Chirurgia (2010) 105: 195-201 Nr.

2, Martie - Aprilie Copyright Celsius

Nodulul pulmonar solitar 150 de cazuri operate

N. Mota, C. Mota, M. Davidescu, C. Bluoss, O. Rus, A. Bobocea, F. Vasilescu1, T. Horvat
Clinica de Chirurgie Toracic 2, UMF Carol Davila Bucureti 1 Institutul Victor Babe Bucureti

Rezumat Nodulul pulmonar solitar (NPS) reprezint o noiune imagistic ce are o prevalen necunoscut n populaie. Prin definiie, nodulul pulmonar solitar are maxim 3 cm diametru i este nconjurat de parenchim pulmonar, fr alte aspecte patologice pe radiografia sau computerul tomograf pe care a fost descris. Exist peste 100 de afeciuni care fac diagnosticul diferenial al NPS, cea mai frecvent fiind cancerul pulmonar primar. Identificarea i managementul corect al NPS cuprinde o palet larg de factori de decizie care pune n opoziie necesitatea depistrii i tratamentului chirurgical precoce i complet al cancerului bronho-pulmonar cu inutilitatea unei intervenii chirurgicale pentru o afeciune benign care nu necesit tratament. n urma analizei lotului de studiu (150 de NPS rezecai ntr-un interval de 5 ani) i a comparrii datelor obinute cu cele din literatur, dat fiind faptul c aproape jumtate din NPS sunt maligni (48,66%) iar peste jumtate din NPS au dimensiunea maxim acceptat de 3 cm (52,66%), autorii propun un algoritm de management al NPS n Romnia (n condiiile endemiei TB i n condiiile accesului limitat la mijloacele de diagnostic invaziv). n concluzie, tratamentul chirurgical al nodulului pulmonar solitar care nu poate fi certificat imagistic sau prin biopsie drept benign are indicaie absolut i intenie curativ. Abrevieri: APUD = sistemul de preluare i decarboxilare a precursorilor aminelor; BAAR = bacili acid-alcoolo-

rezisteni; CTV A = chirurgie toracic video-asistat; HRCT = high-resolution computer tomography; NPS = nodul pulmonar solitar Cuvinte cheie: nodul pulmonar solitar, cancer pulmonar incipient, radiologie, computer tomograf

Abstract Solitary pulmonary nodule - 150 resected cases Solitary pulmonary nodule represents a radiological entity with unknown prevalence in general population. As definition, solitary pulmonary nodule has 3 cm diameter or less and is surrounded by lung parenchyma, with no other abnormalities on the same chest X-ray or CT scan film. The differential diagnosis of the solitary pulmonary nodule includes over 100 conditions and the most frequent is lung cancer. Identification and correct management of the solitary pulmonary nodule opposes early detection and treatment of the lung cancer and the uselessness of a surgical procedure on a benign disease which needs no treatment. After analyzing 150 solitary pulmonary nodules resected and after comparing the results with the literature, given the fact that 48,66% of the nodules are malignant and 52,66% of the nodules have the maximum accepted dimensions (3 cm), the authors proposed an algorithm for solitary pulmonary nodule management adapted to Romanias accessibility to diagnostic procedures. As conclusion, the surgical resection of an indeterminate solitary pulmonary nodule (not certified as benign at CT scan or by biopsy) has an absolute indication and curative intention. Key words: solitary pulmonary nodule, early lung cancer, radiology, CT -scan

Coresponden:

Natalia Mota Clinica de Chirurgie Toracic Institutul Oncologic Bucureti os. Fundeni nr. 252, sector 2 cod potal 022338, Bucureti, Romania Tel. 021 227 10 33, 021 227 13 91 E-mail: natalia_motas@yahoo.com

196

Introducere
Nodulul pulmonar solitar (NPS) reprezint o entitate imagistic de maxim 3 cm diametru, nconjurat de parenchim pulmonar, fr alte imagini patologice pe radiografia/ computerul tomograf pe care a fost descris (fr adenopatii, noduli satelii, atelectazie sau revrsate pleurale). Nodulul pulmonar solitar, de obicei asimptomatic, este cel mai frecvent o tumor pulmonar (1). n funcie de prevalena infeciilor granulomatoase n populaia general, procentul de noduli maligni poate fi cuprins ntre 10% i 70% (2), iar n marea lor majoritate nodulii pulmonari solitari maligni sunt cancere pulmonare primitive. Prin urmare, managementul corect al nodulilor pulmonari solitari coincide n mare parte cu depistarea precoce i rezecia oncologic a unui cancer bronho-pulmonar aflat n stadiu incipient acestea fiind obiective de prim linie n chirurgia toracic. Un alt obiectiv este tratamentul corect al pacienilor cu tuberculoz pulmonar nodular paucibacilar ntr-o zon endemic pentru TBC.

Material i M etod
Studiul de tip analitic retrospectiv include 150 de cazuri de noduli pulmonari solitari operai n clinic pe o perioad de 5 ani (iulie 2004 iulie 2009). Criteriile de includere n studiu au fost: diagnosticul de nodul pulmonar solitar conform definiiei (toi pacienii au avut examen CT); diametrul maxim de 3 cm la descrierea imagistic. Criteriile de excludere au fost: dimensiuni intraoperatorii de peste 3 cm (chiar dac preoperator acestea erau descrise sub 3 cm); 2 cazuri de fali noduli pulmonari; 1 caz de NPS i adenopatii mediastinale masive nedescrise la CT. Tumorile carcinoide tipice le-am considerat tumori maligne deoarece orice tumor derivat din celule sistemului APUD (cu origine n crestele neurale) au potenial malign i, deci, nu sunt tumori benigne (3-8). Examenul anatomopatologic a fost completat de teste de imunohistochimie de cte ori a fost necesar clarificarea diagnosticului. n funcie de diagnosticul postoperator, pacienii au fost ndrumai fie n reeaua oncologic, fie n cea pneumologic, fie ctre medicul de familie pentru dispensarizare, cu recomandarea de controale periodice la chirurgul toracic.

Figura 1. Radiografie torace fa: nodul pulmonar solitar lob superior drept. Intervenia chirurgical: rezecie pulmonar atipic. Histopatologic: tuberculom

Rezultate
Lotul de studiu prizint urmtoarele caracteristici: distribuia pe sexe: 82 brbai (54,6%), 68 femei (45,33); vrsta medie = 54,1414,14 ani, vrsta medie la brbai fiind de 52,64 13,54 ani iar vrsta medie la femei = 55,3715,20 ani; extremele de vrst au fost de 12 ani i 98 de ani, ambele cu leziuni benigne. Din 150 de noduli 77 au fost benigni (51,33%) iar 73 au fost maligni (48,66%). Vrsta medie a pacienilor cu NPS benigni (49,5 ani) este cu aproximativ 10 ani mai mic dect

vrsta medie NPS maligni (59,05 ani). Diametrul mediu al NPS este de 2,39 cm, diametrul nodulilor maligni nefiind cu mult mai mare dect diametrul nodulilor benigni (2,54 cm fa de 2,24 cm). Dintre nodulii benigni, 27 de noduli au fost tuberculoame (Fig. 1), reprezentnd 18% din totalul de NPS i 35% din nodulii benigni. Hamartoamele au fost n numr de 18, adic aproape un sfert din totalul leziunilor benigne (23,3%) i 12% din toi nodulii pulmonari (Tabelul 1). Dintre nodulii maligni (n=73), 61 NPS au fost cancer pulmonar primitiv, reprezentnd 40,66% din totalul de 150 NPS i 83,56% din toi nodulii maligni (Tabelul 2). Metastazele pulmonare au fost n numr de 12, adic 16% din leziunile maligne i 8% din cei 150 de noduli; acestea au fost secundare urmtoarelor tipuri de cancere: ovarian, mamar, col uterin, rect, colon, vezic urinar, bronho-pulmonar, melanom malign, boal trofoblastic gestaional, osteosarcom. Ca intervenii chirurgicale au fost efectuate: 43 de lobectomii, 2 pneumonectomii, 81 de rezecii pulmonare atipice, 16 enucleeri i enucleo-rezecii, 6 segmentectomii tipice i n 2 cazuri cura chirurgical a chistului hidatic. ntr-un caz de nodul malign (cancer bronho-pulmonar stadiul 2B) localizarea central a leziunii a impus lobectomie superioar stng cu rezecie bronho-anastomoz i limfadenectomie mediastinal. n 2 cazuri localizarea nodulului pulmonar a impus pneumonectomie, urmat de limfadenectomie mediastinal. La primul caz, cu nodul de 3cm n lobul superior stng depind scizura n lobul inferior, s-a practicat pneumonectomia pe criterii de rezecie oncologic; histologia a artat carcinom slab difereniat fr metastaze limfoganglionare iar stadializarea tumorii a fost pT2N0M0 stadiul 1B. Al doilea caz a prezentat un nodul de 3cm centrohilar stng la nivelul lobului inferior care intraoperator s-a dovedit a

197 Tabelul 1. Diagnosticul histologic al nodulilor pulmonari solitari benigni rezecai Tip leziune benign TBC hamartom inflamaie cronic chist hidatic TEP/ infarct pulmonar nodul limfoid aspergiloz tumor fibroas solitar tumormiofibroblastic pseudotumor inflamatorie lipom proliferare limfoplasmocitar teratom matur organoid hemangiom sclerozant leziuni benigne neprecizate Total leziuni benigne Nr. cazuri 27 18 12 7 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 77 Procent din NPS benigni 35 23,3 15,58 9,09 2,59 Procent din total NPS 18 12 8 4,66 1,33

100

51,33

Tabelul 2. Diagnosticul histologic al nodulilor pulmonari solitari maligni rezecai Tip cancer pulmonar carcinom epidermoid adenocarcinom (bronioloalveolar) carcinom mixt SCLC carcinoid tipic carcinoid atipic alte cancere Total cancer pulmonar primar metastaze Total leziuni maligne Nr. cazuri 11 25 (2) 8 3 8 2 4 61 12 73 Procent din NPS maligni 15,06 34,24 Procent din total NPS 7,33 16,66

4,1 10,95 2,73 83,56 16,43 100

2 5,33 1,33 40,66 8 48,66

invada bronia lobar inferioar i vena pulmonar superioar; s-a practicat pneumonie stng cu abord intrapericardic al venei pulmonare superioare i limfadenectomie mediastinal; tumora a fost stadializat pT4N0M0 stadiul 3B i histologic a fost carcinom epidermoid nekeratinizant slab difereniat fr metastaze limfoganglionare. n 25 de cazuri s-au practicat procedee chirurgicale miniinvazive (chirurgie toracoscopic sau chirurgie toracic miniinvaziv): 23 de rezecii atipice, 1 lobectomie medie i 1 enucleere. Interveniile chirurgicale practicate la nodulii benigni i maligni nainte i dup examenul histopatologic extemporaneu sunt prezentate n Fig. 2. Rezecia pulmonar atipic a fost practicat n 90 de cazuri, enucleerea i enucleorezecia s-au efectuat n 16 cazuri; n funcie de rezultatul anatomopatologic extemporaneu sau de aspectul macroscopic caracteristic pentru chistul hidatic, pentru leziunile maligne la pacienii netarai s-a completat rezecia pulmonar radical: rezecie tipic i limfadenectomie mediastinal.

Figura 2. Tipurile de operaii efectuate pentru nodulii pulmonari benigni i maligni din lotul de studiu

198

n 10 cazuri, diagnosticul histopatologic incert a impus teste de imunohistochimie pentru elucidare.

Discuii
Prevalena NPS n populaie este necunoscut, ea variaz ntre 8-51% n funcie de tipul studiului i populaia evaluat (9). n Romnia nu exist n prezent un screening pentru depistarea nodulului pulmonar solitar n populaia general i nici pentru depistarea cancerului bronho-pulmonar. Incidena NPS este mai mare la vrstinici, fumtori, la cei cu antecedente maligne, n zonele endemice pentru afeciuni inflamatorii granulomatoase (TBC n ara noastr) i, bineneles, n ariile n care examenul HRCT/ low-dose spiral CT are o mai larg utilizare. Criteriile de benignitate (clinice, imagistice i de diagnostic invaziv) sunt: vrsta sub 35 de ani, zone endemice de afeciuni granulomatoase, acuze respiratorii recente de tip infecios, contur net (Fig. 3, 4) calcificri de tip benign la CT (pattern difuz, nidus central, lamelar concentric sau popcorn sugestive pentru sechele post-infecioase), densiti lipidice la CT (sugestiv pentru hamartom), stabilitatea leziunii timp de 2 ani, timp de dublare a dimensiunilor sub 30 de zile (sugestiv pentru leziune infecioas/ inflamatorie), wash-out rapid al substanei de contrast la CT (posibil inflamaie), detectarea de cartilaj sau grsime la puncia-biopsie trans-toracic sau transbronic (sugestiv pentru hamartom) etc. Criteriile de malignitate sunt: sexul masculin, fumtor, vrstnic (factori de risc cumulai pentru cancerul bronhopulmonar cazul prezentat n Fig. 5), antecedente de boal malign (posibil metastaze sau cancer metacron), dimensiuni peste 2cm, localizarea ntr-un lob superior, contur spiculat corona radiata, lobulaia nodulului, alte calcificri dect cele de tip benign la CT (Fig. 6), aspect CT de opacitate n geam mat (nalt sugestiv pentru carcinomul broniolo-alveolar), iodofilie crescut cu peste 15UH la CT, PET pozitiv etc. Este recomandat de ctre ACCP (American College of Chest Physicians) estimarea probabilitii clinice a unui NPS de a fi malign prin evaluare clinic sau folosind o formul validat (10). Valoarea PET sau a PET-CT n evaluarea NPS este dat de limitele rezoluiei spaiale ale PET; pentru leziuni mai mici de 1 cm, sensibilitatea scade, limita de detecie la PET fiind situat n jurul valorii de 7mm. Pentru NPS de peste 1cm, PET-CT prezint o sensibilitate de 94% pentru malignitate i o specificitate de 83% (11, 12). Sensibilitatea este limitat de rezultatele fals negative pe care le poate da un carcinom broniolo-alveolar sau un carcinoid. Specificitatea i mai sczut este dat de rezultatele fals-pozitive date de infecii i inflamaii. Un studiu din 2006 arat c PET-CT are o sensibilitate de 92,3% i o specificitate de 95% pentru detectarea NSCLC n populaia cu tuberculoz (13). PET-CT este recomandat n NPS cu probabilitate clinic sczut sau moderat de malignitate (5-60%) i la NPS nedeterminat de peste 8-10 mm (10). Nu este recomandat PET-CT pentru NPS cu probabilitate clinic mare de malignitate (peste 60%) sau pentru NPS mai

Figura 3. CT torace fereastr de parenchim: nodul pulmonar solitar de 3 cm / 2 cm, lob superior drept, mic zon de cavitaie marginal; lob azygos (variant anatomic). Intervenia chirurgical: rezecie pulmonar atipic. Histopatologic: TBC stadiul cazeos.

Figura 4. CT torace fereastr de parenchim, nodul pulmonar solitar lob inferior drept. Intervenia chirurgical: enucleorezecia nodulului. Histopatologic: hamartom.

Figura 5. CT torace fereastr de parenchim: nodul pulmonar solitar lob inferior stng, 1cm, caractere de benignitate. Intervenia chirurgical: lobectomie inferioar stng i limfadenectomie intrapulmonar i mediastinal. Histopatologie i imunohistochimie: carcinom neuroendocrin cu celul mare, pT1N0M0 stadiul 1A

199

Figura 6.

CT torace fereastr de mediastin: nodul pulmonar solitar lob superior stng, 3 cm, prezente calcificri fr pattern benign. Intervenia chirurgical: lobectomie superioar stng i limfadenectomie mediastinal. Histopatologic: adenocarcinom bronhopulmonar slab difereniat cu invazia pleurei viscerale i metastaze n ganglionii mediastinali, pT2N2M0 stadiul 3A

Figura 7.

Algoritmul Clinicii de Chirurgie Toracic 2 UMF Carol Davila Bucureti Institutul Oncologic Bucureti pentru managementul nodulului pulmonar solitar n Romnia (NPS = nodul pulmonar solitar; CT = computer tomograf; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; PB = puncie-biopsie)

mici de 8-10 mm (10). Exist autori care au evaluat NPS prin SPECT; astfel, un studiu din 2006 coreleaz Sestamibi SPECT -CT cu histologia NPS obinut prin puncie-biopsie percutan i demonstreaz o sensibilitate a metodei de 90,9%, o specificitate de 91,6%, o exactitate a diagnosticului de 91,3%, o valoare predictiv pozitiv de 90,9% i o valoare predictiv negativa de 91,6% (14). Bronhoscopia cu aspirat bronic pentru bacteriologie, BK, micologie i celule atipice este obligatorie; ea diagnosticheaz eventualele leziuni endobronice (ex.carcinom scuamos) i poate avea valoare diagnostic n NPS centrali prin puncia-aspiraie transbronic. Puncia-biopsie transtoracic percutan se efectueaz sub control computer tomografic n cazul nodulilor situai n treimea extern a cmpurilor pulmonare. n cazul n care nu se poate dovedi cu certitudine benignitatea nodulului pulmonar, acesta este declarat ca nodul nederminat; NPS nedeterminat oblig la continuarea investigaiilor. Hamartoamele identificate n studiul nostru (12%) sunt de patru ori mai frecvente dect descrierile din literatur (4-5%) (1, 15); n marea lor majoritate hamartoamele se prezint ca NPS nedeterminai i, n plus, existnd descrise cazuri de malignizare, indicaia de rezecie chirurgical este indiscutabil dup opinia noastr. Clasic, n comunicrile chirurgicale, 30-50% din NPS sunt maligni (1). n lotul nostru de studiu au fost 48,66% noduli maligni (din care 85% cancer pulmonar primar), n condiiile n care 18% din toi nodulii (n=150) sunt TBC. Procentul malignitii impune o atitudine agresiv cu privire la tratarea precoce a cancerulului pulmonar. Dac am exclude aceste 18 procente, nodulii maligni ar reprezenta 59,34%. Exist diferii algoritmi de management al nodulilor

pulmonari solitari n funcie de criteriile anamnestice, clinice, paraclinice, de posibilitile tehnice de diagnostic invaziv i de decizia informat a pacientului (10, 12). Atitudinea poate consta n: watchfull waiting, urmrire periodic, diagnostic invaziv, rezecie chirurgical de prim intenie (puncie transtoracic sau transbronic) i rezecia de prim intenie (16). Pe baza algoritmiilor din literatur (10, 12) i a experienei clinicii noastre propunem un algoritm terapeutic al nodulului pulmonar solitar, bazat pe existena accesului la examenul CT, algoritm aplicabil n toate clinicile i seciile din ar care au sau nu acces la metodele de diagnostic invaziv (punciabiopsie trans-bronic i trans-toracic) (Fig. 7). Diagnosticul definitiv al nodulului pulmonar solitar se realizeaz prin excizie chirurgical. Este recomandat rezecia pulmonar atipic prin metode miniinvazive (chirurgie toracoscopic sau chirurgie toracic videoasistat CTV A) cu examen anatomopatologic extemporaneu. n funcie de particularitile fiecrui caz poate fi efectuat mediastinoscopia cervical anterioar (de preferat sub aceeai anestezie) i/ sau evaluarea toracoscopic a mediastinului. n funcie de rezultatul anatomopatologic al nodulului, intervenia chirurgical se poate opri sau se poate extinde la rezecie pulmonar reglat i limfadenectomie mediastinal. Nu opinm pentru sampling ganglionar mediastinal deoarece acesta nu ofer excizia radical oncologic a leziunii maligne i nu permite stadializarea complet a cancerului pulmonar rezecat (conform recomandrilor Societii Europene a Chirurgilor T oracici ESTS) (17). Este cunoscut faptul c metastazarea limfatic a cancerului pulmonar n ganglionii mediastinali este de 0-7% pentru tumorile mai mici de 1cm, aproximativ 12% pentru tumorile de 1-2 cm i aproximativ 25% n tumorile de 2-3 cm (18, 19). n cazul NPS recent aprut n context infecios acut este

200

recomandat o cur de antibioterapie i repetarea radiografiei toracice peste 30 de zile. La fiecare pacient cu NPS trebuie cutai BAAR n spute i n aspiratul bronic, prin examen microscopic direct i prin culturi, n special la persoanele cu risc de tuberculoz. n general, n cazul infeciilor granulomatoase endemice (tubeculoz, histoplasmoz, cocidioidomicoz etc), rolul chirurgului este n principal diagnostic i secundar terapeutic (20). Pe lotul de 150 de noduli pulmonari operai nu am gsit corelaii semnificative statistic ntre: dimensiunile NPS i caracterul malign sau benign; ntre lateralitatea NPS dreapta/ stnga i malign/ benign; ntre vrsta pacientului i caracterul malign sau benign; ntre sexul pacientului i malign/ benign. n funcie de dimensiunile nodulilor din lotul de studiu, procentul de malignitate crete odat cu dimensiunea NPS. Astfel, dintre nodulii mai mici sau egali cu 10 mm (n=19) 26,31% sunt maligni (n=5). Procentul crete la nodulii de 1120mm (n=38), fiind de 44,73% malignitate (n=17), i ajunge la 56,97% noduli maligni (n=49) la nodulii cu dimensiuni de 2,1-30mm (n=86). Aceste procente se ncadreaz n datele publicate n literatur (1, 21). Tipurile de metastaze rezecate corespund cu datele din literatur (22); nu am ntlnit metastaze de carcinom renal. Se constat c peste jumtate din noduli sunt mari: 79 de noduli au 3cm diametru (52,66%); din acetia 48 NPS de 3cm sunt maligni (60,76%). Depistarea nodulilor pulmonari solitari n populaia general, dar i n populaia cu risc (ex.fumtori sau populaia cu antecedente de cancer), este deficitar, atta vreme ct nodulii sub 1cm reprezint doar 12,66% din lotul de studiu de 150 de cazuri. Cu ct un nodul pulmonar este descoperit mai trziu n evoluia sa, cu att crete riscul ca acesta s fie malign i s reprezinte un cancer pulmonar primitiv. De aceea propunem ca toi pacienii cu risc de cancer pulmonar (persoan peste 45 de ani fumtoare sau fost fumatoare cel puin 20 pachete/an, sau cu expunere toxic profesional (azbest, nichel, hidrocarburi policiclice, etc.) s beneficieze anual de o radiografie toracic i un examen citologic al sputei.

Bibliografie
1. Ponn RB. Solitary pulmonary nodule. In: General Thoracic Surgery. Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors, 6th ed. Philadelphia: Ed. Wippincot, Williams and Wilkins; 2005. p. 1317 1341. Manocha S, Sharma S, Maycher B. Solitary pulmonary nodule. At http://emedicine.medscape.com/article/362787overview. Updated: Apr 30, 2009, accessed at Nov 17, 2009. Shields TW. Patology of carcinoma of the lung. In: General Thoracic Surgery. Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors. 6th ed. Philadelphia: Ed. Wippincot, Williams and Wilkins; 2005. p. 1455 1480. World Health Organization. Histological typing of lung tumours. Am J Clin Pathol. 1982;77:123. Gould VE, Linnoila RI, Memoli VA, Warren WH. Neuroendocrine cells and neuroendocrine neoplasms of the lung. Pathol Annu. 1983;18 Pt 1:287-330. Travis WD, et al - Survival analysis of 200 pulmonary neuroendocrine tumors with classification of criteria for atypical carcinoid and its separation from typical carcinoids. Am J Surg Pathol. 1998;22:934. Wick MR. Neuroendocrine neoplasia. Current concepts. Am J Clin Pathol. 2000;113(3):331-5. World Health Organization Classification of Tumors. Tumors of the Lung, Pleura, Thymus, and Heart. Travis WD, Brambilla, E, Muller-Hermelink HK, Harris CC, editors. Geneva: Ed. IARC Press; 2004. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC, American College of Chest Physicians. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):94S-107S. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE; American College of Chest Physicians. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):108S-130S. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA. 2001;285(7):914-24. Comment in: ACP J Club. 2001; 135(2):73. JAMA. 2001;285(7):936-7. Shrager JB, Cooper JD. Investigation and management of the indeterminate pulmonary nodule. In: Pearsons Thoracic and Esophageal Surgery. Patterson GA, Pearson FG, Cooper J, Deslauriers J, Rice T, Lucketich J, Lerut A, editors. 3rd ed. London: Ed. Churchill-Livingstone; 2008. p. 455-461. Low SY, Eng P, Keng GH, Ng DC. Positron emission tomography with CT in the evaluation of non-small cell lung cancer in populations with a high prevalence of tuberculosis. Respirology. 2006;11(1):84-9. Sergiacomi G, Schillaci O, Leporace M, Laviani F, Carlani M, Manni C, et al. Integrated multislice CT and Tc-99m Sestamibi SPECT-CT evaluation of solitary pulmonary nodules. Radiol Med. 2006;111(2):213-24. English, Italian Nistor C, Mota N. Tumorile pulmonare benigne. In: Tratat de

2.

3.

4. 5.

6.

7. 8.

9.

10.

11.

Concluzii
Procentul important de noduli pulmonari solitari maligni din studiu (46,66%), chiar i n prezena endemiei TB (18% din noduli sunt TB), justific i chiar impune managementul agresiv al nodulilor pulmonari solitari (diagnostic i tratament). Tratamentul chirurgical al nodulului pulmonar solitar nedeterminat (care nu poate fi certificat imagistic sau prin biopsie drept benign) are indicaie absolut i intenie curativ. Este necesar existena unui program naional de screening pentru depistarea nodulului pulmonar solitar; scopul acestuia este dublu: depistarea populaiei cu leziuni tuberculoase cu germeni dormani (n populaia general sau la pacienii tratai i negativai dup efectuarea tratamentului specific antituberculos) i depistarea cancerului bronho-pulmonar ntr-un stadiu precoce la pacienii cu risc, avnd n vedere incidena cancerului pulmonar aflat n continu cretere.

12.

13.

14.

15.

201 Chirurgie. Popescu I, editor. Vol. IV - Chirurgie Toracic. Horvat T, editor. Bucureti: Ed. Academiei Romne; 2008. p. 531 - 548. Cordo I, Ciprut T, Paleru C. Nodulul pulmonar solitar. In: Tratat de Chirurgie. Popescu I, editor. Vol. IV - Chirurgie Toracic. Horvat T, editor. Bucureti: Ed. Academiei Romne; 2008. p. 517 - 530. Lardinois D, De Leyn P, Van Schil P, Porta RR, Waller D, Passlick B, et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(5):787-92. Epub 2006 Sep 12. Shields TW. Pathology of Carcinoma of the Lung. In: General Thoracic Surgery. Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors. 6th ed. Philadelphia: Ed. Wippincot, Williams and Wilkins; 2005. p. 1455 1480. Horvat T, Nicodin A, Mota C. Cancerul bronhopulmonar. In: Tratat de Chirurgie. Popescu I, editor. Vol. IV - Chirurgie Toracic. Horvat T, editor. Bucureti: Ed. Academiei Romne; 2008. p. 569-618. 20. Mota C, Mota N. Micozele pulmonare. In: Tratat de Chirurgie. Popescu I, editor. Vol. IV - Chirurgie Toracic. Horvat T, editor. Bucureti: Ed. Academiei Romne; 2008. p. 477-492. 21. Tsuchiya R. Investigation and management of nodules less than one centimeter in size. In: General Thoracic Surgery. Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors. 6th ed. Philadelphia: Ed. Wippincot, Williams and Wilkins; 2005. p. 1451-1454. 22. Horvat T, Bluoss C. Metastazele pulmonare. In: Tratat de Chirurgie. Popescu I, editor. Vol. IV - Chirurgie Toracic. Horvat T, editor. Bucureti: Ed. Academiei Romne; 2008. p. 619-628.

16.

17.

18.

19.