Suferina fetal n sarcin i travaliu

Suferina fetal poate fi:

Cronic
Este o stare ce amenin viaa, sntatea, dezvoltarea funcional i psihomotorie a ftului, determinat de un deficit de aport al substanelor necesare dezvoltrii ftului

Acut
Ansamblul strilor de hipoxie fetal acut ce antreneaz un risc major i foarte rapid al sechelelor nervoase ireversibile Cel mai frecvent survine n cursul travaliului

Fiziopatologie
Exist o stare de hipoxie relativ intrauterin a ftului Ftul suport bine aceast stare prin:
Metabolismul energetic sczut Lipsa de maturitate a centrilor si nervoi care suport mai bine hipoxia

Fiziopatologie
Mecanismul ce compenseaz starea de hipoxie intrauterin:
Creterea vitezei de circulaie sanguin la nivelul placentei Reaciile motorii generalizate ale ftului, ncercrile respiratorii atrag o cretere a presiunii sanguine i creterea vitezei de circulaie a sngelui fetal Sngele fetal are o afinitate mai mare pentru oxigen Sistemul circulator placentar asigur o perioad de contact prelungit ntre sngele fetal i cel matern Dispariia stratului citotrofoblastic spre sfritul sarcinii, mrete mult permeabilitatea placentar Creterea volemiei materne n tot timpul sarcinii i redistribuirea circulatorie, realiznd o circulaie preferenial pentru uterul gravid

Fiziopatologie
n travaliu, hemostaza la nivelul placentei se amelioreaz printr-o circulaie mai activ la nivelul spaiilor interviloase consecin a contraciilor uterine n expulzie, concentraia oxigenului n sngele matern scade din cauza deficienelor respiratorii materne n eforturile expulzive n cazurile normale, aceasta nu afecteaz starea ftului Mecanismele compensatorii sunt uor de depit de condiii ce realizeaz o scdere a oxigenrii sngelui fetal i accentuarea hipoxiei duce la realizarea sindromului de suferin fetal intrauterin, frecvent manifest n timpul travaliului

Etiologie: cauze directe

Materne
De origine matern general
Insuficiene ale hematozei pulmonare: pneumopatii grave cu IR (TBC grav, pneumonii, pleurezii, stenoze laringotraheale); anemii grave, infecii i intoxicaii hemolitice cu insuficiena vectorului hematic Insuficiene circulatorii: cardiovasculare, cardiopatii decompensate; tensionale, rahianestezie, oc, scderea brusc a tensiunii arteriale

De origine obstetrical
Ruptura uterului cu dezlipirea complet a placentei Eclampsia grav, apoplexia utero-placentar, tetania uterin

Etiologie: cauze directe

Fetoplacentare
Dezlipirea placentei normal inserate, placenta praevia Infarcte placentare ntinse Circulare strnse de cordon Prolabare de cordon cu compresiune sever, prelungit Cordon scurt ntins, cu ruperea vaselor ombilicale Ruptura vaselor ombilicale cu inserie velamentoas, anemie fetal acut (sindrom Benckiser) Compresiunea incomplet a cordonului prolabat Infecia intrauterin

Iatrogene
Intervenii obstetricale i chirurgicale traumatizante, brutale Administrare de medicaie anestezic-analgezic n doze mari

Etiologie: cauze favorizante

Materne
Generale:
Afeciuni cardiovasculare i pulmonare Anemie Infecii i intoxicaii acute i cronice Diabet

Obstetricale:
Disgravidii angiospastice Travaliu prelungit Travaliu rapid Distociile dinamice prin exces de contracie uterin

Etiologie: cauze favorizante

Fetoplacentare
Imaturitatea, supramaturaia Malformaii congenitale ale ftului Maladia hemolitic prin izoimunizare Cordon scurt, circulare de cordon, prolabare de cordon, cu compresiunea relativ a vaselor ombilicale Sunt 4 cauze majore care determin suferina fetal:
Sindromul hipertoniei uterine Sindromul de cordon scurt Sindromul dezlipirii extinse de placent Sindromul compresiunii cordonului prolabat

Clasificarea fiziopatologic a hipoxiei fetale

Hipoxia anoxic (scderea aportului de oxigen de la mam la ft) Hipoxia de staz sau circulatorie (aportul de oxigen este normal, dar transportul su viciat ctre esuturi) Hipoxia citotoxic (utilizarea oxigenului la nivelul esuturilor este defectuoas din cauza unor leziuni celulare

Anatomie patologic
Leziunile anatomo-patologice cauzate de anoxie:
Creierul congestie i edem pn la hemoragie; EEG apar undele delta Ficatul congestie, staz centrolobular, leziuni celulare centrolobulare, cu clarificare citoplasmatic, necroz Rinichiul mai rezistent la hipoxie, leziunile sunt mai rar ntlnite Suprarenalele i hipofiza n unele cazuri leziuni vasculare i hemoragii mari cu decese prin insuficien suprarenal (sindromul WaterhouusFriederiksen) Cordul vacuolizarea fibrelor cu edem interfibrilar, focare de necroz de coagulare

Simptomatologia clinic: semne directe (fetale)

Modificri stetacustice ale BCF semne patognomonice pentru suferina fetal; electrofono-cardiografia cordului fetal e cea mai precis
Tahicardia fetal >160/m suferin fetal (hipoxie) de gradul I; este semnificativ dac e persistent, asociat cu un puls matern normal i, mai ales, dac e urmat de bradicardie i aritmie ulterioar Bradicardia fetal < 100/m suferin fetal de gradul II (hipoxie mai avansat); poate fi fiziologic, pasager, n timpul contraciei uterine Aritmia BCF suferin fetal de gradul III; la nceput cu creterea tonalitii BCF apoi cu asurzirea lor Modificrile de tonalitate a BCF au importan cnd se constat modificrile lor n timpul evoluiei travaliului Prezena unui suflu funicular poate semnifica o compresiune a cordonului

Simptomatologia clinic: semne directe (fetale)

Caracterele lichidului amniotic
Colorarea LA consecutiv eliminrii intrauterine de meconiu este semn de suferin fetal Poate s reflecte o suferin trecut, n antecedentele ftului Urmrirea n dinamic a modificrilor LA; cnd vedem c este murdar, de aspect de piure de mazre i asociat cu modificri ale BCF, sunt indicii de suferin fetal sever

Intensificarea micrilor fetale ca reacie la hipoxie

Apariia de micri cu caracter convulsiv = suferin fetal grav

Simptomatologia clinic: semne indirecte (materne)

Semnele indirecte = minore, nespecifice, precoce Modificri ale TA, pulsului, respiraiei i temperaturii Apariia cianozei periorale i acrocianozei periferice Modificri ale oxigenrii sngelui matern (oximetrie) Modificri ale fiziologiei capilare Numrtoarea hematiilor i dozarea Hb materne

Metode paraclinice
Cardiotocografia sunt mai multe tipuri de modificri ale ritmului cardiac fetal:
Oscilaii rapide ale frecvenei cardiace de origine vagal, neinfluenate de contracia uterin, fr importan patologic Modificrile ritmului de baz al cordonului fetal prelungite Accelerrile tranzitorii i lente ale frecvenei BCF de origine vagal, independente de contracia uterin; variaia este de 20bt/min, durata 20-30 Accelerrile tranzitorii i rapide ale frecvenei BCF = Spikes, nu au legtur cu contracia, mecanism de producere vagal; variaia este de 18-19 bt/min, durata 8-12 ncetinirile tranzitorii ale frecvenei BCF n raport cu contracia uterin = DIPS

Metode paraclinice
Cardiotocografia
DIPS de tip I
Pot fi decalate n raport cu vrful contraciei uterine cu mai puin de 18 Acest decalaj este n medie de 2, n general ntre 12 i +18 (nainte sau dup vrful contraciei)

DIPS de tip II
Au un decalaj mai mare i survin dup contracia uterin, n medie la 41 (ntre 18 i 64)

Metode paraclinice
Situaii n care apar DIPS
Tip I
Apar n cursul travaliului, cnd capul este puternic comprimat n canalul pelvin de ctre contraciile uterine, mai ales n expulzie. Nu au semnificaie patologic

Tip II
Apar cel mai adesea n condiii patologice
Excesul de dinamic uterin Complicaii ale cordonului

Apar n expulzie sub efectul contraciilor normale i se accentueaz n caz de hipoxie preexistent

Metode paraclinice
Amnioscopia
Este o metod simpl, dar relativ pentru c nu deceleaz uor momentul suferinei i exist suferine fetale grave fr emisiune de meconiu Modificrile descrise sunt:
Lichidul galben, colorat de bilirubin, n incompatibilitile sanguine Lichidul roiatic, n moartea intrauterin a ftului Lichidul verde, traducnd emisiunea de meconiu ca urmare a unei suferine fetale

Metode paraclinice
Studiul echilibrului acido-bazic al ftului intrauterin
Orice suferin fetal legat de o hipoxie sau anoxie antreneaz o stare de acidoz decelabil prin determinarea pH sanguin Valoarea pH actual
7,25-7,40 nceputul travaliului 7,20-7,45 mijlocul perioadei de dilataie 7,15-7,45 sfritul expulziei

Metode paraclinice
Acidoza rezultnd din anoxie, poate fi:
Metabolic = prin aport insuficient de O2 (mai defavorabil, denot o suferin mai veche) Gazoas sau respiratorie = printr-un obstacol n eliminarea CO2 Valori admise:
pH>7,5 nu exist suferin fetal pH=7,20-7,25 implic o nou determinare pentru urmrirea evoluiei pH=7,15-7,20 acidoz relativ, atrage atenia asupra unei posibile extracii fetale pH=7,10-7,15 suferin fetal, implic o extracie urgent pH=7,5-7,10 suferin fetal grav pH<7,05 chiar i cu o extracie imediat, nu exclude sechele grave i definitive pH<7 apropierea decesului fetal sau neonatal

Metode paraclinice
Biometria ecografic a ftului
Apreciaz ritmul de cretere al acestuia

Testul non-stress
Apreciaz ritmul cardiac fetal prin determinri repetate la diferite ore, n activitate i repaus a gravidei
Reactiv = exist variaii semnificative ale ritmului Areactiv = lipsa variaiilor risc de moarte fetal n uter

Metode paraclinice
Testul stress
Se bazeaz pe efectele contraciei uterine asupra circulaiei fetoplacentare Se utilizeaz pentru inducerea unor contracii uterine:
Perfuzia cu oxitocin Stimularea mecanic a mameloanelor

Se studiaz cardiotocografic comportamentul fetal

Metode paraclinice
Scorul biofizic Manning
Asociaz testul non-stress cu explorarea ecografic a 4 elemente:
Micrile active fetale Micrile respiratorii in utero Tonusul fetal Volumul lichidului amniotic (normal band lat de 4 cm n zona gtului fetal)

Se apreciaz 2 puncte pentru fiecare element, scorul biofizic optim fiind 8

Metode paraclinice
Velocimetria (fluxmetria) Doppler
Apreciaz ecografic viteza de deplasare a fluxului hematiilor n diverse vase (uteroplacentare, ombilicale, carotida fetal) n timpul revoluiei cardiace, sub form de unde sistolice i diastolice

Electrocardiografia
Este dificil de realizat i de interpretat

Conduit
Suferina fetal cronic, subclinic
Tratarea HTAIS i a preeclampsiei, a anemiilor materne Relaxante uterine:
Antispastice (progestative, scobutil) Beta-mimetice (isoxsuprina, ritordina) Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina)

Vasodilatatoare (teofilina, eufilina) Decubit lateral stng Oxigen, perfuzii cu glucoz, vitamine, eventual aminoacizi Lipsa de rspuns la aceste metode terapeutice i agravarea indicilor de suferin fetal duc la terminarea sarcinii, de obicei, prin operaie cezarian

Conduit
Suferina fetal acut
Necesit, de cele mai multe ori, extragerea rapid a ftului prin:
Operaie cezarian Pe cale vaginal (forceps, vidextracie, versiuni, extracii pelvine)