UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI Departamentul Clinic II Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

BOALA OCULARA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

CUPRINS
Introducere

Complicatii oculare diabetice:

Clasificare

Retinopatia diabetica:
Modificari fiziopatologice Factori de risc Retinopatie diabetica background Maculopatie Retinoaptie diabetica pre-proliferativa Retinopatia diabetica proliferativa

Preventia bolii oculare diabetice

Screeningul

Tratamentul retinopatiei diabetice

COMPLICATII OCULARE DIABETICE

Introducere
In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la pacientii cu diabet zaharat La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20% prezinta semne de retinopatie diabetica, ajungand la o prevalenta de 60% la 15 ani de durata a diabetului Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de orbire la pacientii sub 65 ani 3

EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI

Clasificare Modificari de vedere datorate hiperglicemiei Retinopatie diabetica:
Background Maculopatie Pre-proliferativa Proliferativa

Cataracta Glaucom
Primar cu unghi deschis Glaucom neovascular

Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie Boala retino-vasculara:

Ocluzie de artera sau vena retiniana Neuropatie optica ischemica

Papilopatie diabetica

RETINOPATIE DIABETICA
Modificari fiziopatologice
Microangiopatie Ocluzie capilara Ocluzie microvasculara Permeabilitate microvasculara

Ischemie retiniana

Distructia barierei vasculo-retiniene

VEGF, RAAS, IGF-1, FGF

Exudate vatoase Ocluzie capilara Sunturi arteriovenoase Neovascularizatie

Hemoragii retiniene Exudate retiniene / edeme retiniene

5

RETINOPATIE DIABETICA
Modificari fiziopatologice
Ocluzie microvasculara

Ischemia
Ifarctizare Cresterea VEGF Exudate usoare albe (vatoase) Neovascularizatie

Hemoragie in vitros

Benzi fibrovasculare
Dezlipire de retina (tractiune)

Glaucom neovascular

Retina in systemic disease : a color manual of ophthalmoscopy / Homayoun Tabandeh, Morton F. Goldberg 2009

RETINOPATIE DIABETICA
Modificari fiziopatologice

Permeabilitate microvasculara

Edeme

Exudate dure

Hemoragie retiniana

Retina in systemic disease : a color manual of ophthalmoscopy / Homayoun Tabandeh, Morton F. Goldberg 2009.

RETINOPATIE DIABETICA
Factori de risc
Durata diabetului Tipul diabetului zaharat

Hipertensiunea arteriala
Controlul glicemic deficitar Prezenta micro- / macroalbuminuriei Dislipidemia Sarcina Fumatul
8

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background
Retinopatia diabetica background consta in: Microanevrisme Hemoragii Exudate grele sau dure Exudate albe vatoase Nu este amenintatoare pentru vedere Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista boala microvasculara

Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat
9

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrismele
Afectarea celulelor endoteliale conduce la dilatarea capilarelor si venulelor Alterarea acestor vase conduce la scurgerea serului si sangelui in retina

10

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrisme

Exudate dure

Microanevrisme

Peretele vascular slab formeaza mici spoturi rosii, usor vizibile pe retina

Exudatele sunt lipoproteine reziduale la nivel retinian provenite din edeme

11

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Exudate usoare albe (vatoase)

Microanevrism Exudate Dure

Hemoragie in flacara

Leziuni ischemice cauzate de afectarea fluxului axoplasmic normal la nivelul stratlui profund de fibre nervoase

Hemoragiile intraretiniene provin din ruperea capilarelor retiniene

12

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia
Macula este responsabila de vederea centrala Edemul macular diabetic poate fi asimptomatic la inceput. Pe masura ce edemul macular se muta catre fovee (centrul maculei) pacientul va avea vederea centrala incetosata. Capacitatea de a citi si recunoaste fete va fi compromisa.
Fovea

Macula

13

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia Maculopatia este o cauza frecventa de orbire
La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice Exista trei tipuri de maculopatie diabetica: Exudativa Ischemica Cystoida Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care prin terapie laser se poate preveni orbirea
14

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia
NSC din UK (2007) a aratat ca cei mai buni markeri ce prezic prezenta edemului macular sunt:
Orice exudat prezent in 1DD de la fovee Urme circinate in 2DD de la fovee Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee (Eco 2D sau OCT) Microanevrisme / hemoragii in 1DD de la fovee
Fovea

Macula

Edem macular

N Engl J Med 2010; 363:2351

15

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia - clasificare
Tipul bolii maculare Trasaturi clinice Gradul maculopatiei diabetice M0 M1 Outcome

Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau hemoragii in regiunea maculara Exudativa (focala) Exudativa (difuza) Maculopatie ischemica Maculopatie cystoida Exudate concentrate intr-o arie a maculei Exudate inconjurand macula

Control periodic conform ghidului Trimitere catre oftalmologie de rutina Trimitere catre oftalmologie de rutina Trimitere de urgenta la oftalmologie Trimitere de urgenta la oftalmologie
16

M1

Macula palida, exudate moi vatoase, hemoragii mari Ingrosarea retiniana

M1 M1

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica pre-proliferativa
Precede retinopatia proliferativa (aparitia de noi vase) si este o indicatie ca ochiul va fi afectat curand de boala oculara diabetica avansata Indica ischemia cronica datorita blocarii capilarelor iar semnele clinice includ: Exudate vatoase multiple Hemoragii venoase sau looping Hemoragii rotunde multiple Anomalii retiniene microvasculare Noile vase formate la nivelul discului optic (NVD) sau la suprafata retinei (NVE) se pot rupe conducand la hemoragie

17

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa
Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care apoi vor conduce la formarea de tesut glial fibros Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina Noile vase se pot forma si la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii datorita resterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala, edem corneal si atrofie optica Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp, datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative

Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si preventia orbirii 18

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa
Exudate usoare vatoase Neovascularizatie Exudate dure

Neovascularizatie
Hemoragii

Neovascularizatie Hemoragie in vitros / preretiniana

19

RETINOPATIE DIABETICA
Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul
Pacientii cu diabet zaharat tip 1: Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual. Pacientii cu diabet zaharat tip 2: Primul screening la diagnostic si apoi anual.

Metode de screening si diagnostic: Fundus Photography Examen fund de ochi Angiografie cu floresceina (AF) Optical Coherence Tomography (OCT) Ultrasonografie oculara
20

RETINOPATIE DIABETICA
Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi
R0 fara retinopatie diabetica vizibila R1 RD Background microanevrisme, hemoragii retiniene cu sau fara exudate oriunde pe retina R2 RD preproliferativa vene tortuoase, reduplicatii, anomalii microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi vatoase R3 RD proliferativa vase noi de sange oriunde pe retina (NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de retina.
21

RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul factorilor de risc pentru retinopatia diabetica Controlul glicemic:
HbA1c < 7% (scaderea HbA1c cu 1% - scade riscul de complicatii microvasculare cu 25%)

Controlul tensiunii arteriale:

TAs < 140 mmHg reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de calciu.

Controlul lipidelor:
TG<150 mg/dl, LDL colesterol < 100 mg/dl, Col Tot < 200 mg/dl Se realizeaza cu: Atorvastatin Fenofibrat

Antiagregant plachetar - Aspirina

22

RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice
Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study
- 20% - 45%

Progresia retinopatiei
23

RETINOPATIE DIABETICA
Alte tratamente noi

Pervisomant inhibitor de hormon de crestere LAR sandostatin LAR Ruboxistaurin inhibitor de PKC Inhibitori de aldozoreductaza Aptamers inhibitori de receptori ai VEGF

24

RETINOPATIE DIABETICA
Panfotocoagularea laser

RDNP fara edem macular Urmarire Edem macular: fotocoagulare laser focala/retea Vitrectomie Injectare intraoculara de steroizi* Injectare intraoculara de VEGF inhibitori*
25

RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice

Hemoragie in vitros: Pan-fotocoagularea retiniana Vitrectomie cu foto-coagulare laser VEGF inhibitor intraocular* Tractiunea / Dezlipirea de retina: Vitrectomie cu disectia membranelor (Conditie macula sa nu fie afectata)

26

RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice

Preventia primara
Glicemia Tensiune arteriala Profil lipidic

Preventia secundara
Examen annual ex. Fund de ochi

Preventie tertiara
Pan-fotocoagularea laser Vitrectomie Noi tratamente
27

VA MULTUMESC !

28