ANEXA 10 GHID PENTRU CANCERUL DE PROSTAT RESPONSABIL: Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Preedinte Comisia de rolo!

ie a "inisterului S#n#t#$ii Acest !%id re&re'int# (arianta concis# a )%idului *++, -ISBN ,./0,+0.,.120 +,0+3 editat de Asocia$ia Euro&ean# de rolo!ie -EA 3 &entru cancerul de &rostat#. )ru&ul de Coordonare a ela4or#rii !%idurilor a fost format din Consiliul Director al Asocia$iei Rom5ne de rolo!ie -AR 3: Preedinte: &rof. dr. I. Sinescu, 6ice&reedin$i: dr. Paul )ea(lete, dr. ). Bum4u, dr. I. Ioiart, Secretar )eneral: dr. Radu. Constantiniu, 7re'orier: dr. 6aleriu Am4ert, "em4ri: Dr. R. Bo8a, Dr. 6. Bucura, Dr. I. Coman, Dr. N. Do4romir, Dr. ). )luc9, Dr. N. )ri!ore, Dr. " :5r'a, Dr. ". "anu, Dr. ;. "iclea, Dr. D. "isc%ianu, Dr. ). "itroi, Dr. C. No(ac, Dr. I. Sc5rneciu, Dr. I. Sec<an, Dr. C. Surcel =. IN7ROD CERE Cancerul de &rostat# este considerat <n &re'ent una dintre &rinci&alele &ro4leme de s#n#tate care afectea'# &o&ula$ia masculin#. Boala este res&onsa4il# de ,> din decesele &rin cancer la 4#r4a$i. Odat# cu <naintarea <n (5rst# a 4#r4a$ilor se o4ser(# o cretere at5t a inciden$ei c5t i a mortalit#$ii &rin cancer de &rostat#. ;actorii de risc <n a&ari$ia 4olii sunt considera$i (5rsta -inciden$a este direct &ro&or$ional# cu (5rsta3, ereditatea, -inciden$a crete cu ? 0 == ori la cei cu A:C de CaP3 i factori e@terni -ras#, diet# 4o!at# <n !r#simi animale, e@&unere la metale !rele etc.3 Introducerea unui test san!(in eficient, anti!enul &rostatic s&ecific -PSA3, a f#cut &osi4il# dia!nosticarea unui num#r din ce <n ce mai mare de &acien$i afla$i <ntr0un stadiu &recoce de 4oal#, <n care &acien$ii &ot 4eneficia de un tratament cu &oten$ial curati(. De asemenea este acce&tat ast#'i i fa&tul c#, la acelai stadiu, CaP &oate 4eneficia de diferite strate!ii tera&eutice, <n func$ie de s&eran$a de (ia$# a &acientului. Acestea i multe alte &ro4leme referitoare la maladie sunt su4iectul &re'entului !%id. *. S7ADIALIAARE Se folosete sistemul de stadiali'are 0 7N" - ICC *++*3:
______________________________________________________________________________ | T - tumora primar | | TX - tumora primar nu poate fi evaluat. | | T0 - fr evidene de tumor primar. | | T1 - tumor clinic inaparent, nepalpabil sau identificabil prin tehnici | | imagistice. | | T1a - tumor identificat histologic n mai puin de 5% din esutul obinut | | prin rezecie transuretral. | | T1b - tumor identificat histologic n mai mult de 5% din esutul obinut | | prin rezecie transuretral. | | T1c - tumor identificat prin puncie biopsie prostatic (de exemplu din | | cauza unui nivel ridicat de PSA). | | T2 - tumora localizat la nivelul prostatei*1) | | T2a - tumora afecteaz mai puin de 1/2 dintr-un lob. |

| T2b - tumora afecteaz mai mult de 1/2 dintr-un lob, dar nu ambii lobi. | | T2c - tumora afecteaz ambii lobi. | | T3 - tumor cu extensie extracapsular*2) | | T3a - extensie extracapsular (uni- sau bilateral). | | T3b - tumora invadeaz veziculele seminale. | | T4 - tumora este fixat sau invadeaz structurile nvecinate altele dect | | veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muchiul | | ridictor anal i/sau peretele pelvin. | |______________________________________________________________________________| | N - limfoganglioni regionali*3) | | Nx - limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai. | | N0 - fr metastaze n limfoganglionii regionali. | | N1 - cu metastaze n limfoganglionii regionali. | |______________________________________________________________________________| | M - metastaze la distan*4) | | Mx - metastazele la distan nu pot fi evaluate. | | M0 - fr metastaze la distan. | | M1 - metastaze la distan. | | M1a - limfoganglioni non-regionali. | | M1b - oase. | | M1c - alte localizri cu/fr afectare osoas. | |______________________________________________________________________________|

B=3 0 tumora identificat# <n unul sau am4ii lo4i &rin &unc$ie 4io&sie, dar ne&al&a4il# sau identifica4il# &rin te%nici ima!istice se clasific# 7=c. B*3 0 in(a'ia <n a&e@ul &rostatei sau <n ca&sula &rostatei -dar nu dincolo de ea3 nu se clasific# 7?, ci 7*. B?3 0 Limfo!an!lionii re!ionali sunt !an!lionii &el(ini ade(#ra$i, care sunt <n esen$# !an!lionii &el(ini situa$i su4 4ifurca$ia arterelor iliace comune. Lateralitatea nu afectea'# clasificarea limfo!an!lionar# N. B23 0 C5nd e@ist# mai mult de un sediu cu metasta'#, se folosete cate!oria cea mai a(ansat#. Sistemul de !radin! )leason Cel mai comun sistem de !radin! &entru adenocarcinomul &rostatei este re&re'entat de sistemul )leason. Acest sistem descrie C&atternC0uri de cretere tumoral# -!radat de la = 0 13. )radul = se refer# la cel mai &u$in a!resi( &attern de cretere -4ine diferen$iat3 i !radul 1 la cel mai a!resi( &attern -sla4 diferen$iat3. Cele mai comune &attern0uri sunt adunate o4$in5nd scorul )leason -* 0 =+3. Cel mai e@tins C&atternC de cretere tre4uie men$ionat &rimul -e@. )leason ? D 2 E .3. Pentru a fi luat <n considerare, C&attern0ulC -!radul3 tre4uie s# ocu&e mai mult de 1> din s&ecimenul de 4io&sie. Pentru a &utea e(alua scorul )leason este necesar material de 4io&sie -&unc$ia 4io&sie sau s&ecimenul o&erator3, &re&aratele citolo!ice ne&ut5nd fi folosite. Dia!nostic i stadiali'are Ale!erea &rocedurilor su&limentare &entru dia!nostic sau de stadiali'are este !%idat# <n func$ie de o&$iunea de tratament necesar# &acientului, lu5nd <n considerare (5rsta i comor4idit#$ile. Procedurile care nu (or afecta deci'ia tera&eutic# &ot fi de o4icei e(itate. ?. ):ID RILE DE DIA)NOS7IC FI S7ADIALIAARE

=. 7ueul rectal anormal sau creterea ni(elului PSA &ot indica e@isten$a cancerului de &rostat#. Limita ma@im# a normalului PSA0ului nu a fost <nc# determinat# dar (alori G *,1 0 ? n!Hml sunt cel mai des folosite &entru &acien$ii tineri -recomandare de !radul C3. *. Dia!nosticul cancerului de &rostat# de&inde de confirmarea %isto&atolo!ic# -sau citolo!ic#3 -recomandare de !radul B3. Bio&sia i alte in(esti!a$ii de stadiali'are ulterioare sunt indicate doar dac# afectea'# tratamentul &acientului -recomandare de !radul C3. ?. Punc$ia 4io&sie &rostatic# transrectal# eco!%idat# este metoda dia!nostic# recomandat# <n ma8oritatea ca'urilor <n care se sus&icionea'# cancerul de &rostat#. Se recomand# minimum I 0 =+ &unc$ii 4io&sii sistematice direc$ionate lateral, &entru &rostate mici sau medii i mai multe 4io&sii -== 0 ?13 <n &rostatele mari -recomandare de !radul B3. 0 Bio&sierea 'onei tran'i$ionale nu se recomand# <n &rimul set de 4io&sii datorit# unei rate de detec$ie sc#'ut#, inciden$a CaP fiind G *> -recomandare de !radul C3. 0 Re&etarea setului de 4io&sii este necesar# <n ca'urile cu o indica$ie &ersistent# de 4io&sie &rostatic# -tueu rectal anormal, ni(el PSA ridicat sau elemente %isto&atolo!ice su!esti(e de mali!nitate la &rimul set de 4io&sii cum ar fi :PIN -neo&la'ie intrae&itelial# &rostatic# de <nalt !rad3 i ASAP -atrofie s&ecific# acinar# &rostatic#33. Proced5nd astfel, rata de detectare a CaP crete cu =+ 0 ?1> -recomandare de !radul B3. 0 Recomand#ri !enerale &entru mai multe -trei sau &atru3 seturi de 4io&sie nu &ot fi f#cuteJ deci'ia se (a lua numai &e 4a'a &articularit#$ilor &acientului -recomandare de !radul C3. 2. In8ectarea transrectal# &eri&rostatic# cu un aneste'ic local &oate oferi anal!e'ie eficient# &acien$ilor la care urmea'# s# se efectue'e &unc$ie 4io&sie &rostatic# -recomandare de !radul A3. 1. Stadiul local -73 al cancerului de &rostat# se &oate a&recia &e 4a'a modific#rilor !#site la tueul rectal DH0 R"N. Informa$ii su&limentare &ot fi oferite de num#rul i locurile &unc$iilor &rostatice &o'iti(e, !radul tumoral i ni(elul PSA0 ului seric -recomandare !radul C3. I. Statusul limfo!an!lionilor -N3 este im&ortant doar dac# se &lanific# un tratament cu inten$ie curati(#. Pacien$ii cu stadiul GHE 7*, PSA G *+ n!Hml i un scor )leason GHE I au o &ro4a4ilitate mai mic# de =+> s# &re'inte metasta'e !an!lionare, e(aluarea limfo!an!lionar# &ut5nd fi omis#. Stadiali'area limfo!an!lionar# cea mai &recis# este oferit# de limfadenectomia o&eratorie clasic# sau la&arosco&ic# -recomandare de !radul B3. .. "etasta'ele osoase -"3 &ot fi cel mai 4ine e(aluate &rin scinti!rafie osoas#. Aceasta &oate s# nu fie indicat# la &acien$ii asim&tomatici dac# ni(elul de PSA este GHE *+ n!Hml, <n &re'en$a tumorilor 4ine i moderat diferen$iate. Ea este <ntotdeauna indicat# la 4olna(ii sim&tomatici -dureri osoase3 indiferent de (aloarea PSA0ului -recomandare de !radul B3. 2. 7RA7A"EN7 L CANCER L I DE PROS7A7K

Acest re'umat este o &re'entare a o&$iunilor tera&eutice la &acien$ii cu cancer de &rostat#. Este im&osi4il de sta4ilit, de o4icei, dac# o tera&ie este su&erioar# alteia datorit# li&sei studiilor randomi'ate <n acest domeniu. Oricum, 4a'5ndu0ne &e datele din literatur#, &ot fi f#cute unele recomand#ri. )%idurile &entru tratamentul &rimar al cancerului de &rostat#
______________________________________________________________________________ | Stadiu | Tratament | Comentarii | |________|_________________|___________________________________________________| | T1a | Watchful waiting| Tratamentul standard pentru tumorile bine i | | | | moderat difereniate i cu sperana de via sub | | | | 10 ani. La pacienii cu o speran de via | | | | > 10 ani este recomandat restadializarea cu | | | | ecografie transrectal (TRUS) i biopsie. | |________|_________________|___________________________________________________| | | Prostatectomia | Opiune la pacienii tineri cu o speran de via| | | radical | bun, n special n cazul tumorilor slab | | | | difereniate (recomandare de gradul B). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Radioterapia | Opiune la pacienii tineri cu o speran de via| | | | bun, n special n cazul tumorilor slab | | | | difereniate. Risc de complicaii mai mare dup | | | | TURP, n special pentru iradierea interstiial | | | | (recomandare de gradul B). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Hormonal | Nu este o opiune (recomandare de gradul A). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Tratament | Nu este o opiune (recomandare de gradul C) | | | combinat | | |________|_________________|___________________________________________________| | T1b - | Watchful waiting| La pacienii asimptomatici cu tumori bine i | | T2b | | moderat difereniate i cu sperana de via sub | | | | 10 ani. n cazul pacienilor care nu accept | | | | complicaiile tratamentului (recomandare de gradul| | | | B). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Prostatectomia | Tratamentul standard pentru pacienii cu o | | | radical | speran de via peste 10 ani, care accept | | | | complicaiile tratamentului (recomandare de gradul| | | | A) | |________|_________________|___________________________________________________| | | Radioterapia | Pacienii cu o speran de via peste 10 ani, | | | | care accept complicaiile tratamentului. | | | | Pacienii cu contraindicaie chirurgical. | | | | Pacieni cu sperana de via de 5 - 10 ani i | | | | tumori slab difereniate (tratamentul combinat | | | | este recomandat; vezi mai jos) (recomandare de | | | | gradul B). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Hormonal | Pacieni simptomatici care necesit tratamentul | | | | paleativ al simptomelor i care nu au indicaie | | | | pentru tratament curativ. | |________|_________________|___________________________________________________| | | Tratament | Terapie neoadjuvant (NHT) + prostatectomie | | | combinat | radical: fr beneficiu dovedit (recomandare de | | | | grad A). | | | | Terapie adjuvant (NHT) + radioterapie: control | | | | local mai bun. Fr beneficiu dovedit n | | | | supravieuire (recomandare de gradul B). | | | | Tratament hormonal (2 - 3 ani) + radioterapie: mai| | | | bun dect radioterapia pentru tumori slab | | | | difereniate (recomandare de gradul A). | |________|_________________|___________________________________________________| | T3 - T4| Watchful waiting| Opiune terapeutic la pacienii asimptomatici n | | | | stadiul T3, cu tumori bine sau moderat | | | | difereniate i sperana de via sub 10 ani | | | | (recomandare de gradul C). | |________|_________________|___________________________________________________|

| | Prostatectomia | Opiune terapeutic la pacieni selecionai, n | | | radical | stadiul T3a cu sperana de via peste 10 ani | | | | (recomandare de gradul C). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Radioterapia | Opiune terapeutic la pacienii n stadiul T3 cu | | | | sperana de via peste 5 - 10 ani. Creterea | | | | dozei peste 70 Gy pare s aduc beneficii. Dac | | | | acesta nu este disponibil, poate fi recomandat | | | | combinaia cu tratamentul hormonal (recomandare de| | | | gradul A). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Hormonal | Pacieni simptomatici, cu boala extensiv T3 - T4 | | | | i PSA cu valori mari (> 25 ng/ml). Mai bun dect | | | | watchful waiting (recomandare de gradul A). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Tratament | Asocierea radioterapie + tratament hormonal pare | | | combinat | superioar radioterapiei (recomandare de gradul | | | | A). | | | | Terapia neoadjuvant (NHT) + prostatectomia | | | | radical: fr beneficiu dovedit (recomandare de | | | | gradul B). | |________|_________________|___________________________________________________| | N+, M0 | Watchful waiting| Pacieni asimptomatici. Opiunea pacientului. | | | | Poate avea o influen negativ asupra | | | | supravieuirii (recomandare de gradul C). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Prostatectomia | Nu este o opiune standard (recomandare de gradul | | | radical | C). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Radioterapia | Nu este o opiune standard (recomandare de gradul | | | | C). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Hormonal | Terapia standard (recomandare de gradul A). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Tratament | Nu este opiune standard. Depinde de opiunea | | | combinat | pacientului (recomandare de gradul B). | |________|_________________|___________________________________________________| | M+ | Watchful waiting| Nu este opiune standard. Poate determina | | | | reducerea supravieuirii i mai multe complicaii | | | | dect cu terapie hormonal imediat (recomandare | | | | de gradul B). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Prostatectomia | Nu este o opiune (recomandare de gradul C). | | | radical | | |________|_________________|___________________________________________________| | | Radioterapia | Nu este o opiune (recomandare de gradul C). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Hormonal | Terapia standard. Pacienii simptomatici nu | | | | trebuie s fie lipsii de tratament (recomandare | | | | de gradul A). | |________|_________________|___________________________________________________| | | Tratament | Nu este o opiune (recomandare de gradul C). | | | combinat | | |________|_________________|___________________________________________________|

:ormonal E toate formele de tera&ie %ormonal#J 7ratament com4inat E tratament %ormonal administrat <nainte iHsau du&# &rostatectomia radical# sau radiotera&ieJ N.:.7. E tera&ie neoad8u(ant#J 7.R. .S. E eco!rafie transrectal#J 7. .R.P. E re'ec$ia transuretral# a &rostatei. 1. R"KRIREA PACIENLILOR C CANCER DE PROS7A7K

Determinarea PSA0ului seric, <m&reun# cu anamne'# i tueul rectal, re&re'int# 4a'a urm#ririi &acien$ilor cu cancer de &rostat#. Procedurile ima!istice

de rutin# la &acien$ii sta4ili nu sunt recomandate i tre4uie folosite doar <n situa$ii s&ecifice. 1.=. )%idurile de urm#rire du&# tratamentul cu inten$ie curati(#: =. La &acien$ii asim&tomatici, istoricul 4olii i m#surarea ni(elului PSA seric <m&reun# cu tueul rectal sunt testele recomandate &entru urm#rirea de rutin#. Acestea tre4uie f#cute la ?, I i =* luni du&# tratament, a&oi la fiecare I luni &5n# la ? ani i ulterior anual -recomandare de !radul B3. *. Du&# &rostatectomia radical#, un ni(el PSA seric M +,2 n!Hml &oate fi asociat cu 4oala re'idual# sau recurent# -recomandare de !radul B3. ?. Du&# radiotera&ie, PSA0ul <n cretere, mai de!ra4# dec5t o (aloare &ra! s&ecific# -CnadirC3, este cel mai de <ncredere semn de 4oal# &ersistent# sau recurent# -recomandare de !radul B3. 2. At5t un nodul &al&a4il c5t i un ni(el ascendent al PSA0ului seric &ot fi semnele unei recuren$e locale a 4olii -recomandare de !radul B3. 1. Detectarea recuren$ei locale &rin eco!rafie transrectal# i 4io&sie este recomandat# doar dac# ele &ot modifica &lanul de tratament. Nn ma8oritatea ca'urilor, eco!rafia transrectal# i 4io&sia nu sunt necesare <nainte de tera&ia de linie a doua -Csecond0lineC3 -recomandare de !radul B3. I. "etasta'ele &ot fi detectate &rin C7HR"N &el(in sau scinti!rafie osoas#. Nn ca'ul &acien$ilor asim&tomatici, se &oate renun$a la aceste e@amin#ri dac# ni(elul PSA seric este G ?+ n!Hml, dar datele asu&ra acestui su4iect sunt s#race -recomandare de !radul C3. .. Scinti!rafiile osoase de rutin# i alte studii ima!istice nu sunt recomandate la &acien$ii asim&tomatici. Dac# un &acient &re'int# durere osoas#, scinti!rafia osoas# tre4uie efectuat# indiferent de ni(elul PSA seric -recomandare de !radul B3. 1.*. )%idurile de urm#rire du&# tratamentul %ormonal: =. Pacien$ii tre4uie e(alua$i la ? i I luni du&# ini$ierea tratamentului. 7estele tre4uie s# includ# cel &u$in m#surarea ni(elului PSA seric, tueul rectal i e(aluarea am#nun$it# a sim&tomelor, cu sco&ul de a sta4ili r#s&unsul la tratament i efectele secundare ale tratamentului administrat -recomandare de !radul B3. *. rm#rirea tre4uie indi(iduali'at# fiec#rui &acient, <n func$ie de sim&tome, factorii de &ro!nostic i tratamentul administrat -recomandare de !radul C3. ?. La &acien$ii <n stadiul "+ de 4oal# cu un r#s&uns 4un la tratament, urm#rirea este sta4ilit# a se face la fiecare I luni i aceasta tre4uie s# includ# cel &u$in istoricul 4olii, tueul rectal i m#surarea ni(elului PSA seric -recomandare de !radul C3. 2. La &acien$ii afla$i <n stadiul "= de 4oal# cu r#s&uns 4un la tratament, urm#rirea se face la fiecare ? 0 I luni. O minim# urm#rire tre4uie s# includ# istoricul 4olii, tueul rectal i determinarea PSA, deseori asociat# cu determinarea %emo!lo4inei, creatininei serice i a fosfata'ei alcaline -recomandare de !radul C3.

1. C5nd a&are &ro!resia 4olii sau &acientul nu r#s&unde la tratamentul administrat, urm#rirea tre4uie s# fie indi(iduali'at# -recomandare de !radul C3. I. La &acien$ii sta4ili nu se recomand# urm#rirea ima!istic# de rutin# -recomandare de !radul B3. I. 7RA7A"EN7 L RECKDERII D PK 7RA7A"EN7 L C RA7I6 Se face un efort mare &entru a diferen$ia recidi(a local# de recidi(a la distan$# -DH0 local#3. Stadiul local, inter(alul de tim& du&# tera&ia &rimar# la care a&are rec#derea PSA -CPSA0rela&seC3 i ra&iditatea creterii PSA -tim&ul de du4lare E PSA D.7.3 &ot a8uta la diferen$ierea <ntre recidi(a local# i cea la distan$#. 7umorile sla4 diferen$iate, rec#derea &recoce a PSA -CearlO PSA0rela&seC3 i un PSA <n cretere sunt semne de recidi(# la distan$#. 7ratamentul &oate fi !%idat du&# locul &resu&us al recidi(ei, starea !eneral# a &acientului i &referin$a acestuia. Studiile ima!istice au o (aloare limitat# la &acien$ii cu rec#dere &recoce a PSA -earlO PSA0rela&se3. I.=. )%idurile de tera&ie second0line du&# tratamentul curati(. Recomand#ri: PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
______________ | Presupus recidiv | Pacienii la care se presupune doar recidiv local pot | | local dup | fi candidai pentru radioterapie de salvare. Aceasta | | prostatectomia | trebuie s fie administrat cu cel puin 64 Gy i, de | | radical: | preferat, nainte ca PSA-ul s fie > 1,5 ng/ml. Altor | | | pacieni li se ofer mai bine o perioad de "watchful | | | waiting" (monitorizare activ) cu posibil tratament | | | hormonal ulterior (recomandare de gradul B). | |____________________|_________________________________________________________| | Presupus recidiv | Pacieni selecionai pot fi candidai pentru | | local dup | prostatectomie radical de salvare (sau alt tratament | | radioterapie: | curativ) dar ei trebuie informai despre riscul mai mare| | | de complicaii postoperatorii. Altor pacieni li se | | | ofer mai bine o perioad de "watchful waiting" | | | (monitorizare activ) cu posibil tratament hormonal | | | instituit mai trziu (recomandare de gradul C). | |____________________|_________________________________________________________| | Presupus recidiv | Exist unele dovezi c terapia hormonal precoce poate | | la distan +/| fi benefic n ntrzierea progresiei i posibil s aib| | local: | un beneficiu n supravieuire n comparaie cu terapia | | | ntrziat. Rezultatele nu sunt certe. Terapia local nu| | | este recomandat cu excepia tratamentelor paleative: | | | TURP etc. (recomandare de gradul B). | |____________________|_________________________________________________________|

I.*. 7ratamentul rec#derii du&# tratamentul %ormonal "ul$i dintre aceti &acien$i sunt afecta$i de 4oala lor, fa&t &entru care men$inerea sau <m4un#t#$irea calit#$ii (ie$ii tre4uie s# fie &rinci&alul o4iecti(. Nn ma8oritatea ca'urilor deci'ia de a trata sau de a nu trata, se 4a'ea'# &e deci'ia &acientului, ceea ce limitea'# rolul !%idurilor. I.?. )%idurile de tratament %ormonal secundar: =. Se recomand# sto&area tera&iei antiandro!enice odat# ce &ro!resia PSA este documentat#. *. Patru &5n# la ase s#&t#m5ni du&# <ntreru&erea flutamidei sau 4icalutamidei, &ot a&are efectele retra!erii antiantro!enului.

?. Nu &oate fi f#cut# o recomandare clar# cu &ri(ire la cel mai eficient tratament %ormonal de linia a doua din moment ce datele din studiile randomi'ate sunt s#race -recomandare de !radul C3. I.2. )%idurile de tera&ie cu a!en$i citoto@ici <n cancerul de &rostat# %ormono0 refractar: =. Doar la &acien$ii cu creterea PSA. 7re4uie s# e@iste dou# creteri consecuti(e ale ni(elului seric al PSA &este (aloarea de referin$# &recedent# E (aloarea minim# atins# -CnadirC3 -recomandare de !radul B3. *. Nnainte de tratament, ni(elul PSA seric tre4uie s# fie M 1 n!Hml &entru a asi!ura o inter&retare corect# a eficien$ei tera&eutice -recomandare de !radul B3. ?. Beneficiile &oten$iale ale tera&iei cu a!en$i citoto@ici i efectele ad(erse ate&tate tre4uie s# fie discutate indi(idual cu fiecare &acient -recomandare de !radul C3. 2. La &acien$ii cu cancer de &rostat# %ormono0refractar metastatic i care sunt candida$i &entru tera&ie cu a!en$i citoto@ici, doceta@elul <n do'# de .1 m!Hm& o dat# la fiecare ? s#&t#m5ni, a ar#tat un 4eneficiu semnificati( <n su&ra(ie$uire -recomandare de !radul A3. 1. La &acien$ii cu metasta'e osoase sim&tomatice datorate cancerului de &rostat# %ormono0refractar, doceta@elul sau mito@antrona D &rednison sau %idrocorti'on sunt o&$iuni tera&eutice (ia4ile -recomandare de !radul A3. I.1. Recomand#rile de tratament &aleati( <n cancerul de &rostat# %ormono0 refractar =. Bisfosfona$ii &ot fi administra$i &acien$ilor cu metasta'e osoase sc%eletice -a fost studiat mai ales acidul 'oledronic3 &entru a &re(eni com&lica$iile osoase -recomandare de !radul A3. *. 7ratamentele &aleati(e cum sunt su4stan$ele radioacti(e -radionucli'i3, radiotera&ia e@tern# <n focar i folosirea corect# a anal!e'icelor &ot fi luate <n considerare de tim&uriu <n tratamentul metasta'elor osoase dureroase -recomandare de !radul B3. .. REA "A7 Cancerul de &rostat# este o maladie com&le@# <n care multe as&ecte at5t ale 4olii c5t i ale &acientului tre4uie luate <n considerare <nainte ca recomand#rile din &rotocolul de dia!nostic, tratament, urm#rire etc. s# fie &use <n a&licare. 000000000000000