Diagnosticul pleureziei tuberculoase

Diagnostic clinic

Debut acut la o persoana cu risc crescut( contact TB, leziuni RX ftiziogene) Febra la adultul tanar( varstnicii- afebrili) Durere toracica( frecvent axilara) Tuse seaca declansata de schimbarea pozitiei Uneori dispnee marcatain relatie cu volumul revarsatului pleural

Semne fizice: Matitate, abolirea MV si vibratiilor vocale Hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse Bombarea hemitoracelui de partea bolnava la pacientii cu revarsat pleural in cantitate mare

Diagnostic paraclinic - EXAMEN RADIOLOGIC - imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar concav superior, n menisc

Opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stng

PLEUREZIE MASIV- opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului
din atelectazie)

Modificri radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectiv Vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a diafragmului i nu n centrul su) Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stnga apare o opacitate tringhiular retro-cardiac dat de acumularea paramediastinal de lichid Iar pe Rx profil apare o opacifiere net a sinusului costo-frenic posterior,chiar dac cele laterale pe Rx fa sunt normale

Intradermoreactia la tuberculina

Este obligatorie la toti pacientii cu pleurezie exsudativa Poate fi negativa in faza acuta a formarii lichidului Daca pacientul nu este anergic, se va pozitiva in urmatoarele 2 luni IDR negativ nu exclude pleurezia TB IDR pozitiv la o pleurezie exsudativa, dupa o investigare atenta- se incepe tratament tuberculostatic

Examenul morfopatologic

Macroscopic - lichid serocitrin - granulatii gri-albicioase miliariforme- bride si aderente- depozite de fibrina- reactie inflamatorie- rar reactie hemoragicaneomembrane Microscopic - pleura denudata- hiperemie strat submezotelial- depozite de fibrinafoliculi gigantoepitelioizi cazeificare centrala Evolutie - ad integrum- tesut de granulatie + fibrina > pahipleurita- aderente > restituito fibroza pleurogena > bronsiectazii

Examenul lichidului pleural

Aspectul este cel mai frecvent serocitrin >90% din cazuri Rareori hemoragic Foarte rar lichid purulent (empiem pleural TB)

Diagnostic approach to pleural effusions

Etiology unknown Etiology probable (e.g. cardiac/renal)

THORACENTESIS
Colour? Cells? Protein? Others?

Persistence with therapy

Improvement with therapy

Positive finding of malignant cells bacteria, fungi etc. other specific parameter, e.g. amylase (>serum)

PARAMETRU Context clinic

TRANSSUDAT

EXSUDAT neoplazii,

Boli cardiace, Inflamatii, hepatice, renale, colagenoze neoplazii, casexie, hipotiroidie, infarct pulm.

Fibrina
Densitate Reactia Rivalta LDHpleural/LDHseric LDH pleural Albuminele Albumina pleurala PARAMETRU

Nu lipeste degetele
1015 Negativa < 0,6 < 200UI/L < 3g% serica/albumina 1,29 TRANSSUDAT

Lipeste degetele
> 1016 Pozitiva 0,6 200UI/L 3g% < 1,29 EXSUDAT

Proteine serice
Vascozitate Colesterol Bilirubina serica Celularitate

pleurale/proteine < 0,5

1,1-1,3 < 60mg% pleurala/bilirubina < 0,6 < 1000celule/mm3

0,5
> 1,6 > 60mg% > 0,6 > 1000 celule/mm3

Pleurezie TB

BIOCHIMIE Prot pl >30g/l(exsudat) Glicopleuria-0,6-0,8g/l ADA(adenozin deasaminaza) >45UI/L Lizozim pl/lizozim plasmatic>2

CITOLOGIE Limfocite>80% In fazele initiale PMN crescute In cele reparatoriieozinofile crescute Limfocitele T pl>sg Absenta sau numar redus de mezotelii

Examenul bacteriologic

Poate oferi elementul de certitudine etiologica Microscopic si in culturi este pozitiv doar intr-un procent de 5-10% cazuri Biopsia pleurala asociata cu insamantarea unui fragment de tesut pe medii specifice pt cultura BK- creste depistarea pleureziei TB la 50-80%

Diagnostic approach to pleural effusions

Etiology unknown THORACENTESIS
Protein? Others?

Etiology probable (e.g. cardiac/renal)

Persistence with therapy Improvement with therapy

Colour? Cells?

Etiology unknown

Positive finding of malignant cells bacteria, fungi etc. other specific parameter, e.g. amylase (>serum)

CLOSED PLEURAL BIOPSY

Etiology unknown

MEDICAL THORACOSCOPY

Histological finding of malignancy or tuberculosis

Follow-up

Etiology unknown (<10%)

In single cases surgical biopsy

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea bacteriologica si histologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri.

Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasa pot fi astfel rezumate:

- varsta sub 35-40 ani; - lichid serocitrin cu predominanta de limfocite; - proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si glicopleurie sub 0,80 g/l; - IDR pozitiva la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 saptamani de tratament tuberculostatic; - ADA crescuta in lichidul pleural; - vindecarea cu sechele; - evolutie favorabila sub tratament cu medicamente tuberculostatice.

Diagnostic approach to pleural effusions thoracentesis

etiology ? closed pleural biopsy etiology ?

medical thoracoscopy
etiology ? follow-up

surgical biopsy

V MULUMESC!