul de colesterol o dat la 5 ani, ns mult mai frecvent n cazul in care nivelul este unul crescut i mai puin frecvent n cazul n care persoana prezint un nivel normal la determinri repetate i nu prezint factori de risc cardiovasculari. Nu exist limit superioar de vrst pentru screening, i este util s examinm persoanele n vrst care nu au fost nc testate, dar informaiile curente de sugereaz c screeningul lipidic repetat la persoanele trecute de 65 de ani, fr manifestri de ateroscreloz este puin important. Probabilitatea detectrii unei hipercolesterolemii aterogenice este sczut n acest caz. n general, acei pacieni trebuie s fie sftuii n legtur cu reducerea riscului cardiovascular. Boala coronarian. Screeningul de rutin pentru boala coronarian prin electrocardiografie (ECG), ergometrie (testul presiunii), sau metodele de imagistic, nu sunt recomandate pentru persoanele al cror risc coronarian estimativ este sczut sau nul (recomandare de gradul D). Modificrile ECG (de tipul : ST subdenivelat, und T inversat, unde Q patologice, deviaii la stnga ale axului), indic prezena de ateroscreloz coronarian, dar acestea sunt rezultate nespecifice, vzute n doar 1-4% din persoanele asimptomatice cu boal coronarian. Un studiu prospectiv a artat c doar 3-15% dintre persoanele cu astfel de modificri vor continua s dezvolte boal coronarian simptomatic. Chiar dac testul la presiune admite mai multe rezultate sigure, costurile sale ridicate l fac s fie mai rar folosit. n prezent, nu s-a evideniat suficient recomandarea, nici chiar la persoanele cu boal coronarian (recomandare de gredul A). Cancerul mamar. Examenele radiologice regulate (anuale sau bianuale) sunt recomandate tuturor femeilor cu vrste cuprinse ntre 50 -70 de ani. Studii aleatorii au artat c screeningul de acest timp scade mortalitatea prin cancer mamar cu 17 35 %. Examinarea manual este n general realizat n completarea mamografiei. Evidenierea unui beneficiu prin screening este mai puin important pentru femeile ntre 40 49 de ani i la femeile trecute de 70 de ani, astfel c recomandrile sunt dificil de fcut n cadrul acestor grupe de vrst. Decizia cu privire la screeningul mamografic trebuie luat individual, de fiecare femeie n parte i de medicul su, n prezena profilului de risc

al acesteia i dup o discuie n legtur cu beneficiile i dezavantajele, precum unele rezultate fals pozitive. In mod interesant, un studiu recent la care au participat femei cu vrste cuprinse ntre 50 59 de ani a evideniat lipsa reducerii mortalitii prin mamografie anual, combinat cu examinare manual a snilor, comparativ cu examinarea manual exclusiv. Aceste informaii, dar si recente metaanalize viznd multe erori metodologice n procedurile de screening au redeschis dezbaterea cu privire la screeningul mamografic n cancerul mamar. Poate c femeile cu un istoric de cancer mamar la rude de gradul I ar trebui s fie evaluate la o vrst precoce. Probabilitatea detectrii unui carcinom prin mamografie se consider c crete odat cu vrsta i n mod particular la femeile cu un istoric familial pozitiv. Sensibilitatea mamografiei, care crete odat cu vrsta, s-a dovedit a fi aceiai la toate femeile, indiferent de prezena sau absena unui istoric familial pozitiv. Nu exist studii care s demonstreze c screeningul mamografic la femeile tinere cu istoric familial pozitiv scade mortalitatea. Astfel, nicio judecat definitiv nu este posibil n prezent. Autoexaminarea este mai puin sensibil dect mamografia pentru detecia carcinomului. Nu exist studii pentru sau mpotriva examinrii snilor prin metoda manual de palpare, realizat de fiecare femeie n parte, si pentru sau mpotriva educaiei pacientelor n vederea autoexaminrii ca metod de screening pentru cancerul mamar.

Carcinomul cervical (cancerul de col uterin). Screeningul pentru cancerul de col uterin prin frotiu Papanicolau este recomandat o dat la 3 ani, tuturor femeilor active sexual (recomandare de gradul A) i trebuie s nceap nu mai trziu de 3 ani de la debutul vieii sexuale sau la vrsta de 21 de ani. Mai multe studii de caz au artat c screeningul reduce incidena sau invazivitatea cancerului de col uterin cu 20 30 %. Studiul de screening nu este recomandat dup vrsta de 65 de ani, dac toate frotiurile Papanicolau au avut rezultate normale pn atunci i dac nu exist un risc crescut al pacientei pentru cancerul de col uterin (recomandare de tipul D). n astfel de cazuri, screeningul ar putea face mai mult ru dect bine. La fel i n cazul rutinei Papanicolau dup o histerectomie total. Nu exist

suficiente studii care recomand utilizarea de rutin a altor proceduri de screening, precum citologia pe baz lichid (?), testarea pentru HPV, cervicografie sau colposcopie. Carcinomul ovrarian. Screeningul de rutin pentru cancerul ovarian prin msurarea markerilor tumorali (CA-125), examinarea ginecologic regulat sau ultrasonografia pelvian nu sunt recomandate n ghidurile actuale. ntr-un studiu retrospectiv derulat in Norvegia, seruri de la femeile care au ajuns s dezvolte mai trziu cancer ovarian au fost comparate cu seruri de la femeile care nu au dezvoltat. Sensibilitatea predictiv a markerului Ca-125 s-a demonstrat a fi de doar 30 35 %. Pentru c specificitatea sa a fost sczut, s-au inregistrat foarte multe rezultate fals pozitive. Utilizarea markerului CA 125 ca test de studiu conduce la multe studii nenecesare, unele dintre ele destul de invazive, e.g. laparoscopice. Aceasta ar genera temeri importante i risc crescut printre femeile investigate, precum i unele complicaii ocazionale i costuri crescute. Astfel, studiile nu susin screeningul pentru cancerul ovarian la femeile asimptomatice, nici chiar la acelea cu un risc crescut pentru aceast afeciune. Carcinomul colorectal. Carcinomul colorectal se dezvolt de regul dintr-o leziune precursoare, n cursul mai multor ani. Incidenta crescut i prevalena acestei afeciuni, i faptul c este iniial asimptomatic si mbuntirea ratei de supravieuire prin detecia timpurie, fac din carcinomul colorectal un candidat ideal pentru testele de screening. Screeningul este n mod obinuit recomandat tuturor persoanelor cu vrsta de peste 50 de ani (recomandare de gradul A). Exista dou metode de screening: Testarea din scaun n vederea identificrii unei sngerri oculte i colonoscopia. Chiar dac sigmoidoscopia este utilizat ca o metod de screening n USA pentru carcinomul colorectal, este rar utilizat n Europa, unde metoda preferat este colonoscopia. Studiile aleatorii, la scal larg, au demonstrat reducerea mortalitii prin testarea pentru hemoragii oculte, chiar dac rmne neclar n ce msur a fost redus mortalitatea prin numrul mare de colonoscopii realizate dup. Calitatea studiilor de colonoscopie ca unic metod de screening este nc dezbatut, pentru c aceast problem a fost numai studiat indirect. Totui, din punctul de vedere al costurilor, pare s se asemene cu restul metodelor de screening. Astfel, metoda optim de screening , e.g evidenierea sngerrilor oculte n scaun, cu sau fr

sigmoidoscopie sau colonoscopie rmne o ntrebare deschis. Metode de screening introduse mai recent, precum colonoscopia CT, nu au fost inc suficient de bine studiate pentru a folosi recomandrilor bazate pe studii statistice.

Cancerul pulmonary. Screeningul de rutin pentru cancerul pulmonar prin radiografii pulmonare sau examene citologice ale sputei nu este recomandat n cazul adulilor asimptomatici. Utilitatea ambelor metode a fost studiat la fumtori i la non-fumtori. Chiar dac carcinomul pulmonar a fost detectat ntr-un stadiu timpuriu, nu a fost obinut nicio reducere a mortalitii. n prezent, studiile aleatorii, realizate pe scal larg, nu pot determina eficacitatea screeningului cu CT spiral. Carcinomul de pancreas. Screeningul pentru cancerul pancreatic cu palpare abdominal i studiul imagistic (ultrasonografie, CT, RMN), nu este recomandat pacienilor asimptomatici ( recomandare de gradul D ) i nici msurarea markerilor tumorali CA 19-9 nu este potrivit pentru un test de screening. ntr-un studiu de amploare, mai mult de 10 000 de pacieni asimptomatici au fost supui screeningului ultrasonografic, cu sau fr msurarea adiional a CA 19-9 i a elastazei-1. Carcinomul de pancreas a fost detectat doar la 1 pacient din 200 care au obinut rezultate pozitive ale testelor. Nici aici nu exist un studiu concludent care s ateste c detecia precoce a carcinomului pancreatic reduce mortalitatea sau morbiditatea.

Identificarea factorilor de risc. Case finding reprezinta identificarea de factori de risc specifici pentru o anumit afeciune la un individ. Pentru motivele discutate anterior, recomandrile general valabile pentru teste de screening sunt greu de formulat. Doar puine astfel de teste pot fi declarate cu siguran ca fiind indicate sau nu. Multe sunt n general recomandate pe baza unor dovezi clare (recomandare de gradul C). Decizia de a utiliza sau nu astfel de teste la un pacient depinde in principal de profilul sau de risc. Diabetul zaharat.

Nu este clar dac detectarea timpurile a diabetului de tip II prin intermediul testelor de screening ofer vreun beneficiu (recomandare de gradul I). Msurarea de rutin a nivelului glucozei din plasm sau a concentraiei HbA1c este puin sensibil (21 75 %, respectiv 15 93%) pentru a putea fi recomandat tuturor pacienilor. Asociaia American a Diabetului recomand screeningul pentru diabetul zaharat prin nivelul glucozei plasmatice (i nu a HbA1c) msurat cel puin o dat la 3 ani la toate persoanele trecute de vrsta de 45 de ani. n plus, screeningul, urmat de tratament (dac este indicat) este demonstrat a fi benefic n mare msur la grupurile cu risc crescut, e.g pacienii obezi cu IMC mai mare de 27 kg/m2, persoanele cu hiperlipidemine (displipidemie?), hipertensiune arterial, ovare polichistice, sau un istoric familial pozitiv pentru diabet i membri ai unor grupri etnice i rasiale ( negri, Asiatici, Americani) (recomandare de gradul B). Afeciuni tiroidiene. Utilitatea unor teste de rutin pentru funcia tiroidian n absena simtomatologiei unei disfuncii toroidiene este dezbtut n prezent. Screeningul s-a dovedit a fi benefic pentru c simtomele de hiper si hipotiroidism sunt nespecifice, dei raportul costbeneficiu al screeningului nu a fost nc demonstrat. Disfuncia tiroidian i, n particular, hipotiroidismul, este foarte comunp la femeile trecute de 50 de ani, aa c ne putem imagina c screeningul poate fi util pentru pacienii apartinnd acestui grup. United States Preventive Services Task Force ( USPSTF ) nu recomand screeningul nici la copii nici la aduli (recomandare de gradul I). Alte societi de profil, precum Academia American a Medicilor de Familie, Asoociaia American a Endocrinologilor i Colegiul American al Medicilor recomand totui sreeningul n mod regulat. Asociaia American a Tiroidei recomand msurarea hormonului tireostimulant (TSH) periodic, la fiecare 5 ani, tuturor pacienilor care au depit vrsta de 35 de ani. Msurarea nivelului de TSh este un bun test de screening datorit sensibilitii sale crescute i a specificitii. Utilitatea tratrii hipotiroidismului subclinic a fost dezbtut pentru muli ani, dar acum este clar c muli pacieni cu hipotiroidism sublcinic sunt deja asimptomatici, si ca substituia tiroxinei duce la mbuntiri clinice i adesea previne i dezvoltarea ulterioar a unui hipotiroidism evident. Carcinomul de prostata

n prezent, msurarea antigenului specific prostatei (PSA) combinat cu examinarea prin tueun rectal, i urmat de ultrasonografie transrectal i de biopsie (daac e necesar) este considerat a fi cea mai potrivit metod pentru detecia carcinomului de prostat, n ciuda sensibilitii, mai puin optime, i a specificitii. Prevalena carcinomului de prostat la autopsii este foarte crescut i tumori mai mici de 1 cm3 de obicei nu cresc nivelul de PSA. Astfel, carcinoamele sunt de obicei descoperite accidental, ca urmare a unui nivel crescut de PSA care este de fapt datorat unei hiperplazii prostatice. Nu sunt informaii n prezent care s susin disputa c tratamentul timpuriu al carcinomului prostatic n faz asimptomatic prelungete viaa pacientului sau mbuntete calitatea vieii sale. Chiar i rezultatele pozitive ale screeningului nu vor fi n mod necesar urmate de tratament. De exemplu, modul preferat de gestionare a unui mic, bine difereniat carcinom prostatic poate fi monitorizarea. Pentru c carcinomul prostatic are de obicei o foarte lung faz asimptomatic, progreseaz lent, i are un curs variabil, interpretarea studiilor clinice este posibil s fie mpiedicate de timpul necesar i de lungimea procedurii. USPSTF nu face n mod curent recomandri pentru sau mpotriva screeningului de rutin (gradul I de recomandare). Motive ascunse. Pacienii vor spune de obicei c doar vor un consult atunci cnd se prezint la medic, cnd de fapt vizita lor este motivat de altceva. Motivaia neexprimat este numit hidden agenda. Pacientul poate avea ateptri, sentimente, i temeri care nu sunt comunicate spontan medicului. Motivaiile ascunse pot fi indicii ale unor tulburri de ordin psihiatric, tulburri care necesit tratament, precum depresia i anxietatea, sau pot avea legtur cu simptome non-psihiatrice de diferite tipuri. Astfel, motivul pacientului pentru a se prezenta la medic nu e necesar sa corespund cu scopul medical al variatelor teste de screening care vor fi realizate pacientului. Medicul trebuie s realizeze aceasta, pentru a oferi bune sfaturi medicale si chiar pentru a asigura satisfacia pacientului. n medie, pacienii au nevoie numai de aproximativ 90 de sexunde pentru a-i verbaliza acuza lor principal. Oferindu-le lor suficient timp pentru a verbaliza, este un lucru esenial pentru a dezvolta o bun relaie medicpacient. Semne ale unor motivaii ascunse: Doar 25% dintre pacieni care se prezint pentru un consult medical neleg conceptul de screening pentru diagnoticare timpurie a uneo afeciuni nc asimptomatice. Mai

mult de jumtate din ei, i doresc s discute probleme specifice legate de anumite griji. ntrebrile directe vor evidenia probleme psihice de un anumit timp n proporie de 45%. Astfel, pacientul n sine care se prezint pentru un consult de verificare reprezint n sine o situaie clinic cu propriul ei diagnostic diferenial. Un mic studiu a artat c aceti pacieni, aparent sntoi, de obicei au simptome si probleme de ordin psihosocial. Posibile semne care indic existena unor motivaii ascunse sunt urmtoarele: Schimbri frecvente ale medicului Consultaii frecvente in ciuda simtpomelor neschimbate Deteriorarea funcional disproporionat cauyat de simptome slabe, puin severe Nemulumirea fa de ngrijirile medicale Un pacient dificil Indicii variate ctre motivul real al consultaiei, e.g prezentarea la un consult de rutin a unui fumtor imediat dup ce o rud apropiat a decedat n urma unui cancer pulmonar.

Abordarea motivelor ascunse. Din punct de vedere medical, e important de recunoscut i de ntrebat n legtur cu existena unor motive ascunse, fie o fric specific ( e.g cnd o rud apropiat tocmai a fost diagnosticat cu o anumit afeciune ) , sau, de exemplu dorina pacientului pentru un test HIV. Recunoaterea lor permite medicului s se lipseasc de anumite investigaii care nu sunt necesare i crete satisfacia pacientului. De asemenea, reduce probabilitatea obinerii unor unor rezultate fals pozitive n urma investigaiilor i a unui diagnostic eronat, ceea ce poate conduce n viitor la investigaii invazive i la temeri i mai mari din partea pacientului.