Tratat de Psihologie Medicala

Prof. dr. doc.
ANDREI ATHANASIU
TRATAT DE PSIHOLOGIE MEDICALA
Editura OSCAR PRIN Bucureti 1998
Prof. dr. doc. Andrei Athansiu Tratat de Psihologie Medical
Prof. dr. doc. ANDREI ATHANASIU s-a nscut la 14 decembrie 1922 la Brlad. A urmat cursurile Facultii de Medicin (1941-1948), obinnd titlul de doctor n medicin t chirurgie n 1949. Are formaie medical (doctor docent n medicin intern), psihologic i grafologic (doctorat). Este preedinte al Societii Romne de Grafologie, membru al Societii Internaionale de Psihologia Scrisului. Menionat n Anuarul personalitilor europene (WhoWho in Europe din 1983). Lucrri principale: Bazele tiiniBce ale grafologiei, - tez de doctorat, Splina - Rziopatologie i clinic - (Editura de Stat, 1954), Contribuii la studiul hipersplinismului, lucrare pentru titlul de doctor n tiine medicale (1966), Scris i personalitate (Editura tiinific, 1970), Psihologia profesiunii medicale, n colaborare (Editura tiinific, 1973), Medicin i Muzic (Editura Medical, 1986), Tratat de grafologie (Editura Humanitas, 1996), precum i numeroase articole, studii, comunicri n reviste din ar i strintate, la diferite simpozioane, conferine sau congrese internaionale.
Tehnoredactor: ANDREEA DUMITRESCU Corector: TRAIAN BDICAN

CUPRINS
Introducere Capitolul I Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (I) Psihicul i evoluia biologic Eficacitatea i eficiena psihicului Perspectiva biochimic n psihologie Perspectiva cibernetic n psihologie Perspectiva psihoimunologic Perspectiva cronopsihologic Perspectiva informaional Perspectiva etologic Valorificri necesare Capitolul II Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (II) Obiect i persoan Incontientul n structura persoanei Modele ale persoanei umane Autenticitatea Persoana ca sistem deschis Individualitate i individualizare Terenul individual Personalitatea n perspectiv sistemic Capitolul III Factorii psihici n dinamica sntii i a bolii (I) Terminologie Viaa afectiv Concomitente endocrine ale strilor afective Concomitente nervoase ale strilor afective , Stri afective complexe .' "Instinctul" Despre reflexele condiionate
11 17 17 19 23 25 27 33 40 41 43 46 46 47 52 57 59 61 62 64 66 66 68 72 75 78 80 83
Tiparul a fost executat la Tipografia Editurii OSCAR PRIJNT str. Finari nr. 25, sector 2, Bucureti Tel./Fax.: 650. 32. 15
Copyright OSCAR PRIN - pentru prezenta ediie Bucureti 4- 1998
Andrei Athaaasiu
Tratat de psihologie medical
Capitolul IV Factorii psihici m dinamica sntii i a bolii (II) Consideraii istorice Aspectul corticovisceral (cerebrovisceral) Aspectul viscerocortical (viscerocerebral) Medicina psihosomatic Capitolul V Constituie i tip Despre tipologie Constituie i biotipologie Tipologia lui Kxetschmer Tipologia lui Sheldon Caracterologiile Tipuri de activitate nervoas i superioar Tipologie i asimetria emisferelor cerebrale Tipuri spirituale "Analiza destinului" la L. Szondi Constituie i tipologie n homeopatie Retrospectiv Caracter i reacie la boal "Personalitile accentuate" i boala Capitolul VI Durere, suferin, anxietate Introducere Durerea Suferina Nelinitea i teama - urzeal a psihologiei cotidianului n medicin Capitolul VII Moartea ca problem a psihologiei medicale Geneza cultural a fricii de moarte Psihologia clipei de moarte Atitudini fa de moarte Sinuciderea Aspecte legate de vrst Personalul medical i asistena muribunzilor Eutanasia Capitolul VEI Expresia ca mijloc de cercetare clinic Introducere ...% Faa
87 87 90 96 99 114 114 118 120 122 124 130 133 135 137 139 141 143 147 152 152 152 167 170 177 177 180 185 191 197 198 200 206 206 206
Rsul i plnsul Mna Examenul grafologic Capitolul DC Sntatea i sntatea mental Introducere Boala n cadrul personalitii morbide Ipohondria. Bolnavul nchipuit Bolnavii "dificili" Probleme de igien psihic n medicina general Capitolul X Personalitate i boal Psihologia bolnavului ca reacie la boal Unitate i varietate a reaciilor Boala i biografia psihic a persoanei Despre semnificaia detaliilor corporale Tip de personalitate i rspuns la medicamente Capitolul XI Psihologia medical a vrstelor i sexelor Consideraii generale Etape, stadii, crize Concepte sintetice despre desfurarea vieii umane Prima copilrie Copilria propriu-zis Pubertatea i adolescena Climacteriul Probleme psihologice ale brneii Date pentru o psihologie medical a femeii Psihologia gestaiei i a parturientei Capitolul XII Corelaii psihice ale unor boli acute i cronice Generaliti Corelaii psihologice ale bolilor endocrine Afeciunile sferei genitale Alergiile Psihologia cardiacului Accidentele cerebrale acute Psihologia tuberculosului
213 215 218 224 224 228 234 237 238 243 243 246 252 255 260 261 261 261 265 271 274 276 280 283 289 294 297 297 306 311 312 313 320 322
Andrei Athaaasiu
Psihologia convalescenei Corelaii psihologice n cancer Psihologia infirmului Medicul ca pacient Capitolul XIII De Ia psihologia diagnosticului la diagnosticul psihologic Simul clinic Metodologia diagnosticului Erorile de diagnostic Primejdia "mecanizrii" i limitele "automatizrii" Despre un diagnostic n etape al persoanei Simptomatologie psihic i remedii psihotrope n homeopatie Capitolul XIV Psihologia relaiilor dintre medic i pacient Introducere Despre dialogul medic-pacient Psihologia "situaional" a bolnavului Medicul i preteniile pacientului Informarea pacientului de ctre medic Consimmntul Formarea i educarea bolnavului Medicul vzut de pacieni Despre prestigiul medicilor i al medicinii Autotratamentul Relaiile medic-pacient privite ca un "contact comunicant" Compliana pacienilor Retrospectiv Capitolul XV Aspecte psihologice ale bolii i ale medicinii Introducere Boala, fenomen social Familia Psihosociologia spitalului Bolnavul spitalizat Birocraie i medicin Incidenele patologice ale psihosociologici vieii moderne Sociologia istoric a profesiunii medicale Cteva probleme psihologice ale educaiei sanitare
329 330 331 354
Capitolul XVI Terapia psihologic Introducere Psihoterapii simple Psihoterapii dialectice Psihanaliza Psihoterapia non-directiv a lui Cari R. Rpgers Analiza existenial (Daseinsanalyse) i psihoterapia Logoterapia Psihoterapii directive Terapia comportamental Terapeutice catartice Psihoterapii colective Culoarea Coeficientul psihoterapeutic al medicamentului. Efectul placebo Privire retrospectiv i completri Bio-feed-back i comportament Psihofarmacologia ca psihoterapie indirect Anex: "Magnetismul animal" i fenomenele nrudite Bibliografie
431 431 433 436 436 438 439 439 442 446 448 452 452 454 457 461 464 466 469
357 .357 358 366 369 370 371 374 374 376 380 383 385 386 387 389 391 392 393 399 400 403 403 405 412 414 416 418 419 421 424
Introducere
O cercetare - chiar introductiv - a relaiilor dintre Psihologie i Medicin ni se pare a fi binevenit. Ea rspunde, mai nti, unei legitime curioziti: a celor bolnavi n prezent, n trecut sau n viitor, a medicilor (dornici - ntre altele - s se cunoasc, s-i aprecieze resorturile i valenele psihologice ale activitii lor), dar i a celor interesai s examineze "fenomenul uman", aa cum se relev el prin experienele (inevitabile) ale durerii, ale bolii i ale apropierii de moarte. Ea rspunde ns, mai cu seam, unor necesiti subiective i obiective a cror satisfacere condiioneaz n mare msur eficacitatea actului terapeutic i progresul asistenei medicale. Astfel, medicul, oricare ar fi specialitatea sa, are nevoie de o concepie cuprinztoare i subtil asupra omului, sntii, bolii. Extraordinara complexitate, fragilitate, coordonare i ingeniozitate a vieii fiziologice a organismului nu d dect o imagine trunchiat, incomplet, despre ceea ce nseamn persoana uman. Abia cunoaterea vieii psihologice a persoanei umane (care nu este alctuit numai din "mecanisme", ci i din probleme) ne aeaz pe acel nivel de nelegere care ine seama de particularitile eseniale, caracteristice, specifice ale sale. Concepia despre lume, Weltanschauung-nl medical care ignor lumea psihic este cu totul deficitar tocmai sub aspectele umane. S-a crezut un timp c acest Weltanschauung poate pretinde pentru sine avantaje de perspectiv tocmai renunnd la punctul de vedere comun, al "omului de pe strad", pentru care exist aparena unei viei sufleteti - i cutnd, pretutindeni, baza material a acestor manifestri, singura, avnd semnificaie tiinific. Pentru unii medici din trecut - dar i pentru unii medici de astzi -, contribuia important a medicinii la progresul ideilor noastre asupra
12
Andrei Athanasiu
13
vieii psihice ar trebui cutat n "demitizarea" i "demistificarea" ei, n suprimarea "iluziilor" privind autonomia vieii psihice sau libertatea "moral" a omului, n cadrul vieii n general. Dar aceast problem de ontologie nu trebuie s ntunece problematica psihologic a medicinii, problematic de ordin practic (pragmatic), care intereseaz durerea i suferina, "comunicaia" interuman, atitudinea fa de boal i fa de moarte etc. Nu poate fi vorba de "desfiinarea" psihologiei ca tiin cu obiect propriu i cu metode proprii de cercetare. Rezolvarea n spirit materialist a problemelor psihologiei nu poate mpieta cu nimic asupra recunoaterii eficacitii psihicului n lumea material i social, admiterii unor corelaii psihosomatice (i nu numai a influenelor somatopsihice). Putem afirma, de aceea, c pentru medicul practician psihologia este important nu numai pentru c este o tiin a crei orientare materialist a fost sprijinit i cu argumente de ordin fiziologic, biochimic, medical - ci tocmai prin datele, metodele i punctele de vedere specifice ei, absente din tiinele fizice, chimice sau biologice i care completeaz investigarea, explicarea i nelegerea fenomenului om, a activitilor umane, a patologiei umane. Evident, importana psihologiei este, pentru medic, nu numai teoretic (filosofic i antropologic), ci mai ales practic. Nu numai neurologul ("cerebrologul") este direct interesat; iar pentru valenele practice - nu este interesat n primul rnd psihiatrul, ci n primul rnd medicul care vine n contact cu bolnavul sntos din punct de vedere psihic. Psihologia trebuie s devin, de aceea, o component cu pondere mare n formaia general a medicului, iar indicaiile sale se cer folosite contient i sistematic de ctre orice specialist. Pentru bolnav, datele de psihologie a medicinii l pot ajuta s se neleag pe sine i pot contribui hotrtor la "nelegerea" ct mai bun dintre medic i bolnav, premis a succesului diagnostic i terapeutic. Firete, valoarea "obiectiv" a vieii "subiective" nu este pus la ndoial nici de ctre cei care discut dinamica vieii personale, nici de ctre cei care discut dinamica vieii sociale i culturale.
Este uor de vzut c o medicin care ar ignora psihologia ar fi o medicin biologic i nu antropologic, depersonalizant, rupt att de dinamica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale i culturale. Dar, n felul acesta, n-ar suferi numai medicina; i psihologia sau teoria culturii ar fi lipsite de contribuii nsemnate aduse de observaia omului aflat n "situaii limit", pus fa n fa cu problematica durerii, a bolii, a morii (Homo patiens). Ce fel de date i ce fel de "gndire psihologic" sunt necesare medicului n cadrul formaiei sale generale sau a activitii n specialiti oarecare (nu neaprat neuropsihiatrice)? S numim psihologia analitic psihologia ndreptat spre "descompunerea" vieii psihice n procese (funciuni, faculti) elementare. Este cercetarea care are n obiectiv studiul - pe ct se poate mai riguros - al ateniei, memoriei, ritmului psihic etc. Fr a contesta valoarea diagnostic i teoretic a unor astfel de cercetri, opinia noastr este c asemenea preocupri, cu caracter mai mult tehnic, trebuie lsate pe seama psihologului specialist. n lucrarea noastr (care nu are dect un caracter orientativ, care nu are pretenii de enumerare exhaustiv a valenelor psihologice ale medicinii i se ferete de indicaii tehnice) vom da mai mult atenie problemelor de psihologie sintetic, psihologiei "funciilor globale" (cum sunt cele legate de viaa afectiv, de motivaie, de atitudine, de "sentimentul realului", studiat de P. Janet) i psihologiei persoanei (Allport, Mrgineanu). i, n deosebi, ne va interesa poziia fa de suferin, fa de boal, fa de moarte, care "demasc" atitudini fa de propriul eu i fa de via, i - adesea - un anumit Weltanschauung. Psihologia sintetic i psihologia persoanei nu au exactitatea pe care le-ar putea-o mprumuta metodele experimentale; fr a se deprta de contribuiile tiinelor naturii, ele se apropie de spiritul "filosofic" al tiinelor culturii. Pentru c nu ne putem limita la o abordare exclusiv descriptiv, ci vom cuta i interpretri deterministe, consideraiile noastre vor mprumuta critic ipoteze din sectorul psihologiei dinamice. Trebuie s facem observaia c elementul antropologic din medicin nu se reduce la psihologie, pur i simplu. O importan covritoare l are elementul sociologic. Pentru medicina practicat la nivel individual, de mare interes sunt datele, observaiile, preocuprile
14
Andrei Athanasiu
15
de psihologie social. Psihologia, n totalitatea ei, nu face parte dintre tiinele antropologice (umaniste), cci exist i o psihologie animal (zoopsihologia). Psihologia uman de interes medical are conexiuni strnse cu problemele psihologiei culturii (inclusiv cu problemele aa-numitei antropologii culturale, ale esteticii i cu cele ale creaiei culturale), i cu problemele teoriei valorilor (axiologie). Lumea "specific uman" este, dup muli gnditori, lumea valorilor (etice, estetice, religioase etc). Mai ales autorii germani au sugerat etichetarea lumii valorilor cu termenul de "lume spiritual", deosebind "sufletul" (Seele) de "spirit" (Geist). (Asupra acestei nomenclaturi vom mai reveni). Menionm c atitudinea bolnavului fa de sine-nsui, fa de boal, fa de medic i fa de medicin depinde de coordonatele culturale, reflect o anumit ierarhie de valori i, n ultim instan, factori de ordin sociologic i istoric. Pentru medicin ns sunt importante att procesele psihice cu rdcini sociale, ct i cele cu rdcini biologice puternice - care in de pulsiuni i de temperament, ca i cele care in de particularitile biografice individuale. Psihologia pe care o cultivm nu poate fi o psihologie general, care s rein numai caracteristici comune, nespecifice individualitilor umane - ci, dimpotriv, trebuie s fie o psihologie diferenial i tipologic. Ea nu este dect ntr-o anumit msur o psihologie de laborator, a cercetrii n condiii artificiale; n cea mai mare msur este o psihologie "clinic" (nelegnd "metoda clinic" n sensul acceptat de J. Piaget, i nu n sensul de "psihologie la patul bolnavului"). Psihologia clinic urmrete prin observaie i experiment natural, prin cercetare n timp ("longitudinal"), individul concret, global, sntos sau bolnav. Psihologia medicinii caut s fie o ntruchipare a acelei psihologii concrete pe care o preconiza G. Politzer, psihologia care are n centrul ei "drama" persoanei umane. Psihologia "medical" va pune accentul att pe date obiective (sau obiectivabile), ct i pe date subiective (introspecia bolnavului, "intuiia" medicului). Psihologia medicinii nu poate fi "impersonal", o psihologie a individului oarecare, descris "la persoana 3-a" (el, ea), ca subiect care cunoate, care reacioneaz sau acioneaz; sau psihologia "la persoana nti", a celui care se autoobserv. Un rol important n cadrul ei l joac "psihologia la persoana a 2-a" despre care scria
E. Minkowski (psihologia care cunoate un "tu" distinct de alii) - i, n particular, psihologia interaciunii "eu-tu" (analizat de psihanaliz, de M. Buber i de sociometrie). Aceast interaciune specific, ntre dou persoane care se cunosc n ceea ce au ele deosebit (poate "unic"), sau ntre dou persoane cu roluri bine definite, este cea care intervine ca baz a relaiilor dintre pacient i medicul su, sau n etiologia multor afeciuni psihosomatice. Dragostea, transferul, vindecarea "miraculoas" sunt exemple de concretizare a unor astfel de interaciuni psihice. Vorbim despre psihologie n medicin, despre psihologia medicinii, ca i despre psihologia medical, pentru a sublinia c sfera de preocupri din volumul de fa nu coincide cu psihologia general sau diferenial aplicat la probleme de teorie i de practic medical, diagnostic i terapeutic. Psihologia medicinii cuprinde, ntre altele, i problematica psihologic a profesiunii medicale, ca i psihologia dramei existenei umane proiectat pe coordonatele bolii, suferinei, morii i interaciunii filantropice (sau "antropofile"). Ea are, ca atare, implicaii de etic, de antropologie filozofic, de psihologie a aptitudinilor i a muncii i de ceea ce s-ar putea numi "teoria idealurilor" (idealogie). Psihologia medicinii nu trebuie redus la psihopatologie, cu care i ncrucieaz sfera. Patologia psihicului intereseaz mai ales pe psihiatri; ceea ce urmrim a prezenta, n unele capitole, este mai curnd o patopsihologie, adic psihologia omului bolnav cu psihicul "sntos" . Acesta ne duce, firete, la depirea schemei simpliste dup care suflet sntos se gsete numai n corp sntos. Dialectica interaciunilor psihosomatice ne apare, dimpotriv, cu valoroase aspecte de autonomie i cu tulburtoare aspecte de antinomie; tocmai relativa independen a structurilor "psihice" (sau spirituale) fa de dinamica fiziologic i fiziopatologic permite psihoterapeutului s se sprijine pe persoana bolnavului pentru a obine vindecarea. Spre
O distincie fntre "psihopatologie" cit patologie a funciilor psihice (analog fiziopatologiei) i "psihopatologie" ca stadiu al psihologiei psiliicolui bolnav o face E. Minkowski. Desigur, nu este exclus posibilitatea de alterate n timp a psihicului celui suferind de boli somatice (psihizare, nevrozare, psihotizare, nervotizare).
16
Andrei Athanasiu
deosebire de psihopatologia cu punct de plecare n psihiatrie, care are n vedere n primul rnd diagnosticul nosografic i nosologic (sau "sindromologic") i care procedeaz mai ales analitic, psihologia medical sau psihologia medicinii (aa cum o preconizm) procedeaz mai ales sintetic n vederea nelegerii lumii interioare a bolnavului. Astfel conturat, psihologia medical are relaii multiple i complexe cu ramurile cele mai diverse ale tiinelor despre om i ale tiinelor "umaniste"; psihologia i psihologia social, antropobiologia, antropologia cultural i filozofic, etnografia, filozofia culturii, sociologia, medicina social i sociologia medical, istoria civilizaiei etc. Ct despre relaiile sale cu tiinele biologice, ele vor fi examinate principial n capitolul urmtor - i n detalii n capitolele consacrate vieii afective, etologiei, biotipologiei etc.
Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (I)
Psihicul i evoluia biologic

La prima vedere ar putea s par ciudat faptul c I. P. Pavlov, corifeul luptei pentru explicarea fiziologist a comportamentului animal i al luptei mpotriva "antropomorfizrii" zoopsihologiei, a putut s scrie c "lumea noastr subiectiv este prima realitate de care ne ciocnim"* i s afirme c "psihologia, care se preocup de partea subiectiv a activitii omului, are fr ndoial (sublinierea noastr) drept la existen". I. P. Pavlov era omul faptelor i - pentru un om al faptelor - nu este neglijabil nici o disciplin a cunoaterii, fie ea i pur descriptiv. Aspectul subiectiv este, ntr-adevr, aproape definitoriu pentru actul psihic i, de aceea, orice tiin despre om (umanist, antropologic) nu se poate mulumi cu fiziologia activitii nervoase sau cu fiziologia cortexului cerebral, discipline care se mic n exclusivitate pe plan obiectiv. A fi subiectiv, n nelesul pe care-1 vom folosi, nseamn nu numai a reflecta realitatea obiectiv prin prisma intereselor sau a reactivitii proprii (n acest sens "subiectivul" nseamn mbinarea a ceea ce este obiectiv cu specificul divers i individual; nseamn informaie prelucrat specific i apreciat specific). A fi subiectiv nseamn reflectare i apreciere n cmpul lumii interioare. Particularitatea- metodologiei psihologice propriu-zise este necesitatea absolut a drumului "prin subiectiv".
I. P. Plavlov, Experiena a douzeci de ani n studiul activitii nervoase superioare a animalelor, Editar Academiei, Bucureti, 1953, p, 343; I. P. Pavlov vorbete n alta parte despre "calvarul contiinei".
Aceast lucrare reprezint n concepia noastr un tratat prin: - amploare - abordare cuprinztoare care ine seama de complexitatea problemelor din acest domeniu interdisciplinar i care depete un manual; - nivel superior de tratare cu deschidere de perspective; - orientare personal n stabilirea ierarhiilor i corelaiilor fundamentale. Socotim c orice cunoatere i orice cercetare poate s-i aduc, mai devreme sau mai trziu, fructele sale. Astfel medici, psihologi, filosofi i toi acei care se preocup de fiina uman n faa vieii, bolii i morii ar putea gsi un ndreptar util descoperind noi reliefuri. Vrem s sperm. Autorul
18
Andrei Athanasiu
19
Astfel, viziunea complet asupra fenomenului "om" (n stare normal sau n stare patologic) impune luarea n consideraie a dimensiunii sale psihologice. Axioma (implicat i n aprecierea fcut de I. P. Pavlov) dup care suferina trebuie alinat, are drept corolar umanitar pentru practica medical cercetarea rsunetului subiectiv al bolii i al tratamentului. Este suficient s amintim c descoperirea narcozei, a rahianesteziei, a anesteziei locale au marcat o cotitur n drumul multimilenar al chirurgiei. Dar pentru medic, ca i pentru psiholog, sunt importante i rspunsurile la alte dou probleme, privind eficacitatea obiectiv a vieii psihice i necesitatea de a ine seama de nlnuirea fenomenelor psihice pentru a explica anumite procese, evenimente sau stri de fapt - care privesc organismul sntos sau bolnav (i nu numai comportarea sa, n sens restrns). . Astzi obinuim s examinm aceste probleme sub specie evolutionis i s considerm eficacitatea adaptativ a vieii psihice pe plan ecologic. Admitem, aadar, c psihicul este o form de manifestare a materiei vii superior organizate. Admitem c psihicul se dezvolt iniial n raport cu nevoile biologice. Apariia psihicului n lumea vie poate fi considerat ca apariia unui nou tip de reacii ale organismului la mediul su de via i ca apariia an HI nou tip de interaciuni ntre organisme. Psihicul realizeaz reglri i adaptri dup principii noi, rennoiete "tactica biologic" a adaptrii la mediu. O asemenea linie nou de adaptare biologic culmineaz cu transformarea de ctre om, cu ajutorai uneltelor, n funcie de scopuri i tendine, a mediului abiotic i biotic. Eficacitatea vieii psihice n adaptare privete latura de comportament a animalului superior. Eficiena vieii psihice este ns multiplicat continuu n i prin activitatea social. n evoluia psihicului gsim trepte spre i pn la reflectare conceptual n idei ("idealul"). n societatea uman, psihicul se dezvolt, n continuare, n raport i cu nevoile de producie (nevoi materiale) i de adaptare la viaa social. Dezvoltarea psihicului genereaz, la un moment dat, nevoi autonome: nevoile de ordin psihologic - cun sunt nevoile culturale. Totodat, nevoile biologice i economice dobndesc o
"impregnare" spiritual: omul creeaz o "lume" nou, n raport cu care i apreciaz starea i comportamentul i care este lumea "valorilor".
Eficacitatea i eficiena psihicului

O prim concluzie care deosebete concepia materialist-dialectic de concepiile materialist-vulgare (mecaniciste) este, aadar, admiterea eficacitii vieii psihice n lumea real - i a originalitii sale (ca fenomen). Originalitatea nseamn, ntre altele, specific calitativ, ireductibilitate logic i conceptual. Pentru a "nelege" viaa psihic sau viaa manifestnd interaciuni psihice, avem nevoie de un plus de concepte peste cele ale fiziologiei nervoase. Pentru c noi nine "avem" via psihic, putem obine o '"nelegere" direct, raportndu-ne la tririle noastre intime. Aceast modalitate nseamn surprinderea unor relaii "inteligibile" n sens psihologic (scop, intenie, motiv, tendin, sens etc). "neleg" c un om cruia i s-a dat an ajutor a manifestat recunotin; c un om nfuriat a lovit pe an. altul etc. K. Jaspers a vorbit despre verstndliche Zusammenhnge, termen pe care francezii I-au tradus prin "intelectiv", "comprehensibil". Se poate vorbi despre "un determinism intrapsihic" n care faptele, evenimentele etc. apar ordonate dup categorii proprii psihologiei. Aceast ordonare difer de cea a "relaiilor cauzale", aa cum o face curent neurofiziologul n explicarea actului reflex (dei presupune determinismul). Trebuie s observm c explicarea cauzal (n sens fiziologic i fizic) a actelor psihice sau de comportament ct de ct complexe, ne scap astzi i ne apare, oricum, ca fiind extrem de complicat. Psihologul, att timp ct se mic ntre limitele unei viei psihice normale, poate nelege satisfctor determinismul acestei viei psihice (i poate interveni n desfurarea ei) cu ajutorul unei gndiri autonome, care nu face apel la neuro-fiziologie. Acesta gndire nu este ns suficient atunci cnd trebuie explicat, de pild, o influen
20
Andrei Athanasiu
21
evolutiv din partea infrastructurii fiziologice (de exemplu, apariia motivaiei sexuale a comportamentului, la pubertate, sub influena hormonilor sexuali) sau atunci cnd structura psihic este alterat (de exemplu, n confuzia mintal i n unele psihoze, manifestrile bolnavului nu sunt "interpretabile" prin determinism intrapsihic; ele se cer explicate, n primul rnd cauzal, pornind de la baza anatomofiziologic i chiar de la baza metabolic a activitii cerebrale). Exist, aadar, nevoia practic de a aborda viaa psihic i cu ajutorul mijloacelor, metodelor i conceptelor sale specifice; dar, pentru medic exist i nevoia practic de a ncerca s descifreze relaiile dintre "suprastructura" psihic i "infrastructura" fiziologic, pentru a putea interveni de jos n sus. Eficacitatea obiectiv a vieii psihice se manifest prin mijlocirea organelor corporale, de ex., prin mijlocirea organelor de micare. Exist deci o influen psihosomatic n sens restrns, de observaie curent (mens agitat moiem). Ct de "larg" este acesta influen? Desigur, o activitate motorie "comandat" nu s-ar putea efectua dac nu ar fi influenate, concomitent, i viscerele de deservire a acesteia (inim, vase, ficat, plmni etc). Pe de alt, parte, emoiile au o corelaie fiziologic neuroendocrin; prin mijlocirea hormonilor, viaa afectiv are un rsunet global, omnitisular. Expresia emoiilor cuprinde cu predilecie anumite sectoare somatice (de ex. faciesul). Caracterologii "vd" exprimarea temperamentului i caracterului n detaliile activitii motrice. Psihosomaticienii (n sensul larg al acestui cuvnt) susin strnsa coresponden i influenarea reciproc a "laturilor" (aspectelor?) somatic (fizic) i psihic ale persoanei umane. Eficacitatea somatic a psihoterapiei poate fi neleas ca o intervenie de sus n jos. n perspectiv dialectic, autonomia vieii psihice nseamn totodat dependen i independen relativ. Dependena vieii psihice trebuie judecat simultan n raport cu viaa fiziologic i cu viaa social.
' Tot astfel, ciuinistu! arc nevoie de cunotine despre structura i "funcionarea" atomului.
a) Fiziologia este pe cale de a descifra mecanisme cerebrale de mare importan pentru viaa psihic. Stpnirea lor constituie un mijloc de a o putea influena (psihofarmacologie, psihochirurgie). Dar dezvoltarea psihoterapiei pune la ndemn, n acelai timp, mijloace de comunicaie specific umane de influenare a vieii psihologice i pn la un punct - a vieii fiziologice . b) Exist un grad de autonomie a vieii psihice n raport cu infrastructura fiziologic. Pe baza acesteia, influenele sociale pot domina determinantele biologice. Pe de alt parte ns, rdcinile temperamentale ale mentalitii fac ca, n cadrul dependenei fa de factorii istorico-sociali i economico-sociali, s existe o mulime de atitudini individuale, nestandardizate. c) Patologicul nseamn o intervenie accidental i incidental n "mecanismele" infrastructurale fiziologice i n interaciunea om-societate. Restrngnd gradele de libertate a vieii (K. Marx), boala va accentua dependena psihicului fa de factorii care o condiioneaz. Acest fapt are implicaii n medicina legal (scderea responsabilitii etc). Totodat, slbind eficiena unor instane de control i autocontrol, aspecte autentice ale personalitii (de exemplu, cele temperamentale) pn atunci mascate (sau dominate de "caracter") pot iei la iveal. Situaia de boal constituie, astfel, o cale de cunoatere a intimitii fenomenului personal-uman (idiografic) i a celui general-uman (generic). Se poate vorbi de o perspectiv biologic asupra vieii psihice, care nu trebuie confundat cu perspectiva biologizant i nici cu perspectiva fiziologist. Din perspectiv biologic se argumenteaz "eficacitatea" vieii psihice, lund n considerare, de pild, funcia biologic a gndirii sau a vieii afective (n adaptare, n perpetuarea speciei etc). Ea este, dup cum s-a vzut, o perspectiv ecologic i evoluionist. Semnificaia pentru fenomenul "via" a psihicului este o problem de biologie general, n timp ce mecanismele nervoase ale vieii psihice sunt o
Medicamentul sau intervenia chirurgical sunt tot mijloace specific umane (tehnice, artificiale), dar ele acioneaz prin "mecanisme" diabiotie (comune omului i animalelor) i nu prin "mecanisme" dianoetice.
22
Andrei Athanasiu
23
problem de fiziologie. nelegerea just a doctrinei lui I. P. Pavlov duce la etichetarea ei ca o perspectiv biologic proiectat asupra activitii nervoase superioare. Interesat (ca fiziolog) de mecanismele cerebrale (pe care le imagina pe linie cartezian, reflexologic) el n-a pierdut din vedere (ca bun darwinist) nsemntatea lor adaptiv i evoluionist, sensul lor biologic. O perspectiv biologic asupra vieii psihice se gsete i n behaviorism - o alt direcie de constituire a unei "psihologii fr psihic", a unei tiine obiective a comportamentului. Pentru behaviorism, important este stabilirea legilor care leag stimulii obiectivi de reacii obiective ale animalelor; mecanismele neurologice subiacente nu intr n cadrul acestor preocupri, n sfrit, s-a constituit, ca tiin de observaie, experimentare i interpretare a comportamentului natural, mai ales nnscut sau ereditar, etologia (K. Lorenz, Tinberger .a.). O perspectiv biologizant ar nsemna considerarea vieii psihice umane ca un instrument exclusiv al vieii biologice (instincte de alimentare, de reproducere etc). Or, n cadrul societii, viaa psihic a dobndit noi funcii (culturale, "spirituale" etc), care sunt n general preponderente. (Noi semnificaii a dobndit i viaa corporal: organele, funciile de alimentare, reproducere, relaie etc). Perspectiva biologic poate fi opus, pn la un punct, perspectivei fiziologiste. Ea restabilete - pe plan conceptual - unitatea dintre somatic i psihic, care constituie o problem greu de descifrat atunci cnd examinm psihicul i soma uman, ca termeni finali ai unei diferenieri ontogenetice i filogenetice. n schimb, pentru genetician i pentru embriolog, care cerceteaz transmiterea ereditar a nsuirilor fizice i de comportament, ca i dezvoltarea lor pornind de la celula-ou, aceast unitate este un postulat. Ecologul (sau etologul) tie, de asemenea, ct se poate de bine c un animal dotat cu cele mai perfecionate organe nu poate tri dac natura nu-i d i reaciile comportamentale prin care s le foloseasc n mod adecvat. Perspectiva biologic este necesar, dar nu suficient pentru psihologia medicinii. Nu putem nelege omul numai prin dinamica ereditar a organelor sale; omul este mai mult dect un organism. S-ar putea spune c boala aduce i o "regresiune antropologic" a persoa-
nei spre starea de organism. ntr-adevr, analiza pur cauzal a bolii gsete n ea numai o "anomalie de material", un defect n perspectiv biologic, boala este "via n. condiii modificate". Dar este vorba de un om bolnav, i atunci a fi bolnav nseamn o existen uman modificat - viaa trit, n forma insuficient. Boala limiteaz libertatea omului de a-i urma elurile; la organismul bolnav domin lupta biologic pentru restabilirea strii de sntate, finalitatea intrinsec. Prognosticul devine iufaust atunci cnd autoreglarea eueaz, cnd finalitatea este redus Ia cauzalitate. Prin boal, persoana uman se srcete deseori, ea devine un simplu individ biologic; prin moarte, omul devine un simplu obiect (lucru). Un oarecare paralelism cu situaia descris exist i n regresiunea morbid a vieii psihice; psihismul relaiilor intelective se reduce, apar relaii "absurde", care sunt ns susceptibile de a primi interpretri finaliste (aprare a ego-ului etc.) i - n cele din urm apar numai explicaii cauzale (neurofiziologice).
Perspectiva biochimic n psihologie

Exist i un punct de veders biochimic m psihologia i n psihiatria contemporan. Orientrile actuale sunt legate n principal de urmtoarele probleme (care sugereaz un model, "umoralist" al creierului): 1. Influena (de netgduit) a secreiilor endocrine asupra vieii psihice - subnelegftndu-se prin aceasta mai ales rsunetul psihic al influenei directe hormonale asupra substratului nervos. n aceast privin, C. I, Parhon are lucrri de pionierat, publicate n primul deceniu al secolului al XX-lea. Menionm nevrozele obinute de I.P. Pavlov prin castrare. Actualmente se vorbete despre "endocrmopsihiatrie" (M. Bleurer) i despre "psihosindromul endocrin". 2. Existena a numeroase "erori nnscute de metabolism", care evolueaz sub forma unor afectri metabolice i histoiogice cerebrale, repercutndu-se asupra dezvoltrii mentale.
24
Andrei Athanasiu
25
3. Cercetarea substratului chimic a] memoriei, substrat cutat n ribonucleoproteinele neuronale (Hyden) sau n fosfolipide (Macovschi); pentru acesta din urm, materia vie - substrat al gndirii abstracte - este o materie vie specializat, "noesic". 4. Viaa psihic poate fi influenat n mod variat de ctre substane chimice, toxice sau medicamentoase. Vechile probleme ale stupefiantelor, alcoolismului, tabagismului, uzului i abuzului de cafea au fost reactualizate n urma succeselor obinute de psihofarmacologie. Medicaia psihotrop, tranchilizant, psiholitic etc. a deschis noi perspective, nu numai terapeuticii, ci i fiziopatologiei i psihopatologiei. Menionm c o gam variat de simptome psihice se gsete consemnat n "patogenezia" remediilor homeopatice. 5. Unele aciuni toxice pot produce simptome psihice sau pot reproduce sindrome majore psihiatrice. Intoxicarea bulbocapninic a animalelor duce la o stare similar catatoniei (Baruk i De Jong), fapt care a fost interpretat ca "actul inaugural al psihiatriei experimentale la animale". Corelaiile psihologice i psihopatologice ale bolilor infecioase sau ale bolilor organelor interne ne apar astfel n alt lumin. Dar, aa cum vom mai arta, trebuie s ne ferim de a interpreta manifestrile psihice din cursul unor boli ca fiind efecte directe (de tipul celor manifestate de obiecte) ale unor cauze unice i simple; ntotdeauna, ntre cauz i efect se interpune persoana - i deseori simptomele sunt expresia unei riposte (i nu o reacie nemijlocit). 6. Creierul este privit din ce n ce mai mult ca un ansamblu de microsisteme hormonale, ca un complex endocrin. Este de-ajuns s amintim despre intermediarii chimici ai excitaiei (i inhibiiei) nervoase: printre primii, sunt bine cunoscui noradrenalina, acetilcolina, serotonina. Pe de alt parte, se cunosc neuroni secretari de polipeptide cu aciuni hormonale n sensul clasic al cuvntului: aanumiii hormoni neurohipofizari (oxitocina, vasopresina), stimulinele hipofizei. n sfrit, menionm descoperirea encefalinelor, inclusiv a endorfinelor, "morfine" endogene, polipeptidice. n perspectiva actual, unii hormoni polipeptidici hipofizari sunt privii ca "materie prim" pentru lanuri mai scurte cu aciune neurotrop (cerebrotrop).
1. Din metabolizarea anormala (?) sau din alterri chimice ale moleculelor de substane metabolice uzuale ale creierului ori din ergonele citate, pot lua natere produi psihotropi (de exemplu halucinogenele).
Perspectiva cibernetic n psihologie

n ultimii treizeci de ani, n neurologie, n psihologie i n psihiatrie i-au fcut loc punctele de vedere cibernetic i informaional. Pentru cibernetician (N. Wiener), funcionarea organismului, ca i a sistemului nervos central, poate fi studiat abstract cu ajutorul teoriei automatelor (bineneles, conceptul abstract de automat are alt semnificaie dect cea din vorbirea curent). Creierul este conceput ca un sistem complex capabil de a emite i de a primi (codifica, traduce, decodifica) informaii, de a prelucra dup anumite legi informaii intrate, de a le stoca memorial, de a produce automat "ieir\ care reprezint anumite funcii logice, probabiliste, matematice etc. fa de informaia intrat. Teoria matematic a comunicaiei (CI. Shannon) ne d posibilitatea de a aprecia cantitativ fluxul de informaie (unitatea cea mai rspndit pentru msurarea "cantitii de informaie" fiind bit-ul). Este de menionat faptul c cibernetica permite nu numai analizarea (i modelarea) unor funcii cognitive (intelectuale) ale omului, ci i modelarea vieii afective (C. Blceanu, Edm. Nicolau .a.). Consideraii cibernetice sunt apte de a aduce lumin asupra patogeniei nevrozelor i a psihozelor, pornind de la conceptul de instabilitate a sistemelor i de la analiza condiiilor n care un sistem cibernetic prezint oscilaium. Noiunea de automat (n sens cibernetic) merit unele comentarii. Creierul este privit ca un automat ierarhizat. Ierarhizarea aceasta este neleas n sens jacksonian (H. Jackson a artat c viaa neuropsihic este structurat etajat, instanele superioare controlnd - prin inhibiie - instanele inferioare; astfel, la lezarea unui nivel, apar
26
Andrei Athanasiu
27
simptome de deficit - dar i simptome de liberare a nivelelor subiacente). Automatul este considerat a fi un automat finit, dar cu posibiliti practic infinite de reacie (acest numr imens de posibiliti este legat de numrul imens de asocieri, conectri, interaciuni ntre miliardele de neuroni ai creierului). Funcionarea automatului ascult de principii n parte riguros deterministe i n parte probabiliste. O schem insuficient analizat este aceea a automatului "trans-finit", capabil oricnd s se depeasc (virtual) (de exemplu, putem lua atitudine fa de propria noastr atitudine etc). Atitudinea psihologilor fa de concepia automatist este din ce n ce mai puin rezervat. Este uor de vzut c automatismele sunt fundamentul activitii neurologice i psihologice. Important este i distincia ntre suportul substanial i energetic - maina, unealta (nard ware), ntre programul de funcionare (soft-nl) i "modelul" funcionrii (fine ware). Programul este traducerea, ntr-un "limbaj" accesibil mainii, a irului de comenzi (algoritm). Interpretrile cibernetice au evideniat utilitatea (operaional) de a deosebi, printre aspectele sistemelor, cele substaniale ("substan" n sensul dat de chimii acestui termen), de cele energetice (n sensul dat de fiziceni) acestui termen, de cele informaionale, legate de organizare (specific). Ceasornicul clasic este un automat cinematic; locomotiva este o main energetic; ordinatorul electric este o main informaional programabil. Aceleai interpretri au popularizat distincia terminologic "tehnic" ntre sisteme analogice (cu variaii continui) i sisteme cu funcionare discret. Conexiunile sinaptice sunt de tip mixt. Operaiile logicomatematice presupun un model "solidist" al creierului. Automatul cerebral este un automat cu programare complex i autoadaptiv (capabil de a-i modifica programele pe baza experienei acumulate). Cuvntul este mai mult dect un "excitant fiziologic real" (I.P. Pavlov); el poate actualiza programe i poate influena decizii. Scopurile psihoterapie!, al susinerii i autosusinerii morale sunt: 1) de a evita degradarea prin simplificare i prin inerie a automatismelor superioare; 2) de a le menine (sau restabili) virtualitatea unei opiuni (sau decizii) subtile, n care ponderea cea mai mare s revin factorilor cu caracter de "valoare nalt".
n "tiinele informaiei" se opereaz nu numai cu cantitatea de informaie (msurat prin mijlocirea abolirii unor incertitudini), concept statistic, ci i cu alte mrimi statistic-probabiliste (entropie, redundan) i cu alte dimensiuni ale informaiei (semantic, sintactic, pragmatic) (F. Klix). Mai mult, legtura de tip informaional este privit ca un tip de conexiune ntre sisteme organizate i interacordate (cum ar fi un post de radioemisie i un aparat de radiorecepie), conceptul de informaie este "dezantropomorfizat" (nu se identific cu cel de "tire"), cazul comunicaiei i al cunoaterii umane este privit ca un caz; specializat pe linia evoluiei vieii biologice i psihice etc. Aceast direcie a fost urmat n medicina romneasc de ctre A. Restian (Patologie informaional, 1967; Homo ciberneticus, 1980) i de ctre V. Entescu (1982). O alt direcie care se autointituleaz tot informaional se dezintereseaz de ontologia general a sistemelor, pornete de la nelesurile umane ale "informaiei", i de la triada "eu-tu-el" (Ed. Pamfil, St. Stoessel, D. Ogodescu).
Perspectiva psihoimunoioglc
Naterea psihoimunologiei marcheaz, ctre mijlocul anilor '70 mplinirea natural a numeroase studii clinice, epidemiologice i experimentale. Aprut n acelai timp din reflexiunea psihodinamic i progresele n domeniul cercetrii biologice, psihoimunologia deschide o nou perspectiv n interpretarea biospihic-social a proceselor morbide. Aceast disciplin ne ofer o serie de date care dau posibilitatea unei cunoateri integrative i subtile de mare importan n conceperea actual a unei medicini psihosomatice cu prelungiri n medicina comportamental. n acest sens, ea ia n seam dou aspecte fundamentale: - raportul care se poate stabili ntre funcionarea sistemului nervos central, vicisitudinile vieii psihice, experienele emoionale i
28
Andrei Athaaasiu
Tratat de psihologie medicala
capacitatea sistemului imunitar de a combate agenii responsabili de boli infecioase sau de a deveni ei nii ageni de auto-agresiune; - relaiile care se pot constata dintre tulburrile imunologice i etiopatogeneza anumitor afeciuni somatice (neoplazii) i mentale. Astfel, psihoimunologia face apel la o abordare i la un studiu interdisciplinar (Miller H.P. - Psycho-immunology. American Psychiatrie Press, Washington D.C., 1989). S-a observat un risc relativ crescut de boli infecioase i de cancere printre subiecii care erau n doliu, care aveau o depresiune, la cei expui la grade variate de stress sau la evenimente de via. De asemenea rspunsul la tratament a cancerului pare a fi influenat de un anumit numr de variaii psihologice i sociologice (Cohen, 1982, Levy, 1985). Care sunt bazele neuro-biologice ale psihoimunologiei? O serie de cercetri au artat c sunt numeroase aciuni de feed-back ntre SNC (sistemul nervos central), SE (sistemul endocrin) i SI (sistemul imunitar). Se atribuie o importan major interveniei SNC i a SE la nivelul proceselor de imunomodulaie i s-a demonstrat existena i de legturi directe ntre SNC i sistemul limfatic, ceea ce, ntre altele, confirm legitimitatea ipotezelor psihoimunologice (Andreoli, 1989). n afar de aciunea sa neuro-modulatoare, creierul produce un ansamblu de neuro-hormoni cu proprieti imuno-reglatoare. Fenomenele imunitare specifice i nespecifice sunt intricate la toate nivelurile: rspunsul adaptativ duce la producia de substane (anticorpi i limfokinine), care cresc considerabil eficacitatea aprrilor nespecifice (fagocitoza etc.) n timp ce fenomenele de recunoatere specifice sunt incluse n cadrul imunitii adaptative. Studii din ultimii ani, plecnd de la acelea fcute de R. Ader (Psychoneuroimmunology, Academic Press, New-York, 1981), au artat c rspunsul imunitar poate fi condiionat i c imunitatea poate fi considerat un proces adaptativ. Investigaia experimental a raporturilor dintre stress i rspunsul imunitar a artat c stressul antreneaz un profil caracteristic al
funcionrii imunitare, msurate prin viteza de cretere tumoral, activitatea NK (natural Killer), stimularea limfocitar prin mitogene etc. Stressurile de intensitate limitat i mai ales previzibile activeaz n genere rspunsul imunitar i din contr stressurile foarte intense i mai ales imprevizibile au efecte de inhibiie asupra funcionrii limfocitare (Keller, 1983). Am vorbit despre stress, dar trebuie s precizm c actualmente se consider c exist dou tipuri fundamentale de stress, reliefate de ctre Selye n 1973 i anume: distressul i eustressul. n literatur se folosete (nc) termenul de stress cu neles de distress. Distress (de la prefixul grec "dys" = dezagreabil, nociv, ru, negativ, precum n termenii diskinezie, dispepsie, dispnee, displazie, distonie etc). Eustress, denumit astfel de Selye se deosebete net de distress att din punct de vedere al agenilor stressori (ex. triri psihice intense, ca tonalitatea afectiv pozitiv), ct i a consecinelor sale pentru organism care sunt n genere favorabile cu rol dinamizator asupra individualitii i de sporire a valenelor vitale. Eustress (de la prefixul "eu" = agreabil, benefic, bun, pozitiv) precum euforie, eutrofie, euritmie, eutocie, eufemism etc). Acest termen (eustress) se poate referi la o solicitare, la un efort, la o strdanie; ex. solicitare cu satisfacia depirii unui obstacol sau a unei situaii; efort muscular intens - partid de tenis sau not, ctigarea unei competiii sportive; strdanie care duce la realizarea unei creaii tiinifice sau artistice cu bucuria aferent resimit etc. Aadar este vorba de un stress resimit pozitiv, care stimuleaz i permite performane crescute i chiar dotat cu valoare curativ. Expunerea la anumite tipuri de stress (nociv) - ca de pild stressul de separaie de mam (angoasa de separaie sau lipsa de sintonie mam-copil) - sau prezena unor stri psihologice negative pot s dezorganizeze funcionarea imunitar i s apar o net vulnerabilitate clinic la anumite boli. La om aciunea stresului duce la efecte imunitare asemntoare celor gsite experimental la animal. Dar, la fiina uman se intercaleaz o gam variat de stri emoionale, iar mecanismele neuro-
30
Andrei Athanasiu
31
biologice permit SNC s moduleze rspunsurile adaptative i s joace un rol crucial asupra efectelor irnunitare observate. n genere, aceste cercetri permit de a pune n eviden asocierile dintre factorii de stress (distress) psilio-social i diminuarea imunitii. Evantaiul acestor factori este foarte larg: moartea tovarului de via, pierderea unei persoane dragi (pierderea unui "obiect" ncrcat de o semnificaie afectiv), angoasa subiecilor premergtoare unor examene, starea dispoziional a acelora care stau n preajma sau (i) ngrijesc bolnavi suferind de boli incurabile etc. Efectele imunitare ale acestor factori (evenimente de via - Life change Events) par s fie n legtur cu natura, durata i intensitatea situaiei stessante. Cercetri minuioase au artat influena divorului, doliului, depresiunii ec. asupra funcionrii limfocitare, care se pot asocia cu o cretere a mortalitii i a apariiei cancerului i a infeciilor. Astfel, Etiope (Elementi di psico-oncologia generale e ginecologice, Piccin, Padova, 1989) menioneaz mai mult de 300 lucrri experimentale i observaii asupra relaiilor dintre stress (distress) i cancer. Desigur, problema este complex ntruct la om intervin o serie de factori: rolul personalitii ca factor de risc, existena de stri stressante n istoria personal a pacienilor suferind de cancer, influene psiho-sociale asupra devenirii clinice a neoplaziilor. S-a artat existena unei corelaii ntre evenimentele de via stressante - cu rsunet defavorabil, incapacitatea de a reaciona n mod adecvat a personalitii i riscul crescut de a dezvolta un cancer. La pacienii prezentnd cancere cu diferite localizri s-a constatat o scdere foarte net a capacitii de expresie a emoiilor (Antoni i Goodkin, 1988, Van Ploeg i colab., 1989). Dar cum acioneaz stressul (distressu) asupra organismului nostru favoriznd cancerogeneza? Este posibil de a pune n eviden nlnuirile care pot s se stabileasc ntre o anumit trire emoional i o clon celular "dereglat"? Dup cum artam, intervin i caracteristicile personalitii (profilul psihologic al individului), reacia i atitudinea fa de boal,
sistemul social n care este inserat pacientul i care sunt tot atia factori care pot influena mecanismele neuro-tumorale de reglare i modulaie a rspunsului imunitar (A. Athanasiu). De-a lungul ultimilor ani s-a scos n eviden faptul c structura aspectelor interpersonale, calitatea interaciunilor sociale dintre membrii familiei sau la colectivului de munc ar putea avea o aciune tampon, capabil de a atenua efectele evenimentelor stressante (negative) i a modula rspunsurile individuale fa de aceste evenimente (Henry). n acest sens s-a sugerat c "social support system" (Bloom) ar putea avea o cert importan ca factor de mediere a raporturilor dintre stress (distress) i boal. Astfel, s-a efectuat un studiu de urmrire (18 luni) la un grup de pacieni care prezentau cancere cu diferite localizri. S-a observat o supravieuire semnificativ mai lung la subiecii mai puin stressai emoional (n sens negativ), cu o capacitate de reacie "tonic" la boal i care puteau conta pe suportul unor persoane n care ei aveau ncredere. Multe alte studii efectuate asupra femeilor cu adenocarcinom al snului au artat c acelea dintre ele care au manifestat dup mastectomie o reacie afectiv de optimism i o atitudine de "negaie" a bolii i "spirit de lupt", au prezentat o mai bun evoluie i o supravieuire crescut - controlate dup 5 ani; i aceasta n raport cu pacientele care au "rspuns" prin acceptare stoic sau disperare - inerie (Greer i colab., 1979, Morris i colab., 1981, Funch i Marshall, 1983 .a.). Faptul c i viteza de cretere a neoplaziilor este influenat de sistemul de aprare i funcionare a sistemului imunitar, care poate fi perturbat prin modificrile echilibrului psihologic i prin experienele emoionale, este actualmente lucru admis. Dac este adevrat c stressul (distressu) - poate n mod direct sau indirect - s modifice mecanismele de control imunitar, putem admite c factori desfurnd o influen pozitiv asupra echilibrrii i restructurrii vieii emoionale, suscitnd sperana, sporind ncrederea sau mobiliznd resursele personale ale celor suferinzi sau expui, sunt n msur s mbunteasc modalitile de reacie i de rezisten a
32
Andrei Athaaasiu
33
organismului fa de boal (Gordon i colab., 1980, Biondi i Grassi, 1984, Raunbault, 1986). Aa nct tentativa de a atribui interveniei (nu numai medicului i psihologului), de a corecta o "traiectorie defectuoas" a comportamentului de via a individului, nu poate fi considerat absurd sau teoretic nefondat, dei ea este nc puin realizat. Este vorba aici de dou aspecte: realizarea unei conduite antistress (nociv) i o cultivare a stressului benefic (eustress). n ceea ce privete conduita antistress, am cita dobndirea unei rezistene fa de solicitri printr-un veritabil antrenament, ca i o indiferen fa de circumstanele stressante defavorabile, preponderent emoionale, o cretere a abilitii de a se relaxa, o educaie n restructurarea unui anume comportament. Iar ca favorizare a eustressului, am meniona cultivarea de stri dispoziionale tonifiante, de stimulare vital, care permit o satisfacie superioar i performane crescute, cu sentiment de mplinire i cu valene benefice (curative) pentru individ. Aici ar intra, ntre altele, rsul (rsoterapia) i muzica bun. Rsul lucreaz prin componenta psihic "mrind energia vital prin stimulare mental". Amintim c Lessing a ntrevzut rolul rsului n profilaxia moral. O anumit muzic (respectiv, muzicoterapia), aa cum subliniam n alt parte, are ca principal obiectiv de a diminua anxietatea, de a nltura inhibiiile, de a tonifica, de a ajuta la reorganizarea vieii interioare, de a restabili sau ameliora comunicarea etc. i aa cum se desprinde din cercetrile neurofiziologice i psihofiziologice fcute la Institutul de la Salzburg (Von Karajan) muzica ar putea crete rezistena fiinei umane la dificulti i boal. n concluzie, ar reiei - precum nota Selye - c cei care recomand metode de a evita orice fel de stress, nu au neles bine principiul: "A evita stressul", spune el: "Stressul este sarea vieii". Ne trebuie stressul, dar n anumite limite i n spe, stressul benefic (eustressul) sau cum se exprim metaforic, cu o extraordinar intuiie, Tudor Arghezi: "s deteptm suferina plcut a omului".
Perspectiva cronopsihologic
Noiunea de ritmuri biologice este binecunoscut; ea face parte din experiena obinuit a fiecruia. De exemplu, ritmul care se prezint cel mai evident este acela al alternanei de veghe i somn, n cursul zilei de 24 de ore. Este un ritm circadian, adic o perioad n jur de 24 de ore. Femeile au experiena unui ritm biologic cu o perioad mai lung (n jur de o lun), acela al ciclului menstrual (ritm infradian). Cronobiologia este studiul cantitativ al bioritmurilor, adic variaiile biologice previzibile, ca fiind componenete ale unei structuri temporale universale. Dar este o dimensiune care nu a fost pn n prezent dect puin explorat: influena pe care- o exercit ritmurile biologice asupra organizrii psihologice a individului. i se poate ilustra aceast influen n mai multe feluri, ca de exemplu: ; - relaia existent ntre anumite tablouri psihopatologice i alterrile ritmurilor biologice; - corelaiile dintre ritmurile biologice i ritmurile psihologice, ceea ce permite a defini cronopsihologia, precum a fost definit cronobiologia, cu circa 25 de ani nainte. Aa nct, ceea ce am dori este de a atrage atenia asupra existenei acestor ritmuri psihologice, care au o infrastructur biologic, dar care au de asemenea aspecte psihologice, depinznd de condiiile socio-culturale ale existenei noastre. Aadar, este important de a vedea din perspectiv cronopsihologic "cum datele biologice trebuie s fie reinterpretate n lumina datelor psihologice, adic ceea ce oamenii fac i nu numai ceea ce resimt". (P. Fraisse). Comportamentele noastre, obiect de studiu al psihologiei, sunt strns dependente de organizarea noastr biologic, deci de ritmurile noastre biologice: orice alterare a acestor ritmiciti, fie c ine de cauze interne (tulburri neurofiziologice) sau externe (activitatea n ture, de exemplu), are numeroase i, adesea, dramatice consecine asupra echilibrului nostru psihologic.
34
Andrei Athanasiu
35
Pentru a nelege aceast relaie este suficient a aminti faptul bine cunoscut al dezorganizrilor temporale provocate de zborurile transmeridiane. Se tie c zborurile comportnd depirea a cel puin 5 fusuri orare sunt urmate de o "desincronizare" a ritmurilor (esenial ritmuri circadiene). Astfel, dup un zbor Paris-New York, schimbarea de faz este n jur de 5 ore; ritmurile circadiene vor fi desincronizate, pn n momentul cnd, sub influena sincronizatorilor socio-ecologici, subiectul se va resincroniza i se va adapta. Reinberg (1971) a artat c durata necesar acestei resincronizri variaz de la un subiect la altul pentru o aceeai funcie fiziologic, i c ea variaz la un acelai subiect de la o funcie psihofiziologic la alta: astfel, vor trebui 1-3 zile pentru a resincroniza ritmul veghe-somn, n jur de 1 sptmn pentru ritmul temperaturii centrale, n jur de 3 sptmni pentru ritmurile endocrine i c aceasta variaz; n sfrit, restabilindu-se dup direcia zborului; ea este mai scurt pentru un zbor de la est ctre vest, fa de un zbor de la vest ctre est. Dac analiza exhaustiv a fenomenelor de sincronizare pune implicit problema probabilitii originii endogene a ritmurilor biologice, n cronopsihologie se pune de asemenea problema foarte complex a sincronizatorilor socio-culturali. Vom prezenta mai nti cteva exemple sugestive de tulburri psihopatologice, la care perturbri asociate ale structurilor temporale au putut fi observate i n domeniul patologiei neonatale (prematuritate), variaiilor circadiene ale emoiilor i din domeniul patologiei mentale (timopatii). La ora actual, 5-7% din nateri sunt anterioare termenului normal, iar copiii prematuri prezint la natere ntrzieri n organizarea ritmurilor lor circadiene. Pentru muli autori, la prematuri exist un risc mai mare de "dezordine cerebral a-minima", pus n eviden cel mai adesea n momentul colaritii, n aceste sens, s-a descris un "sindrom al fostului prematur", care ar consta (dup Berges i Lezine) dintr-un "ansamblu de tulburri, care se observ n afara oricrei leziuni neurologice i a oricrui deficit intelectual, o simptomatologie psihomotorie, traducnd astfel un defect de elaborare mental i de simbolizare".
Cnd aceste tulburri apar precoce, ele iau forma anorexiei, tulburrilor de somn, tulburrilor de comportament, mai ales instabilitatea motrice. Cnd aceste tulburri se manifest mai tardiv, ele traduc o rea organizare a schemei corporale i dificulti ale controlului emoional. Aceste constatri au dus la introducerea de veritabile programe de amenajare a ambianei prematurului, cu scopul de a uura ritmurile sale biologice, prin efectul stimulrilor senzoriale, n special n sfera tactilo-vestibulo-kinestezic. Vom discuta acum despre variaiile circadiene ale emoiilor. Motivate de circumstane deosebite, anumite manifestri ale emoiilor sunt susceptibile de a varia n cursul nictemerului, atestnd existena de momente orare de "mai mic rezisten". Variaiile, care apar la un stress exteroceptiv, la o agresiune dureroas sau la o situaie tensional psihoafectiv, se pot nscrie ca atare n cmpul cronobiologic al fluctuaiilor circadiene ale reactivitii emoionale. Semnificaia psihosomatic a ulcerului gastric constituie referina istoric cea mai clasic a patologiei cerebroviscerale. La om, periodicitatea ulceroas pare s nregistreze nu numai regimul jurnalier al ingestiilor alimentare, dar i fluctuaiile reactivitii emoionale primare. De asemenea, instabilitatea tensiunii arteriale, urmat de hipertensiune, s-ar nscrie i fluctuaiile timice, legate de agresivitatea latent, clasic perceput n "psihograma" hipertensivului. Furtunile vasomotorii n domeniul circulaiei coronaniene ar rezulta dintr-un ansamblu momentan de factori biochimici, neurovegetativi i psihoafectivi, ale cror oscilaii pot s se suprapun unui moment nictemeral determinat. Evocarea acestor convergene temporale se vdete mai demonstrativ atunci cnd fenomenele psihosomatice particip mai direct la anumite idiosincrazii. Apariia manifestrilor dermatologice pare s rspund unei conjugri orare privilegiate dintre o stare metabolic particular a ciclului sensibilitii umorale i o anumit stare momentan a reactivitii emoionale bazale.
36
Andrei Athanasiu
n aceast perspectiv cerebrovisceral variaiile nictemerale ale crizelor dispneice ale astmaticilor constituie veritabile ritmuri psihobiologice (A. Reinberg, 1991). Exist o relaie temporal precis ntre paroxismele nocturne ale astmului i nivelul minimal al corticosteroizilor. Afeciunile ginecologice i momentele de intoleran sexual sau anumite dureri reumatice sunt ritmate de cicluri endocrine, fiind tributare n acelai timp fluctuaiilor angoasei. n ceea ce privete timopatiile i ritmurile circadiene, mai muli autori au emis ipoteza unei anomalii a antrenrii sau a sincronizrii ritmurilor circadiene n depresiile endogene uni- sau bipolare i, n special, n psihoza maniaco-depresiv (Benoit, 1984). Dificultile de adormire, trezirile repetate n timpul nopii i o trezire matinal mai mult sau mai puin precoce (pool matinal al angoasei, P. Janet) sunt asociate cu tulburri ale vigilenei, manifestndu-se prin perioade diurne de somnolen, modificnd considerabil structura somnului. Aadar, ceea ce este important din punct de vedere cronopsihologic este faptul c o serie de cercetri arat periodicitatea circadian a activitii chimice a neuroreceptorilor. n ceea ce privete cronopsiliologia i psihologia educaiei, toat lumea, prini i nvtori, este de acord s recunoasc c un copil nu poate s rmn "n form" 24 de ore din 24. n aceste sens, s-a studiat corelaia care exist ntre ntrzierea mental colar i durata acordat somnului, care pare s reprezinte o bun evaluare a duratei somnului efectiv. A reieit c printre copiii care dorm mai puin de 8 ore, 61% prezint o ntrziere mental de cel puin 1 an, nici unul nefiind n avans. Printre copiii care dorm mai mult de 10 ore, doar 13% prezint o ntrziere i 11% erau n avans cu cel puin 1 an (Pouziliac). Nu este vorba, evident, dect de o simpl corelaie i nu se poate conchide c ar fi vorba de o legtur cauzal. i n timpul colaritii, una din cauzele principale ale acestor perturbri n ritmul de veghe-somn este, desigur, o culcare prea tardiv pentru o trezire necesar programat, culcare ntrziat pentru vizionarea - uneori integral - a programelor de televiziune, acest fapt avnd, mai ales, repercusiuni negative la copii zii "mari somnoroi".
La copiii cu durat mai redus a somnului s-au constatat, de asemenea, comportamente colare pasive (ca, de exemplu, balansarea picioarelor), ca i comportamente considerate ca parazitnd nvarea (se ridic, se deplaseaz, iar se aeaz). Referitor la acest ultim punct, apar - ntr-adevr - la analiza ritmurilor circadiene, importante diferene interindividuale, fiind evident faptul c anumite bioritmuri sunt legate de profilul personalitii (tabelul I).
PROBE PSIHOLOGICE pentru determinarea ritmurilor psihologice circadiene

(dup P. Leconte, 1988) Probe de vigilen Probe de activiti intelectuale complexe (tratare elaborat (raionament logic, (probe probleme a informaiei) sensoromotrice aritmetice, probe de baraj sau silogisme etc.) de supraveghere) Probe de memorizare
Luate n ansamblu, aceste rezultate permit s se conchid: - introvertiii au dimineaa un mai mare grad de trezire dect extravertiii; - la cele 2 tipuri psihologice, eficiena progreseaz de-a lungul zilei, dar, la sfritul zilei, eficiena extravertiilor atinge un grad mai mare dect cea a introvertiilor, chiar dac acetia din urm se gsesc n cea mai bun form a lor, adic dimineaa (fig. 1 i 2). Punerea n eviden a variaiilor periodice jurnaliere (hebdomadare) .n activitatea psihologic a copilului permite a avea o serie de ndreptaruri, susceptibile s uureze organizarea temporal, ct mai valabil, a activitii i a predrii nvmntului la colari. n acest sens ar trebui luate n seam i orarele colare, fiind de subliniat: - exist ritmuri hebdomadare, prima i ultima zi a sptmnii de activitate fiind de cea mai mic receptivitate;
38
Andrei Athanasiu
Tratat de psihologie medical Eficacitate

Zi Nosptfl
39
- colarii au o atenie mai redus n prima or a dimineii i la nceputul dup-amiezii; ar fi de dorit deci s se pun n aceste perioade activiti fizice, artistice, tehnice, i nu activiti intelectuale (Testu, 1979).
% din total
Bun
20.08 20.04-
Temperatura
2019.96-
Slab
19.92 19.88 19.84 19.8 -
{/
22
Ora
10 14 18
Fig. 2 - Evoluia circadian a capacitii de a se apuca de lucru, msurat prin eficacitatea ei (dup Blake, 1971) Aportul cronospihologiei la medicina muncii. Timpul de lucru, perioada de via, dar i sistemul de organizare impus muncitorului sau ales de el nsui, constituie unul din domeniile de studiu al cronopsihologiei, n msura n care aceasta din urm integreaz dimensiunea temporal n demersul su descriptiv i explicativ. Repartiia activitii profesionale n perioade, permind de acoperirea celor 24 de ore ale unei zile, permite desigur scurtarea perioadei de amortizare a materialului i a mainilor, dar nu antreneaz n mod necesar o cretere a rentabilitii i a productivitii. ntr-adevr, eficacitatea celui care lucreaz variaz n cursul zilei i al muncii n ture i dereglarea modului de via se ntovrete de efecte nocive asupra sntii fizice, eficienei i a vieii sociale a indivizilor. Dac este indispensabil ca odat cu vrsta omul s-i restrng activitatea, s se retrag din profesie, este nu mai puin indispensabil ca aceast retragere s nu fie resimit ca un sfrit al vieii; de unde,
10 14 18
O r c
Fig. 1 - Evoluia temperaturii (A) i a performanei la prob de baraj (B) la subiecii introvertii (INT.) i extrovertii (EXT.) (dup Blake, 1971)
40
Andrei thanasiu
importana msurilor sociale (i, bineneles, a opiunilor personale), permind pensionarului s se consacre unor activiti, care s-i permit s-i pstreze ct mai mult posibil ritmicitile psihologice.
Perspectiva informaional
Perspectiva informaional a fost adncit, n patologie, pornind de la diferitele nelesuri ale "informaiei". Pe linia care a fost definit cantitatea de informaie de ctre Shannon (i entropia informaional), s-a accentuat asupra "ocului" produs de surpriz, de noutate, de complexitatea stimulilor, ca i asupra capacitii limitate de transmitere a canalelor i de decodificare i prelucrare a instinctelor de recepie. A. Restian i Popp au descris (1969) un sindrom de agresiune informaional manifestat prin oboseal, anxietate, iritabilitate i insomnie. De fapt, funcionarea optimal a sistemului nervos cere o cantitate optimal de informaie. Informaia excesiv este anxiogen, redundana excesiv (subsolicitarea) duce de asemenea la oboseal, dar cu depresiune psihic i somnolen. Cantitatea optimal de informaie ar putea fi numit eundan (Pamfil i Ogodescu, 1974). n lucrri recente, Restian a deosebit semnalele de informaia pe care o poart, referitoare la starea sursei emitoare. Procesul de descoperire i evaluare a parametrilor sursei se face, n sistemul nervos, printr-o superizare, graie unor circuite care emit un semnal de ordin superior atunci cnd se recepioneaz o anume combinaie de semnale de intrare. Reglajul cel mai eficace fiind cel anticipativ (feed before), organismul dispune de prelucrri probabiliste ale conexiunilor dintre fenomene (logic polivalent). O suprasolicitare informaional face ca procesele de anticipare, de evaluare a informaiilor i de alegere a deciziilor s fie tulburate. Expresia biochimic la nivel central este concentraia catecolaminelor. O anumit concentraie este condiia, dar i efectul unei bune prelucrri informaionale.
Perspectiva informaional conecteaz patogenia bolilor psihice, psihosomatice, metabolice, infecioase, imunitare, alergice, ca i mbtrnirea i cancerul, ntr-un grup unitar. Aspectul informaional (la baza reglajelor cibernetice) permite sistemelor biologice s previn sau s corecteze tulburri determinate de influene substaniale i energetice, dar totodat le face dependente de eventuale influene negative ale unor cantiti mici de substan i energie (semnalele). n marea majoritate a bolilor umane sunt implicate tulburri ale informaiei. Dar interesante sunt perturbrile proceselor de superizare. Dac ele sunt afectate la nivelul cel mai jos, individul nu va putea recunoate sursele semnalelor (agnozii). La niveluri mai ridicate, ele fac dificil alegerea unei decizii (anxietate, nevroze). Formaia reticulat lucreaz cu semnale elementare; ea activeaz formaiile superioare pentru prelucrarea semnalelor de ordin superior - ns o hiperactivitate a ei se poate repercuta asupra centrilor vegetativi i organelor interne (stress). Dac semnalele mai puin caracteristice sunt dirijate spre acelai semnal superior, vom recunoate aceleai stri n semnale diferite - ca n paranoia. Filtrarea i superizarea informaiei din semnalele endogene are o mare importan n rsunetul psihologic al multor boli organice. Astfel se prezint modelul informaional al lui V. Entescu (1982). El distinge nivelurile: biofizic, biochimic, neuronal-sinaptic, circuite neuronale, reele neuronale, noogen, al operaiilor logice nereflectate, filtrul verbalizrii i al reprezentrilor figurative specific socializrii i nivelul gndirii logice reflectate. Nivelul neuronal sinaptic este abordat de fiziologie; nivelurile 4-5 sunt de domeniul predilect al neurociberneticii.
Perspectiva eiologic
Etologia privete dintr-un nou punct de vedere lumea comportamentelor ereditare ("nnscut"), lumea instinctelor. Pentru animalele superioare aceast lume este legat de cteva domenii de activitate, servind interesele individului i ale speciei: procurarea hranei, evitarea
42
Andrei Athanasiu
43
primejdiilor (mai ales a animalelor periculoase), cucerirea i aprarea unui teritoriu, sexualitatea i grija pentru progenitur, comunicarea intraspecific, asocierile interindividuaie, jocul, comportamentul social (cu stabilirea i restabilirea unor ranguri de ierarhie), nvarea (obinuirea, dresajul), comportamentul "moral-analog". n cteva dintre domeniile menionate se manifest reacii de fug, agresivitate (Lorenz), ritualizare, dar i de "tandree" (Eibl-Eibesfeldt). Resorturile organismice ale comportamentului sunt endogene (nervoase i hormonale), dar "declanarea" reaciilor este determinat de stimuli exteriori specifici (sau specificizai prin experiena individual). Transferul de observaii zoo-etologice n psihologia i clinica uman nu este lipsit de interes. Se caut "rdcinile" zoologice ale unor fenomene normale (nu numai fiziologice, ci i culturale), ca i ale unor manifestri anormale. La animale, activarea unui domeniu funcional exclude actualizarea altora; la om, aceste domenii se intersecteaz, n psihoze (Ploog), ierarhia consonanelor situaionale se destram, unele elemente sufer o disoluie, domin altele - i "ies la suprafa" reacii preformate, stereotipii motrice, reacii primitive (n sens zoologic: de exemplu, comportamentul social uman este nlocuit cu comportamente de tip zoo-social). Frica, fuga, agresiunea fac parte dintre acestea. Nelinitea motorie, att de evident n menajerii, seamn cu agitaiile unor bolnavi. Mecanismele de integrare i cele inhibitorii sunt cele mai fragile. La oameni, ca i la animale, se pot produce nevroze prin conflict ntre apeten i aversiune, prin inadaptarea la "nou", prin limitarea libertii de micare, printr-un "vid" de preocupri de direcionare. La primate, ca i la om, dezvoltarea personalitii este subminat prin separarea puiului de mam, cu consecine asupra vieii sexuale i afective. Fazele de mare fragilitate sunt cele legate de restructurri hormonale (pubertate, sarcin, ablactare, climateriu). Lorenz, Zweig (1959) au descris regresiuni spre faze ontogenetice timpurii (de exemplu, spre fazele infantile de negativism, sau spre faza anal ori chiar spre cea oral) n situaii nevrotizante i chiar n urma unor traumatisme moral-analoage (de pild, cinele care i-a mucat, din greeal, stpnul pe care-1 iubete) sau n urma retragerii afeciuniii (Zweig, 1959). S-a vorbit i
despre o "ontogenez" a ritualizrii (Erikson, 1968). Obinuina nu poate fi nclcat fr tulburri consecutive nici la animale - dnd manifestri similare cu nevroza compulsiv (F. Rauh), cu actele magice sau superstiioase (Thorpe, 1968), La om, formele nevrotice sunt favorizate de situaia sa de animal "autodomesticit", de aglomerrile de populaie, de similitudinea ntre oraele "moderne" i parcurile zoologice (D. Morris), de lipsa unor canale de eliberare pozitiv a agresivitii prin micare (la popoarele "primitive" exist mai multe posibiliti - prin jocuri, dans, cntec, competiii sportive amicale etc). E. Fromm a artat c "anatomia agresiunii" cuprinde nu numai o component zoologic, ci i una specific uman. Deci, am spune c, alturi de "bestialitate", exist - din plin - i "rutate".
Valorificri necesare
Elaborarea unei psihologii comprehensive a medicinii impune asimilarea critic i valorificarea a tot ceea ce este pozitiv din materialul faptic i teoretic cules cu cele mai variate ocazii (de la materialul tiinific pn la cel literar) i interpretat altdat de pe cele mai variate poziii. n cele ce urmeaz, vom expune cteva din principiile care neau cluzit n aceast valorificare critic. Un postulat de baz este acela dup care orice fenomen psihic poate fi influenat prin mijlocirea creierului, cu mijloacele neadecvate, mai grosolane (productoare de leziuni macroscopice) sau mai fine (de exemplu, farmacologice) ori cu mijloace adecvate de tip informaional (cuvntul, de pild). Dei acordm mare importan influenelor "de jos n sus", de la metabolism la funcie i de la structur cerebral la manifestare psihic (aadar, influene somatopsihice), o bun parte dintre consideraiile noastre se vor referi la psihogenie i la sociogenie. Rsunetul somatic al condiiilor economico-sociale este mediat, n parte, de ctre psihic, iar rsunetul psihic al bolilor somatice este influenat de ctre ambiana cultural*.
* Importana datelor de antropologie cultural pentru psihiatrie a fost cercetat, la noi, de ctre N. Cotreanu.
44
Andrei Athanasiu
Recunoatem utilitatea (limitat, desigur) a unor analogii i modele, cum ar fi modelul "stratificat" (oarecum geologic) al persoanei umane (care deosebete incontient i contient etc), modelul "edificiului" persoanei umane (oarecum arhitectural, deosebind etaje i trepte), modelul cibernetic etc. Orice modelare este o simplificare i o aproximare. Vom vorbi (contieni de nerigurozitile exprimrii) despre interaciunea psihozifizic sau psihosomatic, dei ea sugereaz o viziune dualist (care nu este viziunea noastr - declarat i consecvent monist) . Suntem contieni de primejdia tentativelor de a fora suprapuneri de termeni i noiuni din sectoare diferite, dar corespondente. (De exemplu, ni se pare inexact s admitem echivalena ntre "cortical", "psihic", "reflex-condiionat", sau ntre "subcontient" i "diencefalic". Ni s-a prut necesar s operm cu concepte, "explicaii", interpretri - nu numai cauzele. Caracterul "inteligibil" ("verstndlich") al relaiilor intrapsihice sau psiho-comportamentale, caracterul finalist (motivat) al actelor de comportament, rolul esenial pe care-1 joac simbolismul n cadrul vieii psihice - nu pot fi trecute cu vederea. Lsnd pe seama filozofiei i psihologiei precizarea semnificaiilor acestor concepte i analize, subliniem valoarea deosebit pe care o are interpretarea omeneasc, "hermeneutica" actelor i atitudinilor (Deutung) pentru psihologia util medicinii. Dar - aa cum am mai menionat - explicarea cauzal (Erklrung) ne este necesar pentru dominarea i profilaxia unor fenomene psihopatologice. tiinele (inclusiv psihopatologia! - K. Jaspers) sunt tiine ale generalului (aa cum a stabilit sau a decretat Aristotel). Medicina practic ns se ocup de singular, de individual. Medicina tiinific nu numai c nu poate ignora particularitile individuale ale bolnavului, dar furnizeaz argumente n favoarea importanei reale a diferenelor individuale i cele mai preioase date pentru edificarea
In esen, aceast interaciune poate fi privit ca o interaciune de la parte la ntreg sau de la o parte (cu nsemne subiective) la alt parte.
unei tiine despre individ ("idiografic"). Aspectele strict individuale au uneori un interes considerabil n psihologia medical. Biografia personal este o cale necesar pentru nelegerea prezentului. Biografia personal - pentru un medico-psiholog - nu se reduce ns la succesiunea antecendentelor fiziologice i patologice. S-a vorbit (Delay) despre "fia biopatografic" i despre "fia psihosomatic". Psihologia care ne este necesar pentru scopurile curente ale medicinii nu este (cum spuneam) psihologia funciilor psihice considerate impersonal, ci o psihologie a persoanei. De la ideea utilitii psihologiei pentru diagnostic se poate ajunge la prejudecata dup care scopul cercetrilor de psihologie util medicinii trebuie s fie diagnosticul. Esenialul este ns analiza, nelegerea, explicaia, susinerea tratamentului - i trebuie s veghem ca diagnosticul s nu devin un obstacol n calea nelegerii. La baza investigaiilor de psihologie medical, de psihologie a medicinii i de psihopatologie trebuie s stea dorina de a cunoate viaa psihic real, concret, pornind de la conduit, de la expresia limbajului etc. i nu de a pune etichete n spirit utilitarist ngust.
Dimensiunile psihologice aie omului bolnav (II)
Obiect i persoan
Pentru situarea clar a problematicii persoanei, o nsemntate deosebit au avut-o lucrrile filosofice i psihologice ale lui W. Stern (dintre 1924-1926), autor care "a ajuns la filosofie prin psihologie, revenind la psihologie din filosofie" (N. Mrgineanu). Psihologia sa "personalist" pornete de la distincia (i chiar de la opoziia) dintre obiect (lucru) i persoan. Persoana este, la rndul ei, caracterizat plecnd de la premise biologice. Aceast fundamentare biologic a viziunii "personaliste" este foarte interesant pentru medicin. Ea 1-a influenat pe Th. Brugsh, promotor al unei variante valoroase a "medicinii persoanei" i coautor al unui vast tratat de biologie a persoanei. Viaa e unitate n multiplicitate; spre deosebire ns de unitatea obiectelor, unitatea vieii nu este derivat din pri. Actele vieii au o finalitate, un caracter teleonomic (acest termen a nlocuit, relativ recent, cuvntul "teleologic"), n timp ce manifestrile obiectelor se neleg mecanic prin simple explicaii cauzale. Corespunztor, actele psihice au i ele un caracter teleonomic, dar ele presupun o dispoziie: dispoziia de conservare i cea de dezvoltare a persoanei. Memoria nu trebuie privit numai ca o aptitudine de nmagazinare a reprezentrilor, ci mai ales ca o aptitudine de conservare a experienei trecute, cu scopul de a servi experiena nou. Acest proces - ca i alte acte psihice - sunt numai parial psihice, ele fiind n mare msur i fiziologice: psihicul i fiziologicul sunt, de fapt, dou aspecte organic contopite. Viaa este ntotdeauna viaa unui individ, manifestarea unui
eu care "triete fenomene, execut acte i posed dispoziii", manifestarea unei persoane luat ca unitate psihofiziologic. Persoana uman este - dup W. Stern: a) existen (unitate n multiplicitate); b) activitate (cauzalitate imanent), care apare n forma unei finaliti; c) specificitate (individualitate, originalitate). Scopul "lucrurilor" este dat (impus) din afar, atribuit de persoana uman (care le ntrebuineaz, le construiete etc.) (heterotelie); persoana are un scop n ea nsi (este autotelic). Totui, persoana nu urmrete numai scopuri proprii, privitoare adic la propria existen, ci i scopuri suprapersonale (n legtur cu semenii si) i abstracte (idealuri). Persoana devine astfel un sistem de scopuri. Persoana ca realitate este activ n raport cu mediul ambiant. n ce privete reaciunile la excitaiile de mediu, ntre cauz i efect se interpune persoana (ca unitate "autotelic"), ceea ce face imposibil echivalena de for dintre cauz i efect. Ponderea important n producerea reaciunii o are persoana (recte, tendinele sale vitale) i nu mediul. n afar de reaciuni, persoana manifest i acte "spontane" (consecutive unei excitaii interioare - acte autocinetice, dup Vendryes). Orice manifestare a persoanei las urme - nu neaprat n mediu, dar n persoana nsi: exist excitaii mnemice (de memorie) i exist plasticitate. Psihologia personalist privete contiina ca pe un produs al unui "conflict" dintre persoan i lume. Subiectul i obiectul se oglindesc n contiin ntruct oglindirea aceasta este premisa aplanrii acestui conflict. Oglindirea este egocentric i tinde s fie de folos persoanei. Ea este, de obicei, obiectiv, n msura n care obiectivitatea este util; de multe ori ea este puternic subiectiv tocmai pentru c numai n acest fel poate fi aplanat conflictul respectiv. De modul n care "imaginaia poate pansa rnile fcute de realitate" (W. Stekel) s-a ocupat psihanaliza. Reflectarea subiectiv deformatoare caracterizeaz autismul.
Incontientul n structura persoanei

Concepiile modeme privind persoana uman sunt profund influenate de ctre psihologia incontientului. De fapt, problema
48
Andrei Atiianasiu
vieii incontiente este o problem modern (am zice, contemporan). Secolul al XlX-lea a fost dominat de o psihologie simplist, asociaionist, a ideilor clare i distincte. Au trebuit decenii de propagare a noilor concepii pentru ca sensul cuvntului "incontient" s nceteze de a mai fi un sens peiorativ, s se neleag c faptele sufleteti incontiente nu sunt numai apanajul structurilor patologice (cum ar fi disocierea personalitii sau somnambuiismul). n psihologia tiinific, incontientul este legat de mai multe categorii de fapte: obinuin i automatisme psihologice, via afectiv, funcionarea organelor propriului corp (incontientul funcional), procese de tipul imaginaiei creatoare sau al inspiraiei (incontient dinamic). Nu vom intra n expunerea teoriilor despe "natura" incontientului; menionm numai c n incontient s-a vzut - cu un temei dicutabil - izvorul de energie al vieii mentale, "acumulatorul" elementelor sufleteti (care asigur, prin aceasta, identitatea eu-lui i unitatea contiinei), viaa tendinelor instinctive animalice, tendinele motrice, "universalitatea" ce cuprinde ntreaga natur (Ed. von. Hartmann) sau numai ancestralitatea uman (Freud, C. G. Jung). O importan heuristic deosebit pentru problemele psihologice utile medicinii o au concepiile lui Pierre Janet i ale lui S. Freud, dezvoltate timp de decenii, aproximativ n aceeai perioad de timp (n primele decenii ale secolului nostru). P. Janet a ncercat s schieze o viziune evolutiv (filogenetic i istoric n sens restrns) asupra vieii sufleteti. Viaa se transform mbogindu-se, dar elementul vechi nu este eliminat, ci integrat i subordonat. Incontientul funcional i cel afectiv sunt "efecte ale experienei ancestrale" n timp ce automatismele sunt, n primul rnd, efecte ale experienei individuale. Contiina este expresia tendinei de progres a vieii sufleteti, rolul ei fiind adaptarea la noutate i la contrast. Incontientul este expresia tendinelor conservatoare, menite s repete aciunile utile, uoare, standardizate. Automatismele sunt "oarbe" i, de aceea, incontientul are un caracter inactual i adesea dezadaptat, pentru care motiv este i reprimat. Specificul activitii incontiente ar fi impulsivitatea. Contientul este o funcie recent i,
din acest motiv, este mai fragil. Oboseala, alcoolul, unele boli etc. deprim tensiunea psihic i face s scad activitile ei unificatoare. Pentru P. Janet, contiina este o sintez activ a elementelor psihice ntr-o individualitate, iar "tensiunea" este ceea ce asigur eficiena forei psihice. Slbirea activitii unificatoare duce la emanciparea unora dintre elementele psihice, de asemenea la insuficiena funciilor critice i a celor care presupun aciuni noi (nceputul i sfritul unei aciuni etc). Cderea aceasta de nivel explic - dup Janet - nevrozele i unele psihoze: de exemplu, isteria altereaz toate achiziiile superioare .(ulterioare) "fazei pitiatice" (aprnd - sau aprnd din nou sugestibilitatea att de caracteristic). Pentru S. Freud i pentru psihanaliz, contiina exercit o sever cenzur asupra tendinelor fundamentale ale individului. Aceste pulsiuni de baz sunt instinctuale; n primele lucrri ale acestuia, accentul a fost pus pe tendina la plcere, la gratificaie, identificat cu libido sexualis pn la viziunea unui "pansexualism". Sexualitatea, la nceput difuz, nu trebuie confundat cu genitalitatea, care este localizat anatomic; genitalitatea ar fi numai faza matur a /iMdo-ului. Ulterior, Freud a speculat asupra a dou pulsiuni fundamentale: instinctul vieii (libido) i instinctul morii*. Instanele contientului pot exercita o inhibiie (reprimare, refulare) asupra tendinelor bazale. Ceea ce nu ajunge n contient este "oprit" n precontient sau n incontientul propriu-zis. Pe scurt, "aparatul mintal" poate fi sistematizat n modul urmtor (Freud, 1923): de o parte se gsesc forele instinctuale nnscute (Id, Es, le ga, Sinel), iar de alt parte (i n opoziie cu ele), o instan care ncorporeaz atitudinile sociale determinate de parametrii culturali (super-ego, le sur-moi, supraeul). ntre ele se situeaz ego-\x\ (Ich, le moi, - altceva dect "eul" psihologiei clasice), produs al dezvoltrii ontogenetice, care are rolul de a realiza comportamentul adecvat coordonnd tendinele instinctuale n raport cu posibilitile lor de
Pentru A. Adler (1908) .a. tendinele fundamentale sunt cele relative la "instinctul eului" (Ichtiieb), de afirmare i de realizate. Pentru C. G. Jung, libido este pat i simplu energia vital.
50
Andrei Athanasia
51
satisfacere. Primele ascult de un principiu de plcere i de durere, cernd gratificaie imediat (frustarea genereaz tensiuni). Ego-nl ascult de principiul realitii: el caut i gsete posibilitile de satisfacere cu riscuri ct mai puine i fr urmri grave. Ego-ul are o funcie homeostatic i o funcie de compromis. Comportarea "raional" coordonat include un oarecare conflict ntre ego- i id (o astfel de viziune a vieii psihice, nu numai ca o desfurare ci i ca un conflict de fore, justific termenul de psihologia dinamic.) Conflictul primejdios este sesizat ca anxietate. Fa de perturbaiile cu originea n incontient i fa de conflictele primejdioase, eô-ul elaboreaz procese de aprare (descrise mai ales de Anna Freud) - dintre care cele mai nsemnate sunt urmtoarele: 1. Represia (refularea, reprimarea), care este excluderea din contiin a tendinei ce nu poate fi armonizat cu exigenele durabile ale vieii sociale sau cu standardele morale. Meninerea "sub presiune" a unor tendine puternice consum ns energie psihic (sau nervoas). 2. Sublimarea, care const n dirijarea energiei pe canalul unei tendine apropiate (nrudite, similare, analoge sau simbolic apropiate), cu aspect socialmente util (de exemplu, energia instinctual sexual poate "alimenta" puterea de creaie - de unde "funcia" socialmente util a ascezei). 3. Proiecia, care const n a atribui altora tendina noastr pe care nu o mrturisim i nu ne-o mrturisim (de exemplu, n locul tendinelor agresive apare impresia c suntem persecutai; n locul inteniilor erotice neconvenabile apare credina insistenelor sau aluziilor erotice din partea celui vizat). Proiecia joac un rol important n cortejul de simptome psihice reactive la starea de boal. 4. Supracompensarea, adic substituirea afectului printr-unul opus - de exemplu, substituirea urii prin dragoste. Mecanismul are la baz ambivalena afectiv (fiecare afect este nsoit de o umbr a celui opus), principiu care (dup psihanaliz) este general i perfect normal. 5. Conversiunea, adic "transformarea" ntr-un simptom morbid, care poate fi descifrat (ca i n cazul sublimrilor) dac i cutm semnificaia simbolic. Paralizia (isteric) a unui bra poate fi o
"autopedepsire" pentru o intenie neacceptat de contiin. Ceea ce atest caracterul "psihic" al acestor simptome este faptul c ele nu sunt n acord cu semiologia neurofiziologic (teritoriile afectate nu corespund ariei de distribuie a unui nerv etc). 6. Substituia (de act, tendin) i 7. Deplasarea (tendinei) spre alt persoan. Pentru Freud, libido este un instinct al eului, intind la conservarea individului, dar i un instinct al sexului. Cel dinti obiect al "dragostei" fiind propria persoan, s-a vorbit despre un iibido-autocentrat, narcisistic, care cu greu ar putea fi deosebit de instinctul de autoconservare. Unii autori deosebesc trei orientri ale pulsiunii sexuale, ntotdeauna prezente: autosexualitatea, heterosexualitatea (orientarea spre sexul opus) i homosexualitatea (orientarea spre persoane de acelai sex). LiWdo-ul cu investiie "erotic" este o for unitiv i ar corespunde anabolismului. n realitate, narcisismul pare a fi mult mai mult dect instinct de conservare i dect autosexualitatea; "dragostea de sine" are relaii cu egoismul (aezarea propriilor interese mai presus de interesele altora), cu egotismul (situarea propriei persoane n centrai ateniei proprii) i cu egocentrismul (raportarea tuturor evenimentelor la propria persoan), dar nu se confund cu ele*. Sexualitatea nu se reduce Ia genitalitate, erotica (n care exist o investiie psihic pentru specificitatea persoanei) nu se reduce la sexualitate, dup cum dragostea (care poate fi orientat i spre altceva dect spre o persoan, incluznd atunci altruism) nu se reduce la erotic. Copilria este dominat de insecuritate; copilul este dependent; el primete; de aceea - susin psihanalitii - este narcisistic i egocentric. Adultul i poate purta singur de grij; dezvoltarea sa a atins limitele impuse de individualitate; de aici renunarea la egocentrism i
' Se poate aduga i egofUia, "simpatia" pentru sine. Predominena propriilor interese este - repetm - altceva dect aezarea n propria persoan, a principalului centru de interes intelectual (sau afectiv). Unii bolnavi sunt obligai (de dureri n propriul corp, de exemplu) s-i ndrepte mereu atenia ctre ei nii, fr a avea nici un fel de simpatie pentru persoana lor bolnav.
52
Andrei Athanasiu
tendina la propagare, procreare, creaie; altruismul poate fi considerat ca semn al maturitii emoionale. Situaiile dificile risc s aduc, odat cu sentimentul de insecuritate, i o regresiune emoional, eventual spre infantilism i spre egocentrism . O situaie dificil este tocmai boala.
schizofrenia; pe de alt parte - isteria). Dar C. G. Jung ine seama nu numai de tendinele individuale, ci i de incontientul colectiv i ancestral (supracontient). Acest incontient ar fi cel care se manifest n simboluri universale i n arhetipuri - de care este plin mitologia i despre care ne vorbete folclorul. Mai recent, L. Szondi a scris despre incontientul familial
Modele ale persoanei umane

Concepia asupra persoanei umane ca fiind alctuit din incontient, subcontient i contient este esena teoriei "metapsihologice" a lui S. Freud. O argumentaie peste care nu se poate trece uor pledeaz n favoarea ideii dup care "volumul" incontientului depete cu mult "volumul" contientului. Incontientul dinamiteaz continentul; id-ul "poart" ego-ul ("ca un cal pe un clre", spune Freud); uneori incontientul deformeaz viaa contient, i restrnge libertatea (prin mijlocirea "complexelor"). Incontientul ptrunde n viaa contient sau semicontient, de exemplu n vis. El poate "bruia" viaa contient - ca n lapsusuri semnificative (Freud a scris despre psihopatologia vieii cotidiene); poate irupe sub form morbid, n viaa contient, dnd nevroze. Cum "cauzele" profunde (abisale) ale actelor noastre se gsesc "sub" stratul contiinei, avem impresia de liber-arbitru (sau chiar de arbitrar) n stratul contiinei. Caracteristic pentru viziunea freudian a incontientului este existena unui "determinism intrapsihic". Factorul de ordonare este ego-ul care reprezint o instan ce poate fi dezechilibrat att prin cauze psihice (traume afective), ct i prin epuizarea nervoas sau prin atingeri somatogene (de ex. boli infecioase). C. G. Jung (un "dizident" al lui Freud) vorbete despre un elan vital, care se poate ndrepta spre eu (introversiune) sau nspre realitatea exterioar (extraversiune). Dezechilibrul ntre aceste dou curente poate provoca nevroza (pe de o parte - psihastenia sau/i
Regresiunea se poale face i spre "viziunea magiefl" i milicft a copilriei, ca i spre starea de fuziune mai strns somatopsihic de la acea vrst.
n medicin (n medicina "omului total", n medicina antropologic) ne sunt necesare, simultan, cel puin trei perspective asupra omului (care pot fi considerate i ca trei "straturi" sau ca trei etape evolutive) - homo reagens, homo naturalis i homo spiritualis (K. Jaspers): a) imaginea lui homo reagens ine de lumea senzorial-spaial. Omul este un animal reactiv. El poate fi studiat cu metode experimental-neuro-fiziologice, cu metoda reflexelor condiionate, i cu alte metode (etologice i fiziopsihologice); b) imaginea lui homo naturalis ine de lumea culturai-sufleteasc; n aceast lume este loc pentru subiectivitate; abordarea se poate face psihologic-intelectiv. Acest "om" poate fi studiat, de exemplu, cu metode psihanalitice; c) imaginea lui iiomo spiritualis ine de lumea "valorilor" i a aspiraiilor. Specificul uman este cutat dincolo de viaa organic i de manifestrile sale aparente, n "existena" autentic (ex-sisten) sau chiar n legturile sale cu transcendena. n 1978, Tiberiu i Cristian Vlad au propus, pentru uzul mai ales al psihiatriei, o "stratificare" a persoanei care ia n considerare: a) un nivel neuropsihic elementar; b) un nivel energetico-pulsional; c) un nivel de elaborare contient. Acestea sunt "niveluri de activitate prezente n orice reacie comportamental". Pentru nelegerea comportamentului uman, acest
54
Andrei Athanasiu
Trntat de psihologie medical
55
concept tridimensional se nscrie cu succes alturi de cel triontic al lui Ed. Pamfil i D. Ogodescu (eu-tu-el), de cel dup care omul este o "fiin bio-psiho-social" (P. Brnzei) i de cel relevat de cibernetic: "substan, energie, informaie". n timp ce conceptul propus de P. Brnzei abordeaz psihicul pe calea interrelaiilor extrinseci, interdisciplinare, ecuaia tridimensional folosit de T. i Cr. Vlad se refer la "calea relaiilor intrinseci": modelul Pamfil-Ogodescu subliniaz aspectul comunicaional, iar triada "substan-energie-informaie" are o aplicaie metodologic mai larg biologic. Prelund aceast triad, V. Entescu (1982) a deosebit 9 niveluri informaionale ale psihicului (vom reveni). H. Binder a propus (1964) un concept sintetic despre persoana uman, pe care-1 transcriem i noi. "Stratificarea" persoanei psiliice este privit (n evoluie ontogenetic) dup cum urmeaz (dup un model de "scar"): 1. Treapta vital-psihic (sau psihovital) este dominat de instincte (pulsiuni) de ndestulare a vieii ca atare, de aprare a vieii, de contact simbiotic cu alte vieuitoare (nu cu alte persoane); la nceputul ontogenezei "viaa" este n cea mai mare msur preindividual (neindividual). 2. Treapta pulsional (instinctiv) individual "organizeaz" un "eu instinctiv", care urmrete conservarea i homeostazia condiiilor vitale. Tendinele sunt legate de apetit, de plcere, de durere; ele se manifest n acte de alimentare, aprare, atac etc. Procesele psihice au un caracter mai mult pasiv (patic: "mi se ntmpl"). Treptele 1-2 alctuiesc persoana biologic sau natural. 3. Treapta spiritual apare clar la copil, ncepnd din anul al 3-lea al vieii. "Spiritualul", n accepia lui H. Binder, nu este "limitat la contient, nici opus sufletescului" (ca n concepia lui L. Klages). Spiritualul este caracterizat prin contrastul cu pulsionalul, fiind i ireductibil la acesta. "Spiritualul" individual comunic larg cu culturalul pe plan social. Pulsiunea caut ncheierea (lichidarea) unei stri de tensiuni i este orientat spre individ sau spre obiectul exterior utilizabil. n schimb, "spiritualitatea" este orientat spre suprain-
dividual i spre lume, spre o lume apreciat pentru valoarea ei intrinsec (i nu pentru valoarea ei utilitar); pentru "spiritualitate" este caracteristic o cutare infinit i druirea de sine. n terminologia lui Binder, pturile 2+3 ale eului pot fi reunite ntr-o zon orectic; mpreun cu ptura vital-preindividual (deci 1+2+3), alctuiesc pturile endotime. 4. ncepnd din anul al 4-lea, se adaug o suprastructur contient (respectiv discursiv). O putem caracteriza prin despicarea lumii n obiect-subiect, prin reflexiune, prin capacitate de distanare a eului fa de "eul actual", prin spontaneitate i iniiativ, prin gndire analitic. De obicei, aceast ptur se pune "n slujba" spiritualitii (n nelesul precizat anterior). Terminologia lui Binder este numai n parte original, iar stratificarea propus este i ea n parte inspirat din alte "modele" psihice. Persoan profund i persoan cortical - spunea Fr. Kraus; endotim i noetic - spunea Ph. Lersch; paleo- i neopsychS - spunea Kleist (pentru ca, mpreun cu Thiele, s vorbeasc despre somato-thymopsychS, i poiopsychS). Pentru Rothacker (1937), ptura adnc (EsSchicht) cuprinde trei etaje (viaa, animalul, emoia) i corespunde lumii de semnale, Merkwelt-nlni; gndirea i contiina corespund lumii aciunii, Wirkwelt-nlni. Se schieaz unele corespondene probabile cu instanele neurofiziologice, cu zonele cerebrale. Pturile endotime sunt - se pare - expresia activitii trunchiului cerebral i a diencefalului, n timp ce ptura "spiritual" are relaii cu scoara bazal a lobilor frontal i temporal, iar ptura discursiv-contient, cu scoara frontal. "Nucleul intim" al Eu-lui psihic ar avea corelaii strnse cu planeu ventriculului al treilea. Consideraiile precedente se refer la date empirice (facticitate; "eul" empiric, persoana empiric). Antropologia filosofic se axeaz pe mnunchiul de potenialiti (facultivitate; virtualiti) specific umane i excepia antropologic a persoanei este esenial n problematica atitudinii fa de via (generatoare de sntate, boal i moarte) i fa de boal.
56
Andrei Athaaasiu
Dac vorbim aici despre "spiritualitate", este pentru c noiunea de "psihic" nu este suficient pentru a desemna, fr echivoc, unele tendine i aspecte caracteristice ale vieii sufleteti. Adoptm, astfel, un punct de vedere cel puin trialist, fr a accepta ntru totul nelesurile din filosofia german a ultimelor decenii. N. Hartmann deosebea "pturile": material, organic, psihic (seelisch) i spiritual (geistig); dac sufletul ar fi "subiectivitate, raportare la mine", spiritualul nseamn orientare spre valori obiectiv recunoscute (social ? supraindividual 7), sau obiectivabile. M. Scheler a desemnat prin spirit, o instan interioar care inhib, renun, refuz, neag -, iar L. Klages a vzut n spirit gndirea raional "tehnicizant", o "parte" din noi care contrazice nu numai viaa, ci i sufletul. V. Frankl a legat spiritualul de viaa axiologic, deci de lumea valorilor sociale, etice, estetice, religioase etc. i de capacitatea omului de a se putea distana de sine nsui, lund atitudine fa de propriile triri. Pentru P. Moor, spiritualul se leag de sens (ina), iar dup Jaspers, el se exprim prin luare de poziie i prin aspiraie. "Persoana", la N. Hartmann se caracterizeaz prin prevedere, proiectare (n viitor), sim de valorizare i libertate, iar libertatea este definit - i la acest gnditor - ca o capacitate de a lua atitudine. Sensul n care vom folosi de preferin, n lucrarea noastr, termenul de "spiritualitate" este apropiat de cel pe care-1 dau V. Frankl i H. Binder. Dup V. Frankl, omul "cu suflet" rmne nc un homunculus, dac nu are i spirit. Folosind o analogie geometric, Frankl ia n cosideraie planul "facticitii psihofizice-organismice", dar spaiul "existenei spirituale" este multidimensional. A ne ridica deasupra acestui plan nseamn, la drept vorbind, a "ex-sista"; cci omul nu este numai faptic; el este - n mare msur facultativ. Dac, relativ la planul faptic, putem vorbi despre un paralelism psihologic, relativ la existena spiritual este necesar s vorbim despre un antagonism psihonoetic. Omul are capacitatea de a-i privi critic lumile sale - organic i psihic, de a se opune chiar tendinelor sau servitutilor care pornesc din aceste lumi*. "Spaiul
Lumea "noetic" este, uneori, lumea lui cu toate c, lumea lui el i?, lumea paradoxului.
spiritual" cuprinde libertatea i spiritualitatea. Cnd judecm bolnavul cu adevrat om (care este homo humanus), ceea ce are importan nu este numai starea sa de boal, ci i atitudinea fa de aceasta. Dac psihologia lui iiomo naturans este o psihologie a adncurilor (abisal), psihologia lui homo humanus sau homo spiritualis este o psihologie a altitudinilor (a nlimilor). Viaa n spaiul existenei spirituale este viaa sub semnul sensurilor. n medicina general, antropologia "existenialului" tinde s impun noiunea de istoticitate (nu ne intereseaz numai suma antecedentelor personale, ci i modul n care experiena de via a fost prelucrat creator i a dus, eventual, la metamorfozarea persoanei). Antropologia de aceast inspiraie consider c imaginea curent-tiinific despre om (homo reagens, homo naturalis) este incomplet; limitndu-ne la ceea ce este obiectiv sau obiectivabil, riscm s vedem, n bolnav, numai un obiect. Ceea ce este neobiectivabil poate fi de prim importan: aspiraiile i idealurile; luarea de poziie (a persoanei bolnavului) n "situaia" sa (care este cteodat o situaie limit), unic i prin unicitatea persoanei (aceast luare de poziie poate nsemna decizie); istoricitatea; comunicarea cu un "tu personal" . S-a delimitat sfera nevrozelor existeniale - acelea n care este mpiedicat realizarea unor potenialiti intime ale nucleului persoanei.
Autenticitatea
Discutnd problemele persoanei la acest nivel, se pune desigur - i problema autenticiti. n semnificaia sa cea mai comun, autenticitatea echivaleaz cu "a fi tu nsui". Ce sens poate avea acest "fii tu nsui", pe care Goethe l considera ca un percept moral de baz i pe care Kretschmer l privea ca pe ideea cluzitoare a oricrei psihoterapii fine?
* Pentru E. Minkowski, punctul de vedere antropologic este, n esen, cel care pune accentul pe comunicarea interpersonal (psihologie "la persoana a 2-a").
58
Andrei Athaaasiu
59
n medicina contemporan, vastul capitol al nevrozelor este adesea piivit ca manifestnd o criz a autenticitii omeneti; nevrozele ar fi exteriorizri ale neautenticitii. n nevroz, absena identitii cu sine nsui se manifest ca boal, dar de manier neautentic pe care o poart cu sine: dram a interioritii (St. Blnescu). Incapabil de a-i furi o adevrat identitate, n goan dup o identitate imaginar, pe care nu o poate dobndi, nevroticul este n conflict cu sine nsui i cu cei din jur. Semnificaia antropologic a nevrozei este (dup acest autor) legat de "posibilitatea omului de a se afla ntr-o situaie duplicitar". Este evident, aici, extinderea asupra ntregii lumi a nevrozelor, a unor caracteristici ale isteriei. nc Charcot numea isteria "marea simulatoare". Simulaia, reaua-credin, minciuna, histrionismul, arlatania se nvecineaz, pe plan contient sau incontient, cu isteria. Desigur, nu atacm aici capitole speciale de neuropsihiatrie - dar nevrozele nu se repercuta numai direct asupra funcionrii organelor, ci influeneaz orice interaciune medic-pacient, ca i atitudinea bolnavului fa de propria boal. Este primul motiv pentru care problema ne reine atenia. Al doilea motiv ine de semnificaia general antropologic a isteriei. Comportamentul nostru este prescris, n cea mai mare parte, de programe sociale. "Enculturaia" este o nsuire (o nvare) de programe. Tot att de bine s-ar putea spune c "jucm" nite "roluri". Dup Guilford, persoana este actor (ansamblu de nsuiri), masc (aparen), rol i performan. Se pune deci ntrebarea n ce msur bolnavul este "liber s fie autentic". Unii psihiatri vorbesc i azi despre "boli ale trupului care stnjenesc sufletul". Iar V. Frankl consider (ceea ce e discutabil) c partea "spiritual" a persoanei rmne nealterat chiar n psihoze. n orice caz este necesar ntotdeauna s explorm gradul de libertate rmas n bolnav.
Persoana ca sistem deschis

Punctul de vedere pozitivist vede n persoan o fiin reactiv, mai mult dect una activ (de unde utilizarea a numeroi termeni cu prefixul re- : reflex, reacie, retenie, rspuns). Acest punct de vedere este influenat de fizicalism sau naturalism; viziunea este fragmentar, n fond "impersonal". Pentru psihanaliti, omul este un reactor cvasimecanic dominat de trei fore tiranice: id, mediu, super ego. Dar omul este i intenie (de unde necesitatea termenilor cu prefixul pro- : program, promisiune, proaciune, proiect). Punctul de vedere personalistei. Stern, E. Brightman, A. Bertocci, M. B. Amold, C. Murphy) pune pe primul plan noiunile de funcie, adaptare, uz. Accentul se pune mai puin pe "a fi" dect pe "a deveni". Perspectiva este motivaional. n afar de adaptare, omul urmrete i auto-actualizarea (Goldstein). El nu este o creatur riguros homeostatic, ci i un om mnat de "dezechilibre" i de neliniti creatoare. Perspectiva biologic este, de fapt, aceea care vede n persoan structuri adaptive de diferite niveluri, mediul ambiant fiind o surs de gratificare, dar i de primejdii, ns omul poate "comite" i poate risca n numele unui ideal, n perspectiv, omul "se afl n lume" ca o fiin nelinitit, eventual alienat, n criz - n raport cu datele fundamentale ale morii, sensului i culpabilitii (Kierkegaard, Heidegger, Jaspers, Sartre, Berdiaev, Marcel, Binswanger, Tillich). n filosofia existenialist se poate vorbi despre "curajul de a fi", despre alegere, despre responsabilitatea implicat chiar n decizia de a actualiza unele sau altele dintre potenialiti (Frankl). Nu exprimarea de sine (sau se7f-actualizarea) devine suprema caracteristic uman, ci depirea de sine (sau selftranscendena) n numele unui ideal. Omul este stpnit de "dorina de sens" poate n mai mare msur dect de "dorina de putere" (despre care scria Nietzsche). Lupta pentru existen, pentru adaptare, pentru afirmare - se subordoneaz acestui principiu. Omul este liber- sau, mai bine zis, parcurge (n procesul su de dezvoltare) n mod ascendent trepte de libertate. Orice terapie adecvat tinde s-i creasc libertatea de decizie. Este interesant de menionat c n psihologia indian se definesc patru stadii evolutive, coinciznd pn la un punct
60
Andrei Athanasiu
cu etape ale vieii: ele sunt dominate de dorina de plcere, de cea de succes, de tendina la ndoial i libertate, n sfrit de dorina de "nelegere", de "prindere" a sensurilor. Dup Allport, personalitatea nu este numai structur, ci i lips de structur; este funcionare, dar i malfuncionare - manifest grade diferite de ordine i dezordine. ns, n orice caz, este un complex de elemente n interaciune mutual - ceea ce definete un sistem. Ca sistem deschis, personalitatea are: 1. Intrri (input-uri) i ieiri (ouUpuf-uri). Acesta este aspectul subliniat de teoriile fiziologice i de teoria stimul-rspuns. 2. Stri staionare {steady states): energia influenelor externe nu distruge forma i ordinea intern. Acesta este aspectul subliniat de teoriile care pun accentul pe nevoi. Asemenea teorii scot n eviden stabilitatea mai curnd dect "creterea" (dezvoltarea); reducerea nesiguranei mai curnd dect capacitatea de creaie; aspectul a fi mai curnd dect aspectul a deveni n aceste stri, abordarea este de tip biologic. 3. O cretere a ordinei n timp, o cretere a complexitii i diferenierii, eventual n ciuda echilibrului. Aspectul este evideniat de teoriile dinamice, care au n obiectiv auto-actualizarea (K. Goldstein, Maslow), autonomia funcional i evoluia motivelor (Allport), primatul comportamentului (Woodworth). Scopul activitii s-ar afla nu n scderea tensiunilor, ci n recentrarea lor. 4. O interaciune intens cu mediul, de tip "tranzacional" (aadar, exist sisteme inter- i suprapersonale). Psiliologia persoanei trebuie s fie totodat nomotedc (folosind elemente i explicaii cauzale, legi cuprinztoare sau universale - ca n tiinele naturii) i idiografic (folosind concepte i metode ale tiinelor mental-culturale, aplicabile faptelor individuale - n special "nelegerea" i cercetarea structurii)*. Individualitatea sistemului persoan nu este un "reziduu" ireductibil de legi generale; persoana exist ca unic sistem "idiomatic" i care este o structur legic n i pentru sine. S. Rosenzweig (1951) a propus termenul de idiodiaamic
' Termenii au fost folosii de W. Windelband (1904).
pentru dinamic proprie unui individ. n timp ce psihologia general cunoate norme universale, iar tiinele socio-culturale folosesc norme de grup, psihologia persoanei ine seama de normele personale (idiosincratice) (Kluckhohn). Psihologia "clinic", ce are de-a face cu indivizi (cu fiecare n parte), are desigur o poziie idiografic - ca i medicina persoanei de altfel. Dar aceast problem merit o dezvoltare aparte.
O realitate asupra creia este necesar s insistm este urmtoarea: n multe cazuri, reacia "personalitii" domin mecanismele fiziologice elementare, influena direct (nemijlocit) putnd fi anulat de o reacie indirect, mijlocit, de sens contrar. n Psihologia individual, Alfred Adler a analizat, pornind de la experiena sa de oftalmolog consultant, situaia de supracompensare a defectelor fizice prin tensiune psihologic sau prin exerciiu (fundamentat pe dorina de a nvinge complexele de inferioritate). Astfel, bolnavii cu mici defecte ale aparatului vizual pot vedea mai bine dect oamenii normali; Demostene a devenit un mare orator pentru c a fost blbit. Unele cercetri de psihofiziologia muncii duc la concluzii similare. Astfel, n cercetri privind randamentul muncii n echip la diferite grade de iluminare a atelierului, s-au constatat rezultate suprinztoare: randamentul putea crete (n loc s scad) slbind iluminarea pn n zone "-nefiziologice, deoarece muncitorii se simeau studiai, "li se ddea importan".
Individualitate i individualizare
Un postulat al psihologiei medicale (sau al medicinii psihologice) este importana individualitii i a individualizrii. Dictonul "nu exist boli, ci bolnavi" ar trebui formulat, mai corect, n modul urmtor: nu exist boli n afara bolnavilor (cu particularitile lor individuale) care sufer purtndu-le; hotrtoare pentru succesul
62
Andrei Athanasiu
63
terapeutic este, uneori, combaterea bolii, alteori modificarea particularitilor (reactive) individuale. Din punctul de vedere al psihologiei medicale, aceste particulariti reactive nu sunt numai somatice (organismice), ci sunt i ale persoanei. Cum se constituie acest specific individual? Desigur - ca n orice problem biologic - avem de luat n considerare factori ereditari ("genetici") i factori de mediu ambiant (environmentali). Ca n orice problem antropologic, prin mediu trebuie s nelegem mediul fizic, mediul biotic (alctuit din animalele, plantele, bacteriile, virusurile cu care interacionm) i mediul cultural-social. Fiecare dintre factorii de mediu are o influen dinamic i dinamizatoare, n funcie de receptivitatea individului, de "labilitatea" perioadei de dezvoltare, de evoluia sau de involuia n care se gsete. n etiologia unor cazuri de nevroz joac un rol mult mai important traumele copilriei dect cele ale vrstei adulte. Factorii de mediu intervin, de cele mai multe ori, prin mijlocirea unei experiene de via. Se poate spune, n generai, c importana relativ a factorilor experieniali (fa de cei nnscui, congenitali, ereditari) n determinarea unei reacii somatice sau de comportament este cu att mai mare cu ct animalul este situat pe o treapt mai evoluat a filogenezei. La om, factorul experienial este esenial n formarea personalitii . Avnd "sfere ncruciate" cu factorul ereditar i cu factorii de mediu, factorul boal constituie - n multe cazuri - unul dintre determinanii nsemnai ai personalitii. n legtur cu aceast problem, vom spune cteva cuvinte despre vechea noiune a terenului individual.
1. O accepie vag, metaforic: prin calitatea sa, "terenul" pe care cad seminele permite unora dintre ele s ncoleasc ("teren propice"), iar altora nu (teren "sterp"). Bineneles c ceea ce poate crete pe un teren poate fi i o buruian, nu numai o plant util sau o floare. 2. O accepie legat de aspectul etiologic. Bolile endogene sunt expresia unui "teren morbid". n bolile contagioase (microbiene, parazitare, virotice), "terenul" este considerat ca o cauz ajuttoare (Pasteur l interpretase, iniial, ca pe un teren pasiv, aproape ca pe un mediu favorabil de cultur microbian). Ulterior, studiind imunitatea dobndit, terenului i s-au atribuit mai ales caliti active, adic reactive, mai precis - de ripost. Unele boli alergice sau idiosincrazii la medicamente sunt manifestri ale unui "teren" deosebit, aberant. 3. O accepie legat de aspectul patogenic. De la un individ la altul exist diferene n ce privete calitatea i eficacitatea mecanismelor de aprare ale organismului (i rezistena organelor, esuturilor i sistemelor funcionale) la aciunea agenilor patogeni. Uurina cu care o excitaie morbid, sau chiar o leziune morbid, se propag n organism depinde de ereditate, de antecedentele fiziologice i patologice etc. Elementele de "teren" cu caracter de permanen i alctuind structura ntregului se numesc constituionale. 4. O accepie legat de fizionomia bolii (aspectul patoplastic). La persoane (organisme) diferite, manifestrile clinice ale unui proces patologic (simptome, semne, evoluie, complicaii etc.) nu sunt identice. Este de menionat faptul c termenul de patoplastie a fost propus (Bimbaum) n sfera psihopatologiei. 5. O accepie legat de prognostic. n sensul acesta larg, problematica "terenului" se confund cu problematica reactivitii biologice i psihologice; ea se ocup, n bun parte, cu problematica relaiilor "cauz-efect". n aceast problematic avem de luat n considerare cel puin trei aspecte fundamentale: A. Aspectul cantitativ. Stimuli (sau noxe) de aceeai intensitate pot provoca efecte de intensiti diferite, dup teren (i invers): exist o "mprtiere statistic" a efectelor individuale.
Terenul individual
Noiunea de "teren" are o nsemntate att de mare n medicin, nct CI. Parhon a preconizat (1948) constituirea unei tiine a terenului (edafologia) ca baz a patologiei generale. n cursul vremurilor, cuvntul "teren" a avut cel puin cinci accepii principale:
Reflexele condiionate i imunitatea dualizare" prin factori experieniali.
dobndit sunt
dou
mecanisme
de
"indivi-
64
Andrei Athanasiu
65
B. Aspectul calitativ. Rspunsurile sunt "specifice" n dou situaii extreme: a) cnd sunt reflectorii pentru natura i pentru intensitatea cauzei (alospecificitate sau exospecificitate). De exemplu, putem recunoate o boal (i agentul ei patogen) pe baza simptomatologiei; b) cnd exprim numai particularitile "terenului": rspunsuri monotone, standard, stereotipe - conforme cu structura i cu funcionalitatea sistemului viu (idiospecificitate sau endospecificitate). Percepia este alospecific, n timp ce iluzia (i, mai ales, halucinaia) sunt idiospecifice. Anafilaxia are o simptomatologie idiospecific, n timp ce anticorpii sunt alospecifici. C. Aspectul temporal: efectul poate urma imediat cauzei sau poate fi prelungit n timp; n alte cazuri, reaciile pot fi amnate sau chiar suspendate. Idiospecificitatea poate mbrca aspectele extreme ale reaciei "tot sau nimic" i ale reaciei paradoxale. Dup cum se tie, unul dintre factorii de "individualizare" este nsi experiena de via a individului. Reflexele condiionate, de pild, stabilesc o nou legtur (dar o legtur temporar) ntre un agent exterior (care, pn la un moment dat, putea s fie indiferent) i un efect (care poate fi un efect visceral, sau unul psihologic); aceast legtur este explicabil prin istoria individului. Faptul c - n multe cazuri - condiiile cele mai importante de desfurare a procesului sunt cele care in de "teren", nu este ns suficient meditat. Tratamentul - n aceste cazuri - nu poate fi numai etiotrop, ci - n primul rnd - personotrop.
continuu/discret, substanial/energetic/informaional etc. Din punct de vedere al sistematicii biologice, omul este un vertebrat, mamifer, primat etc. Din punct de vedere sistemic (al unei "antropologii abstracte"), omul este un sistem integral, heterogen, anizotrop, geometric, deschis, substanial, compartimentat, energetic, cu autoreglare, cu retroaciuni, informaional, cibernetic, reactiv, ierarhizat, oscilator, neliniar, automat, dinamic, evolutiv, antieutropic. Fiecare dintre aceste 20 de caracterizri, explicitat, are, la rndul ei, "implicaii explicative". Ele definesc omul pe latur antropologic, dar cele mai multe dintre ele caracterizeaz i psihicul uman: omul este un sistem autoizomorf. Accentul se va pune pe caracteristicile informaionale: lumea semnalelor se prelungete n lumea semnelor i a simbolurilor (omul cu sistem semiotic). Comportamentul reactiv se prelungete ntr-un joc strategic. Apar dimensiunile semantice. "Circuitul de reacie" al contiinei este premisa unei autoreglri i autocontrolri de ranguri tot mai nalte; n acest sens, omul este un sistem cu autodepiri virtuale repetabile (sistem transGnif). Se poate insista asupra a trei note omeneti: 1) antientropia (sistemul se organizeaz psihofizic i organizeaz ambiana, cheltuind energie; n felul acesta genereaz - ca orice sistem viu - insule de ordine i de neentropie ntr-un flux de entropie crescnd); 2) caracterul su antialeator (care compenseaz ntmplrile i perurbaiile. prin jocuri strategice care consum puin energie dar folosesc mult informaie); 3) autocinetismul (Malia). Omul antientropic ine de dotarea sa cu voin; cel antialeator este omul inteligent; cel autocinetic este omul cu iniiativ, autoconducere, autoperfecionare.
Personalitatea n perspectiv sisemic

Ultimul deceniu a fost unul de mare popularitate a viziunii sistemice. Pornit de la consideraii de termodinamic biologic (L. v. Bertalanffy), teoria general a sistemelor (sau a "sistemelor generale") a fuzionat repede cu cibernetica. Abordarea sistemic este "abstract" - avnd taxonomia (sau tipologia sa) proprie: sistem nchis/deschis,
67
Factorii psihici n dinamica sntii i a bolii (I)

Terminologie
n teoria medicinii (ca i n alte ramuri teoretice ale tiinelor), terminologia nu este unitar, iar sensul folosirii diferiilor termeni variaz dup autor. Pentru a evita unele confuzii i a uura recepionarea textului care urmeaz, credem nimerit s precizm care este nelesul pe care-1 vom da ctorva noiuni de circulaie n medicin. Nu ne vom opri mai mult asupra cuvintelor "sntate" i "boal", care vor face obiectul unor discuii ulterioare. n schimb, vom aminti cuvintele care se refer la trecerea de la starea de sntate Ia cea de boal, i invers. "Boal" (morbus) nu este un concept univoc. K. Rothschuh propune s numim pathos, "boala" n sensul n care o privete patologia (tiina despre procese i leziuni morbide), adic deviaia obiectivabil de la norm. Pentru "boala" luat n sens clinic, termenul de larg circulaie este cel de nosos. n sens "personalist", incluznd deci i aspectul subiectiv al bolnavului (dar i atitudinea sa fa de propria stare), boala se poate numi aegritudo. Hipocrate observ c "la tot ceea ce supr, i se spune boal"; Rothschuh leag noiunea de boal de nevoia de a primi ajutor. Din punctul de vedere al bolnavului, aceast nevoie are o ntemeiere mai ales subiectiv; ajutorul medical nu este justificat la orice apel al pacientului. Pacientul este cel care sufer (patiens). "Sntatea" este privit, de ctre patolog, ca o stare de integritate; de ctre clinician, ca o lips de simptome; de ctre bolnav, ca o stare de bien-Stre (valetudo). Sntatea - a scris P. Vale'ry - este
starea n care funciile necesare se ndeplinesc "insensibil sau cu plcere". Intrarea i ieirea din starea de boal poate fi privit, din aceste trei puncte de vedere, sub forma a trei serii stadiale: 1. integritas - predispoziie - pathos - reorganizare; 2. lips de simptome - prodrome - nosos - sanatio; 3. valetudo - indispoziie - aegritudo - reconvalescen. Capacitatea de a ne mbolnvi este patibilitatea. Cauzele bolii nseamn etiologia sau patokineza. Patogeneza se refer la difuziunea intra-organismic a procesului perturbat sau perturbant (ea reprezint o sum de procese cauzale, dintre care unele au funcii regulative). Patoplastia se refer la particularitile individuale de manifestare a bolii. Procesele organismice care se opun bolii sunt procese antipatice. Dac sunt eficiente, ele duc la vindecare, la higiogenez (sntatea se mai numete i sfare higid). Sanogenez este un termen care vizeaz ntrirea, "augmentarea" sntii. Profilaxia vizeaz evitarea mbolnvirilor sau a desfurrii grave a bolii sau a complicaiilor unei stri morbide. Cnd spunem c factorii psihici ai pacientului (i ai medicului) "intervin" n dinamica sntii i a bolii, ne gndim, firete, la altceva dect la reflectarea pasiv a bolii n contiin (reflectarea se refer la "seria treia" stadial de mai sus). Ne gndim la intervenia n sanogenez, patokineza, patogeneza, patoplastie, higiogenez. i ne gndim, de asemenea, la mai mult dect la luarea unor msuri de igien, profilactice - i la mai mult dect la greeli de comportament generatoare de mbolnviri sau de agravrri. Ce nsemneaz "factor"? Acest cuvnt l vom folosi ntr-un sens empiric, pragmatic. "Factor" va fi, de exemplu, o emoie unic puternic - n particular, emoia negativ (trauma psihic) - dar i conflictul de durat, contient (drama), sau complexul incontient sau pasiunea (Riese) - i chiar "sentimentele intelectuale" ca i atitudinea bolnavului fa de boal. O medicin care ine seama de factorii psihici, ine seama, implicit, de factorii sociali, culturali, axiologici (inclusiv morali) etc. Psiliicul uman are o semnificaie i o funcionalitate mult mai complex dect psihicul animal. Dup accentul care s-a pus pe unul
68
Andrei Athanasiu
69
sau altul dintre aspectele vieii psihice umane, aceste orientri ale medicinii s-au institulat fie "medicin psihosomatic, fie "medicin antropologic", fie "sociofiziologie" sau "sociosomatic". Stabilirea corelaiilor semnificative ntre factorii psihici i cei patologici este o prim etap a cercetrii. O alt etap este aceea n care se cerceteaz mecanismele de la baza acestor corelaii. Cercetarea mecanismelor infrastructurale ale vieii psihice este de resortul fiziologiei, n special de resortul neurofiziologiei i al neuroendocrinologiei. Pe aceast linie se nscriu cercetrile exprimate cel mai pregnant de ctre curentul medicinii corticoviscerale.
Viaa afectiv
Interesul psihologiei pentru viaa afectiv este mereu n cretere, de la sfritul secolului al XlX-lea, ca reacie la psihologia intelectualist, ca ecou al viziunii romantice despre om, ca expresie a influenelor exercitate de sistemele filosofice ale lui Schopenhauer, Nietzsche, Ed. Hartmann, dar i ca rezultat al preocuprilor neurologice i psihiatrice ale timpului (privind isteria, psihozele endogene). O etap de cea mai mare importana pentru dezvoltarea "psihopatologiei afective" o marcheaz psihanaliza lui S. Freud. Pentru scopurile lucrrii de fa ne intereseaz n primul rnd semnificaia biologic i semnificaia pentru individ a emoiilor i, n al doilea rnd, mecanismele fiziologice ale emoiilor. Aceast cunoatere ne-ar da posibilitatea de a nelege rolul i intervenia lor n dinamica sntii i a bolii, de a stpni i a folosi viaa afectiv n cadrul activitii profilactice i terapeutice etc. Subtilitile psihologice ale problemelor pot fi gsite n tratatele i monografiile de specialitate. Dup K. Lewin, strile afective apar ca expresii ale unor fore de echilibru ntr-un "cmp psihic". M. Scheler a accentuat asupra ideii c ele posed neles timetic - legat de interesele biologice ale organismului. Sentimentele sunt subiective nu pentru c sunt expresii ale eului, ci pentru c sunt inerente intereselor organismului. i P. Janet vedea n afecte factori interni de reglare ai conduitei; dar important
este s se realizeze valoarea adecvat, adaptativ a acestei reglri. Ideea foarte rspndit n coala psihologic francez, dup care emoia este mai ales dezadaptare, o dezorganizare (deoarece poate pune persoana n stare de inadecvare, de ex. "tracul") este insuficient gndit: nu ine seama de intensitatea emoiei, nu ine seama de faptul c unele dezorganizri sunt utile n calitatea lor de pregtire a restructurrilor n vederea unei noi etape adaptative (V. Pavelcu). Mai precis, emoia poate fi caracterizat ca o reacie adaptativ la evenimente din viaa individului i - pe plan uman - ca o reacie a persoanei n raport mai ales cu factori din mediul social, cu referin la dezvoltarea armonioas a persoanei (i nu numai la homeostazie). Interpretarea contemporan a emoiilor este holistic (reacie a ntregii persoane) i biosociologic. Organismul animalelor superioare are capacitatea unei estimri globale a situaiilor n vederea unor reacii globale - i c din aceast funcie estimativ face parte i viaa afectiv (Magda B. Arnold). Viaa afectiv exprim astfel, n mod pregnant, conexiunea dintre funciile de cunoatere i cele de intervenie activ n mediu . Emoia "precede" sau "genereaz", "intensific" un impuls spre aciune. n cazul unei reacii amnate (cum sunt reaciile caracteristice pentru om, dup M. Ralea), emoia determin o preocupare atent cu situaia. Elaborarea informaiei actuale se face cu ajutorul datelor memoriale, premis a activitii imaginative. Imaginaia construiete "modele" interioare ale aciunilor sau ale evenimentelor posibile, asupra crora opereaz instanele critice. Atitudinea noastr fa de ele este, de asemenea, sprijinit pe afect. Mai reacionm afectiv i la "coninutul contiinei noastre". Prin cumulare i repetiie, acest pattern afectiv poate crea un pattern de reactivitate afectiv i o modificare de temperament. n cele ce urmeaz vom trece n revist cteva probleme importante pentru psihologia medicinii.
* "Cunoaterea afectiv" nu este o contradicie n termeni: Pascal vorbea despre "Ies raisons du coeur que Ia raison ne connat pas"; Lipps - despre cunoaterea "empatic", intuitiv (Einftihlung); H. Bergson - despre intuiia legat de instinct i de emoie.
70
An drei A thanasiu
71
1. Diferenierea ntre impresiile somestezice i emoiile de nsoire (M. Amold). Primele reacii (i cele elementare) la impresiile somestezice sunt simmintele specifice de plcere sau (mai frecvent?) de durere. Cnd spunem "plcut, neplcut" (nu: "dureros") ne referim Sa reacii afective, la impresii senzitivo-senzoriale de orice natur; suferin nsemneaz sesizarea durerii, a izvorului ei i a primejdiei implicate. 2. Oare orice emoie este adaptativ? Exist o deosebire ntre emoia de fric, care ne "ndeamn" la fuga de pericol - i ntre tensiunea anxioas, n care agitaia este semnul tatonrii dup o soluie n prezena primejdiei. Emoia este un simplu semnal de perturbare a echilibrului; mecanismele puse n joc pot s inteasc restabilirea homeostaziei sau alte soluii adaptative nehomeostatice (cum ar fi fuga). Invers, nu orice reacie homeostatic este adaptativ. "Finalitatea" organismului despre care au vorbit att de mult teologii, "nelepciunea" sa (the wisdom) ludat de W. B. Cannon sunt rezultatul fericit (frecvent ntlnit n starea de sntate i n condiii normale de mediu) al unor mecanisme oarbe. n situaii anormale i n stare patologic, unele mecanisme homeostatice sunt rspunztoare de amplificarea tulburrilor, de agravarea lor, de trecerea lor n faz iezional - prin mecanismele cercului vicios. Dup cum a artat M. Ross Ashby, sistemul viu este ultrastabil: el i poate schimba "programul" reaciilor, dac acestea nu duc la rezultatul favorabil. Organismul este, de aceea, un sistem de reacii "ealonate". Att timp ct este pstrat capacitatea de ncercare a soluiilor "de rezerv", reaciile organismului i pstreaz finalitatea autoconservativ (teleonomia). Schematizarea procesului de adaptare fiziologic sau psihofiziologic pe care o propunem este urmtoarea: reacie homeostatic insuficien cerc vicios i reacie nehomeostatic epuizare adaptare prin rezisten supunere
Am adugat modalitatea "supunerii" (Laborit), ca singura eficace (eventual!), atunci cnd exist o disproporie ntre forele nocive i sistemul viu. . P. Pavlov vorbea, n cazuri similare, despre "inhibiie de protecie". Intensitatea emoiei este un factor de care depinde eficiena sa biologic. Emoia puternic este o "emoie-oc", care deregleaz comportamentul, l face incoordonat sau l inhib. Dac modificrile somatice, concomitente emoiilor moderate au un rol adaptativ pe plan fiziologic (pregtind un comportament adecvat), ce finalitate le-am putea gsi n cadrul unor interaciuni pur psihice? Pe plan uman, rolul emoiilor neplcute (sau negative) nu se mrginete la sectorul adaptrii fa de factorii mediului fizic sau biologic. Dinamizarea activitii mentale este, aici, mai important dect dinamizarea activitii fizice i dect pregtirea somatic pentru agresiune i lupt corp-la-corp. Afectivitatea, la om, nu are numai o funcie biologic, ci i una psihologic i chiar una "spiritual". Emoiile "negative" pot juca, de exemplu, rolul de "gardieni ai selfideal-uM" (M. Amold). 3. Mecanismele psihologice specifice umane dau relief i consisten suferinei, dar alte mecanisme, de ripost, sunt ndreptate mpotriva suferinei, intind la compensare, la evadare sau la resemnificarea evenimentelor prin schimbarea atitudinii, eventual prin acceptarea compromisurilor. S. Freud a analizat unele consecine patogene ale deficienei mecanismelor de evadare din suferin - n particular, acelea generate de incapacitatea de detaare i de reataare a libidoului. Tot el (i Ana Freud) au elaborat teoria refulrii, a proteciunii i a altor mecanisme subcontiente de aprare "fa de noi nine". F. Baumgarten a adus contribuii n acelai sector, innd seama de mecanismele contiente, iar V. Frankl a insistat asupra mecanismelor de nivel suprem: mecanisme spirituale, constnd n "distanarea" fa de eul suferind (de exemplu, prin filosofie sau umor) i n cutarea unor sensuri i valori legate chiar de suferin. Exist, aadar, o lichidare "orizontal" a suferinei, prin riposte care se petrec pe acelai plan - i o lichidare "vertical", prin instane superioare (de control), ale personalitii.
72
Andrei Atlianasiu
73
4. Capacitatea de "dedublare" psihologic i spiritual a omului d ocazie la o dubl orientare a vectorului afectiv: spre alii (adic spre lumea dinafar - orientare xenotrop) i spre sine (orientare autotrop). Tendinele de agresiune pot fi tendine heteroagresive (aloplastice) sau tendine autoagresive (autoplastice). Totodat i "sursa" afectului poate fi exterioar sau interioar. Exist anxieti care sunt generate de situaii obiective i altele care sunt generate de refulri. Este uor de admis c mnia agresiv are o valoare biologic mai aproape de adecvare dect autoagresiunea. n schimb, autoblamajul poate avea o nsemnat valoare spiritual.
Concomitente endocrine ale strilor afective

Cercetarea concomitentelor fiziologice ale strilor afective s-a ndreptat sistematic spre sectorul umoral i endocrin. nc din 1924, Allport a ncercat un paralelism ntre "antagonismul" simpatic-parasimpatic i bipolaritatea neplcere-plcere fundamental pentru discriminarea afectiv. Dup aceast schem, emoiile neplcute (durere, fric, mnie) s-ar nsoi de o excitaie a simpaticului, iar cele plcute - de o excitaie a parasimpaticului. Aceast opoziie poate fi apropiat i de caracterizarea semnificaiei biologice generale a orientrii simpaticotone ("ergotrop", dup Hess, catabolizant i furniznd astfel energie) i a orientrii vagotone ("trofotrop", anabolizant - orientare de cruare i de refacere). Ceea ce genereaz o emoie plcut ar favoriza astfel desfurarea optimal a vieii organismului. D. Danielopolu a fcut mai demult precizarea c antagonismul neurovegetativ este interstimulent. Cu alte cuvinte, excitarea simpaticului antreneaz o cretere a tonusului parasimpatic (i reciproc), rezultnd astfel o amfotonie. Stimularea sistemului antagonist este necesar din consideraii de echilibru funcional. Ea poate fi privit i ca o ripost intraorganismic. W. B. Cannon a susinut (ntemeiat pe experiene) c reaciile simpaticotone sunt utile pentru "ieirea" animalelor din situaii ame-
nintoare, neobinuite. Activarea simpaticului este favorabil pregtirii organismului pentru fug sau pentru lupt. Simpaticul i sistemul endocrin adrenergic ar fi aparate de emergen, folosite n mprejurri primejdioase de scurt durat (reacii de urgen). Dup cum se tie, H. Selye a elaborat concepia "sindromului general de adaptare": reaciile organismelor supuse la o mare varietate de noxe brutale (stress) au un mare coeficient de nespecificitate (idiospecificitate); axa acestor reacii este construit de activarea secreiei hipofizare de ACTH, cu hipersecreie consecutiv de hormoni corticosuprarenali. S. A. Corson a observat, la cini (1956), c stress-ul "psihologic" (stimuli nociceptivi) poate provoca dou tipuri de rspunsuri endocrine. La unele animale, la repetarea stress-ului "psihologic", se obine o eliberare marcat i persistent de vasopresin (hormon antidiuretic, ADH), mpreun cu predominarea factorilor colinergici (ai sistemului trofotropic, dup terminologia lui Hess). La altele eliberarea de vasopresin este absent sau efemer: sunt animalele cu predominen simpatoadrenergic. Este ceea ce numim tipospecificitate,
,.; Cercetrile care au studiat concomitentele endocrine ale strilor emoionale nu sunt numeroase. Tentativele de a gsi "formula endocrin specific" fiecrei specii de emoie uman s-au lovit de dificulti metodologice i terminologice. Se ntlnete frecvent, n literatur, confuzia ntre team i fric, ntre anxietate i starea de tensiune, ntre anxietate i angoas etc. Nu s-a inut seama ntotdeauna de factorii intensitate i timp. Este de ateptat ca n strile emotive foarte intense sau n cele care au durat apreciabil, s apar riposte intraorganismice; acestea ajung pe primul plan, dominnd scena. O reacie colinergic poate fi mascat prin simptome adrenergice sau invers. Considernd c emoia este o reacie a organismului la o "situaie", riposta intraorganismic poate fi privit ca o reacie la reacie. n fric, estimarea primejdiei duce la impulsul de a evada sau de a fugi: pe plan umoral, gsim stimularea hipofizei anterioare i
74
Andrei Athanasiu
75
secreia hormonilor corticosuprarenali - de asemenea o activare adrenergic, similar (pn la un punct) celeia din frig. Stimularea corticosuprarenalelor este o reacie relativ lent (se petrece n curs de ore); este de presupus, de aceea, c "rolul" ei nu rezid n facilitarea actului de fug, ci c este o "ripost" necesar restabilirii homeostaziei, dup ce primejdia a trecut. Cnd frica devine cronic, impulsul spre fug nu mai are aceeai putere; efectul stimulrii simpatice devine cumulativ, n timp ce descrcarea de CTH se reduce (form de dezechilibru endocrin patogen?). Dup M. Arnold, mnia pare s produc efecte organice asemntoare celor dezlnuite de cldur. Flush-nl mniei puternice nu se limiteaz la fa. Mucoasa gastric se nroete, se tumefiaz i devine att de congestionat, nct se pot produce hemoragii (Wolf, 1950). Mnia (i furia) par s implice, de aceea, o excitaie colinergic. Dar aceste emoii sunt nsoite i de o hipersecreie de noradrenalin. Pentru c noradrenalina este un slab excitant al secreiei de ACTH, "riposta" intraorganismic este diferit de cea din cazul fricii. Excitaia adrenergic secundar unei stimulri colinergice produce o senzaie de frig, ca i excitaia adrenergic primar; excitaia colinergic provoac o senzaie de cldur. Secvena de "una cald, una rece" se poate ntlni i n cazul sfress-urilor puternice, complexe (Laborit a vorbit despre "reacia oscilant postagresiv"). Von Euler (1950, 1964), Silverman i Cohen (1960) au prezentat date care sugereaz o asociere statistic ntre mnie, agresiune i descrcare de noradrenalin, pe de o parte, i anxietate, aprehensiune i hipersecreia de adrenalin, pe de alt parte. Mason (1961), lucrnd pe maimue, a observat creteri n nivelul plasmatic al 17-hidroxicorticosteroizilor i al noradrenalinei ntr-o mare varietate de situaii experimentale. Secreia de adrenalin a prut s fie mai "selectiv", fiind legat de elementele de nesiguran din situaia experimental.
Concomitente nervoase ale strilor afective

Dup teoria lui W. Cannon (1930), pentru a avea experiena emoiei este necesar talamusul; pentru a exprima emoia este necesar hipotalamusul posterior i structurile vecine ale trunchiului cerebral. Cannon admite c emoia este un fenomen de eliberare, de dezinhibare a talamusului. Decorticarea (neocortexului) suprim ns i posibilitatea de a avea unele emoii; funcionarea scurtcircuitat a structurilor duce la pseudostri afective exagerate ca expresie. Lashley (1938) a fcut observaia c leziunile talamice duc la modificri n intensitatea i n calitatea senzaiilor (ex. durere), nu la modificri afective. n emoie, talamusul ar fi mai curnd excitat. Papez (1937, 1939) a vzut n diferii centri corticali numai staiuni ntr-un lan dinamic complex de releuri. Fluxul impulsurilor senzoriale de la periferie urmeaz trei ci principale de la talamus la cortex: una servete percepiile, alta organizarea proceselor de gndire, nelegere i micare, iar a treia - simmintele i contiina ca atare. Creierul afectiv cuprinde - dup Papez - circuitul hipocampus-fornix - corpii mamilari - nucleul talamic anterior i gyrus cinguli. Mac Lean (1949), pe urmele lui Papez, a dezvoltat concepia "creierului visceral". Structurile care cuprind circuitul emoional sunt conectate cu sistemul nervos autonom i sunt importante pentru supravieuire. La animalele inferioare, mirosul este un sim de mare nsemntate adaptativ; de aceea, "creierul visceral" coincide n mare msur cu rinencefalul. Rinencefalul are conexiuni strnse i cu viaa instinctiv, mai ales cu cea sexual. Influenat de psihanaliz, Mac Lean admite c acest creier primitiv servete funciile id-ului; sistemul hipocamic ar putea prelucra informaia numai ntr-un chip sumar, ar fi incapabil s analizeze limbajul (cum face neocortexul), dar ar fi capabil de simbolism non-verbal. Hipocampul ar fi un "creier animalizat i analfabet" (Mac Lean), dar M. Arnold a criticat concepia lui Mac Lean, artnd c simoblismul non-verbal implic o experien psihologic complex, mai complex dect cea a emoiilor elementare.
76
Andrei Athanasiu
77
Hebb (1949, 1959) ncerca s gseasc procese nervoase "echivalente" unor procese psihice. Prototipul ateniei ar fi un anumit gen de facilitare central. O alt organizare funcional "intrinsec", specific pentru somn i copilrie, ar consta n hipersincronia activrii celulelor corticale. Dezorganizarea trectoare ar corespunde tulburrii emoionale (emoia este vzut deci ca o perturbare adus de stimularea senzorial), iar cea cronic ar corespunde nevrozei i psihozei. Invers, emoiile plcute ar corespunde la secvene de faze de dezvoltare (organizare, sintez). Magda Arnold (1960) a propus o schem anatomofiziologic bazat n mare msur pe o fin analiz introspectiv i fenomenologic (n aceasta const, de altfel, originalitatea ei metodologic). Emoia este definit c tendina resimit spre ceva care ne pare bun (sau plcut, potrivit, dezirabil) sau de a ne deprta de ceva care ne pare ru (sau neplcut, nepotrivit, indezirabil). Emoia este trit ca o "tendin de aciune". Dup concepia autoarei, sistemul limbic mediaz aprecierea de "bun" sau "plcut" (respectiv "ru" sau "neplcut"), n timp ce hipocampul ar iniia reamintirea - i astfel impulsul spre o aciune particular. Un pattern sincronizat de impulsuri din cerebel este predat ctre talamusul central i lobul frontal. La sosirea impulsurilor n aria premotorie are loc experiena nevoii de a aciona i ea poate fi apreciat ca oportun sau inoportun, dac e comparat cu aciuni precedente rememorate. Mobilizarea general spre aciune are un acompaniament neurovegetativ, care reprezint asigurarea condiiilor circulatorii, metabolice etc. Conexiunile piramidale par a media modificrile autonome necesare pentru aciuni discrete, n timp ce conexiunile extrapiramidale mediaz modificrile vegetative globale ale corpului, aa cum sunt i cele ale expresiei emoionale. Pe scurt, aciunea este mediat de un releu care - de la ariile corticale senzoriale, ajunge la ariile corticale motorii, via structuri subcorticale. Efectele iobotomiei prefrontale includ o scdere a entuziasmului, a interesului general, dar i o pierdere a "atitudinii abstracte" care poate fi conceput ca reprezentnd inabilitatea de a imagina aciunea potrivit. Reducerea i eliminarea anxietii nsemneaz, mai
curnd, suprimarea intensificrii emoiilor prin "adaosul" memoriei la aprecierea momentan. Orice pericol este judecat numai dup propriul su merit, iar teama i pierde fora compulsiv care vine din obinuin. n ce privete efectele distrugerii nucleilor talamici, M. Arnold propune urmtoarea interpretare: leziunile nucleului dorsomedian previn "imaginaia motorie", deci i dorina de a scpa; cele ale nucleului anterior previn imaginarea aciunilor sub semnul succesului i al insuccesului deci i frmntarea relativ la ceea ce este mai bine de fcut; cele ale poriunilor mediale i anterioare ale nucieilor talamici ventrali, previn reactivarea memoriei motorii. Viaa emoional devine plat prin perturbarea capacitii de a retri emoii trecute. Lipsa de inhibiie ar putea fi explicat prin ntreruperea fibrelor care merg la girusul cingulat anterior: pacientul rspunde la oricare impuls, nainte de a-i da seama de oportunitatea rspunsului. Pacientul lobotomizat este mult mai "sensibil" la dureri minore (neptur, ciupitur), dei rezist mai bine la durerea visceral intratabil (de fapt, nu-i poate inhiba impulsul de a "fugi" de durere sau-de ali stimuli nociceptivi). Cingulectomia i cingulotomia reduc agitaia neuroticilor obsesivi, influennd comportamentul compulsiv i ritual, dar nu anxietatea. Agitaia compulsiv se datorete probabil faptului c neuroticul i privete aciunile ca fiind nesatisfctoare, imperfecte - i de aceea i le repet mereu. Aciunea normal are un sfrit; ea este "oprit" n situaii ca: succes (atingerea intei), surpriz, groaz, relaxare etc. Decizia de a opri aciunea sau de a nu o face este legat, probabil, tot de hipocampus. Dup M. Arnold, unele efecte ale psihomedicamentelor pot fi interpretate ca rezultate ale tropismului particular pentru anumite zone ale sistemului estimativ. Tranchilizantele ar facilita circuitul memorial, normaliznd imaginaia. Cnd domin memoria, aprehensiunea e redus, dar sunt reduse i impulsurile spre aciune, entuziasmul i iniiativa. Barbituricele, clorpromazina i reserpina ar reduce imaginaia. Meprobamatul ar crete eficiena sistemului estimativ, reducnd "locul" nesiguranei sau aprehensiunii. Ct despre alcool, el
78
Andrei Athanasiu
79
ar deprima configuraia de "team", ct i pe cea de "mnie" din circuitul de aciune, dar ar afecta transmisia colinergic mai mult dect cea adrenergic, iar transmisia n nervii noradrenalin-senzitivi, mai mult dect transmisia n cei stimulai de adrenalin. Tensiunea i resentimentul sunt abolite de ctre alcool, iar anxietatea este numai redus.
Consideraii energetice asupra vieii emoionale se ntnesc n expunerile psihanalitice. n "modelul" energetic al libido-ului, acesta este capabil s foloseasc diferite canale de descrcare. Se pare c cu ct crete intensitatea unui afect, cu att mai labil devine legtura sa cu structura motorie, permind substituiri n procesul de consumare. Sporirea tensiunii afective, modificnd cronaxia nervoas, face ca destinderea s se poat efectua i prin intermediul altor echipamente motorii (V. Pavelcu).
Stri afective complexe

n paginile precedente nu am putut s insistm dect asupra strilor emoionale elementare, cu referire special la emoiile-oc. Viaa afectiv este ns foarte bogat, difereniat, nu numai calitativ pe profih, ci i pe nivele ale personalitii. ntr-o lucrare introductiv n problematica psihologic a medicinii, nu ne putem ocupa pe larg dect de fenomenele care se repercuta curent, evident i direct asupra sntii bolnavului, de cele care alctuiesc un substrat al legturii sale cu medicul i (n treact) de cele a cror perturbare constituie un element de diagnostic. Emotivitatea este un "fenomen psihosomatic". Ea are un caracter reacionai, legat de viaa instinctiv (unii autori vorbesc despre "viaa instinctivo-afectiv"). Se desfoar sub semnul "solidaritii organopsihice" fiind (E. Minkowski) prototipul reactivitii pe planul organizrii psihosomatice sau somatopsihice. Hiperemotivitatea este o stare constituional paranormal, o "diatez temperamental".
Sentimentalitatea este altceva dect emotivitatea; ca i aceasta, poate pctui prin exces; ca i aceasta, este un sector de conflictualitate posibil (pasiuni). E. Minkowski propune s grupm sub eticheta de afectivitate (stricto sensu), viaa afectiv legat de interaciunea interpersonal, de contactul interuman; poate "mai mult uman dect personal". Aici intr "afeciunea" (nu afectul, dar ceea ce m afecteaz) - i partea specific a psihologiei "ntlnirii umane", a psihologiei lui "eu-tu" (M. Buber), a "psihologiei n doi" (Wirheit, L. Binswanger). Aceasta este, n mare msur, viaa intuitivo-afectiv (i nu viaa instinctivoafectiv), legat de cldura "omenescului". Nu se poate vorbi aici de exces, ci - frecvent - de deficiene; de asemenea, se poate vorbi despre afectivitate "bun sau rea". Pentru E. Minkowski, acest plan este cel propriu-zis "antropologic". El observ c exist hiperemotivi neafectuoi ca i schizoizi (n care acest "contact" e deficitar) hiperestezici. n aceeai categorie a vieii afective se integreaz i capacitatea de a avea contact natural, direct, spontan - cu ambiana. "A simi" (sentir) nsemneaz nu numai a avea simuri i a avea simminte. Schizofrenicii nregistreaz, tiu, dar le lipsete acest contact natural; sintonicii (Bleuler), dimpotriv, "vibreaz" n raport cu ambiana. n sfera aceasta intr anhedonia descris de Ribot. Alienarea schizofrenic are i un revers: dac ei sunt indifereni i "reci" (dup toate aparenele), nici afectivitatea lor (uneori exacerbat) nu are ecou n noi* Atitudinea bolnavului fa de evenimente, fa de boal, fa de sine nsui etc. depinde de ritmul i de mobilitatea afectivitii. Exist inconsisteni i superficiali; exist adezivi prin bradipsihie i prin temperament "epileptoid". Aceste atitudini depind, de asemenea, de maturaia vieii afective: exist arieraii afective i "puerilismul mental" (Dupre, 1930) - stare care nu ine de "marea psihiatrie". Exist, n sfrit, alterri ale afectivitii prin epuizare, cum este anestezia (atonia, amorirea) afectiv a celor care au suferit mai mult n via, a internailor din lagrele de exterminare etc.
* Psihiatria ne oferfi exemple de paradoxale asocieri i disocieri n sectorul afectivitii: de pild forma dureroas a scliizofreniei (prin disociere sau disfuncie) care poate duce la sinucidere; anestezia dureroas (prin inhibiie) a melancolicilor.
80
Andrei Athanasiu
81
n ncheiere menionm c am putea considera patru emoii fundamentale cu corelatele lor mai complexe:
Emoie
Dispoziie (humeur) rezultant
Sentiment
Fric (spaim, groaz, teroare) Mnie Neplcere (chin)

Plsfcere (Bucurie)
nelinite enervare veselie (euforie) tristee
timiditate, pudoare ur, dorin de rzbunare mulumire" descurajare
"Instinctul"
Ce nseamn "instinct"? Ce nsemneaz "instinctiv"? Credem c, pentru folosina psihologiei medicale, cuvntul de pulsiune (corespunztor englezescului drive i germanului Trieb) are unele avantaje fa de cuvntul instinct. Prin pulsiune vom nelege, n textul nostru, o for dinamizatoare, eficace, o "pornire" care produce o serie de acte comportamentale n raport cu o situaie exterioar sau cu un obiect exterior. Rdcinile pulsiunilor sunt dispoziii psihosomatice nnscute care fac din anumii factori ai mediului, elemente de mare interes i de puternic valoare de influenare. Semnificaia acestor excitani externi depinde de starea interioar a organismului. Pulsiunile determin acte de comportament ndreptate spre satisfacerea unor nevoi specifice. Omul caut mijloace i ci adecvate pentru satisfacerea acestor nevoi, dar este capabil s decid i asupra oportunitii lor, avnd - pn la un punct - capacitatea de a le accepta sau de a li se opune. Prin instincte vom nelege o categorie de pulsiuni, puse nemijlocit sau mijlocit n serviciul nevoilor biologice (fiziologice, adic referitoare la organism - dar i referitoare la specie), care se manifest foarte asemntor la toi indivizii aceleiai
Disciplina psihologic care studiaz (prin anchete) nevoile este cheiologia (Bize, I. M. Nestor).
specii, care sunt adaptate structurii corporale ca i condiiilor particulare de existen, care decurg de la sine, la momentul oportun - fr ca individul s "cunoasc" finalitatea comportamentului su. Dup unii cercettori contemporani, viaa instinctual a omului se caracterizeaz prin "acoperirea" ei de ctre activitatea contient, de ctre nelegere i voin - ceea ce face ca ea s se manifeste, n stare pur, numai n sectoare foarte limitate (n unele micri expresive, de exemplu). K. Lorenz vorbete despre om ca despre o fiin cu "instincte reduse". Pulsiunile i instinctele cele mai importante din punct de vedere fiziologic i biologic sunt sub dependena chimismului i biochimismului organismic. Setea i foamea sunt declanate de modificri (perturbri) osmotice, ionice, glicemice etc. Sexualitatea este legat de hormonii gonadici. Aceast observaie este foarte preioas pentru conturarea viziunii contemporane asupra personalitii, viziune care pune accentul pe bazele sale biochimice (Murphy). Ea ne permite s nelegem - pe baza aceluiai principiu - apariia unor "pulsiuni" artificiale, dobndite, cum sunt toxicomaniile (adiciunea). , Exist o patologie a instinctelor i o patologie generat de desfurarea nenatural a vieii instinctive. Importana ultimului capitol a fost exagerat de freudism. Dac comportamentul instinctual nu se desfoar mai mult vreme, se observ coborrea valorii-prag pentru excitanii declanatori, ca i a exigenei cu privire la specificitatea lor, astfel nct se poate ajunge la punerea n aciune a lanului de acte prin obiecte surogat. (n cazuri extreme, pulsiunea poate declana comportamente "n gol", n absena unui excitant exterior sesizabil). O "staz" a instinctualitii prin nesatisfacere ndelungat se reflect la nivel organismic printr-o stare general de nelinite, care-i altereaz comportamentul, mpingndu-1 la manifestri de apeten (cutare). Asemenea fenomene se ntlnesc att la animale, ct i la om. "Staza" instinctual poate determina manifestri nevrotice. Spre deosebire ns de animale, omul are la dispoziie i capacitatea detensionrii pulsiunilor pe calea sublimrii .
* Sublimarea poate fi privit ca o expresie a plasticitii instinctualitii umane. Omul este capabil de ample satisfacii substitutive i de satisfacii simbolice.
82
Andrei Athanasiu
83
nclinrile noastre instinctuale sufer o inhibiie i o dramatizare sub influena colectivitii, putnd fi adaptate ca atare de individ, sublimate sau reprimate. Dup H. Roger, prin socializare s-a ajuns: - de la instinctul de aprare, la arta i tiina rzboiului; - de la instinctul alimentar - la arta culinar i la tiina alimentaiei; - de la instinctul genezic, la concepiile idealizate ale amorului; - de Ia instinctul gregar, la organizaiile sociale i la familia uman; - de la instinctul de migraie (provenit din cel alimentar), la cuceriri i colonizri; - de la instinctul jocului (care e primitiv o plcere muscular), la jocurile intelectuale i la jocurile de noroc. Dup cum se vede, instinctualitatea se leag multiplu i pe nesimite de valorile morale. Consecinele morale ale transformrilor i ale deviaiilor instinctelor - n sens negativ ("pcate") i n sens pozitiv (sublimri) s-ar putea sistematiza dup apte pulsiuni fundamentale: pulsiunile nutriie activitate (aprare, joc, curiozitate etc.) posesivitate afirmare proprie sociabilitate agresivitate sexualitate "pcat" (viciu) lcomie lene avariie mndrie invidie mnie desfru subiimare moral cumptare activitate abnegaie modestie, umilin prietenie, iubirea aproapelui rbdare, blndee puritate moral
Despre relexee condiionate

S-a crezut iniial c reflexul condiionat este un reflex nnscut care a fost condiionat: cu alte cuvinte, condiionarea ar consta n faptul c, prin asociere cu un semnal S', reacia reflex R ajunge s fie declanat de S' i nu numai de excitantul (stimulul) S adecvat. S-a vzut ns c, de fapt, n general reacia obinut prin condiionare este RVR (diferit de R) dei, de multe ori, diferena este mic (sau asemnarea este mare). n general, R' cuprinde un complex de rspunsuri dintre care atenia fiziologului s-a ndreptat spre acele componente care semnau cu R. Faptul c pot fi condiionate uor reflexele care au marcat un caracter afectiv 1-a fcut pe Murphy s admit c, n condiionare, este vorba de incitarea unui proces de motivare printr-un stimul substitutiv din cauza stabilirii unei relaii comportamentale ntre stimulul substitutiv i cel original. Rspunsul condiionat este un rspuns preparator sau anticipator al organelor care se pregtesc pentru o reducere a tensiunii; el este o pulsiune redirecionat sau, n ali termeni, o redirecionare a motivelor. Rspunsul condiionat se stinge (extincie) dac stimulul substitutiv i pierde valoarea practic de semnalizare. Prin aceasta, condiionarea se deosebete de procesul numit (de P. Janet) canalizare i care const n tendina de repetare a comportamentului care a dus la satisfacie. n canalizare, contactul direct are loc cu obiectele care aduc satisfacie (comportamentul este consumator, dup nomenclatura lui Sherrington), n timp ce n condiionare, contactul se face cu semnalele preparatoare. Condiionarea poate fi configuml, adic rspunsurile sunt la configuraii (patterns). Evaluarea rapid, neanalizat a unei persoane sau a unei situaii (care face parte din ceea ce numim intuiie - i care joac un rol important n psihologia diagnosticului medical i a interaciunii interumane din medicin) - poate fi datorit unei condiionri configurale.
' Dupi P, Valcry, "Ies sept pechfe captiaux soni Ies siipt couleurs pures du spectre do l'rne du juste.,.".
84
Andrei Atlmnasiu
85
Se mai disting: adiena (Hoit), tendina de a persevera n ceea ce a constituit obiectul unei experiene de via; compulsia de repetiie (Freud); familiarizarea (Maslow) - tendina de a prefera stimulii care au fost anterior obiect al experienei; autosusinerea activitilor (G. W. Allport) prin dobndirea unei autonomii funcionale fa de sistemele antecedente etc. Dup Woodworth, orice activitate practicat are o tendin intrinsec de a deveni pornire: "orice mecanism poate deveni o pulsiune". n neuropsihologia actual, reaciile condiionate se clasific dup cum urmeaz: 1. Reacii condiionate clasice (pavloviene), cum sunt cea salivar i alte reacii viscerale; 2. Condiionarea instrumental (Konorski, 1928, Skinner, 1935), cu ntrire pozitiv i ntrire negativ. Termenul "instrumental" a fost propus de Hilgard i Marquis (1941), n timp ce Skinner prefer termenul de "operant". n aceeai categorie intr condiionrile defensive de scpare (echappement, escaping) i de evitare. 3. Prin legtur temporar se nelege o "asociere", indiferent dac exist sau nu o reacie (ex. condiionri sensoriale sau electrocorticale).
condiionare, se observ deseori un grup de subieci care "condiioneaz" n direcie greit: rspunznd, de exemplu, prin scderea fluxului salivar, n condiii n care rspunsul majoritar (i ateptat) este creterea acestui flux. Negativismul nu este un proces pasiv, ci ntrirea (reactivarea) acelor configuraii fa de care interferena exterioar nu poate oferi obstacole; ca i n alte procese de dominan, stimularea neadecvat produce o intensificare a rspunsului mai puternic. Trebuie s deosebim rspunsurile negativiste de personalitatea negativist. Negativismul nu este tot una cu ncpnarea care nsemneaz rezisten aparent nemotivat (altfel dect prin amor propriu) fa de influenarea exogen a actelor de comportament. El difer, de asemenea, de perseverarea prin inerie, automatism, prejudecat etc. Multe reacii organismice i personale decurg sub chipul asocierii unui rspuns "imitativ" i al unei riposte "simetrice". Un factor nociv ntlnete reacii care favorizeaz aciunea sa i riposte care se opun aproape punct cu punct. Aceast "viziune ipotetic" ar explica fenomene paradoxale cum ar fi refluxul condiionat patologic, condiionarea efectului medicamentos, unele efecte homeopatice ("cui pe cui se scoate") etc. Negativismul ar putea fi privit i din acest punct de vedere. Polaritatea "sugestibilitate-negativism" poate explica de ce distribuia statistic a multor rspunsuri n testele de sugestibilitate nu este "normal" (gaussian). Ori de cte ori situaia nu este impersonal, ori de cte ori experimentativul permite agariia unor atitudini de opoziie fa de sine - se obine o bimodalitate net. Cele dou moduri exprim compliana extrem i rezistena marcat. Imitaia este i ea o problem de condiionare; mecanismul ei pare a fi bazat pe un "rspuns circular" care leag stimulul, rspunsul i percepia. Imitaia "mecanic" se observ n oboseala extrem i n unele condiii neurologice (ecolalie, ecopraxie); asemenea "ecouri" pot fi obinute de hipnotizatori prin grija de a elimina interferenele exogene. Imitarea deliberat este un proces mai complex, care implic percepia detaliilor, integrarea micrilor, finalitate* .
* Dup cum se tie, rolul imitaiei n viaa psihologic a fost analizat de Baldwin, iar n cea social de ctre G. Tarde. Lucrri mai apropiate se datoresc lui P. Guillaume (1955). Comportarea imitativ este foarte dezvoltat la unele primate (de unde cuvntul "maimureal") i a avut importana sa n "umanizarea" prehominidelor.
Sugestibilitatea (care joac un rol important n patologie i n terapeutic) poate fi definit ca aparinnd rspunsurilor condiionate motorii la cuvinte i la gesturi. Un ordin care ntlnete ndoial, antipatie etc. nu este executat. Asemenea "atitudini negativiste" previn eficacitatea stimulilor condiionai, ca i alte cazuri de dominan. Sugestibilitatea este mai mare la persoanele mai tinere i mai puin inteligente (?); ea depinde larg de condiionarea n raport cu sursele de autoritate. Rezistena la sugestie ("inversul sugestibilitii") poate fi numit negativism: apare n aspectele msurabile la copilul de 8-10 luni, crete pn la 2-3 ani, apoi scade - observndu-se o recrudescen la pubertate. Copilul dobndete "obiceiuri de a ignora" i procedeaz adesea sfidnd (prin opoziie cu ceea ce i se cere). n experimentul de
86
Andrei Athanasiu
i simpatia, considerat la nivelul ei cel mai primitiv, poate fi privit ca o manifestare a condiionrii (Humphrey). Dac mi-am ars mna la o flacr, m ngrozete i vederea altei mini care se apropie de flacr. Aceste rspunsuri primitive sunt ntrite de atitudinile de identificare, i inhibate de atitudinile de izolare i ostilitate. Analiza tipurilor complexe de simpatie necesit apelul la conceptele de empatie i de participare. Empatie nsemneaz "a te pune n locul altuia", fie c e vorba de o persoan sau de un lucru. Termenul a fost creat de ctre esteticieni (Th. Lipps: Einfiihhmg), Este o form a expansiunii eului (W. James). Identificarea are o mai mare component de atitudine activ atunci cnd individul i imagineaz c joac "rolul" altcuiva, sau un anumit rol. Participarea se leag, pe de o parte, de faza de dezvoltare ontogenetic a personalitii, caracterizat prin "indisocierea" (ntre eu i non-eu) (Piaget); pe de alt parte - de gndirea magic.
Factorii psihici n dinamica sntii i a bolii (li)
Consideraii Istorice
Unitatea omului sub cele dou aspecte - psihic i somatic - este o concepie veche devenit ns nou prin tehnicile de investigare i prin aplicaiile terapeutice. Muli dintre medicii antichitii afirmau unitatea somatopsiMc, inclusiv influenele reciproce dintre psihic i somatic. Astfel, Erasistrate, lund pulsul lui Antiochus i notnd accelerarea sa la sosirea Stratomiciei, a descoperit, aa cum spunea Parrot, c "febra de care acest prin era cuprins, recunotea drept unic cauz dragostea fr speran pe care frumoasa regin i-o inspirase". Unele rnduri ale lui Platon indic existena viziunii psihosomatice la medicii traci. Dualismul de ntins circulaie n cultura european a ultimelor milenii este un "dar al grecilor", de mare rsunet, dar i foarte problematic ca ntemeiere i ca oportunitate (E. R. Dodols, 1965). Atitudinea medicilor antichitii n-a fost unitar n aceast privin. Unii deosebeau boli care sunt numai ale sufletului (psihoze); o idee foarte rspndit era aceea dup care strile afective intense erau boli sufleteti. Filozofii antici (i nu numai cei antici!) se considerau ca terapeui ai sufletului, deseori ntr-o oarecare concuren cu medicii. n Corpul hipocratic, unitatea corp-sufet este "de la sine neleas", sectorul sufletesc aparine domeniului de competen i de obligaii al medicului fr s se dea prevalent somei; boala atinge corpul i sufletul. n etica stoic (Zenon din Kition, pe la 300 .e.n.) sntatea
88
Andrei Atiianasiu
nu este privit ca un bun adevrat, ci ca un adiaforon, o stare lipsit de valoare moral. Pe aceast linie s-a ajuns la deprecierea corpului i la opunerea unei "snti a sufletului" fa de "sntatea corpului" (sau fa de sntatea pur i simplu, vzut ca un fenomen pur somatic). Este greu s tim dac folosirea de ctre Asklepiades din Bitinia (sec. I e.n.) a unor mijloace orientate somatic pentru tratamentul bolilor psihice nu este, n mare msur, o reaciune fa de stoicism. Stoicismul a influenat gndirea lui Areteu (sec. I e.n.). Contrar concepiei hipocratice i a lui Asklepiades, nclinat s sublinieze linia somatopsihic a interaciunii (boala mental era privit ca un reflex al alterrii trupului), Areteu admitea c unele boli grave duc la o "purificare" a sufletului i la dobndirea, de ctre acesta, a unor capaciti extraordinare. Pentru marele Galen, forele sufletului sunt o consecin a mixturilor umorale, iar sufletul poate fi influenat prin dietetic corporal; rspuns "tipic medical" la dualism, cu accentuarea sensului somatopsihic. Cretinismul a dus, n repetate rnduri, la o pierdere de prestigiu a trupului (i, implicit, a medicinii). Dei Isus Hristos ne este prezentat nu numai ca un mntuitor al sufletului, ci i ca un vindector al trupurilor, vindecnd prin cuvnt - primii apostoli i propagatori, chiar dintre cei cu pregtire medical (ca evanghelistul Luca) s-au preocupat exclusiv de viaa moral. Restabilirea medicinii n cadrul cretinismului timpuriu pornete de la teza dup care i trupul este o oper divin i el este conintorul sufletului, deci persistena sa este "ndreptit". Oricum, "dualismul" este statornicit i el i gsete o expresie filosofic categoric mai trziu, la Descartes. Se cunoate dublul efect al filosofiei cartesiene asupra dezvoltrii fiziologiei i medicinii. Aici reinem impulsul dat cercetrilor n spirit materialist i interpretrilor mecaniciste. Dac Descartes admite att influene psihosomatice, ct i influene somatopsihice (el preconiza o ameliorare moral a omului cu ajutorul medicinii), urmaii si au eliminat, puin cte puin, orice idee a interveniei psihicului n "mecanismele" fiziologiei i ale bolii. Acesta este spiritul care a
devenit din ce n ce mai puternic odat cu progresele tiinelor biologice, ale anatomiei i anatomiei patologice, ale fiziologiei i ale biochimiei; spiritul care a pregtit, de exemplu, succesul interpretrilor localiciste (patologia de organ, patologia celular). Ar fi greit ns s credem c n tot acest timp medicina clinic a uitat de tradiiile hipocratice. Dup cum vom vedea la momentul oportun, pentru unele boli - cum ar fi cancerul - intervenia factorilor psihici n etiologie a fost permanent luat n considerare ncepnd din antichitate. ncepnd de la sfritul secolului al XVIII-lea, aceast idee a mbrcat o hain materialist n diferitele doctrine nerviste (ca aceea a lui Brown, a lui Prochaska etc). Mentalitatea medicinii "scientiste", progresiv biologizant, fundamentat puternic pe experimentul animal i pe teoria celular, a neglijat ns treptat discutarea factorilor psihici n etiologia (patokinez), patogenie i patoplastie. "Reverimentul" a nceput pe linie doctrinar, odat cu elaborarea psihanalizei. Apropierea tiinific de linia tradiional a fost marcat de etapa patologiei funcionale (Krehl, von Bergmann, Siebeck, Leriche etc.) i de lucrrile privitoare la corelaiile cerebroviscerale ale colii lui I. P. Pavlov. Tratatele clasice din primele decenii ale secolului al XX-lea acord un loc minim aspectelor psihice n etiologie i simptomatologie. Pe de alt parte, cultura de specialitate pe care o capt viitorul medic n universitate include prea puine noiuni din aa-zisele tiine umaniste. De aici, prejudecata despririi ntre afeciuni psihice i afeciuni somatice, ignorarea sau viziunea simplist privitoare la influenele neuropsihice asupra organelor, deprecierea investigaiilor n acest sector, ca i a psihoterapiei. Ideea de baz a orientrilor corticoviscerale i psihosomatice este integralitatea persoanei umane. Boala nu este ceva "desprit" de organism, "aplicat" pe acesta, ci o modalitate reacional a organismului, n raport cu aciunea unui agent dezechilibrant. Orice agent perturbator se adreseaz ntregului organism, chiar dac manifestarea bolii este local; boala care apare n sectorul psihic are rsunet visceral, iar boala aparent "strict somatic" are implicaii i repercursiuni psihice, ascunse sau nu. Omul "rspunde" n totalitate. Vom dezbate mai nti influena "psihicului" asupra "somei" n determinarea unor boli, pe planul explicaiei fiziologice, neurodinamice.
90
Andrei Athaaasiu
Tratat de psihologie medicala*
91
Aspectul corticoviscerai (cerebrovisceral)

Tulburarea unei funcii poate fi expresia leziunii unui organ; dar perturbaiile funcionale pot s nu se ntovreasc de nici o leziune organic decelabil, iar prin repetarea acestor tulburri funcionale pot apare alteraii anatomice care devin cu timpul ireversibile, cum ar fi, de exemplu, spasmul generator de ischemie, care poate duce la gangrena, n epoca actual, ncepe s par din ce n ce mai "natural" ideea dup care leziunile organelor nu sunt expresia unor alteraii primitive i autonome, ci - de multe ori - o consecin a tulburrilor sistemelor reglatoare. A recunoate la originea tulburrilor funcionale sau organice o dereglare neurovegetativ nseamn a admite neurogeneza lor. n acest sens, tulburri ale "activitii nervoase superioare" au fost puse n eviden n antecedentele a numeroase cazuri de boli viscerale. I. P. Pavlov nelegea prin termenul de "activitate nervoas superioar" unitatea dintre psihic i fiziologic, dintre subiectiv i obiectiv, care i gsete expresia n reflexele condiionate, n activitatea cerebral i n toate reaciile cerebrale complexe la influenele mediului extern i intern al organismului. Toate strile de contiin au probabil o expresie organic (nu numai un mecanism neurocerebral), iar emoiile se ntovresc de modificri ale circulaiei (prin intermediul nervilor vasomotori i a glandelor endocrine), ale secreiei i peristaltismului digestiv, ale diurezei, ale glandelor etc. Repercusiunile asupra umorilor sunt att de masive nct expresia "a-i face snge ru" este literalmente exact. O emoie repetat, un sentiment de durat (invidia, frica, ura) pot s provoace adevrate boli. Grijile afecteaz considerabil sntatea, iar oamenii nu tiu (sau nu pot) s se apere mpotriva lor, mor tineri. Cercetnd pe animale, cu o tehnic experimental riguroas, I. P. Pavlov i coala sa (K. M. Bkov) au artat strnsele legturi dintre modificrile din scoara cerebral i funcionarea organelor interne. Totodat, activitatea viscerelor se repercuteaz asupra scoarei cerebrale, care are o reprezentare constant a funcionrii organelor
interne. Exist, de asemenea, importante reflexe visceroviscerale, pornind din organe lezate. O suprancordare nervoas, creat prin tendina de a rea ii za reflexe condiionate prea complexe sau prea des repetate, pe o scoar slab (sau slbit) poate provoca apariia unor tulburri nevrotice. Activitatea reflex-condiionat, care leag focarele de excitaie cortical de viscere, devine dezordonat i neadecvat bunei echilibrri a organismului, ducnd la nevroze corticoviscerale. Prin prelungirea tulburrii, ele pot s ia aspectul unui stereotip funcionai patologic sistematizat. Petrova, Usievici, Kupalov .a. au adus exemple ilustrative n acest sens, iar n Statele Unite aceste cercetri au fost confirmate de W. Horsley Grant. Dup Bkov i Kurin, dereglarea activitii corticale determin activitatea haotic a centrilor vegetativi subcorticali pe care, n mod curent, i controleaz scoara. Aceast ipotez conecteaz nervisniul pavlovist de numeroasele lucrri clinice i experimentale, occidentale, consacrate diencefalului. O alt modalitate de reglare a patologiei corticoviscerale este reflexul condiionat patologic care "inverseaz" rolul de aprare al scoarei fa de noxe (Dolin). Nu trebuie s uitm c orice "slbire" a scoarei nseamn un deficit al instanei defensive supreme, astfel nct astenizarea scoarei cerebrale poate fi factorul hotrtor ntr-o serie de boli "produse" prin "noxe externe". Este uor de vzut c oricare din aceste condiii se poate realiza i la om. Ele sunt furnizate curent de ctre condiiile trepidante ale vieii modeme, de surmenaj, de ocurile afective. Femeia posed, din acest punct de vedere, o sensibilitate particular care explic predispoziia ei la nevroze corticoviscerale. Trebuie remarcat c tulburrile psihoafective care pun n joc mecanismele emoiei (trecute n revist n alt capitol) sunt desigur mult mai nocive, pentru c releurile emoiei favorizeaz orientarea ctre soma a influenelor corticale. De fapt (dup cum subliniaz Delay), emoia inhibat, care nu se ntovrete de descrcarea prin gesturi i gesticulaii, produce un aflux de iritaii interne care creeaz o stare de tensiune permanent,':. De aceea, emotivii inhibai sunt mai predispui la tulburri cortico-
92
Andrei Athanasiu
93
viscerale. Cu ct o emoie se manifest mai puin n afar, cu att este n interior mai perturbatoare, periclitnd sntatea. Se pot enumera, la om, o serie de factori patogenetici, la care ar fi interesant de descifrat unul sau mai multe mecanisme fundamentale de dereglare (sunt mai mult de zece) descrise la animal: emoii negative (frica, mnia); sentimente variate, ca trufia (la . maladie de l'orqueil), invidia, ura, gelozia, innd de acea "patologie a inimii" pe care a schiat-o Maurice de Fleury; apoi tristeea, temerea de boal, sentimentele morale (remucri, sentimente de culpabilitate), sentimente intelectuale (cunoaterea rului i reprezentarea sa mental), tulburri ale voinei ("boli prin carena voinei"). Ele survin deseori pe un fond de tensiune psihologic permanent (surmenaj permanent fizic i psihic, impresie de via ratat, ambiii dezamgite, umilini continui conjugale, anumite profesiuni care creeaz o stare de tensiune nervoas, aciunea de constrngere din partea altor oameni, nelinitile existenei). La femei se adaug (ca surs de enervare i insomnie) grijile menajului, educarea copiilor, un libido nesatisfcut etc. Ele pot fi declanate brusc, alctuind adevrate ocuri psihoafective sau pot fi produse prin reprezentarea imaginativ a strii afective sau morale. De asemenea, trebuie subliniat aici (dar nu numai aici), importana cuvntului n determinarea, accentuarea i evoluia unor boli. n adevr, funcia cuvntului constituie pentru Pavlov elementul esenial al perfecionrii corticalitii umane, limbajul formnd o a doua categorie de semnale - semnale ale semnalelor, "al doilea sistem de semnalizare". Aceast nou surs de semnale este, ca i celelalte, susceptibil de a antrena o activitate reflex condiionat, cu repercusiuni asupra funciei viscerelor att n starea fiziologic, ct i n starea patologic. n lumina acestor considerente, capt o explicaie fiziologic numeroase fapte de mult cunoscute, care dovedesc influena psihicului i a sugestiei prin grai asupra desfurrii proceselor fiziologice i evoluiei proceselor patologice ale organelor interne. n legtur cu aceast problem, vom reveni la subcapitolul despre iatrogenii. Un cuvnt rfepotrivit, spus din greeal sau din lipsa de 'tact n prezena
bolnavului sau adresat direct acestuia, poate duce la tulburri grave, nu numai psihice - i foarte rebele la tratamentele obinuite. Aadar, traducerea n patologie a tulburrilor activitii nervoase superioare poate depi planul psihic, repercutndu-se asupra organelor interne via hipotalamus, utiliznd apoi mai multe ci, printre care trei sunt mai importante: calea endocrin, cea neurovegetativ i cea imunitar. Oricare ar fi importana cortextului n organizarea i dezorganizarea reflexelor condiionate, orice reacie emoional implic o participare bazilar. Din acest punct de vedere, ar fi mai just s vorbim de o patologie cerebrovisceral i de sindroame cerebroviscerale. Problema relaiilor dintre cortex i baz, problema circuitelor corticobazilare apare ca fiind "problema central a psihofiziologiei" actuale (Deay). O problem teoretic i practic important este urmtoarea: de ce dup o traumatizare psihic aparent analoag (de ex. cataclisme, bombardamente etc.) unele persoane prezint perturbri i altele nu? Legat de aceasta, se pune ntrebarea: de ce manifestrile morbide se localizeaz diferit dup subieci, la nivelul unuia sau altuia dintre organe (la unele persoane apare boala ulceroas, la altele hipertensiunea arterial, la altele o boal Basedow)? Patogen nu este numai emoia, ci i tulburarea reacional (teren, temperament) n anumite condiii de mediu. Este greit s se opun argumente care subliniaz evenimentul drept creator de tulburri (emoie patogen) argumentelor care accentueaz rolul constituiei (pre)morbide, "revelat" de eveniment. Nu exist "evenimente" pure - ele sunt toate i totdeauna articulate cu un context istoricosocial i, cu att mai mult, nu exist subiect "izolat" cu "constituia sa morbid" imuabil. "Situaiile patogene" sunt confruntarea unei persoane, n ansamblul biologic i social respectiv, cu evenimentul, aspect care capt semnificaie n raport cu subiectul el nsui, cu istoria i cu relaiile sale. Numai o analiz detaliat cu privire la persoan - n situaie - n mediul su, poate s confere o valoare psihopatologic evenimentelor care declaneaz, reveleaz, favorizeaz tulburarea psihic, cu repercusiunile sale somatice.
94
Andrei Athanasiu
95
Pentru localizrile variabile ale unei tulburri neuropsihice pe unul sau altul din organe, exist mai multe explicaii posibile (care nu se exclud reciproc). S-a invocat starea constituional: organele unui individ nu au aceeai valoare funcional i nici o aceeai rezisten; sunt afectate n primul rnd, att dup traume psihice ct i dup intervenia altor noxe, organele cu rezisten mai mic (meiopragie funcional). Poate interveni i coincidena traumei psihice cu o anumit afeciune organic; sau un reflex condiionat anterior stabilit asociaz un anumit ordin de conflicte emoionale la un anumit ordin de simptome somatice. n unele cazuri, ar fi suficient coincidena traumei psihice cu o stare funcional fiziologic deosebit a unui organ (K. Hansen): o veste neplcut n timpul mesei, poate provoca tulburri persistente de deglutiie. n alte cazuri, tulburrile funcionale din partea organului respectiv sunt cele ce nsoesc n mod "fiziologic" anumite traume psihice, ca palpitaiile i tahicardia din cauza fricii sau a unei tensiuni de ateptare.
n general, pentru a face diagnosticul de afeciune cerebrovisceral, trebuie s avem n vedere: 1. Trsturile temperamentale i caracteriale particulare, eventual deosebite n antecedentele bolnavului (i, eventual, tulburrile nevrotice). 2. Condiii de ambian particular n trecutul bolnavului, constituind o stimulare psihoemoional anormal (ocuri: traume, situaii conflictuale = drame), care au dus la sensibilizarea sau la epuizarea sistemului nervos. 3. Relaii cauzale, genetice, de coinciden ntre afeciunea prezent i anumite traume psiho-emoionale, n special n epoci sau n perioade cruciale de via (pubertate, mariaj, nateri, climacteriu etc). 4. Modalitatea reacional deosebit a individului (constituie somatoendocrin, tip de sistem nervos, trsturi neurotice sau tulburri caracteriale), anumite stri psihologice momentane anormale (excitaie, depresiune, anxietate, euforie etc), pe care trauma afectiv poate mai uor declana tulburrile morbide.
5. Reducerea tulburrilor printr-o terapie medicamentoasa adresat sistemului nervos (central, mai ales), prin ndeprtarea (cnd se poate) a factorului psihoafectiv perturbator, prin psihoterapie. Ni se pare oportun s insistm asupra ultimului punct. ntr-adevr, dac este adevrat c sistemul nervos domin fiziologic, el trebuie (dup cum spune P. Bonnier) s orienteze i terapeutica. n tratamentul bolilor n general (i al celor corticoviscerale n special), va trebui s tim, n primul rnd, ce este condiionat i ce este necondiionat n influenele nocive i, n al doilea rnd, s ntrevedem ce fel de mecanisme nervoase patogenice avem n fa, s tim dac predomin cele de natur cortical sau cele de natur subcortical. n tratament, vom avea de luat n considerare reglarea farmacologic a mobilitii i interaciunii proceselor corticale, precum i reglarea interaciunii dintre scoar i regiunile subcorticale. Terapia pentru sistemul nervos va completa o terapie adresat repercusiunii viscerale. Pentru reechilibrarea sistemului nervos vom utiliza: a) o terapie stimulant, deprimant sau de protecie (hibernaie artificial, somn prelungit, eiectronarcoz); b) restructurarea conexiunilor temporare (prin ocuri); c) o terapie condiionat asociativ, n care, asociind de mai multe ori un mijloc curativ cu un excitant indiferent, transformm pe aceast cale excitantul indiferent ntr-un excitant condiionat cu efect terapeutic. Astfel, de pild, asociind lumina unui bec verde cu un soporific oarecare, obinem somnul numai prin luminarea camerei cu o lumin verde; sau, provocnd de mai multe ori la rnd o hipoglicemie insulinic prin injecii, o obinem mai trziu (n mai mic msur, totui) injectnd ser fiziologic (experiene ale Iui Povorski, Strokina .a.); d) medicamente hormonale care, n afar de aciunea lor specific, au importan i n echilibrarea sistemului nervos; e) psihoterapia - avnd ca mecanism esenial decondiionarea i crearea de "reflexe imaginative" favorabile vindecrii (recondiionare). Acest rezultat se obine prin redarea ncrederii, prin susinere moral, ca i prin utilizarea sugestiei, autosugestiei, hipnozei, relaxrii etc.
96
Andrei Athaaasiu
97
Aspectul viscerocortical (viscerocerebral)

Faptul c somaticul are o mare influen asupra psihicului este bine cunoscut. n explicarea acestei influene trebuie s se in seama mai nti de accesul la creier a semnalelor interoceptive n cursul strilor normale i patologice ale organismului. Nenumratele experiene ale lui Bkov i ale colii sale constituie un material preios pentru nelegerea tulburrilor care apar n scoara cerebral i centrii subjaceni prin tulburarea interocepiei. Scoara analizeaz i compar n mod permanent impulsurile interoceptive care i vin. n cazul alterrii patologice a acestor impulsuri, de exemplu la unii bolnavi care au suferit timp ndelungat de boal ulceroas, se poate constata mult timp dup excluderea sursei permanente de semnalizare (ulcerul) existena unor simptome de afeciune gastric, datorit reaciilor vestigeale din scoara cerebral la reflexul condiionat interoceptor, format anterior i fixat. Este de presupus c i unele forme dureroase, observate la bolnavi dup apendicectomie, colecistectomie, unele dureri fantom la cei cu bonturi dup amputaii etc. intr n aceeeai categorie. De asemenea, nu este exclus ca n anumite tulburri de tipul strilor ipohondrice s se afle un reflex condiionat interoceptor patologic fixat. n aceast ordine de idei, menionm corticalizarea unor boli organice, n special cronice. Se realizeaz o serie de legturi viscerocorticale patologic fixate, n care, chiar dac aspectele lezionale i funcionale ale viscerului se reduc prin tratament viscerotrop, rmne polul cortical care - pstrndu-se ntr-o stare parabiotic - nu permite o vindecare complet. Dar alteraiunile organice pot duce la tulburri neuropsihice i pe alte ci: fie prin substane toxice produse de organe n suferin, fie prin substane hormonale care modific activitatea nervoas superioar (n aceast categorie intr excitabilitatea i labilitatea psihic a hipertiroidienilor, apatia hipotiroidienilor, agresivitatea hipercorticosuprarenalienilor, depresiunea i indiferena addisonienilor, iritabilitatea hipoparatiroidienilor etc.)
Influena profund a somaticului asupra psihicului a generat vechiul dicton mens sana in corpore sano . Iar Descartes remarca: "Spiritul depinde att de mult de temperament i de dispoziia organelor corpului, nct dac este posibil s se gseasc vreun mijloc care s fac pe oameni mai nelepi i mai destoinici dect au fost pn acum, eu cred c acest mijloc trebuie cutat n medicin". ntre elementul somatic i cel neuropsihic exist treceri i aspecte intricate nct, dac tulburri ale activitii organelor interne pot surveni n urma influenei scoarei, ulterior organul modificat patologic devine la rndul su o surs de noi impulsuri care difer calitativ de cele anterioare, impulsuri care sosesc n mod continuu sau discontinuu la creier i modific starea funcional att la nivelul scoarei, ct i la nivelul centrilor subcorticali. Recunoaterea unei afeciuni primitiv organice nu nseamn de aceea renunarea la consideraiile cerebroviscerale cu corolarele lor practice. Afeciunea modific reactivitatea cerebral la factori afectogeni. Afeciunea organic poate s accentueze anxieti, temeri, obsesii. O problem fundamental care trebuie lmurit este a relaiilor organicului cu funcionalul. Mai nti (i acest lucru trebuie subliniat cu insisten), termenul "funcional" trebuie aplicat nu prin excluderea bolii organice, ci prin constatarea unor caracteristici proprii. Punem n gard, de asemenea, mpotriva frecventei confuzii dintre "funcional" i "subiectiv". Altdat, neurologii i psihiatrii confundau simptomul "funcional" cu simptomul isteric sau chiar cu simularea. n al doilea rnd, tulburarea funcional poate fi datorit att alteraiei organice, ct i tulburrii neuropsihice, dup schema:
tulburare neuropsihic -^tulburare funcional-alterare organic.
n al treilea rnd, foarte frecvent avem de-a face cu o intricare de organic i funcional, iar afirmaia "numai organic" sau "numai funcional", ca i alternativa "somatic" sau "psihic", este principial
* Rezerve la acest aforism le aducem pe parcursul ntregii lucrri. Nu e mai puin adevrat ns c dictonul are un "voluminos smbure de adevr".
98
Andrei Athanasiu
99
eronat. Aceasta cu att mai mult cu ct ntlnim i oscilaii ntre aspectul visceral i cel cortical, ntre cel somatic i cel psihic, pe care le-am denumit alternane corticoviscerale (Athanasiu, 1958), nelegnd prin aceasta nlocuirea unei manifestri viscerale prin una psihic i invers . Cu alt coloratur i alte explicaii, ele au fost descrise nc mai demult sub numele de "balansri psihosomatice" (Mathey, 1938). De asemenea, mai trebuie s atragem atenia: 1) asupra perioadei de incubaie pe care o pot avea i bolile psihice, psihosomatice sau corticoviscerale; 2) asupra debutului psihic al unor boli somatice (unele din manifestrile prodromice ale hepatitei icterigene, ale bolii Pfeiffer, ale tuberculozei pulmonare, ale encefalitelor etc.) - ct i asupra debutului somatic al unor boli psihice. Psihicul are, aadar, "roluri" considerabile n afeciunile somatice, fie determinndu-le apariia (afeciuni "corticoviscerale" propriu-zise), fie modificndu-le evoluia, fie suferind repercusiuni. Nervismul cuprinztor este cel care, admind posibilitatea interveniei corticale, este atent i la ceea ce depinde de diencefal, de etajele superioare ale nevraxului i chiar de reflexe i de iritaii locale, n cadrul unui astfel de nervism i gsete loc nu numai psihogeneza i psihoterapia, dar i acupunctura, stimuloterapia cutanat, reflexoterapia lui G. Bonnier, tehnicile yoga etc. Dezideratul lui I. P. Pavlov (1935) de a "traduce psihogeneza i simptomatologia n limbaj fiziologic" este nc departe de a fi realizat. Aa cum menionm i cu alte ocazii, caracterele specifice ale acelei modaliti (sau ale acelui sector) al activitii cerebrale care se manifest ca via psihic se cer luate n considerare n practica medical de fiecare zi. Din punctul de vedere al medicinii antropologice, este necesar deseori s se pun accentul pe ceea ce le deosebete. De
Un caz personal edificator este urmtorul: o bolnav, n urma unei traume psihice, face o nevroz; dup un timp apare un astm. Odat cu apariia astmului dispare nevroza, ca dup vindecarea acestuia din urm s apar tulburrile psihice. Acest fel de fenomene nu sunt rare n literatura medical. Este recomandabil s vorbim despre "coeficient nevrotic", ntr-un caz sau n altul.
aceea, explicaiile corticoviscerale sunt mai "srace" n coninut, mai puin individualizate, mai puin specifice dect interpretrile zise "psihosomatice". Pe neurofizioog l intereseaz conexiunea i categoria funcional, pe psihosomatician l intereseaz coninutul tririi sufleteti, nu numai etichetarea ei. Psihosomatica este, de aceea, mai vie, mai colorat, mai fascinant, mai familiar. Dar medicinii cerebroviscerale (cerebrosomatice) i revine sarcina s dezvluie relaiile cauzale pe care se ntemeiaz viaa psihic, inclusiv interaciunile sale cu viaa vegetativ. De cunoaterea acestor relaii cauzale nu ne putem dispensa, dac vrem s progresm n stpnirea vieii psihice.
Medicina psihosomatic
Medicina psihosomatic este o orientare relativ nou. Ea studiaz aspecte ale patologiei generale n relaie cu viaa psihic contient i - mai ales - cu cea incontient. Aceste relaii sunt complexe i nc insuficient de clare; de aceea, medicina psihosomatic are nu numai adepi, ci i numeroi critici. Ar trebui s distingem, cel puin, trei accepiuni ale acestor orientri a medicinii moderne (Ey, Bernard i Brisset): 1. Mai nti, tendina de a nelege datele unei situaii patologice innd seama de unitatea somatopsihic a organismului. Ea are o valabilitate cu totul general i incontestabil n tiinele despre om. 2. Termenul de psihosomatic se mai aplic pentru a desemna un simptom sau un sindrom funcional n care se regsete n acelai timp, atr-o unitate patologic, o expresie fiziologic i o expresie psihologic manifest coordonate. Este vorba, de exemplu, de simptome sau de tulburri "fizice", care sunt expresia direct a unor emoii. Acestea sunt simptome psihosomatice elementare, cum ar fi un spasm, un vertij, o stare acut de grea i care intr totodat n domeniul patologiei generale (semne funcionale) sau al psihiatriei (angoase, isterie).
100
Andrei Athaaasiu
101
3. Un al treilea aspect exprim ntr-un mod particular i prevalent reaciile unui subiect la condiiile de via: este vorba de adevrate habitus-uti patologice de lung durat sau ciclice, adevrate "boli" (astm, hipertensiune etc.) legate de un profil particular al persoanei. Acest ultim grup de fapte sunt "veritabilele" afeciuni psihosomatice (afeciuni psihosomatice "propriu-zise") constituind ceea ce unii numesc nevrozele de organ. Dac "nelegerea" larg a psihosomaticii o face aplicabil teoretic la orice boal uman, ea este n special necesar pentru o serie de afeciuni determinate, cu manifestri somatice evidente, dar accesibile n primul rnd (sau aproape numai) psihoterapie!. n aceste boli, fondul afectiv este puternic implicat, fr a gsi n el o "cauz" n sensul clasic (mecanicist) al cuvntului: "corp" i "suflet" nu sunt dou manifestri (sau laturi, sau zone) separate, cu interaciune reciproc, ale naturii umane. Fenomenul om (omul concret, existena uman), numai prin speculaie teoretic, ne apare "scindat" n "corp" i "suflet". Termenii de psihogenie, somatogenie i corelaie psihofizic pot crea confuzii, dac nu sunt nelei i "mnuii" adecvat. n loc de a considera c simptomele isterice sunt o "conversiune" a unui coninut psihic ntr-o manifestare fizic, sau c nevroza organic este un simptom ntovrind afecte refulate, trebuie s admitem pur i simplu c bolnavul i "materializeaz" posibilitatea de a fi fie n simptomul isteric, fie (parial) n nevroza organic. n primul caz, raporturile cu lumea exterioar sunt mai puternice dect n al doilea caz. n isterie, omul i manifest boala prin gesturi, n timp ce n nevroza organic factorul propriu-zis uman este mai disimulat, mai "camuflat", dei nu lipsete niciodat, Medicina psihosomatic a studiat mai nti rsunetul patologic al strilor afective sub forma unei proiecii n organic a reaciilor psihologice. S-a admis c alegerea organului sau a funciei depinde de emoia n cauz; astfel, agresiunea i mnia, reprimate, provoac o stare de excitaie a sistemului muscular i circulator i o hiperfuncie a glandelor tiroid i suprarenal (normal implicate n accesele de mnie); de aici, apariia unor contracii musculare mai mult sau mai puin dureroase, palpitaii cardiace, hipertensiune, iritabilitate, hiper-
glicemic Dac, dimpotriv, individul ncearc s rezolve situaia nu prin atac, ci printr-o reacie de chemare n ajutor, organele care devin cele mai sensibile sunt acelea care concur la funciile de achiziie, de ntreinere i de transmitere a vieii, adic organele digestive, respiratorii i sexuale. Avem atunci spasme i dureri digestive, reacii disproporionate de foame, ulceraii digestive, oboseal, crize de astm, impoten i frigiditate. La un individ dat, reaciile de mnie sau de chemare n ajutor, de lupt sau de fug, pot interveni succesiv sau combinat, chemndu-se unele pe altele: mnia reprimat, gestul ostil care nu s-a putut executa antreneaz mai nti manifestrile spasmodice active pe care le-am menionat; dar ele determin, n plus, pe plan psihic, o reacie de culpabilitate. Progresnd n incontient, sentimentul de culpabilitate submineaz consideraia fa de propria persoan, ceea ce produce un "complex" de inferioritate sau de dependen n care reacia de chemare n ajutor devine necesar. "Energia patologic" se concentreaz n acest moment pe organele de nutriie i de achiziie, iar simptomatologia se modific n consecin, simptomele digestive urmnd unei crize de hipertensiune sau de palpitaii cardiace. Dar dac nici aceast chemare n ajutor nu este satisfcut sau nu este exprimat de subiect, acesta, printr-un fel de protest contra izolrii i inferioritii sale, revine ntr-un al treilea timp la conduita agresiv iniial, astfel nct simptomele se schimb nc o dat n localizarea, ca i n expresia lor. Aadar, simptomul psihosomatic, pentru c provine dintr-o nevoie interzis, exprim aceast nevoie n acelai timp n care o disimuleaz. ntr-o astfel de interpretare, bolnavul psihosomatic este comparabil cu copilul care, ascuns ndrtul unei perdele, nu poate s se mpiedice s o agite pentru a-i semnala prezena, n timp ce se teme s nu fie descoperit. Concepia aceasta (pe care am rezumat-o dup Morali-Daninos) pornete de la ideea c diferitele organe au un rol specific n expresia emoiilor, pentru acest motiv, este denumit teoria specificitii perturbrilor psihosomatice. Cercetrile psihoanalitice au adus o serie de argumente de susinere a interpretrii. Ca rezultat al dezvoltrii, individul ctig n difereniere, dar pierde n elasticitate; cu ct fiina este mai structurat,
102
Andrei Athanasiu
mai organizat, mai bine definit, cu att este mai puin capabil s se adapteze la schimbri mari ale mediului. n anumite cazuri, n faa schimbrilor prea brute, omul care nu mai are resurse adaptative ncearc s se "ntoarc" la o form infantil de funcionare fiziologic (regresie). Simptomele psihosomatice ar aprea pentru c organele i-au pierdut capacitatea lor de a se adapta; organul atins ar fi acela care n copilrie exprima i satisfcea nevoia actualmente frustat. Aceast rentoarcere la un mod infantil de funcionare fiziologic nu poate s se efectueze dect prin mijlocire nervoas. n ceea ce privete afeciunile (sindromele) psihosomatice, cea mai mare parte a lucrrilor s-au axat pe cele care sunt remarcabile prin frecvena i prin valoarea lor; n patologia endocrin, boala Basedow i diabetul; n patologia cardiovascular, hipertensiunea arterial i infarctul miocardic; n dermatologie, pruritul i anumite eczeme; n patologia nervoas, migrena; adugm domeniul afeciunilor alergice i chiar reumatismul cronic. n boala ulceroas (ulcerele gastroduodenale) cu determinism "nervos" s-a cutat, n lucrri psihanalitice, s se descifreze personalitatea ulcerosului i s* se formuleze ipoteze asupra jonciunii planurilor psiho-organice (Alexander, Margolin, Marty, Fain). S-a insistat asupra condiionrilor afective primitive n raporturile lor cu condiionrile alimentare, punndu-se n eviden situaia de dependen a ulcerosului. "Nevoile afective regresive" sunt exprimate n caracter, cel mai adesea prin trsturi marcante (cutarea excesiv a independenei, ambiie, activitate i agresivitate). Ulcerosul caut s compenseze prin aceasta tendinele sale profunde la pasivitate, de unde un conflict perpetuu (ulcerul fiind expresia sa emoional). Acesta ar fi sensul afirmaiilor lui Alexander asupra frustraiei nevoilor "orale" la ulceros. S-a mai remarcat c, adesea, dup gastrectomie, comportarea ulcerosului se modific, dezvluindu-se "cutarea de pasivitate" care se disimula nainte, astfel nct vindecarea const n armonizarea comportrii generale cu comportarea gastric (P. Marty). n astm i alergie, studiile de psihosomatic tind s deplaseze ctre personalitatea astmaticului interesul pe care vechii autori l
acordau "terenului". Acest "teren" a fost chemat pentru a explica o serie de fapte neobinuite i bizare, cum ar fi variabilitatea alergenelor la acelai subiect, posibilitatea reaciilor la mnie (astmul Trousseau), la imagini (astmul Proust) sau la visuri (Jacquelin) sau, nc, paradoxele tratamentelor. ntruct s-a remarcat c astmaticul sau alergicul sunt bolnavi fragili din punct de vedere emoional, s-a vorbit, ntre altele, de cauze declanante, de faimosul "oc emoional". Micarea psihosomatic caut s dea o mai larg explicaie terenului, descoperindu-i aspectele psihologice. Dup Alexander, se poate vorbi de un "portret" psihologic al astmaticului i exist o semnificaie a crizei de astm. Frica de a pierde dragostea mamei (sau a substitutelor sale) ar constitui fondul atitudinii subiectului. Criza de astm ar reprezenta o criz de plns inhibat. Criza de astm, dispneea expiratorie, pare s rezulte dintr-o inervare "regresiv" a funciei respiratorii, datorit inhibiiei confesiunei i a lacrimilor (Ziwar, 1956). Aceast interpretare nu d socoteal de toate cazurile (Gendrot, 1953); anumite crize pot fi "echivalente alergice de angoas", adic condiionri ale angoasei, istoric legate de obiecte specifice. Cazurile de astm care in de acest mecanism ar fi deci "nevroze actuale", variant particular a nevrozei de angoas. Ar fi deci de deosebit cel puin dou tipuri de astmatici, unii mai aproape de polul isteric (expresiv), mai puin gravi; alii mai profund "psihosomatici", la care s-ar ntlni un cumul de predispoziii (ereditare, anatomofiziologice) i o structur de regresie emoional foarte profund - acetia ar fi astmaticii mai greu de tratat. Cercetrile moderne au regsit intuiii foarte vechi asupra participrii factorilor emoionali n viaa tuberculosului (Laennec). Orientarea psihosomatic insist asupra faptelor de frustraie n primii ani de via (Porot). Tuberculosul este un "nfometat de dragoste", abandonndu-se proteciei, dependenei, vieii "parazitare". Cnd vrea s lupte mpotriva acestei tendine, el se "consum" ntr-o hiperactivitate fr msur, un fel de "sinucidere organic" (Racamier). Noiunea pierderii principalului sprijin afectiv n lunile care preced nceputul unei tuberculoze pulomnare este bine cunoscut de ftiziologi. Aceste noiuni au un interes deosebit n conducerea tratamentului tuberculoilor, care nu pot s se vindece dac nu este vindecat "rana afectiv" (Racamier).
104
Andrei Atlianasiu
manifesta ca tulburri cutanate (prurit anal i perineal, urticarie) Hipertensiunea arterial a fost mult studiat, n special de Dunbar, fiind pus n relaie cu pulsiuni ostile inhibate; aceti pacieni pot avea tipuri de personalitate foarte diferite, dar au n comun "incapacitatea de a-i exprima liber agresivitatea" (Alexander). De frica consecinelor acestei exprimri, ei i ascund dorina de competiie ndrtul unei atitudini de pasivitate. n genere, la bolnavii din aceast categorie, ca i la cei cu spasme arteriale diverse, ntlnim o ambiie reinut cu team de agresivitate, astfel nct sunt ntotdeauna ncordai, temtori i posedai de o mnie reprimat. Laubry i descria n acelai fel, ca pe nite "fiine nelinitite, agitate de afaceri, de politic, de finane. Ei i stpnesc nervii vieii lor interioare, dar pltesc tribut acestei dominaii prin reacii cardiace i vasomotorii intense i printr-o uzur organic rapid". n criza anginoas factorii emoionali joac (pe terenul de- fond) un rol de declanare, nct nu este posibil de a separa radical "falsa" de "adevrata" angin de piept. Cercetrile psihanalitice la aceti subieci au pus n eviden dependena fat de imaginea patern. Coronarienii au fost i ei obiectul unei descrieri fcute de Dunbar, care insista asupra caracterului compulsiv al nevoii lor de autoritate i asupra ardoarei la lucru. Aceast trstur "specific" a fost regsit i de ali autori (Arlon, Gildea, White i colab. etc). Au fost ns exprimate i preri opuse, bazate pe studii aprofundate. n ceea ce privete tahicardiile paroxistice - cercetrile psihosomatice sunt mult mai rare, cercettorii fiind n special interesai de rolul declanant al emoiilor. Studiind o serie de 100 subieci atini de diferite tipuri etiologice de tahicardii paroxistice, Jouve (1961) a constatat: 1) c factorii psihopatologici sunt mai frecvent ntlnii la cei care sunt indemni de o cardiovalvulit subiacent; 2) c trsturile personalitii isterice sunt caracteristicile nevrotice cele mai frecvente. n sectorul afeciunilor cutanate s-au fcut numeroase cercetri, pruritul, eczema, psoriazisul, urticaria, dishidroza fiind totodat descrise ca sindroame n care "factorul emoional" ar juca un rol important. O serie de psihanaliti consider pielea ca o "zon erogen" important, nu numai prin pipit, dar i prin senzaiile de temperatur i uneori i prin cele de durere. Echivalene de angoas se pot (Fenichel). Sindroamele alergice de orice fel sunt adesea exprimate prin afeciuni cutanate. Studiile psihosomatice ajung la un portret psihologic al alergicului, care se aseamn cu cel al astmaticului: angoasa pierderii dragostei mamei i inhibiia expresiilor emoionale rezultnd din aceast frustraie precoce (Ziwar). La psoriazici s-au scos n eviden aspecte nete de psihastenie. Acneicii sunt, dimpotriv, timizi, hiperscrupuloi, perfecioniti. Localizarea psoriazic poate fi legat, uneori, de conflicte: la fa i pr, cnd conflictul este afectiv sau familial; la brae i gambe, cnd conflictul este "pragmatic" (profesie, bani); pe coapse i genital, cnd conflictul este sexual (analog i n pruritul vulvar (M. Bolgert). 1 " i Afeciunile ginecologice sunt un domeniu predilect de manifestri psihosomatice. Sunt cunoscute amenoreele "psihogene", dintre care unele sunt interpretate de psihosomaticieni ca un refuz nevrotic sau reacionai de a accepta "rolul" feminin i matern. n mod analog, unele menoragii sau metroragii au fost interpretate ca o exagerare a sexualitii feminine. Dismenoreea ar exprima o "aprare spasmodic i anxioas" mpotriva feminitii. Diversele forme de tulburri ale menstrei pot succeda sau coexista. Bolnavele, mai ales nevroticele, sunt instabile n atitudinea lor. Team, aprare i dorin alterneaz adesea cu manifestrile lor corporale. Trebuie amintit i amenoreea din cadrul anorexiei nervoase. Aceste bolnave sunt cufundate ntr-o violent rezisten mpotriva oricrei necesiti de via corporal, atitudine ce poate lua diferite aspecte i putnd atinge diferite intensiti. Condrau a propus interpretri psihosomatice pentru unele dureri ginecologice. Astfel, cefaleele vasomotorii, migrena i cefaleea zis psihogen ar fi frecvente atunci cnd atitudinea de aprare psihologic este ntreinut prin fora inteligenei i a voinei. Lumbalgiile ar indica o tulburare a inutei interioare i a posibilitii psihofizice de "a suporta". n fine, durerile n regiunea micului bazin (dureri anexiae, sindrom dureros al simfizei, pelvipatie vegetativ spastic etc.) ar indica o restrngere patologic a "existenei" n domeniul genital
106
Andrei Athanasiu
specific feminin. La aceste femei, se gsesc adesea tulburri n relaiile umane, n special cu partenerul, decepii amoroase, abandon, solitudine, aprare mpotriva unei totale ndepliniri a vieii sexuale, sau pierderea acesteia . O aceeai tensiune emoional se poate gsi la baza a trei sindroame: fluor, incontinen i durere perineal; ar fi vorba de o tulburare a raporturilor cu semenii n domeniul instinctului i al vieii profunde. Bolnavele lupt mpotriva exigenelor extraordinarei lor vitaliti, inhibiia putnd pleca de la ele nile sau fiind impus din exterior. Prill a atras atenia asupra faptului c societatea actual solicit femeia pe o linie contrar esenei sale umane; misiunea ei este de "a avea grij" de alii. Spre deosebire de ali autori, el constat c problemele comunicrii afective sunt mai importante dect cele sexuai-genitale. Psihanaliza i se pare mai puin adevrat terapeutic dect o "cluzire sufleteasc personal". Practicile naterii fr dureri au primit att o interpretare corticovisceral, ct i una psihosomatic. Reumatismul psihosomatic este o noiune care ctig teren. Antonelli susine c nu exist reumatism fr o component nevrotic, distinct de elementul psihologic consecutiv, de pild, deformrii anatomopatologice. S-a conturat un ansamblu de dispoziii caracteriologice specifice; ele predispun la maladie, o susin, o complic, fcnd din reumatism (i chiar din orice variant de afeciune de acest tip) o realitate patologic care ine totodat de psihiatrie. "Personalitatea reumatismal" (sau psihoreceptivitatea la reumatism) se ntlnete la fetele unei mame autoritare i a unui tat ters sau absent. Dup Antonelli "nevroza reumatismal" prezint patru varieti: 1) nevroz pur, sau "reumatism fr obiect", la care lipsete orice confirmare clinic, experimental sau radiologic a simptomatologiei subiective; 2) nevroza suprapus, la care o form organic dovedit s-a suprapus substratului nevrotic; 3) nevroza rezidual sau
* Dup Iosif Macavei (1966), aceste algii se explic mai curnd fiziopatologic, ca urmare a congestiei pelvine "nesoluionat" prin orgasm. Anorgasmia determin nti o vegetoz pelvin i secundar o "nevroz", oarecum n sensul pavlovist al acestui termen (viscerocortical).
"reumatismul nevrozat", unde elementul nevrotic, rmas latent n timpul bolii organice, se manifest n mod brusc cnd perioada de boal organic s-a terminat; 4) nevroza somatopsihic sau "pseudonevroza reumatismal", care nu este dect atitudinea unui subiect deprimat sau o iritaie consecutiv invaliditii produs de boal (ca n gut sau n toate formele de reumatism de tip artrozic). Gutoii au un profil caracterial definitoriu: o mare aviditate la lucru, dar i n alte domenii (sport, sexualitate) - deci o aviditate de via; dei calmi n aparen, ei caut s evite ntrebrile precise, nu ofer medicului dect examenul personalitii lor superficiale. Rahialgiile, spondilozele, bolile spatelui de natur psihosomatic afecteaz de preferin trei regiuni. Regiunea cefei este legat de expresia tenacitii, a ncpnrii; sindromul cervical psihosomatic se constituie atunci cnd o astfel de atitudine cere un efort suplimentar cotidian: omul de afaceri - cu greuti pe care le disimuleaz; femeia care i ascunde o dragoste nefericit n spatele unei faade surztoare. Regiunea toracic a coloanei este legat de exprimarea cronic a depresiunii i a anxietii. S ne amintim c inuta omului (dreapt, curbat etc.) este foarte caracteristic pentru fire, atitudine, stare sufleteasc. Regiunea lombar este sediul durerilor "de oboseal"; corespunztor, lombalgiile apar. la persoane pentru care viaa cotidian este o sarcin greu de suportat, "strivitoare". Tensiunea emoional i are corelativul su n contractura muscular (Weintraub), dar n tensiunea emoional prelungit se produce o "somatizare" spondilopatic, chiar anchilopatic. Din punct de vedere psihofarmacologic, sunt indicate medicamentele care acioneaz asupra sistemului limbic. Obezitatea este o boal care, n multe cazuri, are un coeficient psihosomatic. Alby deosebete un element constituional, un element "integrativ" (de intricare corporal i psihologic), un element de echilibru dinamic (uneori "tranzacional") ntre sistemele psihofiziologice i un element care ine de cmpul socio-economic i cultural (obezitatea n-are aceeai semnificaie ntr-o ar musulman i n Statele Unite). "Nivelul motivaiilor" n obezitate este divers. Cercetarea psihologic descoper, ca date adesea eseniale, valoarea
108
Andrei Athanasiu
109
emoionala a hranei. Mncarea poate "umple o lips" (Alby) i poate calma anxieti, sau sentimente de culpabilitate. La nevoi reprimate, se poate reaciona prin cerin alimentar. La copil, foamea este anxiogen, iar suptul este calmant. n regresiune, se face apel la hran pentru a liniti anxietatea. Obezitatea este, uneori, o aprare mpotriva depresiunii. Hrana exprim afeciune sau agresivitate, dup caz. La personaliti imature, "orale" (la "toxicomanii gurii", Held) se gsesc fixri materne puternice, ego slab, caracter compulsional; aceste persoane suport cu greu frustrrile i constrngerile. Simul realitii este alterat la obezi; se poate vorbi de un "refugiu n obezitate". Alby observ c orice obez dorete s fie iubit aa cum este, dar se ndoiete i caut mereu s fie asigurat. Uneori se poate descoperi tendina (autopunitiv) de a deveni urt; unele adolescente "caut" s devin "obeze" atunci cnd se refuz feminitii. Se mai constat frecvent defecte de activitate, aptitudine la pasivitate (Brunch). n sfrit, exist o tulburare a imaginii corpului (care contribuie la incapacitatea de autocontrol n ceea ce privete alimentaia i greutatea), poate i o insuficien a capacitilor de exprimare. Atunci cnd se grupeaz trsturile comune (psihogramele) tuturor acestor observaii (i a observaiilor privind alte boli), s-ar putea desprinde o imagine, aceea a personalitii psihosomatice (Halliday), subiect foarte fragil, la care se gsete o form particular de imaturaie, n care psihismul pare insuficient de "narmat" pentru a "distana" anumite conflicte i pentru a le canaliza n conduite caracteristice ale vieii de relaie. Conflictele se "descarc" atunci n aparatul viscerovegetativ. Dup Marty, M'Uzan i David, energia pulsional (n sensul pe care-1 dau psihanalitii acestui cuvnt) are trei linii de investiie: psihologic (activitate intelectual, fantasme, expresie verbal); comportamental (via de relaie); somatic (visceral). n situaia de regresie, proceselor complexe, evoluate i adaptative, li se substituie "scheme preformate" n domeniile respective; n domeniul mental (nevroze, psihoze); n domeniul muscular (contracturi i paralizii isterice); n domeniul visceral ("nevroza de organ").
Dup aceast prezentare, s vedem, n rezumat, care sunt achiziiile practice i teoretice ale medicinii psihosomatice, ce au adus nou lucrrile despre care am discutat ntruct acest fel de a gndi i de a practica medicina, dei are relaii cu tradiiile, poate s depeasc anumite poziii critice i s ridice noi probleme. Mai nti, medicina psihosomatic sugereaz o orientare deosebit n ceea ce privete etiologia bolilor. Nu numai c se iau n consideraie "factorii psihici" i (n special emoiile) printre cauzele posibile ale bolii, ca elemente izolabile ntr-o serie de fapte legate ntrun lan cauzal, ci reconsider ansamblul factorilor etiologici, ntr-o relaie de cauzalitate complementar sau circular, ntr-un "cmp de tensiuni". Se depete astfel opoziia dintre cauz organic i cauz psihic. Noiunea lui V. Weizscker de Gestaltkreis implic un lan circular cu verigi fizice i verigi psihice. n aceast privin, medicina psihosomatic reuete adeseori s pun corect problema relaiilor dintre agentul extern i teren, s utilizeze adecvat noiunea de "prag" i cea de "criz", s sesizeze just importana factorilor de aprare, imunitate sau autosugestie etc. Alt aspect pozitiv este acela al remanierii observaiei clinice prin luarea n considerare a biografiei i a situaiilor de via. Medicina psihosomatic caut s fac o "patografie", adic s degajeze boala de eticheta de accident, pentru a o nelege n semnificaia ei, pentru destinul bolnavului i n raport cu trecutul acestuia. Cu ajutorul metodei corelaiilor biografice, este posibil s se trag o serie de concluzii foarte instructive prin simpla confruntare a faptelor patologice cu evenimentele vieii. Alexander enumr^ principalele puncte din istoria individual care ar trebui s fie explorate pentru a obine o patografie: constituie ereditar, traumatisme obstetricale, boli ale copilriei, accidente fizice sau traumatice din copilrie, accidente afective din copilrie, climat afectiv familial, trsturi specifice ale prinilor i ale anturajului, traumatisme fizice ulterioare, experiene afective ulterioare (relaii interpersonale i profesionale). Aici se poate ncadra i "observaia psihosomatic" sau "fia psihosomatic" preconizat de Delay, pe care o poate face orice practician interesat
110
Andrei Athanasiu
111
de aceste perspective. Se pun n paralel ntr-un tablou, an de an, datele medicale, psihologice i sociale elementare care se pot culege de la un bolnav (aceasta s-ar putea denumi schem psihosomatic), din care se degajeaz adesea, ca dintr-un grafic, corelaii frapante cu valoare de indicaie (desigur ele necesit n continuare un studiu critic). Dintr-un anume punct de vedere, medicina psihosomatic este o continuare a psihanalizei (primii adevrai psihosomaticieni au fost psihanaliti, ca Groddeck). Psihanaliza a aprut ca o psihologie reacional la orientarea dominant din medicina sfritului secolului al XlX-lea - expresie a unui materialism disociativ strmt, cu referine de baz n anatomia patologic i n bacteriobiologie. Psihanaliza a introdus o perspectiv genetic, dinamic i "globalist". Dar, din alt punct de vedere, psihosomatismul se gsete i n prelungirea "fiziologiei lrgite" a lui P. Janet, Pavlov i Cannon (fiziologia comportamentului, a emoiilor etc). Dup H. Ey, contribuia psihanalizei n patologia organelor i a funciilor s-ar putea rezuma la dou puncte: descoperirea importanei patogene a frustraiilor precoce i punerea n eviden a corelaiilor profunde dintre boal i caracter. Exist multiple coli psiiiosomatice i ele se deosebesc mai ales prin modul n care neleg omul. La omul privit ca homo reagens (animal reactiv), manifestrile psihosomatice sunt studiate: 1, pe baza reflexologiei pavloviste (F. Volgyesi, H. Kleinsorge i F. Klumbies, N. Ischlondsky; B. Klotz vorbete despre "reacii corticosomatice"), medicina psihosomatic, n acest sens, devine sinonim cu medicina corticovisceral; 2. pe baza metodologiei behavioriste i neo-behavioriste (S. Cobb, J. Masserman, E. Spiegel) i 3. pe baza etologiei (Th. v. Uex-kiill, J. Groen). La omul privit ca homo naturalis, este luat n considerare psihodinamica contient i mai ales aceea incontient; interpretat psihologic-intelectiv (verstehend), i nu neurologic-cauzal. Analiza obiectiv este uneori nlocuit i prin interpretarea simbolic a manifestrilor. n acest grup de coli (i autori) intr majoritatea celor menionai anterior: FI. Dunbar (care a cutat profilurile de personalitate), F. Alexander (care, mpreun cu "coala de la Chicago", au analizat simptomatologia vegetativ a emoiilor), E. D. Wittkower
(care a insistat asupra noiunii de regresiune psihofiziologic), R. Mucchielli (pentru care boala este "o conduit printre altele" pe care i-o alege, uneori, personalitatea morbid) .a. Pentru Dunbar, tendinele n conflict sunt lupta i fuga. Pentru Alexander, tendinele n conflict sunt dorina de a primi (i reine) i dorina de a da (sau a cheltui). Dependena infantil, tendinele agresive blocate i narcisismul joac un rol nsemnat n interpretrile colii de la Chicago. Regresiunea restabilete comunicaiile strnse ntre "sferele" somatic i psihic; substituie aciunii psihomotorii rspunsuri vegetative (Szasz); nlocuiete comunicaia extern interpersonal cu o comunicare intern ntre sisteme de organe (Reesch) etc. Omul privit ca Aomo sptitualis este mai curnd obiectul de cercetare al direciei antropologice, dect a celeia psihosomatice. Pentru P. Christian (1953), suntem ntr-o dubl relaie cu propriul nostru trup: "suntem" acest corp, dar i "l avem" (adic i dm semnificaie, sens). Boala nsi (nu numai simptomul sau sindromul) trebuie interpretat "simbolic" n legtur cu semnificaia (sensul) ei pentru existena particular a bolnavului. Boala devine "simbolul" acestei existene (i nu numai reflexul unei stri deosebite de receptivitate tisular sau visceral, al unui anumit "teren"). Dup V. v. Weizscker, boala poate veni n ntmpinarea dorinelor noastre; ea vine uneori la "momentul oportun" - fr a fi, prin aceasta, simulare sau autoagresiune, sau autoexpunere premeditat la primejdii. Boala este un eveniment corporal, care poate fi un "rspuns personal la o chemare", dup V. v. Gebsattel, boala poate fi expresia nevoii de a gsi solicitudine. Dup Freour i Serise (1954), exist uneori, n via, o atmosfer de dram care "cheam" catastrofa ca singura soluie posibil. Boala (de ex. tuberculoza), alturi de nevroz i de deciziile desperate, realizeaz cteodat "soluia" unor probleme prea acute pentru subiect. Boala are o semnificaie general biografic, este o exteriorizare a unui mod de existen uman (R. Siebeck). Omul bolnav este "omul unei crize". A. Mitscherlich (1954) a vorbit despre antropologie psihanalitic. Boala este neleas ca o dram n care procesul somatic are o valoare psihic, iar cel psihic are o expresie corporal.
112
Andrei Athanasiu
113
Strduinele psihosomaticienilor se pot caracteriza prin dou mari obiective: a) acela de a aduce (de a introduce) "subiectul" n tiinele naturii; b) acela de a accentua asupra importanei patogene a "factorilor afectivi". Nu ni se pare, n schimb, justificat accentuarea, pn la unilateralizare, a importanei dinamicii incontientului. Exist boli somatice cu coeficient psihic contient sau cvasicontient, cum ar fi obezitatea. Optica pur somatic, biologizant (care domin medicina de azi), poate fi privit ca o aproximaie de interes practic a unei optici integrative; a unei optici care acord influenelor de mediu o eficacitate direct, ca i o eficacitate indirect prin mijlocirea rezonanei subiective (afective, personale). Pentru noi, una dintre justificrile majore ale abordrii psihosomatice este cea legat de explicarea specificitii unor manifestrii somatice complexe. Excitantul, stress-ul, procesul fiziologic, simptomul - au o semnificaie (divers, n mare msur personal), n universul uman. J. Delay recunoate micrii psihosomatice merite indiscutabile n orientarea patologiei ctre organismul luat ca ntreg, n sublinierea nsemntii "terenului"; i gsete o ncadrare pe linia tradiiilor hipocratice. "Personalizarea" relaiei cauz-efect n patologie cere o analiz psihologic; analiza neurologic rareori poate depi stabilirea specificitii de tip (tipospecificitate). Analizei psihosomatice i-a lipsit ns, de obicei, capacitatea de a sesiza dialectica alospecificitii i idiospecificitii - esenial pentru orice biologie i psihologie "personalist". n sectorul "bolilor psihosomatice", sau n sfera care cuprinde pacienii cu evidente "canale de interaciune psihosomatic", se petrec frecvent greeli de diagnostic, atitudine, terapeutic: un ntreg capitol al iatrogeniei. Medicaia psihotrop poate da complicaii i accidente mai neplcute dect starea psihic ce s-a cerut influenat. Se poate spune c orice abordare unilateral (numai pe linie biologic ori numai pe linie sufleteasc sau spiritual) a acestor boli (cum ar fi migrena, neurodermita, colita ulceroas, astmul bronic, ulcerul duodenal) sau a acestor bolnavi, risc s genereze tulburri iatrogene, uneori foarte grave. O prim categorie privete acele fenomene
psihice care au un determinism somatic neglijat (n tulburri electrolitice, n hiperinsulinism, n porfiria intermitent, n tumorile intracraniene, n insuficiena suprarenal etc). O alt categorie de erori pornete din supraevaluarea factorilor psihologici (cu sedare medicamentoas excesiv, de exemplu). De pild, o oboseal cronic, pus pe socoteala unui conflict, poate traduce psihic (dar nu simbolic sau reactiv) un hiperparatiroidism. Logica simplist a lui "sau/sau" (sau nevroz, sau somatoz) poate duce la nenumrate confuzii i erori terapeutice. De resortul medicinii psihosomatice sunt i fenomene mai mult sau mai puin frecvent ntlnite, cum ar fi: 1 .i; Efectul placebo, adic sugestia vehiculat prin medicamente sau alte manevre terapeutice. 2. Accentuarea simptomelor minore ale unei afeciuni organiclezionale sau organic-funcionale, prin atitudine terapeutic nendemnatic. Frecvent este "decompensarea" unei boli latente, prin exprimarea "fr menajamente" a diagnosticului "adevrat". Numeroase nevroze cardiace sunt generate sau ntreinute iatrogen (sau psihoiatrogen). 3. Adecvarea reciproc medic-pacient. Psihosomatica pune accentul nu numai pe latura sufleteasc i spiritual a bolii, ci i pe relaia medic-pacient. Exist numeroase cazuri n care boala se amelioreaz - nu la schimbarea tratamentului, ci la schimbarea medicului. n rezumat, psihosomatica recomand o abordare, o poziie, o atitudine medical n faa bolii i a bolnavului care este nu numai de dorit n practic, ci i necesar. Aceasta - dei, actualmente, ntemeierea logic, metodologic, faptic, fiziologic i chiar psihologic a psihosomaticii este lacunar (Lunger i Shapiro, 1963).
115
Constituie i tip
Despre tipologie
Metoda tipologic este o metod comun mai multor tiine (ale naturii i ale societii), cu o larg ntrebuinare n tiinele despre om. Gndirea tipologic a avut epocile sale de glorie, care au coincis, n general, cu epocile de glorie ale hipocratismului; ntemeierea ei tiinific a avut loc aproximativ ntre 1900 i 1940. Gndirea tipologic a avut ns i epoca ei de discreditare; la discreditarea (nejustificat) acestei gndiri a contribuit nenelegerea rolului metodologic al tipologiilor i nelegerea nedialectic a noiunii de tip. nelegerea nedialectic nseamn, ntre altele: afirmarea determinismului exclusiv ereditar al constituiei (neglijnd rolul mediului); supraevaluarea rolului constituiei n etiologie; afirmarea imuabilitii constituiei (ceea ce duce la un oarecare "nihilism" terapeutic). Este nedialectic ideea dup care, ntre notele caracteristice ale unui individ ce ntruchipeaz un tip (i ntre notele caracteristice, definitorii ale tipului) exist o legtur necesar, obligatorie, fr excepii: se pierde din vedere, astfel, caracterul ideal (nu empiric!) al tipului, ca i caracterul contradictoriu al individualitii. Aceasta nseamn c tipul este o schem de referin, aa cum este i tabloul clinic al unei boli. Valoarea tipologiei este orientativ. Tipul nu coincide cu individul. Tipurile sunt categorii gnoseologice. Tipul nu este un "prototip" al umanitii, nu are neles de model exemplar, de valoare ideal. A face tipologie nseamn, pur i simplu, a renuna la ideea "omului n genere", la ideea omului-abstracie, la ideea "omului-mijlociu". A recunoate (sau postula) mai multe tipuri nu nseamn nici a sugera o ierarhie a lor: nu se poate susine c un
anumit tip constituional, rasial, psihologic etc. este global inferior sau global superior altui tip. n caracterologii, de pild, ne intereseaz forma mentis i nu gradus mentis. Care este utilitatea ncadrrii individului ntr-un cadru tipologic, utilitatea etichetrii sale tipologice? Unele tipologii sunt adecvate pentru cunoaterea individului. Tipologia medical urmrete cunoaterea reactivitii actuale a pacientului, a corelaiilor intraindividuale, a particularitilor sale metabolice: ca atare, ea pune accentul pe criteriile care prezint cel mai pregnant dinamica relaiilor sale schimbtoare cu mediul i prefer acele note care sunt strns contopite n structura funcional a persoanei. Numai n cazuri rare, individul poate fi considerat ca un exemplar tipic, ca o concretizare perfect a tipului, ca o personificare a esenelor relevate de tipologie. Tipul este mai bogat n "esene", n timp ce individul este mai bogat pe latur fenomenal. Pentru Allport, tipul este un punct de plecare, un instrument propedeutic. Tipologia este "o jumtate de drum ctre individualitate"; tipurile ("ideale") sunt scheme de comprehensibil itate (Spranger). Prin folosirea tipologiilor, medicul urmrete mai muite obiective distincte: 1. Situarea individului n raport cu intervalul de normalitate. Orice nsuire se cere a fi judecat n cadrul variantei constituionale respective (un cord orizontalizat are alt semnificaie la un longilin i la un brevilin). Standardul unic de referin se cere nlocuit, de aceea, prin mai multe standarde-tip; media global se cere nlocuit prin medii pe grupe. Reaciile la acelai excitant pot fi diferite, de la o grup tipologic la alta, nu numai ca intensitate, ci i ca sens. 2. Rezumarea unei liste de caractere printr-un cuvnt. Diferitele tipologii au elaborat o galerie de tipuri mpreun cu nomenclatura lor; prin referire la ele, asimilm nfiarea individului examinat cu unul dintre tipurile din galerie, exact ca i cum le-am compara cu personajul unui portret celebru dintr-o pinacotec. Folosirii tipologiilor n acest sens nu i se poate impune nici o restricie de ordin principial. Pentru cel care urmrete o descriere plastic cu ajutorul tipologiilor, tipologia folosit este impus chiar de carateristicile particulare ale
116
Andrei Athaaasiu
117
individului descris. Un exemplu de utilizare n acest sens ar fi etichetarea unui individ ca "tip veneian". 3. Schiarea unui tablou stilizat (sau chiar "caricatural") al individului, n care scoatem n eviden, prin sistematizare, un ansamblu de caractere pe care-1 considerm important pentru o anumit problem: teoretic, - sau practic -, de orientare a aciunii. De pild, longilinearitatea, fineea trsturilor, vioiciunea fiziologic i psihologic pot fi legate deseori de tonusul dominant al glandei tiroide. Folosirea uneia sau alteia dintre tipologii este impus de natura problemei pe care o, avem de rezolvat. n sexologie sau n endocrinologie, nu putem face abstracie de alctuirea morfologic a individului, n timp ce tipul de activitate nervoas superioar (dup I. P. Pavlov) este un element ce nu poate fi neglijat - ntr-o cercetare de psihiatrie. 4. Deducerea, pornind de la unul sau mai multe caracteristici-cheie observate efectiv ("stigmate") a altor nsuiri (ndeosebi a unor nsuiri de reactivitate) cu care primele sunt strns legate. Acel clasic habitus apoplecticus semnaleaz predispoziia la apoplexie. Legtura aceasta este, desigur, statistic, ea poate fi "adevrat n general i fals n (unele) cazuri particulare". Extrapolarea pe care o facem trebuie s fie prudent, avnd mai mult caracterul unor orientri n adncirea explorrii individului. Asupra acestei funcii metodologice a tipologiilor, se cere s ne oprim. 5. Unele tipologii au un rol didactic (sistematizarea mnemotehnic a unui material) sau unul taxonomic (schemele servesc pentru clasificarea faptelor i a obiectelor, iar raportarea individului la ele se face pentru identificare, pentru diagnostic, pentru "determinare"). Metoda tipologic reprezint, prin trei dintre obiectivele schiate mai sus (nr. 1, 3, 4) o cale de cunoatere mijlocit a esenialului i a individualului. Intervenia practic ne pretinde s alctuim o schem aproximativ despre individ, suficient pentru scopurile noastre (i nu reconstituirea tuturor detaliilor, dintre care multe sunt accidentale, indiferente pentru problema pe care o avem de rezolvat). "Tipurile" sunt scheme de referin ntre care diverse detalii sunt mbinate organic ntre ele; rezult fie o imagine aproape intuitiv, vie, reflectnd
mbinarea de nsuiri care este frecvent constatat empiric, fie o schem avnd neles cauzal, biologic sau fiziopatologic. De multe ori, schema empiric este iniial "explicat" fantezist, dobndindu-i abia mai trziu (sau mult mai trziu) nelesul tiinific. Astfel, temperamentele hipocraticilor au fost legate n antichitate de proporia n care se face amestecul "umorilor fundamentale" i abia I. P. Pavlov, la nceputul secolului al XX-lea, le-a gsit ntemeierea n nsuiri ale activitii nervoase superioare. Tipologiile s-au nscut: 1) inductiv, empiric, prin observaie statistic sau printr-o "intuiie" cvasiartistic; 2) prin, elaborare raional-deductiv. n acest ultim caz, ntlnim frecvent opoziii polare (tip i antitip), iar criteriul (punct de vedere) de la baza tipologiei (ce se apropie de o clasificare exhaustiv) este abstract. Alte tipologii de mare interes descriptiv (de ex. tipologia astrologic) sau practic (de ex. tipologia homeopatic) nu i-au gsit nc o interpretare tiinific. Pentru ca tipologiile s fie utile ca o cale spre cunoaterea individualitii, este necesar s avem la dispoziie tipologii cusprinztoare, diverse, pentru a putea alege, n cazul concret, pe cea corespunztoare problemei ce trebuie s-o rezolvm. De pild, un endocrinolog are nevoie, drept cluz, n primul rnd de o tipologie endocrin. Trebuie subliniat faptul c ncadrarea tipologic nu este o clasificare: un individ poate s "aparin" la tipuri diferite (de exemplu, ntr-o oarecare msur poate fi schizotim i ui oarecare msur poate fi ciclotim). Desigur, el poate fi caracterizat n acelai timp de pe platforma mai multor tipologii (abordare politipologic, prin contrast cu abordarea monotipologic). Prins n plasa mai multor tipologii, "individualitatea nu ne mai scap". Dup H. A. Paul pot fi folosite azi, n practic, numeroase tipologii bine ntemeiate dintre care unele caracterizeaz tipuri totale (Ph. Lersch), iar unele tipuri pariale. Un tip psihofzic total este cel care reunete caracteristici psihice i spirituale i caracteristici fizice ntr-un complex coerent. Tipurile lui Kretschmer sunt tipuri totale n sens larg. Tipuri pariale sunt, de exemplu, tipurile de percepie, de gndire, de imaginaie. Oricare nsuire poate fi punctul de plecare ale unei tipologii cu tipuri pariale. Tipurile totale n sens restrns, referi-
118
Andrei Athanasiu
119
toare la viaa sufleteasc i spiritual, sunt obiectul de studiu al caracterologici. N. Mrgineanu deosebea tipologiile care in seama de structura psihic, de biotipologii, care ncearc definirea tipului de baz prin criterii biologice i psihologice (eventual i sociale). R. B. Cattell deosebea tipurile-specie (empirice, populare, discontinui) de ipurile-continui (cu nsuiri ce pot fi aezate ntr-o scar, cu variante extreme) i de tipurile-sindrom (combinaii de caliti i atribute precizate tiinific, de "factori").
Constituie i biotipologie
Constituia cuprinde note permanente i "eseniale" (habitus fizic i psihic). Ne intereseaz n primul rnd notele de reactivitate (incluznd i modalitile de ripost) i, ndeosebi, cele care in de ntreg organismul (fenotip) i de persoan. Gndirea tipologic modern este strns legat de medicina constituional (sau "medicina constituionalist"). Dei continu tradiiile multimilenare ale medicinii hipocratice, medicina constituiei reapare pe firmamentul medicinii europene n mare msur ca o reacie la patologia localicist a lui R. Virchow ("patologia celular") i la etiologismul extrem al epocii postpasteuriene (acest curent postula caracterul - predominant sau exclusiv - exogen al cauzelor bolii). Medicina biotipologic cuprinde orientrile constituionaliste care au folosit sistematic gndirea tipologic. Spre deosebire de "medicina persoanei", care pune accentul pe ceea ce este unic, individual, singular n bolnav - medicina tipologic caut s contureze tipuri constituionale. Spre deosebire de diferitele caracterologii (care in seama exclusiv de latura psihologic a individului) i de somatotipologii (care in seama exclusiv de latura somatic) - biotipologiile postuleaz corelaii dintre habitusul fizic i trsturi importante ale vieii sufleteti. Aceste corelaii au fost intuite nc de medicina hipocratic i de astrologie (tipuri planetare i tipuri zodiacale).
Somatotipologii mai bine cunoscute sunt cele elaborate de ctre raseologi (tipurile mediteranian, alpin, dinaric, nordic etc), de ctre CI. Sigaud (1908) i Mc Auliffe (tipurile respirator, digestiv, muscular, cerebral), de ctre R. Allendy (tonic-atonic, plastic-aplastic cu combinaiile lor) etc. "Clasificarea" lui Eppinger i Hess (1914) n vagotonici i simpaticotonici, la care D. Danielopolu a adugat pe amfotonici, este tot o somatotipologie. Frenologia - ca studiu al psihologiei individului bazat pe particularitile craniene, ca i fiziognomonia, care se ocup cu gnoseologia caracterului pornind de la trsturile somatice, n special ale feei, sunt "anticipri" ale biotipologiei. Alte anticipri ale gndirii biotipologice pot fi considerate cercetrile colii franceze de psihiatrie din secolul al XlX-lea; cu Morel i Magnan, ele au cutat s impun ideea dup care psihopatiile i psihozele apar la individ cu tare fizice de "degenerescent". Pe aceeai linie, se nscriu lucrrile colii italiene de "antropologie criminal" condus de Cesare Lombroso. Dup cum se tie, Lombroso susinea - eronat - existena unui tip somatopsihic de criminal "nnscut", al altuia de prostituat "nnscut" etc. Nu putem preciza n ce msur aceste lucrri reprezint spiritul colii ntr-un mediu cultural specific. Fapt este c popularizarea i refundamentarea tiinific a noiunii de tip constituional a nceput de asemenea n Italia, n cadrul colii de anatomie. (De Giovanni, 1880; Viola 1909) i ulterior - n cadrul colii de endocrinologie (N. Pende, 1922). n ultimii ani, dominai de gndirea eredobiologic (genetic - n sensul restrns al acestui cuvnt), orientarea constituionalist a suferit critici de principiu. Reactivitatea i tendinele evolutive ale individului nu pot fi puse exclusiv pe socoteala genotipului. Ceea ce tim, din patologia general, despre rolul sistemului nervos i al sistemului endocrin n determinarea particularitilor de reactivitate ale "terenului individual", sprijin acest punct de vedere. n deceniul al cincilea al secolului nostru, evidenierea importanei diencefalului (i n special a sistemului hipotalamohipofizar) pentru troficitatea i pentru viaa vegetativ, instinctiv i afectiv a organismului - a sugerat n mod legitim - "localizarea" rdcinilor constituiei n aceast zon (Ch.
120
Andrei Athanasiu
121
Richet i Maranon, 1947; C. Belciugeanu, 1948). Firete, zonele cerebrale superioare (inclusiv corticalitatea) au o parte nsemnat n determinarea temperamentului i - mai ales - a caracterului.
Tipologia lui Kretschmer

E. Kretschmer (1921) a utilizat o metod empiric, ectoscopicdescriptiv, ntrebuinnd antropometria i testele psihologice ca pe procedee adjuvante. Punctul su de plecare este psihiatric. Psihozele ar fi rare exagerri ale unor mari grupe temperamentale (caracteriale) rspndite printre oamenii normali. Exist, cu mult probabilitate, o legtur ntre temperamente ("caractere") i predispoziia morbid. Dar mai pare s existe i o corelaie ntre forma corpului i tipul de psihoz endogen de care este afectat individul, ceea ce se verific i n cazul normalitii (ca o corelaie ntre constituia corporal i forma, mentis). Nu este vorba de un paralelism ntre diferitele planuri ale fiinei, ci de o unitate structural a fiinei, expresie a unui acelai "nucleu" al persoanei. Acest "nucleu" poate fi cutat n diencefal, cu participarea esenial a complexului funcional hipotalamohipofizar. Un puternic curent constituionalist a "simpatizat" (ntre anii 1935 i 1945) cu ideea dup care tipul schizotim-leptosom este, de fapt, un tip de insuficien hipotalamohipofizar. Ca i constituionalitii italieni, Kretschmer distinge trei tipuri morfologice fundamentale (dintre care dou sunt tipuri extreme) crora le corespund trei tipuri fundamentale de temperament, mentalitate, "caracter": 1. Tipul picnic care se caracterizeaz prin cap rotund (frecvent cu chelie). Fa rotund, gt scurt, breviliniaritate, trunchi plin i rotund, membre subiri (cele inferioare fiind relativ scurte). Din punct de vedere psihic, picnicii reacioneaz ca persoan unitar; sunt sintoni (E. Bleuler) i sociabili - comunicnd i fiind n acord afectiv cu ambiana. Ei sunt preocupai mai curnd de aspectele concrete ale realitii, de aspectele globale, de relaii. Sunt mai curnd "empiriti". Viaa lor sufleteasc se desfoar prin oscilaii (cicluri) ntre euforie
i depresiune, prin perturbarea aa-numitei proporii diatezice. Tipul caracterologic corespunztor celui picnic-somatic este cel ciclotim (ciclotimie), varianta premorbid fiind cicloidia (prezent la cicloizi). 2. Tipul leptosom (cu varianta sa extrem: tipul astenic) se caracterizeaz prin fa ovoid usciv, gt lung, corp subire, torace lung i plat, longiliniaritate (leptomorfie, dolicomorfie), adipozitate (i musculatur) reduse. Tipul caracterologic corespunztor este schizotimul - tipul premorbid fiind schizoidul. Afectivitatea schizotimului nu este unitar, (coexist tendine i aprecieri diverse i chiar antagoniste, ambivalene), atenia este divizibil. Ei sunt (sau par) nchii, enigmatici, reci, indifereni ia lumea din jur sau chiar ostili fa de mediu aadar nesociabili. Conduita lor este frecvent neadecvat, bizar. Gndirea lor este abstract, cu capacitatea de a sesiza detaliile; exist o predilecie pentru neobinuit. Viaa sufleteasc a schizotimilor este complex, profund, spasmodic, proporia de "elemente contrarii" schimbndu-se prin crize i sacade (i nu lin, prin ondulaii, ca la sintoni). Oscilaiile se fac ntre polul obtuz i cel iritabil, ntre insensibilitate i hipersensibilitate, ntre apatie i afectuozitate (prin perturbarea aa-numitei "proporii psihestezice"). Dintre leptosomi se recruteaz muli teoreticieni, formaliti, sistematicieni, fanatici. 3. Tipul atletic se caracterizeaz prin corp nalt, de construcie solid; capul este adesea rotund, corpul este bine proporionat (mediolin, mezomorf). Atleticul este linitit n micri, mai curnd greoi; imaginaia este redus, dar perseverena este remarcabil. Radicalul constituional al vieii "atletotimilor" este "viscozitatea psihic" (Kretschmer i Enke, 1935), dar ntrerupt de manifestri paroxistice, explozive. De altfel, predispoziia neuropatologic este ctre epilepsie, iar cea psihiatric, spre intemperant i catatonie. Alturi de aceste tipuri "normale", Kretschmer deosebete i tipuri displastice (net "anormale", submorbide sau chiar morbide), de exemplu gigantismul eunucoid, adipozitatea distrofic etc. S. Eitner a artat c tipologia lui Kretschmer devine mai maniabil n cercetrile medicale curente dac se face o "corecie pentru continuitate", deosebindu-se urmtoarele categorii: astenici, leptosomi, leptosomi-atletici (aceste trei categorii alctuiesc "aripa
stng"), atletici, atleto-picnici, picnici (aceste dou ultime categorii alctuind o "arip dreapt"). Dup K. Conrad, picnomorfismul se apropie de tipul morfologic i psihologic infantil, n timp ce varianta leptomorfic este aceea care prezint trsturile maturitii.
Tipologia Iul Sheldon

Cercetrile biopatologice ale colii americane sunt ilustrate de ctre rezultatele lui W. H. Sheldon. n clasificarea formelor constituionale pe care o propune, Sheldon folosete o nomenclatur embriologic, innd seama de dezvoltarea i de rolul n economia organismului a derivatelor celor trei foie embrionare: 1. Tipul "visceral" este tipul endomorf: "rotund", afabil, iubitor de comoditi, de spectacole i de tovrie, curios i tolerant, satisfcut de sine nsui, ataat de familie i de trecut. 2. Tipul mezomorf are sistemul muscular i cardiovascular bine dezvoltate: puternic, plin de energie, poate dur, curajos, combativ i chiar agresiv, iubitor de aventur i de excitaii, cu tendine dominatoare, trind mai ales n prezent. 3. Tipul ectomorf are sistemul nervos dezvoltat i sensibil. Este de obicei slbnog i fragil, cu micri dizarmonice, dar cu reacii fiziologice vii. Este foarte sensibil la durere. Iubitor de singurtate, nesigur de sine, introvertit i poate egoist, ectomorful ateapt fericirea de la viitor. Diagnosticul somatotipului se face folosindu-se o scar care merge de la 1 la 7. Tipurile extreme sunt notate 7.1,1, 1.7.1. sau 1.1.7., artndu-se astfel participarea componentelor endomorf, mezomorf i ectomorf la alctuirea somatotipului. Gndirea lui Sheldon este, aadar, o gndire factorial. Scara este aplicat unor msurtori obinute din 17 diametre ale corpului. Metodologia lui Sheldon este deci biometric. Tipurile umane frecvent ntlnite se caracterizeaz prin formula 4.4.3. sau altele asemntoare. Este de
menionat, de asemenea, c W. Sheldon ncearc s renvie obiceiul de a compara tipul fizic i temperamentul uman, cu o specie animal, vorbind despre tipul leopard, viespe, lup, leu de mare, balen etc. Acest obicei se ntlnete la Della Porta n secolul al XVI-lea i la Lavater, n secolul al XVIII-lea. Dup Sheldon, temperamentul este "amestecul" a trei componente primare: viscerotonia, somatotonia i cerebrotonia. Predominana viscerotoniei (legat de endomorfism) nseamn o via orientat spre asimilarea i spre conservarea energiei. Predominana somatotoniei (legat de mezomorfism) nseamn o via orientat spre micare, spre utilizarea viguroas a energiei. Cerebrotonia (legat de ectomorfism) se manifest prin inhibarea exprimrii viscerotonice i somatotonice, cu hipersensibilitate. Viscerotonia este o orientare infantil; somatotonia - una tinereasc; cerebrotonia - una matur sau chiar btrneasc.
Similar biotipologiei lui Sheldon, biotipologia lui M. Martiny vorbete despre endoblast, cordomezoblast i ectoblast. Endoblasticul (care se "suprapune" parial peste digestivul lui Sigaud i peste brevilinul astenic al lui N. Pende) este un hipoevoluat pseudoinfantil. Mezoblasticul este un respirator (brevilin stenic); cordoblasticul - un muscular (longilin stenic), iar ectoblasticul este un cerebral (longilin astenic). Fiecare tip are caracteristici biochimice, metabolice, endocrine, psihice - ca i predispoziii morbide conturate mai mult sau mai puin clar. Ceea ce este ndeosebi de reinut, pentru noi, este concluzia lui Martiny dup care patologia mental este o patologie a mixotipurilor. Endomezoblasticul poate deveni un criminal sadic; ectocardoblasticul este predispus la psihastenie; ectoendoblasticul s-ar ntlni frecvent printre perverii sexuali etc.
124
Andrei Athanasiu
Caracterologiile
Dac Aristotel cunotea "un fel de a fi" propriu indivizilor (ethos, habitus), "caracterele definite prin trsturi distinctive" apar la Teofrast (sec. IV .e.n.), mai ales ca o descriere de defecte tipizate. Pe aceeai linie a "portretelor" merge i La Bruyere, iar ideea de caracter este o idee de baz n literatura moral clasic. In psihologia tiinific este de reinut opera de pionierat a lui Descuret (1942), intitulat Medicine des passions, i opera fundamental a lui Ribot (1892). Dac admitem definiia lui La Senne (1930), dup care caracterul este "ansamblul dispoziiilor care formeaz scheletul mental ai unui om", caracterologia trebuie s includ i reconsiderarea tipologiei hippocratice. O astfel de reconsiderare au ncercat-o printre alii, Heymans i Wiersma (1908), I. P. Pavlov. Legarea particularitilor temperamentale i caracterologice de particulariti funcionale ale organismului (reflexologie, endocrinologie, sistem vegetativ) i a celor caracterologice de factorii sociali sunt obiective complementare ale oricrei cercetri caracterologice moderne. Cercetarea rolului vicisitudinilor vieii individuale, formarea caracterului a fost efectuat, mai ales de ctre psihanaliti.
ceea ce ctig n profunzime. innd seama de acest punct de vedere, Heymans (1907), n urma prelucrrii a 2.000 de chestionare, a "transformat" doctrina clasic hipocratic ntr-o caracterologie empiric, deosebind patru tipuri cu predominena funciunii primare (amorful, nervosul, sanguinicul i colericul) i patru tipuri "secundare" (apaticul, sentimentalul, flegmaticul i pasionatul). Opoziia "primar/secundar" se refer n primul rnd la nsuirea reaciei de a fi imediat sau tardiv i elaborat. Dar aceast, opoziie corespunde, ntr-o oarecare msur, i la opoziiile ciclotim/schizotim, prezentist/non-prezentist (Paulhan), extravertit/introvertit (Jung), dilatat/retractat (Corman), extratensiv/intratensiv (Rohrschach). De predominana patologic a funciunii primare s-ar lega strile maniace, iar de predominana funciunii secundare s-ar lega schizofrenia ca i strile paranoice. i La Senne (1930, 1945) folosete rsunetul reprezentrilor, (dup Gross), dar alturi de emotivitate i activitate (criterii luate n considerare de Heymans i Wiersma); cele trei nsuiri fundamentale n dou variante (activ i non-activ, emotiv i non-emotiv) dau natere le 23=8 "tipuri-repere", care sunt chiar tipurile acestor autori. Iat-le exemplificate cu personaliti celebre, i notnd totodat unele tendine (sau predispoziii) morbide : - nervoii (E, nA, P): Byron, Verlaine, Loti, Musset, Stendhal (psihonevroze emotive, isterie, mitomanie); - sentimentalii (E, nA, S): Amiel, Rousseau, Vigny, Kierkegaard (nevroz; melancolie, neurastenie; psihastenie; schizofrenie); - pasionaii (E, A, S): Napoleon, Pascal, Louis XIV, Zola, Goethe, Hegel, Comte, Descartes, Bossuet, Nietzsche, (paranoia); - colericii (E, A, P): Danton, Beaumarchais, Hugo, Casanova (manie); - sanguinicii (nE, A, P): Bacon, Voltaire, Talleyrand, Giraudoux; - flegmaticii (nE, A, S): Kant, Joffre, Bergson, Franklin, Taine (raionalism morbid); - amorfii (nE, nA, P): Louis XV; - apaticii (nE, nA, S): Louis XVI (perversiuni).
* E = emotiv, nE = non-emotiv, A = activ, nA = non-activ, P = primar, S = secundar.
Caracterologia lui Heymans, Wiersma, La Senne

n multe caracterologii moderne se simte influena lui Gross care a vorbit (1902) - n cadrul dinamicii psihice - despre o funciune primar (consumarea resurselor nervoase primitive, corespunznd unei activiti mentale pozitive) i despre o funciune secundar (reconstituirea resurselor cheltuite corespunznd i persistenei expe rienelor trecute). Preponderena funciunii primare d o reactivitate i o adaptabilitate uoar, spirit practic, aderen la concret, for a impulsurilor. Preponderena funciunii secundare duce la absorie de ctre viaa interioar, abstracii i amintiri: personalitatea este lipsit de unitate, rezonanele afective sunt nsemnate. "Secundarii" pierd n ntindere
126
Andrei Athanasia
Tratat de psihologie, medical
127
nsuiri complementare Jsale n coasidsrare la edificarea csrxisroio-pim' modeme mi mm: &gkea. cmp&lai ds coQftnsf; "aviditatea" care corespunde egoceatrfsmnM (dar nu egoismului sau tendinelor conservatoare); orientarea generalizant (sintetic) sau particularizant (analitic) a inteligenei. Dup Gaston Berger (1950), mai putem ine seama de urmtoarele proprieti tendeniale: - polaritatea "marian" (a impune) sau "venusian" (a seduce); - tandreea (altceva dect altruismul sau dect "buntatea"); - fora intereselor senzoriale (inclusiv interesul pentru art); - pasiunea intelectual (tendina de a "utiliza inteligena", indiferent de capacitatea acesteia; gustul ideilor, al analizei psihologice, al dificultii "teoretice". Fiecrei variante caracterologice i corespunde o atitudine fa de boal i fa de medic, dup cum s-a strduit s arate Torris i dup cum vom detalia la momentul oportun. Acestor variante caracterologice le corespunde i o anumit atitudine fa de medicin i fa de bolnavi, din partea medicului, (Tilitche'ef).
Alte caracterologii
1. Caracterologia psihanalitic (S. Freud, Ana Freud .a.) privete caracterele curent ntlnite ca fiind fixri sau arierri la stadii infantile ale dezvoltrii lui libido sexualis (caractere: oral, anal, uretral, falie, narcisic, masochist) - n timp ce caracterul "genital", franc dezvoltat, este un ideal rareori atins. 2. Tendinele de a gsi opoziii polare n lungul unei dimensiuni se ntlnesc i la caracterologie. nc Fr. Schiller opunea pe naivi, sentimentalilor; Nietzsche deosebea pe apolinic de dionisiac; C. Spitteler (1881) vorbea despre Epimeteu i Prometeu; O. Gross distingea pe reflexivi i pe expansivi; Worringer (1911) opunea "obiectivizarea" propriei sensibiliti (Einfuhlung) - abstraciunii; W. James clasifica pe filosofi n raionaliti ("fixai" pe idee) i n empiriti (atenie la fapte); W. Ostwald (1903) opune tipul de savant
clasic (temeinic, profund) celuia romantic (rapid, impetuos, nesistematic, poate superficial). Se remarc multe corespondene cu tipologia lui I. P. Pavlov i Ivanov-Smolenski, bazat pe predominana primului sau celui de-a/ doilea sistem de semnalizare. 3. C.G. Jung (1921) deosebete dou tipuri iraionale: perceptivul i intuitivul - i dou tipuri raionale: afectivul i reflexivul. Fiecare dintre ele poate s se asocieze unui tip fundamental de comportare, atitudine, orientare: extravertitul (ndreptat spre lumea exterioar) i introvertitul (interiorizat). Fiecare dintre atitudini poate fi, n sfrit, activ ("voit") sau pasiv ("suferit"). Extraversiunea nseamn dirijarea spre obiect a energiei psihice, interes pentru realitate, adaptare pn la identificare. Destinul extravertiilor este determinat de obiectele intereselor lor. Introvertiii sunt cei care pun accentul pe "realitatea subiectului", care determin n mare msur i destinul. Extravertitul reflexiv este raionalist; cel emotiv este isteroid; cel perceptiv este senzual ("epicureic"); cel intuitiv este "intuitivul" vorbirii curente. Introvertitul reflexiv este filosoful de "tip kantian"; cel afectiv este un om care se consum n viaa sa interioar; cel percetiv este un fantezist iraionalist; cel intuitiv poate ajunge un vizionar sau un artist fantast. Cu elemente mixte se profileaz ambivertul. 4. H. J. Eysenck a propus (1963) urmtoarea schem a relaiilor dintre genotip (identificat ntructva abuziv cu "factorii constituionali") i fenotip (identificat, n psihologie, cu comportamentul observabil). La baz se gsete echilibrul dintre excitaie i inhibiie. Mai ales sub influena condiionrii se ajunge la tipul extravertit respectiv introvertit, legat de trsturi primare ca: sociabilitate, impulsivitate, activitate etc. Influenele de mediu, acionnd n continuare, genereaz atitudini, adic obiceiuri de gndire. Pentru H. J. Eysenck, extravertitul se caracterizeaz printr-o puternic i prompt inhibiie cortical (n timp ce introvertitul se caracterizeaz prin comportament inhibat). Inhibiia cortical nseamn inhibiia centrilor superiori inhibitori i ca atare este o dezinhibiie a comportamentului. Condiionarea se face deci mai dificil la extravertii, ceea ce are importan n patogenia nevrozelor (i, poate,
128
Andrei Athanasiu
129
a criminalitii). Nevroticii condiioneaz rapid i astfel dobndesc un mare numr de rspunsuri emoionale puternice i maladaptive. Criminalii condiioneaz greu i astfel dobndesc cu greu rspunsurile condiionate adaptative care constituie comportamentul socializat. Mai precis, bolnavii psihosomatici, ca i obsesivii i anxioii, se recolteaz mai ales din grupul introvertiilor; psihopaii, delicvenii i criminalii sunt mai ales extravertii, dar au un grad de neuroticism. Istericii sunt ntructva extravertii, la un grad comparabil de structur nevrotic cu nevroticii distimici. 5. Vexliard a propus nlocuirea cuplului "extraversiune-introversiune" prin cuplul aloplastie i autoplastie, pentru a exprima aspecte mai eseniale ale relaiilor dintre individ i mediu. Sunt relaii de reacie i de adaptare - i au de atitudini. Aceste dou caracteristici pot lua o form activ sau pasiv i astfel clasificarea ntlnete vechea doctrin a celor patru temperamente: a) autoplastia activ caracterizeaz pe cei uor adaptabili la schimbarea mediului, prin modificarea propriului mod de a fi (om sociabil cu sociofilie multilateral). b) autoplastia pasiv se adapteaz n mod selectiv; este posibil ca mediul social convenabil s se reduc la unul singur (sociofilie unilateral). Persoana e adaptat. c) aloplastia activ caracterizeaz pe cei care se adapteaz la mediu modificndu-1 efectiv. Persoana concepe i realizeaz o transformare a mediului (ceea ce merge mn n mn cu un oarecare autoritarism, sau cu abilitate). Persoana este un adaptator. d) aloplastia pasiv este caracteristica nemulumiilor inadaptabili, adesea utopiti; ei concep pretutindeni transformri posibile (i necesare), dar de obicei nu sunt capabili s le realizeze. Dup cum se poate observa, tipul a) este extravertit sociabil, iar tipul b) un introvertit sociabil; tipul c) este un extravertit autoritar (un somatotonic dup Sheldon), iar tipul d) un introvertit asocial (corespunztor, poate, viscerotonicului). 6. Termenii autoplastic/aloplastic au fost folosii de Ferenczi (1924) pentru variante de adaptare. Schachtel (1959) i Heath (1965) folosesc termenii autocentric/alocentric pentru a desemna stadii ale
dezvoltrii cognitive. A. Meyer (1932) a utilizat termenul alotropic pentru cel preocupat de ceea ce fac sau gndesc alii. 7. Caracterologia psihiatric s-a constituit pe baza apropierilor dintre caracter i unele sindrome psihopatice, nevrotice i psihotice. Una dintre variante a fost elaborat de ctre Achille Delmas i Boli i detaliat de ctre coala psihologic de la Cluj sub conducerea lui P. tefjiescu-Goang. Stefnescu-Goang, Al. Roea i S. Cupcea vorbesc (1938) despre instabilitatea emotiv descriind urmtoarele constituii situate la limita normalului (sau a patologicului) i care pot fi diagnosticate prin teste i chestionare: 1. Constituia paranoid, cu hipertrofia eului, egocentrism i egofilie, manifestri megalomanice i - implicit - conflicte cu obstacole exterioare. De aci, idei de grandoare i de persecuie, care patologic se pot sistematiza (psihoze de interpretare i revendicare). 2. Constituia pervers (moral insanity) cu amoralitate, lips de afectivitate i de disciplin, cruzime. 3. Constituia cicloid, cu oscilaie ntre agitaie dezordonat i depresiune, ntre hiper- i hipoactivitate, ntre exces i lips de energie. Excitaii i depresivii constituionali nu sunt dect variante ale acestui caracter, cu predominarea unui aspect. 4. Constituia hiperemotiv (Dupr6) este caracterizat printr-o exagerare difuz a sensibilitii i insuficiena inhibiiei reflexe i voluntare (sensitivitate, impresionabilitate, anxietate, impulsivitate, reacii vegetative). 5. Constituia schizoid se definete prin introversiune, apragmazie, detaare de mediu, slab sociabilitate, ambivalen, autism. La acestea se adaug stri nevrotiforme cum ar fi constituia psihastenic (sentiment de insuficien i irealitate, cu fobii, obsesii, idei fixe), neurastenia (cu fatigabilitate, cenestopatii, insomnie, ipohondrie), constituia isteroid (cu explozii emotive, sugestibilitate, fug n boal i n spectacol, dificulti n adaptarea afectiv). Constituia mitomaniac (Dupr6, Delmas i Boii) cuprinde stigmatizarea isteroid plus tendina nativ, aproape irezistibil, ctre fabulaie, minciun i simulare.
130
Andrei Athanasiu
131
Tipuri de activitate nervoas superioar

Cercetrile colii lui Pavlov au cutat de-a lungul mai multor decenii s pun studiul comportamentului pe o baz fiziologic cu ajutorul unor metode obiective - metodele de studiu ale activitii reflex-condiionate, s stabileasc diferitele tipuri de activitate nervoas superioar la animale (n special la cini) i s arat importana acestor tipuri pentru nelegerea particularitilor de comportament la om, n cazurile normale ca i n cele patologice. Activitatea nervoas pe care o prezint animalul reprezint, dup I.P. Pavlov, rezultatul contopirii trsturilor nnscute (ereditare) cu variaiile determinate de mediul extern: caracterul este fenotipic. nsuirile luate n considerare au fost energia proceselor fundametale (excitaie, inhibiie), echilibrul lor i mobilitatea lor. Dintre tipurile care rezult prin combinarea variantelor acestor nsuiri, importan practic au numai patru; ele corespund, la om, celor patru temperamente hipocratice Caracteristicile fundamentale ale sistemului nervos i imprim pecetea asupra "ntregii activiti a fiecrui individ". De fapt, nu exist superpoziie perfect ntre caracteristicile neuro-tipologice i caracteristicile comportamentale. n cercetarea persoanei trebuie s se acorde mare atenie deosebirii dintre reaciile variabile i reaciile tipice i, de asemenea, trsturilor de caracter. Pentru psihologia medical este foarte important s se disting fondul temperamental constituional de rezultatul influenrii temperamentului prin boal (de obicei, bolile cronice sau serioase slbesc sistemul nervos i-1 dezechilibreaz). Tipul puternic dezechilibrat corespunde colericului: este excitabil i combativ, tahipragic i tahipsihic, iritabil i energic, dar lesne epuizabil. n funcie de educaie, poate manifesta trsturi despotice i de brutalitate, sau de organizator. Exemple ilustrative sunt Casanova, Beaumarchais, Danton, V. Hugo - iar dintre medici, Clmenceau i N. Gh. Lupu. Tipul puternic echilibrat mobil corespunde sanguinicului: este omul activ i "nfierbntat", viguros, jovial, cu tendina de a exagera i de a fi "satisfcut de el nsui"; este foarte adaptabil. Exemple ilus-
trative sunt: Bacon, Voltaire, Talleyrand, Goethe (n tineree), Marx; dintre medici citm pe Rabelais i I. P. Pavlov. Tipul puternic echilibrat (inert) este flegmatic, egal, insistent, perseverent, calm. n funcie de nivelul de dezvoltare a personalitii poate fi un inactiv, lene, sau un activ metodic. Ca exemple citm pe Erasmus, Franklin, Knt (?), Taine, Bergson, Cobuc, Slavici, iar dintre medici, pe J. Locke. Tipul slab este "melancolicul", cu sistem nervos evident inhibabil. Celulele corticale se epuizeaz rapid sub influena excitanilor puternici (sau a celor monotoni acionnd ndelungat) i apare inhibiia supraliminar. Inhibiia extern este mare, iar cea intern iradiaz lesne (dei poate fi slab). Procesul de excitaie este slab i este slab i inhibiia intern activ. Tipul slab se prezint sub numeroase variante i este ilustrat de creatori ca Rousseau, Vigny, Chopin, Amiel. Tipul de activitate nervoas, ine, n mare msur, de raportul dintre cortex i centrii subcorticali i de raportul dintre primul i cel de-al doilea sistem de semnalizare. I. P. Pavlov i coala sa au artat c reprezentanii tipurilor slab i neechilibrat sunt cei mai vulnerabili n ce privete afeciunile neuropsihice. Cei ce aparin tipului slab sau puternic neechilibrat sunt predispui bolii hipertonice i bolii ulceroase; ulceroii care aparin ultimului tip au o evoluie mai dureroas cu frecvente complicaii, dar remisiunile sunt mai lungi. La bolnavii cu tip puternic, poliartrita reumatic are un caracter mai acut i evolueaz ciclic i favorabil; la cei cu tip slab, evoluia este tears, trenant i grav. La tipul inhibabil sau excitabil, evoluia intoxicaiilor este mai ndelungat i mai dramatic - ea fiind favorabil la reprezentanii tipului puternic echilibrat. Pentru terapeut este de mare nsemntate concluzia c reaciile farmacodinamice sunt diferite, n funcie de tipul de A.N.S. i pentru laic este important aceast concluzie, de vreme ce experimente instructive au fost efectuate cu ajutorul cofeinei - substan excitant din cafea i din ceai (A. Athanasiu, V. Enescu i C. Iota, 1957). Echilibrarea proceselor nervoase dereglate necesit o terapeutic
132
Andrei Atlianasiu
133
difereniat tipologic (luminai la tipul excitabil, bromuri la tipul slab; cnd este slab att excitaia ct i inhibiia - asocierea bromuri+cofein; cloralhidrat la tipul inert).
Pentru psihologia i pentru medicina uman este necesar o tipologie care s in seama de cel de-al doilea sistem de semnalizare. La homo sapiens au aprut, s-au dezvoltat i s-au perfecionat semnale de-al doilea ordin, semnale ale primelor semnale, sub forma sunetelor articulate. Cuvntul este, n primul rnd, un "al doilea semnal al realitii". Vorbirea introduce "un nou principiu n activitatea emisferelor cerebrale" - legat de abstractizare, generalizare: gndirea uman. n urma activitii primului sistem de semnalizare, reflectarea realitii este concret, n imagini; n urma celui de-al doilea sistem ea este abstract, n noiuni. I. P. Pavlov a artat c, practic, se ntlnesc tipuri mixte i tipuri cu predominana unuia dintre sisteme. Tipul cu predominan a primului sistem de semnalizare este tipul artistic; predominana celui de-al doilea sistem de semnalizare definete tipul gnditor. Prin exagerarea patologic, aceste tipuri dau isteria, respectiv psihastenia. Diagnosticarea apartenenei la unul dintre aceste tipuri este foarte important pentru adaptarea psihoterapiei. Receptivitatea la hipnoz este maxima la cei care aparin tipului artistic. Dup Ivanov-Smolenski s-ar putea vorbi mai bine de oameni la care predomin evident gndirea imaginativ-emotiv i de oameni la care predomin evident gndirea verbal abstract. La primii (care sunt impresionabili i emotivi) exist un interes deosebit fa de muzic, teatru i literatur i fa de tiinele descriptive, - n timp ce la ultimii exist un interes special pentru probleme abstracte. Indicaiile lui I. P. Pavlov nu au fost nelese ntotdeauna corect. Tipul artistic nu este, de fapt, un "tip de artist" - ci un tip cu o dispoziie reprezentativ, cu o puternic afectivitate (fiecare eveniment psihic devine ocazia unei emoii) - de unde i o receptivitate particular pentru opera artistic (afectivitatea este simpatetic); cu o
cuprindere global, sintetic i intuitiv a realitii i cu o imaginaie figurativ care nu ignoreaz detaliile. Expresia este sugestiv i vie, spontan; "logica" predominant este o logic "afectiv". Tipul gnditor se caracterizeaz printr-o mare putere de abstragere i de schematizare; gndirea are la rndul ei un caracter ideatic, cu o slab coloratur afectiv. Realitatea este cuprins segmentarj analitic - elementelor desprinse din ansamblu li se recunoate o "via relativ independent". Gndirea este - astfel - precis i ptrunztoare, dar adesea ezitant, critic, sceptic. Paulhan a observat cu mult ascuime de spirit c exist o diversitate de tipuri analitice (observatorul, clasificatorul, criticul). Tipul gnditor vede n obiectul individual conceptul general, ideea. Imaginaia este combinatorie i discursiv, mergnd de la detalii la unitate (n timp ce tipul artistic merge de la unitate la detalii). Spontaneitatea este nlocuit cu dezvoltarea logic i cu metoda. Expresia este clar, precis, impersonal, n timp ce tipul gnditor vede mai ales formele (chiar goale de coninut), tipul artistic nu neglijeaz formele vii, concrete i emoionante. I. P. Pavlov a remarcat c reuniunea ntr-o singur persoan a unui mare gnditor i a unui mare artist reprezint o mare raritate n istoria omenirii i a cutat s dea o explicaie neurofiziologic a acestui fapt.
Tipologia i asimetria emisferelor cerebrale

Observaii neuropsihologice mai vechi, ca i cercetri recente asupra pacienilor ce au suferit transseciunea corpului calos (comisurotomie), au dus la convingerea c cele dou emisfere cerebrale nu sunt echivalente nu numai din punctul de vedere al localizrii centrilor vorbirii (prezeni, n majoritatea cazurilor, n emisfera stng), ci i din punctul de vedere al altor funcii psihice determinante pentru modul de contact cu realitatea exterioar i "interioar". Se vorbete de o asimetrie cerebral, de o dualitate a creierului i a minii (Oppenheimer, 1977), consecin a unei specializri
134
Andrei Athanasiu
135
emisferice (Pribram). Lucrrile cele mai sistematice se datoresc lui Sperry i Levy (1968 .u.). Lateralizarea funcional este exprimat grosier prin opoziia dreptaci/stngaci; diferenierea cu stabilizare a mpririi funciilor pe emisfere are loc n primii ani dup natere (Turkewitz, 1977), dei asimetriile morfologice (temporale i frontale) exist i la ft (Wada). Emisfera stng este mai apt s recepioneze stimulii la experiena trecut, n timp ce emisfera dreapt este mai apt s prelucreze stimuli ce nu sunt uor de identificat i de reperat. Cnd cele dou emisfere sunt separate chirurgical, fiecare dintre ele este capabil s susin o "contiin" independent, sau mcar autonom. Datele neurofiziologice pot fi apropiate ntr-altfel de tema literar-filosofic a dualitii naturii umane, a conflictului interior (ntr-altfel dect prin opoziia "vertical" ntre cortex i subcortex, ntre social-cultural i biologic etc). O apropiere se poate face cu ceea ce psihanalitii (urmrindu-1 pe Freud) numesc procese primare i procese secundare (Galin, 1977). Emisfera dreapt folosete, ntr-adevr, un mod non-verbal de reprezentare (probabil imagini), raioneaz printr-un mod non-linear de asocieri (rezolv problemele mai ales prin convergen de determinani, dect printr-un lan cauzal), este superioar n sesizarea relaiilor dintre parte i ntreg (se orienteaz "holistic"), cuvintele pe care le "posed" nu sunt organizate pentru a fi utilizate n propoziii, ci n metafore i simboluri. Dac admitem c emisfera stng poate suprima unele activiti ale emisferei drepte, sau opri accesul unor produse ale acestei activiti (Bogen), nseamn c se poate admite i o activitate deconectat a emisferei drepte, care ar interveni n refulare i n psihismul subcontient. Imaginile sunt un mod de funcionare mental mai legate de afectivitate. Factorul critic n dezvoltarea specializrii laterale ar fi interaciunea competitiv ntre emisfere, competiie susinut de factori culturali, educaionali, de exerciiu. n achiziionarea filogenetic i onogenetic a limbajului, emisfera dreapt sufer o restrngere a posibilitilor sale funcionale: un "revers al medaliei", dar i cea stng renun n mare parte la capabilitatea de a interveni n manipularea obiectelor din spaiu (Gozzaniga). O "perspectiv antropologic" cultural arat cum apar diferene de frecven i exprimare
a stngciei, dar i a stilului cognitiv, legate de diferen de sex (Dawson, 1977). Emisfera stng se matureaz mai lent deoarece, pentru copilul mic, repertoriul din domeniul somato-senzorial i vizuospaial este mai important pentru adaptare (Whitaker i Ofemann). Eccles prefer s vorbeasc despre emisferele dominant i minor, prima avnd legtur strns cu contiina, cu ideaticul, cu conceptualul, cu analiza detaliilor, cu aritmetica (este un creier de tip "computer"), cealalt cu muzica, cu pictura, cu sinteza, cu geometria. Lobul prefronal al emisferei dominante este locul predilect de legtur ntre "lumea" contiinei de sine i "lumea" culturii.
Tipuri spirituale
i tipurile spirituale sunt "ntreguri", i ca atare ne sunt date intuitiv, dei pot fi adncite prin analiz. Pentru a ne orienta operaia de sistematic (sau de sistematizare), recurgem, pe de o parte, la tabelele de valori, - pe de alt parte - la cercetarea atitudinilor n v situaiile-limit. Valorile alctuiesc lumea de preocupri a axiologiei. Omul poate fi caracterizat prin "tropismul ctre valori" (axiotropism, Eug. Sperania) i prin voina de a fi valoare. Exist (sau poate exista) o infinitate de specii de valori; ele nu pot fi traduse n realitate (realizate, posedate etc.) simultan - i astfel apar n concuren, conflict, coliziune. Omul trebuie s aleag; rezult ordonri ale valorilor dup rang, ierarhizri, tabele. Interesul tabelelor de valori (cum le-a numit Nietzsche) st tocmai n aceast ierarhie a lor, diferit nu numai de la o epoc social-istoric la alta, ci i de la un individ la altul. Formularea explicit i "justificarea" unei asemenea ierarhii alctuiete o doctrin despre via (Lebenslehre), fiecare dintre ele reprezentnd una dintre valori ca pe un el demn (t6los), ca pe un summum bonum. La Cicero (ca i la Plato, de altfel) "virtuile cardinale" erau sapientia, fortitudo, temperantia, justiia. n lumea cretin, elul suprem era sofia, cunoaterea spectacular i intuitiv a Creatorului, care duce la
136
Andrei Atlianasiu
137
credin, dragoste, speran. La Plato i la Aristotel, cunoaterea este un scop n sine, poate un scop suprem - n timp ce, la Cicero, cunoaterea care nu duce la aciune nu se bucura de un respect deosebit; la cretini, valoarea cunoaterii era n funcie de orientarea ei ctre creator. Nietzsche scria c viaa este oricum suportabil, dac este privit ca experien de cunoatere. Aceast idee are o valoare psihoterapeutic real i "suportiv" pentru homo theoreticus. Chiar moartea poate fi privit (cu o justificare discutabil) drept o suprem experien de cunoatere. Nu numai pasiunea nobil a cunoaterii, dar i simpla curiozitate poate fi utilizat, pe aceast linie, n sens "psihosuportiv". Dar ordonarea ierarhic nu este singura atitudine fa de multiplicitatea valorilor; exist tipuri umane care reuesc performana aprecierii lor oarecum estetice dup izolarea lor, n timp ce la altele valorile se gsesc n continu lupt, lupt care poate duce la subordonare (temporar) sau la excludere.
De mare interes - nu numai ergonomie, ci i medical - ni se pare tipologia propus de Franziska Baumgarten, care deosebete un tip (extrem) legat de oper, de realizare (Werkgebunden) i un tip legat de via (Lebensgebunden). Pentru primul, scopul vieii este realizarea prin munc, activitatea constructiv sau creatoare. n oamenii aparinnd acestui tip acioneaz un "instinct" care-i ndeamn s "fac" i s lucreze - indiferent dac este vorba de o creaie artistic sau tiinific, sau de o treab de meseria. Munca le poate absorbi ntreaga existen, pn la "fanatism" (Nietzsche scria undeva c el nu dorete noroc, ci realizare). Tipul legat de munc (activitate, oper) nu poate fi nefericit att timp ct poate munci cu rezultate. Munca este aproape un scop n sine - i nu un mijloc pentru dobndirea unor, avantaje materiale sau/i morale. De fapt, tipul Werkgebunden este un "creator", care triete n virtutea unui el i care adeseori i organizeaz viaa dup un plan care s asigure atingerea elului. Tipul aceste cuprinde oameni fideli operei lor i gata oricnd la sacrificiu pentru realizri de interes suprapersonal. Legtura afectiv cu ceea ce
"fac" este att de puternic nct ea le poate perturba existena cotidian i sntatea. Pentru tipul legat de via, viaa nu este o "valoare prealabil" sau o condiie pentru realizri, ci bunul suprem. Munca este o obligaie poate penibil - nu o "necesitate vital". Participarea la bucuriile vieii este "idealul" cotidian. Ceea ce este "trit" de ctre persoan nu este prelucrat pentru o ulterioar realizare obiectiv, ci savurat. Viaa acestui tip decurge n mai mare msur dup ntmplare, "vznd i fcnd". Pentru primul tip "opera domin omul", pentru cellalt "omul este mai preios dect opera". Primul se bucur de opera sa i nfrumuseeaz prin ea viaa altora; tipul "legat de via" i nfrumuseeaz viaa sa (uneori cu opera altora) i se bucur de existen. Persoanele concrete sunt n general tipuri mixte (de exemplu Goethe i chiar Einstein). Atitudinea fa de boal este, desigur, diferit de la un tip la altul - dar aceste aspecte nu au fost studiate (nici mcar semnalate!) de ctre autoare. Boala poate mpiedica realizri sau numai accesul la bucuriile zilnice ale vieii. Pentru un tip Werkgebunden este mai uor de obinut buna folosin a bolii (suferina poate stimula creaia; creaia poate deveni un sens al vieii cu infirmiti). n cazul bolilor cronice sau cu prognostic infaust, recomandaiile terapeutice i igienice trebuie s in seama de apartenena la un tip sau la altul. Pentru muli creatori, important este supravieuirea n oper, iar optima folosin a zilelor care mai pot fi trite este munca ntru realizarea a ceva obiectiv, transpersonal. Compozitorul I. Stravinsky, la btrnee, ezita s se trateze medicamentos pentru boli i suferine reale, de team s nu i se altereze fora de creaie.
"Analiza destinului" la L Szondi

Cercetrile lui Szondi (ncepute n 1931) tind s acrediteze ideea c tropismul ctre anumite valori depinde n mod complex de factorii familiali i ereditari; n virtutea lor, individul i alege" nu numai partenerul n dragoste sau n prietenie, sau profesia (operotropism), ci i boala (morbotropism) i - uneori - forma de moarte (tanatropism).
138
Andrei Athanasiu
139
Opera lui Szondi (mult controversat chiar i n Occident) ncearc s stabileasc o punte ntre psihologia abisal i genealogie; ea se ocup (dup expresia autorului) cu genealogia incontientului, ncercnd s descifreze conflictele "prepersonale", "familiale", ale "incontientului familial". Alturi de incontientul personal (despre care a scris S. Freud) i de incontientul colectiv (despre care a scris C.G. Jung), Szondi introduce un al treilea sector al incontientului, manifestat prin solicitri i tendine atavice. O idee central a lui Szondi este aceea dup care incontientul se exprim nu numai prin simboluri i prin simptome, ci i prin alegeri; exist, dup autor, un limbaj al alegerilor (Wahlsprache). Fa de potenialitile ereditare, ca i fa de tendinele i solicitrile motenite genealogic, eul ia poziie de aprobare i aderare sau prin refuz (adic prin 'not mpotriva curentului strmoesc"). Ultima eventualitate este compatibil cu sntatea i cu randamentul numai prin socializarea i umanizarea acestor cerine, pe un plan mai nalt. Individul este ns cel mult fenotipic sntos; n genotip, se gsesc tendine atavice latente morbide. Boala mental nseamn o irupere a acestor pulsiuni latente. O alt ipotez a lui Szondi este urmtoarea: aceeai gen care "n doz total" duce la boal sau la moarte, n "doz unic" (in refracta dosi sau in dosi diminuta) - adic la parametrii "normali" crete vitalitatea individului. Terapia preconizat este extragerea omului din "carapacea" iluziilor sale i confruntarea cu realitatea, obligndu-1 la o poziie personal, la restructurarea /iniei sale de destin. Pentru c n fiecare om exist mai multe potenialiti (corespunztoare multiplelor "figuri dinamice" din genealogie), bolnavul poate fi ajutat s-i aleag destinul potrivit. Bineneles, deastinul nu este determinat numai de pulsiuni; mai intervin un destin raional i unul social etc. Szondi distinge, referindu-se la bolile psihice, "cercuri genetice" (Erbkreise), fiecare dintre ele avnd relaii cu un sistem de pulsiuni. n afar de cercul schizoform Sch i de cel circular, C, el distinge unul paroxismal P (cuprinznd tulburri epileptiforme i isteriforme) i unul S legat de bolile pulsiunii sexuale (perversiuni i tendine agresive). Cercul Sch este centrat pe pulsiunea eului (Ich-Trieb), iar
cercul C, pe pulsiunile de contact (interuman). Fiecare dintre aceti vectori este alctuit din factori, i anume: h (hermafroditism, homosexualitate), s (sadism), e (epiletoid) hy (isteroid), k (catatonic), p (paranoid), d (depresiv), m (maniac). Fiecare dintre cele patru pulsiuni fundamentale (cu variantele sale) are caracterisitci n ce privete: 1) manifestrile fiziologice, normale, sociale; 2) manifestrile social-pozitive, pozitive la extrem; 3) manifestrile extrem-negative, patologice, delictuale, tanatogene (sinucidere etc). Menionm c, dup L. Szondi, muli ginecologi, sexologi, cosmeticieni aparin tipului SA (profesiuni "feminoide"). Profesiuni "androide" (potrivite pentru tipul Ss, cu component "sadic") ar fi cele de chirurg, stomatolog, anatomist, sor de operaie. Organizatorii de sntate sau medicii legiti sunt - dup acest autor - tipuri Pe, "vedetele" sunt Phy, iar profesorii i cercettorii - Sch-k; farmacitii i psihiatrii, Sch-p. Studiind gemeni, Szondi a cutat s msoare participarea factorilor ereditari i de mediu - la constituirea celor opt factori. Factori mezolabili, influenabili uor prin educaie, ar fi e, s, d (poate i hy); factorii greu influenabili ar fi p, h, k.
Constituie i tipologie n horneopatie

Dei homeopatia are ca principiu individualizarea tratamentului, pe baza unor remedii cu patogenezii complexe, bine conturate, gndirea n "categorii" tipologice nu a fost strin nici lui Hahnemann, care a deosebit grupe diatezice, constituii morbide, "miasme" (psora, sycosis, syphilis). Prima tipologie "chimic" se datorete lui Grauvogl, care a deosebit trei stri, cu corespondene n biotipologiile alopatice sau homeopatice ulterioare (H. Bernard, 1951): a) hidrogenoidu, corespunztor sycozei grase, carbonicului, tuberculismului florid, entoblasticului, hipercorticosuprarenalilor;
140
Andrei Athaaasiu
141
b) carbonitrogenicul, corespunztor sulfuricului stenic spre scleros, mezoblasticului, suprancrcrii de retenie; c) oxigenoidul, corespunztor unui metabolism accelerat, cu deshidratri prin tulburri de catabolism, fosforicului, ectoblasticului, hipertiroidianului. Nebel (1930) a deosebit tipurile carbo-, fosfo-, fluoro-calcice, dar L. Vannier, este cel ce a definit paranormalul prin "intoxinaii", legnd carbonicul de psor, fosforicul de tuberculoz i fluoricul de lues. Dup Vannier, constituia nseamn "ceea ce este dat", prin ereditate mai ales, i se apreciaz static, cinematic i dinamic. Aceste prototipuri se schimb cu vrsta, din douzeci n douzeci de ani (metatipuri); ele nu sunt pure, ci predominante. Temperamentul este "ceea ce devine" (prin vrst i mediu). El este studiat sub unghiul corespondenelor mitologice i planetare (tipologie astrologic: Luna i Venus corespund la temperamente limfatice, Jupiter la cel sanguin, Marte la cel bilios, Saturn la cel atrabiliar sau melancolic, Mercur i Soarele-Apollo, la cel nervos) - i cu remedii corespondente sau convenabile. Diagnosticul temperamentului se face i prin morfologie. Zissu (n jurul anului 1960) distinge predispoziia morbid, constituia, temperamentul, diateza i "intoxinaia". El este unul dintre cei care au subliniat importana unor "numere-cheie" n tipologii (cele mai ntlnite fiind tipologiile binare, ternare i cuatemare). El constat c tipologia are, n homeopatie, "adereni oneti, dar i adversari nverunai" (ca Kollitsch, Voisin). Pentru practic, el admite: a) c sulfuricul normal poate evolua i se poate angaja patologic nspre artritism i alergie; nspre psoro-sicoz (sulfur gras, cu remediu cardinal - Natrum sulfuricum) sau nspre psoro-tuberculoz (sulfur slab, cu remediu cardinal - Natrium muriaticum); b)c evoluia carbonicului este spre -oze (sicoz invadat, scleroze, malformaii); c) c angajarea patologic a fosforicului este spre -ite (boli inflamatorii, demineralizare, hipertiroidism). Sicoza nu ar fi o constituie, ci un complex autonom (poate o suferin reticuloendotelial, Ilovici). Ct despre fluorism (distrofic anexat fosforismului de H. Bernard), el ar avea o baz etiologic larg
(alcoolism, consanguinitate, viroze intra-partum, politoxine, mai puin sifilis). Zissu mai deosebete o faz stenic i una astenic n evoluia modelajului patologic al constituiei (relativ stabile) i al temperamentului (variabil, cu stadiitate de vrste). n felul acesta, se stabilete o coresponden cu tipologia lui Allendy (tonic-atonic, plasticaplastic) i cu tipologia lui Corman (dilatat, retractat). Dilatatul astenic ar corespunde la Clcarea carbonica, cel stenic - la Sulfur gras; retractatul astenic - la Clcarea phosphorica, iar cel stenic - la Nux vomica; cel concentrat - la Aurum; cel dispersat - la lodium. Pe aceste elemente de permanen se nscriu tulburrile efemere reactive, "strile" susceptibile de a fi tratate cu remediile individualizate, remedii care (dup cum vom arta n alt capitol), au, n patogeneza lor, o abunden de note i simptome psihopatologice.
Retrospectiv
Trecerea n revist a unor biotipologii i caracterologii ni s-a prut util din mai multe motive. Ea a reprezentat, ntre altele, o panoram a diversitii sufletului uman, diversitate cu rdcini att biologice, ct i cultural-sociale. Cum unul dintre elurile nostre este de a invita pe medic la o gndire subtil i neablonizat asupra fenomenului uman, parcurgerea paginilor precedente poate fi privit ca o bun sensibilizare pentru contactul adecvat cu o realitate complex. Am insistat la nceput asupra valorii metodologice a tipologiilor pentru cunoaterea, "diagnosticarea" i nelegerea individului. Dar n afar de valoarea heuristic, tipologia joac i un rol moral (Torris); "unul dintre cele mai frumoase roluri ale caracterologie! este s ajute pe oameni s se neleag i s se tolereze reciproc". Diversitatea reaciilor morbide i a atitudinilor faa de boal poate fi explicat, n mare msur, prin consideraii temperamentale i caracterologice. Pe de alt parte, aceleai consideraii permit o abordare comprehensiv i difereniat a activitii practice i teoretice medicale.
142
Andrei Athanasiu
143
Nu trebuie s uitm c medicina este, n esen, ansamblul conduitelor unui om care are intenia s ajute pe un altul s-i redobndeasc sntatea sau, cel puin, s-i diminueze suferinele. Medicinii i se pot descrie aspecte morale, sociale, economice i politice, deci interpersonale, n timp ce, n general, exist tendina de a nu-i lua n considerare dect bazele tiinifice. Conlucrarea interuman poate fi bazat pe note i roluri abstracte - atunci este' anonim; ea devine interpersonal cnd se bazeaz pe cunoaterea particularitilor personale, pe adecvare reciproc, pe potrivire sau pe toleran caracterologic, n aceste sens, pot fi nelese cuvintele lui Nietzscher"trebuie s fii nscut pentru medicul tu; altfel - eti n primejdie":1 S-ar putea spune, deci, c noiuni de caracterologie sunt utile nu numai medicului, ci i bolnavului. Trecerea n revist a mai multor tipologii este util pentru c ele, n mare msur, se completeaz reciproc; aceast munc informativ are drept scop i educarea unui spirit nedogmatic. Numrul tipologiilor de interes medical este mult mai mare dect cel sugerat de prezentarea noastr n cadrul acestei lucrri de psihologie medical. Am insistat asupra faptului c tipologiile JIU sunt clasificri, c fiecare "aparinem" simultan la tipurile diferite ale aceleiai tipologii, n realitatea care st la baza acestui fapt, se gsete o resurs psihoterapeutic nsemnat. Biotipul i caracterul poate fi influenat pentru c el cuprinde "esene" variate, chiar contradictorii. O psihoterapie bine condus poate realiza "mutaii tipologice": mai greu n cazul temperamentului, poate mai uor n cazul tipului spiritual. nsemntatea unei asemenea mutaii este mare atunci cnd este necesar s schimbm atitudinea faa de boal i atitudinea fa de via.
Pentru unii autori, caracterul cuprinde scopuri, convingeri, criterii, sentimente, hotrre, iniiativ, tenacitate, disciplin, definire, integritate. Elementele intelectuale din componena caracterului au fost subliniate mai ales de ctre cercettorii sovietici (Ananiev, Kovalev, Miasiscev, Levitov, Dobrnin, Korolev etc.) i - la noi n ar - de ctre C. Belciugeanu i P. Popescu-Neveanu. Dialectica temperamentului i a aptitudinilor reprezint o problem important a psihologiei concrete. La personalitile puternice, aptitudinile devin mai importante dect temperamentul i dect caracterul. Aptitudinile sunt deci "cheia" pentru nelegerea realizrilor sociale, care nu pot fi explicate doar prin factori dinamici (C. Belciugeanu). Dar fr factorii energetici-motivaionali, nu putem nelege creativitatea (P. Popescu-Neveanu). Am defini "axele" concepiei noastre psihologice prin trei termeni des folosii: aptitudini, atitudine, "altitudine" (= nivel spiritual).
Caracter i reacie la boal

Reaciile Ia boal depind n mare msur de temperament i de caracter. Folosind caracterologia Heymans-Wiersma-La Senne, (j. Torris a putut sistematiza un material empiric foarte sugestiv. Nevoii sunt anxioi n faa bolii: ei se alarmeaz i se calmeaz tot att de uor. Nu urmresc cu perseveren vindecarea, schimb des tratamentele i medicii, prefer cteodat pe "vindectori". Tind a impune medicului o interpretare personal a bolii i chiar un anume tratament. Sunt reclacitrani cnd este vorba de a-i modera uzul tutunului, cafelei, alccolului. Capricioi, cu tendina de a mini i de a se mini, prezint o oarecare lips de respect pentru medic. Amintim c grupul nervoilor ofer o patologie funcional bogat, pe plan mental (reacii isteroide, anxieti), neurovegetativ i organic.
* Prin "nervoi" nu trebuie s se neleag cei cu temperament melancolic (care sunt, de fapt, "sentimentali"), nici tempenmentnl nerws al lui A. Adler (cu sensibilitate exagerat, sugestibilitate, timiditate, egoism, "slbiciune iritabil"), nici nevropaii, neurastenicii sau psihastenlcii lui P. Janet.
"Personalitatea" cuprinde aspecte ca: morfologie, fiziologie, nevoi, interese, atitudini, temperament, aptitudini. Dac aptitudinile se refer la "abiliti", la calitatea performanelor (de ex. gndirea logic), temperamentul se refer la modul (felul) n care se desfoar aciunile. Ceea ce face persoana este o problem de trsturi motivaionale (dimensiuni hormetice, Guilford).
144
Andrei Athanasiu
145
Sentimentalii sunt nclinai ctre ipohondrie. Pot stabili un raport afectiv deosebit de strns cu medicul - dac acesta nu-i inhib; dar au fa de el o atitudine critic sau de suspiciune i pot fi uor dezamgii: ncreztori, nu sunt totui fideli. Boala este, pentru sentimentali, un eveniment grav. Se autoobserv i-i expun detaliat suferinele; rein date utile n anamnez i documente privind bolile din trecut. Sentimentalii au mai mult ncredere n medic dect n medicin i n-au ncredere n propria lor soart ("resemnare prezumtiv", La Senne). Accept terapeutica (orict ar fi de penibil) fr opoziii - dar i ei recurg, nu rareori, la "vindectori". Sentimentalii sufer n majoritate de uoare dezechilibre mentale - de tip depresiv, cenestopatic, cu hiperemotivitate etc; la ei, tulburrile psihosomatice sunt frecvente. Colericii, anxioi i ei n faa bolii, recurg la medic fr ntrziere; exagereaz i sunt lipsii de curaj (datorit importanei pe care o acord valorilor elementare ale vieii: sntate, plcere). Boala le apare nu numai ca un obstacol - ci chiar ca un scandal. Fidelitatea fa de medic pare accentuat, dar - n fond - este fragil; colaborarea cu medicul este satisfctoare, ns atitudinea colericului este deseori uor insolent (medicul este privit n primul rnd ca un auditor sau aprobator al atitudinilor i iniiativelor). Colericii sunt i ei predispui la ipohondrie i depresiune; n plus, la ei se remarc tendin la organizare nevrotiv i la reacii paranoide. Prezint frecvent tulburri digestive. Pasionaii nu alctuiesc un grup omogen - unii sunt apropiai de tipul sentimental, alii de constituia paranoid. Interesul pasionatului este ndreptat asupra operei la care lucreaz; acest fapt l ferete de preocupri ipohondrice, dar l duce i la neglijarea propriei snti. Cnd s-a decis s fac apel la medic, da dovad de perseveren, de bunvoin i de spirit de colaborare. ncrederea sa fa de medic este deplin (i nu ezitant, ca la sentimentali), ns eventuala decepie este resimit profund (s-a spus c ncrederea urmeaz legea "tot sau nimic"); de multe ori renun la medicul respectiv chiar fr s-i dea nici o explicaie. Pasionatul are a atitudine "captativ" - tinznd s-i impun personalitatea. El este un tip particular egocentric i narcisic.
Este curajos n faa actului medical i are "curaj civic": n problemele de concediu medical evit s frusteze instituia la care lucreaz. Pasionaii sunt expui la surmenaj (unii dintre ei au perioade de hiperactivitate care altereaz cu perioade de epuizare). Pentru a-i obliga ia repaus, este necesar uneori o deosebit insisten. Exist, poate, o corelaie ntre temperamentul pasionat i unele tulburri mentale (schizofrenie, paranoia); n schimb (spre deosebire de sentimentali) pasionaii prezint mai rar afeciuni psihosomatice. Sanguinicii sunt cei mai puin anxioi n faa bolii. Ei se supun tratamentului cu oarecare nelegere, dar ateapt "ultimul moment" pentru a se consulta (aceast decizie se ia, de cele mai multe ori, sub influena anturajului). Este greu s impunem unui sanguinic ncetarea lucrului (ceea ce se explic prin indiferena fa de boal, prin firea hiperactiv, dar i prin tendina sa la avariie). Sanguinicii sunt relativ sntoi; bolile de care sufer sunt frecvent rezultatul nclinaiei lor de a gusta toate plcerile vieii. Flegmaticii consult pentru tulburri precise, bine caracterizate: boli constituite, mai puin tulburri mentale sau psihosomatice. Atitudinea poate fi corect sau "indiferent", n sensul de a lsa pe medic s suporte tot greul tratamentului. Dac sunt fideli, constani i asculttori, acest fapt este legat mai mult de un anumit sim al datoriei, dect de participarea afectiv la propria dram. Flegmaticii nu fac intoxicaie alcoolic sau tabagic. Reamintim c dintre ei se recolteaz cei ce fac schizofrenie de tip "raionalism morbid". Amorfii sunt "pasivi fa de momentul actual" i "relativ independeni fa de trecut" - La Senne). Torris a separat familia "amorfilor paranervoi", cu o emotivitate exprimat - dar mai curnd aparent dect intens. Amorfii corespund ntructva limfaticilor sau apaticilor din vechile clasificri. Nerbdtori n faa bolii, contiincioi n aplicarea prescripiilor, fideli - ei sunt legai de obinuin i de ascultare mai curnd dect de ncredere i de raiune. Totodat ei sunt relativ ineri. Comunicativitatea lor n dialogul medic-pacient este redus. Amorfii se plng adesea de obezitate i de constipaie. Apaticii sunt deseori confundai cu flegmaticii. Simptomatologia cu care se prezint este de obicei abundent, dar expunerea ei este
146
Andrei Athanasiu
147
confuz. Atitudinea lor este un complex de indiferen i de supunere. Persoana lor i intereseaz destul de puin, iar persoana medicului deloc. Tendinele lor conservatoare i fac s ia medicamentele cu regularitate, pn la obinuin sau toxicomanie. Nu caut s influeneze pe medic, nu abuzeaz de concedii. Suferinele lor banale sunt obezitatea, constipaia i tulburrile psihosomatice. Profilul patologic seamn cu cel al sentimentalilor.
"Personalitile accentuate" i boala

O importan deosebit pentru practica medical general o poate avea cunoaterea celor pe care K. Leonhard i-a numit personaliti accentuate. O scurt explicare a concepiei autorului este necesar. Printre nsuirile "firii" omeneti K. Leonhard difereniaz cele care duc la simple variaii ale individualitii de cele propriu-zis accentuate, cele care manifest tendina de a aluneca spre anormal; prin personaliti anormale nelegndu-se acei oameni care, chiar n lipsa unor mprejurri exterioare nefavorabile, au dificulti n adaptare la cerinele vieii. Firete c personalitile accentuate (sau pregnante) au un interes major pentru clinica psihiatric, variaii puternice - ntr-un sens sau altul - intrnd n domeniul nevrozelor, al psihopatiilor i chiar al psihozelor. Dar ele au un interes tot att de mare pentru clinicianul de orice specialitate, deoarece prezint dificulti n adaptarea la boal, ridic obstacole n interaciunea medic-pacient i n calea tratamentului, favorizeaz apariia unor stri morbide (nu numai psihosomatice, ci i somatice). Cercetri efectuate n clinica berinez a lui K. Leonhard (de ctre Sitte pe aduli i de ctre Gutjahr la copii) au artat c aproximativ jumtate din populaie poate fi considerat ca neiegind din comun, iar cealalt jumtate ca "accentuat". nsuirile care duc la simple variaii n cadrul "normalului" sunt cele mai numeroase din sfera aspiraii-nclinaii, din sfera afectiv-volitiv sau asociativ-intelectual. Dar este greu s se elimine orice incertitudine atunci cnd trebuie s deosebim trsturile care dau natere unei personaliti accentuate de cele care nu produc dect individualiti obinuite. K. Leonhard prezint mai nti personalitile accentuate legate de anumite trsturi de caracter, n numr de patru. Vom indica principalele implicaii medico-psihologice ale acestor tipuri (sau firi). 1. Firea demonstrativ este caracterizat printr-o anormal capacitate de refulare. Cnd atinge grade mai nalte, devine fire isteric. Refularea nu este o simulare, dei manifestrile la care duce seamn cu o simulare contient grosolan sau se mpletesc cu o simulare parial contient. Pacientul este exagerat n gesturi i vorbe, dorete
A. Punescu-Podeanu (1981), prezentnd tipologia lui I.P. Pavlov (calchiat, oarecum, pe cea a lui Hipocrate), consider c dac temperamentul nu ne d o valoare orientativ, predictiv, n materie de mbolnviri viitoare, n schimb, "este de folos a cunoate tiparul psihologic al individului... (pentru) a ntrevede modalitile lui de comportare n calitate de pacient: n faa bolii i n faa ordonanei terapeutice". Se poate conta, n boal, pe psihicul indivizilor puternic echilibrai, fie ei mobili sau ineri (adic sanguini sau flegmatici), implicit pe reaciile lor psihovegetative i biologice, care sunt pozitive, favorabile, utile n genere; dar nu pe al indivizilor puternici dar dezechilibrai (colerici) i mai ales pe al indivizilor slabi (melancolici), ale cror reacii sunt nearmonice, apatice, dezordonate. Cel echilibrat tare, mobil, se observ contiincios, urmeaz contiincios prescripia, dar trebuie susinut prin comenzi repetate (avnd tendina de a abandona repede un lucru nceput). Colericul este nedisciplinat, "pacient incert" care se cere supravegheat. La melancolic, ca disciplin terapeutic trebuie "susinut, stimulat, revigorat". Acelai autor prezint (dup Schweisshamer, modificat) o "clasificare" a oamenilor chiar dup tipul lor psihoreacional n boal, deosebind urmtoarele profiluri: nepstorul, nerbdtorul, grijuliul (hipercontiinciosul, meticulosul), ipohondricul i "normalul" (echilibratul).
148
Andrei Athaaasiu
149
s-i dea importan i s se afirme; prezint teatralism cu note de inautenticitate uneori uor de depistat, se autolaud sau se autocomptimete, este patetic; plin de fantezie, uneori mincinos, lipsit de autocritic, oblig la rezerve fa de declaraiile sale (atenie la anamnez!). Refularea se poate manifesta i n sectorul fizic: istericul poate avea anestezii paradoxale, poate nghii obiecte dure, eliminnd reflexul de vom altfel obligatoriu. Sunt bine cunoscute leinul isteric, refugiul n boal, obinerea de avantaje cu ajutorul bolii. Firea demonstrativ triete mai mult n prezentul imediat, ia decizii pripite, este recalcitrant n privina tratamentelor (de exemplu, alcoolicii cronici "trieaz" n cura de dezintoxicare). Firea demonstrativ acumuleaz concedii medicale, se adapteaz avantajos la slbiciunile celor care i ascult (pn la comportri vecine cu escrocheria), inventeaz pretexte. Este predispus la surmenaj i la epuizare nervoas. 2. Firea hiperexact sufer, invers, de carene n capacitatea de refulare: nehotrre n decizie, ndoial, oscilaii nesfrite ntre preri, inhibiii i autocontrol excesiv. Este omul foarte meticulos, cu o grij exagerat pentru propria persoan, cu o dezvoltare puternic a sentimentelor de team. De aici se poate ajunge la ipohondrie, la neurastenie (cu sau fr ticuri), la nevroz obsesiv, la reacie sau dezvoltare anancast. Frica de microbi este des ntlnit, uneori cu ablutomanie (tendin obsesiv de a se spla), de asemenea nosofobia (frica de mbolnvire); n schimb alcoolismul cronic este rarisim. 3. Firea hiperperseverent are drept substrat perseverena anormal a afectului. Este concretizat n omul susceptibil (uor de jignit, care se simte mereu nedreptit), bnuitor, ncpnat, ambiios i nvinuidu-i pe ceilali de atitudine ostil. Desigur c anxietatea i teama coloreaz tabloul psihologic. Se ntlnesc idei prevalente, chiar fixe, obsesive, cu treceri spre psihopatia paranoid i spre nevroza ipohondric. Hiperperseverentul are idei proprii despre boala lui, pe care caut s i le impun; pacientul este cteodat omul care lupt pentru "drepturile" sale (de exemplu, o pensie pentru o pretins invaliditate).
4. Firea nestpnit este dominat de ctre impulsurile momentane, ceea ce contrasteaz aparent cu gndirea greoaie, de o exagerat amnunire, pn la pedantism. Actele impulsive pot fi violente. Firea nestpnit este frecvent ntlnit n copilrie, se agraveaz la pubertate. Pacientul este irascibil, explorrile i chiar ntrebrile medicului l indispun; pe de alt parte, i este greu s respecte un regim de via ori alimentar (nu rezist la tentaii). Un corolar este "predispoziia" la obezitate i la alcoolism cronic, ca i la acte delicveniale. Firea nestpnit se nvecineaz cu psihopatia epileptoid; relaiile cu epilepsia sunt neclare; constituia corporal este adesea atletic, cum se ntlnete la epileptoizi. Alte personaliti accentuate in de trsturi "accentuate" de temperament, de sfera afectiv; 5. Personalitatea hipertimic este o "miniatur" a psihopatiei hipomaniacale. Pacientul este locvace, vesel, superficial; n vorbire, pare un "mprtiat". Adesea este alcoolic. 6. Personalitatea distimic este, dimpotriv, tcut, "serioas", pesimist, predispus la depresiuni. Are corelaii evolutive (sau i structurale) cu psihopatia subdepresiv. 7. Labilii afectivi prezint oscilaii ntre stri afective opuse, sub influene exterioare sau luntrice. Se nvecineaz cu psihopaii ciclotimiei. Sunt predispui i ei la nevroze de tip ipohondrie. Desigur c labilitatea lor "rstoarn" multe succese terapeutice iniiale. 8. Firea exaltat oscileaz ntre entuziasm i disperare, respectiv ntre euforie i descurajare. La dimensiuni psihopatice, pacientul este un ciclotimie de tip special, un "anxios-fericit". La dimensiuni curente, este pacientul cu sensibilitate exaltat, excesiv de ngrijorat de boal sau de senzaii anestezice banale. 9. Firea anxioas are ca substrat o hiperiritabilitate a sistemului nervos vegetativ; este frecvent la copii, adesea dominai de fric. La aduli, se manifest printr-o grij neobinuit pentru propria persoan i prin timiditate. Anxiogen poate fi orice detaliu al propriului corp. Este bolnavul ipohondru care are nevoie de convorbiri linititoare. 10. Firea emofiv, n nelesul pe care i-1 d K. Leonhard, se caracterizeaz prin reacii de mare sensibilitate (adic cu un prag
150
Andrei A thanasiu
151
sczut de declanare) i de profunzime n sfera sentimentelor subtile (de exemplu, a celor aparinnd domeniului spiritual). Este firea afectat pn la stare de dezechilibru a sntii fizice i pn la neurastenie i la tentative de sinucidere de suferinele, boala i moartea persoanelor din anturaj, din familie. Predispus la depresiuni reactive, triete evenimentele vieii mai intens dect alii i adesea este dobort de evenimente. Sunt de menionat i consideraiile pe care le face K. Leonhard i asupra firilor extravertite i introvertite, nelegnd prin aceti termeni ntr-o oarecare msur altceva dect neleg urmaii lui C.G. Jung. .', -' 11. Firea extravertit este cea orientat mai mult spre lumea percepiei dect spre lumea imaginaiei. Este aderent la concret, la opinia colectivitii. ncrederea i este ctigat uor (uneori prea uor); dispus s dea informaii, extravertitul este influenabil, sugestibil, tinde s rspund n acord cu felul n care i-a fost pus ntrebarea (element important n anamnez!). Accept fr rezerv prescripiile i sfaturile. 12. Firea introvertit, dimpotriv, interpune ntre el i realitate (ntre el i ceilali) o atitudine proprie, idei personale. Introvertitul i triete mai mult reprezentrile dect percepiile. Evenimentele exterioare au, pentru el, mai puin nsemntate dect gndurile sale despre ele. Este rezervat, adesea izolat, prefernd singurtatea (detaliu important n spitalizare!). Autorul atrage atenia asupra faptului c extraversiunea i introversiunea nu trebuie confundate cu capacitatea, respectiv incapacitatea de a stabili contacte; dar introversiunea apare deosebit de pregnant atunci cnd este combinat cu incapacitatea de a stabili contacte afective nemijlocite cu oamenii. Bineneles c personalitile accentuate se prezint curent n combinaii. Pentru interesul lor medico-psihologic, menionm cteva dintre ele. Astfel, introvertitul anancast se caracterizeaz printr-o meditare frmntat obsesiv. Hiperperseverentul demonstrativ prezint simulri, ostilitate la examinri i reexaminri medicale, cteodat ajunge la sinistroz. Hiperperseverentul nestpnit, ca i
istericul epileptoid, sunt generatori de acte de violen. Hiperperseverentul hipertimic poate fi un cverulent, provocnd litigii pe probleme de sntate (acuzaii de agresiune fa de integritatea sa personal, intoxicaii i otrviri etc.) i aceast combinaie predispune la dezvoltare paranoic. Lucrarea lui Leonhard nu este scris ns mai ales pentru a oferi cititorului o introducere n "mica psihiatrie"; ea conine numeroase exemple n care se examineaz aportul social i cultural pozitiv al accenturii personalitii. De exemplu, combinaia dintre firea introvertit i cea demonstrativ promoveaz nclinaiile poetice i artistice. Din dou psihopatii asociate poate rezulta un om "normal".
Durere, suferin, anxietate
Introducere
Boala reprezint o stare i o situaie a persoanei, modificat subiectiv i obiectiv. Indispoziia, insomnia, durerile, tulburrile funcionale diverse fac ca (dintr-odat sau treptat) corpul s dobndeasc pentru Eu (adic subiectiv) o mare importan, ntr-un mod neobinuit. Senzaii necunoscute (sau amintind senzaii avute altdat, n cursul strilor morbide) nasc ntrebri, duc la interpretri, genereaz anumite convingeri. ncepe un proces analog celui din dragostea incipient (pe care - n De I'amour- Stendhal 1-a numit "cristalizare"): pe firul ctorva constatri realiste se aaz numeroase elemente subiective sau valorizate subiectiv; bolvanul are viziunea ngrijortoare a urmrilor posibile, a progresiunii bolii, a consecinelor pe care episodul morbid le poate avea n viaa personal, ca i n viaa profesional etc. Obiectiv este vorba, oricum, de nevoia de a fi ngrijit, de scderea prestaiilor sociale i a veniturilor, de cheltuieli de tratament etc. Preocuprile zilnice trebuie evitate, relaiile cu colaboratorii i cu prietenii vor fi ntrerupte, ndeplinirea unor proiecte va fi amnat, unele plceri i satisfacii vor fi interzise etc. Fiecare dintre elemente poate lua proporii de catastrof. n cele ce urmeaz ne vom ocupa de cteva dintre ele.
Durerea
Durerea este - n primul rnd - o problem de fiziologie evoluionist. Se consider azi c sensibilitatea dureroas este o achiziie a
filogenezei, limitat poate la unele linii evolutive. Este problematic dac insectele "simt durerea" la o leziune, la fracturarea sau smulgerea unui membru etc. Dup L. v. Bertalanffy, durerea este o contrafa- a .progresului biologic. Utilitatea ei n reaciile adecvate ale organismului (n adaptare) este real, ceea ce nu nseamn ns c orice durere este oportun. Regiunile care au cea mai mare sensibilitate algic nu sunt cele mai vitale pentru organism; organele interne "dor" mai ales prin mijlocirea seroaselor. Nu exist paralelism ntre suferina fizic (durerea) provocat de o boal i gravitatea ei. Durerile de msele pot fi mult mai intense i mai insuportabile dect unele dureri din cancer. Durerea vie provoac reacii vegetative (i oc), care pot periclita viaa chiar atunci cnd leziunea de la care por-_ nesc semnalele algice este lipsit de importan. Durerea se nsoete de impotente funcionale reflexe sau generate de teama de durere. Durerea - simptom important al bolilor, face totodat obstacol la unele intervenii terapeutice necesare. Chirurgia nu s-ar fi putut dezvolta dac nu s-ar fi descoperit narcoza, rahianestezia, anestezia local. S-a spus de aceea, pe drept cuvnt, c durerea este i prieten i duman. S-au purtat numeroase discuii (nc nencheiate) despre semnificaia durerii (Sauerbruch i Wenke, 1936); s-a negat (Hoche, 1936) sensul teleologic ("rostul" biologic, adaptativ) al durerii etc. Durerea este, de multe ori, simptomul care "foreaz" pe bolnav s se prezinte la medic - dar ea creeaz i teama de medic. O recomandaie banal terapeutic este "respectarea" durerii pn la stabilirea cauzelor ei (adic pn la schiarea diagnosticului); explorarea clinic trebuie s se cluzeasc dup existena zonelor i a punctelor dureroase. Toate manualele atrag atenia asupra existenei durerilor reflexe, sau iradiate la distan de organul bolnav (junghiul abdominal n pneumonie, durerea n umrul drept cu "punct de plecare" n colecist, durerea retrostemal i a membrului superior stng n angina coronarian), asupra zonelor de hiperestezie cutanat n suferinele viscerale etc. Durerea care nu mai servete diagnosticului i ghidrii minii medicului (indiferent dac este vorba de infarctul miocardic, de o fractur sau de o nevralgie) trebuie, n general, suprimat. Trebuie combtut, de asemenea, durerea care mpiedic mobilizarea necesar recuperrii funcionale.
154
Andrei Atlianasiu
Trntat de psihologie medical
155
Neurofiziologia durerii nu este un capitol ncheiat. Au fost studiate mai ales organele senzitive cutanate, cu scopul de a se descoperi corpusculi sau terminaii specifice (ca i n cazul senzaiilor mecanice, termice etc). S-a bnuit, ca o ipotez alternativ, c durerea apare atunci cnd excitaiile senzitivosenzoriale depesc o anumit intensitate, ceea ce nu s-a putut confirma. S-a presupus c intermediarul ntre excitantul nociv (care ar genera excitaii nociceptive) i aparatul care le recepioneaz ar fi substane algogene. Se cunosc, ce e drept, numeroase substane de origine celular sau tisular care posed aceast nsuire. Algogene se gsesc n lichidele secretate (sucul gastric n contact cu peritoneul sau cu terminaiile nervoase ale pielii; lichidele acide; tripsina pancreatic; kininele plasmatice din sngele extravazat n cavitatea abdominal). Polipeptide derivate din globulinele plasmatice pot provoca durerea, n conexiune cu nsuirile vasodilatatoare sau de stimulare a muchilor netezi: bradikinina ar fi rspunztoare, n mare msur, de durerea regiunilor traumatizate cu extravazri sanguine, sau a focarelor inflamatorii. Injuriile libereaz din celule substane care au uneori caracter algogen cum sunt histamina, serotonina (eliberat i din plachetele sanguine), ionii potasiu n exces. Serotoninei i se atribuie un rol nsemnat n cefaleele de tip hemicranie. n geneza durerilor locale, intervin i (sau mai ales) diferite prostaglandine. Teoriile neurofiziologice clasice deosebeau o sensibilitate protopatic, mai grosier, de una epicritic, avnd capaciti de difereniere. Probabil c rezultatele neconcludente ale cercetrilor ce au urmrit identificarea unor organe microscopice ale durerii se datoresc, n parte, unor neclariti n nsui conceptul de durere. Este durerea o senzaie sau un sentiment? Lipps, folosindu-se de capacitile lingvistice proprii limbii germane, a vorbit despre GeMils-Empfmdung; Hassler crede c unii stimuli dureroi i trim mai curnd ca pe un sentiment sau emoie, n timp ce alii i sesizm ca pe o senzaie. Se pare c mecanismele nervoase periferice justific aceast bivalent. Se poate vorbi despre o durere primar -, resimit imediat, acut,
localizabil cu uurin - i despre o durere secundar., care "implic personalitatea". Durerea primar ar fi condus de aa-numitele fibre A, cu viteza de 25 ra pe secund, n timp ce durerea secundar, care apare dup un timp de laten, este condus de fibrele C cu o vitez de numai 1,5 m pe secund, mai greu localizat, iradiabil. Cele dou tipuri de fibre nervoase ar avea diferite poteniale de aciune. Ipoteza aceasta "specifist" se bazeaz i pe faptul c exist fibre specializate care rspund numai la o stimulare intens, dar aceasta nu nseamn c ele sunt "fibre de durere" i c ele produc ntotdeauna durere sau numai durere. O teorie alternativ propune ca substrat al durerii o anumit constelaie (Gestalt, pattern) al stimulilor, deci o interaciune ntre grupe de fibre (Weddell, 1955; Sinclair, 1955). Ea este nesatisfctoare (spun criticii) deoarece ignoreaz complet faptul specializrii funcionale. O a treia teorie ncearc s se foloseasc de ambele aceste principii, ntr-un mod original. Este teoria controlului durerii prin "pori" medulare (Gate control theory, Melzeck i Wall). Este o teorie pe care am putea-o numi cibernetic. Un sistem de control legat de substantia gelatinosa din mduv ar modula impulsurile care sosesc la primele celule de transmisie central. Celulele de control (cu rol de inhibare) sunt stimulate de influxul venit pe fibrele groase (cu conducere rapid) i inhibate de influxul venit pe calea fibrelor subiri (cu conducere lent). Echilibrul ntre activitile fibrelor groase i subiri este important pentru perceperea durerii, deoarece transmisia central rezult n urma unor integrri (sumaiuni) spaiale i temporale ale impulsurilor. Distrugerea patologic a fibrelor groase poate motiva cazuri de anestezie dureroas, ca i de dureri "spontane". Dar avantajele teoriei "porilor" const mai ales n posibilitatea influenrii sistemului de control medular postulat prin factori de control centrali superiori sau, cu alte cuvinte, n nelegerea neurofiziologic a dimensiunii motivaionale a durerii. O trecere n revist a obieciilor acestei teorii las s subziste totui cteva idei de baz, printre care existena unei interaciuni ntre diverse aferente, ntr-un sistem de control, chiar la nivelul zonei de intrare a rdcinilor posterioare. n coarnele
156
Andrei Athaaasiu
posterioare ale mduvei, putem bnui o suprapunere de astfel de sisteme integrativ-reglatoare, la nivelul crora au loc influene facilitatoare i inhibatoare. Hodologia impulselor dureroase cunoate tractusuri spinotalamice dintre care - la mamifere - se dezvolt progresiv o cale neospinotalamic. Calea paleospinotalamic informeaz i formaia reticular. Conducerea medular este dubl, parial polisinaptic i numai parial controlateral. Paralel se identific ci descendente de control, pornite din talamus. Talamusul este staiunea important a conducerii durerii, ca i a senzorialitii n general. Este o staiune de integrare, ale crei leziuni nu produc tulburri net disociate ale sensibilitii. Excitarea electric a unor zone talamice poate produce durere, dup cum distrugerea stereotaxic a lor, dar excitarea altor zone, poate suprima dureri intolerabile. De la talamus spre cortexul senzorial se ntinde un alt neuron de legtur (de obicei al treilea). Neuronii senzoriali corticali posed o funcie complex, interpretativ i analitic, n gyrus frontalis superior se apreciaz calitatea penibil a durerii; interveniile la acest nivel nu suprim durerea, dar ea devine suportabil. Prin excitaie electric cortical se pot produce dureri. Formaia reticulat trimite eferene ascendente centripetale i eferene descendente centrifugale. Ea poate fi responsabil de analgezii ca i de hiperalgezii. Eferene ale formaiei reticulate sunt majoritatea aferentelor din sistemul limbic. Acest sistem (alctuit din hipocamp, gyrus cinguli, nucleul amigdalian i alte structuri mai puin familiare nespecialitilor) are relaii de conexiune funcional cu hipotalamusul i - prin el - cu sistemele endocrin i nervos vegetativ. i din talamus pornesc eferene spre sistemul limbic. Dar sistemul limbic (i n special hipocampul) joac un rol important n memorie, ceea ce constituie baza neurologic a multor corelate i influene psihice ale durerii. Dac sistemul neospinotalamic de proiecie alctuiete fundamentul neurologic al dimensiunii senzorial-discriminative, activarea structurilor reticulate i limbice prin sistemul paramedian ascendent afecteaz pulsiunea motivaional puternic i afectul de neplcere care mpinge organismul spre aciune - care produce reaciile de aversiune i compor-
tamentul tipic "natural" la stimulii dureroi. Cu alte cuvinte (Melzack i Casey), sistemele reticulat i limbic funcioneaz ca un monitor central de intensitate. Cile de proiecie ar constitui o bucl de reglare ntr-un sistem cibernetic de tip feed-forward. Neocortexul ar asigura dimensiunea cognitiv a durerii. Endorinologia durerii este un capitol recent introdus n tiin. Descoperirea fundamental a fost identificarea unor polipeptide opioide (endorfine) n extractele hipofizare i n hipotalamus (A. Goldstein, 1975; Hughes i Kosterlitz, 1975) i a unor substane similare, dar mai simple, n nevrax (encefaline) (Hughes, 1975; Pert, 1976). Cel puin dou dintre encefaline s-au dovedit a fi pentapeptide, mai precis secvene de reziduuri 61-65 din beta-lipotropin, n timp ce fragmentul 61-69 are nsuiri opioide puternice, fiind chiar o endorfin (Goldstein i G.H. Li). "n afar de efectele analgetice, ea are nsuiri modificatoare de comportament. Peptidele sunt prezente n numeroase regiuni ale creierului, inclusiv n hipotalamus, fixndu-se pe receptorii (liganii) care fixeaz morfina. La aciunile antinociceptive ale endorfinelor, se asociaz aciuni comportamentale (deprimarea reflexelor de aprare, catatonie) i liberatoare de hormoni (hormon de cretere?). Din punct de verede biochimic, ele se cuprind n clasa neuropeptidelor, propunndu-se conceptul de neuron peptidergic. Alturi de aceste anodinine (Pert) s-au izolat peptide cu aciuni opuse (ca dodecapeptidul P). Nu este exclus ca tulburri n secreia i metabolismul endorfinelor s fie la originea unor tulburri psihopatologice (Guillemin). ACTH nsui (care se elibereaz n stress, odat cu endorfinele), ca i fragmente ale sale au influene asupra creierului, reflectate n modificri de comportament (De Wied). Hipofiza ar conine prehormoni pentru neuropeptide specifice implicate n procese motivaionale, memoriale i de nvtur. Se pare c i placenta produce endorfine prin "simplificarea" moleculelor de gamma-globuline (?). n fenomenul de durere sunt implicai neuroni noradrenergici i serotoninergici. Endorfinele i encefalinele ar avea rol de modulatori. Terminaii nervoase libere transmit impulsuri spre mduv prin fibre subiri (sensibilitate protopatic) unde are loc o prim confrun-
158
Andrei A thanasiu
tare ntre neurotransmitori, substana P i encefaline. O a doua confruntare are loc n substana cenuie periapeductal, alta la nivelul hipotalamusului. Acest filtru odat depit, durerea devine "emoie-suferin". Se admite c endorfinele ar fi "moleculele strii de bine", iar substana P "moleculele durerii" (J. Renaud). Reglarea strii "subiective" ar depinde de intensitatea stimulilor (n-ar exista, la drept vorbind, receptori sau fibre pentru durere) i c, n realizarea efectului, un rol nsemnat l are vrsarea peptideior n lichidul cefalorahidian (Zetler, 1978). Dup Stein i Beluzzi (1978), endorfinele ar servi i ca transmitori sau modulatori pentru medierea satisfaciei i a recompensei - ca atare fiind implicai i n memorizare. S-a constatat c efectul analgetic al acupuncturii depinde de endorfine (Pomeranz), este blocat de naloxon (antagonist al opiaceelor), de hipofizectomie (la animale) i la unele rase de oareci (CBXK) caracterizate printr-un deficit genetic de receptori pentru substane opiacee.
copii, aruncndu-se din copaci sau pe fereastr etc. Imobilizarea fracturilor este resimit ca o opresiune intolerabil (A. Weber). Comportamentul se schimb la pubertate, odat cu contiina "necesitii" de a-i ngriji corpul, urenia feei i mutilrile crendu-le complexe de inferioritate. Inteligena este n limite normale. Din punct de vedere medical, se cere, ndeosebi, supravegherea strii dentiiei i a complicaiilor infecioase. Durerea este ns i un comportament. La nivelul cel mai elementar, Ia animale, durerea poate fi studiat prin concomitentele sale: dezorganizare motrice, reacie de fug (plus fenomene vasomotorii i neuroendocrine). Experiena dureroas uman implic memorizarea global a situaiei ce a provocat durerea, fenomenul agresiv devenind semnificantul durerii (Bricourt), iar situaia respectiv este ntmpinat i retrit cu o reacie afectiv complex. Durerea uman reprezint totodat un rspuns la o situaie de eec ("bastardul ruinii resimit de inteligen n faa unui stimul de care este nevoit s fug", Pradines). De aceea, durerile elementare, durerile acute, durerile organice cronice duc, n clinic, la comportamente variabile dup vrst, nivel cultural, profesiune, boal, ca i dup motivaii, tendine, educaie etc. Durerea copilului mic are semnificaia unei chemri, unei solicitai afective - i se calmeaz de ndat ce apelul este auzit. nc din copilrie durerea face parte din relaiile cu lumea uman, cu cellalt, dar i din investiia n propriul corp a energiei libidinale sau a agresivitii (cenestopntie, ipohondrie), Se ajunge la distincia ntre durerea nociceptiv elementar i durerea -comportamen t. Durerea elementar este, n multe cazuri, "pzitoarea vieii i a sntii" (Foerster), "santinela protectoare" (Bergson) - dar uneori "un obstacol n calea vieii" (Buytendijk), un fenomen ce face mai penibil i mai complicat o situaie irevocabil (Leriche). Este un semn neltor. Durerea-comportament, n algiile cronice rebele, n
Exist analgii congenitale n care sunt interesai exclusiv receptorii exteroceptivi, n care este suprimat durerea cu punct de plecare n piele dup excitaii ca: presiune, nepturi, arsuri, tieturi etc. (Asemenea stimuli nu dau durere la omul normal dac sunt aplicai organelor interne.) Este pstrat durerea provenit prin dilatarea organelor cavitare (colici) sau prin ischemie. Analgia (sau analgezia) congenital lipsete organismul de un important dispozitiv de alarm i de protecie. Agresiunile care trebuiau evitate graie durerii se pot exercita liber i duc la leziuni grave n piele, mucoase i schelet. Sugarul cruia i cresc dinii i muc buzele i limba, i roade degetele, i zgrie faa, nrile, corneea; rnile se infecteaz, rmn cicatrice sau chiar mutilri. Mai trziu, copiii i provoac accidental arsuri, traumatisme osoase pn la fracturi. Izbete imprudena lor extrem i - ca trstur psihopatologic - dorina de a brava, lsndu-se maltratai "eroic" de ctre ali
160
Andrei Athanasiu
161
suferinele morale i psihogene acoper de multe ori o situaie de eec. Omul suferind este mai preocupat de durere dect de ceea ce se ascunde sub ea. * Linitirea durerii a fost din totdeauna un obiectiv al medicinii. Sedare dolorem - divinum opus (Hipocrate). n lupta mpotriva durerii, medicina a folosit droguri de origine vegetal, produse chimice de sintez i - recent - metode chirurgicale. Combaterea durerilor banale, nespecifice (cum ar fi cefaleea) revine, n ultimele decenii, "antinevralgicelor" care reprezint medicamentele cele mai utilizate de ctre marile mase, pn la abuz. Pentru noi este important s notm c durerile banale (dar nu numai ele), cedeaz, ntr-un mare procent de cazuri, la administrarea unor substane indiferente (placebo) - ceea ce demonstreaz valoarea psihoterapiei n combaterea durerii fizice. Experiena clinic nscrie alte numeroase argumente n acelai sens: dureri cu origine organic (lezionale) evident, care cedeaz - temporar - la psihoterapie. Psihoterapia poate fi eficace i n cazuri de dureri talamice prin procese destructive cerebrale (Kennedy, 1960). Este cunoscut metoda psihoprofilaxiei durerilor de natere, de care ne vom ocupa mai departe. Semiologia durerii este astzi un capitol difereniat al medicinii clinice. O analiz subtil a formelor de durere ca i a "modalitilor" (condiii de intensificare i de atenuare etc.) se datorete homeopailor.
irea ei, cucerirea unui obiect, succesul impulsului ctre un obiect durerea semnaleaz pericolul rezultat din apariia unui obstacol, precede activitate de aprare care va expulza (sau care va nvinge) obstacolul. Faptul c organele interne (sau creierul) pot fi bolnave fr s doar, se explic prin aceea c, n mod natural (fr intervenia chirurgical, de exemplu), organismul este incapabil s elimine (s "expulzeze") cauza acelei perturbri. Din acest punct de vedere, credem c s-ar putea ncerca o clasificare a durerilor, dup intenionalitate , adic dup modalitatea (intuit sau imaginat) care le-ar putea suprima sau atenua. Astfel, durerea ar putea fi atenuat prin ndeprtarea agentului "exterior" sau prin deprtarea de nox (fug), prin ndeprtarea unei pri din corp, prin protejare sau - dimpotriv prin dezvelire, prin imobilitate sau - dimpotriv - prin umblet , printr-o anumit poziie a corpului, prin apsare, prin cldur, prin strigt , prin "deschiderea" ( ciel ouvert) a zonei bolnave, prin expulzare (tenesme), prin contactul senzorial cu organul bolnav (s pun mna, s vd). Interesant este impresia pe care o avem, uneori, dup care prin intensificare durerea ar putea s se lichideze; este oare o intuire a "luptei" organismului subiacent durerii? Novalis vorbea de posibilitatea de a gsi satisfacie n durere prin identificarea cu fora implicat n provocarea ei. Menionm c, n ileusul obstructiv, bunoar, ncetarea colicilor poate marca debutul fazei paralitice, de ru augur. n unele cazuri, bolnavul are impresia c s-ar liniti dac s-ar preciza sediul sau cauza - dar aici este vorba de anxietate, i nu de durere; sau este convins c durerea va ceda "prin trecerea timpului". Suntem n domeniul reaciilor la durere, reacii care au o component experienial, cultural i de "filosofie a vieii". n schimb, un fenomen propriu-zis psihofiziologic pare s fie "concurena interalgic", faptul c o durere poate masca o alt durere (de
* n mod uzual, durerile se clasific: a) topografic; b) dup camcter (continu, fulgurant, lancinant, de arsur, nceptur, pulsatoare etc); c) dup cauz (nevralgic, talamic, iradiat sau autohton etc.) Ca i strnsul dinelor, sau al pumnilor - efortul muscular voluntar scade pragul sensibilitii pentru durere. *** Strigtul este att un apel pentru ajutor, ct i o descrcare de energie nervoas.
Ca o problem psihologic - durerea face parte att din viaa normal, ct - mai ales (Leriche) - din viaa patologic a organismului. Pradines vedea n durere consecina creterii globale a sensibilitii organismelor evoluate, n cadrul evoluiei telerecepiei primejdiei; aa se explic nsuirea sa de "avertisment barbar". n timp ce plcerea aparine "simului nevoii", marcnd ndeplinirea unei funciuni, svr-
162
Andrei Athanasiu
163
exemplu, o durere acut poate oculta o durere cronic, una neateptat poate eclipsa o durere obinuit). Admind o relaie ntre durere i nevoia (biologic) de expulzare (a unui corp strin sau devenit strin), este greu s admitem teza dup care naterea normal este nedureroas (Velvovski). Cercetrile efectuate de E. Aburel (1967) au artat c atunci cnd gravida nu sufer de nici o maladie, cnd nu prezint o patologie a contraciilor uterine, cnd bazinul este suficient, iar cile genitale sunt normale ca dimensiuni i ca elasticitate, durerea de natere, "dei incontestabil, nu este excesiv de mare". Frica de durere i teama de necunoscut nu cresc intensitatea durerii, ci adaug o stare de nelinite i de agitaie. Poate c aceast concluzie este ntructva exagerat: durerea este i o reacie, sau are o component reacional (n acest sens vorbete marele procent de dureri de orice natur - pn la 35% - suprimate prin placebo). S-a constatat c eficacitatea p/ace&o-ului este cu att mai mare cu ct stress-ul este mai puternic (placebo este de 10 ori mai eficace n suprimarea durerii patologice dect n anularea durerii experimentale).
Sensibilitatea algic are mari diferene individuale; acest fapt condiioneaz geneza i caracterele durerilor n boal, rnire, intervenie chirurgical etc. El a fost pus n eviden n perioada preanestezic a chirurgiei, mai ales de ctre Larrey, chirurgul-ef al armatelor napoleoniene n campania din Rusia (1812). Diferenele individuale nu in numai de voin i de caracter, ci de factori organici i psihici mai profunzi; Leriche vorbea despre douleur vivante. Am menionat insensibilitatea general congenital la durere (electiv fa de durere): "afazie a durerii" (Boyd), "algoataraxie" (Fanconi). La aduli s-au descris cazuri de hipoalgoestezie, cu o toleran uimitoare a leziunilor - altfel dureroase - sau a intervenilor operatorii. Mai frecvent (i stnjenitoare) este hiperalgezia, hiperestezia algic, susceptibilitatea crescut fa de durere, hiperalgosensibilitatea, algofilia, algopatia etc. (termenii nu sunt riguros sinonimi). n
acest caz, rolul factorilor congenitali pare mai mic dect cel a experienei vieii, al exerciiului, al clirii sau cocoloirii etc. S-au propus teste de hiporeactivitate algic (abolirea reflexului faringian, dup Poenaru-Cplescu; comprimarea nervului auricular pe mastoid, dup Lipman i dup Voegeli). Sensibilitatea algic depinde evident de starea sistemului nervos vegetativ (Leriche); hipersensibilitatea acestui sistem explic cenestopatiile i difuzarea durerii, autontreinerea prin mecanisme de cerc vicios etc. Ea mai depinde de starea umoral i endocrin (hipo- sau hipercalcemia, spasmofilia, hipertiroidismul, disfoliculina, acidoza). Ea depinde de asemenea evident de corticalitate, de factorul "neuropsihic" sau pur i simplu de factorii psihici. Intervenia psihicului se manifest ca amplificare sau adaos psihic (prin fric, anxietate, oboseal etc.), ca fixare psihic (durere de urm, rezidual, durere amintire, Leven), ca psihalgie (durere psihogen, corticogen, centrogen, imaginativ, obsesiv, psihosomatic, nevrotic; cerebralgie, algohalucinoz etc. Oppenheim, Lhermitte, Mallet, Stenvers). De obicei, ea este "durere psihizat-fixat - rezidual" (Punescu-Podeanu). Durerea - ntruct este simptom subiectiv i reacie psihic, are un caracter individual, personal - poate fi punctul de plecare al unei tipologii. Este ceea ce a ncercat s fac Fervers (1940). Pornind de la constatarea c durerea este inseparabil de existena uman, autorul recunoate i aspectele sale legate de "vigilen" i de contiina corpului, a existenei etc. (dolio, ergo sum). Pe de alt parte, durerea poate fi considerat ca o "insult" pentru suflet, astfel nct analgezia sau narcoza sunt msuri de "cruare" sau de "protecie" a psihicului. Fervers admite distincia propus de Foerster, care a descris un sistem perceptoric-epicritic generator de durere i team, ca i un altul afectiv n sfera cruia gsim nelinitea. Oricum, Fervers opune durerile superficiale care au o "tonalitate clar" (hellen Ton), rece (sunt dureri nete, ascuite, "tranante"), celor profunde, cu o "tonalitatea nchis" (i care sunt apstoare, de tip arsur, imperioase, ncrcate afectiv). Pe de alt parte, se poate deosebi durerea "deprtat de eu" (ichfern) care vine de la membre, de cea care este "proxim eului" (ichnah), venind
164
Andrei Atlianasiu
165
de la cap, torace, abdomen - i care realmente semnaleaz mai frecvent primejdii mortale. Tipologia lui Fervers este util pentru tratament. El nu se oprete asupra "antitipiei" sensibil (fricos) - curajos, ci asupra unei "antitipii" ce se poate calea pe vechi reflexe filogenetice (la aceste reacii se ajunge printr-o "regresiune"). Micarea excitat (furtuna motrice) se opune linitei imobile (reflex de moarte aparent) - ca dou forme de a recepiona primejdia i de a ncerca evitarea morii (Kretschamer). La acestea se adaug reflexul de autotomie (ca la oprla care-i abandoneaz coada). Tipul "tetaaic" reacioneaz la durere prin agitaie (hipermotric), revolt, fiind posibil o atitudine "dumnoas" fa de partea bolnav (mai ales la schizotimi, introveri). Este un tip simpaticotonic i afectiv. Persoana se intereseaz de prognostic, privete critic msurile terapeutice, este mai greu de tratat; recurge la alcool, la nicotin, la cafea. Tensiunea afectiv-motorie se poate sublima: durerea poate da pinteni creaiei. Kant este cel care a scris c durerea este un imbold (sau spin?) al activitii (fire simpaticotonic-motoric, expansiv, agresiv). (n limba german, Stadiei nseamn att imbold, ct i cui sau ghimpe). Tipul tetanic cu autodominare deplin i-a aparinut lui Mucius Scaevola, care s-a pedepsit pentru o greeal cu consecine politic-militare, arzndu-i braul. Tipul patic "se plnge"; este hipotonic, are tendin la colaps, dar i rbdare. Este vagotonic, ciclotimie; n tipologia lui Jaensch ar fi un "B-integrat". Se gndete la moarte, dorete linite, caut un "tu" pe care s se sprijine, este sinton (stabilind relaii afective cu persoanele ce-1 nconjoar). i proiecteaz temerile asupra obiectelor din jur (lumea dobndind "fiziognomie"). Dac este autostpnit, se resemneaz. Tipul patic oscileaz ntre inactivitatea depresiv i o stare de cavsi-beie euforic; are nevoie obiectiv de medicamente. Fervers insist asupra rolului sugestiei i autosugestiei n ntreinerea i n tratamentul durerii. Medicul poate sugestiona bolnavul n mod incontient i naiv, atunci cnd crede el nsui, sincer, n mijlocul ntrebuinat; sau poate s-1 sugestioneze n mod contient i premeditat. Bolnavul, la rndul su, poate suporta sugestia pasiv, incon-
tient, uneori i se ofer voluntar -, sau o susine prin autosugestie. Deseori atitudinea sa este ambivalen, mpotrivindu-se sugestiei (cu ego) dar lsndu-se condus (prin id). Exist particulariti marcante privind psihoterapia durerii? Ele se refer, ndeosebi, la iiaio-ul afectiv i memorial al durerii (M. Arnold). Profilaxia reaciilor exagerate fa de durere se face prin clire. Este interesant de menionat c, n secolul al XVI-lea, Montaigne recomanda introducerea unui anumit tip de clire pentru a putea rezista presiunilor prin mijlocirea torturii, pe atunci rspndit. n medicina corticovisceral, s-a dat mare valoare experienelor efectuate de Erofeeva (1912) n laboratorul lui I. P. Pavlov, care a elaborat la cini reflexe condiionate de inhibiie a excitaiilor dureroase. S-a ajuns ca, la o excitaie dureroas puternic (curent electric, arsur, distrugere mecanic a pielii), cinele s nu rspund prin reacii de aprare i s nu prezinte nici modificri ale respiraiei i ale ritmului cardiac, caracteristice reaciei la durere; n schimb, cinele rspundea cu o reacie alimentar (de salivaie). n laboratorul lui K.M. Bkov, A. T. Ponik a elaborat la om reflexe condiionate la exercitaii dureroase, i a condiionat senzaia durerii (sau, mai curnd, a condiionat o vasoconstricie dureroas). Acest autor a mai artat c senzaia dureroas se poate forma i sub influena cuvntului, adic sub influena celui de al doilea sistem de semnalizare. O durere provocat de un ac fierbinte sau condiionat la o sonerie poate s apar la auzirea cuvntului "fierbinte" sau "sonerie". Sub influena excitantului condiionat, excitaia dureroas subliminar devine liminar; invers - cu ajutorul reflexelor condiionate se poate nltura (inhiba) durerea, transformnd senzaia dureroas n senzaie nedureroas.
O alt tipologie a fost propus de Corman i Tissot, dup care putem deosebi, n funcie de reaciile individuale la durere: 1. un tip hipoexcitabil, la care "leziunea depete iritaia", ceea ce face ca manifestrile clinice s fie fruste, vagi, neclare, incomplete,
166
Andrei Athanasiu
167
neltoare, tardive din punctul de vedere al posibilitilor de intervenie; 2. un tip hiperexcitabil, la care - din motive uor de neles suferinele nu sunt proporionale cu intensitatea leziunii i nu au o valoare prognostic. Este evident c cercetarea tipurilor de activitate nervoas superioar poate avea importan nu numai n "psiho"-profilaxia durerilor de natere, dar i n "psiho"-profilaxia sau psihoterapia altor dureri. Dar aici ntlnim dou modaliti de lucru: a) cea hipnosugestiv, n care scoara cerebral a pacientului este% inhibat; cuvntul care i se adreseaz are un caracter imperativ, iar rolul cel mai important revine "personalitii" medicului; b) cea psihoprofilactic propriu-zis, n care cuvntul este folosit ntr-o form logic, raional, educativ; centrul de greutate trece asupra personalitii pacientului; scoara sa cerebral este activ, echilibrat, dar cu focare de excitaie puternic. Astfel spus - este nevoie de relaii optime ntre procesele fundamentale de excitaie i de inhibiie n scoar, de relaii reciproce adecvate ntre scoar i centrii subcordicali. n cazul naterii, A.P. Nikolaev preconizeaz crearea artificial a unui puternic "focar de excitaie" cortical al crui "coninut" s fie convingerea despre evoluia favorabil a naterii etc. nconjurat de o zon de inhibiie (prin inducie reciproc), el devine aproape inaccesibil pentru impulsurile interoceptive cu caracter dureros i, dup legea dominantei, atrage impulsuri extero- i interoceptive nedureroase i "distrage" scoara pentru alt activitate. n concepia pavlovist, sugestia este "cel mai simplu i mai tipic reflex condiionat al omului", iar educaia, instruirea, disciplinarea - sunt "iruri lungi de reflexe condiionate". Este discutabil ns dac restructurarea mentalitii femeilor, dac "asanarea" psihicului nu este i altceva dect "stingerea unor reflexe condiionate vechi i crearea unor reflexe condiionate noi". Dealtfel, metoda cuprinde i nlturarea emoiilor negative, crearea unor emoii pozitive, ca i procedee de analgezie nemedicamentoas. n general, se poate spune c n combaterea durerii se merge de la nivelul chimic (narcoza) pn Ia cel spiritual (care implic valorizarea, "axiologia" suferinei), trecnd prin ceea ce este neurofiziologic elementar i prin pysch.
Suferina
Prin suferin se nelege, de obicei, att durerea fizic, ct i cea moral. De fapt, termenul ar trebui rezervat pentru aspectele omeneti ale durerii fizice i pentru durerea moral. Dup cum observ E. Minkowski, suferina face parte integrant din existena uman, o marcheaz, "o situeaz" n mod specific. Balzac scria c "cei ce au suferit mult, au trit mult". Suferina nu este un bine, dar nu este un "ru" n nelesul curent al cuvntului; a nu putea suferi este o not proast pentru om. Pornind de la suferin, ni se relev aspectul patic (nu patologic!) al existenei. Prin suferin, omului i se pun probleme "existeniale". Chiar dac nu putem gsi sens suferinei, aceasta "pune problema sensului vieii". Suferina poate produce depresiune, ne poate coplei; ea poate fi ns i cutat, ne putem complace n ea. Cutarea durerii fizice n scopul unor satisfacii (libidinale?) definete masochismul (algofilia sau algolagnia pasiv). Exist ns toate formele de trecere spre masochinismul psihic, cum exist forme de trecere ntre flagelant i autoflagelani. n algolagnia pasiv, joac frecvent un rol nsemnat existena unui sentiment de culpabilitate care pretinde expiraiune. Evitarea suferinei este totui reacia cea mai frecvent care cere, n ajutor, resursele medicinii. Suferina este o problem a vieii contiente. Dup cum am menionat, combaterea ei este, n mare msur, o lupt cu reprezentrile despre suferin i despre boal, ca i o lupt cu teama. Contiina poate fi "umplut" cu alte reprezentri care s o fixeze sau cu simminte concurente date de activitate (munc, studii, creaie etc) sau de satisfacii (senzoriale sau mai nalte). Contiina poate fi ns i ntunecat sau suprimat - prin mijloace toxice (alcool, analgetice, soporifice, stupefiante etc.) sau psihice (hipnoz, magnetism animal), n capitolul referitor la emoie, am dat unele detalii cu privire la nsemntatea "sistemului estimativ" pentru conectarea durerii cu reaciile afective.
168
Andrei Athaaasiu
169
Medicul nu poate fi indiferent la interpretrile filosofice care s-au dat durerii i suferinei - dintre care unele sunt mprtite - sau schiate spontan - de bolnavi. Descartes, "intelectualist" n acest domeniu, reduce durerea Ia cunoaterea unei dezordini, a unui obstacol n calea liberului exerciiu al activitii noastre. Aristotel, Hamilton, Spencer, Grote - leag durerea de activitate; durerea poate fi negativ, - rezultnd din inaciune, sau pozitiv -, rezultnd dintr-o activitate excesiv; ea este nonsatisfacia sau contrarierea unei tendine. Stuart Mill observ c activitatea genereaz suferina atunci cnd ea este cantitativ i calitativ imperfect. Am menionat aceste teze pentru a semnala conexiunea ntre imperfeciune, "ru" i durere. Dartigues spunea c dac am asculta glasul Pmntului (corp astronomic), am auzi rumoarea suferinei. Existena suferinei n lume a constituit un prilej constant de meditaie i de argumentaie pentru filosofii atei, ca i pentru oamenii religioi. n mentalitatea primitiv, durerea este ntmpltoare i evitabil n raport cu aciuni de vraj i de contravraj. n viziunea islamic, este expresia unei ntmplri inevitabile, fatale. n viziunea budist, durerea este necesar i lipsit de valoare, dar poate fi nvins, evitat, depit. Viaa omeneasc este mai ales suferin i evitarea suferinelor se face pornind de la analiza cauzelor ei: individuaia, dorina. Schopenhauer a "modernizat" aceast viziune; suferina este rezultatul "voinei", esen a lumii - i poate fi suspendat n contemplaie. n viziunea iudaic, suferina este privit ca o pedeaps - deci este interpretat moral, n raport cu pcatele individuale. n alte concepii hinduse, suferina este privit ca un exerciiu spiritual, ca o antrenare a pocinei pentru un pcat fundamental, esenial dar care ine de lumea aparenelor. Cretinismul tinde s considere suferina ca pe o valoare; ea poate fi nvins, dominat, o dat cu progresul spiritual la care contribuie. Concepiile tragico-eroice vd n suferin o ncercare a virtuii i a curajului. Stoicii gseau n suferin un mijloc de mbogire, o coal de fermitate; sufletul trebuie s rmn ntotdeauna stpn peste trupul pe care-1 nsufleete ("boala este un obstacol pentru corp, dar nu pentru voin", spunea Epictet, sclav
frigian, stpnului su care i sfrmase gamba cu un instrument de tortur). n poezia lui A. de Musset gsim teza dup care durerea este maestrul omului-ucenic: "nimeni nu se cunoate att timp ct nu a suferit". V. Hugo insista asupra faptului c durerea uureaz deschiderea sufletului ctre semenii notri. Ateii consider suferina ca lipsit de sens - n msura n care nu are utilitate biologic. n viziunea meliorist, progresul culturii, al civilizaiei i al organizrii sociale va duce la suprimarea treptat a suferinelor. Acceptarea suferinei este un imperativ biblic. A dori s scapi de celebrul "vei nate pruncii n durere" a prut un sacrilegiu arhiepiscopului de Canterbury: acestea 1-a blamat pe Simson pentru c a administrat cloroform reginei Victoria n timpul unei naterii. Dar n zilele noastre, papa Pius al XH-lea a declarat urmtoarele: "corectarea interpretrii false a senzaiilor organice i invitaia de a le corecta; influena exercitat pentru a ndeprta spaima i teama nefundate sunt valori pozitive, crora nu avem nimic s le reprom, binefaceri pentru parturient, pe deplin conforme cu voina Creatorului". De fapt, Dumnezeul biblic 1-a adormit pe Adam cnd i-a scos coasta din care a fcut-o pe Eva. Dup cum remarc Merger i Chadeyron, doctrinele contemporane insist asupra aspectelor negative ale situaiei de suferin. Durerea ne apare azi mai curnd ca o putere tiranic, fcnd din om un sclav; ea scade i pervertete activitatea; "din spiritul cel mai luminos ea face o fiin... concentrat asupra rului propriu, egoist, indiferent la toi i la toate, obsedat constant de teama rentorcerilor dureroase... Departe de a ne duce spre caritate, durerea dezadapteaz funciile fizice i intelectuale... Ea consum influx nervos". Nu este ns o exagerare n a afirma c "durerea este ntotdeauna o diminuaie", o uzur? Autorii nii adaug c "svrirea oricrei funciuni este o cheltuial" i c "dup mprejurri i dup intensitate, consecinele acestui ru pot fi o binefacere sau o primejdie". O analiz lucid i cult a suferinei ne-a dat-o scriitorul italian Cesare Pavese, mare suferind. Oricum, evoluia mentalitii din ultimul secol a mers de la sublimarea durerii la teama de suferin (Bericourt).
170
Andrei Athanasiu
171
Nelinitea i teama - urzeal a psihologiei cotidianului n medicin

Abstracie fcnd de durere - evenimentele psihice de care au a ine seama cel mai des medicii sunt anxietatea i teama. Boala este resimit de ctre omul sntos ca un spectru amenintor ori de cte ori recepioneaz informaii verbale sau scrise despre stri morbide (la unii medici, aceast team dispare prin obinuire). Teama de boal este cea care l aduce pe omul aparent valid n cabinetul medical, pentru a i se "controla sntatea"; este factorul psihologic de cea mai mare for care susine campaniile profilactice de vaccinri sau campaniile sanitare de depistare. Boala este resimit de ctre omul bolnav nu numai ca o limitare a libertii sale actuale, ci ca o perturbare posibil n realizarea speranelor sale de viitor. Boala poate fi o prevestire a morii, a rupturii afective cu mediul, a separrii i ndeprtrii de o ambian drag, a frustraiilor privind plcerile sau i datoriile vieii; ea este o atingere a narcisismului (ceea ce explic rentrirea acestuia, manifestat prin egocentrism) (P. B. Schneider, 1963). Pentru bolnav, prognosticul nu este o problem intelectual, de previziune tiinific, ca pentru medic. Se adaug teama de medic - cu aspecte att de caracteristice la copilul mic; teama de manevrele exploratorii sau terapeutice (sondaje, injecii); teama de rezultatul analizelor de laborator; teama de interveniile operatorii (care nu este numai o team de durere sau de mutilare, ci i o team de incidente i accidente neprevzute i - n orice caz - o team de necunoscut). Puine sunt interveniile terapeutice lipsite complet de orice risc i bolnavul (mai ales cel cult i lucid) intuiete c boala nseamn trecerea printr-o zon periculoas. ncrederea n medic (de multe ori rezultatul priceperii acestuia de a ctiga ncrederea bolnavului, dar adesea n primul rnd oglindirea prestigiului i renumelui acestuia) este cel mai bun mijloc care risipete teama. Ne putem ajuta, evident, cu sedative. Uneori, trebuie tratat fondul temperamental anxiogen al bolnavului (tetania, hipoparatiroidismul, distonia neurovegetativ). Este greit obiceiul unor medici de a cuta s nbue anxietatea ntemeiat a bolnavului printr-o comportare aspr, rigid, chiar gene-
ratoare de teroare. n hipertiroidism, unde capacitatea de a reaciona prin team i spaim este mult exagerat, data operaiei nu era anunat bolnavului, pentru a evita o reacie psihovegetativ uneori realmente malign. Pregtirea bolnavului n ziua operaiei se face prin sedare i provocarea unei stri crepusculare (Pantopon etc). Nu trebuie s uitm c anxietatea redeteapt, la muli bolnavi, trsturi superstiioase de care trebuie s inem seama, orict de absurd ni s-ar prea. De exemplu, bolnavul care se teme s fie operat ntr-o zi de mari sau la data de 13 ale lunii nu trebuie operat mpotriva voinei sale, deoarece prin mecanisme de autosugestie el poate contribui psiliogen la nrutirea strii sale. i medicul contribuie la "fondul" de anxietate (de obicei, bine disimulat) care caracterizeaz o bun parte din practica medical cotidian. Teama de contagiune - n cazul bolilor infecioase i epidemice - este unul dintre fenomenele frecvent ntlnite n acest cmp. "Teama de bolnav" poate fi, de exemplu, i teama psihiatrului de actele agresive ale psihoticilor i ale demenilor. Dar ea poate fi i teama medicului-brbat de "fixarea" afectiv a unei bolnave, cu numeroase complicaii ce pot decurge de aici. Medicul are de nvins ns i alte temeri i anxieti, care in de eficacitatea actului medical: teama de "eroarea medical" n diagnostic i n tratament; "tracul" chirurgului nainte i n timpul operaiei; teama de a nu reui, n "ncletarea cu moartea" pe care o provoac orice urgen medico-chirurgical etc. Se adaug cele care in de contiina responsabilitii sale i de eventualitatea de a fi tras la rspundere pentru neglijene, erori, incompetente etc. Teama este i un mecanism de atragere a ateniei organelor politice de stat ctre problemele de sntate public i de medicin. W. Gilman, analiznd evoluia politicii tiinifice n S.U.A. pe o perioad de 25 de ani, arata c finanarea cercetrilor cu privire la antibiotice a fost impus de necesitile frontului (n rzboi); ulterior, fondurile au fost orientate n sectorul oncologic. Dar, n 1955 i n anii urmtori, a survenit atacul de cord a lui Johnson i apoi cel a preedintelui Eisenhover; a revenit n memorie spectacolul infirmului F. D. Roosevelt, mort prin hemoragie cerebral etc, "fiecare dintre
172
Andrei Athanasiu
173
aceste evenimente fiind o dramatic sfidare, sau reclamaie pentru cercetare...", n zece ani, bugetele departamentului de sntate i ale instituiilor medicale au crescut de la o sum total de 81 milioane de dolari la o sum total de 1 miliard .
Anxietatea este un fenomen asupra cruia merit s ne oprim mai mult. Exist treceri nesimite (de unde confuzii descriptive i interpretative) ntre team, fric, spaim, anxietate, "angoas" , angoas uman "normal" ori "existenial" i angoas patologic sau morbid; toate sunt stri psihosomatice, dar manifestrile somatice (viscerale etc.) sunt mai pronunate n spaim. n forma sa cea mai clasic, angoasa se prezint, clinic, ntr-un mod foarte asemntor cu teama, ns fr s existe o primejdie real sau o ameninare de pericol vital (obiectiv, contient, actual). Explicaiile psihopatologice ale angoasei o fac s urce la temeri sau spaime trite efectiv, cndva, de subiect, ea reaprnd atunci cnd exist renvierea (mai ales incontient) a acestor stri primordiale: (dup psihanaliti) - team n faa culpabilitii oedipiene i angoas de castraie cu toate vicisitudinile i simbolizrile sale, team de a fi abandonat de ctre mam sau de ctre substitutul ei, team n urma eecurilor sau a situaiilor de neputin, team foarte arhaic de distrugere corporal sau de alterare a personalitii, team - ipotetic nc - de traumatismul naterii, team de moarte cu toate implicaiile psihologice i filosofice pe care Ie comport, team de neant (sau, mai exact, de "neantificare") - n perspectiva existenialist filosofic i medical ... Noiunea comun este cea de ameninare (Schneider). Dup L. Bovet, angoasa este o "emoie rezultnd din ateptarea nesigur i temtoare a rennoiri evenimentelor i a sentimentelor o dat trite, pe care le-am ncercat subiectiv cndva ca fiind - pe bun dreptate sau nu - penibile,
Pentru comparaie, menionm c bomba atomic i radaiul au "costat", fiecare, cte un miliard; aproximativ un miliard cost fiecare nou tip de rachet i nav spaial. ** n limba francez angoisse; n limba german Angst (care nseamn i fric); limba englez nu are dect cuvntul anxiety.
intolerabile sau depind puterile noastre". Dup E. Strasky, angoasa este o; "senzaie", n timp ce anxietatea are o structur mai complex i poate fi opus, oarecum, speranei. Littre definea angoasa ca un "sentiment de constricie n regiunea epigastric, cu dificultatea de a respira i mare tristee". Ct despre anxietate, ea ar putea fi considerat ca un prim stadiu al angoasei, sau ca o angoas fr manifestrile neurovegetative care o nsoesc de obicei. tim c existenialitii vd n angoas (sau n anxietate) una dintre modalitile importante ale condiiei umane: Kierkegaard o leag de dobndirea libertii, n timp ce Hidegger vede ntr-nsa, o experien trit, un Erlebnis al neantului. Totui, dup H. Pieron, ideea de neant i chiar conceptul de negaie nu pot fi gndite. Dac angoasa de moarte apare atunci cnd aprofundam ideea neantului viitor al propriei persoane, ea decurge din neputina spiritului, n plin dezorientare, de a gndi un lucru care nu poate fi sesizat (appr6hendS). Ca atare, angoasa normal -, legat de moarte, neant sau libertate, nu apare ca o emoie trit dect dac, voluntar, ncepem s gndim despre aceste probleme; ea nceteaz "la ordinele noastre" atunci cnd prsim asemenea reflexii. Evident, aceast stare este diferit de cea pe care o ncearc bolnavii anxioi care nu tiu de ce sunt anxioi i nu pot s se debaraseze de anxietate. Psihanaliti freudieni au, mai curnd, tendina s nege posibilitatea unei angoase "normale", aceasta aprndu-le ca un derivat incontient (mai mult sau mai puin nevrotic) al unei angoase primare trit n timpul copilriei sau a primei copilrii. Dar pentru V. Gebsattel, conflictele, refulrile precare etc. nu fac dect s demate anxietatea, condiie bazal omeneasc. La o bun parte dintre bolnavi, persist (mai mult sau mai puin contient) ideea c boala este o pedeaps - iar sentimentul culpabilitii ntrete anxietatea. Freud distinge (1932) trei tipuri de Angst (Real-, Neurotiche-, Gewissens Angst) dup cele trei raporturi de dependen pe care ego-ul le stabilete: cu lumea exterioar, cu Id-ul i cu super-ego. Nu trebuie s uitm c exist i un determinism somatogen al angoasei i al anxietii: angoasa bulbar descris de Brissaud (i confirmat prin operaii neurochirurgicale), angoasa legat de excitaia
174
Andrei Athanasiu
Tratat de, psihologie medical
175
regiunii temporale a creierului (J. David), din encefalite i din unele tumori cerebrale. Electroocul determin o anxietate zis hipotalamic. Sunt bine descrise angoasa hipertiroidian sau hipoparatiroidian, cea coronanian, cea a cardiacilor sau a astmaticilor. Aceast "fric somatic" (Ey) afecteaz, probabil, mecanismele neurologice ale anxietii i ale angoasei; nu putem ignora ns i o component reacional a persoanei biologice, "reacia catastrofic" (asupra creia a insistat, de exemplu, K. Goldstein). Tiroxina, corticosteroizii, adrenalina sunt anxiogene, ca i unele medicamente cum sunt cardiazolul i (tuberculostaticul) cicloserina. Cu privire la cicloserin, se cere ns s nu pierdem din vedere faptul c ea se administreaz la cei suferinzi de o boal fizic ndelungat i stressant (tuberculoza). Pe de alt parte, etapa actual a dezvoltrii framacodinamiei este centrat pe producerea anxioliticelot1 i a tranchilizantelor (psihofarmacologie). n unele cazuri totui tratamentul cel mai eficace al anxietii (poate chiar i a celeia n ultima instan somatogen) este psihoterapia, chiar sub forma elementar a prezenei calmante a medicului (sau a prezenei unui medic calmant ceea ce nu este acelai lucru). O anxietate n ultima instan somatogen (ultim in sensul analizei retrospective, adic primordial) este, de exemplu, cea dintr-o boal endocrin. Orice anxietate psihogen este, n instan, apropiat, somatizat sau realizat prin mecanisme somatice. Biochimia anxietii a incriminat catecolaminele i metabolismul acidului lactic (Pitts, 1969). Angoasa este o emoie intolerabil i mpotriva sa se mobilizeaz fore de aprare ale eului. Aceasta explic raritatea relativ a strilor manifeste de angoas (ca i a celor depresive, dealtfel), n afara clinicii psihiatrice i a nevrozelor. Intervenia medicului i a personalului auxiliar tinde s ajute la restabilirea echilibrului psihic (a homeostaziei) - mecanismele fundamentale pretrecndu-se n afara cmpului contiinei. Dar pot aprea echivalene i substituii ale angoasei, manifestate prin perturbri ale psihismului i ale comportamentului (Schneider). Unii bolnavi devin nelinitii i grijulii. Dac mecanismul de aprare este regresiunea, ei devin pasivi, dependeni, copilroi, foarte sensibili la hrana i la atenia care li se d, tiranici,
avnd impresia c totul li se cuvine. Prin proiecie n exterior se ajunge la nencredere, bnuial; sunt oameni plini de resentiment, eventual dezagreabili i agresivi. Alii par s suporte viaa cu mult stoicism, ca i cum orice manifestare emotiv ar risca s devin primejdioas. Este cunoscut i "fuga n somn", ca i supraaprecierea mncrii - actul de a mnca fiind (ca i la sugar) anxiolitic. Alii reacioneaz ns prin supraactivitate (motorie, intelectual, profesional); supraactivitate adesea nsoit (D. M. Rioch) de o cretere (n snge i n urin) a glicocorticoizilor. Supraactivitatea tinde s evite confruntarea psihologic cu boala; este o tactic de diversiune (ca i alcoolul, ca i unele preocupri filosofice i religioase inautentice). Aceste mecanisme de aprare constituie riposte elementare la ameninarea angoasei (care reprezint o reacie la ameninarea vieii). Ele fac parte dintre atitudinile fa de boal, reacii i riposte mai complexe, de care ne ocupm n alt capitol. Acestea trec pe nesimite n alimentarea creaiei de ctre boal. Mai departe, asistm uneori la izolarea bolii de orice context emotiv: bolnavul vorbete despre ea rece, profesional, intelectualizat - exprimndu-ie astfel distanarea sa de boala. Un pas mai departe i ajungem la ignorarea bolii (o variant psihogen de anosognozie!) i nu este de mirare faptul c ea se ntmpl mai ales la cazurile foarte grave . Dac reacia este supracompensatoare, apar veselia i optimismul, semne care pot fi nelinititoare pentru medic (n ce privete prognosticul). Angoasa se mai poate disimula n spatele unei supraestimri magice a posibilitilor medicului i a medicinii, care devin instane protectoare atotputernice. Alteori pacienii iau o atitudine negativ i agresiv. Agresivitatea i autoagresivitate reprim angoas. Bolnavii saboteaz investigaiile diagnostice i tratamentele, sunt indisciplinai i recalcitrani. S-a mai notat i apariia unor simptome obsesionale, de exemplu o adevrat "manie" a ordinei. Pe acest fond se noteaz crize (poussSes) anxioase (J.S. Beigler).
* Cehov, care a fost i medic practician - i care a murit prin tuberculoz pulmonar - declara cu cfiteva zile nainte de moarte: "sntatea mi revine n chintale".
176
Andrei Athaaasiu
Bolnavii cu nevroz anxioas reacioneaz diferit la o boal fizic. Se observ reacii de accentuare a anxietii, cderea n invalidism psihic, dar i reacii paradoxale: simptomatologia mental dispare ca i cum se mobilizeaz fore de aprare pn atunci inute n ah. nainte de a ncheia aceste consideraii generale, este cazul s observm nc o dat (cu Schneider) c "anxietatea poate fi un izvor de energie psihic, modelnd personalitatea bolnavului ntr-un mod care poate deveni progresiv i structuram". A. L. Barach (1966, 1967) s-a fcut aprtorul "anxietilor prometeice", creatoare, deosebindu-le de anxietatea "endemic" sterila. Consideraii speciale merit reaciile emotive ale copilului la boal (Dalia Volta). Ele sunt de obicei reacii de intoleran (agitaie, insomnie, refuzul alimentelor, plns). n cea de-a doua copilrie i la copiii precolari, se pot ntlni fenomene de exploatare a strii de boal sau chiar dorina de a fi bolnav ca o expresie a unei "nevoi de dependen". Cnd copilul este lipsit de energie, se observ o stare de relativ inerie.
Moartea ca problem a psihologiei medicale
Geneza cultural a fricii de moarte

n mod obinuit, omul de pe strad "se teme de moarte" i gsim natural (i explicabil) o asemenea atitudine. n realitate, atitudinea fa de moarte este n mare msur cultural (i nu natural) i dependent n mod complex de starea de sntate fizic i - mai ales - de starea de sntate sufleteasc. M. Eliade a artat, n studii de istoria religiilor, c, la multe popoare, "frica de moarte" ncepe prin a fi o fric de mori. n mentalitatea primitiv, mortul nu este complet lipsit de "via" (dealtfel, n concepia animist, ntreg universul este nsufleit), el este capabil s fac ru celor "vii" (n sensul propriu al acestui cuvnt). Determinantul "concret" al acestei stri afective este, n multe cazuri, cadavrul - ntre altele, poate, amintirea figurat n vis. Prin metamorfozare, aceast stare de spirit poate fi aezat att la originea unor forme de cult al morilor, ct i la originea unor forme de team de moarte. Este cunoscut faptul c, pe o treapt mai evoluat a civilizaiei, credina n "viaa de apoi" poate genera n mas (ca o caracteristic cultural a unor popoare) o adevrat simpatie pentru moarte (exprimat poetic de M. Eminescu n Rugciunea unui dac). Moartea "fericit" (euthanasia, n sensul etimologic al acestui cuvnt) poate fi condiionat, la aceste popoare, de semnificaia ei (martirul cretinilor) sau de situaia omului n momentul morii (vikingii credeau c ajung n Walhala, dac mor cu sabia n mn, luptnd). O variant a
178
Andrei Athanasiu
179
credinei n nemurirea sufletului este credina n rencarnare (metempsicoza). Printre cei care au cutat o ntemeiere (biologic a atitudinii fa de moarte l citm mai nti pe E. Mecinikov (n Eseurile sale optimiste). n mod curent se vorbete de "instinctul de conservare", care ne-ar obliga (prin mijlocirea reaciilor afective) s ne ferim de moarte, s cutm s-o evitm, s ne fie team de ceea ce constituie un risc pentru via. Or, n lumea animal, nu sunt rare cazurile n care sacrificiul individului n interesul progeniturii i al speciei reprezint regula, un moment fatal i natural n ciclul existenei organismului, mbtrnirea ducnd fatal spre o moarte natural - n specia uman, este plauzibil s admitem existena unui "instinct" care s-1 fac pe omul (foarte) btrn s doreasc mplinirea acestei fataliti n ordinea lucrurilor. Mecinikov a crezut c va putea argumenta manifestarea acestui instinct la longivivi. S. Freud, ntr-o anumit etap a evoluiei gndirii sale, s*a considerat ndreptit s emit ipoteza existenei a dou instincte fundamentale - instinctul vieii (identificabil cu libido) i instinctul morii (etichetat cu mortido), dinamiznd simultan viaa psihic dinspre incontient. Se poate vorbi i despre Eros, n opoziie cu Thanatos. Instinctul morii ar fi o tendin inerent n orice via organic pentru a se ntoarce la o stare mai timpurie, anorganic, a existenei. Geneza cultural a imaginii terifiante despre moarte a fost examinat, ntre alii, de ctre I. Biberi. Iconografia morii, reprezentarea sa alegoric, exprim variabilitatea atitudinii umane n funcie de epoci, d un echivalent sensibilitii colective - dar ea influeneaz, la rndu-i, atitudinea. Este de menionat opoziia dintre reprezentarea morii de ctre antici, vdind un calm surztor i respirnd o melancolie resemnat - i ntre simbolizrile evului mediu, nfind pe zidurile mnstirilor schelete sau forme n putrefacie i descompunere. Cele dou feluri de reprezentri traduc o diferen de atitudine: de o parte un echilibru senin i de alta o sensibilitate turmentat i instabil. I. Biberi subliniaz c reprezentarea medieval are i o tematic egalitar; ea este, n acelai timp, o expresie a protestului mpotriva inegalitii sociale: dansurile macabre sugereaz vanitatea diferenelor de categorii sociale (terse cu uurin prin moarte, fie ea
trzie sau npraznic); frecvent, schelete ale oamenilor bogai sunt figurate n vecintatea scheletelor ceretorilor. Obsesia morii i reprezentarea ei terifiant se datoreaz, pe de o parte influenei cretinismului, pe de alt parte, frecventelor epidemii care decimau populaia Europei; printre aceste epidemii, un rol nsemnat revine celor de cium. Pesta, "moartea neagr", prin formele sale fulgertoare, prin incapacitatea omului de a o stpni, prin incomprehensibilitatea i inexorabilitatea ei, a contribuit n mare msur la ncetenirea ideii de moarte-blestem, lovind "din senin" i constituind astfel o ameninare continu, latent, o teroare a crei presiune a durat secole ntregi . Scheletul, care la antici nu era dect un memento mori, devine un simbol al sensibilitii obsedante. Dar "nelinitea izvort din perspectiva singurtii omului sau a ntlnirii lui individuale cu moartea, este ocolit i rezolvat n dezlnuirea colectiv, abrutizant i zgomotoas a dansului, menit s produc uitarea". Ronda mai reprezint i un "artificiu" de linitire a spaimei individuale - figurnd contiina faptului c moartea este un fenomen ce lovete ntreaga omenire. n orice caz, suntem departe de imaginea antic a somnului frate geamn cu moartea, rsrii deopotriv din noapte. n iconografia modern continu s rzbat ideea fundamental a opoziiei dintre via i moarte, ntre ele nefiind nici o punte de comunicare. Opoziia aceasta poate fi privit (Kastner) pe de o parte ca un rezultat al observaiei superficiale i vulgare, pe de alt parte ca un produs al tentaiei spiritului uman de a opera cu elemente antipodice i simetrice. Dac n cultura armonic i echilibrat a vechilor eleni se gsete filosofia acceptrii destinului "implacabil", omul modern caut, dincolo de imaginea trupului lipsit de via, sensuri morii i (dezorientat de rspunsuri) ajunge s nege sensul vieii. Literatura romantic a secolului al XlX-lea a prezentat de multe ori moartea ca un obstacol suprem, dar frecvent, la realizarea speranelor individuale (G. Leopardi), insistnd asupra* morii pretimpurii, prin boal. Poemul
* Caracterul arhetipic i simbolic al flagelului a fost bine sesizat de A. Camus n romanul su Ciuma.
Andrei Athanasiu
181
Mortua est al lui M. Eminescu este caracteristic, P. Bourget a descris cu lux de amnunte progresiunea nemiloas a unui cancer de cap de pancreas, pentru a opune moartea fr sens - morii, prin sacrificiu pentru oameni sau pentru o idee (Le sens de la mort). Evident, refuzul sau acceptarea morii - n funcie de sensul ei personal, social etc. -, este cu totul altceva dect frica de moarte ca o experiena dureroas, chinuitoare, ngrozitoare. Este cu totul altceva dect frica de moarte ca fric de necunoscut sau ca fric de a trece ntr-un trm de ispire (ca n monologul lui Hamlet din piesa lui Shakespeare). Seneca, Cicero i Plato preconizau s ntmpine moartea cu dragoste i nu cu suprare. Dar G. Barbarin observ c moartea reprezint un salt att de mare n necunoscut, nct chiar printre cele mai aventuroase firi nu se gsesc persoane care s simt nevoia de a-i satisface, murind, o curiozitate.
Psihologia clipei de moarte

ntr-o lucrare ampl, G. Barbarin i-a propus s demonstreze c, n general, imaginea despre moarte ca ncheiere nfricotoare a vieii nu corespunde realitii psihologice i c ea ine de legende cu rspndire limitat n spaiu i timp. "Moartea, cu majuscule, craniul cu orbite goale, este opera pictorului, a zugravului i a poetului. n realitate, moartea nu are nici o nfiare, nici esen, nici personalitate". Ceea ce ne nspimnt nu este, de fapt, moartea noastr, ci moartea celuilalt, ale crei faze se desfoar dramatic n faa noastr. Moravurile sociale au fcut din cazul de moarte, un spectacol exterior, n timp ce el ar trebui s rmn un act intim. "Suferina este preul vieii Suferim mai ndelung pentru a ne nsntoi dect pentru a muri". Mahatma Gandhi a opus teama de moarte a hindusului atitudinii arabilor i a afganilor, care vd n moarte numai o neplcere printre altele. R.P. Huc a observat numeroi chinezi murind "fr a se lupta cu moartea", stingndu-se "ca o lamp fr ulei". Dup G. Barbarin, rdcina "luptei cu moartea" se gsete n rezistena oricrei creaturi contiente fa de gndul dispariiei sale - rezisten determinat de mndrie, de obinuin sau de spaim. M. Maeterlinck
a atras ns atenia asupra faptului c spaima ine, de multe ori, de confuzia pe care o facem ntre boala care duce la moarte i sfritul acestei boli. Un alt autor, R. W. Mac Kenna, recunoate c frica de moarte este larg rspndit printre oameni, dar este i relativ uor de nvins, ceea ce ar constitui un argument mpotriva ideii c ea ar fi expresia unui instinct. n adevr, frica de moarte plete sub influena altor emoii sau chiar sub influena unor impulsuri momentane: o interfereaz, de exemplu, dragostea, aarea luptei, chemarea datoriei, instinctul matern. Celebrul medic german Chr. Hufeland, care a trit la nceputul secolului al XlX-lea, scria n Macrobiotica sa c nici o team nu genereaz mai mult nefericire dect teama de moarte i c acesta team scurteaz durata vieii; credea ns c aceast team poate fi nvins, dac ne familiarizm cu ideea morii. Invers, se poate vorbi despre "intoxicai" cu ideea morii - i acestora li se pot opune perspective mai luminoase. "Intoxicaii" cu ideea morii au fost (dup opinia lui Barbarin) muli scriitori cunoscui: M. Barres, P. Loti, H. Duvernois, J. H. Rosny. Dar nc Epitect spunea c lucrul cel mai ngrozitor din moarte este ideea pe care ne-o facem despre ea, iar Montaigne scria c philosopher, c'est apprendre mourir. S. Butler vedea n moarte un eveniment (sau un incident?) care produce mai mult fric dect neplcere. Acelai Montaigne se ntreba dac intrarea n via (naterea) nu este mai greu de suportat dect moartea - ntrebare care pare s-i gseasc un rspuns afirmativ n lumina cercetrilor psihologice mai noi (menionm teza despre "traumatismul naterii" elaborat de O. Ranke i de ali psihanaliti). Un clinician celebru, sir William Osler, a luat note detaliate cu privire la 500 de mori la care a asistat. Nouzeci dintre pacieni au suferit de durere fizic sau de suferin variate; 11 au artat team (sau presimire?), numai doi - groaz; cte unul a prezentat exaltare spiritual sau remucri amare. Pentru marea majoritate ns, "moartea a fost asemntoare cu naterea - somn i uitare". Comparaia morii cu naterea se ntlnete i la William Gull. William Hunter, n ceasul morii, regreta c nu mai are fora s descrie "ct de- uoar i de plcut" este aceast ultim experien a vieii.
182
Andrei Athanasiu
183
Pornind de la asemenea mrturisiri, G. Barbarin a susinut teza "morii dulci". Dup el, durerea i spaima nu pot s apar, de foarte multe ori, din cauza rapiditii cu care se precipit deznodmntul, sau - n cazul multor boli - din cauza epuizrii nervoase ori a anesteziei asfixice*. Autorul amintete lucrarea lui A. Salivas din Bordeaux (1883), care a deosebit, dup manifestrile psihologice din apropierea morii, trei clase de boli: a) cele n care nu apare delir, n care inteligena rmne adeseori intact pn n ultima clip - i n care moartea se produce prin cord sau plmn. Din aceast categorie fac parte majoritatea afeciunilor medicale. Uneori se remarc o stare de vioiciune premortal, iar "masca" mortuar este cteodat chiar extatic (moriendum vaticinaio). Muli bolnavi mor resemnai, unii se calmeaz (dup o perioad de anxietate i de agitaie) i pot elabora proiecte pentru viitor. Sentimentul de bien-itre din ultimele clipe a fost consemnat sau admis de Barthez, Cabanis, Darwin, .a. Istoria pstreaz date despre excitaia euforic premortal a mpratului Hadrian, a poetului Ronsard, a scriitorului Alfieri. Dup Moreau de Tours i Salivas, explicaia acestei stri poate fi cutat ntr-o stare de excitaie terminal a centrilor nervoi (simpatici?), n timp ce Legrand de Saulle emite ipoteza unei alimentri energetice suplimentare a creierului; b) alt categorie de boii intereseaz secundar creierul;.ele se pot nsoi de delir; c) n sfrit, n bolile care afecteaz direct creierul, tulburrile de contiin sunt constante. Exist, firete, i situaii mai puin "convenabile". Voi venei citeaz, printre bolile cu exitus dramatic, peritonitele, pancreatitele acute etc, dar atrage atenia asupra faptului c drama subiectiv se limiteaz, de obicei, la nceputul evoluiei sindroamelor, cnd organismul nu este nc intoxicat i infectat. G. Barbarin trece n revist, ntre altele, cazuistica privind moartea prin febr tifoid, moartea subit, moartea "natural" prin
* O important serie de observaii clinice asupra ultimelor clipe din via a fost strns de H. de Varigny (La mort et ie sentiment). Despre dolcezza di morii? a vorbit O. Leopardi. Schopenhauer admitea c reflexul subiectiv al morii nu poate fi dect pierderea contiinei.
btrnee, moartea prin asfixia accidental, prin nec, prin electrocutare, prin otrvire cu gaz de iluminat, prin incendiu, prin ngropare n timpul unui cutremur, prin accidente de circulaie, prin arme de foc, prin cdere din avion sau n prpastie, prin atac al fiarelor slbatice, prin execuii capitale, prin spnzurare, prin otrvire, prin epuizare, prin rnire mortal n btlii militare etc. H. de Varigny vede "o poziie ctigat" n concluzia c moartea nu este chiar att de neplcut pe ct ne-o imaginm. Barbarin pledeaz pentru teza morii analgetice i citeaz situaii n care moartea pare s fie nsoit de un sentiment de fericire (intoxicaia cu oxid de carbon, dup Roubaud). n cazuri de traumatisme fizice sau de accidente, nu numai durerea, ci i spaima lipsete n momentele critice; durerea apare mai trziu. Firete, starea de spirit a condamnailor la moarte alctuiete un capitol aparte. A. Hoche a putut scrie, n 1919, c pedeapsa cu moartea nseamn, de fapt, o condamnare la spaima de moarte ns pe autor l intereseaz senzaiile i emoiile din momentul suprem. De multe ori s-a notat c ostaii, n timpul atacului, nu simt ptrunderea gloanelor sau a baionetelor n corp (ceea ce se datoreaz, n mare parte, strii speciale de excitaie psihic). O excepie la regula "morii plcute" a lui Barbarin o constituie unele execuii barbare prin tortur, de asemenea intoxicaia cu stricnina, tetanosul. Remarcabil este observaia c, n cazurile de agonie sau de pierdere a contiinei care nu s-au soldat cu moartea, faza dureroas, neplcut, greu de suportat a fost ntoarcere la via. Organismul care i recapt forele, i recapt n acelai timp capacitatea de suferin (H. de Varigny). S-a ridicat i problema dac reanimarea artificial, medical, dei mai eficace, nu produce mai multe suferine dect revenirea spontan, prin mijloacele de aprare proprii ale organismului. Napoleon obinuia s spun c "medicii i preoii au fcut ca moartea s fie dureroas", iar M. Maeterlinck scria c "ntreaga noastr tiin ne ajut s murim cu mai mult durere dect animalele, care nu tiu nimic". Maeterlinck (poet) critica obiceiul medicilor (interpretat de acetia ca datorie) de a prelungi ct se poate mai mult agonia dureroas a cazurilor disperate. n practic, ntlnim cteodat cazuri n care bolnavii incurabili reproeaz
184
Andrei Athanasiu
Tratat de,psihologie medical
185
medicilor prelungirea existenei lor. Istoria reine, ca un caz "tipic" pe cel al lui La Boe"tie. Ca argument pentru regula "morii dulci", G. Barbarin aduce observaiile psihologice efectuate de stri analoage morii, cum sunt anestezia general, somnul prin narcotice, sincopa, letargia i catalepsia, knock-out-nl i chiar somnul cel mai banal. n 1963, F. Marti-Ibanez a susinut un punct de vedere asemntor, "mpotriva prerii populare, moartea de toate felurile (cu excepia unor cazuri neobinuite sau unor accidente) nu este nsoit de durere fizic - dimpotriv, este suportat cu senintate i chiar cu o anumit stare de bine i de exaltare spiritual, cu o euforie premortal, care nu are origine religioas sau filosofic, ci este determinat de aciunea anestezic a bioxidului de carbon asupra sistemului nervos central ca i de efectul substanelor toxice". Aceast interpretare nu diminueaz ns importana atitudinii spirituale fa de via i de moarte, ca "psihoprofilaxie" a strilor psihice nedorite din momentul exifus-ului. O poziie deosebit o ntlnim la I. Biberi. Dup psihiatrul i scriitorul romn, exist o conexiune intim ntre thanatos i spaim. Spaima se manifest pe niveluri i planuri diferite (umoral, organic, sufletesc) ca o "premoniie a morii iminente i inefabile". Acest sentiment "penibil i copleitor" este legat cu o "tensiune de ateptare, care traduce percepia suspendrii timpului i intuirea nemijlocit a morii". I. Biberi precizeaz, n continuare, c "intuirea morii se poate face n dou mprejurri: lucid i integrat, n spaim, obnubilat i destrmat, n agonie". A treia modalitate de cunoatere a morii, prin adeziune voluntar la moarte (sau negaia voluntar a valorilor vitale) prin identificare cu planul neantului, prin indiferentism - este principial neadecvat, deoarece detractarea echilibrului organic pare a fi condiia sine qua non a coborrii ntr-o existen intemporal. De pe poziiile psihologiei dinamice s-a susinut (D. Cappon, 1959) c persoana muribund, neputnd concepe nefiina ca o aprare a eô-ului ei, ncearc s "raionalizeze" plecarea dintre cei vii. Firele de libido care leag pacientul de via sunt desfcute, rmnnd, pentru un timp, doar investiia narcisistic n corpul
dominat de boal. Incapabile s susin dorina de a tri, aceste fire se rup i ele, astfel nct pacientul poate lua cunotin de prognoza final chiar cu un sentiment de uurare. De pe poziiile medicinii antropologice, se poate face dinstincia ntre "moarte bun", care nseamn depirea "vechiului" - ca premis a noului, a creterii, a dezvoltrii i "moartea" negativ. Moartea "bun" este acea la vie c'est la mort a lui CI. Bernard (sau, mai curnd, moartea "vie", imanent, pozitiv); este moartea cntat n versurile lui R.M. Rilke, moartea "cu sens". Moartea cea "moart" este simbolizat prin cadavru (la charogne) - cadvrul simboliznd, la rndul su, ceva ce este ru, impur, interzis, corupt, descompus, "excreta la puterea a doua" (Schopenhauer). Tabu-ul morii i frica de mort pot fi, n parte, explicate prin aceast interpretare.
Atitudini fa de moarte
Frica nu este singura atitudine afectiv fa de moarte pe care o ntlnete medicul la bolnavii si. Modul n care privim moartea neleas ca opoziie, ca negaie, sau ca sfrit al vieii, reflect evident atitudinea afectiv de viaa noastr concret, fa de viaa activ a omenirii (n care suntem angajai), fa de viaa biologic pe care o "apreciem" distanndu-ne intelectual de dnsa. Traumatismele afective suferite n cursul vieii pot duce la o stare de indiferentism fa de via i moarte, stare n care balana poate fi nclinat ntr-o parte sau alta, cel mult prin mijlocirea unor argumentaii. Se vorbete n aceste cazuri de tentaia neantului, dar i de tentaia de a exista (Cioran). Lupta cu obsesia morii este altceva dect lupta cu seducia ei: M. Eminescu a exprimat n chip perfect ideea morii calmante. n Unchiul Vanea, A. P. Cehov vorbete (pe linia anumitor tradiii cretine) de moartea ca odihn ntrevzut i bine meritat. Michelet scria c este "consolant s te gndeti c nimic din ceea ce are via, nu scap legii universale a morii". Poetul german Th. Fontane are o strof (postum) n care spune c "cel mai bun" lucru ni-1 ofer viaa, este contiina c se sfrete cndva. n alte cazuri, gsim oscilaii
186
Andrei Athanasiu
187
dramatice ntre aderena la via (se poate vorbi de o fug n via) i seducia morii - neleas ca mprie a linitii i a pcii. Exist o diferen esenial ntre a tri pentru c i place, a tri din "conformism" social, a tri pentru c i-e fric de moarte, i a tri din obligaie, considerndu-i viaa ca pe o datorie. Versurile lui G. Cobuc (care constituie, totodat, epitaful su) sunt semnificative: "O lupt-i viaa, deci te lupt/cu dragoste de ea, cu dor/...Tu-i ai pe-ai ti? De na-i pe nimeni/te lupi pe seama tuturor" Pentru Cobuc "eti un nemernic/de n-ai un el hotrtor". Justificrile obligaiei de a tri pot fi pmnteti (de ex. datoria fa de copii) sau transcendente (sinuciderea - considerat ca un mare pcat de religia catolic). Concepia general despre lume i via este, aadar, un determinant de prim rang al atitudinii afective fa de via i fa de moarte (sunt influene dinspre sfera spiritual spre cea sufleteasc). Cele dou tipuri extreme descrise de F. Baumgarten - tipul "legat de via" (Lebensgebunden), pentru care activitatea este un mijloc pentru a obine satisfacii din sfera vieii i tipul "legat, de oper (Werkgebunden), pentru care viaa este un mijloc de realizare a unui el axiologic (cu durabilitate, utilitate sau bucurndu-se de respect i de apreciere suprapersonal) - au, fiecare, o atitudine particular n problema morii. Meterul Manole din balada noastr popular (Legenda Mnstirii Arge) este un tip legat de oper. Eroii tiinei dar i o bun parte din eroii istoriei politice - i extrag capacitatea de sacrificiu i atitudinea curajoas n faa morii dintr-o filosofie n care individul valoreaz mai ales prin contribuiile sale de interes suprapersonal. Pentru omul "legat de oper", ducerea la bun sfrit a unei activiti creatoare nseamn nu numai o mpcare cu viaa, ci i o mpcare cu moartea. n aceste cazuri, ideea morii nu reprezint niciodat (sau aproape niciodat) o obsesie paralizant, ci un stimul al activitii; memento mori nseamn o invitaie la folosirea optim a capacitilor de munc, a timpului disponibil (ars longa, vita brevis spuneau vechii hipocratici). Pentru omul "legat de via", ducerea la bun sfrit a unei activiti creatoare nseamn deschiderea a noi
posibiliti pentru savurarea vieii. Ideea morii este gonit prin aderen (sau prin "dizolvare") n via, iar memento mori nseamn o invitaie la culegerea atent a clipelor (crpe diem). Corelaii ntre tipul de mentalitate i atitudinea fa de via i fa de moarte pot pomi i de la alte analogii: de la tipologia Weltanschauung-utilor elaborate de K, Jaspers sau de la acele "forme ale vieii" (Lebensformen) descrise de Spranger; acesta din urm deosebea, printre alte ipostaze ale Omului, tipurile: teoretic, economic, estetic, de putere, religios, social (omul tehnic este un tip complex!), fiecare definit prin supremaia unei anumite valori n "tabela" sa axiologic (o orientare dominant ctre o anumit valoare structureaz personalitatea n mod specific). Atitudini caracteristici sunt exprimate n folclorul poporului romn. L. Rusu consider ca fiind la fel de caracteristice atitudinea ciobanului din Mioria (contemplare i resemnare nvluit de farmecul restituirii ctre natura frumoas), sacrificiul constructiv al Meterului Manole i atitudinea combativ, nenfricat, de tip haiducesc (Toma Alimo). Dac reunirea lor n aceeai persoan este discutabil, prezena lor n acelai popor i asigur acestuia adaptarea, supravieuirea i creativitatea. Exist ns i repercusiuni ale sferei sufleteti spre cea spiritual. Accidente biografice n evoluia psihic, infirmiti i boli, traume i drame psihice influeneaz (pn la a o determina) concepia despre lume i via. Caracteristic reaciilor romantice este "revelaia" sensului sau non-sensului existenei prin fulguraia unui incident sau accident personal. Pentru G. Leopardi moartea unei fete tinere este un argument suficient pentru a conchide cu viaa este "amar i plictiseal, iar lumea este mocirloas". Pentru M. Eminescu (Mortua est) o moarte asemntoare a unei fete pe care, probabil, o iubea (dei ar fi fost suficient pentru "logica" expunerii - s o admire) este un argument peremptoriu n favoarea ateismului i a ideii lipsei de sens a fenomenelor naturale. O asemenea "revelaie", legat de incidente sau accidente personale (din domeniul suferinei, bolii, morii), st la rdcina multor ramuri modeme ale medicinii "heterodoxe" sau "neconvenionale", cum sunt Christian Science, dar i homeopatia sau
188
Andrei Athaaasiu
189
variante de naturism. Psihologia bolnavilor incurabili se caracterizeaz, n multe cazuri, printr-o evoluie sau o involuie spiritual ce reflect reacia personalitii fa de boal. n toate aceste cazuri, se pune, totui, ntrebarea dac infirmitatea sau boala determin, sau numai ocazioneaz o asemenea transformare; dac reacia este specific pentru boal, stare, situaie (alospecific) sau specific pentru personalitate, pentru capacitatea i profilul ei individual de ripost (idiospecific sau tipospecific). Trebuie avut n vedere, de asemenea, eventualitatea n care reaciile, alospecific i tipospecific, merg n acelai sens, constituind n acest caz un cerc vicios (de exemplu, anxietatea condiionat de evenimente poate amplifica anxietatea temperamental). Modificrile psihologice determinate de o boal amenintoare pot fi (dup cum am mai menionat) de tip regresiv (represiv), n sensul dat de ctre psihanaliz acestui termen. n unele cazuri regresiunea merge spre mentalitate de tip magic, mistic etc. O atenie particular o merit atitudinea fa de via i fa de moarte a unor canceroi (sau numai a unor indivizi "predispui" la cancer). Dup Le Shan, aceti bolnavi sunt adesea "disperai de a fi ei-nii" (autorul folosete o expresie a lui Kierkegaard). Dincolo de o aparent justificare, oarecum reuit, la cerinele vieii, explorarea psihologic care merge n adncime (care nu se mulumete cu aprecierea superficial) descoper lipsa unei satisfacii reale, lipsa speranei i a unui "sens" subiectiv dat vieii. Dei aceti bolnavi se tem de moarte, ei nu doresc s triasc. O stare sufleteasc analoag (?) a fost descris nc de Seneca sub eticheta libido-modendi. Lipsa de credin n propriile capaciti de dezvoltare se asociaz cu impresia c orice contact cu lumea este traumatizant sau disproporionat fa de rezultate. Aprecierea destinului amintete de legenda lui Sisif. Propriul eu este "intolerabil". Paradoxal, investiia energetic i de iniiativ n activitatea zilnic pot fi meninute; Weltanschauungul bazai al pacienilor este ns unul "mecanic", fiind ghicit i un predeterminism cenuiu, un destin implacabil (moa). Marele romancier german Th. Mann a consacrat multe pagini bolii i morii. El tinde s adere la prerea c, pentru destinul multor
oameni, abia atunci cnd ei sunt "copi pentru moarte" are loc i maturaia vieii. Boala i moartea (mai bine zis apropierea morii) sunt "marii educatori", nsemnate cluze preioase ctre ceea ce este omenesc. Ceea ce elogiaz Th. Mann este ns viaa, dar o via autodisciplinat, care a renunat la rtciri, simpatii primejdioase i "farmece"; o sntate superioar, care restabilete "ideea omeneasc n puritatea ei". Totodat, Th. Mann prezint moartea "cu dou fee", una comic i una tragic, una rizibil i una grav. O problem important de psihologie medical este aceea a atitudinilor i comportamentului celui condamnat sau a muribundului fa de ceilali. Unele cercetri (sau scrieri literare) pun n eviden "rutatea", "negativismul", tendina de a "deteriora"; altele dimpotriv, o "cretere" psihic (intuiii valoroase asupra experienei, mari bucurii, importante reevaluri ale trecutului). Schopenhauer susinea c, dac n-ar fi existat moartea pe Pmnt, cu greu s-ar concepe i existena filosofiei. Afirmaia este, n multiple sensuri, de ordinul evidenei (dei numai de ordinul evidenei elementare). Omul este - se spune - singura fiin care tie c este muritoare, moartea este trecut printre certitudinile necondiionate ale vieii. Aceast certitudine a fost exploatat pn la refuz de ctre filosofia existenial (Kierkegaard, Heidegger, J. P. Sartre). O examinare a eseurilor sau numai a discuiilor ocazionale pe aceast tem ne arat ns superficialiti i confuzii inadmisibile. Pentru c ele se cer evitate de ctre medicul practician, considerm util transcrierea unei sistematizri "didactice" a atitudinilor fa de moarte. Se confund prea ades perspectiva "de principiu" a morii (toi oamenii sunt muritori), cu ameninarea morii (de exemplu, printr-o boal grav), cu iminena morii (ntr-o urgen medico-chirurgical sau n evoluia imposibil de stpnit a unei maladii), cu frica de moarte privit ca o trecere nspre un "dincolo" (ce poate fi neant). Nuvela lui Lev Tolstoi, Moartea lui Ilici, este citat ca fiind ilustrativ pentru contientizarea, prin boal, a situaiei existeniale a celui muritor (V. Gusic, 1980). Se confund, de asemenea, incurabilitatea cu suferina; sau frica de moarte cu dragostea de via, ori iubirea de moarte cu frica de via - ca n unele aforisme ale lui Schopenhauer. Destinul
190
Andrei Athanasiu
191
inexorabil al Omului, ca fiin muritoare, este identificat n mod nepermis cu incapacitatea medicinii terapeutice ("naturalul" este interpretat ca "eec tehnic"). "Omul n faa morii constituie, n esen, nu numai o problem de tanatologie (moarte uman ca obiect de tiin, M. Kernbach), ct, mai ales, o problem de antitanatologie, o cercetare a reaciilor i ripostelor, practice, teoretice, psihologice, mitologice, culturale etc. Deosebim: A) Mijloace tanatoprive: a) combaterea "realitii" morii prin mijloace active: optimizarea vieii individuale i colective (eubioza); medicina nsi (ca practic i ca tiin); evitarea morii accidentale; prelungirea vieii (macrobiotica); profilaxia noxelor toxice; lupta mpotriva rzboiului etc; b) compensarea pierderilor aduse de moarte: demografic (procreaia) i n relaiile umane (rezerve de prieteni, de cadre profesionale, de soldai etc); c) asigurarea conservrii, perenitii, valorificrii (mcar) pariale a vieii pieritoare: o via biologic (n progeniftir), via social (civilizaie i cultur: modalitate de nemurire prin creaie, memorie, inscripii, documente, legende, monumente funerare etc). B) Mijloace pasive: a) "buna folosin" a morii (sacrificiul, nlocuirea vechiului cu noul, restituire spre ciclul materiei, pedeapsa, rzbunarea, eutanasia, "experimentul" util etc); b) "buna folosin" a ideii despre moarte (eventual i exacerbarea controlat a contiinei fatalitii morii), n scop juridic, moral, religios, filosofic, artistic, social-politic, medical (teama de moarte oblig la ngrijirea sntii); c) convieuirea cu ideea de moarte: metode de cenzur (evitarea gndurilor despre moarte), metode de mascare, de "fard" i de ornamentare (de exemplu, analogarea morii cu somnul), metode de obinuire (ca n epidemii, n catastrofe naturale, n rzboi, n medicina de urgen), metode de "vaccinare psihic" (de exemplu, pregtirea Ia
traumatismul pierderii unei fiine dragi prin familiarizarea cu moartea altora); d) mijloace chimice (psihotrope: somnifere, calmante psihanestezice, evaziune toxicoman - banala beie); e) mijloace psihologice: de diversiune, de abrecaie i catarsis, de consolare, de compensare, de antieclipsare (n eclipsa solar, un corp ceresc insignifiant, Luna, ne mpiedic s vedem Soarele!); logoterapia lui V, Frankl intete refacerea sensului vieii la cel obsedat, desperat, sau ndoliat); mijloace patologice (alienaia mintal!), psihosociologice (normarea doliului, Freud); f) mijloace culturale: religia (nemurirea, rencarnarea, panteismul, renvierea), morala cu variante recomandabile, pozitive: a sacrificiului, datoriei i obligaiilor, a eroismului, a stoicismului, dar i cu variante negative, condamnabile: a egosimului, a masochismului sau a perversiunii), filosofia "dezindividualizrii" (altruism, statisticism, supremaia indiscutabil a colectivitii, viziunea budist despre iluzia individualitii, viziunea biologizant cu supremaia speciei i a liniei filetice, "devalorizarea" sistemic a individului ), filosofia cotidian comparativist ("poate fi i mai ru"), deprecierea vieii, exaltarea morii, viziunea eternei rentoarceri sau a unor armonii superioare care acoper accidentalul (Teodiceea i "armonia prestabilit" a lui Leibnitz). Obiectivele unor astfel de filosofi (sau filosofri) sunt multiple: atenuarea sentimentului morii; exacerbarea sentimentului vieii pn la camuflarea sentimentului morii; atenuarea contrastului dintre via i moarte prin atenuarea sentimentului vieii.
Sinuciderea
Problema atitudinii fa de propriul eu devine o problem de "via i de moarte" n multe sectoare care intereseaz pe medic. Ea intervine n etiologie, patogenie, vindecare, este o premis a atitudinii fa de medic i fa de aciunea terapeutic etc Aspectul cel mai dramatic este cel relevat n sinucidere. Analiza suicidului este extrem
* Ca n Moartea lui Fulger, de G. Cobuc: "Din codru rupi o rmurea/ce-i pas codrului de
192
Andrei Athaaasiu
193
de instructiv pentru ntreaga problem discutat n capitolul prezent. (Pentru A. Camus, problema sinuciderii este extrem de reprezentativ pentru un grup ntreg de probleme existeniale ale antropologiei filosofice). Sinuciderea este un act cu semnificaie variat i multipl. Tocmai de aceea, scriitorul Anton Holban a considerat-o drept o moarte care nu dovedete nimic (acesta este titlul unui roman al su). Termenul apare n 1737 (Desfontaines). Baldwin o definete drept o "crim intenional asupra propriei persoane" (dar intenia este greu de demonstrat ntotdeauna). n aceast definiie se strecoar, precum se vede, o judecat de valoare sau i o apreciere juridic ("crim"). Mentalitatea actual, mai tolerant (i deci mai omeneasc), judec actul sinuciderii mai puin juridic, mai puin religios (ca pe un "pcat"); caut s-1 explice sociologic i s-1 eticheteze psihologic i psihiatric. Este dincolo de orice ndoial c frecvena sinuciderilor este influenat de factori social-economici (E. Durkheim), dar problematica sinuciderii are numeroase aspecte biologice, psihologice i spirituale. Considerm c este exagerat afirmaia lui Perr, dup care sinuciderea este o "boal mental cu efecte duse la limit". Exist dezechilibre caracteriale care favorizeaz tentativa. Impulsivul va avea motive futile, va surprinde prin bruscheea actului. La paranoici vom gsi o hipersensibilitate morbid. Irascibilul, perversul, hiperemotivul, anxiosul - reprezint alte categorii de predispui, fiecare predispoziie avndu-i "mecanismele" sale. Un lot masiv este furnizat de ctre ntrziaii afectivi (prin atitudine "captativ", prin mare sugestibilitate, prin tendina la imitare, n urma forrii ateniei i milei etc). Exist un coeficient personal n ceea ce privete gradul de premeditare, alegerea "momentului" i a modalitii de execuie (L. Szondi a insistat asupra ultimului aspect n a sa "analiz a destinului" - Schicksalsanalyse). Mijlocul folosit nu este totdeauna "mijlocul la ndemn". El este ales i n raport cu semnificaia simbolic a mijlocului, cu valoarea sa de traumatizare asupra "eului" (unii prefer mijloace blnde, nedureroase; alii, dimpotriv, vor s provoace propriului trup i suflet un maximum de agresiune). Sinuciderea prin spnzurare ar repre-
zenta, n acest sens, expresia unei tendine de autoumilire; condamnarea la moarte prin spnzurtoare este considerat - n tradiia juridic - o pedeaps mai grav dect condamnarea la moarte prin mpucare, de exemplu. Faptul c n homeopatie se disting variate tipuri de gnduri de sinucidere, aprnd n cadrul patogenezei diferitelor remedii i disprnd la tratamentul adecvat - sugereaz i o rdcin intrapsihologic a "alegerii" modalitii de sinucidere. Pelagroii se sinucid adeseori prin nnecare; exist, oare, o legtur ntre importana senzaiilor de arsur n simptomatologia subiectiv a bolii i aceast macabr "preferin"? Rdcini infrapsihologlce are, de multe ori, localizarea n timp a gestului disperat (la femei, n perioada de "tensiune premenstrual", de exemplu). nsemntatea factorului ocazional poate fi argumentat: a) n ce privete alegerea mijloacelor, cu frecvena sinuciderii prin spnzurare la btrni i a aceleia prin otrvire (cianur etc.) la chimiti; b) n ce privete frecvena exifus-ului fa de tentative, prin situaia ntlnit la medici ("cauze" mai numeroase? Ocazii mai frecvente de a gsi mijloace? "tehnic" mai sigur?). n alegerea mijlocului i a metodelor (a "structurii" suicidului) conteaz i "modelele" culturale (pesimiti celebri, opere literare - cea mai cunoscut fiind Werther a lui Goethe, stele de cinema etc). Dac afirmm c n recurgerea la sinucidere nu intervine numai modul de a privi viaa i moartea, ci i modul de a privi sinuciderea nsi, n aceast fraz trebuie s se cuprind i constatarea c unii oameni nu "neleg" deplin gravitatea actului n diversele sale implicaii. Copilul, de exemplu, nu "realizeaz" ce nseamn sinuciderea deoarece nu nelege prea bine ce nseamn moartea (copilului i adolescentului nu i este limpede riscul anihilrii ireversibile). Ne intereseaz, n primul rnd, s deosebim sinuciderile de "simplele" tentative. Unii vorbesc despre sinceritatea gestului: foarte frecvent fiind tentativa-antaj, ndreptat spre obinerea unei aprobri, unei stri de timorare receptiv la influene, unor avantaje utilitare sau decizii favorabile, prin presiunea moral. Domin aici calculul contient, nu disperarea. Dup cum sublinia nc Freud, "o sinucidere reuit este, adeseori, mai curnd o tentativ care s-a ratat
194
Andrei Athanasiu
195
n mod nefericit". La copii ndeosebi (i la persoanele copilroase), sinuciderea mbrac adesea aspectul unui joc necinstit i periculos. Numrul celor care comit o tentativ de sinucidere este, n Anglia, de opt ori mai mare dect cel al sinucigailor; numai o mick parte din cei care tenteaz actul mor printr-o sinucidere reuit, ulterior. n general, ei au o lung expectaie de via, ceea ce face ca aceti "candidai Ia sinucidere" s reprezinte un procent non-neglijabil din populaia unei ri. n al doilea rnd, ne intereseaz unele "tipuri bine conturate", n legtur cu situaii patologice, bine definite. D. Duche" deosebete (1964) sinuciderea melancolicului, sinuciderea schizofrenicului i cea a epilepticului. (n ce privete sinuciderea epilepticului, o importan practic pare s aib nu att sinuciderea survenit n timpul unei crize sau a unei echivalene, ct sinuciderea - reacie-ripost la boal). Strile depresive reacionate la o boal incurabil, la o dizgraie fizic nu sunt, n principiu, deosebite de cele care apar n legtur cu problemele sexuale, cu decepiile sentimentale (n sensul cel mai larg al cuvntului), cu conflictele familiale sau de alt natur. Ceea ce se cere descifrat n asemenea reacii este semnificaia pentru "psihologia persoanei" a gestului de suicid, motivaia sa profund (chiar abisal). Suicidul este adesea un gest de fug din faa unor dificulti aparent fr soluie (i n acest sens poate fi considerat ca o reacie de "aprare", lipsit de eficacitate real). n situaiile intolerabile; sinucigaul recurge cteodat la sinuciderea-"pariu" (de exemplu, ingereaz un drog n cantitate moderat; hazardul va decide dac va supravieui, fiind descoperit la timp, dndui-i-se la timp ngrijirile necesare competente etc). "Suicidul oblativ" este tentativa de a rezolva situaia conflictual printr-un soi de expiaie (holocaust etc). Sinuciderea este ns i o manifestare de agresivitate, ndreptat att mpotriva mediului (rzbunare), ct i mpotriva propriei persoane, n sens autopunitiv. "Justificarea" operaiei de autoacuzare, autocondamnare i autoagresiune poate fi gsit n sentimente de culpabilitate ntemeiate (eroare comis, act imoral, neglijene cu repercusiuni etc). Adeseori ns, ele exprim numai un narcisism dezamgit. Propria fiin nu este, pur i simplu, la nlimea ateptrilor, deziluzio-
nndu-ne prin imperfeciune psihic sau fizic, prin fragilitate somatic, prin incapacitatea de a face fa la solicitri (sau la exigenele propriului ideal), prin boli dureroase sau dezgusttoare pe care le are de suportat. Psihanalitii au insistat ns mai mult asupra agresivitii care se ntoarce mpotriva subiectului identificat cu "obiectul libidinal" pierdut (Freud). Cu alte cuvinte, n locul urii - ndreptat mpotriva cauzei externe a suferinei, sentiment interzis de cenzura moral (sau de o cenzur acionnd n virtutea altui principiu axiologic) - apare autoacuzarea. Stekel consider c orice tentativ de suicid este numai o expresie mascat a dorinei de homicid. Fr a nega valabilitatea unor asemenea interpretri, limitate ns la unele cazuri, nu putem ignora i alte interpretri psihodinamice cum este cea propus de A. Adler (reacie de aprare sau de rzbunare, supracompensnd un sentiment de inferioritate). n orice caz, se pare c exist o tipospecificitate a reaciilor afective n faa nereuitei sau a eecului: unii indivizi reacioneaz prin mnie, nvinovind pe ceilali, alii reacioneaz prin anxietate. Dup cum am mai menionat, pe plan psihosomatic tipul al doilea de reacie este mai puin nociv mediului social, dar mai nociv sntii proprii; el este cel care duce, in extremis, la sinucidere i nu la crim. "Cotitura" de la sentimentele de autoacuzare la cele de acuzare este considerat, de ctre unii psihiatri (Wolpe, 1952), ca un semn favorabil de evoluie a psihonevrozelor. Se pare c la numeroase persoane umane, sentimentul de culpabilitate este extrem de uor de deteptat. Acestora, boala li se poate prea (dac nu neaprat o binemeritat sanciune, de origine imanent sau transcendent, cel puin), o binevenit ocazie de a contribui la anihilarea propriei fiine, de exemplu prin nerespectarea indicaiilor terapeutice sau prin nclcarea interdiciilor medicale formale. Dac sinucigaul poate fi caracterizat drept omul care "i administreaz moartea" (ii se donne la mort, spune francezul) bolnavul care se neglijeaz (premeditat sau prin resorturi subcontiente i incontiente) se las singur s moar. O parte dintre sinucideri sunt "mascate" de ctre cei care le comit sub aparena accidentelor.
196
Andrei Athaaasiu
197
Este interesant de amintit poziia lui Im. Kant. Acesta s-a declarat un adversar implacabil al sinuciderii; a considerat c disputa dintre eroism i laitate, legat de problema sinuciderii, nu este o dezbatere moral, ci una de ordin psihologic. Pe de alt parte, citate dintr-un cunoscut scriitor italian contemporan (Pavese) ne pot arta ct de multiplu interpretat este actul sinuciderii de ctre una i aceeai persoan (n spe, persoana autorului, care s-a sinucis n cele din urm): "sinucigaii sunt ucigai timizi. Masochism n loc de sadism"; "stoicismul este sinuciderea"; "rspunsul este unul singur: sinuciderea"; "este nevoie de umilin, nu de orgoliu"; "de fapt, n marile perioade, te-ai simit ntotdeauna tentat s te sinucizi... Ideea sinuciderii era un protest al vieii. C nu vrei s-i mai mori moartea". Sinuciderea poate fi, aadar, eclips de sens, agresivitate, antaj, act impulsiv, curaj, laitate etc. n aceeai ordine de idei, menionm unele mrturisiri ale practicanilor yoga de nalt nivel, din India: stpnirea progresiv a funciunilor fiziologice este urmrit pentru a reui performana unei mori pregtite spiritual i autocontrolate - i nu a unei stingeri a vieii din cauze incidentale. Este important s reinem c 60% dintre sinucigai sunt vzui de un medic cel puin odat n cele dou luni care preced evenimentul fatal, pentru simptome neprecise (depresiune cu insomnie, comportare modificat, gnduri negre). Sinucigaii sunt "des gens tres malins", ascunzndu-i proiectele nefaste fa de medic. Psihoterapia i psihofarmacologia sunt bineneles indicate - i se poate ncerca i medicaia homeopatic, foarte bogat n remedii psihotrope. n repertoriul lui Kant de gsesc 3,remedii de prim ordin, 22 remedii auxiliare i 43 remedii secundare, menionate dup "modalitatea" imaginat (nnecare, spnzurare, prin cuit, prin arm de foc, prin aruncare n gol, prin otrav), dup prezena sau absena anxietii, dup motivaie etc. O recomandaie extrem de util este amnarea sinuciderii, conduit care permite depirea unor momente critice. O recomandaie similar este evitarea tentativei n condiii de oboseal sau de indispoziie accidental. Instituirea (n unele orae mari) a unor
consultaii telefonice pentru cei n impas s-a dovedit eficace, cel ispitit de sinucidere gsind momentan un sprijin n altcineva, dei acesta nu este prezent n imediata sa apropiere i nu este cunoscut personal (sau tocmai de aceea).
Aspecte legate de vrst

Atitudinea fa de moarte se constituie i se schimb n cursul evoluiei individuale. Problema nu este bine studiat deoarece (Mary Williams) moartea a rmas un subiect tabu n culturile occidentale, omorul, genocidul i sinuciderea fiind singurele teme adncite (sau permise?). Copilul ncepe prin a nu ti despre ea, apoi - pentru c nu o nelege - o neag. n a doua etap, moartea este asimilat cu o boal lung, cu o dispariie provizorie - deci este considerat sub semnul reversibilitii. ncetul cu ncetul, survine nelegerea procesului biologic, reprezentarea bazat pe fapte sociale; ultimul element "realizat" fiind tocmai teversibilitatea. O anchet efectuat pe copii de 10-15 ani (Deshaies) a artat c 93% dintre ei prezint o net repulsie (ideea de neant, de durere, de absen, de pedeaps); ntr-un procent de 6% moarte le apare totui ca deziderabil, linititoare. La cealalt extremitate a vieii, cercetrile au adus date contradictorii: ntrebrile provoac anxietate. Se pare c educaia (nivelul ridicat de cultur) reduce teama de moarte. Mai clare sunt rspunsurile care cerceteaz pregtirile concrete (testament, grij pentru mormnt etc), n vederea morii. Asemenea preocupri exista la 76% dintre persoanele ce au depit vrsta de 60 de ani. Oricum, moartea rmne pentru tot cursul vieii o problem important a omului (dei rareori i centreaz preocuprile), iar atitudinea btrnilor depinde de structura lor sufleteasc, de credine, de tradiie - de modul de a o concepe (sor a somnului; prieten; expresie a mniei sau a justiiei divine; poart a vieii sau "el" al vieii, n sensul odihnei n lumea anorganic), de a o raporta personal sau apersonal, ca opoziie a vieii sau ca faz a ei, ca neant sau ca speran. Moartea poate fi explicat sau divinizat; de obicei, astzi, este depersonalizat, anodin i colectiv. Odat cu pierderea sentimentului religios, moartea a devenit mai
198
Andrei Athanasiu
199
strin, mai puin familiar - dar totodat i mai indiferent. Trebuie s inem seama nu numai de limitele suportabilitii ideei de moarte, ci i ale capacitii de a o imagina. Pregtirea pentru moarte este o sarcin a ceea ce Schulte numete "psihoterapie comunicativ". De interes medical este nu numai atitudinea pacientului fa de perspectiva propriei mori, ci i de atitudinea persoanelor fa de moartea altora, n primul rnd fa de moartea celor apropiai. (G. Marcel scria: te iubesc nseamn fu nu trebuie s mori.) Mijloace psihoterapeutice i psihofarmaceutice se cer folosite pentru protejarea rudelor, prietenilor, ambianei. Probleme speciale se ridic referitoare la moartea (sau la boala mortal) n snul familiei. Sentimentalismul umanitarism curent este nclinat s acorde prioritate strilor sufleteti ale bolnavului, care ar dori s fie ngrijit de ai si; nu trebuie s uitm ns c o boal grav sau penibil traumatizeaz sufletete (i obosete intens) tocmai pe cei apropiai. Se pun deci probleme de igien psihic foarte complexe. Din educaia moral a fiecruia ar fi necesar s fac parte att obinuirea (resemnat) cu inevitabilitatea pierderii unor fiine dragi, ct i hotrrea de a nu pretinde sacrificiul altora (de obicei mai tineri), n numele infirmitilor tale (aduse, n general, de vrst).
poat deduce acest fapt) i atitudinea "deschis". Dup autori, meninerea bnuielii printr-un anumit "ritual" n comportare, evitarea certitudinii - este un procedeu complex, debilitant i dezumanizant pentru toate prile. n majoritatea cazurilor, rezultatul este mai bun prin contextul "deschis" dect prin cel "nchis". Din mai multe puncte de vedere, contextele "nchis" i "suspect" au n ele elemente care duc la eecul lor final. Probabil c atitudinea nu este aceeai n diferite medii sociale, culturale, religioase. n Europa, se evit "s se vorbeasc de funie n casa spnzuratului", n timp ce n S.U.A. cunoscuii tind s discute ntre ei, ca despre un fapt divers, evoluia bolilor necrutoare de care sufer ("Ce-i mai face cancerul?"). Problema se pune, firete, ntructva altfel dac bolnavul este inut n mediul su familial. Moartea unei persoane apropiate (unui "tu") nu poate fi considerat numai ca un termen final al devenirii. n afar de pierderea unui obiect de afeciune, a unui sprijin moral i material etc, moartea acestui "tu" are o valoare emoional deosebit i prin aceea c ne apare ca moarte proprie. mpcarea cu soarta este favorizat aici de epuizarea fizic i moral a celor care ngrijesc bolnavul, iar uurarea resimit prin degrevarea de la sarcinile penibile i traumatizante deschide calea resemnrii. Probleme oarecum particulare le ridic pregtirea prinilor (i chiar a copilului) n cazul n care copilul este bolnav de o boal incurabil. Se pare c atitudinea cea mai bun este pstrarea unei raze de speran (exist remisiuni, terapeutica este n plin progres etc.) i folosirea tuturor mijloacelor medicamentoase i psihoterapeutice pentru a suprima toate simptomele penibile. Cnd moartea este iminent, inevitabilul trebuie acceptat cu demnitate (eroismele "de ultim moment" trebuie evitate). Pentru copil este mai bine ca prinii s stea lng dnsul pn la exitus. Oricum, ngrijirea copilului ar trebui s fie numai o parte dintr-o "ngrijire total" fizic i emoional, care s includ i pe membrii familiei (S. Faber). ntr-o ordine de idei apropiat, menionm c, printr-o atitudine plin de tact, se poate obine i permisiunea pentru necropsie (sau acceptarea ei). Necropsia poate fi prezentat ca ultima ocazie de a nelege boala celui decedat, ca o "datorie" fa de acesta i nu numai
Personalul medical i asistena muribunzilor

Ceea ce se nelege sub verbul "a muri" poate fi considerat ca o "arie semnificativ a comportamentului uman" (M. A. Lieberman). Studiului interaciunilor ntre pacienii muribunzi (sau care se apropie de moarte) i personalul de spital nu i s-a acordat ns o suficient atenie. B. G. Glaser i A. L. Strauss au cercetat "tactica" optim n relaiile cu pacienii, pentru a realiza un confort ct de mare al acestora - n funcie de certitudinea morii, de modul n care survine moartea i de "timpul" prezumtiv la care este ateptat. S-au deosebit patru atitudini bazale: atitudinea "nchis", cea de suspectare, cea de ascundere mutual (fiecare dintre personajele dramei este contient de adevr dar i menine un "stil de interaciune" din care cellalt s nu
200
Andrei Athanasiu
201
ca o operaie de cercetare a organelor pentru mbuntirea tratamentului altor cazuri similare, ca o "bun folosin" a morii ce nu a putut fi evitat, n folosul altora i al omenirii.
Eutanasia
Moartea este, pentru multe situaii ntlnite curent n medicin, sfritul unei existene dureroase. Avem "dreptul" s ucidem pentru a pune capt durerilor? Problema, totodat subiect de nalte speculaii filosofice, de axiologie, problem de drept uman i de medicin legal, tem de lege moral i de doctrin religioas, are "multiple faete" i face s apar acea "legtur necesar a tiinelor despre care vorbea Diderot, acea fecund colaborare a inteligenelor prin care ne eliberm de ngustimea vederilor prea specializate i ne ferim de judecile (prea mult) influenate de ctre spiritul profesional". Termenul eutanasie are trei accepii principale: a) bonne mort douce et sans souffrance (Litere"). Este sensul pe care i 1-a atribuit cel care a inventat termenul: Fr. Bacon, marele filosof englez, unul dintre ntemeietorii gndirii moderne. Acesta preconiza ca fiecare art i tiin s contribuie la a face acceptabil moartea. Scriind c "omul este incapabil s se bucure n chip sntos de via, dac nu are idei senine despre moarte", el susine c o moarte "bun" nu poate fi obinut fr aportul esenial al educaiei i al filosofiei. b) curmarea vieii "inutile" sau mpovrtoare (n acest sens eutanasia i-a dobndit o trist i ngrozitoare reputaie, fiind chiar arbitrar i duntor conectat cu termenul de eugenie: uciderea deliberat a celor infirmi, fizic sau mental; a celor indezirabili din punct de vedere ereditar - disgenicii - sau rasial (ca n genocidul efectuat de regimul lui Hitler i de naziti n cel de al doilea rzboi mondial); c) curmarea vieii chinuite (eutanasia preferat aneubiozei) singura care intereseaz direct pe medicul terapeut. Forgue propunea distincia ntre eutanasia natural (aceea n care, dup expresia lui Dastre, nevoia morii apare la sfritul vieii,
tot astfel cum nevoia somnului vine la sfritul zilei) i eutanasia artificial (n care linitirea minutelor supreme este cerut substanelor calmante sau narcotice ori altor mijloace). Trebuie s lum n considerare condiiile variabile ale acestei eutanasii provocate, dup cum boala nsi o realizeaz sau dup cum medicul preia iniiativa i execuia ei sau dup cum o ter persoan este complice. Eutanasia poate fi privit, pe de o parte, ca un complement al eugenezei, naterea anestezic, indolor (att pentru mam, ct i pentru ft). Tot Bacon se ntreba dac omul care se nate nu sufer mai mult - n momentul naterii, dect omul care moare - n momentul morii, o problem care a fost atins de noi i n alt paragraf. "Pentru cel care sufer incurabil, eutanasia este dreptul la exeat, la ieirea din via, ndulcit i uurat prin mijloacele tiinei". (Forgue). Curmarea vieii chinuite se motiveaz, aici, n respectul pentru om (umanism, umanitarism, omenie) - n contradicie dialectic cu respectul pentru via ("evlavia fa de via" preconizat de Albert Schweitzer). Intervin distorsionante, compasiunea, empatia i simpatia. n aceast categorie de conduite situm crima prin compasiune, "altruist" n fond (tema unui roman de Graham Greene) i sinuciderea eutanasic (din incapacitatea de a suporta orice fel de moarte sau o via degradat prin boal, din mil dat de propria persoan). Practica eutanasiei este mult mai veche dect cuvntul; o ntlnim la societi vechi sau primitive. Se spune c vechii germani i ucideau pe bolnavii cronici; n Birmania, un incurabil consider c este obligat s se spnzure; dup Amundsen, eschimoii practicau suicidul cnd durerile deveneau insuportabile; n unele pri ale Indiei, bolnavul ce nu se mai putea vindeca era condus de familie pe malul Gangelui i - cu nasul i gura umplute cu ml sfnt - era aruncat n fluviu, "Dar, n general, aceast eutanasie a popoarelor primitive rspundea unei ideii economice i alimentare; ea rezulta din raritatea hranei i din suprimarea necesar a gurilor inutile: era o chestiune de stomac. Eutanasia modern este de ordin sentimental: este o chestiune de nervi; iar indicaia dominant este suprimarea durerii. Cu toate acestea, ntre germanul barbar ngropnd de viu pe btrnul incurabil i civilizatul dernier-cri, oferind celui care vrea s fug de o agonie
202
Andrei Athanasiu
203
dureroas... aparatul n stil modern, distribuitor automat al morii prin narcoz, au exist o diferen de vin: culpabilitatea const n faptul c o lum naintea destinului, curmnd voluntar o via omeneasc" (Forgue). n vechea Marsilie (dup relatrile lui Valerius Maximus), oricine putea aduce n faa senatului motive temeinice care l fceau s-i doreasc moartea putea obine dreptul de a folosi o butur de cucut. (Legenda spune c autorizaia oficial putea fi acordat i celor care se simeau fericii i care se temeau ca norocul s nu-i prseasc. n fond, i moartea de bucurie - sau n culmea fericirii este o eutanasie). n 1516, Thomas Morus public Utopia: din republica sa ideal i imaginar, umanistul englez dorea s izgoneasc durerea. Bolnavilor incurabili, cu boli pestileniale, cu dureri continui i nspimnttoare, preoii i magistraii le vor da sfatul de a "fugi din via ca dintr-o nchisoare" sau de "a se lsa eliberai de alii". n Utopia, omului i era interzis s se ucid fr permisiunea consiliilor (autoritii), dar sinuciderea la sfatul autoritii era considerat ca o comportare virtuoas. Nu ntmpltor, n ara care 1-a produs pe Th. Morus, i n general n rile anglo-saxone, legislaia morii anticipate (conform cu certificatul de incurabilitate) a avut onoarea s fie examinat n concret i de ctre legislatori. Prin contrast, "spiritul latin, de o veselie sfnt, ndrgind lumina i aciunea, iubete viaa i i-o disput pn n ultimul minut". n Frana, proiectele de eutanasie nu au gsit ecou. (Este de amintit i ncercarea neizbutit a lui Nobel inventatorul dinamitei - de a crea la Roma i la Milano stabilimente de eutanasie, ca stabilimente filantropice). n schimb - ca renvieri ale unor atavisme (?) - ele. au gsit ecou n Germania, unde nc n primele decenii ale secolului nostru s-a mers mult mai departe dect n inteniile lui Morus i Bacon. Binding a cerut "licena de a distruge vieile care sunt lipsite de valoare biologic", iar Borckhardt a susinut dreptul statului de a face s dispar idioii incurabili. Preferm s nu insistm asupra ororilor naziste. Eutanasia a fost, ntre timp, nu numai direct obiect de discuii juridice i de reportaje ziaristice senzaionale, ci - mai ales - tem
literar: pentru povestiri de anticipaie (H. G. Wells, Benson, Aid. Huxley, A. Maurois); b). pentru romane (care - dup Forgue exagerau latura sentimental a problemei); c). pentru teatru (care dup acelai autor - exagera latura sa tragic). R. Berton a vorbit, ntr-o pies, despre "dreptul de a ucide", iar M. Maeterlinck - de necesitatea unei "mile mai ndrznee". Oponenii la eutanasie au, mai nti, argumente axiologice. Caracterul sacru al vieii umane i limitarea indispensabil a drepturilor noastre asupra ei sunt principii directoare ale oricrei activiti omeneti. Este adevrat c "preul vieii" i-a pierdut valoarea absolut n urma nspimnttoarelor distrugeri de viei omeneti din ultimele rzboaie; de asemenea, el a fost zdruncinat sub influena conjugat a exaltrii individualismului, a indulgenei pentru crimele pasionale (cel puin - ca fenomen literar), a slbirii ideilor religioase, a filosofiei orgolioase care vede n om arbitrul destinului su etc. Forgue ne pune n gard mpotriva acelei variante de umanitarism care nu tolereaz suferina; chirurgul francez i exprim toat simpatia pentru "sufletele tari care lupt mpotriva marilor nefericiri i mpotriva marilor dureri". Din punct de vedere medical, E. Forgue gsete dou obiecii puternice la folosirea sistematic a "loviturii de graie" de ctre medic: failibilitatea diagnosticului i mai ales a prognosticului; posibilitatea de vindecare n caziwi aparent incurabile. Trebuie s avem n vedere, firete, progresul continuu al medicinii, care (n ultimele decenii) merge accelerndu-se. Pliniu scria c nu exist dect trei (feluri de) boli n care medicina ar avea dreptul de a curma, odat cu viaa, suferinele bolnavului: calculii vezicali, "marea durere la stomac" (ulcerul) i nevralgiile trigeminale, Astzi, aceste trei boli pot fi stpnite uor de medicin; medicina stpnete de asemenea numeroase alte boli care pn acum cteva decenii erau condamnare sigur la moarte, la suferin, la descompunere (unele cancere, meningita tuberculoas, etc). Dup prerea noastr, trebuie s facem o deosebire ntre prognosticul ndeprtat i cel apropiat; ntre sensul de desfurare al procesului morbid i posibilitile de a mbunti starea prezent.
204
Andrei Athanasiu
205
Diagnosticul de boal incurabil nu nseamn ntreruperea imediat a vieii active sau a vieii care aduce satisfacii; prelungirea vieii este o misiune tot att de nobil ca i vindecarea bolii - dar, de obicei, ndeplinirea ei este practic mai dificil. O anumit mentalitate scientist face pe unii medici s nu acorde suficient atenie cazurilor incurabile dar parial recuperabile prin msuri care realizeaz (temporar sau pe perioade lungi) o "sntate" aparent, fie ea i condiionat de luarea de msuri, uneori costisitoare i complicate. Aceeai mentalitate face pe unii medici s prevad prognosticuri exclusiv dup datele statistice oficiale, stabilite n condiii de tratament mai mult sau mai puin standardizate, ignornd evoluiile aberante (care pot fi favorabile), eficacitatea posibil a unor tratamente "neconvenionale" i chiar a interveniilor psihoterapice excepionale (vindecrile zise "miraculoase"). A lsa pe bolnav prad destinului su nefericit, a-1 "lsa s moar" n asemenea condiii este a proceda aneutanasic, a avea o atitudine mult mai reprobabil, din punct de vedere etic, dect eutanasia. Este oare o cruzime, aceea de a releva bolnavului situaia sa iremediabil? Forgue o consider mai mult dect o cruzime - o lips de datorie: "suntem cei care legnam venic suferina uman i, pn la sfrit, trebuie s ntreinem sperana". Spre deosebire ns de Forgue, care ca i Thoma de Aquino - "prefer un sentiment consolant, unui adevr care lumineaz", sau - ca i Victor Hugo - prefer ignorana, speranei - credem c sperana nu se ntemeiaz numai pe o "iluzie ntreinut caritabil" i nu are numai funcie consolatoare. Starea de speran i de ncredere face parte din mecanismele de lupt mpotriva bolii, de rezisten, de vindecare. Datoria medicului este s lupte att timp ct rmne o speran (dum spiro, spero); dar, adeseori (dup cum insistm n multe ocazii) omul (i mai ales bolnavul) poate "respira" numai atta timp ct sper. Datoria medicului este s ntrein n bolnav lupta acestuia cu moartea. Citnd pe Goethe, care spunea c "murim, numai dac vrem s murim", G. Barbarin comenteaz: "n realitate, lupta cu moartea este numai o lupt cu tine nsui. Att timp ct nu consimim i nu capitulm, moartea nu poate fi victorioas". Autorul citeaz fraza lui Marcello Fabri: "dendat ce mi s-a stabilit diagnosticul n conformitate cu care trebuia s mor, m-am decis s triesc". n aceast ordine de idei, J. Lange (1930) atrsese
atenia asupra faptului c ritualurile anumitor religii, n care moartea este privit ca o mntuire, demobilizeaz bolnavul; ele sunt, n multiple sensuri - "tehnici" de eutanasie. Rolul pe care l atribuim atitudinii fa de moarte este oare exagerat? Datoria noastr este s luptm, datoria noastr este s conservm, acesta a fost rspunsul lui Desgenettes dau lui Bonaparte, care i cerea s otrveasc pestiferaii inevacuabili din Jaffa, ceea ce era - la drept vorbind - eutanasie n serie... Medicul poate interveni - nu anticipnd moartea, ci - cel mult - scurtnd i atenund agonia. Dar, oare, resursele care i mai rmn medicului (neputincios s rriai conserve) sunt numai opium i mentiri? Forele morale nu se reduc la fora de autoiluzionare. Pragul morii poate fi trecut mai uor prin sentimente att de variate cum sunt satisfacia datoriei mplinite, dorina de a te sacrifica pentru o cauz mare, sesizarea armoniilor lirice sau muzicale. Sufletele puternice tiu nu numai s "priveasc moartea n fa" (cum spunea marealul Ney), ci s se detaeze de punctul de vedere egocentric. Exist un eroism al curajului i un eroism al acestei desprinderi de tine-nsui de care au dat dovad numeroi medici-pacieni n ultimele lor momente de via (Grotjahn). La unii dintre ei, luciditatea profesional s-a meninut pn la exitus i totui au tiut s moar linitii. Mai mult, curiozitatea tiinific i-a fcut pe unii s dea dispoziii detaliate pentru studierea anatomopatologic a propriului corp (devenind chiar i coautori postumi ai unor lucrri anatomoclinice care i privea). O asemenea detaare poate fi favorizat de cultura nalt, dar ea se poate observa i la oameni simpli, din popor. Personajul Mihai Vlascov din romanul Mama de Maxim Gorki se mbolnvete grav; femeia sa l roag s se lase operat pentru a se face bine. El ns refuz i o amenin strngnd pumnii: "dac m fac bine, o s fie i mai ru de pielea ta". n sfrit, mai exist obiecii de alt natur mpotriva practicrii eutanasiei de ctre medici. Una este teama de abuzuri. Alta este admirabil exprimat de Ed. Pamfil (psihiatru i poet): "Suferina omeneasc ar deveni o panic teroare, cnd ntlnirea cu medicul ar cuprinde o probabilitate de omorre, fie ea orict de eutanasic". i, mai departe: "n ceaa preistoriei, vindectorul era socotit capabil de miracolul resureciei, dar neinvestit de dreptul suprimrii".
207
Expresia ca mijloc de cercetare clinic
Introducere
Termenul "a exprima" este curent folosit, dar relaia de exprimare este nc ru definit, cu toate c s-a constituit, n secolul nostru, o adevrat tiin a expresiei (Ausdruckskunde, Klages). ntre "exprimantul A" i "exprimatul B" exist o relaie ntructva deosebit de relaia cauzal. Expresia (care se refer la un aspect caracteristic al dinamismului vieii) se ndreapt spre exterior (n sensul c "exteriorizeaz"), se adreseaz cuiva - dei acest cineva poate fi un spectator sau un receptor virtual. Nu tebuie s neglijm deci valoarea informativ pe care o are expresia (i tocmai aceast valoare o face interesant pentru psihologia medicinii). Uzual atribuim calitate de expresie la ceea ce este - nu numai perceptibil, dar i direct inteligibil de ctre o alt persoan. De aceea expresia "ine" de coexisten, de schimb, de interaciune ntre semeni. Termenii A i B admit un "joc", au o anumit autonomie reciproc - de unde posibilitile mtilor i a teatrului (nu numai n sens artistic, ci i n sensul lui "a juca teatru n viaa de fiecare zi"). De multe ori "jucm roluri" impuse s a ^ "jucm propriul nostru ideal" (Klages). Ceea ce se exprim poate fi o stare momentan sau un fond permanent. O stare momentan este, de exemplu, emoia; fondul permanent l reprezint temperamentul i caracterul; studiul expresiei face parte, astfel, i din diagnosticul personalitii. Dup Allport, se poate stabili o opoziie ntre comportamentul de lupt (respectiv adaptativ) i cel expresiv. Cel de lupt are o
motivare specific, poate fi determinat de nevoile momentului i ale situaiei, este provocat, poate fi controlat, este contient, duce de obicei la modificarea mediului (sau la schimbri de mediu). Comportamentul expresiv reflect o structur mai adnc i mai permanent a persoanei, este spontan i subcontient; efectele sale sunt mai ales incidentale etc. n fiecare act uman exist o proporie variabil de activitate de lupt/adaptare i de activitate de expresie. Dup Klages, prima ine de "spirit", cealalt de "suflet". Cercetarea tiinific analitic a reuit s clarifice n parte sectorul expresiei emoiilor i - n general - al expresiei prin micare (pantomimica). Orice regiune mobil a corpului este expresiv, fie c este n repaus, fie c este n micare. Ct privete expresivitatea formei i a structurilor, suntem limitai, nc, la interpretri pe baze empiric-intuitive (fiziognomonice). Cercetarea (panto) mimicii trebuie s in seama de intervenia factorilor sociali n programarea, n modelarea i n controlul expresiei emoionale. Multe gesturi au valoare descriptiv, simbolic sau convenional.* Exist mari diferene individuale n ce privete spontaneitatea expresiei, gradul ei de socializare, nevoia de exprimare, gradul de expresivitate, forma de expresie etc; lumea expresiei este o "lume a nuanelor" (Minkowski). n sfera manifestrilor expresive intr faciesul, mimica, inuta corporal, mersul, gesturile, vocea, scrisul etc. S-au descris pn la 1.000 (!) de poziii statice semnificative diferite (E.W. Strauss, 1952; G.W. Hewes, 1955); expresie este i poziia n somn (Adler, 1927; H. Johnson, T. Swan i G. Wiergard, 1930). Semnificaia psihanalitic a posturii a fost analizat de F. Deutsch (1947). H. Bogen i O. Lipmann au publicat (1931) o lucrare intitulat Mers i caracter. Cercetri bazate pe nregistrri automate, n aceast direcie, au fost efectuate de V. Entescu (1980). nc din 1942 F. Sanford a artat c, prin analiza vocii, se poate diagnostica caracterul. n cadrul expresiei figurii - "centrul de greutate" este adeseori pus pe privire. Dup
* V. Entescu a constatat (prin mijloace obiective) valoarea examinrii gesticulaiei minilor, n diagnosticul psihiatric (1982). Expresivitatea mimicii a fost cercetat n lucrrile de anatomie artistic a prof. dr. Gh. Ghitescu (1970).
208
Andrei Athanasiu
209
prerea unor autori (la care ne raliern i noi), manifestrile artistice reprezint de asemenea o important cale de a stabili diagnosticul persoanei i diagnosticul "de stare" (normal sau patologic). n felul acesta, se stabilete o punte ntre studiul individual, personalistic, al expresiei i anumite capitole din istoria i teoria culturii (care se ocup cu ceea ce Dilthey a numit valori expresive). O noiune central i care conecteaz aceste dou mari domenii este aceea de simbol, de expresie simbolic (Cassirer). Expresia simbolic este "calul de btaie" al psihanalizei clasice. O ncercare de a lega psihanaliza de istoria culturii - tocmai pe linia expresiei simbolice - o reprezint, n esen, opera cunoscutului "psihanalist disident" C.G. Jung. Allport enumera studiul expresiei ca pe una dintre cele 11 metode bazale de a cerceta personalitatea. Configuraia comportamentului expresiv este numit de acest autor - stil. Cercetarea stilistic se ocup de maniera n care se desfoar un act (cum?), i nu de natura actului (ce?). nc W. Stem (1932) a atras atenia asupra primejdiilor la care ne expune folosirea metodelor monosimptomatice n psihodiagnoz (de exemplu, limitarea la grafologie). Am sublinia i necesitatea unui studiu prelungit n timp. Este adevrat c exist o "consisten n timp" a micrilor expresive, ca i o congruen ntre diferite manifestri expresive (ca ntre facies, grafologie i voce etc). Dar congruena este numai parial; iitre diferitele aspecte exist numai o corelaie statistic (Yule, 1944; Doob, 1958), i nu o legtur rigid. n psihologia contemporan, se vorbete despre slaba corelaie trans-situaional ntre rezultatele testelor. Se pare c femeile sunt superioare brbailor n ce privete interpretarea intuitiv a comportamentului expresiv. Faptul poate fi explicat prin nsemntatea deosebit a relaiilor personale n viaa femeilor (Allport). Ca alterri ale expresiei, Minkowski citeaz: 1. tulburri ale mimicii; 2. pseudoexpresii (fenomene fr semnificaie explorabil, fr context coerent - ca n rsul i plnsul pseudobulbar); 3. afeciunea (suprancrcarea inutil, surplus artificial); 4. manierismul (n care mijloacelor de expresie le lipsete simplitatea i naturaleea); 5. teatralismul (n care autenticitatea este dubioas - dominnd
facticele); 6. verbalismul. Cu toate aceste alterri vine n contact medicul - nu numai n clinica psihiatric, ci i n orice cabinet de consultaii sau la patul bolnavului.
Faa
ncercrile de a sistematiza fiziognomica se mpart, dup scopul lor, n: a) tentative referitoare la expresia emoiilor. Medicul cunoate, desigur, expresia unor stri ca: greaa, spaima, enervarea, resemnarea, "melancolia", ura, batjocura, dispreul, sfidarea etc. De asemenea, este caracteristic mimica legat de durerea (stpnit sau nu) din cefalee, dispnee, angor, gastralgii, colic renal etc; b) tentative semeiologice (faciesul ca element de diagnostic i de prognostic); exist faciesuri patognomonice; c) tentative referitoare la cunoaterea constituiei, temperamentului i a caracterului; d) tentative privitoare la destin (metoposcopia lui G. Cardano, n sec. al XVI-lea). Cercetri i teorii, ca cele psihiatrice ale lui Magnan i cele crimonologice ale lui Lombroso (sec. XIX) sau ca cele psihanalitice ale lui Szondi (ca i cele de tipologie astrologic), se nscriu simultan la ultimele dou rubrici. Magnan a insistat asupra aa-numitelor "semne de degenerare", care ar fi prezente cu o mai mare frecven la nebuni i (Lombroso) la criminali. Lombroso a publicat atlase fotografice de criminali i de prostituate. Frenologia lui Franz Joseph Gali (1758-1828) se baza pe postularea unor localizri topografice cerebrale ale instinctelor (fore fundamentale) i ale atributelor mentale generale (intelect, voin, atenie etc). Dezvoltarea acestor faculti ar fi legat de dezvoltarea preferenial a unor zone cerebrale i acest fapt se poate citi pe forma craniului ("bosa" inteligenei etc). Dup Gali, creierul nu este sediul "sufletului", ci sediul manifestrilor contiinei, normale sau patologice (sedes morbi). Pentru c exist deformri patologice ale craniului (n
210
Andrei Athanasiv
211
rahitism, de exemplu), acestea trebuie bine cunoscute de ctre cel care dorete s trag concluzii asupra minii, din examinarea capului. Ce indicaii ne poate da, pentru psihologie, morfologia feei? A)E. Fougerat, ntr-o ncercare de a sistematiza un imens material documentar i pstrat prin tradiie, mparte feele umane n 6 tipuri mari: 1. Tipul ptrat era aezat de ctre greci sub inflena lui Marte, zeul rzboiului; calitatea psihologic corespunztoare este energia, voina de a realiza, activitatea fizic (caracterul autoritar). Tipul are corespondene cu tipul muscular al lui Sigaud i cu tipul sangvinic activ. Victor Hugo, Beethoven, R. Wagner "aparin" tipului ptrat. Muli dintre ptrai" sunt orgolioi i devin avari odat cu naintarea n vrst. 2. Rectangularul era legat, n tradiia elen, de influena lui Jupiter i a soarelui. Este temperamentul "cald i uscat", care are nevoie de activitate i de dominare, dar este mai "teoretic" i arat mai puin for n realizarea ideilor. Ca exemple sunt citai Dante, Voltaire, Boileau, Bonaparte, Thiers. 3. Cei cu faa lung erau denumii altdat atrabiliari sau saturnieni bilioi sau nervosobilioi, Sunt hipersensibili, pesimiti, meditativi. Ca exemple se citeaz Descartes, Racine, Chateaubriand, Branly, A. France, G.B. Shaw. 4. Triangularul este un "lung" la care volumul capului spre tmple domin maxilarele. Dominai de travaliul cerebral, sunt mai ndrznei, mai originali, mai fantastici, mai himerici sau mai aventuroi. Misticii se ntlnesc mai ales printre "triunghiulari" (au dragoste pentru miraculos) (Francisc de Assissi, Calvin). Dar printre ei se ntlnesc i filosofi (Kant), muzicieni (Chopin), pictori (Delacroix), oameni de tiin (D'Arsonval, Piccard), chiar diplomai (Talleyrand). Trebuie notat instabilitatea triunghiularilor. Cei "scuri" sunt agitai de aceleai fore imaginative, dar sunt mai realiti (Richelieu, M. Barres). 5. Tipul rotund era clasat la cei vechi printre temperamentele calde sau aeriene; este un "lunar", un sanguinic, un digestiv. Cei
rotunzi i grai sunt veseli, optimiti, cu reacii prompte, cu suprri trectoare. 6. Ovalul este "venusianul" plin de farmec, preferat de Rafael pentru personajele feminine. Are nclinaii artistice i un caracter "diplomatic". Temperamentul este limfatic, rezistena fizic redus; este mai curnd pasiv i hipoactiv. B) L. Corman i-a integrat ideile sale fiziognomice ntr-o concepie dinamic, biotipologic, asupra formelor vii. Orice fiin vie este o tendin. Corman propune 5 "legi fundamentale", i anume: a) legea de expansiune - retracie (care permite s deosebim tipologic pe dilatai de retractai); b) legea de stenie - astenie (n conformitate cu care se deosebesc tendine active "virile", ducnd la tipuri pasionate, i tendine pasive "feminine", ducnd la tipuri tandre); c) legea sensibilitii (de care se leag reluarea opoziiei tradiionale ntre "mercurian" i "teluric" i, deci, a polaritii: tip fin tip greoi sau grosolan); d) legea expansiunii elective exteriorizat prin zona predominant a feei; de sus n jos gsim zone care exprim predominan cerebral, afectiv, instinctiv; e) legea celor dou fee: marea fa este cadrul structurai, n timp ce mica fa reunete zonele senzoriale i de import (gur, nas, ochi). Deosebim, n concordan cu aceast mprire, tipul reactiv (i concentrat n "mica fa") i tipul dispersat. n rezumat, se poate spune c faa este un index de valori psihice. C). Dup N. Prvu, faa prezint dou centre, dou focare de convergen a micrilor expresive: ochii i gura. Ochiul trebuie privit n micare i caracterizat dup mobilitate (privire obosit, vie, ferm, blnd, rtcit, nelinitit etc.) i dup direcie (ascuns, pedant, vistoare). Despre ochi, ca organ de expresie, a scris i G. Davidescu (1965). Expresia gurii se leag n mare msur de zmbet Zmbetul este un semn psihodiagnostic de mare valoare, dac adugm ca termen n procesul de cunoatere fizionomic i zmbetul fa de situaie (expri-
212
Andrei Athanasiu
213
mnd deci o atitudine). Printre nuanele interesante pentru medic citm: zmbetul dulce (sursul, adeseori intenional - tinznd la captarea bunvoinei i, eventual, la derutare prin "fermecare"); zmbetul blnd, amar, "nepat", dispreuitor, ironic i de "gur-casc". Zmbetul nu este numai expresie facial. Rsul este o combinare de expresie facial i de voce care, prin partea sa de expresie facial, este puin semnificativ. Dup N. Prvu, faa exprim: 1. emoii nnscute, primare (dezgust, groaz, team, simpatie, tristee, plcere etc), legate de trebuine sau instincte; 2. emoii secundare, ctigate, mai complexe (abandonarea, dezolarea, ngrijorarea, duioia, sperana, pudoarea, ruinea, suferina etc); 3. nsuiri constitutive ale temperamentului mai ales iritabilitatea i emotivitatea; 4. starea de "nebunie" n contradicie cu cea normal; 5. trsturi morale de caracter. Categoria social, preocuprile de fiecare zi, profesia - creeaz standarde de expresie; n aceast ordine de idei vorbim de "figur" de artist, de comerciant, de brbier i - poate - chiar de medic.
Sunt cunoscute modificrile fiziognomice n unele boli cardiovasculare - cum ar fi paloarea n stenoza mitral, roeaa i cianoza n insuficiena mitral etc. Fervers a prezentat n detalii faciesul din: anemia pernicioas, leucemie, diabet, cancere, astm cardiac, fracturi, asistolie, acromegalie, boala Basedow, icter, febr nalt, tuberculoz pulmonar, isterie i din unele psihoze. Ochiul are, de milenii, o valoare de simbol multivalent. El este, cum menionam, un organ de expresie; este veche credina dup care poate fi i un organ emitor ("privirea rea", aductoare de boli sau nenorocire). La Paracelsus (i recent la Beer), ochiul este considerat un "microcosm". n aceast ordine de idei, amintim iridodiagnosticul, propus n secolul al XlX-lea de I. Peczely i C. Huter i "redescoperit" de Vida (1954).
Rsul i plnsul
n acest paragraf nu ne intereseaz nici genez psihologic a rsului (comicul), nici valoarea sa pozitiv sau negativ asupra sntii, bolilor, moravurilor. Pentru H. Bergson, rsul este provocat de situaii n care gsim du mScanique plaquS sur le vivant Rsul este i o descrcare nervoas brusc. Putem vorbi desigur de o fiziologie a rsului (cum o arat alterrile sale patologice n sindromul pseudobulbar) i chiar de o biochimie a rsului (cum o arat efectele protoxidului de azot, "gaz ilariant"- i chiar ale alcoolului n doze moderate). Rsul poate fi considerat ca "tonic i toxic". Dictonul ridendo ctigat mores este bine cunoscut. Se spune ns i "a murit de rs", ceea ce corespunde unei realiti - la cardiaci sau hipertensivi (tatl lui Beuamarchais a murit ascultnd lectura peisei Nunta lui Figaro). Una dintre cele mai subtile analize psihologice a rsului o datorm lui Dostoievski. S-1 ascultm: "de cele mai multe ori rsul d n vileag o anumit trivialitate, l micoreaz pe om, dei cel care rde nu-i d
* Valoarea lor semiologic a fost sistematizat, cu mult acuratee, de A. Punescu-Podeanu (1981), n Bazele clinice pentru practica medical, voi. I.
n medicina clasic, se deosebesc unele nfiri tipice ale figurii, indicatoare de diagnostic sau de pronostic. - Facies hippocratica, caracteristic pentru apropierea morii. Nasul este ascuit, ochii nfundai, tmplele scobite, urechile reci i czute; pielea frunii are aspect de pergament i este uscat; pielea feei este palid sau plumburie. - Facies abdominalis, n peritonite. - Facies colerica, cu trsturi ascuite. - Facies leonina, n lepr, cu ngrori ale pielii, infiltrat mai ales n jurul ochilor. - Facies myopathica, (facies de sphynx), ca o masc. - Facies ovariana, n chisturile maligne de ovar, cu ieirea n eviden a pomeilor, bombarea frunii, retracia aripilor nasului. - Facies rachitica, cu adncirea fosei canine i atrofia maxilarului superior. - Facies choreatica etc.
214
Andrei Athanasiu
215
aproape niciodat seama de impresia pe care o produce... Majoritatea covritoare a oamenilor nici nu tiu s rd. Dealtfel, rsul nu se nva; e un dar nnscut pe care nu-1 dobndeti. Tot ce poi face n aceast privin e s te educi, s-i desvreti caracterul, s-i nvingi pornirile rele, numai astfel s-ar putea ca i rsul tu s devin mai frumos. Unii oameni, atunci cnd rd, i dau arama pe fa i ntr-o clip descoperi ce zace n sufletul lor. Chiar i un rs foarte inteligent poate fi uneori respingtor. Rsul presupune n primul rnd sinceritate, dar ci oameni sunt sinceri? Rsul presupune nti i nti buntate, dar de cele mai multe ori oamenii rd cu rutate. Un rs sincer i plin de buntate nseamn veselie, dar n veacul nostru (sec. al XlX-lea, n.n.) unde mai gseti veselie adevrat, ci oameni mai tiu s fie cu adevrat veseli?". Mai departe: "Numai un om foarte evoluat, care a ajuns la o mare armonie interioar, este n stare de o veselie contagioas, mai bine-zis senin i totodat irezistibil". i, dup ce autorul atrage atenia asupra unor note simptomatice (pentru caracter) care se dezvluie n rs, conchide: "dinadins am fcut aceast lung digresiune despre rs, fiindc concluziile mele n privina aceasta fac parte dintre cele mai serioas nvminte pe care le-am tras din experiena vieii" . Plnsul, n schimb - cu care medicul se ntlnete mai des - se nva mai uor, poate fi mimat, are un important coeficient de convenionalitate. Dac lacrimile exprim suferina i tristeea, iar hohotele de plns sunt o descrcare spasmodic a tensiunii nervoase, nu este mai puin adevrat c plnsul poate fi autoprovocat prin imaginaie i - uneori - dup exerciiu, la simpl comand. Plnsul nseamn, ntre altele, o chemare la compasiune i la ajutor (cf. la copii) i este o arm de influenare a celui puternic de ctre cel slab. Diferena dintre sexe (i dup vrst) referitoare la uurina, cii care plngem ine nu numai de capacitatea de autodominare, dar i de uzanele sociale, care permit sau care pretind lacrimi n anumite situaii.
* p. M. Dostoievski, Adolescentul, Ed. pentru Literatur Universal, Bucureti, 1961, p. 377-378.
Rothschuh accept ipoteza dup care, la copilul mic, ipetele ar determina uscarea mucoasei nazofaringiene cu dispariia lizozimuui protector fa de unele infecii; plnsul ar ncepe prin a fi o "reacie profilactic" (lacrimile sunt bogate n lizozim).
Mna
Pentru unii autori, nsemntatea practic a examinrii minii pentru diagnosticarea bolilor este dublat de importana ei pentru cunoaterea diagnosticului i identificarea persoanei umane. La prima vedere, mna ne poate prezenta boli ale pielii, stigmate profesionale, traumatisme, deformri (reumatism, gut, retracia aponevrozei, degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofiant pneumic, spina ventosa, lepr, siringomielie), atitudini patologice (grife, mains bottes), tremurturi caracteristice; modificrile reflect uneori tulburri generale (n icter, anemie, boli circulatorii, boala lui Addison, xantodermie etc.) sau btrneea. Chirurgia minii este delicat i important, avnd n vedere rolul multiplu al minii n viaa cotidian. De patologie ine i fetiismul minii. Chirologia este studiul minii (Huisman). Chirognomia se ocup de fizionomia (aspectul) ei, pentru cunoaterea persoanei. Chiromania se folosete de detaliile morfologice pentru a "ghici", chipurile, viitorul. Dactiloscopia este folosirea amprentelor digitale (i, n general, a dermatoglifelor digitale, palmare i plantare) n scopuri administrative, poliieneti, criminalistice i tiinifice. Amprentele digitale au fost utilizate, pe scar ntins, mai nti de J. W. Herschell n administraia Indiilor, ele au fost studiate tiinific, sistematic, de ctre Purkinjie (1823), apoi de ctre Galton (1888) i au fost extinse de ctre Bertillon .a. n vechiul Extrem Orient, amprentele serveau drept sigiliu. Amprentele rmn identice calitativ n cursul ntregii viei (lucru de mare importan n medicina legal). n ultima veme, dermatoglifele sunt folosite n cercetri de genetic uman, de antropologie, de patologia dezvoltrii i a sexualizrii.
216
Andrei Athanasiu
217
nc Anaxagora susinea c omul i datorete superioritatea folosirii minilor i meniona utilizarea examenului minii pentru cunoaterea caracterului uman. Aristotel scria c mna este "instrumentul (unealta) care nlocuiete toate instrumentele (uneltele)", dar admitea c omul "are mini pentru c este inteligent" i le poate folosi (deci c minile sunt un fel de dar al naturii, pentru a-i pune n valoarea inteligena; astzi tim c folosirea minii a dezvoltat inteligena). Aristotel, apoi Galen, s-au ocupat de semnificaia multor detalii ale minii. n Biblie (cartea lui Iov) st scris c "Dumnezeu a pus semne n mna tuturor, pentru ca fiecare s se poat cunoate". n Kabal se nva c mna este microcosmosul sintetic al evoluiei umane, un "rezultat al tuturor rezultatelor". Dup chirognomonie (care trebuie considerat ca o sintez a observaiilor empirice multimilenare), palma exprim facultile intelectuale i morale, n timp ce degetele ar exprima temperamentul. Dup D'Arpentigny (1843) i Desbarolles, ntlnim 7 tipuri fundamentale de mn: mna elementar; mna necesar (a omului practic; cu policele mare i n form de spatul sau de lopat), mna artistic (efilat, conic), mna util (unghiular sau ptrat: mna unui funcionar), mna filosofic (noduroas), mna "psihic" (sau ascuit: a lui V. Hugo, G. Sand, Lamartine, Milton, De Vigny), mna mixi. Policele ar fi "simbolul voinei raionale" (police mare aveau Voltaire i Napoleon). Din punct de vedere antropobiologic, opozabilitatea policelui are o deosebit semnificaie. Se remarc, la om, o mare dezvoltare a muchiului flexor propriu al policelui (care pare a fi "cel mai psihic dintre muchii minii", Vaschide). C.G. Carus (1846) descrie patru tipuri: mna elementar (a lui Sancho Pnza), mna motrice (a lui Marius), mna sensibil (a lui Tasso), mna psihic (din reprezentrile picturale ale lui Isus). Dei un canon artistic al minii a fost cunoscut nc de ctre vechii egipteni, perfecionat de Polyctet i de romani, refcut de Leonardo i Diirer - mna nu este un element cruia i s-a dat atenie n artele plastice, pn la operele colii flamande. Psihologia persoanei poate fi ns "evocat" pornind de la mini (cel puin pe trm artistic).
nainte de Renatere, gestul domina mna. Studiile anatomo-fiziologice ale secolelor urmtoare au pregtit pictura secolului XVIII, care d eantioanele cele mai frumoase ale minii, care prezint mini "vii i personale". N. Vaschide observ c, "asociat gndirii n mod continuu, mna traduce - ca i faa - i contribuie la. fizionomie... mna poate servi ntr-adevr ca un criteriu al mentalitii umane". Un prim element de luat n considerare n psihofiziologia minii este pielea, deoarece mna este - prin excelen -, un organ tactil. Fiziologia pipitului este complex, cu variaii individuale; pipitul este un sim foarte educabil (profesional, sau la surdomui). Se adaug sensibilitatea la cldur i la durere, cea legat de inervaia prului (trichestezia), ca l sensibilitatea muscular (cu imaginile motrice corespunztoare etc); dup unii autori, pielea ar avea i sensibilitate la lumin. Din punct de vedere psihosocial, mna a fost caracterizat ca fiind "organul contactelor noastre concrete cu viaa real". Menionm, n treact, problema asimetriei funcionale dreapta/stnga i a superioritii minii drepte (la cea. 3/4 dintre oameni) de unde un anumit prestigiu al minii drepte. Mna are o uria semnificaie simbolic i numeroase sunt expresiile metaforice n care intervine cuvntul "mn". Strngerea de mn este "un contact musculotactil, care este aproape un contact mintal" (Vaschide), plin de nvminte cci mna este "evocatoarea unei ntregi sensibiliti ascunse". Vaschide a cules date privind strngerea de mn a bolnavilor neurologici, a psihopailor i a psihoticilor, a muribunzilor. Multiple semnificaii are i gestul manual. Pentru c exist micare n orice elaborare mental - pentru c orice form de gndire, contient sau subcontient, se poate traduce sub form motrice i pentru c n mn exist constant o tendin "impulsiv" de a executa micri incontiente, mna exprim mai mult dect oricare alt parte a corpului ceea ce se petrece n viaa interioar. Grafologia este, din acest punct de vedere (dup acelai autor), o "demonstrare experimental a psihologiei revelatoare a minii".
218
Andrei Athanasiu
219
i n alt sens, mna "exprim" n sfera patologicului: reamintim paraliziile isterice (cu semnificaie simbolic dezvluit de ctre psihanaliz) ca i crampa scriitorilor (descris de Briick, 1831) i analoagele ei - "crampa funcionarilor de la telegraf (Onimus, 1875) sau "crampa pianitilor" i a altor instrumentiti. Pentru medicin, psihofziologia minii este interesant i prin alte valene. Mna ca organ al mngierii poate constitui un capitol al psihoterapiei. Mna este i "emitorul" acelor "fluide" prin care acioneaz chirotetia i "magnetismul animal"; actualmente se cunosc date despre cmpul biologic al minii i despre variaiile cmpului su electric. Mna este organul cu ajutorul cruia medicul recolteaz date ale examenului fizic: palpare, percuie. Este de menionat c acest contact fizic cu mna medicului are el nsui virtui psihoterapice i pentru unii bolnavi - el nseamn un contact fizic intim care creeaz complicaii, uneori nedorite, n relaiile medic-pacient. Pentru chirurg, ca i pentru sculptor sau pictor, mna este tot att de important ca i mintea; n acest sens, P. Brnzeu a adunat i a scris rnduri frumoase i semnificative. Cnd Fr. Engels nota c "mna a ajuns la acel grad superior al perfecionrii care i-a dat posibilitatea s creeze minuni ca tablourile lui Rafael, ca statuile lui Thorwaldsen sau ca muzica lui Pagagnini" ei se referea desigur i la faptul c n creaia artistic se exprim, prin mijlocirea minii, personalitatea artistului. Vaschide citeaz un admirabil poem dedicat minii, de ctre Rodenbach (1896). n poezia romneasc, minii i-au fost dedicate versuri frumoase de ctre T. Arghezi, M. Beniuc. Paul ValeYy, n faa Congresului francez de chirurgie din 1938, i exprima regretul de a constata c nu s-a scris nc IM tratat despre' mn. Oare P. ValeYy nu cunotea tratatul lui N. Vaschide?
Demetrius din Falera i Suetoniu. Se pare c adevratul studiu al scrierii ncepe n Orient, n China n primul rnd i apoi n Japonia. O serie de observaii interesante i sugestive asupra scrierii gsim la Leibnitz, Goethe, Lavater apoi la Stephan Collet, Edgar Poe, Walter Scott, Humboldt, Balzac, Fourrier, G. Sand, Sainte-Beuve, Al. Dumas-fiul. Fundamentarea i cercetarea psihofizioiogic a scrierii ncepe relativ recent cu Preyer, Meyer, Cr6pieux-Jamin, Michon, Argenta, R. Saudek, Max Pulver, W. H^gar, Pophal, A. Schneickert etc. Importana tiinific a grafologiei a fost recunoscut n ara noastr de Gh. Marinescu i apoi de CI. Parhon. Ultimul scria (1932): "un raport dintre scriere i personalitate este n afar de orice ndoial. Putem afirma, de cele mai multe ori, c o anumit scriere aparine unei anumite persoane dup cum putem identifica acea persoan printre multe altele sau dup cum o puteam recunoate pe o fotografie. Faptul este bazat pe principiul corelaiunilor. Scrisul este, n ultim analiz expresiunea nregistrat a unor contracii musculare, ele nile expresiunea scurgerii n muchi cu o anumit intensitate, vitez i cu un anumit ritm a energiei nervoase. Acestea toate nu in numai de activitatea psihic, de caracterul individului, ci i de cea somatic...". Aceste trsturi caracteristice fiecrui individ n parte sunt condiionate mai ales de procesele activitii nervoase superioare; studiul scrisului, ca element ultim aprut n cadrul celui de-al doilea sistem de semnalizare specific omului i ca manifestare fix a gestualitii noastre expresive pare a fi, astfel, o metod de cercetare perfect validat i neurofiziologic. n actul scrisului, sunt implicate zone ntinse din scoara occipital, parietal, frontal i temporal i numeroase conexiuni transcerebrale. Din punct de vedere psihofiziologic, scrisul integreaz senzaii i imagini vizuale, auditive, tactile, kinestezice i motorii. Mecanismul reglator al scrisului poate fi privit ca un joc de inhibiii prin care se frneaz anumite reaciuni i se elibereaz anumite sisteme senzorio-motorii. Ca n toate actele devenite automate
Examenul grafologic
Determinarea calitilor individului dup scris a preocupat pe muli nc din antichitate, cum rezult din scrisorile lui Aristotel,
220
Andrei Atlianasiu
221
prin repetiie, particip n scris zone ntinse din subcortex, ca i cerebelul. n concluzie, scrisul ca micare voluntar secundar automatizat este un proces condiionat asociativ. Dar, fiind fundamental o gestualitate, scrisul are i o dimensiune afectiv. Constnd din gesturi extrem de fine care rmn nscrise, scrisul ne ofer informaii mult mai ample dect acelea pe care ni le d gestualitatea feei, minilor etc. la simpla observaie vizual. Dar pe lng micri expresive (legate de emoie), exist i micri reprezentative, care traduc trsturi de caracter sau tendine, cu ajutorul unor micri simbolice i metaforice (G. Dumas). Micrile simbolice se produc cu ocazia imaginaiei i gndirii. Micrile metaforice sau figurative sunt bazate pe analogie (ntinderea braului pentru a desemna atotputernicia etc). Ambele categorii constituie micri sau gesturi pantomimice, intenionale, care indic deci atitudini, raporturi, poziii, nzuine. Pe de alt parte, n orice micare avem o ateptare incontient a imaginii pe care tinde s o realizeze reprezentarea acestei micri; ea codetermin micarea. Aa cum auzul influeneaz vorbirea continuu i n mod incontient, ochiul exercit un control asupra scrisului; atunci cnd organul de control, ochiul, se tulbur sau nceteaz de a funciona, scrisul nceteaz nu numai c se adapteze, dar s i "exprime", i nceteaz s mai evolueze. Legat de controlul ochiului (ca i de cel proprioceptiv) se pune i problema unui sim spaial individual: individul va prefera i un anumit stil de micare etc. Dac expresia este un dat n raport cu structura temperamental individual, reprezentarea este un dat prin excelen psihosociologic, raportndu-se la atitudini ca i la dispoziii individuale ale caracterului. Reinem urmtoarele principii ale analizei lor (A. Athanasiu): a) Scrierea apare ca o structur, n care orice trstur i gsete semnificaia numai prin relaie cu celelalte trsturi i n raport cu ntregul. Ca atare, nu exist semn fix cu semnificaie absolut care s exprime o calitate a individului. Dac nu exist o singur trstur care s releve o calitate, invers - o calitate (de exemplu, energia) se
poate exprima prin diferite semne (dup cum tema aceleiai nevroze este exprimat prin cele mai variate feluri de expresie): echivalen de expresie. b) Scrierea depinde de anumite condiii. Astfel, condiiile exterioare - ca penia, hrtia, forma grafic nvat etc. - sau o stare momentan (de ex. graba sau o boal acut) vor modifica ntr-o oarecare msur aspectul general al scrierii. De asemenea, n anumite condiii permanente (o boal cronic), aspectul general poate fi pstrat, dar cu modificarea unor trsturi de detaliu. c) Scrierea fiind o nregistrare a proceselor activitii nervoase superioare, studiul ei trebuie s fie dinamic; ea nu rmne identic n timp, pstrndu-i anumite variante sub influene intercurente, dar i urmnd evoluia personalitii. De exemplu, odat cu naintarea n vrst apar mai multe ntreruperi n scris. Aceast fragmentare a scrierii a putut fi atribuit, dup caz, fie accenturii tendinei de a reflecta, de a medita, fie unor inhibiii, oboselii, tulburrilor cardiovasculare etc. d) Scrierea nu trebuie privit ca o sum de mai multe elemente grafice, ci ca o funcie de mai multe variabile. e) Scrierea reprezint o unitate complex de elemente contradictorii (trsturi mai lente i altele mai repezi, trsturi centripete i trsturi centrifuge), indicnd fenomene de excitaie i inhibiie, de expansiune i de reinere etc. i traducnd, astfel, aspectul contradictoriu al individualitii. Cercetarea experimental a elementelor fundamentale ale scrisului nseamn a nregistra precis presiunea, viteza, forma, ritmicitatea scrierii i a vedea dac aceste elemente i capt o configuraie specific pentru fiecare tip n parte. n acest sens, E. Malespine, prin metoda grafografic, a adus scrierii documentul experimental cinematic care permite aceast msur. La noi n ar, cercetri de acest fel au fost efectuate de V. Entescu. Fiecare om are curba sa grafografic (grafograma), mai personal chiar dect semntura. Se pare, de asemenea, c la temperamentele asemntoare exist grafograme asemntoare.
222
Andrei Athanasiu
Tratat des psihologie medicalii
223
n afar de temperamentele hipocratice i tipurile de sistem nervos, s-au luat n considerare - n interpretarea corelativ a grafismului - i alte tipologii. De asemenea, s-a artat importana studiului scrisului n orientarea i n selecia profesional (Foix), ca i n studiul structurii personalitii (Klages, Eysenck). Pe lng aspectul caracteriologic, grafologia are i un aspect medical. Studiul scrisului patologic are o valoare real n diagnosticul i n prognosticul bolilor. Studiul caracterologic difer prin metod i prin obiect de studiul medical al scrisului: 1. Din punctul de vedere al metodei, menionm c examenul grafocaracterologic se ocup numai de execuia material a scrisului, adic de scriere, n timp ce examenul medical ia n. considerare ansamblul scrisului, adic n acelai timp scrierea, ortografia, sintaxa, stilul i ideile exprimate. 2. n ce privete obiectul, studiul caracterologic ia n consideraie trsturile temperamentale i calitile ca i defectele intelectuale i morale, n timp ce studiul medical caut manifestrile unor stri morbide determinate. Experiena arat c perturbaiuni ale scrisului pot apra n o serie de afeciuni, i anume: 1) dispnee, 2) tulburri cardiovasculare, 3) intoxicaii, 4) maladii nervoase, 5) maladii mentale, 6) tulburri vizuale, 7) constituii psihopatice (dezechilibrai), 8) tulburri endocrine. Cteva aspecte, bine stabilite actualmente, privesc tulburrile scrierii la copil i alteraiunile grafice din afeciunile neuropsihice. Printre perturbrile scrisului la copil menionm: disgrafia (legat de nendemnare, debilitatea motrice, tulburri ale tonusului, a structurii spaiale, ale schemei corporale), scrierea n oglind (pare a fi n raport cu tulburrile structurale spaiale i cu o dominan hemisferic stng ru stabilit), crampa (mod de expresie a conflictelor afective pe un teren de debilitate motrice). La adult, s-au putut observa alterri relativ caracteristice ale traseului grafic n: paralizia general, choree, tabes, scleroz n plci, paralizii ale membrului superior, ca i n unele afeciuni endocrine ca
boala Basedow. De asemenea, exist tulburri n epilepsii (scrieri preparoxistice i postparoxistice), schizofrenie, psihoz maniacodepresiv, isterie etc. Contribuii promitoare au fost aduse de grafometrie, metod de analiz a scrierii, n acelai timp metric i static (H. de Gobineau i M. Perron). Trebuie s mai menionm aici c grafoterapia se recomand n diverse cazuri de tulburri motorii i psihice. Ameliorrile nu sunt numai grafice, ci i caracteriale i psihologice sau chiar fiziologice (Trillat).
n concluzie, studiul scrierii constituie un procedeu de cercetare dinamic util n studiul personalitii. Scrisul este aceea dintre micrile voluntare n care memoria intervine la fiecare moment, la fiecare cuvnt, care acioneaz prin cele mai multe staiuni intercalare i care pune n joc, simultan i mpreun, facultile intelectuale i proprieti afectivoinstinctive i senzoriomotrice. Este aceea dintre manifestrile individualitii care angajeaz i utilizeaz cel mai mare numr de pri independente (micare, form, proporie, msur, ritm...).
Tmtat de psihologie medical
225
Sntatea i sntatea mental
Introducere
Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate i boal nu exist frontier care poate fi definit obiectiv. Ceea ce numim "boal" poate fi i o abatere de la "norme" stabilite sau admise n cadrul unei anumite culturi. M. Mead a artat c, la popoarele primitive, exist "norme" acceptate social privind chiar i frecvena "scaunelor"! Cu att mai mult - "societatea este cea care decide dac un om este nebun sau genial" (N. Willard). Unii autori susin c despre boal putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc, la o anumit etap a dezvoltrii lor, un "salt calitativ". Fenomenele patologice ar avea deci un specific calitativ n raport cu fenomenele normale. Este important s nu uitm faptul c exist bolnavi (sau purttori de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi "care se ignor" sau care sunt compensai, n timp ce muli oameni "sntoi" - din punct de vedere somatic i chiar psihic - sunt suferinzi. O definiie O.M.S. leag starea de sntate de impresia de "bine" (well-being), adic definete sntatea n mod pozitiv. n general, n sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare. Noi punem accentul i pe posibilitile de evoluie (dezvoltare) - sau, altfel spus, credem c o bun adaptare este cea care favorizeaz evoluia. n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit devine un indiciu de slbiciune a personalitii i, cteodat (dup cum scrie Baruk), "pur i simplu un indiciu de laitate". Omul n ntregime adaptat poate
constitui o personalitate mediocr (H. Minkowski). G. W. Allport observ c "ceea ce este uzual nu este, adeseori, identic cu ceea ce este de dorit" i c persoana nu se definete prin stabilitate, ci prin evoluie: nu "homeostatis", ci "transistasis". Dac admitem c "individul" este, prin esen, contradictoriu, atunci nici lipsa de contradicii interne, nici lipsa de contradicii externe nu reprezint un ideal de sntate. Echilibrul interior excesiv este incompatibil cu vitalitatea mental. "Sntatea" nu este tot una cu perfecta adaptare la sine-nsui (C. Rogers). Dar specificul calitativ al vieii umane ine de individualizare; este important noiunea de "norm individual" (Sihle .a.); exist mii de feluri n care putem fi sntoi (M. Boven, 1946). Mai de mult, C. Schwarz (1933) a fcut deosebirea ntre "norma statistic" (discutat mai sus), "norma biologic" (legat de deplina adaptare) i "norma ideal" (uneori "aprioric", "de esen" - reprezentnd maxima desvrire pe care o poate activa specia: de exemplu, eroul). Dar trebuie s adugm c perfeciunea poate fi neleas att n sens vital, ct i n sens estetic sau/i etic. Dup N. Mrgineanu, sntatea (psihic) nseamn colaborare armonic ntre forele psihice, corporale i sociale, "rezultat al adaptrii sau integrrii forelor sufleteti... la sine, la corp i la societate". Persoana sntoas sufletete se poate recunoate dup dou trsturi principale care sunt: a) sentimentul de bun stare, linite i pace interioar; b) relaii "normale" cu semenii i societatea. Conduita este stabil i se observ o lips de conflicte. Omul normal e un "om de neles", cu care "convieuirea nu e numai cu putin, ci chiar plcut..." Autorul amintete ns c sentimentul de suferin este, uneori, rezultatul unui efort spre mai mult ordine i echilibru - cazuri care sunt tocmai "negaia ideii de boal" i c adaptabilitatea depinde att de grupul social, ct i de excepionalitatea individului ("geniul nu a fost niciodat iubit de cei din jurul su").
J. Rofe a propus 5 criterii sau "puncte cardinale": "omul va fi considerat cu att mai normal, cu ct este mai apropiat de punctul cardinal teoretic".
226
Andrei Athanasiu
227
1. Interdependena psihofizic: omul este cu att mai sntos cu ct i simte mai puin organismul funcionnd, iar fenomenele psihomorale trebuie s-i pstreze o autonomie ct mai nentrerupt de eventualele afeciuni somatice. 2. Calitatea funciunilor psihice. Organele (diferitele elemente ale sistemului nervos, de exemplu), n calitatea lor de "instrumente", trebuie s fie intacte; iar funciunile psihice se cer ct mai perfecionate prin exerciiu. 3. Direcia (orientarea) forelor afective. Se pretinde un just raport ntre "autodefiniie" (aprarea i afirmarea de sine) (Selbstbehauptung) i druirea, devotamentul (Hingabe). 4. Raportul cu realitatea. n mijlocul "valurilor" vieii, izotonia se cere meninut n ciuda eecurilor care deprim, n ciuda succeselor care exalt - i aceasta printr-o nencetat i obiectiv examinare a realitii. 5. Meninerea unitii sufleteti. Aceasta nseamn: a) unitate de tonus (egalitate de dispoziie, continuitate n efort) - care se menine prin intervenia iniiativei; b) unitate de conducere (coeziune psihic, acord ntre idei i ntre gnd i fapt); c) unitate de atitudine - garantat de adeziunea masiv a afectivitii noastre la cteva "constante". Aceasta ne duce aproape de rezultatele anchetei lui F. Duyckaerts asupra conduitei normale. Normalitatea este integrare a tendinelor; autonomie fa de constrngeri i prejudeci; adaptare social; asemnare cu ceilali (opus "monstruozitii") - i, mai presus de toate, via individual i social orientat n sens creator (J. Lacroix).
declanatoare nu a fost solicitarea, ci degajarea de solicitri. De aceea, "numai atunci putem spune despre un om c este cu adevrat sntos, cnd suntem convini de capacitatea sa de a rezista la solicitare ca i la degajare". Cci solicitarea poate nsemna un motiv de a "ine n fru" boala, sau un excitant trofic, sau un element care d vieii orientare i sens. n orice caz, ncordarea orientat este un element sanogenetic; pierderea ei este patogenetic pentru persoanele incapabile s-i gseasc singure un el. Idealul este un "factor de sntate". Sunt numeroase cazurile n care persoana este "incapabil s suporte libertatea". Sntatea se caracterizeaz i prin lipsa a tot ceea ce se interpune ntre eu i alii, ntre eu i lume, n afara receptivitii intelectuale i afective. S. Freud scria c omul sntos este cel capabil de dragoste i de creaie: dar dragostea implic sensibilitate, aptitudine de a lupta i de a drui, posibilitatea unei bune (i nalte) integrri psihosomatice, capacitatea de a stabili un contact interpersonal (i nu numai interorganismic). Dragostea, ca i creaia, se nscriu pe linia dezvoltrii i exprimrii persoanei. Creaie nseamn nnoire, prin opoziie cu stereotipia, cu automatismele, cu rigiditatea, cu regresiunea. Este cunoscut caracterizarea lapidar dat de K. Marx: "boala este via limitat n libertatea ei". Este vorba, desigur, de limitri intrinseci (sau devenite intrinseci). Dup treapta de evoluie filogenetic, dup treapta de umanizare a omului, dar i n funcie de diversificarea individual, limitarea libertii vieii (organice, psihice, spirituale) are mecanisme, criterii i semnificaii diferite (multiple). Dac exist continuitate sau discontinuitate ntre sntate i boal, n domeniul psihic prerile sunt mprite. Dar exist structuri paranormale, cum sunt psihopatiile, diatezele etc; aproape incontinuu, persoana noastr este supus la perturbaii care se nvecineaz cu boala. Situaiile intermediare pot fi etichetate prin termenul de perinormal (E.C. Crciun, 1953). G. Ionescu a reluat (1979) examinarea conceptului de sntate mental, folosit "ntr-o prejudiciabil ambiguitate" cu cele de igien
O meniune special trebuie fcut cu privire la rezervele sufleteti. S-a fcut observaia c starea de sntate este mai mult dect un bien-Btre - este o oarecare disponibilitate "pentru excese" (Canguilhem). Aceasta nu trebuie s ne duc la ideea c starea morbid se evideneaz numai la solicitare sau la suprasolicitare. S-a putut observa (Schulte, 1951) c, n unele cazuri de nevroz, situaia
228
Aadrei Athanasiu
229
psihic sau de normalitate. Noiunea de normalitate (norm, normativitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o calitate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional plasndu-se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz abordarea psihosomatic, nscriindu-se n aria medicinii preventive. Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax care prezint un pol afectiv-motivaional i altul cognitiv-acionai. nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o "ipostaziere" a acesteia ntr-un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca valoare.
Boala n cadrul personalitii morbide

n psihiatria actual, psihopatiile sunt considerate stri cronice, constituionale, la limita dintre normal i patologic, care fac s sufere mai mult ambiana dect pacientul nsui. Cunoatere lor este de interes pentru medicina general, deoarece modul n care se stabilete i evolueaz contactul ntre medic i pacient, atitudinea bolnavului fa de propria suferin i boal depind, n mare msur, de trsturile psihopatice ale individului. K. Schneider (1923), a crui clasificare a fcut epoc, descrie pe hipertimici, pe depresivi, pe fanatici, pe nesigurii de sine, pe cei cu dispoziie labil, pe cei lipsii de autoritate, pe cei lipsii de afect (oamenii "reci", nesimitori), pe cei lipsii de voin (abulici), pe astenici i pe "explozivi". E. Bleuler, urmndu-1 pe E. Kraepelin, deosebea nervozitatea (scderea rezistenei psihice la influenele externe i interne, cu insuficienta tensiune a voinei) de nestpnire i de iritabilitate anormal. El descria pe cei "care trebuie s se afla n treab" i pe oamenii mnai de pulsiuni (risipitorii, vagabonzii, dipsomanii), pe nestatornici (la care lipsete unitatea i consecvena vieii psihice), pe mitomani (pseudologia fantastic), pe certrei i scandalagii (pseudocverulani), pe cei cu insanitate moral. O categorie aparte o constituie debilii mintali, care pot fi confuzi, infantili, "idioi superiori" (Gudden) sau i "de salon" (Hoche) etc. O
alt categorie o reprezint psihopaii sexuali (Krafft - Ebing). L. Levi a difereniat puerilismul de juvenilitatea persistenta i de nervozism, legate de hipertonii sau de hipotonii ale sistemului endocrin. Cunoaterea psihonevrozelor este de asemenea de mare interes practic pentru medicul de orice specialitate, deoarece "temperamentele nevrotice" i psihonevrozele (patente sau atenuate) sunt foarte frecvente n practica zilnic, iar prezena lor d o coloratur particular evoluiei bolilor somatice i simptomatologiei subiective, ntre "personalitile psihopatice" ale autorilor germani i psihonevrozele manifeste, exist, dealtfel, numeroase forme de trecere. Personalitatea psihastenic, descris de Pierre Janet, este caracterizat prin asocierea unui "sindrom psiholeptic" (alctuit din plictiseal, dintr-un sentiment de insuficien i de incompletitudine, dintr-o dificultate i aprehensiune a prezentului i a realului) cu simptome variate din sfera anxietii, spaimei, fobiilor, obsesiilor, ideilor fixe. n concepia lui P. Janet, "funciunea realului" i "funciunea de prezentificare" necesit un nivel nalt de tensiune psihic. Personalitatea anxioas, numit i anxietate constituional, este caracterizat prin prezena unei spaime flotante, permanente, care eventual se poate fixa i se poate nsoi de pseodofobii sau chiar de fobii. Frecvent este fixarea pe senzaiile corporale minime (angoasa ipohondriac). n aceste cazuri, subiectul se teme s nu aib o boal, eventualitate ce i se pare plauzibil. Pentru unii autori (i dup concepia psihanalitic), prezena fobiilor adevrate ar indica existena unei personaliti isterice. Pseudofobia este o team rezultat din asocierea unei situaii cu o primejdie real trit ntr-o perioad anterioar, n timp ce fobia adevrat este spaima fa de ameniarea iruperii n contiin a unor pulsiuni interzise (de cele mai multe ori de natur sexual-genital). Dup concepia psihanalitic, ego-ul recurge la aprare prin "transformarea" pulsiunii primare n alt pulsiune (de obicei, una contrar) i deplasarea ei asupra unui obiect simbolic. Obiectul fobogen are o valoare simbolic. Fobia desemneaz teama angoasant declanat de un obiect sau de o situaie care, prin ele nile, n-au un caracter periculos. Teama este recunoscut absurd - totui este incoercibil. Cnd avem
230
Andrei Athanasiu
231
de-a face cu fobia bolii, cu nosofobia - subiectul dei recunoate absurditatea ideii, este constrns s gndeasc c are, n mod efectiv, o anumit boal. Personalitatea obsesional este caracterizat prin fenomene reproducnd la minimum nevroza obsesional. Obsesia (Falret, 1866) este un coninut de contiin care asediaz spiritul, o "reprezentare constrngtoare" (Westphal, 1877) sau o "compulsiune" (tendin la act). Sentimentul, ideea, tendina care trup n contiin apar subiectului ca fiind fenomene strine, morbide, n dezacord cu eul contient; ele persist cu toate eforturile depuse de a scpa de ele. Lupta pentru gonirea lor se nsoete de angoas. Teama este recunoscut intelectualicete ca fiind absurd. Termenul de anancasm (Donath, 1896) semnifica iniial destin, dar astzi are tendina s se rspndeasc pentru a nlocui termenii "obsesie" i "compulsie". Este de menionat faptul c, n compulsie, actele svrite se remarc prin stereotipia i prin formalismul lor (sunt rituri sau ritualuri). Exist de asemenea, conduite de evitare. Prin personalitate anancastic, unii autori neleg o asociere a unor elemente de personalitate obsesional i a unor elemente de "caracter anal". Ultimul - definit n freudismul ortodox - s-ar caracteriza prin gust de ordine, gust de economie i ncpnare. n afar de nosofobie, interes pentru medicina general o au: fobia de obiecte vulnerabile, fobia morii, ereutofobia (teama de a roi, frecvent n adolescena obsedailor), "delirul de contact" cu punctul de plecare n fobia murdriei i a contaminrilor (aici exist adeseori un "gest liberator", reprezentat prin splarea repetat sau intermitent a minilor.) n fobia obsedant (analizat fenomenologic de v. Gebsattel), psihonevroticul gsete pretutindeni ameninare, murdrie, decompoziie sau moarte: "un univers ostil i magic se impune absedatului, univers n care nimic nu mai este anodin, natural, evident" (A. Lauras). H. Ey compar lumea obsedatului cu o citadel n care bolnavul este totodat cei asediat (de el nsui) i cel ce asediaz. Dei la suprafa pare s fie vorba de o lupt ntre Eu i obsesie - n profunzime se duce o lupt a Eului cu Eul su profund.
Obsedatul se lupt cu obsesia sa, dar n acelai timp se complace n obsesie. tefnescu-Goang, Al. Roea i S. Cupcea (1936) au axat diferitele constituii psihopatice pe instabilitatea emotiv. Reamintim c prin "constituie emotiv", Dupr6 a neles o exagerare difuz a sensibilitii cu insuficiena inhibiiei reflexe i voluntare. Prin neurastenie, autorii propuneau s se neleag un sindrom alctuit din tonus somatic sczut, fatigabilitate, dureri corporale variate, insomnie i ipohondrie. Personalitatea isteric poate constitui un teren propice pentru dezvoltarea nevrozei fobice. Ea se caracterizeaz clinic prin labilitate emoional (reacii adecvate dar excesive, totui fr persisten) i histrionism (subiectul triete ntr-o lume teatral). "Crizele" isterice nu survin niciodat n singurtate! Istericul dorete s i se dea atenie. Aceast dorin este, uneori justificat. Se mai adaug note de egocentrism ("posesivitate afectiv"), ca i o anumit tendin de "erotizare" (adic la a da semnificaie sexual unor obiecte i situaii foarte diverse), ca i o net tendin la fabulaie (subiectul triete ntr-o realitate fantasmagoric pe care a creat-o). La femeie, isteria se nsoete adesea de frigiditate. Contrar a ceea ce sugereaz etimologia cuvntului isterie, personalitatea isteric i chiar nevroza isteric se ntlnesc i la brbai. Dupre, apoi Delmas i Boli - au descris constituia mitomaniac, cu stigmate isterioide i cu tendina nativ la minciun i simulare. A. Punescu Podeanu adopt (dup Dimolescu) descrierea a 7 constituii psihopatice: pervers, paranoid, emotiv, mitomaniac, ciclotimic (distimic), schizoid, epileptoid. A se vede i subcapitolul din lucrarea noastr referitor la "personalitile accentuate" (Leonhard).
Un interes real pentru medicin o are i situaia "nevrozailor temperaturii" (Mauriel). Oameni inteligeni, deseori cultivai, pot avea obsesia "caldului" i a "recelui"; se cred friguroi i delicai, i dere-
232
Andrei Athanasiu
233
gleaz sistemul de homeostazie termic prin cocoloire (homeostanie, R. Held). Grija pentru o temperatur constant (sau ridicat) a camerei se nsoete de agresivitate (orice impresie a "abaterii" de la atitudinea de cocoloire poate antrena reacii aparent paradoxale, de fapt rutcioase: obligaia - pentru ceilali - de a nchide fereastra cnd le este cald, de a o deschide cnd le este rece; dorina de rzbunare nu mai ine seama de securitatea proprie). "Nevroza" devine cu uurin familial (se raioneaz n termeni de grade celsius etc). Interpretarea psihanalitic propus, ingenioas dar fantastic, se refer la starea de securitate a ftului i a sugarului: aceti oameni prefernd cldura intrauterin sau cea a leagnului, au nostalgia acestora.
Oboseala cronic, constituional, ar merita s fie i ea amintit aici. Exist indivizi care i consum toat energia pentru a nu face nimic. Oboseala este, pe de alt parte, o form facil de "refugiu (subcontient sau incontient) n boal". "Oboseala" poate fi legat de lips de energie, dar i de lips de "libertate", de dificultatea de a ntreprinde sau de a suporta, de incapacitatea de proiectare n viitor. "Oboseala" poate fi o masc, un alibi, un antaj; poate fi o "retragere narcisic" a adolescentului sau a inadaptatului (Kahn). Trebuie subliniat faptul c inactivitatea nu este antidotul oboselii, cci "vidul" pe care-1 creeaz genereaz anxietate (munca i lupta susin omul mpotriva anxietii). Sindromul astenic este alctuit din fatigabilitate, irascibilitate, cu manifestri explozive dup care urmeaz un sentiment de epuizare; concentrarea ateniei este anevoioas; apar multiple senzaii neplcute de la viscere, de la organele de sim, de la piele i de la aparatul locomotor. Sindromul astenic, cel obsesional i cel isteric sunt sindroamele cardinale din cadrul simptomatologiei de tip nevrotic.
Nevroza are amprenta caracterului, iar caracterul conine n stare virtual factori care se pot transforma n nevroz. E. Kretschmer a admis continuitate posibil ntre constituie (caracter), nevroz, respectiv psihopatie i psihoz. Dac privim tulburrile psihice (sau numai simptomatologia subiectiv) ca o reflectare a alterrilor cerebrale, este plauzibil s admitem (cu A. V. Snejnevski, 1960) c specificitatea sindroamelor descrete de la leziunile cele mai grave la cele mai puin grave, n ultima categorie intrnd i sindroamele de tip nevrotic, Este de reinut i faptul c, ntr-o serie de afeciuni somatogene (i, mai rar, psihogene), dinamica sindroamelor psihice prezint o succesiune crescnd a gravitii, asemntoare celeia descrise n schema lui Snejnevski, urmat de o regresiune n acelai sens (B. Llopis, 1960; H. J. Weitbrecht, 1957). n medicina general, intereseaz, n primul rnd, acele nevroze care au simptomatologie visceral ("somatizrile" psihogeniilor) dar totodat i "psihizrile" afeciunilor somatice. Este important s se caute coeficientul nevrotic n diferitele boli somatice, coeficient care modific simptomatologia, evoluia, prognosticul, receptivitatea la tratament i calitatea relaiilor dintre medic i pacient. K. Schneider (care considera psihiatria ca studiu al anomaliilor psihice) deosebete anomalii (Abnormalitten) ca variante ale speciei umane i anomalii ca urmare a unor bolii (boli cunoscute sau numai "postulate", cum este n cazul psihozelor endogene). Dar alturi de ceea ce este psihogen sau somatogen, K. Schneider las deschis posibilitatea anomaliilor metagene, care ar reprezenta o "rtcire" n dezvoltarea psihicului, cu rdcini endogene, constituionale, eventual ereditare. Pentru uzul practicianului, este util i sugestia lui K. Conrad (1958), dup care n tabloul clinic s-ar cere s deosebim figura de
fond.
234
Andrei Athanasiu
235
S. Freud a vorbit despre psihopatologia vieii cotidiene, analiznd semnificaia lapsusurilor, uitrilor, micilor greeli de conduit (cum sunt i cele n care "ne-a luat gura pe dinainte" etc); ele deschid o fereastr ctre mecanismele incontiente. Printre obiectivele ce le avem n vedere n lucrarea de fa, se gsete i acela de a schia psihotatologia vieii medicale de fiecare zi nelegem, prin aceasta, manifestri benigne din sfera psihic i a comportamentului, intrnd mai curnd n categoria lui errare humanum est dect n categoria morbidului i care mpestrieaz existena curent a bolnavului i a medicului. Ca "ingrediente" ale atitudinii bolnavului fa de boal i fa de medic (sau fa de medicin), dar i ca "ingrediente" ale atitudinii medicului fa de de bolnav (i fa de ali medici), gsim frecvent elemente de logic afectiv, lapsusuri i uitri cu semnificaie real pentru structura personalitii - care traduc (exprim) atitudini fa de via, fa de sine nsui, fa de moarte. Alteori, mecanismele de interferen a comportamentului adaptativ adecvat sunt mai complexe: represiune (refulare) sau regresiune spre o structur sufleteasc mai primitiv (infantil, "magic" etc).
Ipohondria. Bolnavul nchipuit

Problema ipohondriei este (Weitbrecht) "un focar n care se concentreaz problemele nesoluionate ale medicinii i psihiatriei". Sub eticheta de ipohondrie se nelege, pe de o parte: a) starea de supraevaluare (cu anxietate i ngrijorare) a unor tulburri existente, somatice sau psihice, ns obiectiv lipsite de importan - dar i b) un tip al comportrii sufleteti: bolnavul care se plnge medicului fr o ntemeiere obiectiv ("malade imaginaire", Moliere). Aceste tip nu este net desprit de sfera normalitii - i are relaii certe cu sindroame psihopatologice de natur depresiv sau eompulsiv-anancastic, cu psihopatia celor nesiguri de sine, dar i cu nevroza demonstrativ-anxioas (de categorie isteric) sau cu cea "tendenioas".
Ipohondria umple spaiul larg ntre simulacru i delirul paranoic ipohondriac. E. Bleuler credea c ipohondricii sunt schizofreni lateni. Diagnosticul se pune relativ uor cnd se pot evidenia simptome ale unei structuri psihopatice, ale unui delir schizofrenic, ale unei depresiuni ciclotime sau ale unei dezintegrri involutive. Diagnosticul curent oscileaz ntre neurastenie, psihopatie, nevroz, simulare, caput pigerrimum. Esenial este s se stabileasc dac este vorba de o "fug n boal", realmente de o psihoz sever, sau de un caracter "reflexiv", care este sinonim cu ipohondricul nnscut. Dar un astfel de caracter se poate dobndi i n urma unor experiene de via: corpul devine atunci (prin autoobservaie i prin grij) nu numai coninut al vieii, ci i al anxietii i al fricii (i, ca atare - avnd n vedere att ambivalena, ct i mecanismele reactive ale ego-ului ipohondria traduce i dorine) (Jaspers etc). Psihopatul astenic este prototipul "nervosului" popular - care nu este astenicul schizotim al lui Kretschmer, ci este i deosebit de labil din punct de vedere somatic. O. Foerster i ngloba pe ipohondriei printre "stigmatizaii vegetativi" i susinea existena (la acetia) a interesrii cilor corticofugale i striopalidale de inhibiie a durerii. Freud vorbea despre o "erogenizare narcistic" a unor anumite pri din corp, prin desprinderea Hbodo-ului de obiectele (sau persoanele) mediului nconjurtor, n multe cazuri, nu se poate spune dac punctul de plecare al ipohondriei este psihic sau somatic. Bineneles, psihoterapia este eficace mai ales n ipohondriile necaracteriale, reactive la ntmplri traumatizante. Iat, i aici exist un moment constituional - exprimat prin limita de toleran, prin capacitatea de "prelucrare" a experienei de via, prin posibiliatea de a lua atitudine fa de suferin. Ipohondria propriu-zis trebuie difereniat de strile depresive cu expresie mai ales vegetativ (Lemke) i de halucinaiile somatice ale schizofrenii or. Omul "poate s fie ipohondrie" deoarece este o fiin "ngrijorat". Grija referitoare Ia corp este oarecum corespondent grijei pentru mntuirea sufletului - o caricatur a "anxietii existeniale" (Weitbrecht). Ca i n cazurile de depresiune cu puternice sentimente de culpabilitate, bolnavii sunt alterai n fundamentele persoanei lor;
236
Andrei Athaaasiu
237
nu se mai poate spune c ei "au" o anumit boal, ci c ei "au devenit alii" i acest fapt este tocmai boala. Ipohondria este o stare de fric de boli - dar ipohondricul nu este cu necesitate fricos i la n toate mprejurrile vieii. Anxietatea ipohondrilor nu trebuie considerat ca semnul umilitor al lipsei de virilitate. Desigur, ipohondricul este incomod pentru medic. ntlnim ipohondricul capabil s scie pe medic, dar i pe cel la care frica de boal se proiecteaz i asupra medicilor, examenelor, remediilor etc, astfel nct ei le evit pe ct se poate - i, uneori, exagerat. Din punct de vedere spiritual, Giinther consider c angoasa n faa bolii i a morii este corelat pozitiv cu sentimentele de compasiune i de omenie. Angoasa ipohondriac poate fi, aadar, i un catalizator sau un stimulent.
Bolnavii "dificili"
A. Punescu-Podeanu a consacrat o monografie bolnavilor dificili, acelor bolnavi care, "chinuii de suferine variate, chinuiesc, la rndul lor, pe medici cu plngerile lor, cu solicitrile lor, cu interpretrile lor privind boala i, uneori, cu revendicrile lor... dificili de multe ori chiar sub raport social, greu de suportat, incomozi, agasani" (Ies misSrables). Ei acuz tulburri multiple, polimorfe, care izbesc prin anumite caractere speciale (descrise, uneori, n termeni bizari); tulburri excesiv de variabile de la o zi la alta, intrignd prin apariia lor "inexplicabil" prin rezistena lor la terapeuticile cele mai diverse i prin corelarea cu o stare general nu tocmai precar. "Niciodat nu se simt bine, dar nici nu le merge prea ru". Sunt bolnavi care trec de la un medic la altul, fa de care unii medici au o faim deosebit (i prin care unii i dobndesc celebritatea, reputaia, cariera). Bolnavii dificili nu sunt bolnavi nchipuii. O reabilitare a lor a fost ncercat de Nathan (1931), care a vorbit despre "bolnavii aa-zis nchipuii". Ei nu sunt purttori ai unor suferine fictive sau sine materia, nu sunt tot una cu istericii, nu sunt n general psihopai sau psihotici; deseori ns suferinele lor au un mecanism psihosomatic. Problema fundamental care se pune n faa unor asemenea cazuri este de a ti ce este organic, ce este funcional i ce este pur subiectiv din aceste suferine (sau ct este din fiecare aspect, n fiecare simptom). Afeciunea psihosomatic se complic adesea cu o afeciune somatopsihic (i invers); sau, cu alte cuvinte, ntlnim o patologie cerebrovisceral complex. Apare greu de spus ce este suferin somatogen cu aspect pseudonevrotic sau pseudopsihonevrotic, ce este nevroz somatogen i ce este dezechilibru neurovegetativ. Mici organopatii sau endocrinopatii; infecii cronice oculte; dezechilibre ionice sau metabolice - dar i afeciuni neurologice sau tumori maligne, se manifest prin tabloul bolnavilor dificili. Este necesar s se cerceteze eventuala prezen a spondilopatiilor, visceroptozelor, a spasmofiliei, a denivelrii tensionale ortostatice, a surmenajului, a disfunciilor vieii sexuale, a alergiilor. Factorul individual este hotrtor, prin: a) sensibilitate algic; b) structur i
Pe linia colii franceze de medicin, P. Pichot a definit bolnavul nchipuit ca fiind "un subiect care-i nchipuie c este atins de o boal corporal pe care el nu o are" - dar aceasta nu nseamn c bolnavul nchipuit nu este un bolnav psihic. Aproape o treime din bolnavii care cer o consultaie psihiatric fac parte din aceast categorie. Ipohondricii i anxioii ar fi dou mari categorii; n ultima, se propune subdiviziunea n nevroza de anxietate (cu acuze speciale n sectorul cardiovascular) i isteria de anxietate (de exemplu, cancerofobia). La trsturile de personalitate de baz ale ipohondricului se pot asocia nsuiri paranoide, obsesionale sau isterice. Isteria de conversiune se deosebete de "boala imaginar" prin simptomatologie, ca i prin rolul jucat de sugestie i hipnoz n apariia i terapia bolii. Starobinski insist i asupra deosebirii dintre boal nchipuit i boal inexistent. O boal nchipuit se poate transforma ntr-o boal "real"; uneori boala nchipuit ia natere din cauza unui diagnostic greit (este iatrogen). Contrar ateptrilor, frecvena medicilor printre bolnavii nchipuii este foarte mic (Debray, Starobinski i Varay).
238
Andrei Athanasiu
239
reactivitate neurovegetativ, endocrinohormonal i biochimic; c) psihism. Varietatea i complexitatea cazurilor fac insuficiente diversele clasificri propuse (cum ar fi i aceea n hipoexcitabili i hiperexcita bili). n aceeai categorie de bolnavi intr i aa-numita patraquerie (Burnand)*: persoanele slabe, bolnvicioase; nici lor nu le merge "niciodat prea bine, dar nici prea ru" (Roch); sunt stri patologice mai mult sau mai puin stabilizate, devenite aproape constituionale, apiretice, de origine de obicei bacilar.
Pacientul care dorete s fie bolnav poate fi un simulant, un om de rea credin, ori un om care-fi ntreine boala sau chiar i-o provoac (contient). Pentru acest grup de pacieni, s-au propus mai multe etichete: patomimie (Dieulafoy-Bourget), sindrom Mu'nchhausen (Asher), boala Lucy (dup un poem de Wordsworth), syndrome of hospital addiction (Bagan); peregrinating problem patiente (Chapman).
boal: conflictul, frustraia i dezorganizarea. n toate aceste situaii, gsim o cretere de tensiune care depete limitele de toleran ale individului. Despre conflict, "cauz universal a bolilor mentale", au vorbit N. Mrgineanu i R. S. Lazarus. Primul, deosebete conflicte: psihologice, biologice (legate de "interferena ntre suflet i corp" i mai ales de perturbri somatice), psihosociale i de evoluie. Reducerea tensiunilor se poate face prin agresiune, resemnare, autonelare i prin deplasarea agresiunii: deplasarea ntmpltoare sau simbolic. Dup A. R. Luria (1932), cu ct nivelul la care apare conflictul este mai nalt, cu att este mai mare i ansa de a gsi o soluie. O "problem" insolubil la nivel inferior poate fi solubil la nivel simbolic (de ex. al limbajului) - dar nivelul mai nalt (de "altitudine") este i cel mai vulnerabil. Nu trebuie s trecem cu vederea faptul c sntatea mental i fizic depind de condiii social-culturale date i c traumele sunt evaluate iii raport nu numai cu temperamentul, ci i cu Weltanschauung-ul i cultura persoanei (s-a vorbit de sociofiziologie i de psihiatrie cultural).
Probleme de igien psihic n medicina general

Igiena psihic (i moral) privete nu numai profilaxia bolilor mentale, dar i profilaxia bolilor somatice, deoarece interaciunea psihomatic este complex i multilateral. Exist cauze psihice - dar i cauze somatice ale bolilor psihice, dup cum exist cauze somatice - dar i cauze psihice ale bolilor somatice. De la caz la caz, trebuie stabilit bilanul etiologic i patogenic, renunnd la alternativa "sau psihic, sau somatic" (Kehrer). Exist sindroame care leag organic tulburrile psihice de cele fizice, cu nume diverse: sindromul general de adaptare (Selye), sindromul dezintegrrii structurilor, tipul de relaie exogen acut, psihosindromul organic i sindromul de tulburare circumscris (Bash). C. Murphy vorbete despre trei mari ci pe care se poate ajunge la
* Patraque este o main care funcioneaz defectuos.
Problemele igienei mentale sunt strns legate de problemele de sociologie, economie, politic, organizarea muncii, dietetic; ca tiin angajat, "igiena nu este aceeai cnd igienistul este cretin sau cnd este marxist" (Ferrabonc). Dup Poter, igiena mental are drept scop "s caute n diferitele tiine" tot ce este susceptibil s conserve echilibrul strii mentale, s-1 amelioreze eventual, s-1 fereasc de psihopatii pe cel predispus. Igienistul are la rndul su o psihologie particular: a cunoate, a educa, a legifera. De fapt, igiena mental se extinde i la profilaxia sau la combaterea toxicomaniilor (inclusiv a alcoolismului) i a crimei; pe de alt parte, n afar de igiena mental a individului, ea cuprinde msuri eugenice i de igiena mental a colectivitii. Orientarea i adaptarea psihic profesional, educaia sunt modaliti de lucru n ultimul sector. Relaiile dintre educaie i terapie au fost cercetate la noi de Sen Alexandru (1978). Un principiu de baz al igienii mentale trebuie s fie recunoaterea faptului c "fora plastic a sufletului acioneaz ca un factor
240
Andrei Athanasiu
241
natural, care particip att la crearea formei, ca i la desfurarea ulterioar a proceselor organice... ea poate s le fac s devieze spre boal, dar s le i ndrepte ntr-o direcie mai favorabil" (Paul Schilder). Sau - mai categoric - se afirm c "omul este n stare s-i modeleze procesele morbide" (L. v. Rrehl). O mare nsemntate o are igiena mental a vrstelor. Ea trebuie nceput nc "intrauterin" (deoarece afeciunile sarcinei, distociile, traumatismele obstetricale - dar i starea nervoas a mamei sau factorii nocivi de mediu, influeneaz ftul). Se spune despre Smiles c a rspuns mamei unui copil de un an, care venise s-i cear sfaturi pedagogice, c a sosit prea trziu cu un an. Goethe scria c este o enorm diferen ntre situaia n care trupul i este un aliat i cea n care trupul i este un adversar. De obicei, prin "igien mental" se nelege igiena mental a adultului - ns rezultatele sale depind n mare msur de antecedentele educative. Pedagogia caracterului face parte din profilaxia tuturor felurilor de boli. Dar igiena mental n-are numai rol antipatogen, ci i acela "de a crete bucuria de a tri" (J. Klaesi) i de a mbunti prestaia. Acelai Goethe scria: "ursc tot ceea ce m instruiete fr s-mi creasc activitatea sau fr s m nsufleeasc". Nu sunt perimate considerentele morale n igiena mental, chiar dac azi nu mai admitem n general etiologia "etic" a unor boli. Nu este vorba numai de efectele "remucrilor" (asupra crora a insistat din nou, n ultimele decenii, H. Baruk), ci de efectele unei viei ce decurge fr frn moral i chiar fr autocontrol. Poate c s-a pus un accent exagerat pe latura afectiv n psihogenez (boli timogene) cnd efectele patogene pot ine de voin i chiar de inteligen. nc Ioan Hrisostomul atrgea atenia asupra relaiei dintre lcomie i obezitate: "corpul reclam alimente i nu delicii". n problema igienei mentale, eseniale sunt (conform concepiei expus de J. Rofe): 1) pstrarea i fortificarea sntii fizice (mens sana in corpore sano), inclusiv prin sport, metode de gimnastic respiratorie, metoda Hatha-Yoga, cu educarea stpnirii de sine; 2) exersarea funciilor sufleteti (ndeosebi a memoriei i a ateniei, inclusiv prin metode de tip Karma-Yoga);
3) existena unui "scop al vieii ntregi" (Marc Aureliu). S-ar putea spune c omul ideal este omul cu un ideal (nalt). Numai un ideal puternic poate corecta ntreruperile, abaterile, dezantrenrile; 4) activitatea cu intercalarea unor destinderi, dup un ritm adecvat; lrgirea orizontului i un antrenament la "aciunea adevrurilor incomode... Logicul trebuie s triumfe asupra psiliologicului i suntem cu att mai normali cu ct reuim (mai bine) n acest efort"; 5) meninerea egalitii cu sine, att prin evitarea unor factori perturbani, ct i prin exerciiul progresiv al rezistenei. "Efortul ctre normalitate" ntlnete, n fiecare zi, obstacole i ncercri. Pe scurt, s-ar putea spune c avem la dispoziie metodele asanrii mediului, ale "dieteticii sufletului" (Feuchtersleben) i ale antrenamentului. Ele se integreaz ntr-o medicin formativ (Al. Partheniu) sau ntr-o psihosomatic autoformativ. ncheiem cu cteva observaii: 1. Igiena nu trebuie confundat cu o tiin a crurii forelor cu orice pre, ca o tiin a comoditii i a pstrrii sntii ca bun suprem. Igiena nu este o anex a egoismului i a instinctului de conservare. Sntatea nu este numai o valoare n sine; este mai curnd o valoarea prealabil, o premis pentru realizri care s se nscrie n afara individului, pe plan social. Igiena nu trebuie confundat nici cu o tiin a pstrrii, a stabilizrii echilibrului fizic i sufletesc, considerat ca stare optim a vieii. Viaa este progres, evoluie - iar rmnerea pe loc, chiar ntr-o stare de echilibru satisfctor i plin de satisfacii, este mai puin dect sntate mental. S-ar putea spune c motorul progresului uman este frmntarea. Omul se judec dup productivitate, creativitate, capacitate de evoluie - i nu dup rotunjirea formelor sale sau dup gradul de veselie. De aceea, igiena sufleteasc nu este numai protecie, ci i antrenament; nu este numai dietetic a sufletului, ci i angajarea n aventuri nobile ale minii; nu este numai abilitatea de a evita primejdiile, ci i eroism cotidian. Unii autori au considerat c unele nevroze pot aprea din cauz c activiti de lupt i de nfruntare a primejdiilor nu mai solicit "omul progresiv domesticit" (H. Schuze). 2. Igiena mental (psihic i spiritual), profilaxia mental i moral - nu pot neglija aspectele variate ale vieii sociale, culturale i politice. Un mare numr de indivizi instabili, antisociali, dezorientai,
242
Andrei Athanasiu
perveri - i desfoar activitatea n societate, "infectnd" victime printr-un proces de veritabil "contagiune moral". A. Carrel se ntreba "pentru ce se izoleaz oamenii atini de boli infecioase i nu acei care comunic altora bolile lor intelectuale i morale? Pentru ce obinuinele care provoac afeciunile organice sunt considerate ca periculoase - i nu acelea- care produc corupie, criminalitate, nebunie?". O atenie special o merit prestaiile artistice cu efecte perturbante i degradante. Operele literare sau cinematografice care etaleaz vicii au mai curnd o aciune antieducativ dect o aciune de "imunizare la ru". Evident, omenirea ar fi ctigat enorm dac unii uzurpatori ai puterii politice (de ex. A. Hitler), dac unii fanatici rtcii, ar fi fost prezentai contemporanilor lor ca anormali psihici, psihopai sau chiar ca veritabili alienai. 3. Dup cum spunea Taine, "nebunia" nu este un imperiu distinct i separat: "viaa noastr ordinar se nvecineaz cu ea i cu toii intrm ntr-nsa printr-o oarecare poriune din noi. Nu se pune problema de a fugi de ea, ci numai de a nu cdea n ea dect pe jumtate". Acest percept este cu att mai preios astzi, cnd omenirea pare a se fi dezvoltat mai rapid pe plan intelectul i tehnic dect pe plan moral i cnd condiiile nervoase i sufleteti ale vieii civilizate urbane predispun la dezechilibru. 4. Bolile mentale bine caracterizate sunt relativ frecvente. Unul din zece americani are nevoie, Ia un moment dat al vieii, de asistena psihiatic, iar bugetul S.U.A. prevedea, la un moment dat, pentru ngrijirea bolnavilor mentali, o sum comparabil cu cea folosit pentru navigaia cosmic! Dar, n afar de cei bolnavi, exist marea categorie a celor care, din cauze ce rezid n structura i n reactivitatea lor mental, nu depun o prestaie social optim, nu se bucur de via, constituie un izvor de nefericire pentru ambiana lor imediat. Igiena mental are n vedere tocmai de aceea i ameliorarea condiiei umane, neleas n aspectele sale caracteristice omeneti.
Personalitate i boal
Psihologia bolnavului ca reacie la boal

Vorbind despre persoan i personalitate, am subliniat ideea c una dintre trsturile care deosebesc persoana de simplul lucru este o anumit modalitate a reaciilor sale. Ideea de reacie (reaciune) a fost introdus n tiin pentru a fi opus ideii de spontaneitate. Reacie nu nseamn "tendin la opoziie" fa de influenele externe. Asemenea tendine Se ntlnesc ns n anumite sisteme. S-a remarcat faptul c, n anumite sisteme nevii, exist reacii fugitive, care fac ca aciunea perturbant exterioar s-i piard din eficacitate: o expresie a acestor reacii este (dup L. Jendrassik) cunoscutul principiu al lui Le Chatelier. n sistemele de reglare automat, reaciile de tip cibernetic asigur: fie echilibrul, prin anularea efectului perturbailor i revenirea la sttu quo ante (n homeostale), fie continuarea executrii unui program, cu toate c survin perturbaii (n servomecunisme). n organismele vii, s-a dezvoltat nu numai reglarea homeostatic, ci i secluziunea (E. Racovi), adic aprarea prin izolare (cochilii, blan etc). Reaciile fugitive s-au transformat n "reacii de fug". Sistemul viu este un sistem homeostatic, dar i un sistem n evoluie; aspectul de evoluie pe plan psihologic (intelectual, moral, spiritual) dup ncetarea creterii (ontogenetice, somatice) este caracteristic omului. Conceptul de evoluie este mai important pentru o medicin antropologic, dect conceptul de homeostazie: dup cum s-a spus, este necesar s i-1 subordoneze. Starea de sntate este aceea care permite libera desfurare a evoluiei; stagnarea (care nu e tot una cu repausul, cu contemplaia etc.) este ea nsi o stare morbid. O adaptare reuit nu este aceea care asigur supravieuirea sau buna funcionare a
244
Andrei Athanasiu
245
organelor - ci aceea care nu stnjenete evoluia, desfurarea persoanei, "supervieuirea" (dup expresia lui Teilhard de Chardin). Figurativ, interaciunea organism-mediu poate fi asemnat i cu un dialog, fiind vorba atunci de ntrebare ori solicitare i rspuns. Un rspuns poate fi o ripost, atunci cnd rspunsul nseamn combaterea argumentelor. Despre ripost vorbim, de asemenea, n lupt. Reamintim toate aceste noiuni pentru a reactualiza, n capitolul de fa, distincia fcut de D. Danielopolu pe plan fiziologic, ntre reacie, rspuns i ripost. Sens de echilibrare, nlturare, anihilare a influenelor mediului au numai ripostele elementului viu (sens teleonomic, dup terminologia lui Pittendrigh, sau biochimie, dup cea a lui K. Rothschuh). Reacia este, de exemplu, contracia muchiului la excitarea nervului motor; ripost este tremorul muscular la frig. N. Botnariuc folosete termenul de "reacie adecvat" pentru riposta cu rol util (de aprare, de echilibrare, de homeostazie etc). n literatura fiziologic i psihopatologic, termenul de reacie este folosit indistinct pentru toate rspunsurile, reaciile i ripostele sistemelor, att pentru cele alospecifice, ct i pentru idiospecifice. Printr-o curioas evoluie semantic, prin reacie se nelege efectul n care este implicat activitatea, originalitatea i chiar spontaneitatea sistemelor vii. Dou sensuri sunt subnelese mai frecvent: a) cel de idiospecificitate; b) cel de tendin defensiv - care poate fi i (n psihopatologie): echilibrare, ripost sau "fug", secluziune sau compensare etc. Aspectul productiv eventual adecvat al "reaciei" bolnavului a fost subliniat cu claritate, mai nti de ctre A. Binet i Simon (1910), ntr-un memoriu care n-a avut ecou. Aceti autori se strduiau s izoleze elementele caracteristice, eseniale (de exemplu, n isteriesugestibilitatea), de modul n care personalitatea se "comport" fa de simptomele specifice. Exist deci factori reacionali (care nu sunt, ntotdeauna, factori de ripost); se poate vorbi despre "primirea" (accueil) de care se bucur manifestarea morbid din partea personalitii, de atitudini, de reacii sntoase ori morbide la simptomele morbide. Dar n generaia urmtoare, psihiatria (i nu numai psihitria)
de inspiraie psihanalitic a fcut uz larg de noiunea de reacie, de "aprrile" ego-ului, de rolul persoanei n sistematizarea, organizarea i interpretarea morbid a unor simptome (eventual somatogene). Pe aceast linie s-a mers la exagerri ingenioase, dar i la observaii de mare finee. Bolnavul mental poate ncerca s "raionalizeze" (s gseasc explicaii raionale) pentru ceea ce irupe din incontient sau pentru o halucinaie somatogen - i astfel alunec n fantastic i n delir. De fapt, reacia bolnavului fa de simptomul ngrijortor este mult mai larg dect o abordare explicativ de fantasmagorii (de exemplu, se crede important pentru c se simte persecutat). Meritul lui Binet i Simon este de a fi deosebit, n acest sector, simptomele de deficit de cele de reacie (care atest deci vitalitatea, o "bionomie" i "psihonomie", intacte i operante). Pe plan fiziopatologic, distincia ntlnete pe cea datorit lui I. P. Pavlov - care a insistat asupra organizrii, de ctre sistemul nervos, a aprrii organismului (simptome "reacionale", n aceste sens fiind, de pild, tuea, strnutul, diareea). O idee asemntoare domin doctrina homeopatic i doctrinele "naturaliste" (Naturaheilkunde): ultimele vd n toate simptomele bolii expresii ale unui vis medicatrix naturae, care se cer respectate. De menionat c nu ntotdeauna sistemul nervos avantajeaz sntatea somatic (exist reflexe condiionate patologice, boli corticoviscerale, sindroame de iritaie) i c roiul pe care-i joac viaa psihic pur-isimplu pentru Via, nu este totdeauna avantajos. ) Acolo unde mijloacele "mediului interior" (sau ale automatismelor reglatoare) dau gre, este nevoie de intervenia "mediului exterior" (ca inginer al "biotehnicii" i al "psihotehniei" umane). Aceste distincii nu coincid cu cel al liniei de gndire H. Jackson - H. Ey (deficit-liberare), nici cu cel al liniei de gndire a lui G. Roussy i M. Mosinger (care deosebesc fenomene de dezintegrare i fenomene "corelative" adic neuroergonale).
* Recent, Ecaterina Semen-Negrea a constatat, pe material abundent, c tumorile canceroase nu se dezvolt la persoane cu deficit mental sau cu o via psihic simpl.
246
Andrei Athanasia
247
Unitate i varietate a reaciilor

S examinm cteva din reaciile persoanei la fenomenul boal, reacii care se petrec n "domeniul" psihologic sau psihosocial. Constatarea i recunoaterea bolii sunt situaiile "realiste", care reprezint premisa unui tratament eficace i "raional" (n dublul sens): a) al aplicrii mijloacelor ce au ntemeiere raional, tiinific, i b) al evitrii apelului la mijloace inadecvate (superstiie, magie etc). Aceste situaii (care presupun luciditate, contiin i o doz de eroism) nu sunt singurele pe care le ntlnim, chiar atunci cnd bolnavul este "contient" din punct de vedere neurologic, "normal" din punct de vedere psihiatic i "competent" din punctul de vedere al cunotinelor. Ignorarea strii de boal poate proveni din lipsa simptomelor, din desconsiderarea lor, din ignorana cultural, etc. n rare cazuri, anosognozia la exteriorizri evidente ale bolii (ex. paralizia unui membru) ine de deficite neurologice n integrarea informaiilor senzoriale i memoriale, nu putem vorbi ns de reacie a persoanei fa de boal. Negarea strii de boal este ns o reacie a Eului. n bolile grave, cu prognostic infaust, cum este cancerul, mecanisme subcontiente mpiedic bolnavii s fac sinteza mental a simptomelor i a cunotinelor, ceea ce duce la neglijen (uneori fatal) n ceea ce privete luarea msurilor care se impun. Aceast "ascundere fa de sine" se poate manifesta, pe planul comportrii, prin acte de bravad, bolnavul expunndu-se fr rost la situaii riscante din punctul de vedere al sntii, pentru a-i dovedi siei i a dovedi altora c nu este bolnav sau c este rezistent. Dar ea se poate manifesta i printr-o lunecare pe panta culegerii avide a satisfaciilor cotidiene, printr-o via trit ct mai intens sub semnul lui crpe diem. Simularea sntii, fa de sine i fa de alii, are o evident amprent axiologic: n momentele n care pierderea sntii este un fapt consumat, bolnavul ncepe s acorde sntii aprecieri maximale, considernd-o drept valoare suprem a vieii (cnd, de fapt, ea nu este dect o valoare prealabil, o premis pentru realizarea, pentru dobndirea sau pentru
aprecierea altor valori). Prin nsui faptul c este bolnav, pacientul se simte depreciat n raport cu lumea sntoas (sau aparent sntoas). "Masca" sntii poate fi purtat cu mult naturalee sau poate da de la prima vedere - impresia de forat, de articial. Prin simetrie cu "fuga n boal" a multor nevrotici, se poate vorbi i de "fuga n sntate" a unor caractere puternice, active, productive. n simularea dramatic a sntii, schiat mai sus, se gsete altceva dect n minciuna interesat, ori cte implicaii dramatice ar avea o con) porta re calculat (de exemplu minciuna celui care are nevoie de un certificat. de sntate pentru a fi angajat ntr-o munc, pentru a se cstori etc). M. Minkowski (ntre alii) a descris o form particulara a negrii bolii, accidentelor etc, chiar n prezena unor semne i simptome evidente: negarea verbal, ca rspuns la ntrebri - innd de elemente de viziune magic la pacient. ntr-adevr, n cadrul viziunii magice, cuvntul este atotputernic; se crede c prin cuvnt se poate nate sau se poate terge o realitate dezavantajoas. Nu se poate trece ns cu vedere faptul c o negaie verbal repetat acioneaz prin mecanisme de autosugestie, cel puin asupra reflexului subiectiv al strii generale, principiu care st la baza metodei psihoterapeutice a lui E. Coue. A repeta cu voce tare de zeci de ori n fiecare zi: "din toate punctele de vedere mi merge din ce n ce mai bine" nu este o form de autonelare, ci un act care se poate nsera n dinamica psihosomatic a bolnavului. Nu spunea Pavlov c n cuvnt gsim un "excitant fiziologic real" ? Prin aceasta el voia s sublinieze c un cuvnt poate influena funcia viscerelor. Dar cuvntul nu acioneaz numai ca excitant fiziologic - el este un purttor complex de informaie complex. Presupunnd c pacientul i-a recunoscut starea de boal, el poate fi difereniat dup atitudinea pe care o va lua fa de suferina legat de boal, fa de boal, fa de propriul trup etc. Atitudinea presupune grade (care pot fi foarte variabile!) de distanare. Aceeai atitudine aparent poate avea motivaii i "structuri" diferite. Ca exemplu, indiferentismul poate ine de o mare distanare observaional, raionalizatoare fa de tine nsui, sau de o viziune pesimist, depreciatoare, asupra lumii ori asupra propriei viei. Atitudinile
248
Andrei Athanasiu
249
deferente, pozitive i negative, depind n mare msur de narcisism i de ceea ce s-a numit (impropriu) "instinct de conservare"; dar n ele se amestec i reacii secundare ale personalitii, legate de sentimentele de culpabilitate, ca i reacii teriare, cu determinism cultural, cu rdcini n concepia despre lume i via (Weltanschauung), n orizontul spiritual etc. Nu este lipsit de interes s deosebim, n aceeai ordine de idei, dou tipuri de atitudini (Hberlin): a) aceea care s-ar putea numi naiv, i care, sub aspect negativ, cuprinde nelinitea, grija, solicitarea, dezamgirea - dar care poate cuprinde sperana, linitea, bucuria, norocul, fantezia; b) aceea care s-ar putea numi problematizant - i n care intervin judeci de valoare, raportri la coordonatele existeniale i cutri de sens ori semnificaii. Pentru G. Marcel, omul care-i merit numele de om este l'homme problematique. "Omul care problematizeaz" nu va vedea, n boal, numai un accident sau incident al substratului su biologic, ci va cuta n ea o semnificaie mai general: fie o semnificaie privind propriul su destin, fie o semnificaie "revelatoare" pentru structura i dinamismul universului. Este boala numai o "ntmplare", un nenoroc? Sau nimic nu este ntmpltor, nscriindu-se pe o linie de evenimente inevitabile, ce alctuiesc o structur coerent (i nu haotic)? n Weltanschuungul mecanicist clasic, exprimat "n mod clasic" de ctre Laplace, fiecare "ntmplare" omeneasc i are "locul" n desfurarea lumii, aa cum un "loc" anumit i-1 are i o micare planetar. V. Conta, adoptnd o asemenea viziune asupra lumii, a etichetat aceast teorie materialist ca fiind o "teorie a fatalismului". Dar fatalitatea poate fi privit i ntraltfel. Rspunsurile omeneti la experiena nenorocirii se situeaz - dup prerea unor etnografi - pe un continuum ntre doi poli, exprimai respectiv de ctre legenda biblicului Iov i de ctre mitul lui Oedip (M. Fortes,1959). "Principiul oedipal" poate fi rezumat n noiunea de soart sau destin, Oedip fiind victima unor influene inscrutabile. Principiul lui Iov este cel al "justiiei supranaturale", personajul fiind legat contractual cu o Persoan Supranatural. Omenesc este ns modul de a reaciona fa de boal, implicit ambiana uman imediat. Mecanisme subcontiente duc la
cutarea cauzei bolilor, mai nti sub forma unui vinovat, unui personaj uman. De la ideea vrjitoriei (aciune premeditat!), creia bolnavul i-a czut victim, pn la ideea subtil a rolului involuntar pe care-1 are o persoana apropiat n psihogenie, se ntlnesc variante multiple ale acestei tendine de personificare a agentului patogen. Un mecanism nrudit este cel prin care se caut un "ap ispitor". Pentru c, n faa situaiilor dificile, unele persoane sufer o regresiune spre modaliti infantile (sau, n general, primitive) de interpretare i de conduit, aceast personificare poate primi i semnificaia unei regresiuni. Iruperea "mentalitii magice" poate mbrca forme cunoscute n psihiatrie: n ordinea de idei care ne intereseaz, o nsemntate real o are "lrgirea cmpului semnificaiilor" evenimentelor, obiectelor i persoanelor din jur, care sunt ntrevzute din ce n ce mai mult sub aspect malefic (aductor de nenorociri). Pe aceast linie, mecanismele psihice (de ast dat ele nile morbide) pot ajunge la un delir sistematizat. Pentru un paranoic, realitatea nu mai este mpletire de necesitate i de hazard, de intenionat i de fortuit, de semnificativ i de contingent: orice detaliu ntrete bnuiala, ansamblul mecanismelor universale este orientat malefic ctre persoana bolnavului. Universul "magic" este ru intenionat. (Aceast interpretare difer de cea "mistic", unde intenia este atribuit lui Dumnezeu). Situaia morbid este, n orice caz, raportat explicit sau mai puin explicit la cteva coordonate fundamentale. Una este legat de voina de afirmare i putere - pe planul tendinelor (A. Adler), de voina de valoare - pe plan spiritual (E. Sperantia). n termeni uzuali, vorbim de complexe de inferioritate. Starea aceasta poate genera conduite de agresivitate. O alt coordonat este legat de sentimentele de culpabilitate, care (la unele persoane) sunt sentimentele cel mai uor de suscitat. Exist, corelativ, tendine autopunitive (prin mecanismul proieciei - i acestea pot ajunge, uneori, la agresivitate). Atitudinea contrar se nvecineaz ns cu cinismul. Sentimentul de deprimare a fost interpretat, din punct de vedere psihodinamic: a) n lumina polaritii autopedepsire-cinism (Hesnard); b) n lumina polaritii inferioritate-agresivitate (Adler); c) n raport cu sperana i cu "timpul trit" (E. Minkowski).
250
Andrei Athanasiu
251
Se nelege ct de complicat este descifrarea atitudinii bolnavului fa de medic; medicul face parte att din ambian, ct i din mijloacele virtuale de combatere a bolii sau de aprare a eului fa de boal. "Reaciile" bolnavului se pot repercuta asupra medicului care poate deveni obiect preferenial de proiecie (eventual "ap ispitor"). Tendinele de depreciere a eforturilor sau a cunotinelor sale sunt eventualiti de care trebuie s se in seama ntotdeauna. Atitudinea bolnavului se concretizeaz n decizii cu privire la comportare, tratament etc. Urmtoarele variante sunt dintre cele mai ntlnite: 1. Atitudinea activ, combativ, de lupt cu boala. Bolnavii care au aceast combativitate i-o pot exercita "direct" sau prin mijlocirea personalului medical, crora li se "abandoneaz". Bolnavii acetia sunt bolnavi "buni", asculttori, grijulii, care colaboreaz cu medicul. 2. Pentru mentalitatea noastr european din secolul electronicii, ideea c sntatea este un bun de mare pre, iar boala este o situaie n general negativ, reprezint aproape o axiom. n mentalitatea primitiv totui exist (sau mai persist) i credina dup care boala trebuie respectat, izgonirea ei putnd atrage rele nc mai mari din partea forelor care au "trimis-o". Se ajunge astfel la situaia paradoxal n care bolnavul vindecat cere despgubiri medicului (Levy-Briihl). 3. Indiferentismul n faa bolii poate avea o motivaie religioas. Legenda biblic a lui Iov include nu numai raportul "interpersonal" bolnav-creator, ci i ncrederea absolut n actele creatorului, n "raiunea sa superioar", chiar atunci cnd ea este neinteligibil pentru creatur. Acel "Domnul a dat, Domnul a luat, fie numele Domnului binecuvntat" exprim o anumit modalitate de resemnare. Una dintre "raiunile superioare" poate fi sacrificarea individului pentru un interes suprapersonal (aceast tez este ntlnit i n filosofia laic). Alta este tocmai punerea Ia ncercare a persoanei umane - iar acest moment se gsete de asemenea implicat n legenda lui Iov. 4. Resemnarea n situaia bolii incurabile sau a infirmitii este o restructurare a personalitii cu semnificaie adaptiv. Combativitatea
poate fi alimentat prin revolt; dar o revolt incapabil de a dinamiza o aciune pozitiv, n vederea vindecrii, nu are sens. 5. Complacerea n situaia de boal este altceva dect resemnare. Motivaia poate fi divers: de la "fuga n boal", care aduce unele avantaje materiale, sociale sau sufleteti, pn la inteniile autopunitive sau narcisismul ambivalent (dragostea pentru tine, dezamgit, se transform parial n ur). 6. B. Pascal a conceput o rugciune pentru "buna folosire a bolii". Le bon usage de la maladie nu este un simplu mod de a vorbi. Boala nu trebuie privit ca un ru absolut, ca un ru "pur". Ea poate aduce avantaje de ordin psihologic, spiritual, material, social. Aceasta nu nseman c bilanul bolii este de obicei pozitiv, ci numai c "fiecare ru poate avea partea sa de bine". Rolul bolii n biografia psihic a individului trebuie cercetat cu atenie, n fiecare caz n parte. Ideea c boala "ar putea fi folosit" constituie un element important n fiecare act psihoterapeutic (A. Mauriac). 7. Boala este, oricum, o experien de cunoatere, permind ntre altele: deschiderea unor ferestre ctre lumea suferinei; autocunoaterea (relevarea fiinei autentice n "situaii-limite"); contactul cu profesiunea medical, cu i fr mti; aprecieri asupra valorii practice, concrete a medicinei etc. Aceste mbogiri pe linie de informaie nu trebuie considerate ca epuiznd drama psihologic i spiritual generat de trirea bolii. ntrebrile filosofice generate de aceast trire sunt alt act al dramei; o parte din acestea au coloratur etic. 8. Boala impune o reorganizare a vieii, temporar sau definitiv ("cotitur"). "Cotitura" poate fi determinat nu numai de sechele indelebile, de infirmiti, ci i de experiena psihologic a bolii, care - scond persoana din stereotipul vieii cotidiene, confruntnd-o cu o "situaie limit", o oblig la reconsiderarea scrii de valori i a oamenilor din ambiana imediat. Aceste "reacii" legate de atitudine sunt numai o parte din concomitentele i urmrile psihologice ale unei boli. Simptomatologia psihic alospecific aparinnd cadrului nosologic respectiv, de obicei de ordin deficitar, se datoreaz atingerii substratului nervos (infrastructurii nervoase); ea poate fi nsoit de reacii secundare, compen-
252
Andrei Athanasiu
253
satoare sau nu. Tot din categoria perturbrilor face parte ceea ce reprezentanii psihologiei dinamice numesc slbirea ego-ului, a acelei instane care ine echilibrul dintre contient i incontient i - totodat - echilibrul dintre super-ego i Id. Slbirea ego-ului poate tulbura att viaa pulsional, ct i viaa spiritual. Slbirea ego-ului este un efect nespecific, putnd aprea n urma traumatismelor i dramelor psihice, n urma epuizrii nervoase (prin oboseal, surmenaj, tensiune cronic), n urma atingerilor toxice sau toxiinfecioase neurotrope, ca repercusiune a bolilor somatice etc. Slbirea ego-ului poate reactualiza un conflict, deci efectele de durat sunt idiospecifice. Ca "efecte" tardive ale bolii pot fi considerate i unele regresiuni sau involuii, care duc la degradarea sau la depreciere mecanismelor psihice ("subduciuni"). Cnd efectele nu afecteaz mecanisme izolate ale vieii neuropsihice ci ansambluri structurate i fondul mental, putem vorbi de o restructurare a persoanei. Poate c este util s deosebim, n cadrul consecinelor psihice ale unei boli, i anumite ecouri, "rsunete", evident idiospecifice, care sunt fie reacii temperamentale, fie rememorri (actualizri mnezice) ale unor situaii asemntoare, trite sau vzute n trecut. Ele pot complica problemele terapeutice i cer un supliment psihoterapie adecvat.
Boala i biografia psihic a persoanei

S revenim la problema bolii u raport cu biografia psihic a individului. Este incontestabil faptul c numeroase boli apar ca "fruct" al unor predispoziii endogene, legtura dintre boal i temperament fiind mai mult dect aceea dintre "teren" i o smn care a ncolit i s-a dezvoltat pe acel teren; ntre temperament i boal exist atunci identitate de "natur" i legtur inteligibil, comprehensibil. Criza epileptic "crete" n acest fel pe constituia epileptoid, schizofrenia de asemenea, pe constituia leptosom-schizotim, psihoza maniaco-
depresiv pe constituia picnic-ciclotim. O interpretare eronat a biotipologiilor modeme de inspiraie psihiatric (printre care cea mai cunoscut a fost aceea a lui E. Kretschmer) a dus la criticarea lor pe motivul c starea de sntate ar fi privit ca un sindrom psihiatric atenuat. n realitate intenia autorilor acestor biotipologii a fost de a considera unele boli psihiatrice drept variante extreme umane ntr-o scar continu. Legtura "inteligibil" poate fi ntlnit i n alte cazuri, studiate mai ales de A. Adler: "defecte" mici sau mari, fizice (somatice) sau psihice, recunoscute de persoan, antreneaz reacii de compensare i de supracompensare. Bolnavul - sau infirmul - i nvinge "complexele de inferioritate" devenind un om superior. Acest fapt are repercusiuni nu numai asupra performanelor somatice sau psihice, ci i asupra liniei de destin (alegerea profesiunii, participarea la anumite evenimente etc). Psihanaliza ortodox (S. Freud i alii) a atras atenia asupra nsemntii traumelor psihice ale copilriei, pentru dezvoltarea nevrozelor i a perversiunilor de mai trziu. Dup cum am menionat, medicina psihosomatic a extins schema aceasta de interpretare i asupra unor boli viscerale, nelese ca nevroze somatizate. Pe noi ne intereseaz ns mai mult repercusiunile bolilor asupra biografiei ulterioare a individului, considernd viaa sa psihic i spiritual ca o verig de accident sau incident, dar exista i boli care sunt momente cruciale (de rscruce) n viaa individului. Cotiturile realizate pot fi "din cauza bolii" sau "cu ajutorul bolii". Boala, limitnd libertatea i obturnd uneori definitiv anumite canale de manifestare ale persoanei, oblig la o restructurare a vieii exterioare i interioare, a proiectelor de viitor, a aspiraiilor. Exemple semnificative de adaptare a existenei la boal gsim n biografia marelui biolog Ch. Darwin i a psihiatrului i filosofului german contemporan K. Jaspers, a compozitorului maghiar Kalman etc.
254
Andrei Athanasiu
255
Boala i suferina oblig la interiorizare. Acest efect poate fi productiv pe linie personal, dar i pe linie cultural sau i politic (n ultimul sens sunt instructive mrturisirile lui F. D. Roosvelt, care toat viaa a fost paralizat n urma unei poliomielite contractat la tineree). Boala i suferina pot fi ns i o ocazie de a prsi planul superficial al aparenelor, pentru a adnci problemele existenei. Aceast ocazie a fructificat n lungul multor milenii spiritualitatea omeneasc, de la Budha pn la O. Wilde (De profundis). n cadrul de fa, nu ne putem opri asupra valorii creative a bolii pentru cultur; n capitolul de fa ne intereseaz n primul rnd rolul ei creator pentru personalitate. "Buna folosire a bolii" se poate manifesta pur i simplu prin clipele de rgaz pe care le ofer bolnavului, scos din ritmul trepidant al vieii zilnice. n jurnalul lui Stendhal se gsesc astfel de observaii. Numeroi tuberculoi i-au putut completa cultura prin lecturile efectuate n timpul curelor sanatoriale. Claude Bernard - experimentator harnic pn la surmenaj - a scris celebra sa Introducere n studiul medicinii experimentale n timpul convalescenei dup o enterit coleriform, convalescen pe care i-a petrecut-o departe de Paris, la via sa din provincie. "Buna folosire" a bolii nu este la ndemna fiecruia, ea presupune un anumit nivel de evoluie spiritual. "Buna folosire" n interesul culturii presupune genialitate. Firile "slabe de ngeri" se cufund n suferin, n agitaie i n anxietate. Modul n care boala transform personalitatea acestora este, n general, regretabil: o "rea folosire" a bolii. Desigur, ar fi exagerat s punem accentul pe aspectele pozitive ale unor boii. Dar evidenierea acestei eventualiti - n cadrul psihoterapiei uzuale - poate mpiedica deformarea n sens nedorit a caracterului prin boal. Cei care a dezvoltat literar teza dup care boala i proximitatea morii este o inegalabil coal a personalitii a fost Th. Mann (Muntele vrjit). i pe plan fizic (somatic) exist un bon usage al bolilor. Folosirea malarioterapiei n paralizia general progresiv, a
terapiei convulsivante n psihoze - sunt numai dou exemple. Ideea de a trata o boal prin provocarea uneia suplimentare a fost ironizat de G. Papini n al su Gog.
Despre semnificaia detaliilor corporale

La copil, corpul ncepe prin a fi un puternic centru de canalizare. Copilul nou-nscut gsete satisfacii n funcionarea organelor. G. Murphy vorbete despre "pulsiuni senzoriale" satisfcute prin privire, ascultare, pipire; exist nevoia de a schimba forma i direcia micrilor etc. Copilul este preocupat n mod manifest cu propriul corp n primele luni i chiar n primii ani. Se poate vorbi de o ancorare afectiv n existena sa fizic (somatic). Corpul este - pentru copil - o prezen continu i obiectul cel mai interesant, mai important i (probabil) cel mai ndrgit. Dup unii autori, percepia propriei persoane i percepia celorlali se dezvolt mpreun. Printre "ceilali" rolul cel mai nsemnat l are, firete, mama. "Sentimentul" pe care embrionul l ndreapt (?) exclusiv spre eul su somatic, sugarul l mparte ntre sine i mam. Un interes intens (sau o "afeciune" deosebit) pentru o parte particular a corpului (producnd de asemenea o fixaie n sensul psihanalitic) poate perturba "viziunea" asupra corpului - luat ca ntreg. Dac partea este socialmente inacceptabil (ca n cazul nasului lui Cyrano de Bergerac), sau inacceptabil din alte puncte de vedere, ea devine centrul unei preocupri neurotice de autocontiin. Unii bolnavi se devoteaz sau se identific ca o parte a corpului lor (Horowitz a descris un pacient identificat cu mna sa dreapt i strduindu-se s o aeze n situaii favorabile). Indivizii centrai pe "oralitate" i exprim orientarea prin vorbire, fumat, cntat, mncat, but etc. n aceast ordine de idei, trebuie s subliniem c organele, esuturile, umorile au, pentru fiecare contiin sntoas i morbid -
256
Andrei Athanasiu
257
i o alt valoare dect aceea care le este atribuit de ctre tratatele de fiziologie. Gndirea simbolic, gndirea magic, gndirea spiritualist, gndirea "metaforic" - furnizeaz n fiecare cultur imagini de circulaie despre aceste "alte semnificaii" ale propriului nostru corp. Gndirea magic este (desigur, nu n exclusivitate) la originile opoterapiei i organoterapiei primitive, ca i a multor tratamente empirice (i a pseudotratamentelor) cu resturi de organisme vii, cu secreii i excreii etc. n cultura actual, legm inima de viaa afectiv (la raison du coeur a lui Pascal) i creierul de viaa raional (cerebralitate = intelectualitate "rece") - dar conexiunea a fost gndit i altfel n cursul istoriei filosofiei, anatomiei, fiziologiei. Cnd un bolnav lein la prelevarea a zece mililitri de snge, el nu o face pentru c a pierdut snge, ci pentru c a pierdut snge. Psihanalitii mai vorbesc de o investigaie libidinal a organelor, care depinde nu numai de vrst, ci i de trecutul i prezentul patologic, de imaginile mentale (ele in de influene culturale, dar i de "incontientul colectiv" postulat de C. G. Jung: arhetipuri). Psihanaliza a mai descoperit valoarea simbolic atribuit unor acte fiziologice (de exemplu, analogia ntre defecaie-natere), a unor acte medicale etc. n afar de snge, semnificaii axiologice (legate de valoare i devalorizare) au saliva ("scuipatul"), urina i fecalele (n calitate de necurenii) i lichidul seminal. Ultimele trei secreii i excreii au o semnificaie genital-sexual asupra creia nu putem insista. Medicina veche (nc cea hipocratic!) considera urina ca pe o sintez de umori, reflectnd fidel personalitatea biochimic a bolnavului. Termenul "poluie" a fost creat n cadrul unei viziuni "peiorative" asupra sexualitii. Chateaubriand o descria mai adecvat ca "pierderea unor scntei ale acelui foc care nseamn trasmiterea vieii". Nu trebuie s scpm din vedere faptul c vechii evrei pedepseau cu moartea obiceiul lui Onan de a mprtia voluntar smna "pe pmnt" n scop anticoncepional. n aa-numita anatomie psihocultural, s-au cercetat conotaiile de mentalitate popular ale diferitelor organe i funcii ale organelor, aa cum rezult din expresiile lingvistice i folclorice. Se iau n
considerare elementele lexicale, locuiuni, proverbe, zictori, metafore, expresii, tabu-uri, njurturi, nomenclatur divers (plante, animale, obiecte), elemente de folclor, superstiii, mutilri, tatuaje, mti etc. Examinarea unui astfel de material este relevant pentru aspecte care se ntind de la fiziologie, etologie (zoologic), personalitate de baz (cu fundamente de incontient "freudian" i arhetipuri - incontient "jungian), la modele culturale, simboluri i axiologie. Expresii ca: "mi se taie picioarele" sau "mi se oprete inima" sau "se face alb la fa" traduc observaii empirice de corelaii psihosomatice n emoie. Expresia: "ine ca la ochii din cap" traduce aprecieri de valoare. Expresiile: "este un om de inim" sau "este un cap deosebit" traduc o viziune anatomofiziologic poporan (popular). Uneori este greu s stabilim ce este cultural i ce este etologie: "bate palma" sau "strngerea de mn" amintesc contacte antiagresive de la primatele subumane. Totodat, faptul c numai pentru cuvntul "mn" se gsesc, n Dicionarul limbii romne, cteva zeci de expresii lexicale, indic i polifuncionalitatea fiziologic, comportamental, expresiv i simbolic a acestui organ. Important este reconsiderarea oricrei specialiti medicale dintr-o perspectiv antropologic lato sensu. Antropologia de azi, ca tiin muli- i interdisciplinar, descifreaz dialectica bilogicului i socialului n viaa concret i ofer un cadru interpretativ larg pentru detaliile vieii umane. Medicul este dator s neleag amnuntele corpului omenesc i abaterea de la starea de sntate, de "normalitate" statistic sau numai de la un ideal, n funcie de contextul psihologic, social i cultural al biografiei individului. Antropologia i ofer o vedere de ansamblu asupra variabilitii fenomenelor umane n spaiu i timp; fr s ocoleasc datele i interpretrile biologice, ea le depete ntr-o viziune integrativ i nuanat a lor. Vom da un exemplu. Dintele nu este, poate, organul cel mai reprezentativ pentru fenomenul "om" sau pentru aventurile sale biologice, psihologice, culturale i patologice; el are, ns o relevan antropologic la fel de bogat ca i mna despre care antropologii, psihologii i filosofii au scris att de mult.
258
Andrei Athanasiu
259
n procesul de evoluie al hominidelor, de transformare a botului mamiferelor n fa uman, au nceput s se formeze ideile valorii extremitii cefalice n selecia natural. Faa uman cu aparatul ei dentomaxilar devine o important parte a organismului uman, deoarece ea este sursa de energie, prin importul de alimente, sursa orientrii n spaiu prin organele de sim pe care le adpostete, sursa perpeturii speciei - faa devenind i elementul de atracie a sexului opus. n evoluia omului, Darwin include, alturi de selecia natural (considerat lupt pentru existen) i selecia sexual, determinat printre altele - de aspectul feei celor dou sexe. Rolul feei n identificarea partenerului sexual a fost recent subliniat de Desmond Morris. Descrierea dinilor n capitolul anatomofiziologic consacrat aparatului digestiv este o simplificare didactic. Funcionalitatea dentiiei este multipl: nc din primele milioane de ani ale evoluiei vertebratelor, cnd a aprut la peti, a fost o arm de atac, de aprare, apoi de ameninare. Este una dintre funciile comportamental-etologice ale dentiiei, prelungit" la animalele superioare prin funciile sale psihologice. Primatele superioare subumane, ca i strmoii notri preumani, aveau canini dezvoltai nu att pentru a muca, ct mai ales pentru a "rnji" amenintor i pentru a obine pe aceasta baz, alungarea adversarului sau o poziie ierarhic-dominant n grup. O alt funcie ce aparine acestei sfere este cea comunicativ. Printre sunetele pe care se fundamenteaz vorbirea sunt i dentalele (ca d i t): este de notat c, n comunicaia prin sunete, cea interuman se folosete mult de consoane, n timp ce multe specii animale pot vocaliza. Aversitatea i agresivitatea animal, ca i cea uman, sunt strns legate de dezvoltarea aparatului dentar (amintit de colii mistreului, de dinii veninoi ai erpilor). O atest numeroase locuiuni (ca cele n care intervine cuvntul "a muca")- Odat cu apariia dinilor de lapte, relaiile dintre sugar i mam se schimb; n aceast faz se ntemeiaz legturi ntre alimentaie, Eros i agresivitate. Dintele este un organ de expresie nu numai de furie, fric sau ciud, ci i nsuirile de
reinere i stpnire de sine, care definesc superioritatea caracteriologic ("strngem din dinii"). Dac numim, pe scurt, dinte fiziologic, semnificaia de baz, fiziologic, a dintelui, atunci anexarea sa la aparatul digestiv reprezint dintele alimentar. n pagina precedent, am trecut n revist i dintele etologic, dintele comunicaional, dintele "polemologic" (legat de lupt), dintele expresiv, dintele erotic. Ultimele accepii nu epuizeaz ns dintele psihologic; n lumea uman, dintele poate dobndi multiple semnificaii. Lumea uman este o lume a valorilor: economice, estetice, etice etc. - deci vom avea de luat n considerare i dintele axiologic (sntatea este ea nsi o valoare!). Rolul estetic al danturii este ilustrat de manevrele i alterrile la care o supun unele popoare exotice (modele culturale, dintele cultural). Dinii proprii pot fi purtai n gur ca un ornament, dup cum dinii de animale pot fi purtai la gt ca o bijuterie. Se completeaz aici dintele util cu dintele estetic (de ex., cel mbrcat n aur, fr a exista o motivaie medical obicei rspndit n unele zone etnografice din ar). Aici, dintele economic este i un simbol de status social, deci un dinte simbolic. Dar fiecare parte din corpul nostru are, n afar de rolul su fiziologic, o valoare simbolic pentru personalitatea noastr; investim organul cu o nsemntate ce nu are legtur direct cu fiziologia sa. Dintele simbolic mai are i alte valene. Poate fi dinte ludic (de joc); poate fi auxiliar n munc (dinte ergologic); el este, oricum, un dinte senzitiv, nu numai prin receptorii algici, ci i prin combinaia la senzorialitatea zonei orale i la auz, sau la variatele plceri ale zonei orale (dinte hedonic). Un organ att de multifuncional se poate degrada, pierzndu-i din valene (un dinte devitalizat este doar o pies mecanic). "Saltul calitativ" spre patologic preschimb dintele ntr-un corp strin, uneori autoagresiv (infecia de focar). Dintele mai este un calendar biologic i, n prima parte a vieii, ne atest "adevrata" vrst (cea biologic) i este un subsistem "numrat" i construit bucat cu bucat (numrul lor este prescris exact n zestrea genetic). Faptul c dintele se uzeaz cu vrsta a constituit o sugestie pentru interpretarea mbtrnirii ca fenomen de uzur, dar uzura este caracteristic fiecrei epoci culturale
260
Andrei Athanasiu
i fiecrui tip antropologic (Fim). n sfrit, subliniem c dantura (i "muctura") au un grad de singuralitate, de specificare individual, similar cu cel al dermatoglifelor (Firu).
Tip de personalitate i rspuns la medicamente

Dup cum am mai menionat, existena variabilitii interindividuale (morfologic, fiziologic, psihologic) se exprim nu numai prin variaii cantitative n ceea ce privete rspunsul la medicamente (ca i la substane toxice sau alimentare), ci i prin variaii calitative. Exist o trecere pe nesimite ntre idiosincrazie (determinat ereditar, prin lipsa unor enzime, sau imunologic -, printr-o alergie dobndit), prin variaiile de sens ale efectului unei substane administrative i reaciile de tip placebo, despre care vorbim la momentul potrivit. Unele dintre aceste particulariti reactive depinde de "temperamentul biochimic", enzimatic sau endocrin, altele de tipul de sistem nervos, altele se leag strns de aspectele psihice ale personalitii umane. Astfel, administrarea agenilor psihochemoterapeutici duce uneori la rspunsuri "paradoxale". De exemplu, fenotiazinele, care au nsuiri farmacologice calmante, pot s determine o cretere a agitaiei i a anxietii. Discutnd acest fenomen, G. Sarwer-Foner (1957) a presupus c, n unele dintre cazurile respective, efectul farmacologic tipic al drogului tranchilizant suprim sau interfera cu activitile folosite de pacient ca aprri majore mpotriva unor conflicte incontiente. Bunoar, persoanele care "caut" o stimulare extern n chip de comportament de lupt, au nevoie de un control extern pentru perturbaiile endogene ce ar aprea sub form de gnduri, afecte ori fantezii. Suprimarea interaciunii active cu ambiana (prin sedare, hipnotice sau inhibiia motricitatii) poate duce, de aceea, la panic, la agitaie sau la creterea anxietii. Dei problema nu este nc clarificat (se pare c, n aceast privin, exist i diferene dup sex), ea merit s fie reinut - nu numai pentru cercetri ulterioare, ci i pentru reala sa importan practic imediat.
Psihologia medical a vrstelor i a sexelor
Consideraii generale
Sistemele vii sunt sisteme evolutive. Indivizii (persoanele) se nasc, cresc, se dezvolta, se matureaz, involueaz, mor. "Totul curge" n aceast lume (panta ret a lui Heraclit) - iar pentru "curgerea n timp" a vieii individuale, Max Briiger a propus termenul de bioreutic (n particular, pentru aspectele somatice - a vorbit de biomorfoz). Bioreutica se ocup cu modificrile de vrst ale organismelor. Un aspect particular al bioreuticii ar putea fi numit "psihoreutic": studiul modificrilor legate de vrst ale vieii psihologice inclusiv ale vieii spirituale. Pentru biologia vrstelor, C. I. Parhon a propus (1928) termenul ilikibiologie. Se poate vorbi ns i de o ilikipsiliologie i de o ilikisociologie - sau, pe scurt, dup noi, de o ilikiologie. Fideli principiilor care ne cluzesc n redactarea acestei lucrri, ne vom mrgini s dm cteva repere i perspective, s formulm unele probleme i s trecem n revist cteva soluii propuse. Ele vor ajuta cititorul la o abordare prevenit a realitii concrete.
Etape, stadii, crize

Conceptul de stadiu de dezvoltare este larg rspndit n biologia i n psihologia contemporan. Dei acest concept este de folosin curent n psihologia copilului nc de la nceputurile sale (bunoar,
262
Andrei Athanasiu
263
de Ia J. J. Rousseau), cele dinti tentative de determinare precis a acestuia se ntlnesc relativ recent, n lucrrile lui S. Freud i ale urmailor si, ale lui J. Piaget (ntemeietorul "psihologiei genetice"), ale lui H. Wallon i ale lui Gesell. Pentru Freud i pentru Piaget este caracteristic abordarea abstract unidimensional; ea se traduce printr-un proiect de cercetare bine determinat, formulat ntr-un cadru teoretic doctrinal. n studiul copilului i al stadiilor sale de dezvoltare, aceti autori au dorit s gseasc verificri de ipoteze (la J. Piaget: ipoteza evoluiei continue de la forme biologice la forme logice) sau explicarea formrii unor simptome ntlnite n psihopatologia adult (la psihanaliti). Ambii autori urmresc existena unei tendine originale, unic i permanent: tendin asimilatoare (respectiv libidinal), orientat prin ereditate ctre cercetarea echilibrului (respectiv a plcerii). Manifestrile succesive ale acestei tendine, n cursul psihogenezei, iau forme variate care definesc tocmai stadiile. Fiecare stadiu este o complexificare progresiv sau o difereniere a celui precedent, care-1 condiioneaz pe cel urmtor. Dezvoltarea decurge n virtutea unui fel de "putere autogen autocreatoare a tendinei originale", tendin care se desfoar n urmrirea obiectivului su: obiectul cunoaterii la Piaget, obiect fizic material; obiectul dorinei la Freud, obiect uman. Dar obiectul fizic este stabil, pasiv, deci ntotdeauna asimilabil, odat cu trecerea timpului, cu preul unor acomodri; de aceea, pentru Piaget, tendina asimilatoare ajunge progresiv i n mod necesar Ia echilibru, iar dezvoltarea ne apare ca fiind calm, regulat, omogen, progresiv, orientat. n schimb, obiectul uman este activ, capricios, rebel, niciodat complet asimilabil, tendina libidinal este adesea frustrat, ameninat de eecuri, de opriri i de regresiuni; de aceea, dezvoltarea ne apare (dup Freud) ca fiind conflictual i dramatic. La Wallon i la Gesell, abordarea esre concret i multidimensional. Copilul este luat "aa cum este", ca o fiin vie, cu ntreg comportamentul su i ansamblul condiiilor n care se dezvolt. Analiza dezvoltrii nu folosete cadre conceptuale prealabile; elaborarea stadiilor se efectueaz prin comparaii multiple (ale copilului cu ali copii i cu el nsui), metod care duce la identificarea unor
momente caracterizate printr-o orientare specific ce polarizeaz ansamblul comportamentului (ele au un stil; li se poate trasa un profil). Natura stadiilor, la Wallon, trebuie cutat n preponderene funcionale. Factorii multipli de ordin fiziologic, social, fizic i psihologic intervin pentru a face s apar nouti n conduit; prin ele copilul trece de la un nivel de maturitate la altul, de la un stadiu la altul superior. Trecerile comport disocieri i remanieri care se traduc prin oscilaii, i, cteodat, prin crize. Dezvoltarea nu este regulat, ci cu discontinuiti: decurge prin salturi, prin faze alternante. De fapt, dezvoltarea este totodat continu i discontinu: continuitatea exprim unitatea fiinei n dezvoltare, solidaritatea momentelor succesive i continuarea unora n altele - n timp ce discontinuitatea (care fundamenteaz, de fapt, noiunea de stadiu) traduce multiplicitatea calitilor care apar succesiv. Momentele calitative succesive sunt legate intrinsec de noiunea de dezvoltare, n timp ce noiunea de criz exprim intenstitatea, amploarea schimbrilor calitative (putnd exista i o dezvoltare continu, fr crize). O teorie a crizelor n dezvoltare a fost prezentat mai de mult de ctre J. Dublineau. El admitea, n fiecare individ, existena: a) unei energii profunde, nedifereniate, generatoare de tonus; b) a unor mijloace de investiie a acestei energii, axate pe funciile senzitivosenzoriale i motrice, exprimndu-se n activitile de adaptare i de afirmare; c) a unor mijloace de coordonare (sistem nervos, sistem endocrin) strns legate de cele de transport (arbore vascular). Tonusul, factorul dinamogenic esenial asigur conservarea speciei, ca i organizarea social; el implic o anumit tensiune a organismului, care poate fi orientat n afar (heterotropic) sau spre propria persoan (autotropic). Din punct de vedere evolutiv, adolescena i "vrsta critic" (climacteriul) i apar autorului ca avnd o valoare mai "larg" dect ca legat de apariia sau dispariia instanei genitosexuale. Ele sunt momente de criz, care mobilizeaz energiile organismului pentru aprare sau pentru afirmare; puin cte puin, organismul se acomodeaz la un nou echilibru - i aceast integrare deschide posibilitatea utilizrii energiilor mobilizate n raport cu noi orientri. ntreaga
264
Andrei Athanasiu
265
copilrie este, pentru autor, desfurarea unei crize natale (care ncepe n luna a 5-a intrauterin i ine pn la natere); vrsta adult este privit ca desfurarea crizei pubertare, iar btrneea - ca desfurare a unei crize climacteriale. Oricare faz de criz, n evoluia sa normal, mbogete personalitatea subiectului, iar atingerea strii de echilibru este marcat de elemente de "sociospiritualizare". Aceasta din urm este, la rndul ei, "corectat" prin intervenia unui moment biologic: creterea la copil, sexualitatea la adolescent etc. Orice faz de criz mai implic un tropism heterosexual (ctre mam la biatul mic, ctre femeie la adult). n fiecare criz se deosebete o precriz, o criz, o postcriz. Adolescena i vrsta critic definesc crize primare, n timp ce crize secundare sunt cea matrimonial i cea a "retragerii" (pensionrii). Exist i crize accidentale. J. Dublineau a analizat, n lumina teoriei sale, vrstele extreme: copilria i btrneea. n copilrie, pn la vrsta de 3 ani, crizele sunt puin nete, scurte, greu de apreciat; la aceast vrsta are loc o criz de personalitate, legat de afirmare, criz esenialmente afectiv. Lichidarea complexelor se opereaz pe la 5 ani i este precedat de o stare de perplexitate, de anxietate. n "cea de a treia copilrie" gsim criza ideomotorie de la 7 ani, axat pe adaptarea la un nou mediu social: coala. Precriz adolescenei (prepubertatea, "vrsta ingrat") este legat de obligaia de a asimila noiunea de lege (social, cosmic, biologic), paralel cu apariia forelor de opoziie fa de mediu, n persoana care se afirm. n afar de ideea utilitii crizelor i rolul factorilor sociali n determinismul i n lichidarea lor, n concepia autorului gsim ideea dup care crizele evideniaz tipuri structurale elementare diferite; aspectul crizelor este n funcie de "temperamentul individual", de bogia forelor de autonomie, de nsemntatea factorilor socioadaptivi i autoadaptivi. "Terenul" puin rezistent, mediul nenelegtor - pot transforma crizele n dezastre pentru evoluia personalitii. Fazele critice sunt totodat momente propice pentru influene educative. Dup Sivadon, etape critice corespund n esen unei remanieri relaionale, care pune n cauz raportul dintre securitate i autonomie
(pe acesta se bazeaz echilibrul personalitii). Etapa critic cea mai important ar fi dat de "luarea distanei" a copilului n raport cu mama sa; aspectele sale majore sunt dificulti n relaia mam-copil, intervenia celorlali membri ai familiei i separaia colar. Adolescena este tulburat de conflictul ntre dependena familial i nevoia de autonomie. n viaa tnrului, se cer depite etapele critice ale intrrii n profesiune i ale cstoriei. Dar se pot lua n considerare i alte etape virtual generatoare de conflict (paternitatea, promovarea social, doliul etc).
Concepte sintetice despre desfurarea vieii umane.

Unii autori consider c orice naintare n vrst este o mbtrnire. n "mbtrnire" exist un aspect natural (biologic, fiziologic sau chiar psihofiziologic) i un aspect social (sau psihosocial). Fr a intra n amnuntele referitoare la aspectele i mecanismele mbtrnirii considerat ca un declin, menionm c, n unele domenii, un astfel de declin ncepe la natere (de ex. acuitatea senzorial, viteza de cicatrizare) i este mai rapid n primii ani. mbtrnirea "social" ns este un termen care nu se aplic dect ultimelor faze ale acestui proces. O imagine sintetic a decursului vieii umane ne este propus att de ctre simul comun, ct i de oamenii de tiin de diferite specialiti. Imaginea popular este mprtit i de ctre unii biologi i filosofi: curb cresctoare urmat de o curb descresctoare. Erikson (1950) a ncercat s integreze date psihologice i psihanalitice cu date de sociologie i etnologie. Fiecare societate i formeaz copiii conducndu-i spre o stare de maturitate ideal care este "integritatea eului" (sau a ego-ului). Educaia caut s asigure corespondena ntre calendarul sociocultural propriu societii respective (incluznd un numr de etape) i orarul natural de dezvoltare a organismelor psihobiologice, deci armonia ntre dezvoltarea psihoorganic i dezvoltarea psihosocial. Erikson - n opoziie cu tablourile obinuite n care declinul apare mai mult sau mai puin
266
Andrei Athanasiu
267
precoce - desemneaz un tablou al dezvoltrii eului prin creterea continu. Fiecare dintre cele opt stadii analizate are caracteristicile sale, o semnificaie psihanalitic i manifestri specifice n caz de nereuit. Primul stadiu este cel oral; percepiile i activitile sunt centrate pe gur (a mnca, a muca, a striga). Prima reuit social a individului este acceptarea ndeprtrii temporare a mamei pentru c a dobndit ncredere, mpreun cu sentimentul (rudimentar) al identitii eului su. n caz de nereuit, apar nencrederea i anxietatea. Cronologic, acest stadiu corespunde vrstei de 0-1 ani. Urmeaz stadiul "anal"; individul i stpnete sfuncterele, muchii, micrile; este un stadiu de autonomie (care, dac nu este dobndit, face loc ruinii i ndoielii). Corespunde vrstei de 2-3 ani.* Urmeaz stadiul genitalitii infantile (i al motricitatii) (4-7 ani). Se dobndete iniiativa (alegerea scopurilor i perseveren); iniiativa d satisfacie (n caz contrar apare sentimentul culpabilitii). Al patrulea stadiu este (n psihanaliz) cel de laten a sexualitii infantile (8-11 ani), caracterizat prin industrie (dexteritate, ndemnare): o adaptare la lumea instrumentelor, care permite s se depeasc sentimentul de inferioritate. Al cincilea stadiu corespunde pubertii i adolescenei (12-19 ani), perioada' n care individul ia cunotin de identitatea sa personal (n caz contrar se manifest: un caracter difuz al rolurilor sociale, o ndoial asupra identitii sexuale, o identificare cu "eroii" sau cu clanul). Al aselea stadiu este stadiul tinereii adulte (20-34 ani); individul intr n raporturi intime cu altul (prietenie, lupt, schimb intelectual cu un maestru, unire sexual). Capacitatea de intimitate este caracteristic acestui stadiu (dac nu este atins, ntlnim sentimentul singurtii). Stadiul urmtor este vrsta adult (34-44 ani); vrsta productivitii, a creativitii, a generativitii (individul devine tat, cu rspunderi pentru altul) (n caz contrar manifestri de stagnare).
* Datrile nu aparin lui Erikson, ci lui Linden i Courtney (1953) i lui Rose (1955).
Ultimul stadiu este vrsta maturitii - caracterizat prin integrarea eului (dac acest stadiu nu este atins, apare desperarea). Aadar, n concepia lui Erikson, individul se dezvolt (n mod ideal) continuu i constant, accednd la paternitate; el progreseaz readaptndu-se la un nivel care i ofer nencetat noi probleme. n ultimul stadiu, subiectul este n "acord total" cu ordinea lucrurilor i cu semnificaia propriei sale existene n societatea n care a trit; el i accept viaa personal. n caz contrar, refuzul de a accepta ca viaa s fie tocmai aceea pe care a dus-o, se mpletete cu teama de moarte, cu sentimentul imposibilitii de a-i rencepe viaa. n cazul ideal ("normal"), fiecare etap se folosete de ceea ce s-a dobndit n etapa precedent, prin incluzii succesive (ceea ce justific ideea de progres); suntem n faa unei piramide fr pierderi; persoana se mbogete treptat (Stoetzel). Erikson ne mai arat c diferitele perioade se lungesc treptat cu ct naintm n vrst; el nu ne spune ns ceea ce se petrece dincolo de stadiul al optulea. De asemenea, Erikson trece cu vederea bilanul tinereii i confruntarea realitii cu idealul care, n jur de 30-35 de ani, determin apariia unor crize sufleteti i schimbri somatice. H. de Balzac a fcut aluzie Ia acest aspect n La femme A trente ans. nsemntatea acestui moment pentru medicina clinic a fost subliniat de I. Haieganu, care a vorbit despre "sindromul lui Balzac". Ideea dup care viaa adult, la rndul ei, poate fi examinat din punctul de vedere al etapelor i al crizelor, constituie o tez de baz a adultologiei preconizat de curnd. Dac teoria lui Erikson este o teorie subiectivist a dezvoltrii Eului, teoria Charlottei Buhler este esenialmente obiectivist, bazat pe studiul activitilor i al operelor care sunt rezultatul iniiativei. Buhler admite c fiecare individ trece prin faze de cretere (pn la 25 ani), de maturitate (25-45 ani - cretere stabil, cu compensarea schimbrilor) i de declin ("cretere regresiv"), n care puterea de renegerare a esuturilor se epuizeaz). Alturi de acest punct de vedere biologic, Buhler admite o schem similar pentru aspectul genetic (al capacitilor de procreare), dar cu alte limite de timp (15 i 55 de ani) pentru faze (achiziie, stare, pierdere). Juxtapunerea acestor
268
Andrei Athanasiu
269
scheme permite decuparea n cinci faze a decursului vieii umane. Interesant este faptul c aceste cinci faze se regsesc - cu oarecare aproximaie - i pe plan psihosocial. Acumularea evenimentelor exterioare se repartizeaz n faze succesive de cretere rapid, de cretere mai puin rapid, de palier, de declin. Declinul se produce ns mai tardiv (la 63-68 ani) n schema psihosocial, iar aceast prelungire a fazelor se datoreaz probabil unei compensri intelectuale a facultilor biologice n declin. Totodat, pe msura naintrii n vrst, descresc dorinele i crete sentimentul datoriei. Caracteristic este, aadar, o "lege a transferului dominantei": activitatea privilegiat pn la un moment se terge n spatele uneia mai puin narcisiste sau mai puin egoiste. Charlotte Biihler vorbete despre o "lege a specificrii intereselor", de la o faz la alta. Cele cinci faze sunt urmtoarele: 1) a vieii de familie i a activitii colare; 2) (ncepnd la 16-20 ani) a intrrii ntr-o activitate aleas personal i n relaii personale i sociale, independente de cercul familial; apar activiti noi (numai n 1/5 din cazuri definitive) i dimensiuni noi ale existenei; 3) (ncepnd la 26-30 ani - cu alegerea definitiv a profesiunii (n peste 2/3 cazuri), stabilirea legturilor personale durabile, crearea unui cmin. Este faza culminant, extrem de fecund. n aceeai ordine de idei, menionm c Lehman (1953) a artat, pe baze statistice, c producia operelor culturale are o prim culme n prima parte a vrstei adulte; 4) (ncepnd de pe la 48 ani) cu "achiziii negative": pierderi economice i corporale (ablaii chirurgicale etc.) irecuperabile, pierderi de prini i de prieteni; cteodat schimbri de profesie i de domiciliu (exprimnd nemulumire, atitudine de negaie). Individul devine mai introspectiv, mai filantrop, deseori se simte singur; 5) (ncepnd de la 63-68 de ani) cu scderea dimensiunilor sociale, cu preferine pentru divertismente, pentru viaa rural i pentru cultul morilor. Dup Charlotte Biihler, exist 4 tipuri de oameni, dup faza n care au loc performanele creatoare: 1) precoce (poei, matematicieni,
fizicieni, atlei - au mai curnd vitalitate dect experien); 2) de maturitate (inventatori, exploratori, oameni de afaceri - au nevoie de un maximum de posibiliti sociale); 3) cu reuit tardiv (savani, filosofi, oameni politici - au nevoie de experien); 4) cu productivitate repartizat n toate fazele (se explic prin schimbarea de activiti i de inspiraie, odat cu trecerea de la o faz la alta: Verdi, Liszt, Descartes, Schopenhauer). De remarcat c i Charlotte Biihler neglijeaz - ca i psihanalitii - ultima parte a existenei i tocmai aceast parte este n centrul ateniei lui Linden i Courtney (1953). Fiind psihiatri, autorii acord mult importan funciilor socioculturale i recunosc rolul celor vrstnici i btrni n procesul de transmitere i de conservare a culturii. Autorii definesc maturitatea drept o organizare eficient a experienei n raport cu conflictele forelor emannd din psihic i din mediul exterior. n timp ce tnrul caut mai ales satisfacii egoiste a pulsiunilor, cel matur sau vrstnic caut s domine pulsiunile graie culturii mediului su. Dar aceste dou orientri corespund la dou perioade denumite evolescen i senescena (termenului de "senescena", corespunztor - n modelul autorilor - vrstei de 40-70 de ani - i se d, n context, un neles neobinuit, ca i termenului "involuie", de altfel). n prima, dezvoltarea are loc prin mijlocirea creterii fizice (pn la 30 ani). n cea de a doua, dezvoltarea se continu prin alte mijloace. n prima, orientarea n ce privete rezolvarea conflictelor este negativ; n cea de a doua - este pozitiv. Ideei schimbrii continue n dezvoltare i se suprapune ideea rupturilor (ntreruperile) biologice: la pubertate, la "involuie" (rentoarcerea de vrst) ca i la senilitate (rentoarcerea eruptiv a instinctelor). La pubertate, instinctele sunt deteptate, dar controlate prin norme psihosociale, n timp ce Ia senilitate controlul nu mai este posibil. Evolescen cuprinde 6 faze (stadii), iar senescena - 10-11. Stadiile evolescenei sunt: de dominaie, apoi de educare a instinctelor; de ucenicie social; de renviere a instinctelor; de constituire a cuplului (i de dragoste); de mariaj. Stadiile senescenei sunt: al familiei; al vieii sociale; de activitate parental; de activiti politicosociale (la 50 de ani); "moralist" (Ia 60 de ani); de rentoarcere la vechile valori i
Andrei Athanasiu
271
de reflectare asupra istoriei omenirii (la 70 de ani). La o vrst variabil de la individ la individ, ncep: faza n care valorile fizice rencep s domine (cu reapariia "dezvrii sociale", corespunznd fazei de laten din copilrie); faza dezeducrii instinctelor i rentoarcere la domnia total a instinctelor asupra individului.
vorbesc mai uor de problemele lor personale; dar ei respect mai puin riguros regulile de igien. Vrstnicii prefer repausul pasiv i dintre sporturi - pescuitul i popicele: sunt mai api s aprecieze ieirile n aer liber i n natur. Se schimb, de asemenea, obiceiurile alimentare: tinerii prefer mncrurile excitante, vrstnicii - pe cele substaniale.
Pentru noi sunt foarte interesante constatrile dup care este posibil nu numai o apreciere biologic, psihologic, sociologic etc, a grupelor de vrst, ci i una patologic - incluznd i atitudinea anchet (1963) a dat ca rezultate la ntrebarea: "care este elementul esenial al fericirii?", rspunsul: "sntatea" - n proporii care au crescut regulat de la 52% pentru grupa de la 20-34 de ani, la 70% pentru grupa de peste 65 ani. Este adevrat c, odat cu naintarea n vrst, scade i contiina bunei funcionri a corpului. Amintim c, dup Canguilhem, a te. simi sntos nseamn "a te simi mai mult dect normal, gata la a face excese de orice natur". Cu naintarea n vrst, crete i morbiditatea: referindu-ne la lotul investigat, ntre 2029 ani, numrul mediu de bolnavi pe individ era de 0,71, iar procentul celor ce se considerau sntoi era de 60%; ntre 70-79 ani, cifrele corespunztoare sunt de 3,20% i 3%. Crete i anxietatea relativ la boal (exprimat, de exemplu, prin prezena gndului c suferi de o afeciune grav). Medicina i medicul joac un rol din ce n ce mai important, pe msur ce naintm n vrst; de la 21 la 65 de ani, numrul vizitelor medicale pe an se dubleaz (Birren .a.). n timp ce tinerii pretind - din partea medicului - intervenii energice, vrstnicii doresc s li se prescrie mai cu seam o medicaie prudent sau reguli de via. Tinerii foreaz dozele i abandoneaz uor tratamentul prin opoziie cu btrnii, care sunt scrupuloi. Tipul "ideal" de medic (tipul preferat) devine, din ce n ce mai des, un tip mai vrstnic. Tinerii pretind de la medic mai ales cunotine specifice - n timp ce btrnii apreciaz mai mult dezinteresul i disponibilitatea, cci sunt mai anxioi. Vrstnicii sunt mai dependeni, au nevoie de asigurri i
indivizilor fa de sntate, fa de viaa fizic i fa de boal. O
Prima copilrie
Viaa ncepe - dup Morton - printr-o "frustraie enorm", aceea a naterii (se tie c O. Rank a insistat asupra traumatismului naterii, speculnd asupra "nostalgiei dup apele amniotice", asupra simbolismului legat de situaia protejat din uterul matern i asupra retririi anxietii din acel moment crucial). Expulzat din uter, nounscutul este obligat s se adapteze la un mediu esenialmente nou. Aceast adaptare nu se soldeaz ntotdeauna n mod favorabil; este mai dificil la prematuri. La sugar, "perceptul" vizual al corpului, cel auditiv al vocii i fluxul impulselor senzoriale de la viscere i muchi - sunt trite mai nti ca aspecte ale unei totaliti n care ele nu sunt deosebite de afect i de pulsiune ("egocentrism", n sensul lui Piaget). Corpul, sub toate aspectele, este sesizat tot att de nefamiliar, de strin, de neorganizat ca i celelalte obiecte; timp de multe luni, o bun parte din el nu este recunoscut ca fiind "propriu" (o mn poate fi dus la cealalt, la gur, ca i un oricare alt obiect). Chiar i n al doilea an al vieii, unele zone cutanate dau la atingere o impresie de ceva strin (este vorba de o experien incomplet asimilat de ctre eu). Percepiile specifice sunt difereniate nainte de a fi articulate ntr-un tot (aceast articulare ine de coexistena i de interaciunea lor). Se pare c, la imaginile despre sine pe care i le formeaz sugarul, imaginea mamei servete ca un punct de ancorare, dac nu ca un model, ca un prototip. Recunoaterea limitelor corporale este ntrziat la imbecili, din cauza experienei de via mult mai simpl. "Cunotina de sine" se dovedete accelerat prin achiziionarea precoce a unui vocabular referitor
272
Andrei Athanasiu
273
la corp. "Localizarea eului", copilul mic i-o face n abdomen i n partea inferioar a toracelui (membrele sau ochii sunt ale lui, dar nu sunt nc el), mai rar n cap sau n regiunea gurii. Aria n care este localizat eul depinde de gesturile prin care adultul accentueaz faptul c e vorba de sine ca i de importana vital a regiunii, din punctul de vedere al copilului. Gratificaiile viscerale joac un rol principal i - dei se amestec n imagini i o doz de durere i frustraie, acest fapt determin ambivalen mai curnd dect neutralizarea efectelor opuse. Autoiubirea (narcisismul) devine o norm, indiferent de tipul de cultur cruia-i aparine copilul. Destul de precoce, unele pri din corp devin suportul unor "afecte" de dragoste sau de ur excesiv (Schilder, Horowitz (1935); unele dintre ele pot "fixa" afectul att de puternic nct pot influena viaa fiziologic, psihologic i patologic ulterioar (Freud, Abraham). Importana zonei orale poate fi cercetat i experimental: la celuii care, alimentai printr-un biberon special, nu au fost obligai la un exerciiu suficient al gurii i al flcilor, se observ o tendin de a suge i de a muca, persistent pe ntreaga perioad de cretere (D. Levy, 1934). Suptul degetelor la copii este n raport invers cu timpul de hrnire n 24 ore (Roberts, 1944). "Nevoia de activitate bucal" trebuie s fie satisfcut. Se poate afirma (exagernd ntructva) c primul autoportret este centrat pe gur, ca obiect asimilator; schematizarea primitiv a proceselor este n termeni de a "introduce" (a ncorpora), a "reine", a "elimina" (Erikson). La frustraia de activitatea gratificatorie oral, se dezvolt (dup Abraham) tendina de a suge degetul, ulterior nclinaia ctre fumat, ctre mestecatul gumii, ctre cntat dintr-un instrument de suflat sau din gur, poate ctre plvrgit sau oratorie. Tipul oral este totodat un tip dependent, cci relaia alimentar iniial este o relaie de dependen. Dup Stern, descoperirea lumii se face n trei spaii succesive: cel bucal, cel apropiat, cel locomotor. Dobndirea unitii eului se face treptat, sub presiunea coerciiei familiale i sociale, prin care (prin privilegii i prin responsabiliti) se pretinde s acionm ca o unitatea i - de asemenea - sub influena
limbajului i a activitii. ntregul proces este cluzit prin mecanisme autistice, care "rein" n contiin mai ales ceea ce este convenabil. Procesul de integrare este un proces gradat de "orchestraie". Un rol important l joac identificarea, de exemplu cu prinii - i acest fapt denot natura social a omului. Identificarea nu este un proces pasiv, ea include i tendina de a juca rolul social al celuilalt. Nedeterminrii frontierelor eului, din copilrie (dar prelungit i n celelalte perioade ale vieii) i urmeaz procesul de proiecie (projecie) n virtutea creia experiene mentale proprii, caracteristici sufleteti, tendine etc. sunt atribuite altora. Prin introecie (introjecie), copilul (i adultul) ajung s se simt afectai (pozitiv sau negativ) de ceea ce afecteaz alte persoane i obiecte. Copilul, imitndu-i prinii, i atribuie caracteristici ale adulilor, ceea ce-i "mpinge" spre maturizare; el ajunge s "vad prin ochii prinilor" etc. (i chiar s se vad prin ochii altora). O mare importan o are, de aceea, modul n care copilul este apropiat de ctre aduli i prini, mod care nu are voie s fie caricatural. Autodeprecierea duce la o viziune antipatic despre ceilali, care poate dezvolta amrciune i cinism. O autopictur demn de dragoste condiioneaz dezvoltarea dragostei pentru ceilali. Dar nici o autopictur iniial foarte favorabil nu este recomandabil, cci o dezamgire n urma comparaiei cu ali copii poate fi ocant. Acest oc face imposibil un grad de "autism" necesar autostimulrii. Teorii mai vechi puneau accentul pa capacitatea de a nelege pe altul prin analogie cu sine (W.K. Clifford .a.); mai recent, M.F. Washbum (1932) a vorbit despre "contiina ejectiv" ca baz a psihologiei sociale. De fapt se petrece un transfer continuu, nainte i napoi, de la percepia de sine la percepia altora (conceptul de "participare", elaborat de J. Piaget). Simpatia depinde de analogii ntre eu i ceilali; individul uman are mai mult simpatie pentru persoane dect pentru maimue, pentru maimue mai mult dect pentru pianjeni (G. Murphy). Simpatia joac rol n "expansiunea eului" (W. James) - ncorporare a altor persoane n sfera de preocupri. Nu exist limite nete ntre simpatie i empatie (prin care ne aezm n locul altora).
274
Andrei Athanasiu
275
Copilria propriu-zls
Dezvoltarea eului n anii care urineaz este caracterizat (n cultura european i cea american, cel puin) prin deplasarea ateniei de la percepia corporal spre dobndirea prestigiului i a puterii. Copilul dorete s fie aplaudat. El urmrete posesiunea sau proprietatea asupra obiectelor - prin contrast cu cutarea satisfaciei imediate, din primul sau din primii ani. Vocabularul referitor la eu devine din ce n ce mai puin senzorial - i din ce n ce mai mult, un limbaj despre trsturi. Corpul este nlocuit - n percepia copilului - prin status i prin note caracteristice. Dac identificarea este o cale de extindere i de unificare a eului, nu trebuie s uitam c acest mecanism nu se poate desfura fr tensiune i lupt, cci copilul trebuie s aleag ntre obiecte heterogene. Exist o nevoie de consisten (Lecky) care nu se satisface tocmai uor. Copilul trebuie s dobndeasc unitate ca rspuns la situaia sa familial i n ciuda situaiei sale familiale. Descoperind c tatl "poate fi" un obstacol n calea dragostei sale pentru mam, oscilnd ntre dragoste i ura pentru acest obstacol - cu sentimentul consecutiv de team de pedeaps - se dezvolt la biat, dup Freud, un "complex Oedip" de esen libidinal. (La fetie s-ar dezvolta, corespunztor "complexul Electrei"). Dup Murphy totui situaia poate fi privit, mai simplu, din punctul de vedere al luptei pentru a dobndi o autopictur adecvat. Agresiunea ce apare fa de printele care impune restricii sau frustraiuni poate rezulta din lezarea eului; dar tatl este, de obicei, agentul disciplinar mai puternic i mai operativ. Clinicienii din primele decenii ale secolului nostru deosebeau, n copilrie, 7 perioade: 1. de nou-nscut (cu cunoscuta "criz genital"); 2. a primului an de via (spre sfritul cruia apare o "criz" ce coincide cu apariia dinilor); 3. de turgor primus; 4. de proceritas prima (mica pubertate, sau de "prim alungire prevalent"); 5. de turgor secundus (9-11 ani), cu cretere predominant ponderal; 6. de prepubertate (proceritas secunda), urmnd; 7. pubertate propriu-zis (turgo tertius). Fiecare perioad se difereneaz de cea precedent prin
orientarea vegetativ general ("antagonismul ponderal-morfologic" al lui Viola, "antiteza celor dou constelaii hormonale antagoniste." a lui Pende). Este greu s se suprapun peste aceste perioade stadii de dezvoltare psihic. N. Mrgineanu insist asupra "copilriei" care poate fi definit prin criteriul biologic completat cu ce! psihologic i cu cel social (acesta din urm, legat de colaritate). Caracterele psihologice fiind a menta le ale gndirii copilului ar fi (dup Piaget): realismul (incluznd confuzia dintre fizic i psihic, dintre lumea interioar i cea exterioar), animismul (nsufleirea tuturor lucrurilor) i artificialul (orice lucru e "fcut" de cineva; inclusiv copii s-ar putea "face" din carne de mcelrie). Aceast gndire concret i animist este prea puin distinct de fantezie. Alt caracter psihologic important este jocul. Aceste trsturi se reflecta, bineneles, n atitudinea fa de medic i fa de boal. Tot att de nsemnat este noiunea psihosocial a vieii de familie. N. Mrgineanu insist asupra a) interaciunii dintre frai i ordinea naterii; b) interaciunii dintre prini i copii. Faptul de a te fi nscut primul sau ultimul, precum i acela de a fi singur Sa prini sau unul dintre muli - are repercusiuni importante asupra dezvoltrii personalitii (Adlcr, Thurstone i Jenkins, J'ones etc). Copilul rsfat i cocoloit na este numai o problem de pedagogie, ci i urni de medicin somatic i de psihiatrie. Copilul nedorit nseamn frecvent frustraie, sentiment de culpabilitate sau spirit rebel. Slbiciunea sau disciplina tiranic, perturbarea relaiilor normale dintre soi, cu "fixarea" de printele de sex opus - sunt elemente importante n etiologia nevrozelor. De asemenea, trebuie s inem seama de setea de afeciune a copilului, nesatisfcut n cazul prinilor vitregi - i de modul n care acesta ia cunotin de misterele sexualitii. O igien mental satisfctoare a copilriei include participarea copiilor la "lupta" vieii, cu riscurile, neplcerile i victoriile ei. S-au fcut cercetri ad hoc asupra concepiilor infantile privind organele, funciunile, procesele fiziologice (E. Gellert, 1962), sexualitatea .a. Aceste date (ca i cele referitoare bunoar la dezvoltarea conceptului de sexualitate) au o importan real pentru practica convorbirii medicale n pediatrie.
276
Andrei Atlianasiu
277
Ajustarea copilului la boal depinde n mare msur de atitudinea prinilor. Atitudinea de supraprotecie, ca i cea pesimist, este egal de duntoare. De obicei, boala se nsoete de o emotivitate crescut. Spitalizarea poate complica situaia prin privaiune afectiv, ducnd Ia manifestri de ostilitate. O boal ndelungat afecteaz status-n\ social n grupul de copii, stnjenete dezvoltarea comportamentului social, creaz handicapuri n participarea la joc i n performanele colare, genereaz sentimente de frustraie. Copilul poate rmne cu obiceiuri nepotrivite (de ex. devine mofturos) sau chiar cu tulburri de personalitate, care pot ntreine sechele. Orice defect fizic include un "risc mental" (Podolsky, 1953); complexe de inferioritate, uneori "supracompensate" ntr-o neostenit dorin de afirmare (A. Adler). Defectele fizice mpiedic accesul la unele experiene de via (Lamkau). Rmne sentimentul c "nu eti ca ceilali", dei muli copii i pot camufla anomaliile i ajung s-i ignoreze particularitile cndva traumatizante.
("terenul tisular") reprezint un factor reactiv a crui nsemntate nu trebuie neglijat i care este n mare msur - rdcina unor particulariti ereditare. Dup unii autori, n copilrie domin orientarea vagotonic, legat de anabolism i de statica personaliti, n pubertate se face trecerea spre o orientare simpatictonic legat de consum (catabolism), de viaa de relaie, de dinamic, de adaptare rapid. Totodat se trece de la dominaia funcional a diencefalului spre o dominaie cortical. La pubertate revine pe primul plan, sesizarea i contiina propriului corp. Se poate vorbi de o "experien visceral intens" pentru care ns (n mare parte din pricina tabuurilor sexuale) nu exist un vocabular adecvat. Modificrile sunt puternice i rapide, ameninnd echilibrul somatic i psihic ale individului. Modificrile sunt fireti, centrate de cele din sfera genital i a caracterelor sexuale secundare. De aici noi probleme pe care i le pune adolescentul privind statutul su social i, n primul rnd, relaiile cu sexul opus. Dup cercetrile lui Horowitz, se ntlnete frecvent "ancorajul" eului de o anumit parte a corpului, sau de cteva pri (se/f-localizate). Din 45 subieci de sex masculin, 32 au dat rspunsuri pozitive; cele mai frecvente localizri au fost capul, creierul, ochii, inima, faa, minile. Organele genitale sau regiunea abdominogenitai au fost indicate abia n 4 cazuri. Corpul (ca form) i corpul (ca ntreg) au fost indicate n cte un singur caz! Dar seif-localizarea este numai o faz a evoluiei eului; din nou se observ - ca i n copilrie - o modificare ctre viziunea dup care autoportretul este din ce n ce mai abstract, ca fiind "obiectul" care urmrete anumite valori. n esen, adolescentul i caut un nou "eu" i anumite "defecte" de comportament pot fi nelese prin dorina de a se impune, de a prea c reprezint "ceva". Procesul este mai simplu atunci cnd adolescentul are la ndemn un obiect clar i valoros de identificare. "Acceptabilitatea social" depinde i de aparena fizic - iar acest factor este mult mai nsemnat pentru fat dect pentru biat, nfrumusearea eului este realizat, n mare msur, cu ajutorul mbrcminii. Menionm c, n ultimele decenii, idealul de sportivitate a deplasat accentul ctre sntate, vigoare i veselie.
Pubertatea i adolescena
Pubertatea este o faz foarte important a vieii individului, pentru c acum se pun bazele constituiei sale definitive. Ea este una dintre fazele trecerii de la starea de copil la starea adult, i nu "faza" de trecere; dar caracteristica ei este rapiditatea transformrilor, pe primul plan stnd maturarea sexual (L. Mavromati, 1949). Sensibilitatea Ia factorii exogeni este relativ nsemnat (premiz a educabilitii?), dar variabil de la un copil la altul. Transformrile se realizeaz n puseuri - i ntr-o oarecare msur independent (de unde starea de echilibru instabil). Ele sunt dirijate, n cele mai fine amnunte, de ctre hormoni, sub controlul nervos, diencefalic i cortical. Din punct de vedere endocrin (dar i psihologic), pubertatea este un proces eminamente "dialectic" (hormonii acioneaz n corelaie; sinergismele se pot transforma n antagonisme; din schimbri progresive ale constelaiei hormonale rezult - prin salturi - alte stri sau caracteristici). Dac hormonii reprezint factorul dinamic, soma
278
Andrei Athanasiu
279
Adolescena este o perioad frumoas, dar "ingrat" prin conflictele ce pot aprea ca urmare a transformrilor personalitii. Reactivitatea i desfurarea instinctului sexual merg mn n mn cu ntrirea intereselor sociale i profesionale, cu mbogirea vieii afective, cu apariia dorinei de libertate i de independen. Nu numai inteligena se diversific; se precizeaz aptitudinile particulare. O funcie psihosocial nsemnat a adolescenei este aceea de a "descoperi" mai intim fiina uman, de a stabili legturi noi i pe baze noi cu semenii notri. Pentru c un rezultat ni adolescenei este accentuarea diversificrii umane, este nevoie - mai mult dect n copilrie - de nelegere pentru situaia sufleteasc i fizic particular fiecruia, evitarea unor msuri rigide i ablonizate. Adolescena este o perioad "romantic", dar i dramatic a vieii, i n acest ultim sens se poate spune c este i o perioad dizarmonic, contradictorie, critic. Realizarea armoniei fizice, pe care o ntrupeaz sfritul adolescenei (armonie omagiat de poeii i artiti plastici ai tuturor timpurilor) nu se face lin, ci trecnd prin dezechilibre mai mici sau mai mari, care afecteaz sistemul nervos, sistemul endocrin i - uneori - i alte organe interne. Ca regul general (cu foarte puine excepii), putem afirma urmtoarele: capacitatea de procreaie apare nainte de maturizarea psihologic; capacitatea de a stabili relaii erotice afective (capacitatea de "ndrgostire") apare nainte de apariia capacitii de procreaie (n condiii bune). Asigurarea "zilei de mine", prin ncadrarea productiv n munca social se obine, n rile civilizate, cu civa ani mai trziu dect maturizarea sexual (acest moment coincide aproximativ cu momentul ncetrii creterii). Pentru c viaa sexual uman este o relaie complex ntre dou persoane i implic responsabiliti, este o greeal s fie nceput prea de timpuriu (de exemplu, odat cu apariia pulsiunii i a spermatogenezei). Ct despre momentul cel mai potrivit pentru ntemeierea unei familii, este mult mai tardiv dect nceputul aptitudinii de procreare. Pubertatea i adolescena sunt o perioad n care mpletirea factorilor somatici, psihici, sociali - n etiopatogenia multor tulburri, este foarte strns. Pe de alt parte, pubertatea i adolescena trebuie
considerate ca vrste de trecere att din punct de vedere biologic, ct i sociologic, astfel nct pubertatea psihic devine tot mai complicat odat cu dezvoltarea civilizaiei (H. D. Rosler, 1967). Multe stri nevrotice sunt generate de solicitrile i conflictele colare (didacticopsihogenii); se poate vorbi - n accepia mai larga' - de didacticogenie, incluznd boli psihogene i tulburri psihosomatice (V. Joncev). Nevrozele acestei vrste se caracterizeaz, ntre altele, printr-o exprimare accentuat a componentei vegetative. V. P. Beiov (1967) enumera: reacii isterice (cu -gnduri de sinucidere exteriorizate demonstrativ), lamentri ipohondrice, sindroame anxioase i fobice, hiperkinezii i sornnambulism, obiceiuri patologice, idei dismorfobice (i dismorfomanie!) cu anorexie mental. Teama de a fi urt sau dizarmonic chinuie pe muli adolesceni. Rareori - ca protest, rzbunare etc. - formele dizgraioase sunt cutate (de ex. prin ngnlare excesiv). Ideea imperfeciunii sau a dizarmoniei fizice poate genera reacii psihologice, riposte sau compensri: fuga de societate, orientarea spre preocupri n care pot fi valorificate caliti spirituale sau de for fizic, o atenie excesiv dat mbrctuinii i "mtilor" (omul "natural" se "artificializeaz") ele. Tulburrile neurastenice se manifest fie prin excitabilitate crescut i prin nelinite, fie pri.ntr-o sensibilitatea exagerat cu sentimente de inferioritate. In mute cazuri, starea nervrotic a tnrului este o etap a dezvoltrii ievrouce a personalitii. Pubertatea (i adolescena) sunt i epocile n care ncep manifestrile unor caracteropatii sau a unor psihoze endogene. Rmne actual i problema sinuciderilor adolescenilor; marea majoritate a celor care au ncercat s se sinucid sunt ns sntoi din punct de vedere psihic, iar riscul de-ai pierde prin recidiv este nensemnat. O problem aproape caracteristic a pubertii i a adolescenei este masturbaia (ipsaiunea, onanismul). De la Tissot (sec. al XVIII-lea), acestui obicei (uneori vicios) i se atribuie - pe nedrept - un rol nsemnat nu numai n etiologia strilor de epuizare nervoas, ci i n etiologia unor boli degenerative ale sistemului nervos i n psihoze. Exist rare masturbaii simptomatice n schizofrenie - dar, frecvent, ipsaiunea se dezvolt pe un fond schizotim sau schizoid, ceea ce este
280
Andrei Athanasiu
281
ns cu totul altceva dect "transformarea"unui schizoid n schizofren prin ipsaiune. Rezumnd caracteristicile psihologice (de interes n medicina general) ale adolescenei, Punescu-Podeanu subliniaz c ele "pot da mult de lucru medicului, familiei, instructorilor". Este, ntre altele, vrsta alunecrilor posibile spre indisciplin, erori de comportare (cu rsunet asupra echilibrului sntii), vicii, excese i imprudene (nu numai sexuale) - inclusiv excese sportive sau de efort intelectual. Se menioneaz i eventualitatea unor "medicamente clandestine" sau a unei "patologii clandestine" (veneriene).
Climacteriul
mbtrnirea trebuie neleas ca un proces complex de involuie i restructurare, declin i compensare, eventual i de ctig. Perioada dintre 45-55 (60) de ani prezint o serie de particulariti nu numai biologice, ci i psihologice i de "sociologie a vrstelor", care impun remanieri, uneori profunde, ale personalitii. Aceast "vrst critic" se mai numete de aceea i Wechseljahre sau retour d'ge. Caracterul critic al climactericului este mai accentuat la sexul feminin, unde modificrile pe plan fiziologic sunt mai rapide i asincrone. Disritmiile i dezechilibrele de ordin homeostatic i adaptativ agraveaz patologia preexistent, favorizeaz apariia unei morbiditi specifice i influeneaz evoluia ulterioar a procesului de mbtrnire. E. Greppi calific aceast vrst critic drept "prima mbtrnire", n timp ce P. Abely observ c, pe plan psihic, se manifest uneori cu acuitate sentimentul de mbtrnire. De fapt, climacteriul poate fi considerat (Pan) ca o rscruce de la care se deschid ci spre mbtrnire normal, accelerat, ncetinit sau complicat. Totodat ns, la 45-49 ani se constat un salt n expresia clinic a mbtrnirii (VI. Jucovski) i o ascensiune marcat a indicelui de morbiditate a populaiei. Acest fenomen se observ mai ales n sectorul bolilor aparatelor circulator i respirator, ale sistemului osteoarticular ca i n privina bolilor maligne. Tulburrile neurovegetative i endocrine de climacteriu,
afecteaz pn la 75% dintre femei (Bricaire). Climacteriul poate fi i torpid, nu numai dramatic. "Criza" psihosocial este personal, familial i social n sens restrns. Semnificaia climacteriu Iui feminin este multipl. Pierderea funciei reproductive este corelat cu procesul general de mbtrnire, reflectnd incapacitatea organismului de a mai suporta efortul gestaiei, lactaiei i proteciei progeniturii pn la deplina sa dezvoltare, n aceast perspectiv, ncetarea funciei genezice nu trebuie considerat numai ca o consecin a unui anumit grad de mbtrnire, ci i ca o msur de aprare a organismului. Premenopauza i nceputul menopauzei se caracterizeaz printr-o ntreag "fanfar" de tulburri subiective i funcionale, dintre care ne intereseaz cele grupate n sindromul neurovegetativ (inclusiv tulburrile de somn) i n sindromul psihic (labilitate, irascibilitate, hiperemotivitate, anxietate). Libidoul poate fi crescut la nceputul menopauzei; n orice caz, interesul i activitatea sexual depesc cu mult, n timp, ncetarea perioadei de fertilitate. Se ivesc, alturi de semnele de defeminizare, i semne de masculinizare (virilizare) morfologic, comportamental (i, totodat, o "masculinizare" a patologiei - frecvena cu care se ntlnete, de pild, ateromatoza crescnd brusc spre valorile de la brbat). Este de menionat faptul c n cursul istoriei recente a avut loc o prelungire a perioadei reproductive (deci a tinereii i a maturitii) att prin apariia mai timpurie a pubertii (acceleraie), ct i prin retardarea instalrii menopauzei. Atunci cnd tulburrile neuropsihice au o intensitate neobinut, vorbim despre complicaii neuropsihice ale climacteriului. Sunt frecvente tulburrile de caracter (negativism, revendicri, supracompensri) i reaciile nevrotice anxioase, depresive, ipohondrice, isterice, fobice, obsesionale. Menopauza este un moment favorabil declanrii (pe un teren predispus) a psihozelor maniacale (adesea cu coninut erotic), dar mai ales a celor depresive (printre care se numr i "melancolia de involuie" descris de E. Kraepelin), precum i a diferitelor forme de deliruri cronice. Cristalizarea sentimentului de mbtrnire i "devalorizarea" feminin (cu pierderea atributelor tinereii, scderea valorii estetice, a succesului erotic i suprimarea
282
Andrei thanasiu
Tratnt de psihologie medical
283
definitiv a capacitii de procreaie) sunt componentele crizei personale a femeii la climacteriu. Pot s apar reacii negative de non-accepare, revolt, regret, depresiune, panic. Adaptarea la modificrile propriei persoane prin resemnare, compensare, consolare depinde de educaie, de concepia de via, de bilanul existenei i de resursele actuale. S-a observat c menopauza este mai puin "zgomotoas" din punct de vedere neurovegetativ la femeile de la ar i la cele echilibrate psihic; ea este mai puin dramatic la femeile pentru care viaa erotic n-a nseninat "axul" existenei lor. Maladaptarea este mai accentuat la femeile singure (celibatare, vduve, divorate, abandonate, fr copii) i neasigurate din punct de vedere material. Adesea se altereaz sau se agraveaz relaiile conjugale. Criza familial poate fi atenuat sau agravat prin relaiile cu copiii i celelalte rude. Prietenia, dragostea pentru animale, profesiunea i devotamentul social constituie adesea modaliti vicariante pentru carena afectiv. Criza sociala se poate concretiza n relaiile cu colaboratorii, la locul de munc etc. n numeroase cazuri, activitatea pe plan profesional i social pot constitui un factor reechilibrant i compensator fa de nesatisfaciile din sfera personal, erotico-afectiv, familial. Dei exagerarea devotamentului n munc ca i eforturile de adaptare i compensare pot duna sntii (H. Schiller), deseori reorientarea personalitii cu un accent suplimentar pe activitatea profesional marcheaz o treapt superioar a prestaiei sociale. Muncitoarele care au trecut bine de perioada climacteriului au - prin calmul dobndit - o influen favorabil asupra colectivului de munc i asupra produciei (Averswald). Invers, sentimentul de panic fa de pensionare (Torschlusspanik) este mai accentuat la femeile legate de profesie dect la cele legate mai mult de familie. ClimacteriuI viril (andropauza) nu este atestat prin cercetri anatomice, ci prin date hormonale i funcionale (potentia coeundi scade progresiv). S-au notat - rarisim - tendine homosexuale i incestuoase, nclinaia spre masturbaie, dar mai ales sentimentul insuficienei, pierderea energiei i a iniiativei, a simului de rspundere i a interesului pentru munc; apar faze melancolice (cu gnduri de sinucidere) i faze paranoide, sentimente de invidie sau gelozie pentru proprii copii - oricum, o deplasare a dominantei.
Problemele psihologice ale btrneii

Btrneea este perioada n care se evideneaz semne de declin. "Mecanismele" cerebrale care alctuiesc infrastructura psihicului se deterioreaz i acest fapt este confirmat de ctre cercetrile psihologice tiinifice contemporane. De exemplu, pe planul perceptiv, btrnii sunt mai rigizi, mai "persevereni", reorganizarea percepiilor se face cu greutate. nvarea se face mai dificil. Deficitul intelectual ncepe ns (dup Weschler) mult mai devreme (n juru! vrstei de 30 ani). Dar, dup J. L. Horn i R. B. Cattel (1966), trebuie s deosebim, inteligena "fluid" (mai legat de influenele biologice - i exprimndu-se n percepia imediat, n memoria asociativ, n stabilirea relaiilor figurate) de inteligena "cristalizat" (izvor al raionamentului formal, mai legat de influenele nvrii); numai prima scade ncepnd din deceniul 3, n timp ce inteligena "cristalizat" progreseaz. Oricum, reflexele condiionate se stabilesc mai greu, ca i diferenierile (Samova, 1962) - fapt care pledeaz pentru scderea att a excitaiei ct i a inhibiiei. Declinul este mai puin rapid la grupurile care au primit o instrucie superioar. Btrnii! nu mai reacioneaz la excitani afectivi slabi - de unde aparena de blazare (Conrad) i apatia; pentru c este foarte receptiv la solicitrile afective puternice, viaa sa emoional prezint explozii, oscilaii brute. Dei, "a-patic", btrnul este irascibil; dei hiposensibil, este hipersensitiv. Trirea subiectiv este mai redus - de unde srcire n idei i n iniiative, "aplatizarea" coninutului gndirii. La senzaia de vid interior, se adaug uneori i senzaia unei depresiuni i a unei oboseli sui generis. Motricitatea este mai dificil, dizarmonic, stngace, nesigur, rigid. Mijloacele de expresie se reduc (incluznd o srcire a inimicii). n determinismul acestor fenomene, intervin nu numai "hipotonia" general - ci, cu o participare variabil, arterioscleroza cerebral cu tulburrile de circulaie t degenerescentele ("ramolismentele") consecutive. Esenial este ns scderea tonusului la btrnee: scad astfel izvoarele energetice ale tropismului, interesului i ale curiozitii. De
284
Andrei Athanasiu
285
aceea, tonusul trebuie meninut i remontat (de exemplu, prin tratament endocrin); se cere totodat reducerea numeric a preocuprilor pentru a evita o mprtiere a energiei, necesar oricum ntreinerii tropismelor. Individul se elibereaz de grija biologic a conservrii i, din cauza scderii funciilor musculare, adopt sedentaritatea: aceast dubl economie de fore las disponibiliti energetice pentru afirmarea pe plan mental (intelectual). Involuia, reducnd funciile de analiz, cresc paralel (compensator?) funciile de sintez - btrneea dobndind astfel unele avantaje ale "presbiiei intelectuale". Aadar, afirmarea se poate manifesta sub form spiritualizat. Funciile de adaptare se reduc prin retracie i prin izolare (ceea ce contribuie de asemenea la economia de fore; cresc ns interesele autotropice (de unde riscul fixrilor ipohondrice). Tropismul heterosexual al crizei de btrnee introduce un risc care poate fi prevenit graie copiilor. n copii, btrnul i gsete complementul: "dilatare" a formelor n faa propriei retracii, "cosmotropism" n faa interiorizrii, afirmarea instanelor biologice n faa "descarnrii" (spiritualizrii). Cuplul "btrn/nepot" constituie, astfel, un factor sociofiziologic de echilibrare. J. Dublineau crede c la btrnee nu ajung dect cei care au ntr-nii mijloace biologice de dinamism i de afirmare, suficiente dar neexcesive. Este nevoie de rezisten, dar i de un coeficient de adaptare, care s evite o risip de energie "cosmotropic". Este nevoie, de asemenea, la btrnee, de un grad limitat (optim) de socializare, care s compenseze tendinele involutive de retracie i antisocialitate. Moartea survine, la btrni, atunci cnd organismul nu mai gsete instane de renovare. O atenie deosebit a fost dat tulburrile de somn (dintre care numai o mic parte se datoresc scderii mobilitii i activitii). Dificultatea de a adormi, ntreruperile, oscilaiile ntre somn i trezie cu scderea simului realului, anxietate i dezorientare (nelinite nocturn, confuzie) - sunt aspecte caracteristice. Se vorbete despre disomnii{i. A. Huet i B. J. Huet, 1965) i despre oligosomnie, ca i despre "onirismul celei de a treia vrste". Algiile, insuficienele cardiopulmonare, dificultile n digestie, autointoxicaiile explic o
parte din insomnii. E. Neumayer vede n unele insomnii semne de decompensare cerebral, prin insuficien circulatorie i vicierea metabolismului cerebral. Ideea c btrnii au mai puin nevoie de somn este greit. Somnul este, oricum, un proces de reglare (cu rol trofotrop), coordonat cerebral. Anoxemia cerebral produce excitaie, insomnie i deci regenerare insuficient a sistemului nervos i, consecutiv, a ntregului organism. n mod analog, C. Enchescu i C. David adopt ideea lui I. P. Pavlov dup care somnul este un mijloc echilibrant, de aprare. n geneza insomniilor un rol nsemnat revine i ideilor obsesive (pregtite prin emotivitate, anxietate, labilitate, nevrotism, stri de agitaie, astenie, depresiune, ngustarea sferei intereselor, a activitii i a relaiilor sociale). R. Tissot propune termenul de "insomnie de alarm" pentru insomnia simptomatic. n concluzie, tulburrile de somn la btrni sunt somatogene i psihogene, iar insomnia reprezint o intrare ntr-un cerc vicios. Dup cum am mai menionat, mbtrnirea nseamn o schimbare de interese. Odat cu maturizarea, cmpul de interese se lrgete; odat cu mbtrnirea, cmpul de interese se ngusteaz. Orientarea intereselor reprezint (dup Birren) expresia adaptrii la ierarhia nevoilor fundamentale. Exist ns "norme de vrst" mai mult sau mai puin impuse de societate, pentru anumite preocupri i pentru anumite atitudini (Johnson i Kuhlen). Individul are, de aceea, impresia c, n cursul vieii sale, exist cotituri definitive i, ca atare, "ultimele ocazii" pentru a face un anumit lucru. J. Stoetzel noteaz c, n mediul nostru cultural de astzi, la 35 ani o femeie se simte prea vrstnic pentru a se mrita; la 55 ani, un brbat se simte prea btrn pentru a mai spera la o promovare social; la 20 ani, un student nu se simte destul de tnr pentru a ncepe s aprofundeze matematica (dei, la 90 ani, Michelangelo se apuca s studieze limba greac!). "A fi btrn" este, n acest caz, o expresie relativ la o vrst social: mbtrnirea este un fenomen biologic, dar expresiile lingvistice ale mbtrnirii sunt rezultanta conveniilor i ideiilor primite, respectiv a multor prejudeci. Este deci cazul s deosebim ntotdeauna o vrst calendaristic (cronologic) de vrsta clinicobiologic
* n literatura i cultura romneasc, elogii aduse senectuii (ca vrst a unor noi posibiliti creatoare) au fost aduse de ctre S. Mehedini, C. Rdulescu-Motru i C. Noica.
286
Andrei Athanasiu
287
(nu numai aparent!), de vrsta psihologic i de vrsta social. Vrsta psihologic ar fi dat (Techniczek, 1965) de gradul capacitii de adaptare, n timp ce vrsta sociologic de modul n care persoana i ndeplinete obligaiile sociale. Faptul c btrnul acord din ce n ce mai mult interes propriei persoane (i vieii interioare: egocentrism, introversione, ipohondrie etc.) ar corespunde unei realiti fiziologice importante: funciile de adaptare la lumea exterioar fac loc, din ce n ce mai mult, funciilor de compensare a deficienelor organismice (Trojan, 1966). Oricum, mbtrnirea este, n primul rnd, o restructurare a personalitii, n cadrul creia lipsurile sunt mai mult sau mai puin compensate prin experien i maturizare (Szewczyk). Societatea contemporan, preferndu-1 pe tnr, l foreaz pe btrn "s se menin tnr" i s se apropie de obiceiurile de via i de felul de a gndi al tineretului. Ca alte note psihologice ale btrneii, menionm: "remotivarea" aciunilor i a vieii; trirea n prezent i n trecut (paseism) mai curnd dect n viitor; conservatorismul; preocuparea de a face bilanul vieii (de unde, deseori, sentimente de nemulumire i de frustraie, atitudini revendicative), scderea sociabilitii, dar i sentimentui de singurtate (legat de dezangajare), intensificarea preocuprilor privitoare la moarte (cu anxietatea cauzat de decese, de religiozitate, dorina de a rmne activ n conflict cu dorina de a se odihni). S-a subliniat faptul c atitudinea (fa de munc, via, propriul "eu") - este hotrtoare n evoluia (social, medical, psihologic, biologic) a btrneii. Se consider c o bun funcie a "ego"-ului depinde nu numai de inexistena unor boli fizice sau a invaliditii, ci mai ales de existena speranei (i a unei doze de umor). Teama de moarte, teama de mbtrnire, impresia de ratare a vieii, sentimentul inutilitii sociale - complic psihodinamica btrneii. Relaiile cu ambiana inicrosocial (familia etc.) reprezint o problem complex asupra creia nu putem insista. Invaliditatea la domiciliu poate crea un plus de integrare familial, sau - dimpotriv. Nu rareori btrnul devine tiranic i pretenios - exploateaz "avantajele bolii". Esenial este atitudinea fa de btrni i "rolul" social care li se acord
(variabil cu poporul, cu epoca istoric, cu clasa social etc). ntre btrnul respectabil prin aceea c este btrn i btrnul "parazit" (n mentalitatea primitiv) se intercaleaz trepte variabile de prestigiu, apreciere, simpatie, valorizare, valorificare. La mplinirea vrstei de 80 ani, A. Maurois declara: "arta de a mbtrni este arta de a aprea n faa generaiilor care vin dup tine, ca un sprijin i nu ca un obstacol, ca un confident i nu ca un rival". Iar D. I. Suchianu se considera, "un btrn de viitor". Oricum, sunt de reactualizat i cuvintele lui Voltaire: "a mbtrni este singurul mijloc de a tri mai mult". Exist tipuri de mbtrnire i de btrni, mai curnd dect stereotipuri (B.S. Aaronson, 1966). Pe plan biologic, se pot deosebi tipuri de mbtrnire: l) dup predominana leziunilor i a dismetabolismelor (tipul displastic, distrofic, cu mbtrnire "substanial"); 2) dup predominana tulburrilor energetice i funcionale; 3) dup predominana tulburrilor de reglare (cibernoze, patologie a homeostaziei, patologie informaional). O importan anumit revine mbtrnirii asincrone a aparatelor i organelor. mbtrnirea este "diferenial" pentru c ea este "o sintez istoric a ceea ce individul a fost n cursul vieii" (Escoffier-Lambiotte, 1967). Nu trebuie s uitam c viaa ndelungat poate fi o premis pentru un anumit tip de realizri (s ne gndim, de exemplu, la unele aspecte ale creaiei lui Goethe i ale lui T. Arghezi). Se pare c dezvoltarea individual, dincolo de faza timpurie a maturitii, este personal, idiosincrazic. Diferenele individuale sunt accentuate, i nu atenuate prin mbtrnire (cel puin de-a lungul unei anume perioade). Echilibrul ntre concepia despre sine, comportare i relaiile cu ceilali - este rupt n raport cu cerinele vieii; este aadar nevoie de rearanjri. Firele care leag pe individ de "ceilali" se desfac, din cnd n cnd - i aceste faze tranziionale se nsoesc de anxietate i de depresiune, urmate (n cazurile fericite) de senintate i autoacceptare (teoria dezangajrii n varianta expus de Currsming i Henry, 1961). Intervin att procese interne, ct i factori externi (de exemplu experiene nodale), care pun n joc mecanisme de lupt i mecanisme de aprare (Kroeber, 1963). Trebuie evitat supraaprecierea factorilor
288
Andrei Athaaasiu
289
biologici, cci decremente ale funciilor fiziologice pot duce la incremente n funciile psihice (cum a artat nc A. Adler). Paralelismele psihofizice sunt posibile sau frecvente, dar nu necesare. O concluzie practic este necesitatea de a face diagnosticul diferenial ntre simptomele tranziionale i cele regresive, ntre manifestrile de autoactualizare i cele nevrotice. Unii autori (L. Copelman, 1965 .a.) au deosebit crize de involuie ce decurg n timp scurt, intercalndu-se faze de mbtrnire lent. S-a vorbit despre "stiluri de via" (A. Adler) i n gerontologie. Ni se pare ndreptit prerea celor care susin c n ntreaga via trebuie s fie o pregtire pentru btrnee. Aceast pregtire const (D. C. Ausman, 1960 .a.) n meninerea flexibilitii personalitii, n interese vii i multiple, nnoite, corespunztor vrstelor - n nvarea metodelor de relaxare i de distracie; autorul subliniaz rolul "salvator" pe care-1 are interesul purtat altei fiine. Dar o bun pregtire pentru btrnee include i grija pentru sntate. S-a constatat (M. Taves i G. Hansen, 1962) c numai un sfert din btrnii care i-au neglijat sntatea au o bun adaptare personal dup vrsta de 65 de ani. coala romneasc de gerontologie i geriatrie (Ana Aslan i colab.) a studiat amnunit mbtrnirea ortoger ca i factorii ce pot duce la o mbtrnire precipitat sau precoce. Rolul stress-ului socioeconomic i al factorilor psihologici n mbtrnirea precoce este atestat prin cercetri speciale. Tipul de activitate nervoas superioar joac un rol nsemnat n obinerea unui ritm de mbtrnire obinuit ca i n longevitate (favorabil este tipul echilibrat mobil). Ali factori de mbtrnire precoce in de igiena mediului fizic ambiant sau de condiiile de munc. Antrenarea funciilor de reglare i de adaptare (de ex. prin exerciii fizice) este calea de profilaxie a btrneii (i de "macrobioz") recomandat azi (spre deosebire de "cruarea" i de cocoloirea, recomandate altdat.) A. Punescu-Podeanu (1981) noteaz plastic c, uneori, btrnii ajung "adevrate cazuri-problem pentru aparintorii lor i pentru medici". Sub raportul psihologiei medicale ei manifest foarte des "tendine i manifestri ncadccvnte", fiind pacieni dificili, nedis-
ciplinai, neconciliani, nemulumii de medicii lor, ipohondri. Sunt, de obicei, bolnavi multipli, compleci, patologia lor fiind frecvent neltoare. Cunoaterea situaiei lor mentale este o premis a terapeuticii eficace i se impune pentru aprecierea just a plngerilor lor, ca i pentru evitarea riscurilor medicamentoase (automedicaie, nelegere greit a posologiei etc).
Date pentru o psihologie medical a femeii

Unele trsturi psihologice, psihofiziologice i psihosociologice ale femeii merit o meniune special n cadrul abordrii "tipologice" a problemei, pe care o ncercm. Nu s-a scris nc un tratat corespunztor de medicin a femeii (pentru care am propune termenul de teliatrie sau de ginologie - spre deosebire de ginecologie, care s-a dezvoltat excesiv sub lozinca mulier tot in utero). Declaraii programatice a fcut A. Binet, dar cea mai masiv constribuie - astzi depit din multe puncte de vedere rmne cea a lui B. Aschner. Femeia are o fiziologie ciclic, iar oscilaiile periodice ale organismului afecteaz nu numai viaa somatic, ci i viaa sufleteasc. Limitele dintre sntate i boal sunt de aceea mai puin nete, iar leziuni compensate se pot * decompensa, procese latente pot deveni patente n anumite faze ale ciclului. La baza acestor "demascri" stau dezechilibre hormonale sau neurovegetative, fenomene vasomotorii (congestive) i spastice, reacii alergice i autointoxicaia. "Tensiunea premenstrual", "molimen-ul catamenial", sindromul de ovulaie sunt stri cvasimorbide de hipersensibilitate, inconsecven, confuzie, exagerare, agresivitate. Dup I. Macavei, "perioada critic major" de maxim labilitate psihic este cuprins ntre ziua a 25-a a unui ciclu i ziua a 33-a a ciclului urmtor, n timp ce "perioada critic minor" este cuprins ntre zilele a 11-a i a 17-a. n perioada critic major se localizeaz majoritatea delictelor i crimelor comise de femei (Cooke i Morton, Hoffman, K. Dalton), majoritatea accidentelor de circulaie provocate sau suferite de femei, majoritatea greelilor profesionale.
290
Andrei Athanasia
291
Femeile internate n spital prezint frecvent, n aceast perioad, atitudini neobinuite i incomode, cum ar fi: nemulumiri nemotivate, certuri, abateri disciplinare, conflicte nefondate etc. Dezechilibre hormonale la pubertate, n sarcin i la menopauz se gsesc n etiologia multor boli, inclusiv n psihoze. Eventualitatea lor nu trebuie subestimat; aceast subestimare este o greeal psihologic frecvent a medicilor practicieni i omnipracticieni (generaliti). Dup Macavei (1963), cercetarea biotipologic are o mare valoare n clientela feminin. Circa 55% dintre femeile mature se ncadreaz ntr-un tip ortosexual (normogenital i "normovirilizat"; restul sunt hipo- sau hipergenitale, hipo- sau hiperginoide. Orice abatere de la acest tip este o predispoziie la labiliti neuropsihice i la "endosimpatoz pelvian" (E. Mayer). Prin acest termen se nelege o stare de sensibilitate exagerat a centrilor vegetativi i corticali fa de interocepiile genitale fiziologice, un gen de ginecopatie nevrotic frecvent legat de anorgasmie (probabil i un efect al acesteia). O alt tipologie este propus de Waterhouse (i adoptat de Punescu-Podeanu): femeia sclav model, femeia ndrznea ("mamifer de lux" - dup Pitigrilli), femeia matern, femeia de tip masculin. Oricum (spune autorul romn) femeia este o fiin mai complicat dect brbatul, cu surse de mbolnvire somato-psihic pe care acesta nu le are. (Sursele psihosomatice au fost expuse, ntr-o monografie special, de C. Daniel). La femeie, sfera genital, viaa sexual i impregnarea hormonal cu hormoni sexuali au un rsunet foarte marcat asupra organismului i asupra personalitii. Hiperfoliculiniile absolute i relative se manifest deseori prin sindroame cenestopatice, prin spasmofilie cu anxieti i depresiuni. Isteria a fost ntotdeauna mult mai frecvent la femei (de unde i numele). n general, femeia nu poate face abstracie de "sarcina"ei biologic, care este tocmai sarcina - maternitatea aducndu-i mplinire i sens existenei. Se citeaz cazul unei femei care pretindea pensie de invaliditate deoarece, n urma a dou sarcini tubare, rmsese steril! Dar o mare parte din agitaia (uneori
"somatizat") femeii, este legat de teama sau de dorina de a rmne nsrcinat. Diviziunea aceasta "biologic" a muncii de procreaie este nsoit, n societatea noastr, de "sarcini" gospodreti i de educare a copiilor, astfel nct viaa femeii-mame (i a femeii care alturi de profesiune face i gospodrie) este mult mai obositoare (i consum mult mai mult timp) dect pare la prima vedere; de aici fenomene de surmenaj, nemulumire, frustraie, nevroz. Preocuprile feminine pentru aspectul exterior al persoanei, ornamentaie, frumusee - au frecvent consecine patologice (corset, tocuri nalte, cosmetice) i reprezint totodat o solicitare specific a medicului (cosmiatire, chirurgie estetic, dermatologie etc). Se menioneaz situaii n care bolnava, n oc de sarcin extrauterina cu ruptur tubar, nu uit s cear operatorului o incizie Pfannenstiel (care nu afecteaz estetica abdomenului, putnd fi camuflat de prul pubian). Un semn de prognostic bun n convalescena dup episoade medicale i chirurgicale grave poate fi folosirea oglinzii. Trsturi de psihologie "specific" feminine pot complica relaia medic-pacient (pudoare etc). Ele erau uneori hotrtoare n trecut. Femeia de azi se adreseaz adesea mai curnd medicului-brbat, dect doctoriei, cutnd n el un substitut de tat, frate sau fiu, un confident, un sftuitor - uneori un admirator. Femeia ateapt de la medic o anumit atitudine corespunztoare nevoilor sale sufleteti i nu neaprat un diagnostic sau tratament. Pentru femeie, starea de boal uoar, de suferin cronic "dus pe picioare" este considerat aproape ca o stare normal; multe femei pretind s fie privite ca bolnave, n orice caz s fie luate n serios pentru lamentrile lor. Unele "poart de grij" bolii, aproape o cultiv - deoarece boala este o "rezerv pentru orice eventualitate", solicit atenie i chiar compasiune, este o cale de a exercita presiuni morale, le "face interesante" (avantajele bolii). Situaia este frecvent la personalitile accentuate pe care Leonhard le-a numit "demonstrative". n schimb, este oportun ca n cazul prezenei unei afeciuni serioase, situaia s nu le fie descris n lumini sumbre i tragice. Brbatul face deosebire ntre "nu mi-e bine" i "sunt bolnav"; femeia consider c orice abatere de la starea de bien-etre este boal.
292
Andrei Athanasiu
293
Anchete psihologice au artat c femeile sunt mai "nemulumite" de corpul lor dect brbaii: ultimii caut s nfrunte neplcerile trupeti, chiar pn la subestimare i negarea simptomelor importante. R. Tichener (1963) susine c femeile sunt de obicei hiperreactive la boal, n timp ce brbaii tind s "reziste" excesiv. Poate c n condiiile culturale actuale, accentul pus pe atracia fizic hipersensibilizeaz femeia la neplcerile aduse de trup. Oricum, dragostea fa de propriul trup (body-cathexis, L. C. Johnson, 1956) este un factor important n determinismul plngerilor cu substrat somatic. Femeia are frecvent presentimente i intuiii de care este bine s se in seama. Dup L. Levi, femeile cu presentimente verificate sunt, mai ales, cele cu puternic retenie hidric premenstrual (femeile "acordeon"). Spre deosebire de ceea ce se recomand de obicei, noi susinem c un coeficient de premoniie veritabil trebuie suspectat i respectat - i nu luat n derdere ca o superstiie stupid; bineneles c nu orice impresie subiectiv, coinciden anxiogen sau prejudecat fac parte din clasa larg (dar confuz) a fenomenelor parapsihologice autentice. La femei, sindroamele psihosomatice uoare sunt frecvente; frecvente sunt "cochetriile" cu boala, ca paravan pentru conflicte familiale (se caut "justificri" n sectorul patologiei). Aa s-ar explica multe cazuri de prurit vulvar, de cancerofobie etc. Femeia internat are sensibiliti i particulariti de reactivitate de care trebuie s se in seama, pentru a evita disfuncii ale grupului microsocial spitalicesc. Gradul de satisfacie a bolnavelor reflect atitudinea medicului fa de ele i, de asemenea, uniformitatea (nepreferenial) n acordarea ateniei.
Femeia n calitate de personal medical reprezint o problem de etnografie, de istoria culturii, de psihologie social. Ca o relicv a situaiei matriarhale (?) i a valorii simbolice a maternitii - au rmas prin tradiie preocuprile de terapeutic magic i popular ("dofto-
roaie", "leacuri bbeti") i moitul. Femeile preotese i femeile deintoare de ritualuri antidemonice s-au ntlnit n numeroase culturi antice i exotice. Mult vreme obstetrica a fost "monopolul" sexului feminin. n societatea european, profesiunea medical a fost pn la sfritul secolului al XlX-lea puin cultivat de femei, pe alocuri chiar prohibit (dei femei-savante n medicin au fost menionate n analele universitilor, de pild a celor italiene). Prima romnc medic, d-na Cuarida, a fost criticat de ziarele vremii pentru a-ifi ales o profesiune n contradicie cu "delicateea sufletului feminin"! n aceeai perioad, Ughetti nu era nici el entuziasmat de performanele medicale ale femeilor. Dimpotriv, Mantegazza gsea femeilor caliti necesare unui practician: afeciune, prevedere, delicatee. Experiena ultimelor decenii a artat c femeia reuete frecvent mai bine dect brbatul n specialiti ca: pediatria, stomatologia, laboratorul. n ginecologie succesul este variabil, deoarece nu totdeauna femeia-medic este n stare s o neleag pe femeia-pacient i intervin, la ambele, aspecte subiective care altereaz relaiile, de exemplu, gelozia i invidia (pentru so, copii, caliti fizice etc). Unele obstetriciene asist "din inima" parturienta numai pn cnd s-a nscut copilul. n Europa, femeia-pacient este mai dispus s se ncread unui medic-brbat. Cea vrstnic accept o doctori tnr pe care o consider ca pe o fat, cea tnr - pe doctoria btrn, n care vede o mam. Pentru multe femei, doctoria este un fel de femeie n "rol de brbat" i ca atare este obiectul multor critici deplasate la aspecte neeseniale (mbrcminte, aspect fizic etc). n multe ri, mai puin dezvoltate, medicul-femeie are avantajul de a putea fi acceptat de femeile cstorite - altfel supuse restriciei n ce privete contactele sociale cu brbaii strini. Recent, s-a verificat rolul personalului feminin medical i de asisten social - ca i al organizaiilor de femei - n planificarea familiei, ca i n educaia sexual post-marital. Este unanim acceptat i elogiat femeia n ngrijirea casnic sau spitaliceasc a bolnavilor. Termenul de "sor" nu pare a fi ales sau meninut n mod ntmpltor. Menionm c printre cei dinti care au folosit infirmiere laice se numr Pirogov n Rzboiul Crimeii. O
294
Andrei Athanasiu
295
atenie deosebit o merit recunoaterea contribuiei femeilor n opera de asisten social, de filantropie i igien social, de Cruce Roie etc.
Psihologia gestaie! i a parturientei

Problema aa-numitului "instinct de reproducere" necesit revizuiri continui. H. Ellis (1934) a argumentat teza dup care, la animalele superioare, exist un impuls sexual (care apropie cele dou sexe, pentru ca fecundaia s aib loc) dar i un instinct parental care asigur viitorul descendeilor. Dup Techoueyres (1938), dragostea matern alctuiete diferena esenial ntre psihologia celor dou sexe; ea are o origine biologic, n timp ce dragostea patern ar fi de origine social (rezultat al obinuinei n cadrul vieii de familie). Gina Lombroso (1924) vorbise de alterocentrismul femeii rezultat dintr-un transfer al egoismului: "mama se iubete n progenitura ei". Freud considera i el c sistemul mam-sugar este "simbolul oricrei relaii amoroase". Etologii de azi (I. Eibl-Eibesfeldt .a.) vd n aceast relaie originea sentimentelor pozitive. Desigur, capacitatea biologic de a procrea nu nseamn, ntotdeauna, prezena unei structuri psihice n conformitate cu aceast stare (Wengraf). Cercetri ad-hoc au artat c exist frecvent un resentiment fa de sarcin la femeile frigide i exist date clinice i experimentale care sugereaz legtura ntre impregnarea cu progesteron ("hormonul mamei", spre deosebire de foliculin, "hormonul femeii") i, mai ales, cu prolactin pe de-o parte, i apariia tandreei de tip matern, pe de alt parte. S-a ncercat schiarea profilului personalitii femeilor cu avorturi habituale (Tupper) - deosebindu-se ns femeile care nu pot accepta responsabilitatea maternitii, de femeile singure care nu pot accepta atitudinea societii fa de "copiii din flori". FI. Dunbar a legat sarcina ce decurge n condiii bune, cu copil "dorit", de dragostea reuit ntre parteneri. Modificrile n homeostazia de sarcin depind de reaciile psihice ale mamei fa de starea
de graviditate, repercutndu-se asupra dezvoltrii produsului de concepie. n special anxietatea mamei a fost considerat ca un factor nociv pentru personalitatea produsului de concepie, ca i pentru organismul acestuia. Stress-ul emoional n perioada prenatal ar duce frecvent la fei subponderali, hiperiritabili, cu tub digestiv sensibil i, cteodat, cu intolerene la laptele matern (Sontag), Principala problem la mamele inadaptate psihic nu pare a fi obinerea unor descendeni sntoi, ci dezvoltarea ataamentului pentru nou-nscut (L. Prodan jr.). Atitudinea fa de o sarcin, la nceput nedorit, se poate schimba, de exemplu sub imperiul sentimentului de vinovie al unei datorii nemplinite. Dar la construirea acestei atitudini contribuie aversiunea fa de starea fizic schimbat (Dunbar), teama de necunoscut, frica de durerile naterii. n timpul naterii (ce decurge, la noi, azi, aproape n totalitate n instituii sanitare, deci nu n mediul familial i familiar) mai intervine un sentiment de singurtate. Frustrri de afeciune matern sau conjugal duc, cteodat, la o exagerat fixare afectiv fa de ftul intrauterin; dup natere apare o dezorientare la constatarea faptului c copilul are o proprie identitate i este mai puin dependent. Pe de alt parte, parturiia o lipsete pe mam de legturile kinestetice cu ftul. Brusca comutare hormonal alctuiete un fond propice pentru grefarea strilor depresive reacionale. "Momentul" naterii este favorabil pentru explorarea psihologic i axiologic a femeii (L. Prodan). Explorri sistematice au artat marea frecven a cauzelor de origine social, economic, profesional, cultural etc. n etiologia cazurilor de "copil dorit". Cauze biologice intervin i ele, ca i n cazurile de "copil nedorit" cu intensitate (sarcina recomandat ca tratament). Dorina de a avea copii nu rspunde numai unei porniri biologice, ci i unui conformism ("lucru firesc") apropiat de sentimentul datoriei sau unor valene simbolice (simbol al dragostei ntre parteneri; feminitatea demonstrat prin progenituri) i axiologice (avantaje materiale). Cauzele propriuzis familiale care ndeamn femeile la a avea copii in de cimentarea csniciei, de dorina expres a soului, de considerente privind continuitatea de-a lungul generaiilor.
296
Andrei Atlianasiu
Acceptarea sarcinii sau nou-nscutului se relev nu numai n acte de comportament (inclusiv de comportament verbal), ci i n reacii psihosomatice. n cercetri fcute pe gestante multipare, care aveau n antecedente avorturi spontane, Ursula chiopu i Magdalena Munteanu (1979) au constatat locul central pe care-I ocup anxietatea. Dac gestantele urmrite fac eforturi (n plan contient) pentru meninerea sarcinii, cu dorina aproape obsesiv a maternitii, exist frecvent o rejectare incontient ntreinut de experiene asociate (refuzul identificrii cu propria mam, frica de a pierde afeciunea celor din jur, sentimente de culpabilitate). Analiza viselor simbolice dezvluie fie atitudinea negativ fa de sarcin, fie nevoia rezolvrii fantastice a strilor actuale de disconfort. Dei sarcina este biologic un proces normal, ea reprezint "o stare excepional care pune n eviden toate resursele fizice i psihologice ale femeii... un obstacol peste care femeia trece cu destul de mare dificultate".
Corelaii psihice aie unor boii acute i cronice
Generaliti
n capitolele despre durere i anxietate - ca i n cele despre reaciile, personalitii fa de boal - schiam cteva dintre aspectele ce urmeaz s fie continuate i concretizate n cele ce urmeaz. "Impactul" bolii asupra persoanei se face la diferite nivele i dup diferite modaliti. Considernd persoana ca un sistem structurat, susinut de o individualitate biologic, vom deosebi influenele care se petrec n elementele structurii anatomice (de ex. alterarea toxic a neuronilor, modificri de cronaxie ale fibrelor nervoase) de reaciile persoanei ca ansamblu psihofizic, cu eventualele ei riposte i compensri; vom deosebi, de asemenea, fenomenele de deficit de fenomenele de liberare (prin slbirea unor funcii de control); fenomenele de dezintegrare de procesele de aprare etc. Personalitatea este alterat de boal, dar totodat poate lua atitudine fa de boala. S-ar putea schia o "list" de efecte posibil negative i de efecte posibil pozitive ale bolii "n genere". Boala crete egocentrismul, egoismul i iritabilitatea; scade libertatea (iniiativa, mobilitatea fizic i spritual, energia, rezistena). Boala face s regreseze, disociaz i, uneori, degradeaz personalitatea; acesteia i scade capacitatea creatoare i obiectivitatea, i slbete raiunea i voina; sporete sugestibilitatea i intensific viaa afectiv (care devine ns mai rudimentar), n unele cazuri, se poate vorbi de reducerea "personalitii" la rangul de "simpl persoan" i, mai departe, la cel de "simplu individ
298
Andrei Athauasiu
299
biologic". Boala altereaz temperamentul i caracterul; nu numai c scade capacitatea de munc, dar interfereaz diferitele aptitudini (C. Belciugeanu). Boala schimb, n orice caz, momentan sau durabil, ierarhia valorilor (de pild, sntatea devine un "bun suprem"; efortul combativ pe plan social este privit cu antipatie). Pe plan psihosocial, boala poate duce la un complex de inferioritate, la "ruinea de oameni" cu ocolirea lor (nsingurare). Ea poate determina nu numai o exacerbare a egofiliei, dar i o net mizantropie, sentimente de ur fa de ceea ce este pozitiv, dorina de a mbolnvi pe alii sau aceea de "a ngropa universul sub ruinele tale". Proiectarea viitorului e ameninat, de unde adoptarea filosofiei lui crpe diem, cu relaxarea controlului moral i exacerbarea setei de gratificaii (nu numai intelectuale). Pe plan propriu-zis spiritual, boala poate nsemna conversiuni religioase: ateism sau, dimpotriv, bigotism. Boala nseamn relevarea fragilitii, a suferinei, a "rului" care exist n lume - de unde atitudini pesimiste, fataliste, nihiliste etc. Dup Bloch i Sivadon (1963), orice atingere a integritii persoanei duce la o reacie de protecie de tip regresiv. Organismul se nchide spre sine n sensul poziiei fetaie i caut condiiile ce permit s-i reduc contactul cu un mediu prea eterogen. Organismele animale superioare tind s gseasc o protecie de -tip parental, relaia dintre cel ngrijit i cel care-1 ngrijete reproducnd ntructva "fixarea" puiului de adultul din preajm [ntiprirea (Prgung) descris n etologie, studiat de ctre Lorenz i Tinbergen ]. Se reiau atitudini infantile, dintre care cele mai caracteristice sunt: a) redacia temporospaial (bolnavul trind n "aici" i "acum", nu suport nici ateptrile); b) egocentrismul (ntr-un neles apropiat de cel folosit de J. Piaget); c) dependena, uor lunecnd spre tiranie (bolnavul are nevoie de alii care s-1 ngrijeasc, dar s-i i dea atenie). Corolarul acestei regresiuni este transferul atitudinilor sale infantile de altdat fa de anturajul parental, ctre personalul care-] ngrijete. La acest personal pot aprea atitudini complementare de contratransfer, de ataament de tip matern sau patern (ca n tratamentul psihanalitic). Firete c o comunicare afectiv neadecvat poate genera atitudini ostile i comportamente vecine cu sadismul. Autorii susin c atitu-
dinile de transfer i contratransfer, n regresiunile profunde, sunt desexualizate; dar ele mbrac aspecte de tip erotic n regresiunile mai uoare (n boli mai puin grave), ca i n cursul ameliorrii. Vindecarea implic o reluare a autonomiei persoanei. Exist, aadar, o dubl cerin: bolnavul trebuie s regreseze pentru a putea fi mai bine ngrijit, dar s-i recapete autonomia pentru a se vindeca mai bine. Boala are ns i eventuale efecte pozitive, care pot fi majorate printr-un bon usage de la maladie - dup expresia lui B. Pascal. Ea duce - prin contrast - la o nalt apreciere a sntii, a vigorii, a trupului, a simurilor, a clipei. Pe planul valorilor, ea oblig la o reconsiderare a elurilor i a aprecierilor, cu o reprimare a preocuprilor futile i vane. Aceast restructurare a tablei de valori este bine exprimat n jurnalul Katherinei Mansfield. Semnalarea fragilitii persoanei poate determina hotrrea de a renuna la amnri, pentru a trece - imediat ce va fi posibil - la lupt, realizare, creaie. Un asemenea prilej de reconsiderare este un prilej de spiritualizare. Suferina este o coal - spunea O. Wilde n De profundis. Oricum, ea poate crete empatia i simpatia pentru alii, poate dezvolta spiritul de nelegere i de iertare, Dar i simpla deconectare de activitatea zilnic, ca i simpla "deproblematizare" n acest sector al tensiunilor cotidiene i rutiniere, poate fi privit ca un efect virtualmente pozitiv. Meditnd asupra bolii, bolnavul poate ctiga o filosofie pozitiv, n care se asociaz admiraia pentru "miracolele" corporalitii, ale lui De corporis fabrica (cum spunea Vesal) i pentru puterea vindectoare a naturii (vis medicatrix naturae), cu note de materialism dialectic spontan (faptul interdependenei somatopsihice) i cu note de etic a toleranei. Nu este mai puin adevrat c, la o minoritate de bolnavi, se ajunge la elaborarea unei filosofii a hazardului i a absurdului, a unui ateism sui-generis etc. Medicului i incumb o real rspundere n a susine efectele pozitive ale bolii i n a combate efectele negative. Trebuie ca el s lupte mpotriva "cercurilor vicioase", care duc la depresiune i la viziune pesimist - punctul de plecare a lor fiind cenestezia perturbat i durerea. ntreg haloul afectiv legat de starea de boal poate fi influenat pe cale de contact interpersonal i pe cale de cultur.
300
Andrei Athanasiu
301
Menionm, n fine, c starea de boal (inclusiv spiritualizarea) este un bun prilej de educaie sanitar i de ndrumare raional n privina "artei de a tri".
Cnd vorbim despre "reaciile" la unele boli acute sau cronice, ne gndim desigur, mai nti, la un tablou specific al "simptomelor" psihice, adic la un tablou aospecific. n realitate faciesul bolii, "patoplastia" sa (Birnbaum) - este, mai ales pe plan psihologic, idiospecific . Cu ct este mai puternic noxa exogen i cu ct conteaz mai puin predispoziia endogen, cu att mai pur este aanumitul "tip de reacie exogen" (adic cu att mai aospecific este ' tabloul). Cnd noxa exogen este slab, iar predispoziia este puternic, tabloul de "reacie" este colorat endogen (Krisch, 1920) sau idiospecific. Se pot deosebi simptome obligatorii (alospecifice) i simptome facultative (alospecifice sau idiospecifice). Reamintim c multe dintre simptomele psihice obligatorii pot fi "nespecifice" din punct de vedere al diagnosticului (de ex. cefaleea, oboseala). Durerea este considerat de ctre unii autori un simptom subiectiv somatic, n timp ce schimbarea de poziie, de exemplu, ar fi un simptom subiectiv psihic (J. M. Crawford, 1963). Simptomele subiective sunt cele care alctuiesc tabloul nosologic: dar - repetm - nu orice manifestare psihic a bolnavului legat de boal este un simptom. Ansamblul de simptome trebuie reconstituit innd seama de istoria apariiei lor i de conexiunea cu istoria semnelor obiective. Dup autorul citat, observarea comportrii bolnavului este analoag inspeciei, iar ascultarea declaraiilor sale este analoag auscultaiei; autorul vorbete de o "psihopalpaie", care se dobndete prin experien clinic.
Reamintim c termenul aospecific se folosete pentru a desemna reaciile din care se poate citi calitatea i cantitatea excitantului (de ex. anticorpul, percepia adecvat) iar termenul idiospecific pentru cele care relev doar nsuirile sistemului reactiv (de ex. contracia fibrei musculare dup legea "tot sau nimic" sau iluzia).
Nu este oare exagerat s afirmm c un studiu detaliat al modificrilor psihologice imprimate de fiecare stare (entitate) morbid ar avea, pentru clinician, o valoare tot atte de mare ca i expunerea simptomelor i a semnelor obiective? Homeopaii susin c nu este nici o exagerare. ns capacitatea de a constata i a expune - de exemplu o simptomatologie subiectiv nuanat - este extrem de variabil de la un individ la altul. Istoria psihologic a bolii este srac n cazul siderrii brute a organismului - de pild n infecii sau intoxicaii acute - cnd funciile organismului sunt obnubilate sau dezagregate. Studiul afeciunilor mai benigne este mai interesant - i foarte captivant devine studiul afeciunilor cronice. Pe plan afectiv ntlnim interesarea sensibilitii la durere i la suferin, interferarea reaciilor emoionale, temperarea sau sublimarea pasiunilor; apar sentimente de destindere, de revolt etc. Exteriorizarea cuprinde gama variat de la atonie, pasivitate - la exuberan, combativitate, agitaie. Bolnavul triete aspecte (uneori noi!) de team, anxietate, angoas, desperare. Tendinele instinctive sunt altfel orientate: se remarc atenuarea celui sexual, prevalarea celui de conservare i de posesiune (egoism). Ultimele sunt corectate prin instanele morale sau religioase (resemnare etc). Caracterial, bolnavul devine un om dificil, "acru" - cteodat mai stpn pe sine, de obicei mai labil. Este nencreztor, nemulumit, pretenios, ultrasensibil ia atenia care i se d. n bolile acute, individului i se impune o adaptare rapid greu de realizat: reaciile pot fi violente. Dar modificrile psihologice sunt fugace, ele nu impregneaz i nu restructureaz durabil (sau definitiv) fondul mental. Toate planurile i sectoarele eului sunt perturbate (modificri globale). Bolnavul este de obicei credul i sugestibil. n schimb, n bolile cronice asistm de multe ori la o transformare durabil a Eului care se face n mai multe cazuri - de la team i anxietate, prin revolt, la o alterare suprtoare a afectivitii, a simului de datorie i, n general, a simului social. Preocuprile
302
Andrei Atliaaasiu
303
progresive n sectorul vegetativ-organic determin o reducie a vieii intelectuale. Nu rareori se exacerbeaz simul artistic i creativitatea artistic (ca i cum o impregnare toxic, moderat, ar constitui prin ea nsi un stimulent). Modificrile pozitive n sectorul caracterului se observ numai la structurile puternice ("suflete tari"); firile slabe se las copleite. Unii bolnavi devin amorfi, incontieni; la alii se exacerbeaz genialitatea. Se reorganizeaz conduita, viaa personal i social n funcie de capacitile restante i de obiectivele noi (sau vechi) ale vieii. K. Goldstein a observat c, la bolnavii cu leziuni cerebrale, scderea capacitii de a "domina" un mediu divers i de a se adapta la o via cu elemente de neprevzut genereaz un deosebit spirit de ordine i tabieturi contiincios pretinse i respectate. Cerinele bolnavului n ce privete terapeutica i comportarea medicului sunt discutate n alte capitole. Problema cea mai serioas a bolilor cronice este rencadrarea n viaa normal, "re-abilitarea" - primejdia major fiind conservarea unei organizri mentale patologice, dincolo de sfritul (sau de echilibrarea) procesului organic (somatic). Corelaiile psihice ale bolilor cuprind influene de ambele sensuri: "reacii" psihice la boal i "reacii" ale procesului morbid la procese psihice. Interaciunea poate fi de tip "ciclu vicios" (agravare reciproc) sau, dimpotriv, favorabil vindecrii i recuperrii. "Sindromul psihic de nsoire" poate fi privit din foarte multe puncte de vedere, din care menionm cteva: a) nosologul se ntreab despre valoarea sa diagnostic i se va interesa de anamnez; b) clinicianul terapeut se intereseaz i de implicaiile sale n tratament; c) psihometricianul e mulumit dac poate stabili un tabel analitic de variaii cantitative ale aspectelor investigate (memorie, atenie etc); el va furniza cifre care s arate n ce procent de cazuri exist abateri de o anumit amploare; d) psihiatrul va tinde, mai ales, s pun "etichete" de sindrom sau maladie (delir, confuzie, sindrom depresiv etc.) - ns psihologia medical clinic nu este o "mic psihiatrie";
e) neuropatologul va observa, eventual, pseudonevroze (generate de alterarea nespecific a funciilor cerebrale) sau nevroze veritabile (reflectnd un conflict); f) psihanalistul, "psihodinamistul" se vor ntreba care sunt alterrile de ego produse (inclusiv regresiunile); vor cuta dac nu s-a produs, eventual, o "demascare" a unui vechi conflict intrapsihic; vor identifica modalitile de aprare folosit de ego, se vor interesa de biografie (mai ales de prima copilrie); g) psihopatologul va cerceta modificrile marilor funcii psihice i cele alte structurii sufleteti; h) constituionalistul va raporta constatrile la tipul constituional, la baza temperamental, la "teren"; i) psihosomaticianul se va ntreba dac boala nu este o expresie somatic, dac "nu a venit n ntmpinarea sufletului) (W.v. Weizscker), dac n etiologie nu particip traume sau drame; j) personalistul se va ocupa de modificrile, alterrile, dezintegrrile, degradrile personalitii; de deosebirea efectelor-reacii de efecte-riposte; de depersonalizri, de influenarea, prin boal, a devenirii evolutive; k) adeptul medicinii antropologice se va ntreba de semnificaia bolii pentru persoan i va cerceta valori, idealuri, responsabiliti; 1) fenomenologul va cuta s "neleag" mat mult dect s "explice" cazul; m) medicul de orientare analitic-existenial va cerceta situaiilelimit, angoasele, relaiile cu ideea de moarte, nsingurarea i posibilitile de a o depi; n) neuropsihologul evoluionist va cuta interpretarea simptomelor dup schema jacksonian a pierderii, a liberrii, a "subduciunii" (coborre de nivel), sau dup alte scheme (C. v. Monakow). o) psihosociologul va avea n vedere relaiile sociale i modificarea de "rol". n aceast enumerare nu am inut seama dect de o parte din punctele de vedere ale medicilor i ale psihologilor - i nu de poziia bolnavilor sau a personalului nemedical de ngrijire.
304
Andrei Athanasiu
305
Marile dificulti n calea explorrii psihopatologice sau psihiatrice a bolilor in, ntre altele, de faptul c experiena "sufleteasc" este individual-unic; observarea "din exterior" - metod larg rspndit n alte tiine - este inaplicabil strilor subiective; instrospecia nu poate fi fcut dect "de sine i pentru sine" etc. Principala dificultate rezid n aceea c "factualitatea" experienei subiective este sesizabil numai prin mijlocirea declaraiilor verbale, orale sau scrise; raportul verbal depinde ns de capacitatea de autoobservaie, de memorie, de vocabular (i cultur), de onestitate. Limbajul poate fi deficient n cuvinte care s descrie experiena subiectiv. Vorbirea (la parole), "comanda individual" a cuvintelor, disponibilitatea terminologiei adecvate, variaz enorm de la o persoan la alta: un scriitor, un actor, un agricultor vor descrie n mod diferit stri sufleteti cu totul asemntoare. n funcie nu numai de cultur, dar i de Weltanschauung-ul propriu, pacientul va pune accentul fie pe ceea ce este particular n drama sa interioar, fie pe concomitentele "fizice" (ca durerea, cefaleea, ameeala) sau va ncerca o caracterizare "abstract" a strii sale (astenie, depresiune etc.) folosind termeni medicali, depersonalizai. S-a insistat, cu alte ocazii, asupra necesitii depirii "iatrocentrismului". De fapt, tratatele de patologie clinic nu prezint (n general) aspectele concrete ale situaiei de boal, ci o sistematizare de date utile intelectului unui diagnostician i terapeut. Marele succes al leciilor clinice inute de G. Ramon se datoreaz n mare msur prezentrii vii a contactului medicului cu o situaie concret, contact urmrit pe parcurs. Problemele sunt vzute totui, n toate aceste cazuri, din punctul de vedere al medicului care trebuie s descifreze i s acioneze. Am putea vorbi despre un "punct de vedere iatrocentric" (de la iatros - n elin, medic). Acest punct de vedere nu este ns singurul care condiioneaz comportamentul adecvat al personalului medical sau al personalului de ngrijire. O anumit boal nseamn altceva pentru medicul care examineaz sau care-i face vizita cotidian, altceva pentru medicul care-i face contravizita sau pentru cel care opereaz, altceva pentru sor sau pentru infirmier i -
bineneles - altceva pentru bolnav. Importana concret a detaliilor ce fac parte din complexul situaiei morbide este diferit pentru fiecare dintre persoanele angajate: o durere nespecific (de exemplu, o cefalee) poate fi fr nsemntate pentru diagnostician, dar chinuitoare pentru pacient; incontinena de materii poate fi penibil mai ales pentru ngrijitoare. Ar fi indicat ca fiecare capitol de patologie clinic s includ i paragrafe referitoare la aceste aspecte. Punctul de vedere al bolnavului trebuie cunoscut de ctre medic mai ales cnd este vorba de boli frecvente, de boli grave sau de boli n care cooperarea bolnavului este esenial.
O schem ct mai complet a corelaiilor psihice din diferitele boli ar trebui s cuprind, dup prerea noastr, urmtoarele aspecte: a) probleme de etiologie (psihologic, spiritual, axiologic, psihosocial), la rndul lor grupate sub dou paragrafe: fondul personalitii predispuse (dac exist) i traumele, dramele, stress-urile implicate; b) problema oportunitii cunoaterii diagnosticului i a prognosticului de ctre bolnav (a spune sau a nu spune adevrul); c) reacia psihologic la boal: adaptarea la boal i adaptarea la tratament; d) particulariti psihologice innd de spitalizare s4u de dispensarizare, de mijloace terapeutice, de relaia medic-pacient; e) factorii psihologici n evoluia bolii; f) indicaii i contraindicaii ale diferitelor forme de psihoterapie; g) problemele legate de nosofobie i de frica de moarte. Bineneles c psihologia medical de pn acum este departe de a oferi material satisfctor pentru a aduga, la fiecare capitol din tratatele de terapeutic, un subcapitol care s cuprind toate aceste aspecte. n lucrarea de fa vom cuta s ne mrginim la cteva afeciuni, grupe de afeciuni sau chiar ramuri medicale.
306
Andrei Athanasiu
Trafaf de psihologie medical
307
Corelaii psihologice ale bolilor endocrine

Faptul c numeroase boli endocrine cuprind n tabloul lor clinic unele simptome psihice a constituit punctul de plecare al acelor perspective constituionaliste care puneau accentul pe rolul glandelor endocrine n modelarea temperamentului (Parhon 1900; L. Levi, N. Pende etc). n 1933, Hoskins afirma c tot ceea ce face din om, un om - pe plan fizic, sufletesc, emoional sau sexual, se datoreaz, n cea mai mare parte, glandelor endocrine. n 1953, L. Lurie susinea c tulburrile endocrine sunt o cauz (care nu poate fi neglijat) a delicventei infantile! Dup 20 de ani, experiena terapiei cu cortizon a artat c "hormonii pot suprima chiar i hegemonia cerebral" (Sulman), adic pot s fac dintr-un om, neom. n conformitate cu acest ultim autor, organismul este o rezultant a ereditii i a mediului (n "mediu" intrnd i experienele de via!), dar glandele endocrine, care influeneaz profund organismul, sunt o sum a acestor dou instane. De fapt - gndirea endocrinologic a acordat treptat (i pe bun dreptate) o nsemntate din ce n ce mai mare legturilor endocrinonervoase i neuroendocrine, n special celor care se realizeaz la nivelul hipotalamusului. Rolul hormonilor n adaptare i n emoie evideniaz, de asemenea, "unitatea" dintre psihic, neurovegetativ i endocrin, pus la baza unor consideraii de medicin psihosomatic de ctre H. Meng i colaboratorii. n sectorul bolilor endocrine este frecvent i uor de urmrit legtura dintre trauma afectiv i apariia (sau agravarea) unei boli (basedow-ul de spaim, amenoreea de rzboi) etc. Firete, argumentele cu cea mai mare greutate vin din sexologie. Constituia sexual, libidoul, viaa genital depind hotrtor de hormoni, iar pubertatea, ctimacteriul, sarcina (dar i ciclul menstrual) se nsoesc de vrii marcate ale vieii psihice, uneori dincolo de limitele strii de sntate mental. Sferei sexuale i vom acorda ns un subcapitol special. Simptomele psihice din endocrinopatii sunt nu doar mai frecvente, dar i mai caracteristice dect n alte boli. Manfred Bleuler a vorbit (1958) despre psihosindromul endocrin, avnd ns rezerve n ce privete "specificitatea" acestuia. De fapt M. Bleuler (ca i C. I.
Parhon cu 50 de ani mai devreme) a fost interesat mai mult de relaia endocrinopatiilor cu stri psihotice - i n acest domeniu situaia este nc neclar. C. I. Parhon, pe baze empirice, admisese (1909) o relaie a tireopatiilor (mai ales) cu psihozele afective (mania, melancolia). Datele clinice ndreptesc pe unii autori contemporani (Joel i Sulman, 1960) s considere c n sindromul Cushing se gsete prototipul unei tulburri endocrine, care se manifest psihotic, de multe ori ca o psihoz periodic (alternan de euforie i depresiune, de anxietate i resemnare, respectiv apatie). Notm c n hipercorticismul "spontan", ca i n cel iatrogen (tratamente cu cortizon) ntlnim cteodat confuzie mental, halucinaie, amnezie; s-au comunicat cazuri de sinucidere. n mixedem, strile depresive sunt frecvente, strile manice - excepionale; dar se pot ntlni sindrome discordante i deliruri halucinatorii. Este interesant s menionm i aici c teoriile recente, cibernetice, asupra genezei periodicitii n psihoza maniacodepresiv incrimineaz cuplul hipofiz-tiroid (Danzieger, C. Blceam! .a.). Dac nu exist efecte psihologice specifice ale hormonilor, exist n schimb efecte ce apar cu mare frecven. Efectele depind de constituie, predispoziie, situaie, personalitate. Tulburrile endocrine clinice sunt, de obicei, complexe i. phiriglandulare - fapt care ngreuneaz stabilirea unor corelaii clare. Legtura hormonilor cu viaa afectiv i cu viaa instinctual, real i important, este i ea lipsit de liniaritate i de specificitate. Modelul fiziopatologic care a dominat timp de dou decenii patologia psihosomatic i corticovisceral a endocrinopatiilor a fost sindromul general de adaptare "elaborat" de H. Selye din 1946. n axul acestei reacii endocrine comune multor agresiuni (reacia "banal" la stress) a stat corelaia hipofiz-suprarenal, cu insisten asupra corticosuprarenalelor, fr a neglija ns i catecolaminele. Completri i corectri la modelul lui Seyle au introdus n model i n alte organe endocrine: tiroida, pineala, pancreasul, gonadele - vorbindu-se din ce n ce mai mult de solicitare endocrin - i din ce n ce mai puin de reacii nespecifice sau de "deraieri" ale reaciei hipotalamohipofizare. n ultimul deceniu, o restructurare a concepiilor
308
Andrei Athaaasiu
309
noastre este impus de situarea n primele rnduri a unor reacii imunologice, boala Basedow clasic fiind atribuit unui factor de stimulare de natura anticorpilor. Corelaia psihosomatic se deplaseaz, astfel, ntr-un domeniu vecin cu cel al reaciilor alergice. De mare nsemntate teoretic i practic rmne ns relaia dintre tulburrile endocrine i cele nervoase. n accepia corticovisceral a nevrozelor, dereglarea relaiilor funcionale corticoviscerale, indiferent de cauz, este capabil de a duce la o tulburare patologic a secreiei endocrine, indiferent prin ce mecanism. In acest sens, s-a elaborat teoria patogeniei unice i a evoluiei n stadii a hipertiroidismului - n care stadiul nevrotic este considerat a fi stadiul iniial (obligator). n accepia psihosomatic a nevrozelor, "nucleul" tulburrilor este un conflict psihic, astfel nct terapia endocrin (hormonal i antihormonal) nu poate rezolva problemele (H. Meng). La nivelul psihofiziologic, hormonii produc modificri ale funciilor psihice "elementare", care pot fi explicate prin aciunea lor asupra metabolismului nervos, asupra echilibrului ionic (de care depinde excitabilitatea nervoas), asupra cronaxiei etc. Dependena dezvoltrii sistemului nervos central de o bun impregnare tiroidian este bine cunoscut. n aceeai categorie de influene, intr hiperemotivitatea, anxietatea (uneori fobic) i labilitatea hipertiroidienilor (explicat, dup Danielopolu, printr-o amfotonie); labilitatea, hiperexcibilitatea, spasticitatea i anxietatea tetanicilor hipoparatiroidieni (i apatia hiperparatiroidienilor); strile crepusculare i de incontien din hiperinsulinism (cu hipoglicemie). Sistemul nervos este alctuit din "organe-int" pentru hormoni, n sensul biochimic al acestui cuvnt (exist un tropism pentru creier al multor hormoni). Cercetrile efectuate de Milcu, Demetrescu i Catargi au evideniat rolul impregnrii (sau lipsei de impregnare hormonal) a hipotalamusului n geneza unor stri de tip nevrotic. Probleme particulare privind corelaia psihoendocrina sunt puse de pseudosarcin (amenoree), de obezitate (cu coeficient endocrin variabil), de caexia hipofizar (boala Simmonds). n ultimul caz, este dificil diagnosticul diferenial cu anorexia nervoas, existnd i faze
de trecere ntre ele. n boala Simmonds, evoluia se nsoete frecvent de cazuri psihiatrice tipice, "didactice", pornind de la "lene", apatie i indiferen, trecnd prin mutism i amnezie, pn la depresiune, halucinaii, deliruri acute i psihoze cronice. Anorexia nervoas a fost considerat ca o, problem de mare valoare euristic, n medicina psihosomatic; H. Meng a privit-o ca o "psihoz de organ". Prin acest ultim termen - care nu are o acceptare larg - se neleg afectri ale organelor (mai ales digestive i endocrine, adic a celor implicate n pulsiuni instinctive i n emoie), consecutive unor tulburri grave conflictuale ale persoanei. Modificrile funcionale sunt adesea calitative: ofgaaul nu este numai inhibat, epuizat, meiopragic; nu este numai "obiect" (loc de lichidare a conflictelor), ci "subiect" (ego-u\ este primitiv bolnav). Regresiunea acestor bolnavi este mai mare dect la nevrotici; eul se deprteaz de lumea exterioar; se produce o depersonalizare (cu neclaritatea limitelor dintre eu i lume); apar reacii paranoide. Se remarc i o atenuare a durerilor (dar totodat i o lips a tendinelor masochiste). Este de notat c, dup H. Meng, psihoterapia poate fi util n endocrinopatii, iar endocrinoterapia poate fi util n nevroze i psihoze multe boli neuropsihice avnd infrastructuri sau asocieri de boli "organice", multe boli viscerale avnd suprastructuri (supraetajri) psihologice. Pe de alt parte, dezechilibrul endocrin "dezechilibreaz" i instanele psihice, homeostatice i adaptative ale persoanei. Conflicte latente pot deveni manifeste; endocrinopatia poate (re)actualiza o nevroz. C. I. Parhon a descris nevroze compulsionale n hipertiroidism, dar a cutat o explicaie simpl, endocrinocerebral i "actualist" a acestora (relaie cauz-efect, fcnd abstracie de trecutul bolnavului i de psihologia sa abisal). n sfrit (H. Meng), unele efecte psihoterapeutice intr n cadrul "sindromului de adaptare" descris de H. Selye, care are o nsemnat component endocrin (nu numai hipofizocorticosuprarenal). Nu trebuie s uitm c multe endocrinopatii schimb nfiarea corporal, ceea ce constituie o surs de ngrijorare sau nemulumire, uneori o adevrat dram.
310
Andrei Athanasin
311
n finalul acestui subcapitol, trebuie s recunoatem c explorrile efectuate de psihosomaticieni pentru conturarea unor personaliti-tip predispuse la unele endocrinopatii, nu au dus la rezultate mulumitoare. Viitorul hipertiroidian ar fi o persoan avnd pevoie de o dragoste, de nivel superior celeia pe care o obine sau o poate obine; "rspunsul la frustrare ar fi masiv i arhaic, de natur agresiv, traducnd o dorin incontient de moarte; renvierea acestor fantasme, mai ales n vis, d loc la sentimente intense de anxietate i de culpabilitate". Dup alii, o identificare precoce cu un rol matern depind posibilitile psihologice ale subiectului, "duce la o lupt persistent mpotriva anxietii cu atitudini de pseudoniaturitate i mai ales cu aprri (team de moarte sau de sufocaie), antrennd o nevoie compulsiv de a ntreine activitile cele mai temute". Lucrrile acestea aparin lui Ham, Alexander i Carmichael (1951), lui Mandelbrote i Wittkower (1955). Lidz (1949) a descris o "tendin impulsiv la sarcini repetate". Mai concrete ni se par constatrile lui Flagg i colab. (1965), care au constatat rspunsuri tiroidiene i neurovegetative mai puternice i mai prompte la prezentarea unor filme stres snte. Diabetul zaharat cunoate factori emoionali declanatori i factori emoionali de influenare a evoluiei. Dinamica incontient a diabeticilor este modulat prin relaiile sale cu alimentele: obiectul-aliment fiind totodat dorit i temut (Luminet). Diabeticul are puternice tendine incorporative, cu tonalitate sadic-orala (Alexander): fixaiuni sau regresiuni secundare bolii? De aici este numai un pas prin a afirma c "foamea diabeticului este o foame de dragoste matern". Personalitatea diabeticului tnr a fost, n adevr, examinat mai ales din perspectiva relaiilor sale cu mama (Brusch, 1949). Impresia cititorului este c tipurile de relaii influeneaz, printre altele, i controlul satisfctor al diabetului. Mai interesante ni se par speculaiile privind folosirea secundar a bolii drept suicid potenial permanent. Complicaiile diabetului apar (Stearns i Boston, 1959) ca un fel de echivalente suicidare, prin pasivitate, bolnavul simind agravarea simptomelor dar abinndu-se s le combat.
Hormonii nu pot matura personalitatea unui bolnav sufletete imatur (M. Bleuler, Benedetti). Ei nu pot introduce, de exemplu, o "omenie veritabil" n cadrul eroticii; de obicei, androgenii nu sunt n stare s reorienteze libidoul deviat al unui homosexual.
Afeciunile sferei genitale

Afeciunile sferei genitale au un puternic rsunet emoionai din cauza implicaiilor precoce i profunde ale personalitii n dezvoltarea pulsiunii sexuale (i a tendinelor libidinale n general). Detaliile anatomice i funcionale ale aparatului sexual, amnuntele vieii sexuale, au conotaii simbolice i interpretri socioculturale. Exist o ntreag "mitologie popular", care se cere demistifica de ctre medicul consultant (Luminet, 1973). Viaa sexual, avortul, sterilitatea, naterea - au fost subiecte de monografii ample, la care este trimis cititorul pentru informarea corespunztoare. Nu trebuie s uitm c viaa sexual este supus la reglementri sociale, morale juridice cu tabu-ur'v. consecinele acestor reglementri asupra sntii mentale i fericirii au constituit materialul larg exploatat de ctre psihanaliz. Invers, repercusiunile strii psihologice i nervoase asupra sferei genitale sunt numeroase, ample i fine. impotena, frigiditatea, dispareunia nu sunt ns capitole de psihologie medical stricto sensu. Tulburrile de sexualitate ale organismului (care au la baza anomalii cromozomiale, endocrinopatii genitale sau endocrinopatii banale) afecteaz n schimb atitudinea persoanei fa de propriul corp i pot constitui motivaia unui apel la medic, chiar dac nu exist o suferin de tip organic: pentru raiuni de ordin estetic sau - in extremis - pentru o corectare somatic a caracterelor sexuale (heterosexuale) nedorite. Numeroase tulburri endocrine "psihosomatice" afecteaz (probabil prin mijlocirea hipotalamusului) sfera genitalitii. De exemplu, virilismul se nsoete de nesiguran de sine, de complexe de inferioritate, de fug de lume, de depresiune i de frigiditate. Prin compensare (?) se poate ajunge la homosexualitate i la psihoze paranoide. S-au mai descris: agresivitate i aversiuni pentru brbai, astenie,
312
Andrei Athanasiu
313
"istero-neurastenie", halucinaii, crize epileptiforme etc. Rdcina tuturor acestor modificri psihice rezid probabil n incertitudinea pacientei, care nu tie dac trebuie s se numere mai departe printre reprezentantele sexului feminin sau s rup cu trecutul i s se considere o fiin masculin. Nu este lipsit de interes s amintim c, n perioad iniial a cercetrilor sale psihanalitice, cnd era ptruns de spirit fiziologist, S. Freud a asemnat tulburrile date de desfurarea anormal a vieii sexual-genitale (ex. abstinena) cu autointoxicaiile. Pn n ultimul deceniu al activitii sale, Freud a susinut (impresionat i de succesele endocrinologiei) c psihoterapia este numai o soluie actual (momentan, de moment istoric) a unor cazuri, care n viitor vor fi susceptibile de un tratament "biologic" (de exemplu hormonal).
Psihologia cardiacului
Vom lua n considerare, mai nti, rolul cardiopatiei i al circulaiei defectuase (a procesului organic sau funcional) n determinarea tulburrilor psihice (de nsoire sau care complic boala). De mare importan sunt tulburrile hemodinamice. O hipotensiune cerebral, un spasm sau o scleroz a arterelor ce irig creierul - prin ncetinirea circulaiei - pot duce la simptome foarte variate, depinznd de ereditatea i de temperamentul bolnavului. Variaiile tensionale se repercuteaz (dup Abely, Assailiy i Laine) mai ales n sfera afectiv. Cu peste un secol n urm, Bouillaud vorbea despre o folie cardiaque. n insuficiena aortic, denivelrile de tensiune arterial se reflect prin oscilaii ale diferiilor parametri ai vieii mentale (Laubry), cazul lui Alfred de Musset fiind considerat un caz foarte ilustrativ. Dar denivelrile pot provoca o "iritaie" a celulelor nervoase, capabil s trezeasc o psihoz, latent pn atunci. Dup Kanatsoulis, la insuficientul aortic se constat alternane ntre faze de activitate inspirat i debordant i faze de descurajare, de inerie, de desperare. Ali autori menioneaz c aorticii sunt "erotici, capricioi, uneori cu tendine paranoide". Mitralul este, de obicei, trist i sumbru (Corvisart), taciturn, depresiv (pn la tentative de sinucidere) i (deseori) cu idei de percuie. Ali autori descriu o deosebit sensibilitate la traume psihice, trsturi isterice sau psihastenice. n bolile congenitale cianogene, copiii sunt apatici, fatigabili, leni, somnoleni - poate ca urmare a vasodilataiei cerebrale datorit hipercapniei (Bouckaert i Jourdan). Modificrile psihopatologice se ntlnesc n cel puin 25% din cazuri (Gruhle), uneori sub form de debilitate mental. n hipotensiunea arterialii sunt caracteristice oboseala, emotivitatea exagerat, cu lipotimii i sincope. Nu rareori n hipotensiunile "idiopatice" ntlnim hipocalcemie i alcaloz, care contribuie la starea de "neurastenie" i de anxietate. S-au descris deliruri de origine circulatorie, nsoite de hipotensiune arterial.
Alerg iile
Alergiile fac parte din grupa afeciunilor imunologice. Se tie azi - pe baz de documente clinice i de cercetri experimentale - c reaciile imunitare pot fi influenate (modulate) de ctre factori nervoi. n particular, factori psihici (nu numai emoionali, ci i de "reprezentare" sau identici) pot declana o criz. Este citat observaia lui Mackenzie care a provocat, la o pacient alergic fa de trandafiri, un acces de astm, prezentttdu-i un trandafir de hrtie. Exist condiionri ale crizelor de astm i stri emoionale particulare, care introduc anumii pacieni n criz: anxietate, o stare de mnie trit ntr-o stare de excitaie difuz (F. Deutsch, P. Knapp). Autorii de inspiraie psihanalitic analogheaz astmul bronic cu un strigt inhibat. Explorarea personalitii alergicilor a relevat conflicte fundamentale n toate stadiile de evoluie: oral, anal, genital. Conflictele incontiente se pot manifesta alternativ ca tulburri alergice sau ca tulburri psihiatrice. S-a mai subliniat "srcia proceselor intermediare ale elaborrii anxietii", iar P. Marty (1957) a susinut o relaie special obiectual, avnd drept nucleu o identificare nereuit cu obiectul "dorit".
314
Andrei Athanasiu
315
n arterioscleroz avem de luat n cosiderare mai ales manifestrile progresive i lente de arterioscleroz cerebral. n timp ce funciile intelectuale sunt din ce n ce mai deficitare, particularitile personale se intensific i devin "caricaturale". Impresia i teama de agravare i izolare determin modificri caracteriale cu aspecte de iritabilitate, grandomanie, avariie: "cnd Harpagon nu-i rnai gsete caseta, trebuie s ne temem de soarta arterelor sale cerebrale" (Laubry). Mizantropia i delirul de persecuie sunt frecvente. n cordul pulmonar s-au descris astenie, stri anxios-depresive (uneori paroxistice), inerie i apatie (mai ales la introvertii). Nu sunt excluse, dar par paradoxale, ore de euforie (legate, n special, de fenomene de hipoxie). n insuficiena cardiac, cointeresarea psihic este masiv n formele grave; dar ea face parte dintre simptome (stri confuzionale i halucinatorii, agitaie, anxietate, idei delirante) (Ewald). Fondul anxios-depresiv este propice pentru apariia unor idei interpretative i de persecuie. Este bine cunoscut angoasa i senzaia de moarte iminent a anginosului.
Dei omul ine la toate organele sale, se pare c de inim se simte cel mai legat. De aceea, boala de inim i provoac cele mai mari neliniti. Ea transform omul normal ntr-o fiin special cu mentalitate proprie, iar ideea c inima sa, "organul cel mai important al economiei" este n pericol, i creeaz n nenumrate ocazii o stare psihic particular. Exist un "mit al inimii" iar puterea acestui mit s-a evideniat cu ocazia primelor grefe de inim, care au strnit senzaie i au suscitat dezbateri numeroase. Importana real a cordului, dar i haloul emoional ce nsoete "inima", explic marea frecven a nosofobiilor din sectorul cardiac. Pe de alt parte, repercusiunile strilor emoionale asupra cordului sunt o observaie empiric multimilenar. Nosofobia i ipohondria ce au obiect cordul se susin i prin constatarea epidemiologic dup care mortalitatea prin boli cardivasculare tinde s ocupe primul Ioc, pe
msur ce se dezvolt civilizaia tehnic i urban. Cercetrile recente au confirmat nocivitatea sfress-ului asupra coronarelor, legtura ntre factorii afectivi i tulburrile de ritm ale inimii, capacitatea unui stress de a declana fibrilaii ventriculare pe un cord predispus etc. O entitate mult discutat este aa-zis nevroz cardiac - dup unii autori, manifestare a unei nevroze generale (sau chiar a unei psihoze depresive). Dar - dup cum sugeram n alt capitol - orice tulburare cardiac se poate complica cu un coeficient nevrotic (psihizarea afeciunii somatice). "Personalitatea" bolnavului cu tulburri cardiovasculare din sfera fiziopatologicului este frecvent o "personalitate" anormal. n tahicardia paroxistic, se ntlnete tipul isteroid (cu imaturitate emoional, intoleran la frustraii, exigene afective exagerate, slbiciunea autocontrolului, extraversiune i tendin la dramatizare, intensificarea vieii imaginare pn la mitomanie). Bolnavul i utilizeaz boala pentru a-i influena i a-i manevra anturajul. Se poate ntlni i tipul obsesional, (cu introversiune, ambivalen afectiv, perfecionism, sentimente de culpabilitate i tendine autoagresive). Tipul obsesional-compulsiv a mai fost ntlnit printre anginoi i printre cei bolnavi de infarct (Dunbar, Forsman i Lindegard, White, Jouve). Pentru portretul coronanienilor, FI. Dunbar a propus o formul rmas celebr: "for aparent i extrem fragilitate a aprrilor". Ambiie, munc fr repaus, tendin la autotarism i la acaparare personal a unor responsabiliti sociale - iat trsturi ale acestui portret. Dup Arlow (1945), ar fi vorba de dificulti n identificarea cu imaginea patern, ca i sentimentul unei uzurpri riscnd a fi demascat. Dup Marty i Navaronne (1962), ar fi vorba doar de ambiia de a atinge un nivel socioeconomic superior celui al tatlui dar ameninat n permanen. La hipertensivi, Dunbar, Alexander .a. descoper o stare de tensiune psihologic cronic i o incapacitate de liber exteriorizare a pulsiunilor agresive. Din punctul de vedere al tipului de activitate nervoas superioar, bolnavii de nevroz cardiac sunt mai ales de tip slab inhibabil i de tip excitabil dezechilibrat (Enescu); numai un sfert dintre ei aparin tipurilor extreme, artistic i gnditor. Dup Hackel, 80% dintre hipertensivi aparin tipului slab; cnd hipertensiunea afecteaz
316
Andrei Athanasiu
317
persoane aparinnd tipului puternic, gsim aproape ntotdeauna o scdere a capacitii funcionale a scoarei prin influene defavorabile de mediu extern (surmenaj, suprasolicitare etc). Desigur, indivizii rspund somatic la evenimentele cu rsunet emoional n funcie de tipul de activitate nervoas superioar. V.v. Weizscker (1938) a cutat s gseasc semnificaii simbolice pentru unele afeciuni i accidente cardiace. Tulburrile de ritm ar corespunde tensiunii afective, decompensarea ar corespunde unui efort de voin care cedeaz, tulburrile de angor ar exprima "uzura personalitii", tromboza i infarctul ar corespunde epuizrii, deprimrii (ultima etap a vieii ctre moarte). "Psihizarea" bolii cardiace este frecvent, deoarece nelinitea dat de boal se mpletete cu numeroase restricii n ce privete viaa cotidian (interdicii privind micarea, alimentaia i sexualitatea, necesitatea de a schimba profesiunea etc). Sentimentul de devalorizare poate fi acut - cu "crize de nervi" i crize sufleteti care agraveaz starea obiectiv. Restriciile impuse duc - prin acest mecanism la un rezultat opus celui scontat. Pentru a obine colaborarea disciplinat a bolnavului este necesar, nu numai s le permitem un minimum de activitate i s evitm regimurile rigide i draconice, dar i s-i educm progresiv spre o via activ, dar ordonat. Exerciiile fizice bine controlate constituie azi formula unei profilaxii i terapeutici dinamice extrem de eficace. Asistolocii imobilizai n pat devin cu uurin ipohondriei, obsedai, melancolici - n lipsa unei susineri morale, unei nelegeri profunde i rbdtoare a medicilor. n orice caz, trebuie evitat orice expunere a adevrurilor crude i trebuie meninut sperana.
Cercetrile clinice din anii receni par s aduc unele clarificri i sistematizri n domeniul relaiilor psihosomatice ce duc la (sau nsoesc) tulburrile cardiovasculare. Hormonologia i biochimia sfress-ului fac s intervin toi mediatorii "clasici" ai transmisiei nervoase (adrenalin, noradrenalin,
acetilcolin, serotonin, acidul gamma-aminobutiric), de asemenea hormonii tiroidieni, hipofizari, corticosuprarenali, pineali, ca i peptide nevraxiale (endorfine, enkefaline, liberine hipotalamice, aa-zii hormoni neurohipofizari, ACTH i fragmente ale sale), angiotensine, acizii grai nesaturai, prostaglendine. Se deosebesc net strile de solicitare adaptativ de cele care sunt neadecvate ori i depesc msura; aa cum frica se difereneaz de anxietate*; este util s nu facem confuzii ntre eu-stress i dis-sfress. n cadrul sindromelor de interes psihosomatic, care sunt etichetate diferit n crile de psihiatrie i de medicin intern, este necesar s deosebim cel puin trei categorii patogenice: a) sindromul "cordului iritabil" (Da Costa, 1971), corespunztor tipului de disfuncie vegetativ constituional (Tsutsui, 1981); b) tipul nevrotic; c) tipul de depresiune mascat. Primul tip beneficiaz de stabilizatori neurovegetativi (de felul Distonocalmului), de DH ergotamin, de beta-blocani i de training autogen; al doilea, de ageni anxiolitici (Diazepam) ca i de training autogen; al treilea de medicaie antidepresiv (ca Imipramina). Tipurile b) i c) au implicaii psihosomatice evidente (spre deosebire de tipul a). Se pune mare speran n identificarea unui stil de via care reprezint un factor major de risc n bolile coronariene i n hipertensiune: tipul A descris de M. Freidman i R. H. Rosmenmann. Este vorba de oameni activi, competitivi, impulsivi, doritori de a obine poziii ambiioase, pentru care timpul este ntotdeauna prea scurt. Producia de catecolamine joac un rol esenial n determinismul leziunilor (i eventual al morii subite). Prin opoziie se descrie un tip de comportament B. Tipul A poate fi modificat mai curnd de o "terapie cognitiv" dect prin menajarea fa de stress. Tipul A este att de frecvent n societatea occidental nct s-a vorbit despre o "cale occidental spre moarte" (M. Carruthers, 1980). Vechea dihotomie din sistemul nervos vegetativ i menine valoarea orientativ. Dup Carruthers, urmtorul tabel poate fi reinut cu folos:
318
Andrei A thanasiu
319
Factori neurovegetativi ai bolilor cardiovasculare Dominant simpatic factori favorizani stres s (emoional, fizic, termic) chirurgie tabagism cataboiice Dominant parasimpatic antrenament fizic antrenament mental -' training autogen somn anabolice
efecte metabolice testosteron i insulina activitate fibrinolitic catecolamine i corticosteroizi lipide, glucoza i acid uric frecven cardiac i tensiune arterial semne i simptome de hipoxie tisular (de ex. angor, dureri n extremiti, subdenivelare ST-T)
Avnd n vedere implicarea cvasiconstant a sistemului nervos vegetativ n reaciile adaptative curente, etichetate de "sistem nervos autonom" propus de Langley, este privit ca desuet. Dimpotriv, afirm unii, ar fi bine ca, prin msuri adecvate, participarea sa s devin ct mai discret la solicitrile psihosociale. Exist o oarecare tendin de a subestima participarea vagului n reaciile psihosomatice. Supraactivarea vagal nsoit de tensiune arterial foarte sczut, cum ar fi aceea indus prin practicile magice (voodoo n Haiti) (Carruthers), moartea "n scaunul dentistului" (Taggart) sunt atribuite vagului. Nu trebuie s uitm c excitaia
vagal este capabil s induc aritmii. n durere, dominana este vagal n ciuda faptului c nivelul plasmatic al catecolaminelor este foarte ridicat - condiie favorabil aritmiilor prin reintrare. S-a demonstrat, prin studii epidemiologice i clinice, c emoiile nsoite de fenomene simpaticotonice sunt mai primejdioase la pacienii cu cardiopatie ischemic, beta-blocanii fiind indicai acolo unde aritmiile i palpitaiile domin scena. La pacienii la care simptomele dominante sunt durerea i opresiunea (componente ale unui sindrom depresiv), preferina merge ctre tranchilizanii minori (H. Simon); eficace sunt i placebo-urile (Netter, 1977), posibil prin eliberare de endorfine (Levine i colab., 1978). Fibrilaia ventricular poate fi declanat la deteptarea din somn prin stimuli auditivi (Wellens i colab., 1972). Este de reinut experimentul prin care, la cini cu coronarele ligaturate, injecia de morfin poate preveni moartea prin fibrilaie ventricular. Reaciile psihologice la infarct i n perioada de dup infarct au fost studiate de M. Kazemier (1980). O problem esenial a reabilitrii este restabilirea "stimei fa de propriul corp" precum i eliminarea simptomelor ca: prezena anxietii; depresiune; reacii isteriforme; forme obsesive; abuzul de medicamente; starea de dependen fa de medic; tulburri de comportament (reacii explozive etc); dificulti de readaptarea la munc. n antecedentele pacienilor, se constat frecvent o ncercare de compensare a scderii vitalitii printr-o "accelerare emoional" adic prin creterea tensiunii afective. Stilul de via cu risc major este tipul A. De altfel, el are corelaii semnificative cu reaciile fobice. Repercusiuni psihice (somatopsihice) tipice au fost descrise i n cazuri de stress particular (de exemplu, la schimbri climatice, spre un "mediu" torid). Aici se cer deosebite trei sindroame: a) de epuizare suprarenal (mai ales adrenergic); b) de hipertiroidism; c) de disfuncie (cu exces) a sistemului serotoninic.
320
Andrei Atlianasiu
321
Accidentele cerebrale acute

Uneori, factorii organici (cu repercusiuni directe, nemijlocite, asupra funciilor psihice) i factorii psihologici reactivi se intric intim; o astfel de situaie se ntlnete n leziunile cerebrale. Ea mbrac deseori aspectul de cerc vicios, constituind adevrate "bariere mentale" n calea vindecrii sau a reabilitrii. Cele ntlnite n urma hemoragiilor cerebrale, rspunztoare de un mare procent de invaliditi, au fost sistematizate dup cum urmeaz: obiective edere ridicarea din pat bariere mentale n calea vindecrii defecte de nelegere neglijarea membrelor hemiparetice negarea bolii tulburarea imaginii corporale "orbirea spaial" apraxie perseveraie motrice pierderea memoriei pentru evenimente imediate micri n "oglind" i alte micri sincinetice pierderea ncrederii depresiune adevrat neatenie "don 't want to do it" (lips de interes) reacii catastrofice
1. 2. 3 4 5 6 7 8 9.
mers
grij de sine
10. 11. 12 13 14
zaiilor de micare; este un fenomen distinct de absena contiinei bolii (anosognozie) ca i de "negarea" apartenenei membrelor paralizate la persoana celui bolnav. Ct despre "reaciile catastrofice" (Goldstein), ele difer de simpla labilitate emoional prin aceea c pacientul susceptibil "explodeaz" n reacii de furie de ndat ce este confruntat cu o situaie pe care nu o poate domina. Experiena unui ictus, trit de un medic, a prilejuit descrieri instructive. n prima sptmn a unui astfel de accident, pacientul "descoper spitalul". Pe neateptate, ridicndu-se de la mas pentru a se aeza ntr-un fotoliu cu ziarul n mn, subiectul cade "n mod inexplicabil" pe duumea i este incapabil s lmureasc familia speriat despre ce i s-a ntmplat. Subiectul tie ce ar dori s spun, dar cuvintele sun straniu i sunt ininteligibile. Cineva l ridic i l culc n pat. Un medic, cunoscut sau necunoscut, apare i l examineaz; pe faa acestuia se poate citi ngrijorarea. Durerea lipsete. O bizar slbiciune cuprinde jumtatea dreapt a corpului. Spaima lipsete, dar i capacitatea de concentrare; nu-i amintete ce avea de fcut n dup-amiaza respectiv. Groaza apare abia atunci cnd subiectul constat c din cuvintele pe care medicul le adreseaz familiei foarte puine au - pentru el - un neles. Soia ncepe s se poarte cu dnsul ca i cu un copil. Anturajul i se adreseaz cu vorbe linititoare, dar rostite rspicat i puternic, ca unui surd. O ambulan l transport la spital. Acolo constat marea dificultate de a se face neles. Jumtate de or trece pn cnd sora pricepe c are nevoie de plosc. Trebuie s suporte cataterismul uretral, I se pare c nimeni nu se sinchisete de faptul c zace ntr-o poziie incomod. Caznele la care este supus un afazic sunt numai n parte descriptibile; este tratat aproape ca un idiot, atunci cnd nu este pur i simplu ignorat; este ajutat s fac gesturi de care ar fi capabil singur i i se cer micri imposibile; este inut la pat cu strictee, dei ar dori s umble etc. n cel mai bun caz, dup o sptmn, bolnavul poate fi transferat ntr-un centru de reeducare. Frecvent, bolnavul crede atunci c a fost prsit de familie sau c a fost ncredinat unei ngrijiri mai sumare, din motive de economie. Suspiciunea este chinuitoare. Mai chinuitoare este ns constatarea c a devenit o "epav", c centrul
utilizare social
Acestea sunt manifestri ntlnite la pacienii cu contiina clar, fr o afectare intelectual sever, cu funcii senzoriale adecvate i cu o bun coordonare. Prin "neglijare", se nelege aici neutralizarea membrelor hemiplegice n ciuda unei bune reveniri a forei i a sen-
322
Andrei Athmmsiu
Tmtat de psihologie medical
323
este populat cu infirmi asemntori siei: ntlnete parkinsonieri cu palidotomie i foarte muli apoplectici. 1 se dezvluie toate mizeriile asociate i care trebuie progresiv i rbdtor suprimate: infecia urinar, lenea intestinal. S-ar putea continua cu descrierea aspectelor subiective ale reeeducrii motorii i logopedice, ale redobndirii autocontrolului, ale rencadrrii n viaa de familie activitatea socioprofesional. Urmrirea acestor aspecte este foarte instructiv pentru specialist i-i permite s-i reconsidere poziia fa de bolnavi. Rolul medicului nu se mai identific cu cel de vindector (pentru c numai n unele cazuri reuete s vindece boala); el trebuie s fie un ora care are o grij plin de compasiune i responsabilitate pentru fiina uman tulburat, chinuit, suferind, frmntat.
Psihologia tuberculosului
Tuberculoza pulmonar poate fi trecut printre acele boli care caracterizeaz o epoc social-istoric tot att de bine ca i o oper cultural reprezentativ. Tuberculoza (TBC) este o boal care se preteaz la o analiz complex a legturilor destinului su cu cultura, cu civilizaia, cu condiiile social economice, cu dezvoltarea tiinei. Epopeea TBC reprezint un document cutremurtor al dramei umane. TBC a contribuit esenial la viziunea ntunecat a veacurilor de netiin i de exploatare, despre viaa "de aici" ca despre o "vale a plngerii" sau ca despre un purgatoriu. Ftizia hemoptoic, morbul Pott, meningita incurabil - au constituit teme artistice tipice n secolul al XlX-lea (mai ales n romantismul trziu). Ftiziei i-a czut victim chiar ntemeietorul ftiziologiei moderne, Laennec. n lumea creatorilor de cultur, TBC este un reflex al rspndirii ubicuitare, de mas, a acestei boli (fa de care arta medical era, pe atunci, dezarmat), aceast rspndire fiind un reflex al mizeriei legat de urbanizare, de industrializare, de capitalism. Istoria ultimului veac poate fi considerat i ca o istorie a mersului neabtut al medicinii spre dominarea flagelului. Poate c TBC este una dintre bolile care i-au schimbat cel mai mult statutul psihologic n ultimele decenii.
Ftiziologii clasici atribuiau factorilor psihici, o nsemntate deosebit (cteodat decisiv) n apariia i desfurarea bolii. Dac bolnavii prezentau frecvent o comportare psihic particular, acest lucru era atribuit mai puin influenei specifice a toxinelor TBC, ct aciunii globale a bolii, care ntotdeauna nseamn o imixtiune grav n viaa personal i profesional a pacientului. Unii autori au insistat asupra complexului psihologic al debutului TBC (impregnarea TBC), cu simptome de iritabilitate, astenie i depresiune; alii asupra psihologiei vieii sanatoriah (Th. Mann, n romanul Muntele vrjit). Caracterul de contagiozitate duce la interdicii traumatizante la cei nespitalizai (interdicia de a-i sruta copiii, obligaia de a bea i de a mnca cu aceleai tacmuri) etc. n serviciile de specialitate, o influen negativ o are asistarea la progresiunea bolii celorlali (inclusiv la moarte), cu nesigurana zilei de mine. n vechile sanatorii, se ajungea la indiferen, la cinism, chiar la perversiune moral (dorina de a contamina pe alii). O tem explorat literar, dramatic i chiar muzical a fost euforia premortal. Complicaiile terminale sunt mai curnd penibile sau dureroase (TBC laringian, TBC renal etc). Psihozele sunt extrem de rare la ftiziile grave de organ; dar n ospicii, muli bolnavi mureau din cauza TBC (Liebermeister, 1934). Dup o prere larg rspndit, erotica ar fi exacerbat la bolnavii de tuberculoz. Aceast prere este discutabil; n orice caz, alturi de influena TBC conteaz (determinani) ansamblul condiiilor de via. Medicii tuberculoi se orienteaz frecvent spre ftiziologie, bacteriologic, cercetare tiinific. N. Bethune, salvat de la moartea de TBC graie interveniilor chirurgicale, s-a fcut un propagator neobosit al chirurgiei toracice. Documente preioase pentru psihologia TBC sunt unele opere literare sau cvasiliterare, cum sunt unele scrieri de Chateaubriand, A. de Musset, romanul amintit Muntele vrjit (Zauherberg) al lui Th. Mann, jurnalul K. Mansfield, crile chirurgilor A. Majocchi (n serviciul bisturiului) i N, Bethune (Medic pe trei continente) etc, Printre ultimele lucrri aprute n aceast serie menionm jurnalul
324
Andrei Athaaasiu
325
unui bolnav evolund n epoca actual, a chimioterapiei i a antibioterapiei i salvat, totui, abia prin aplicarea chirurgiei pulmonare (Tanco). Vom urmri - prin citate cteva dintre sitaiile descrise cu mult sincertate n acest volum. a) Debutul psihologiei de bolnav: "deoparte i dincolo de mine, o alt lume, a contrazicerilor i cutrilor medicale, iar eu, bolnavul, cu lumea bolnavilor i cu toate problemele acesteia". b) Rolul echilibrator al ncurajrii medicale - dar numai pn n momentul n care surprinde comentarii imprudente, cnd sentimentul devine cel de "invidie ascuit, chiar ur: dac sntatea Iui (a medicului, N.V.) ar fi fost o bancnot, nu ezitam o clip s i-o fur". c) Preocuparea cu boala, care duce la studiul ei din tratate, pe "ascuns". d) Constatarea uimitoare dup care bolnavii mai vechi aveau vaste cunotine medicale de specialitate, folosind precis i adecvat termeni medicali; dincolo de faza optimismului iniial - septicismul cu privire la posibilitile medicinii: "suntem n era atomic, iar n medicin nu se cunoate nimic". e) Oscilaie ntre dorina de "a fi lsat n pace" de ctre prieteni i rude, i dorina de contact cu cei "dinafar". f) Atitudinea discordant fa de tratamentele plictisitoare i penibile: "cu toate c eram convins de necesitatea acestui tratament, ntreag fiin se opunea"; pn la urm, organismul se obinuiete. g) Suspiciunea fa de medicii care "comunic uitre ei, ascuns, cu intenia de a nu fi nelei de bolnavi", ducnd la conflict cu oamenii n alb (acuzaia c bolnavii sunt privii ca nite cobai etc.) de fapt, pe baza "invidiei, dac nu a urii, mpotriva celor sntoi" (totui, prezena halatului alb i d senzaia c ceva "se interpune ntre noi i moarte, ca mama care i apr puii"). h) Dobndirea convingerii c "la o asemenea boal, ca s rmi demn, trebuie s nvei cum s mori". i) Supraevaluarea sntii: "numai sntatea s-o am, ncolo numic nu mai poftesc". j) Lupta ascuns ntre speran i descurajare (cu lipsa de ncredere n tratamente i n propria persoan).
k) Impresia progresiv c - din ziua internrii - ntre sine i trecutul su s-a lsat un zid, n timp ce alt zid se profileaz spre viitor: "mi se prea c sunt un om fr trecut i fr viitor"; 1) Dezvoltarea unei mentaliti superstiioase; m) Revenirea la un comportament docil: "m supuneam la orice, rfumai s nu se produc vreo complicaie din vina mea" - sau: "voi face tot ce mi se cere, alt cale n-am de ales"; n) Cultivarea a orice poate s nsemne o legtur cu viaa familial i profesional, n vederea eventualitii reintegrrii n via. o) Bucuria de a vedea pe cineva externndu-se ("esenialul era faptul c plecase nc unul smuls din ghiarele morii"), amestecat cu o doz de invidie; p) ncercri de a "raionaliza" (sofistic), adic de a-i prezenta boala ca pe o superioritate; TBC este dezmierdat ("tuberoz") sntatea face pe om "dobitoc"; q) Pentru c "nici o (alt) maladie nu este de aa lung durat, nu-i las mai clar i mai limpede judecata" - fiecare bolnav i face o educaia xfr privina sfritului -de unde i ncercrile de a "culege clipa"; r) Dezolarea care- cuprinde pe cel care constat c plecarea sa dintre cei sntoi i activi nu a fost definitiv, c este nevoie de o reinternare: "aventura" autorului este impresionant i prin faptul c mersul bolii n-a fost progresiv spre vindecare (abia ajuns acas o hemoptizie i primejduiete viaa). Rentors la spital, remarc ntr-nsul c o nou atitudine fa de timp nlocuiete nerbdarea de alt dat: "putea s dureze orict, numai s m vindec"; s) ncpnarea cu care credea i urma tratamentul avea i un revers: "ncepeam s triesc cu exclusivitate pentru boal i m ndeprtam de orice preocupare i problem a vieii mele... fceam un adevrat studiu din problemele atitudinii omului n faa morii"; t) Cnd i s-a propus exereza, apare mila fa de sine-nsui (ca fa de altcineva) i - prin reacie - o ncercare de evadare din spital, care a fost, de fapt, nceputul clarificrii. T. Tanco face o ampl satir la adresa acelora care confund zbuciumul sufletesc cu boala psihiatric i pledeaz pentru ideea
326
327
(evident!) c o nelegere prieteneasc a medicului este mai eficace dect o internare ntr-un ospiciu de nebuni! Am spus c boala face din om - neom, un gest simplu al medicului te poate face "s te simi alt om"- sau iari om, Tanco critic pe medicii n care "omenin lunec spre medicul din ei, iar acesta spre formele administrative". Bolnavul vrea sentimente de prietenie, mai curnd dect compasiune! Expunerea din capitolul n care reacii omeneti, prea omeneti, sunt interpretate nosografic de ctre psihiatru, poate fi adus drept argument n sprijinul tezei celor care susin c psihologia medicinii clinice este altceva dect psihiatria. Kollaritz a insistat, mai de mult, asupra faptului, c fiecare bolnav de TBC reacioneaz dup formula sa constituional proprie dinainte de boal. Tuberculoza sanatoriilor ar alctui o "comunitate" de oameni care n-au nimic sufletesc n comun, n afara dorinei de a se nsntoi i de a fi liberi. Desigur, fiecare are un "oc" la cunoaterea diagnosticului, dar n perioada de stare nota dominant este cea temperamental. Viaa sanatorial i imprim pecetea mai ales cnd e monoton, iar condiiile materiale au o importan real (S.A. Knopp, 1925). Bernstein a atras atenia asupra influenei medicamentelor n administrare cronic (opiacee etc). Schchter conchidea c "psihologia tuberculosului a fost studiat din tot attea puncte de vedere ci medici au ncercat s-o studieze" i c divergenele dintre autori reflect n mare msur psihologia observatorilor.
O lucrare romneasc (L. Alexandrescu, S. Blumental i I. Volosievici, 1981) rezum o parte din literatura internaional referitoare la problem, ca i concluziile unor cercetri sistematice proprii, efectuate mpreun cu A. Arbore la iniiativa profesorului ieean N. Bumbcescu. Timp de milenii, TBC pulmonar a fost un flagel, n marea majoritate a cazurilor nevindecabil, consumptiv, contagioas, secernd mai ales tineri, la captul unor suferine polimorfe, impli-
cnd adesea "sngele" (cu valoarea sa simbolic) i ntotdeauna respiraia (de asemenea, cu valoare simbolic accentuat). Lucrurile s-au schimbat radical n era tuberculostaticelor, dar "aureola negativ" a bolii dispare mai ncet; asistm la o ntrziere a prejudecilor fa de modificarea opticii medicale. ncercm s rezumm o parte din materialul monografiei citate. Predispoziia, "terenul ftiziogen" care colaboreaz cu bacilul Koch (conivena, cum o numesc unii autori), este alctuit, din punct de vedere psihologic (la noi n ar), din extravertii i ambiveri, tipuri care suport mai acut evenimentele psihosociale ce-i implic. "Pasiunile triste" despre care vorbea Laennec sunt psihotraume, sfress-uri, drame de mai lung durat, care se ntlnesc ntr-un procent semnificativ. Un procent nsemnat se trateaz cu ntrziere, se neglijeaz sau mimeaz sntatea - ceea ce se interpreteaz ca o inadaptare la boal. Cortegiul reaciilor psihologice la boal ncepe cu ocul (sau subocul) resimit la comunicarea diagnosticului; dar ncercri grele sunt i ntreruperea activitii, obligaia de a sta la pat, spitalizarea, schimbarea de "rol" i statut social, obligaia de a renuna la proiecte i idealuri etc. Aceste aspecte sunt cu att mai nsemnate medical cu ct starea moral este un factor (principal?) n vindecare. Temperamentul condiioneaz patoplastia: temperamentele "excesive" duc la TBC zgomotoase, cu reacii alergice intense. Caracterul echilibrat, atitudinile pozitive, legate de nelepciune i de la abinerea de la excese, sunt o garanie a succesului terapeutic. La ntrebarea dac exist o relaie ntre TBC i "marea psihiatrie", nu se poate rspunde hotrt dei, cndva, schizofrenia a fost privit ca avnd o etiologic bacilar i dei se cunosc (rare?), psihoze reactive cu elemente de stupoare postoc acut ori subacut, cu fenomene de agitaie psihomotorie de tip discordant sau depresiv. S-au descris i reacii psihotice dedurat cu influenarea dezvoltrii personalitii. n schimb, se poate afirma c "mica psihiatrie" - mai bine zis "psihiatrie limitrof" - cunoate multe cazuri cu etiologie bacilar. Bineneles c ele sunt, mai ales, reacii ale personalitii la boal, legate de interpretarea contient dat situaiei.
328
Andrei Athanasiu
329
Sindromul de inadaptare este o "reacie psihic normal cu treceri rare n psihopatologie" (Blummenfeld). Reaciile psihogene reactive pot aprea, nu numai la nceputul bolii (n momentul n care subiectul intr n contact "cu noile coordonate ale vieii de bolnav"), ci i n cadrul sindromului de readaptare de la sfritul bolii. Ele sunt psihogenii ca i nevrozele (termen ambiguu!); neurastenia, nevroza obsesivofobic, nevroz isteric i strile nevrotiforme. Alturi se nscriu psihopatiile, care (dup cum tim) "fac s sufere i societatea" respectiv familia i medicii care-i trateaz. Psihopai sunt alcoolicii, scandalagii, recalcitranii, instigatorii, reclamagii, necooperanii, cei cu comportri sexuale aberante etc. O ntrebare la care rspunsul mai este cutat este dac TBC induce schimbri specifice de personalitate. S-a afirmat (Trojanec) c TBC pulmonar nu face dect s accentueze unele trsturi de personalitate premorbide. Autorii romni gsesc instabilitate, labilitate afectiv, reacii hiperdimensionate. Sunt ele deosebite de cele induse de alt boal cronic amenintoare? Greu de spus. Sunt ele datorate bacilului Koch i toxinelor sale sau pe un prim palier al medierii reflexelor pornite de la pleur la plmn, dezechilibrul neurovegetativ i endocrin, alterrilor hepatice ori renale? O mediere psihic uor de acceptat privete egocentrismul, egofilia, egoismul, filosofia lui crpe diem. Th. Mann constat conexiuni ntre ftizie i "desfrnare", prin aceast nelegndu-se att relativizarea inhibiiilor, ct i apariia unor dominante pe linia "instinctelor" alimentar i sexual. Autorii romni exploreaz i aa-numita personalitate subteran (incontientul), inclusiv visele. Se acord atenie i unor "trsturi speciale", cum sunt meditaia, corespondena, jurnalul intim, realizrile artistice. "Boala" i "sntatea" devin preocupri focale. Se schimb sentimentul "timpului trit". ngrijortoare sunt marile procente de tendine antisociale (ne ntrebm dac ele pot fi legate de agresivitate?). Pe de alt parte, nu lipsesc (ocazional?) tocirea sensibilitii, abulia, lunecarea spre credulitate (din cauza fricii?). Starea penibil suportat genereaz ceea ce la figurat s-ar numi evadri: spre interior (de ex. reverii) sau spre exterior (de ex. jocuri).
Starea euforic final, nainte de exitus, descris n plin romantism, este privit cu rezerv. n schimb, medicaia anti-TBC este capabil s produc o stare de bien-etre (iproniazida inhib monoaminooxidaza), asociat din pcate cu insomnii.
Psihologia convalescenei
Convalescena este o stare n care bolnavul a trecut de momentele critice ale bolii, dar nu este complet vindecat i integrat n viaa social, familial, profesional; starea de echilibru este fragil, se pot ivi recderi i complicaii sau pot persista sechele fizice fi psihice. Contiina sntii rectigate determin uneori o stare euforic, cu revalorizarea tuturor detaliilor vieii. Aceast stare sufleteasc a fost admirabil descris de scriitorul maghiar K. Frigyes, care a fost operat pentru o tumoare cerebral de ctre Olivecrona. Convalescentul nu este nc un om sntos, perioada de convalescen fiind una "plin de nesiguran, n care psihicul comport schimbri i prezint o mare instabilitate" (Marin Voiculescu). De aici necesitatea ca, n general, convalescena s fie supravegheat i - n multe cazuri - chiar organizat. Convalescena nu nseamn inerie - ci dobndirea progresiv a unei atitudini dinamice, pentru a putea duce o via autonom (nedependent), cu o bun ncadrare social. Se cere mobilizarea (prudent, dar perseverent) a ntregii energii nervoase (i psihice), a tuturor posibilitilor i a tuturor funciunilor. Aadar, se cere ca repausul i cruarea s fie mbinate cu antrenarea progresiv, izolarea cu o "resocializare", restriciile igienodietetice cu libertatea, protecia cu obinuirea treptat la solicitrile vieii. O atenie special o pretind unele cazuri, deosebite nu numai din punct de vedere medical dar i social. De aceea, n multe ri s-au nfiinat servicii spitaliceti speciale pentru convalesceni. Hazemann a insistat pe bun dreptate asupra faptului c multe dintre acestea cer o dotare minim, deci se pot realiza fr mari investiii.
330
Andrei Atlianasiu
331
Desigur, din punctul nostru de vedere este cu totul contraindicat "stilul comportrii taciturne a medicului" redus la "semnarea unor reete enigmatice" i a unor hrtii birocratice (M. Voiculescu). Externarea este o ocazie de a lmuri i de a ncuraja bolnavul, de a-i da sfaturi nestereotipate, de a pregti sufletete (i nu numai intelectual) colaborarea cu medicul i laboratorul, colaborare care s asigure controlul nsntoirii i desfurrii vieii dup prescripiile tiinifice. Aspecte deosebite le are convalescena n bolile infecioase, unde progresele tratamentului au schimbat considerabil situaia, reducnd perioada de izolare (cu toate consecinele sale psihologice) i cea de spitalizare (care poate duce la "nevroze de spital"), ridicnd multe dintre restriciile n relaiile cu oamenii sntoi, uurnd (i din punctul de vedere al temerii de complicaii) perioada final a bolii. Menionm, de asemenea, aspectul contrastant dintre vechile servicii de cardiologie i spitalele de cardiologie de azi, unde ntlneti foti bolnavi de infarct efectund progresiv exerciii fizice, alergri pe distane tot mai mari, ascensiuni tot mai ndelungate i mai abrupte etc. Comutarea spre "odihna activ" (ca i "mobilizarea precoce" n chirurgie, care - cum arta L. Cmpeanu - a suprimat practic boala postoperatorie) corespund spiritului vremii, care este "activist" i "mobilist".
Corelaii psihologice n cancer

Cel obinuit s priveasc problema cancerului prin perspectiva cercetrilor contemporane de biopatologie experimental, rmne surprins constatnd c, milenii de-a rndul, medicina clinic tradiional a pus accentul pe importana factorilor psihici n etiologic. Boala canceroas este considerat azi ca prototip al proceselor somatice i antonome, pentru c degenerescenta malign se ntlnete i la plante i la animale sub aspecte genetice, anatomopatologice i clinice care nu difer principial de aspectele ntlnite la oameni (Baltrusch). n etapa pavlovist de dezvoltare a medicinii au existat ns voci care au pus la ndoial aceast asemnare principal
(L. Haranghy, Titu Vasiliu) - pn la a afirma c numai la om exist o "adevrat" boal canceroas. inem s subliniem c existena la animale i chiar la plante a unor forme de cancer cu etiologie bine precizat nu ne oblig s admitem c, la om, toi factorii etiologici trebuie s fac parte din aceeai categorie cu factorii cancerigeni de la plante i de la animale. Importana crescnd a factorilor endogeni n cancerogenez la animalele superioare, ca i a reaciilor indirecte (mijlocite nervos sau endocrin) la factori de mediu, perfecionarea funciilor de reglare, ne oblig s acordm organismului - i nu iritantului sau noxei - un rol deosebit n patokinez. Pe de alt parte, putem admite ca diferii factori cancerigeni acioneaz printr-un mecanism elementar comun, cum ar fi (?) mutaia; dar rezistena organismului fa de agenii mutageni i fa de celulele mutante este hotrtoare pentru instalarea "bolii canceroase". Aceast rezisten (factor de "teren") depinde sigur n mod nespecific (i, posibil, i n mod specific) de sfera neuroendocrin i (prin aceasta) de cea psihologic. Aceste consideraii rmn valabile i n ipoteze dup care "gena" cancerului ar fi o "gen ancestral" (Udrite, 1968) sau n ipoteza dup care masiva dezvoltare a cerebralitii la specia Homo favorizeaz apariia cancerului (Ecaterina Semen-Negrea). Chiar dac oncologia se fundamenteaz larg pe experimentul de laborator (animale, preparate in vitro), este necesar s se elaboreze o sintez care s in seama de specificul uman, cu alte cuvinte o antropologie a cancerului. n concepia umoralist a celor vechi, cancerul era pus n legtur cu temperamentul melancolic (Hipocrate, Galen; idei asemntoare se ntlnesc i la Avicenna). n 1759, R. Guy - vorbind despre cancerul mamar -, precizeaz rolul constituiei inerte, greoaie, flegmatice sau melancolice, ca i al destinului personal cu catastrofe i griji. Factorul personal (constituional) a fost recunoscut i de medicina tibetan, care a deosebit cancere de origine autotoxic (legate de temperamentul melancolic) i cancere innd de o senilizare precoce a organismului. Rolul traumatismelor psihice, a grijilor i a mpovrrii sufleteti, n etiologia cancerului a fost susinut n secolul al XVI-lea de ctre Ambroise Par6; grija, teama, tristeea au fost incriminate de
332
Andrei AUiaaasiu
333
Gendron (1701), dar i de ctre Laennec i, mai aproape de noi (1948), de ctre J. Leriche; depresiunea melancolic a fost notat de ctre Van Helmont, dar i de Forgue (1931) care vede, n tristee, cel puin un factor activator sau un factor secundar. Nunn (1722), ocupndu-se de cancerul mamar, noteaz c emoiile-traume pot liza tumorile, oprindu-le temporar evoluia. Rolul favorizant (pentru tumoare) a emoiilor negative a fost subliniat, cu optzeci de ani mai trziu, de Veliaminov. Marele chirurg rus Pirogov - la mijlocul secolului al XlX-lea - a atras atenia asupra nsemntii tensiunii afective (nervoase). i alte nume ilustre ale medicinii secolului trecut au argumentat intervenia factorilor psihici (mai ales teama, nelinitea) - de exemplu Rokitansky i Paget. C. H. Hughes (1887) a susinut originea nevrotic a cancerelor. n aceeai perioad, H. Snow publica primele statistici ample privitoare la aceast problem, menionnd c, din 250 de bolnavi canceroi cercetai, n 156 de cazuri ntlnea o traum psihic puternic, declanat de pierderea (prin moarte) a unei fiine apropiate; numai n 19 cazuri nu existau, n antecedentele apropiate, conflicte, drame sau traume. n 1894, Ebstein vorbea despre rolul "ocului psihic" n declanarea (sau n exteriorizarea?) unei leucemii. E. Forgue se ntreba dac nu exist o "predispoziie celular determinat neuropsihic"; dar n acelai an (1931) Ewing constata marea sugestibilitate a cancerosului, iar n 1938 Vertesy descria tendina sa la izolare. Kretz vorbea despre lipsa (aparent) de afectuozitate, de slaba exteriorizare spontan a emoiilor, scriind: "nu numai oamenii ri nu cunosc cntece, ci i oamenii cu tumori rele (maligne)". Dimpotriv, Stoger ntlnea la bolnavi o monotonie interioar (cu o deosebit raritate a sinuciderii!); lipsa de tensiuni interioare a fost notat de Auler, Bumke, Kretz, Frankl, Sheldon etc. Baltrusch crede c aceast "indolen" este numai aparent: o masc, o faad. Dup ali autori, personalitatea cancerosului este pasiv, inhibat, indecis, depresiv. Demn de menionat este faptul c tonalitatea depresiv (cu o figur obosit i trist) se poate ntlni i la canceroi care nu-i cunosc diagnosticul (Reichenmuller). Trsturile de fire amintite nu exclud eventualitatea ca omul canceros s fie deseori un om "simpatic i de bun credin" (Hoffsttter); dar i dup
acest autor cancerul este boala nefericiilor, a celor chinuii sau care se chinuiesc singuri. S-au mai descris - ca trsturi de temperament sau caracter ale celor predispui la cancer: dezechilibru eu-societate (Faber); o defectuoas apreciere a propriului eu n raport cu sexul opus (von Treeck); caracteristici de personalitate "anal" (Booth) etc. Cercetri mai sistematice au fost efectuate de L. Le Shan. Un anumit decurs al biografiei emoionale i atrage, cu deosebire, atenia. O copilrie traumatizat creeaz obstacole n calea relaiilor cu ceilali; de multe ori, moartea unei persoane apropiate contribuie la impresia c relaiile afective aduc n primul rnd durere i suferin. O particularitate structural const n aceea c individul se consider el nsui vinovat pentru aceast situaie i se autocondamn. Teama de relaiile afective sociale (considerate ca implicnd riscul suferinei) este rispit, la un moment dat, de apariia cuiva care este ntrevzut ca o ans de salvare, care face ca singurtatea s fie depit; interaciunea mobilizeaz mari rezerve sufleteti i, pentru un timp, ea d sens vieii. Aceast interaciune se ntrerupe ns brutal (prin moarte, divor etc). Dispare atunci sensul vieii, renvie autocondamnarea i intolerana pentru sine. Viaa apare ca o condamnare de Sisif; dei persoanele se tem de moarte, nu doresc s triasc. Persist ns atitudinea inflexibil, rigid, rezumat n alternativa: sau/sau. n lumea lor intim (Eigenwelt), nu pot fi "dect ei-nii", ceea de fatal i va duce la respingerea propriului eu; nu se accept pe ei nii, ci aprob, admir (uneori necritic), justific i invidiaz felul de a fi al celorlali. Exist, aadar, o inabilitate de a face ajustri sau de a gsi soluii (de compromis) n problemele de via interioar. Este particularitatea descris anterior de G. Booth (1962, 1965), care a insistat i asupra mentalitii individualiste, ca i asupra frecvenei cu care se ntlnesc i alte reacii autodistructive. Acest facies de personalitate i de destin nu este nici expresia obligatorie a cancerului, nici nu "duce" obligatorie la cancer; nu se pot stabili relaii nici cu localizarea tumorii i nici cu gravitatea bolii. Lui W.A. Greene relevant pentru problema patogeniei leucemiei i limfoamelor nu i se pare att "lunecarea" individului n conflicte care nasc sentimente de vin sau agresiuni de tip bumerang,
334
Andrei Athanasiu
Tratat de psihologie medicalii
335
ct pierderea resurselor psihice - ducnd la ruine i la lips de speran. Dac "experiena de separare" preced, adesea, nu numai apariia unei leziuni canceroase dar i a altor infirmiti - cum sunt colita ulcerativ i tireotoxicoza, ea nu este ns frecvent n cancerul la sn (H. L. Muslin, K. Gyarfas i W. J. Pieper, 1966). Experiena pare important totui n cancerul de col uterin: frustraia pentru care nu se ntrevede soluie i pentru care te simi vinovat. Este o constatare care permite (la paciente urmrite "longitudinal", n timp) predicia de la starea psihologic la starea somatic, n 11 din 18 cazuri (A. Schmale i H. Jker). Separaia ar redetepta un conflict (mai precis: un conflict oedipian nerezolvat, cu ataament fa de un tata pasiv), n cancerul pulmonar, inabilitntea de a manipula conflictele emoionale, ca i dificultile n "descrcarea" emoional, joac un rol plauzibil (Kissen), Extraversiunea pare a fi un factor real de predispoziie - dar numai In femei. Diferena de mortalitate n funcie de personalitate se observ numai la nefumtori sau la cei care fumeaz puin (n acest grup raportul ntre cifrele de mortalitate este de pn la 4,5 ; 1). Indiferent de tipul de personalitate, rata mortalitii arat o cretere progresiv cu numrul de igarete fumate zilnic, O comparaie tetre cei care inhaleaz (inhalers i noninhters) a artat c primii, mai predispui la cancer, sunt - n mod semnificativ - mai sraci n capacitatea de descrcare emoional, Explorarea psihologic poate merge ns mai adnc, spre rdcinile vieii contiente (cu stabilirea unor ipoteze dinamic i funcionale), Pacienii sunt frecvent autoritari, rigizi i conformiti din punct de vedere social (CI. B. Bahnson i M, B, Bahnson, 1966); narcisismul lor este adeseori evident, Autorii se ntreab dac pierderea obiectului de investigaie afectiv nu duce la o investiie secundar n propria persoan. Anxietatea nu este o variabil discriminatorie ntre canceroi i sntoi. Pacienii canceroi tind s-i nege i s-i reprime impulsurile conflictuale i emoiile n mai mare msur dect ceilali oameni. Acest mod de comportare fa de
impulsurile dificile ar duce la un tip particular de autoalienare, cu o regresiune sui generis la un nivel "infra-psihologic". Intervenia mecanismelor simbolice a fost presupus i argumentat de un numr de autori. De exemplu, s-a vorbit despre o "etiologizare simbolic", care pune n relaie boala malign cu emoiile "maligne", printre care mnia, sentimentul de culpabilitate i menionata agresiune de tip "bumerang" (W. A. Greene, 1964). S-au "construit" teorii care pun n paralel distrugerea, reparaia, regenerarea, creterea, nmulirea - pe plan psihologic i pe plan somatic. Regresiunea pn ntr-un studiu de strns intercomunicaie psihosomatic ar face curent exprimarea reaciilor i ripostelor psihologice pe plan somatic (biologic). R. R, Grinker atrage atenia asupra faptului c reaciile psihosomatice se manifest att prin inhibiie i degenerare consecutiv, ct i prin hipersecreie, hiperemie, hlpermotilitate - deci prin "hiperbioze", cum este i proliferarea, Cum flecare individ i are propria sa imagine corporal, nluntrul creia organele i au i o semnificaie simbolic, localizarea procesului tumoral ponte aven o semnificaie i din acest punct de vedere, Cu dou generaii nainte, M. D, C, Lewis a caracterizat cancerul (nu numai metaforic!) ea fiind o "paranoie la nivel celular", idee emis (sau reluat) recent de S. L Feder, Dac Bahnsohn ia n considerare mai ales aspectul productiv al proliferrii canceroase, privit pan la un punct ca un proces regenerativ, ali autori pun accentul pe aspectul distructiv al cancerului invaziv. Nu este de mirare c, pentru procese putnd avea semnificaii contrarii, corelam! psihologic nu este uniformi Pe de nlt parte, asemenea situaii desfid orice argumentare riguroas a unei interpretri. Anumite cercetiiri epidemiologice, sociologice i statistice pledeaz i ele pentru nsemntatea factorilor psihosociali n apariia i evoluia tumorilor maligne. Semnificaia propriu-zis psihologic a unora sau altora dintre situaiile care prezint o inciden crescut (factori, patogeni) sau sczut (factori antipatogeni) fa de media populaiilor este nsil greu de stabilit. Astfel, dup Jores i Puchta, insuficiena cardiac, apoplexia i carcinomul sunt boli ce se ntlnesc foarte frecvent la indivizii pentru care prestigiul social are o mare
336
Andrei Athanasiu
337
importan i la care au survenit lezri ale acestuia (situaii care n-au putut fi "prelucrate" de personalitatea individului), Concluziile se bazeaz pe cercetarea pensionarilor dup grupe de profesiuni. Kraus i Lilienfold, Peller, Murphy .a. au evideniat rolul cancerigen al vduviei - situaie care implic nu numai pierdere, desprire, tristee, griji (ori sentimentul de pierdere a sensului vieii), dar i modificri n activitatea de munc i n starea social-economic. Ciocco a constatat c exist "tendina" (prezent att la brbai, ct i la femei) ca, dup moartea unui partener conjugal, cellalt s moar din cauza aceleiai boli. Drept explicaie pentru acest fenomen s-a avansat ipoteza unei alegeri subcontiente sau contiente a partenerului, printre cei cu similitudine de structur psihologic i corporal. Zylmann a constatat c rzboaiele nu influeneaz rata de morbiditate i de mortalitate n cancer, n schimb aceasta crete n perioadele de crize economice i politice, ca i n perioadele de nesiguran social. Frecvena diferit a unor localizri canceroase la rase deosebite poate fi pus pe socoteala unor factori genetici sau climatici, dar i pe socoteala obiceiurilor de via deosebite, pe socoteala diferenelor de nivel cultural; dar nu se poate exclude i importana stress-ului socio-economic (n aceast privin, menionm diferenele n ce privete nivelul de trai i efectele complexe - inclusiv cele psihologice - ale discriminrilor rasiale). Exist diferene n rata morbiditii i mortalitii ntre englezii autohtoni i cei emigrani n Africa de Sud (Haenzel). Pflanz a efectuat o cercetare statistic innd seama de "pturile" sociale; rata cancerului pare mai mare n "pturile inferioare" (unde este mai frecvent carcinomul gastric, bronic i al cilor genitale feminine) i mai mic n "pturile" nalte (cu status socio-economic mai favorabil - dar unde se ntlnete, cu mai mult frecven, carcinomul colic, rectal i mamar). Wynder a insistat asupra factorului igienic (aspect al factorilor culturali); igiena genital ar fi de mare importan n apariia cancerului penian i de col uterin; unele diferene n funcie de religie ar ine exclusiv de acest factor (circumcizia este practicat de evrei i de mahomedani). Wynder a mai constatat, la adventiti, o frecven minim a carcinomelor de plmn, de laringe, de mucoas bucal i de esofag, de vezic urinar (la femei) i de carcinom cervical.
Credincioii adventiti se abin de la fumat i de la buturi alcoolice, consum mai puin carne, cafea i ceai. Totui ar fi greit s neglijm ceea ce ar putea aduce factorul credin, care - n aceaste secte - este remarcabil, dndu-le mai mult stabilitate sufleteasc i permindu-le s "prelucreze" ntr-altfel evenimentele trite. Oricum, orice boal este (etiologic vorbind) multifactorial: apare i evolueaz prin concursul mai multor factori, iar rolul factorilor psihici pare variabil, nu numai de la boal la boal, ci - n cadrul aceleiai entiti nosografice - de la individ la individ. Acelai lucru se poate susine i pentru eficacitatea psihoterapiei (mai precis: a diferitelor forme de psihoterapie), ca terapie simptomatic, patogenic sau (chiar) etiologic. Exemplificm prin "cazul" cancerului cervical uterin (care constituie o problem medicosocial), o list a factorilor etiologici semnalai de cercetrile cazuistice i epidemiologice (Schmale i Iker): a) factori nepsiliologici: ereditate; ras-religie (negri, evrei); stare social-economic proast; nivel sczut al educaiei; infecie (sifilitic sau tricomonadic); carcinogeni (din medicaia anticoncepional; estrogeni; din smegm); traume (ulceraie sau eroziune cervical); menarha (nainte de vrsta de 13 ani); nceperea precoce a vieii sexuale; sarcini multiple; statusul marital (vduv divorat>mritat>solitar). b) factori psihologici: fond familial perturbat (mam dominant, pierderea mamei nainte de vrsta de 12 ani, sentimente negative fa de disciplina parental); orientare sexual perturbat (promiscuitate, aversiune fa de actul sexual, anorgasmie); probleme de rol social (rejecia rolului feminin, discordie marital) i -, n sfrit, pierderea recent (a unei persoane apropiate, a serviciului, a cminului, a averii etc).
Care sunt bazele fiziologice (i mai cu seam cele experimentale) care ne permit s considerm, astzi, c intervenia psihicului n etiologia, n patogenia, evoluia i tratamentul cancerului, este
338
Andrei Athaaasiu
339
plauzibil i chiar "natural"? Cele dou serii de argumente majore pornesc: 1. de la constatarea corelatelor fiziologice (mai ales biochimice, umorale) ale emoiilor; 2. de la cercetrile efectuate pe animale, care au scos n eviden c afectarea sistemului nervos (i a sistemului endocrin, cu care acesta este strns conectat) influeneaz apariia (sau "prinderea") i dezvoltarea tumorilor maligne. Lucrrile de acum cteva decenii incriminau modificrile de pH sanguin: emoiile negative dnd alcaloz, cele pozitive dnd acidoz (Honehher, Scheller etc). Reamintim c lucrrile recente incrimineaz hormonii hipofizari, corticosuprarenali, tiroidieni, sexuali. Revrsarea de adrenalin i nonadrenalin n emoii aduce cu sine modificri ale glicemiei, ale concentraiei acizilor grai n snge, ca i descrcare de ACTH i ripost vagotonic. Corticoizii de tip cotizol inhib reaciile de aprare seroiraunologic i topete barierele imunologice tisulare i umorale. Ei fac s involueze timusul, care are un rol nc neclarificat n aprarea fa de cancer (att prin funciile sale endocrine, ct i prin funciile sale imunitare). Manifestrile umorale corespunztoare diferitelor emoii nu au, la om, caracterul standardizat al reaciilor reflexe nnscute (caracteristic de specie). i la animale se observ o tipospecificitate: rspunsul hormonal i neurovegetativ la stress neurogen (sau emoional?) nu este uniform la animalele de experien - el diferind nu numai cantitativ, ci i calitativ (Corson, 1966, n experimente pe cine). Afectarea sistemului nervos central poate fi considerat ca un "model" pentru afectarea psihicului. Corelaiile corticoviscerale (aa cum le neleg fiziopatologii) pot fi considerate, pn la un punct, ca un "model" al celor psihosomatice. Se nelege c orice relaie psihosomatic presupune (n viziunea materialist-dialectic actual) un mecanism cerebrovisceral. De aceea, nu sunt lipsite de interes datele pe care le transcriem mai departe. Izolarea oarecilor (afectnd activitatea lor motorie, ca i pe cea sexual) modific incidena cancerului spontan (Andervont, MUhlbock). Stress-ul neurogen (prin oc electric) face s se manifeste mai net predispoziia rasial a speciei pentru cancer (Reznikoff i Martini), favorizeaz aciunea cancerigen a factorilor chimici, biologici etc. Interesant este observaia lui
Rashkis dup care, la o dozare optimal a sfress-ului, se poate obine o rezisten crescut fa de factorul inductor! Un efect (nespecific?) de ntrziere a creterii tumorale prin stress a fost observat i de Matthes (dei, de obicei, stress-n\ - ca i nevroza experimental - duc la accelerarea dezvoltrii tumorii). Asemenea observaii (ca i multe altele) ne oblig la abandonarea schemei simpliste stress = nox; un grad moderat de stress este un antrenament al funciilor de reglare i crete vitalitatea organismelor. Trebuie s amintim c, printre modelele experimentale folosite, exist unele care simuleaz frustmia uman: frustraia sexual (Nugmanov) i cea alimentar (Esyutina). Rezultate concludente au fost obinute folosindu-se mijloace de solicitare, mobilizare (alarm), antrenare, epuizare, perturbare (dezechilibrare) a sistemului nervos central, Perturbarea a fost la rndul ei obinut prin ciocnire, supratensionare, difereniere mpins dincolo de anumite limite. Primele lucrri n acest sens - devenite clasice - au fost efectuate nc de mult, n laboratorul lui I. P, Pavlov de K. M. Petrova pe cini (cancer n cadrai unui proces distrofic multiform; favorizarea papilomelor de gudron). Cercetrile sistematice n aceast direcie efectuate pe roztoare au fost prezentate mai recent de ctre Kavekii; s-au utilizat stimularea t inhibiia medicamentoas, decortjcarea, lezarea hipotalnmusului etc. nsemntatea tipului de sistem nervos a fost stabilit do asemenea prin cercetrile colii lui i. P, Pavlov (n a 2-a i a 3-a generaie de cercettori); rezistena maxim aparine tipurilor puternic i echilibrat (Turkevich), Sevoenko a confirmat aceste date prin cercetri clinice (pe om) i, dup cercetrile efectuate de Hagnell (1966), tipul cancerosului este un tip "substabil",
Corelaiile fiziopatologice i psihosomatice pe care le imaginm astzi ntre traumatismele psihice i cancerogenez evideniaz verigile endocrine i factorii personali. Factorii psihici ar influena mai ales cancerele hormonal-dependente - dar i organe care intervin n "expresia" visceral a emoiilor,
340
Andrei Atlianasiu
Tratat de psihologie medicali
341
Evenimentul unic este echivalent cu o traum; situaia de tensiune i de solicitare este o dram. Semnificaia evenimentului pentru organismul uman poate fi, n unele cazuri, "impersonal" adic semnificaia "natural", comun exemplarelor speciei. n numeroase situaii care produc fric, groaz, spaim - aceste afecte sunt corelatul psihic al unei "reacii de emergen", care poate ajunge la o adaptare veritabil, reuit. "Reacia de emergen" (de ieire din situaia dat) nsemneaz o solicitare neuroendocrin i tisular cu repercusiuni asupra sistemului imunitar. Excesul hormonal poate exercita o stimulare de cretere i proliferare asupra organelor-int: este una dintre cile de iniiere sau influenare a cancerului endocrinodependent. Un cancer latent poate deveni patent; un cancer mascat se poate demasca. Dar excesul hormonal poate rupe echilibrul imunitar stabilit ntre cancerul latent i organism: aciunea neurohormonal este de debilitare, facilitare, precipitare (mai mult sau mai puin nespecifice). Toate aceste consecine nedorite pot fi coproduse ale unei reacii cu bilan adaptativ momentan pozitiv. n cazul organismelor labile, "reacia de emergen" nu duce la un rezultat adaptativ sau parial adaptativ, ci la un dezechilibru i la o dereglare durabil (disbionomie - Rothschuh). Permanetizarea unui astfel de dezechilibru poate mbrca aspectul nevrozei, cu o disfuncie endocrin, un dezechilibru imunologic i o distrofic tisular ntreinute prin mecanisme cerebroviscerale. Toate aceste eventualiti pot fi descrise n termeni de fiziologie i de fiziopatologie. n alte cazuri, semnificaia evenimentului pentru persoana uman poate fi personal, innd de experiena sa biografic, de rsunetul psihologic, de capacitatea sa de a lua atitudine, de rezistena sufleteasc, de "elaborarea" subcontient, contient, spiritual. Traumatismul netamponat dezlnuie o "reacie catastrofic" acut. Ea poate fi tranzitorie: persoana se obinuiete, uit, se consoleaz. Dac ea se permanentizeaz, rezult o psihonevroz sau o somatizare visceral. "Alegerea" simptomelor i a organului poate avea o semnificaie simbolic (deci "psihic"), particular bolnavului respectiv (deci idiospecific). Eventualitile nu pot fi descrise i nelese complet
dect n termeni de fiziologie, fiziopatologie, psihologie i psihopatologie. Mecanismele sunt psihosomatice. Traumatismul psihic, dar mai ales drama psihic, pot s nsemneze iniierea unei situaii conflictuale, sau redeteptarea unui conflict vechi. Nevroza i (mai rar) psihoza par a fi alternativele "fugii" din sntate nspre boal somatic (Bahnson). Disfuncia endocrin, oricare ar fi originea ei, este un factor cauzal i condiional al iniierii, demascrii, patentrii i metastazrii oncologice. Cancerul antreneaz, la rndul su, solicitri i dezechilibre imunologice, endocrine, viscerale, neurologice i neuropsihice - prin substane de tip toxic, hormonal, pseudohormonal (similare hormonilor) i cvasihormonal (hormoni cu defecte). n sfrit, descoperirea bolii, contiina acestui fapt constituie (la rndul lor) traume i drame care "nchid" cercul patogenic printr-o verig psihic (sau, mai bine zis, l transform ntr-un cerc vicios). Care sunt "ieirile" posibile dintr-o situaie conflictual? O cale sau alta este aleas n funcie de factori personali (ereditate, antecedente fiziologice i patologice, biografie psiho-social); rspunsul poate fi tipospecific sau chiar idiospeciGc. Starea afectiv pierde nocivitatea numai n cazul n care tensiunea sa este "descrcat". "Descrcarea" emoional poate fi de cel puin patru feluri: a) direct - rezolutiv, "la obiect" (de exemplu, furia dezlnuit duce la btaie); b) derivativ, care este mai mult o cheltuire nespecific de tensiune nervoas (de exemplu, exerciiu muscular). Modalitatea vicariant este energetic; c) simbolic - n care aciunea (incomplet rezolvat) se aplic la un alt obiect (asemntor) sau se face apel la o aciune analoag; d) catartic, de obicei prin mijlocirea cuvntului vorbit sau scris (subordonnd o gam de manifestri, de la sudlmi i de la spovedanie pn la jurnalul intim i la realizarea artistic). Funcionarea insuficient a canalelor descrcrii emoionale poate duce la psihonevroz, psihoz, sau la o regresiune a persoanei pn ntr-o "faz" n care anxietatea, tensiunea etc pot fi satisfcute prin mijlocirea unor nevoi organice (de ex. mncare). n aceast faz (etap), corelaiile psihoviscerale sunt mult mai strnse dect la adult,
342
Andrei Athanasiu
343
persoana fiind extrem de puin difereniat n "suflet" i "corp" (Grinker). Corelaiile corticoviscerale n general sunt mai strnse; n cadrul unitii organismice nu s-a dezvoltat, nc, autonomia i homeostazia organelor. Legtura dintre "somatizarea" dramei personale i cancer poate fi urmrit - i de data aceasta - pe plan fiziologic (cerebrovisceral n sens larg i nespecific) sau pe plan psihosomatic (cerebrovisceral n sens ngust), cu o pondere mai mare a specificitii. Pe plan fiziologic, "somatizarea" poate mbrca aspecte de involuie: mbtrnire precoce, debilitate nespecfic. n conformitate cu principiul (organismic) al ripostei, involuia antreneaz procese regenerative. Legtura biologic dintre involuie i cancerizare a fost analizat de D. Postelnicu (1966). Localizarea tumorii se poate face pe organul cel mai vulnerabil (meiopragie) sau cel mai solicitat; uneori, "localizarea" este numai o demascare a unei latene sau o favorizare a metastazrii. Pe plan psihosomatic, proliferarea tumoral este - dup unii autori - o proliferare "simbolic". Sunt de considerat dou eventualiti, corespunznd tendinelor de exteriorizare sau de interiorizare, celor pozitive (cretere) i celor negative (distrugere). Creterea nseamn regenerare deviat, renatere aberant, schiarea unei perturbri de tip vegetativ. Tumoarea este un pseudoorganism i un neoorganism cu vitalitate mrit (Jonas, 1966). Cancerizarea poate fi un "reflex paleobiologic" (Stevenson), "autoamputativ" ca n schizogamie (Jonas). Aspectul distructiv poate fi corelat unui conflict interior, unor tendine autoagresive, a unei anarhii etc. Localizarea tumorii poate avea, la rndul ei, o semnificaie simbolic (deoarece fiecare organ are, pentru persoana pe care-1 poart, i o semnificaie biografic, simbolic, axiologic, - o "ncrctur afectiv" care ine i de elemente culturale). Ea poate avea (?) i o semnificaie imitativ (localizri identice n familii de canceroi?). Este de subliniat ns c localizarea - chiar n cadrul unei patogenii psihosomatice - poate fi explicat prin meiopragie, prin solicitare sau prin uzur; organul "iese naintea bolii", el nu este ntotdeauna "ales". Patogenia este rareori "pur" psihosomatic sau "pur" cerebrovisceral. Din aceste consideraii se pot vedea ct de numeroase sunt "drumurile care pot duce la cancer", ntr-o accepie diferit de cea a lezi-
unilor precanceroase i chiar de cea a bolii precanceroase, neleas ca o diatez metabolic sau endocrinometabolic (Corneliu Popescu atribuia hipotiroidismului constituional un rol esenial n precancer).
Printre mecanismele de aprare ale ego-ului, cele de negare i represie au o importan medical oncologic. Promptitudinea cu care pacientul se prezint la medic depinde, la multe persoane, de prezena sau de absena unor astfel de mecanisme (Henderson, Wittkower i Lougheed, 1958). Psihicul se ferete de luciditi traumatizante, chiar dac rezultatul tardiv este primejdios sau fatal. Atitudinea fa de boal i fa de propria persoan avnd determinante culturale, etice, tradiionale, etnice etc, exemplele care urmeaz nu pot duce la concluzii. ntr-o statistic pe 50 de pacieni scoieni, 38 s-au prezentat la medic cu o ntrziere de peste trei luni de la apariia simptomelor. Explicaia (motivaia) acestei ntrzieri a fost variabil: simptomelor nu li s-a dat importan; a lipsit durerea; a intervenit experiena de via - n sensul unui contact precedent cu persoane canceroase cu evoluie malign; pacientul s-a considerat "prea btrn" pentru a mai merita ngrijire; tratamentul eventual a fost considerat ca fiind prea costisitor; 1-a mpiedicat "pudoarea" de a se expune examinrii, teama de medici, de spital, de operaii i - bineneles - teama de diagnostic. Uneori a intervenit structura "masochist", cu complacerea n suferin; persoana era obinuit s-i considere grija de sine ca pe o preocupare insignifiant n raport cu grija fa de alii. Cercetarea de adncire a situaiilor a scos n eviden faptul c doi factori dominau scena: a) relaii bune interpersonale ntre medic i pacient, ncrederea pacientului n medic i tactul medicului; b) structura anormal a personalitii. Personalitatea isteroid (labil din punct de vedere emoional) este frecvent ntlnit n grupul celor care se prezint cu ntrziere. (Paradoxul este doar aparent, deoarece acest tip de personalitate folosete, n mod predilect, ca mecanisme defensive ale eô-ului, negarea i repre-
344
Andrei Atlianasiu Tratat de psihologie medical
345
sia). Persoanele care au suferit anterior de psihoze bine definite i la care existau simptome reziduale, au prezentat i ele tendina de a lua act de simptome i de a le interpreta n chip nerealist. Este interesant de reinut c bolnavi n posesia tuturor datelor semiologice semnificative i avnd suficiente cunotine de medicin (chiar medici) sunt adeseori incapabili s trag concluzia logic a diagnosticului de malignitate, recurgnd la interpretri i explicaii extrem de ubrede, n care cred. Analiza statistic a datelor mai arat c bagajul (sau nivelul) de cunotiine nu este un factor important care s influeneze promptitudinea prezentrii la medic: factorul pur informativ este mult mai puin nsemnat dect cel afectiv. Pentru a face profilaxia incurabilitii printr-un tratament precoce, este mai important s se ncurajeze relaiile interpersonale pozitive (de la persoan la persoan, de la medic la pacient) dect s se intensifice propaganda i educaia sanitara (J. G. Henderson, 1966). Toate aspectele psihologice i psihopatologice pe care le menionm n acest subcapitol nu trebuie confundate cu reaciile psihotice sau cvasipsihotice, frecvente la canceroi, i care fac parte din boala organismului canceros, "intoxicat" de tumoare cu substane biologic active, de exemplu pseudohormoni sau cvasihormoni polipeptidici, sau zdruncinat prin dureri, oc afectiv etc.
Care sunt reaciile psihologice fa de boala "perceput" sau recunoscut ca atare? Unii autori consider c depresiunea (menionat de noi n primele pagini ale acestui subcapitol) este o reacie la boala sesizat incontient (cenestezie, de exemplu) i nu un fond temperamental predispus. n orice caz, depresiunea, pn la desperare, nu lipsete dintre reaciile contiente la comunicarea sau la confirmarea diagnosticului. Medicina dispune de numeroase documente de tip jurnal care descriu evoluia psihologic a unui canceros. Aceast evoluie depinde, evident, de atitudinea bolnavului fa de
via i fa de moarte, de aspiraiile sale ctre atitudinea eroic sau stoic, ca i de apartenena sa la unul dintre cele dou tipuri definite de F. Baumgarten: Werkgebunden (legat de oper, de activitate) sau Lebensgebunden (legat de via). Radu Gh. Chirovici s-a internat n Institutul Oncologic din Bucureti pentru a cunoate psihologia canceroilor. Reportajul publicat a fost un ndemn la atitudinea eroic i la nfruntarea ameninrii morii, prin explorarea rezervelor de vitalitate i de sensibilitate. Acest reportaj a strnit vii proteste n numele "minciunii alinatoare", considerat greit ca fiind singura atitudine umanitar fa de canceroi. Prin frumuseea stilistic i prin adncirea autoobservaiei, un loc aparte l merit jurnalul romancierei Yassu Gauclere. n 1960, pacienta a crezut a-i decela un cancer de sn; dar "o conjuraie de medici" i de prieteni a reuit s o deturneze de la diagnosticul pe care i 1-a pus cu atta luciditate, apoi s o conving c suferea de o nou atingere a vechii sale tuberculoze... A fost tratat cu cobalt, ns fr s i se spun consecinele ndeprtate ale acestei intervenii... Admirabil dus cu vorba de ctre medicii ei, a trit ca o tuberculoas, odihnindu-se, plimbndu-se, visnd i citind... Boala progresnd, unul dintre medicii-prieteni se decide s-i scrie adevrul. Profesorul Etiemble, care povestete acest episod, continu: "n ziua n care a primit aceast veste, Y. mi-a spus: bine; de mine mi schimb stilul de via i ncep s scriu... (se gndea la un roman). Am descurajat-o att ct am putut, tiind c-i mai rmn puine luni de via. Cum ea dorea s scrie de asemenea un eseu despre raporturile ntre marii bolnavi, medicii lor i moarte, i-am dat sfatul s se decid pentru acest subiect - spernd c-1 va putea duce la bun sfrit. Dar dup cteva zile, edemul i paraliza braul drept...". Moartea a survenit dup dou luni. "E de ajuns s spun c ea nelegea s protesteze mpotriva strii prezente a deontologiei, din cauza creia a refuzat operaia - operaie care, n mintea ei, ar fi putut-o salva - pentru c medicii nu ndrzniser s-i mrturiseasc adevrul. Ca urmare, ea a acceptat doze enorme de cobalt, fr s fie lsata s bnuiasc ce sechele atroce vor rezulta pentru dnsa. n fine - i mai ales - ea protesta contra dreptului pe care i-1 arog medicii de a nu spune adevrul
346
Andrei Athaaasiu
347
bolnavului care-1 cere... Disimulndu-i natura bolii sale, medicii au fcut-o s se transforme ntr-o lene, n timp ce, sigur c va muri, ea ar fi nceput s scrie de ndat (...) i, n aceste mprejurri, ar fi terminat romanul care o preocupa de atia ani... M-am ntrebat ns dac medicii n-au avut cu toate acestea dreptate, incitnd-o s triasc n speran timp de un an, mai curnd dect s scrie n tot acest timp tiind c este condamnat. Nu este uor s rspundem acestei ntrebri; cteodat, mi reproez c am ascultat pe confrai, cci tiu c laitatea mea face ca literatura noastr s aib o carte frumoas mai puin". Adugm c trauma psihic a "cunoaterii diagnosticului" poate agrava decursul bolii ca i oricare alt traum. Exist, aadar, o Scylla a ignoranei care mpiedic, uneori, instituirea unui tratament complet, cu justificare tiinific, i o Charybda a biciuirii procesului prin reacie afectiv la adevr. Exist un spectru terifiant al cancerului i datoria medicilor este s nlocuim spaima n faa acestui spectru cu o considerare lucid, realist, a bolii. Exist cancere vindecabile i altele care, tratate adecvat, asigur o supravieuire ndelungat. Y. Gaucldre susinea c "nimeni dintre noi nu-i permite s exclud aceast perspectiv din propriul destin", dar acest lucru se aplic majoritii bolilor care nu sunt ereditare. Ea mai susinea c "cancerul nu permite sperane ndeprtate"; totui, fa de viteza cu care apar progresele n terapeutica medical, speranele canceroilor sunt cu mult mai ndreptite astzi dect acum - s zicem - douzeci de ani. Autoarea are ns, probabil, dreptate atunci cnd remarc cum, spre deosebire de tuberculoz (azi, n mare msur vindecabil), cancerul nu este "poetizat prin literatur". "Tuberculoz" este un cuvnt care sugereaz concediu, menajare, odihn, vindecare ndeprtat. Contiina prezenei cancerului n propriul corp este un impact informaional (Shands): leziunea este o noutate negativ, este un simbol al morii; pacientul este "brusc i puternic lovit de distrugerea unui viitor predictibil, parte adesea dominant a euui su". Repetnd n gnd constatarea situaiei, ea nceteaz s mai fie o noutate, devine o situaie curent: adaptare prin "redundan reflexiv".
Pe de alt parte, ntr-o civilizaie (ca cea occidental) n care raionalitatea a fost idolatrizat timp de secole, diagnosticul de cancer (boal nc neclar din punct de vedere etiologic i patogenic) echivaleaz cu o irupere a iraionalului i aleatorului. Se adaug caracterul aparent impersonal al legturii cu boala (cancerul ca un corp strin), caracterul invadant: o adevrat contiin a "trdrii i rebeliunii" unei pri din corp. Personalitatea tinde s neutralizeze impactul i prin alte mecanisme dect negarea, "raionalizarea" (n nelesul dat de psihanaliz acestui termen) sau redundana reflexiv: distanare intelectualizant (consideraii teoretice, interes livresc); externalizare (o femeie i descria cancerul uterin ca pe un "copil malign"). Este ns greit s uitm c boala canceroas sperie n primul rnd (Bard) prin implicaiile saie de lung i de grea suferin (uneori penibil din multe motive).
Pentru c nu exist nici medic-standard, nici bolnav-standard, nici cancer-standard (A.M. Sutherland, 1959), la ntrebarea dac un canceros trebuie sau nu s cunoasc adevrul asupra strii sale, nu se poate da un rspuns valabil pentru foafe formele i foafe fazele de dezvoltare a cancerului, pentru foafe tipurile de persoane umane i pentru foafe situaiile. O explorarea psihologic suficient de ndelungat i de atent este uneori necesar nainte de a lua o decizie. Opiniile medicilor sunt foarte variabile n aceast privin. Argumentele pricipale ale poziiilor extreme sunt, dup cum se tie: 1. pentru abstenioniti - teza dup care adevrul distruge ceea ce a mai rmas din personalitatea integrat a bolnavului (opinia lui Ch. S. Cameron, director medical al Societii americane de cancer); 2. pentru ceilali - teza dup care aceast "informaie" i ajut pe bolnavi s-i neleag boala i s coopereze mai adecvat cu medicul.
348
Andrei Atlianasiu
349
Tratamentul cel mai eficient presupune comunicare reciproc i liber. Fitts i Ravdin (1953) au cercetat prerile i obiceiurile a 442 de medici din Philadelphia (S.U.A.): 3% mrturiseau adevrul ntotdeauna, 28% l mrturiseau frecvent; 57% de obicei l ascundeau, iar 12% nu-1 declarau niciodat. n 1961, Oken (lucrnd la Chicago) a constatat ca atitudinea de covritoare majoritate este de abinere (78% printre generaliti, 87% printre chirurgi i 90% printre interniti). Pe de alt parte, sondaje de opinie n rndul pacienilor au artat (Kelly i Friese, 1950) c 89% dintre canceroi doreau s tie adevrul iar 82% dintre necanceroi i exprimau aceeai dorin, n cazul n care ar fi bolnavi. Cifrele nu difer n statistica lui Samp i Curreri (1957) fcut pe pacieni i pe membrii familiilor lor (87%). Pentru a evita dezorganizarea emoional a bolnavului, trebuie s lum n considerare modul n care bolnavul i privete n general boala - semnificaia bolii pentru bolnav. M. Bard i Ruth Dyk (1956) au constatat c, n general, bolnavii se pot clasifica n dou clase: a) cei care se auto-blameaz, considerndu-se vinovai de "agravarea" bolii; b) cei care se refuz sentimentelor de vinovie cu proiecia blamajului (asupra altor persoane, asupra unor ageni supranaturali ori asupra unor mecanisme naturale). Pacientul trebuie ncurajat s-i exprime sentimentele i atitudinile, pentru a ne pune Ia ndemn criterii pentru alegerea comportrii. Pe de alt parte, se cer efectuate cercetri asupra valorii biologice i sociale ale mecanismelor de aprare psihic, cum sunt regresia, dependena, ipohondria, negarea, proiecia paranoic. S-a constatat astfel c femeile care dup mastectomie radical au cutat s-i disimuleze infirmitatea, au suferit n general de o invaliditate atenuat (Bard i Wexenberg, 1957). Semnificaia bolii pentru bolnav ine, n mare msur, de valoarea (simbolic sau nu) atribuit organelor. Histerectomia total, castraia, afecteaz prin aceea c se refer la sfera sexual (i - practic - la viaa conjugal sau erotic). Nu trebuie neglijate nici reaciile afective ale medicului n faa cancerului bolnavilor si. Sondaje de opinie au artat c o bun parte dintre medici sunt tot att de ngrozii ca i bolnavii, considernd - n
mod superstiios - c diagnosticul de cancer este o sentin de moarte sau o condamnare la tortur. E. E. Renneker (1957) a examinat din punct de vedere psihanalitic reaciile de "contra-transfer" n cancer. Atitudinea realist a medicului, care s ajute bolnavului s se ajusteze la cancer i la efectele sale distrugtoare, nu este regula. Mecanisme psihodinamice fac pe medic s distorsioneze realitatea. Investiia narcisistic n tratamentul indicat produce perturbaii sufleteti n cazul apariiei recidivelor. Unii trebuie s depun eforturi pentru a rezista la "identificarea" cu pacienii ce mor. Nu rareori apare cancerofobia. Identificri greite pot determina anxieti i sentimente de culpabilitate. Se pot activa sau reactiva fantezii, experiene traumatice i forme "arhaice" de comportament. Mai ales chirurgul trebuie s-i depeasc orice atitudine emoional negativ n faa fenomenului "cancer", astfel nct s nu-i fac treaba "de bine de ru", ci s ndrzneasc n numele speranei. Exist primejdia supraestimrii incapacitii pacientului din cauza simului propriului eec (A. Rothenberg, 1961). S-a preconizat protecia psihofarmacologic. Medicaia psihotrop aduce reale servicii, ca adjuvant a terapiei chirurgicale. De obicei, pacienii sunt anxioi preoperator, depresivi postoperator, uneori excitai; cteodat apare o psihoz postoperatorie (care, n stare florid, este greu de deosebit de o reacie acut paranoid de tip schizofrenic): o reacie de panic acut. n aceste mprejurri reaciile par a aprea mai frecvent atunci cnd sunt lezate regiunile genitale sau cnd se pierde puterea de comunicare, ca rezultat al interveniei (laringectomie). Psihotropele sunt utile i n reaciile de tip maniac. Depresiunea se datoreaz anticiprii debilitii, durerii cronice, desfigurrii, pierderii vitalitii sau a potentei sexuale, sau pierderii independenei fizice; dar - probabil - i unor mecanisme dinamice cuprinznd reprimarea sentimentelor de ostilitate sau de suprare. O enorm greeal este obiceiul medicilor cancerologi de a se feri s stabileasc relaii personale, "afective", cu canceroii, mai ales n perspectiva morii lor iminente. Totui, s-ar putea ca "15 minute dedicate convorbirii cu pacientul s salveze ore ntregi de activitate a medicului i a surorilor, administrarea de duzini de tranchilizante i de
350
Andrei Athaaasiu
351
narcotice, executarea unor teste de laborator i a unor examinri radiologice". Cu ajutorul hipnozei putem uura bolnavul de dureri rebele i de neplcerile altor tratamente; hipnoza poate constitui un tip foarte eficace de "terapie suportiv", iar succesele sale concrete ne pot convinge de utilitatea psihoterapiei n general. S-a subliniat (S. L. Feder, 1966) c, pentru majoritatea canceroilor, important nu pare a fi suprimarea spaimei de moarte (cci moartea nu poate fi "gndit conceptual", ea este dincolo de experiena noastr subiectiv), ct uurarea durerilor, asigurarea c nu va fi abandonat, evitarea izolrii, convingerea c nu este prsit afectiv. Nu sunt numai imperative umanitare, ci i ci de a ameliora decursul bolii. Medicul va trebui s ofere oportuniti, "descrcare emoional"; s-a constatat c, n aceste condiii, decursul este mai favorabil. Gestul simplu de a te aeza pe marginea patului unui canceros poate avea efecte nebnuite. n schimb, sunt contraindicate afirmaiile linititoare nejustificate; expresia "totul va fi n ordine" poate fi interpretat drept o dovad de indiferen ca un stereotip ce nu coboar pn la particularitile cazului i ale persoanei. Nu este clar relaia dintre cancer i suicid (Plligee, Hofst'tter .a. s-au mirat de raritatea sinuciderilor la canceroi, dar cercetrile lui Shan impun o nuanare a concluziilor). Cazul cunoscutului psihanalist Stekel, suferind de cancer genital, n-ar putea fi explicat, mai. curnd, prin localizarea tumorii? Unii canceroi se sinucid sau i caut moartea pstrnd secretul cauzei organice i afind o alt motivaie: cazul scriitorului St. Zweig, a crui sinucidere a fost interpretat ca un gest de desperare politic - n momentul trector de apogeu al militarismului hitlerist (fapt comentat critic de ctre Th. Mann). n general, valoarea psihoterapiei este subestimat n oncologie. Argumente indirecte pentru utilitatea ei ca tratament patogenic (ducnd, eventual, la blocarea sau la regresiunea tumorii) sunt, pe de-o parte, cazurile de cancer cu vindecare spontan, pe de alt parte, regresiunile sub hipnoz a tumorilor benigne (de natur virotic) cum sunt verucile. Mobilizarea pe cale psihic a forelor imunitare ale organismului este un fapt cu acoperire clinic i experimental. O alt
explicaie ar fi ruperea unor cercuri vicioase, n care exist ca verigi durerea i desperarea. * Sunt necesare i cteva cuvinte despre cancerofobie. Kant spunea c persoanele care se tem de cancer, l vor face: evident exagerare. Homeopatia susine a avea remedii specifice mpotriva acestei fobii. n orice caz, exist o cancerofobie "iatrogen" a crei profilaxie este o obligaie elementar. Unii practicieni (Iosif Macavei) au observat cancerofobia unor persoane suferind de afeciuni banale, contrastnd cu neglijarea i "negarea" unui cancer evident la alte persoane.
Psihologia Infirmului
Dup cum era de ateptat, psihologia infirmului a fost obiectul a numeroase cercetri speciale. Moor face remarca justificat c cercettorul superficial observ numai ceea ce-1 deranjeaz pe dnsul - i, de aceea, rezultatele studiilor nu sunt totdeauna concordante. Superficial privit, infirmul este susceptibil, hiperexcitabil (irascibil), invidios, nencreztor, cu o exagerat tendin de a se autoexamina i cu un exagerat sentiment al demnitii (Meng). Este de remarcat c "descrierea" psihologiei infirmilor, fcut de ctre observatori cu integritate somatic, este adeseori alterat de judecile de valoare pe care suntem nclinai s le facem cu privire la ceea ce este aberant, la ceea ce se gsete n minoritate. Cei normali au o "rezerv" fa de "omul nsemnat" (= cu semne particulare, adic particularizat printr-un stigmat somatic) - nu att din motive estetice, ct dintr-o superstiioas aprehensiune pentru iruperea "demonicului" n cotidian sau din team de o eventual atitudine inechitabil (fa de dnii) din partea celor infirmi (oameni nedreptii de soart). Exist o tendin de a-i acuza de complicitate la propria lor nefericire. S-ar putea caracteriza atitudinea celor normali fa de infirmi drept o atitudine ambivalen: ei sunt comptimii, dar i privii cu dumnie; ei sunt
352
Andrei Athanasiu
353
privii cu superioritate i din team; grija extrem a prinilor fa de copiii infirmi, punctat cu numeroase inconsecvene, trdeaz aceast atitudine (Barker). Dup Wiirtz, "ritmica corporal perturbat" ar genera un suflet anormal. Aceast viziune simplist despre mens sana in corpore sano a stat i la baza aruncrii de pe muntele Taiget a copiilor care nu erau destul de voinici n vechiul stat al Spartei (ora care a produs buni rzboinici, dar n-a strlucit prin cultur i prin civilizaie). Este o viziune simplist, ironizat prin caricaturizare i de G. Toprceanu. Sub o anumit form se ntlnete i n literatura romantic sau n folclor. Semnificativ a fost situaia psihosocial a bufonilor, pitici sau cocoai (vezi opera Rigoletto a lui G. Verdi). n basmul Harap-Alb al lui Ion Creang, acesta este sftuit de tatl su s se fereasc de stigmatizaii somatici (de ex. de spni). Dup opinii contemporane (V. Dem. Zamfirescu, 1980), n atitudinea de respingere a "omului nsemnat" putem identifica i o rdcin etologic: comportamentul agresiv al multor animale fa de exemplarele aberante ale speciei. Mai curnd se poate spune c atitudinea greit a ambianei face din muli infirmi nite sociopai. Amold accentueaz asupra sentimentului de inferioritate, asupra apatiei, asupra lipsei de iniiativ i asupra unui grad de "resentiment economic". n realitate infirmii nu alctuiesc un "tip unitar" din punct de vedere psihologic - i nu numai pentru c psihologia lor depinde de structura personalitii. Este adevrat c infirmitatea vizibil este altceva dect o boal visceral ("intern"), dar factorul principal pare a fi - i aici - atitudinea infirmului, adaptarea sa la situaia morbid. Moor deosebete, n multe cazuri, o tendin manifest de a se bucura deplin de via; o comportare "ca i cnd" nu s-ar fi ntmplat nimic. Aceast situaie nu duce ns, ntotdeauna, la rezultate bune, cci nu totdeauna bolnavul este capabil "s-i poarte crucea singur" (el are nevoie de compasiune, solicitudine, ajutor etc). Dar comptimirea lipsit de tact i de delicatee este o traum "social". Traume mai grele sunt cele care-i fac s se simt ca o povar sau ca parazii ai vieii altora. De multe ori contactele interpersonale sunt alterate (Dambo, Ladieu i Wright); exist nsingurare i bariere de tip tabu (a nu se vorbi de funie n casa spnzuratului!). Sentimentul stnjenitor
de "apartenen" la o "minoritate" (adic de neapartenen la majoritatea sntoas, de "excludere" din grupul acestora) poate fi accentuat prin rezerva de a le da sarcini sau de a-i solicita prin gruparea mpreun a infirmilor etc. La copii, dificultile ivite n calea traducerii n fapt a dorinei de a se juca, perturb dezvoltarea personalitii. Meng vorbea despre perturbarea convertirii n "principiul realitii". Acest autor a insistat asupra faptului c sentimentul de inferioritate apare atunci cnd lipsete dragostea (frustraia afectiv). Jocul nsui i comunicarea liber cu copiii este o condiie sine qua non a unui ritm normal de dezvoltare intelectual. Pedagogii au constatat totui c infirmii pot fi mai uor stimulai dect copiii sntoi, atunci cnd se face apel la voin i la ambiie, ceea ce constituie o premis pentru bune performane colare i pentru o bun conduit etc. Dar eecurile sunt suportate mai greu dect de copiii normali. n rare cazuri, sentimentul de a fi un "caz excepional" poate aduce o oarecare satisfacie narcisistic (Byron, care avea un picior chiop din natere, brava comparndu-i infirmitatea cu copita diavolului). S-a notat frecvent c un grad de ntrziere mental este adus de cruare, cocoloire, spitalizare - chiar n cazuri banale de rahitism, tuberculoz etc. Formarea unui ideal de via social ntmpin greuti. Faptul c sntatea i "normalitatea biologic" devin idealuri intangibile constituie o continu surs conflictual; dar ea poate fi totui "secat". Infirmii devin mai uor ipohondri pentru c i uit mai greu corpul, pentru c sunt legai "libidinal" de partea infirm, pentru c sunt anxioi (Meng). Persistena situaiei conflictuale este mai rar dect se crede; la infirmi se ntlnete mai des resemnarea sau tendina de supracompensare (trotzdem, Braeger) - analizat mai nti de A. Adler. Obstacolele "psihizeaz": copii ajung, adesea, hiperevoluai psihic, cu naivitatea pierdut, precoci, chiar btrnicioi. Principiul fundamental psihoterapie i de pedagogie terapeutic ar fi acela "de a face din nevoie - nelepciune" (Moor). Reorientarea personalitii trebuie s urmreasc, n primul rnd:
354
Andrei Athaaasiu
355
a) o "ngustare" a perspectivei asupra pierderii (dac se poate cu o subapreciere a valorilor pierdute); b) folosirea defectului organic drept stimul al compensrii sau al supracompensrii (cu grij ns pentru autenticitatea compensrii); c) adncirea valorilor vieii tocmai prin experiena suferinei i a limitrilor (este nevoie de mult abilitate pentru a prezenta cotitura n existen ca pe o veritabil "moarte i renviere", ca pe un adevrat proces de creaie). n fond ni se pare justificat ntrebarea: de ce inem att de mult s aparinem liniei de mijloc? Medicul trebuie s dispun de "instrumentar psihic" i s ntlneasc un suflet plastic. Adaptare, rencadrare, reabilitare, ajustare sunt modaliti i obiective care se cer urmrite simultan.
Medicul ca pacient
O antologie instructiv n acest domeniu a fost publicat de Grotjahn. Cele 138 fragmente cuprind descrieri subiective de boal din autobiografii, prezentri cazuistice din literatur i rspunsuri la o anchet ad hoc (incluznd i autodescrieri la parturiente). Aceast antologie are nsemntatea sa pentru istoria culturii, pentru istoria tiinelor medicale, dar i pentru psihologia medicinii. Descrierea simptomatologiei subiective, a aspectelor subiective n apropierea acut de moarte (Naunyn, Billroth) sau n mbtrnire (Burdach, Freud) nu epuizeaz ns interesul lucrrii. Grotjahn crede c, n afar de lrgirea cunotiinelor despre esena i despre decursul bolilor, lectura acestor documente poate crete calitatea interpretrii anamnestice; poate determina o sporire a ateniei date vindecrii spontane; poate convinge despre nsemntatea micilor detalii ale ngrijirii bolnavilor; poate duce chiar i la nelegerea tendinei unor bolnavi de a-i schimba medicul; pe scurt - lucrarea poate sugera o serie de reguli care s amelioreze comportarea medicului.
Un aspect important privete atitudinea medicului fa de propria boal. Se pare c general este tendina de a se neglija, care depinde att de faptul c este prea hruit pentru a-i permite luxul unei pauze, ct i de avantajul de a dispune de cunotine savante pentru susinerea unei veritabile "politici a struului". Inversarea rolurilor (medicul devine pacient?) nu se face fr mici ocuri emotive. Medicului i este greu s accepte situaia (mai mult sau mai puin umilitoare) de dependen, de pasivitate, de "depersonalizare" redus la rangul de "obiect de examinare i de tratament" pentru alii. Poate c se simte ridicol fa de proprii pacieni, ntrupnd o "dovad" a limitelor medicinii. Din multe cauze i motive sufleteti, medicul nu este dect rareori un bun judector al propriei boli i aceasta se manifest printr-o oscilaie de Ia pesimism la optimism, printr-un "joc de umbre i de lumini". Medicul este totodat mai puin cooperativ dect bolnavul obinuit att n timpul anamnezei i al examenului ce intete diagnosticul, ct i n timpul tratamentului. i permite sugestii, pretinde s aib el ultimul cuvnt, este excesiv de exigent i - n general - greu de ngrijit. Deseori hipersensibil la durerea fizic, boala l face frecvent egoist (F. Pastorelli): n ochii si, propria suferin rmne exagerat de important i de mare. Este mai curnd sceptic cu privire la posibilitile medicinii - i R. Allendy remarca: "niciodat slbiciunea medicinii nu este mai viu resimit ca atunci cnd eti n acelai timp bolnav i medic. Atunci, n faa realitii i a chinului, i apare toat srcia ascuns, toat insuficiena unei arte pe care lumea o vrea ajuns la certitudine...". Este interesant de menionat c acest scepticism fa de medicina oficial (pe care n stare de sntate o folosete i o servete) alterneaz uneori cu credulitatea (muli medici bolnavi recurg la serviciile medicinii "heterodoxe" i ale Kurpfuscher-ilor). Aceast situaie ambigu se explic, firete, prin aceea c medicul este nainte de toate un om: fragil i slab. Desigur, el reacioneaz n faa bolii mai curnd dup temperamentul su i datorit tendinelor sale profunde dect n conformitate cu cultura sa de specialitate. Un personaj al lui Paul Valery spunea: "medicul sufer mai mult dect oricare altul. Exist raporturi strnse ntre a ti i a suferi. i, apoi, ne cunoatem prea bine limitele...". n realitate,
356
Andrei Athanasiu
cultura i d mai mult luciditate, iar luciditatea este strns corelat cu anxietatea. ntr-un mic numr de cazuri, medicii i-au luat n studiu tiinific propria boal "spontan" (mai ales de natur neuropsihic). n lucrare n-au fost trecute autoexperimentrile (foarte numeroase). Foarte interesant este autoobservaia lui Forel care, dup o tromboz cardiac, i-a analizat atent eforturile sale eroice de compensare. Alte asepecte demne de interes au fost menionate de noi n subcapitolele referitoare la cancer i la atitudinea n faa morii (sau perspectivei morii). Dup cum subliniam n alt capitol, anxietatea face parte din estura vieii cotidiene - nu numai a bolnavului, ci i a medicului. Solicitat intens i complex, "prelund" grijile bolnavului care i se ncredineaz, medicul practician triete, n multe specialiti, tensiuni i anxieti multiple. Repercusiunile nervoase i mai ales cele coronariene nu ntrzie s se fac simite. Cei care au ncercat s coreleze stress-ul profesional cu afeciunile cardiace au constatat c omnipracticienii sunt de trei ori mai atini dect confraii lor, iar anestezitii au de dou ori mai frecvent afeciuni coronariene dect dermatologii i anatomopatologii. n 1952, Morris, Heady i Barley constataser c i ei generalitii sunt de 2-3 ori mai afectai (dup grupele de vrst) dect specialitii.
De la psihologia diagnosticului la diagnosticul psihologic
Actul de diagnostic medical este de o att de mare importan n activitatea practic a medicului, nct este regretabil faptul c psihologiei, logicii i metodologiei sale au i se acord o atenie mai mare. Tratatele de semiologie i nosologie ne pun la ndemn materialele necesare pentru a stabili un diagnostic de prezumie, un diagnostic pozitiv i un diagnostic diferenial. Dar mecanismele de gndire implicate n actul de diagnostic nu sunt aceleai la toi medicii, ele deosebindu-se att tipologic, ct i dup "coala medical" la care se face instrucia - i, de asemenea, dup etapa de dezvoltare a medicinii, dup specialiti, dup mijloacele pe care le avem la dispoziie etc. De cteva decenii exist i "maini cibernetice de diagnostic", care aplic anumite "teorii logico-matematice ale diagnosticului", teorii care au fost elaborate avndu-se n vedere posibilitile de lucru ale calculatorului mai curnd dect modalitile de gndire efectiv folosite de ctre medici.
Simul clinic
n tradiia colii medicale franceze, se acord mare nsemntate aa-numitului sim clinic. S-a spus (Dumitrescu-Popovici) c el "nu este numai un har... cu care unii sunt dotai, ci este o intuiie de ordin cu totul superior, care se ctig i se dezvolt". Simul clinic este cel
358
Andrei A thnuasiu
359
care ne "conduce prin labirintul" de simptome i semne, care ne ndeamn s lum "ct trebuie" din noiunile clasice (sau livreti) pentru a putea trata bolnavul i nu boala, care ne face s nu ne pierdem n faa particularitilor cazurilor i a prefacerii tablourilor clinice. Simul clinic gsete msura just ntre entuziasm i scepticism, pentru a ne feri de erori i de deziluzii. n expunerea sa asupra aceluiai subiect, Pius Brnzeu amintete cteva ntmplri ilustrative. n aceste mprejurri, "simul clinic" a avut drept componente eseniale: un fin spirit de observaie practic (care "prinde n fug" elemente pe lng care un altul poate trece indiferent), un raionament corect i o bun documentare (teoretic) de specialitate. Simul clinic se reflect cel mai bine n operaia de diagnostic, dar el se refer i la aprecierea evoluiei sau la formularea prognosticului. Exist aptitudini nnscute care favorizeaz dezvoltarea simului clinic: n unele variante intervine hotrtor intuiia. Dup I. lacobovici, simul clinic, "un nou sim", este expresia unui spirit totodat analitic i sintetic, fundamentat nu numai pe o cultur medical de specialitate, ci i pe o cultur general temeinic i pe "pregtirea sufletului pentru tot ce este mai bun i mai frumos". Marii clinicieni din trecut cereau medicului s-i dezvolte simul de observaie i sensibilitatea ntocmai ca un pictor cruia nu-i scap nici un detaliu (Sydenham). Antrenamentul regulat este necesar ca i pentru un violonist - scria N. Fiessinger. Dar observaia medical cum remarca I. Haieganu - nu este numai munc perceptiv, ci i munc interpretativ. Am putea spune c observaia medical -este o observaie sensibilizat prin cunotine i care, totodat, ridic la fiecare pas probleme. Din acest punct de vedere, ea seamn cu munca de investigaie a unui detectiv.
nal a medicului se oglindesc mai ales n arta diagnosticului. "n unele specialiti medicale, culmea artei chiar poate fi reprezentat de un diagnostic de finee" (P. Brnzeu, 1967). De la diagnosticul simptomatic - de fapt o etichetare descriptiv - la cel de sindrom i, apoi, la diagnosticul nosologic i la cel etiologic, medicina a marcat progrese n depistarea anomaliilor, n interpretarea valorii lor informative, n sigurana concluziilor. Acum aproape 100 ani, P. S. Botkin spunea c ar fi foarte bucuros dac 30% din diagnosticele puse de el ar fi juste. Cu 60 ani mai trziu, Lenormant i atribuia 20% diagnostice eronate. Rafinarea diagnosticului a dus la ntemeierea capitolelor privind diagnosticul topografic, de evoluie i complicaii, de forme clinice, de asociaii morbide, de "teren reactiv" i constituional etc. Diagnosticul pozitiv poate fi considerat ca o aplicare a metodei inductive; el const din gruparea logic a simptomelor ntr-o ipotez, ceea ce limpezete att cauza lor, ct i valoarea lor relativ. Simptomele - scria J. Mackenzie - sunt ca "materialele utilizate pentru construcia unui edificiu". Diagnosticul pozitiv se confirm prin diagnosticul diferenial, care urmrete tot recunoaterea bolii, dar se bazeaz pe cunotinele de patologie (nosologie) privind diferitele boli (asemntoare ca aparen) i uzeaz de metoda deductiv procednd prin eliminare. Diagnosticul diferenial este mijlocul de a trece de la mai multe ipoteze la ipoteza cea mai plauzibil sau cea mai probabil. Botkin scria c diagnosticul este o ipotez mai mult sau mai puin probabil, care se cere verificat necontenit, iar A. Berger spunea c este ipoteza cea mai probabil. Gndirea medicului care-i urmrete bolnavul este de tipul gndirii experimentale. Certitudinea este posibil n cazurile n care exist simptome caracteristice sau patognomonice, n cele n care este posibil un diagnostic etiologic de laborator etc. Semnele caracteristice permit raionamente de tip categoric, n general, raionamentele inductive i deductive se mpletesc n cursul operaiei logice de diagnosticare. Alterori, se folosete analogia simpl - de fapt folosirea memoriei, care a nregistrat n trecut tablouri asemntoare. Analogia este larg folosit de profani i este un mijloc nesigur. V. Vasilenko (1959) numete "analogie" i
Metodologia diagnosticului
Evoluia medicinii se oglindete, n mare msur, n preciziunea i rafinamentul diagnosticului. Totodat, talentul i priceperea perso-
360
Andrei Athanasiu
compararea simptomatologiei cazului dat cu o entitate cunoscut din nosologie pentru stabilirea identitii lor: ar fi metoda de baz de a recunoate n tabloul clinic dat semnele clasice ale unei boli cunoscute. Dup I. Peatnichi aceast metod ne ofer cel mult denumirea bolii, nu ns cunoaterea bolnavului; ea nu exclude prezena altor procese patologice i nu ofer suficiente garanii mpotriva confuziei cu alte boli similare ca simptomatologie. Diagnosticul poate fi pus imediat, atunci cnd raionamentele sunt clare i simple, cnd medicul are cunotine vaste i experien etc; identificarea diagnosticului prompt cu diagnosticul intuitiv nu este ns corect. Diagnosticul tardiv poate fi - n rare cazuri - un diagnostic ex juvantibus (lund n considerare efectul bun al unei terapeutici - de exemplu al chininei n malaria atipic) sau ex nocentibus (precizarea se obine prin efectul duntor al unei metode de investigaii sau al medicaiei folosite); poate fi un diagnostic intraoperator sau (horribile dictu!) un diagnostic de prosectur. Valoarea informativ a interogatorului pentru stabilirea diagnosticului este imens. I. Haieganu estima la 50-60%, procentul diagnosticelor corecte ce se pot pune pe baza unei anamneze bine conduse. Dar tiina i arta interogatoriului se ctig relativ trziu i cu mari eforturi, iar fructificarea sa cere experien i cunotine vaste. E. Rist arat c tehnica necesit cunoaterea oamenilor; fructificarea sa - scria Fiessinger - presupune "tiina de a ptrunde n psihismul bolnavului". Tendinele logoreice ale unor bolnavi, tendinele la laconism ale altora, exagerrile, "ascunderea dup deget", disimularea i simularea, falsificarea interesat i mitomania, dorina de a poza i de a prea interesant, nivelul cultural inegal al medicului i al pacientului, accentul nejustificat pus de bolnav pe unele dintre simptome sunt tot attea obstacole n calea reuitei unui interogatoriu. Medicul trebuie s tie i s asculte, dar s i ntrebe. Dei se admite n general c, de obicei, semnele fizice au o valoare diagnostic mai mare dect semnele generale, funcionale i subiective - aceast idee, dogmatizat, este foarte primejdioas. La drept vorbind, subiectiv este numai coloritul plngerilor bolnavului, nu nis i realitatea morbid care le determin (I. Peatnichi); relativitatea simptomului subiectiv este
determinat doar de faptul c n cazul de fa un fenomen existent obiectiv este interpretat de bolnavul nsui (V. P. Petlenko, 1960). n practic, avem de-a face de cele mai multe ori cu semne care nu sunt patognomonice i ele ne oblig s folosim raionamente disjunctive sau condiionate (sau-sau; dac-atunci) - enunurile nefiind absolut veridice. Regulile diagnosticului clinic sunt indicaii metodologice menite s evite "curse" de natur psihologic. Neglijena se exprim de obicei printr-un examen superficial sau incomplet; muli medici greesc - nu pentru c nu tiu att ct ar trebui s tie, ci pentru c nu vd totul (Corrigan). Unilateralitatea explorrii se exprim de obicei prin folosirea unor tehnici sau procedee n dauna altora - primejdie semnalat nc de Laennec, asupra creia a insistat E. Sergent. Este semnificativ faptul c Laennec, care a introdus auscultaia, a pus n gard mpotriva utilizrii exclusive a acesteia n diagnosticarea bolilor de plmni. Uneori, medicul renun la unele metode de explorare pentru consideraii care nu sunt de ordin medical (sex, vrst, condiie social). Toi bolnavii trebuie privii cu aceiai ochi - spunea Laennec. Cancerul rectai al unuia dintre regii dinastiei Hohenzollern n-a fost diagnosticat la timp, deoarece medicii n-au ndrznit s-i fac un tueu. Ideea preconceput caracterizeaz pe medicul "mic" (de vreme ce "rigoarea unui examen clinic fr idee preconceput este aceea care caracterizeaz pe medicul mare", scrie F. Poilleux). Dup R. Cruchet, este criticabil medicul "cu capul plin de tipuri clinice cunoscute, care caut s fac s intre n aceste tablouri toate cazurile de bolnavi pe care i are de tratat" Relativ rari sunt i medicii care tiu s se ine departe de ideile la mod: astfel ideea "la mod"a infectei de focar a determinat extirparea n mas a amigdalelor i a apendicelor, extragerea inutil a milioane de dini. O teorie patogenic en vogue genereaz nclinaii ctre anumite diagnostice, creeaz adevrate iluzii celor care exploreaz bolnavii. Astfel, teoria autonsmnrii tuberculoase prin fistulizare ganglionar endobronic (Schwartz) a dus, temporar, la creterea masiv a diagnosticelor de fistulizarea endobronic n cursul examenelor bronhoscopice; "valul" a durat civa ani i s-a observat c variaia frecvenei acestui
362
Andrei Athanasiu
363
diagnostic a fost mai mare la medicii entuziati i nensemnat la sceptici (O. Bercea). Trebuie s facem ns o deosebire ntre diagnostice la mod, boli la mod i boli frecvente ntr-o anumit epoc (tuberculoza, la mijlocul secolului trecut!). Exist diagnostice pe care aproape c le "solicit" bolnavii: cel de colit la nceputul secolului nostru, cel de nevroz sau de boal endocrin astzi. Spiritul de sistem face pe medicii care i-au pierdut libertatea de spirit (sau n-au avut-o niciodat) s interpreteze monoton o mare varietate de boli. La nceputul secolului al XlX-lea, Broussais vedea peste tot gastroenterit i endarterit, pe care le trata prin diet i prin sngerri (se zice c el nsui i adepii si au vrsat mai mult snge dect Napolean prin rzboaiele sale). La mijlocul secolului al XX-lea, unii psihanaliti nu vedeau peste tot dect nevroze de origine sexual, iar pavlovitii dogmatici numai boli corticoviscerale. Mai departe, gndirea diagnostic sufer interferene afective (P. Mauriac). De aici, regula de a nu face diagnostice n familie i de a nu ncerca diagnostice pe propria persoan. Gndirea diagnostic trebuie s fie supl, mobil, dinamic, receptiv la orice element nou care intervine pe parcurs: boala nsi evolueaz, se poate complica, se poate asocia cu alta. Trebuie s ne "dea de gndit" mai ales elementele care survin ca o not discordant (Brnzeu). Frecvente sunt cazurile n care nu se poate ajunge la un diagnostic mulumitor pentru medic: o ndoial "asimilabil cu prudena" (Brnzeu) - dar care nu trebuie s degenereze n lipsa de ncredere n propriile fore, n lipsa de ncredere n medicin sau n nihilism terapeutic. O anumit ndoial poate fi considerat (n buna tradiie cartezian!) ca o "fericit dispoziie de spirit pentru a merge' cu certitudine pe drumul adevrului" (Roskam, 1930). Medicul nu trebuie s fie sceptic, ci rezervat, eventual ezitant pentru c "nu ignoreaz ntinderea ignoranei sale" (E. Sergent), pentru c, n fine, este modest. Dar diagnosticul nu este o problem pur intelectual. El este un act ncrcat de rspundere, iar contactul viu, direct, cu bolnavul i crete valenele afective. Diagnosticul ndoielnic, n cazurile grave,
reprezint o situaie dramatic. Uneori, diagnosticul este pretins cu urgen, pentru c numai o intervenie urgent poate fi salvatoare. Pentru medic este o obligaie, aceea de a nu fi indolent. Saegesser recomand c n faa bolnavului medicul s-i pun ntrebarea: ce a face dac ar fi vorba de mama mea, de copilul meu? Poate c aceast recomandare este mai impresionant dect aceea dat la 1575 de Ambroise Pare: "fii fa de alii cum ai vrea ca alii s fie faa de voi". I. lacobovici conchidea, la sfritul strlucitei sale cariere chirurgicale, c - n caz de ndoial - se impune s operezi "cci este mai bine s regrei la masa de operaie, dect la cea de autopsie"'. O rspundere deosebit se ivete i n cazurile n care se pot folosi mijloace de investigaie ce comport oarecare riscuri pentru bolnav. Aceste riscuri pot fi estimate pe baza statisticii accidentelor i incidentelor, dup cum poate fi estimat i riscul pe care-1 poate aduce renunarea la o explorare lmuritoare (cu alte cuvinte se poate aprecia utilitatea ori serviciile aduse bolnavului). Cel mai bun diagnostic (spune M. Bu'rger) este acela care, apropiindu-se cel mai mult de adevr, este stabilit cu mijloacele cele mai simple i mai puin obositoare pentru bolnav. Biirger numea "diagnostic cu harponul" pe cel bazat pe puncie sau pe excizia bioptic a bucii de organ; desigur el exagera. Diagnosticul explorativ ia, n unele cazuri, caracterul unei vivisecii (metode "invazive"). Apelul la mijloacele de laborator este, firete, ndreptit de cele mai multe ori, dar el poate deveni numai masca unei "poziii de trndav" (Pasteur Vall6ry-Radot) sau - adugm noi - a fricii de a-i lua rspunderea unui diagnostic pe baza explorrii clinice. Exist - din ce n ce mai rspndit! - i o credin oarb n laborator, credin care a fost asemnat cu superstiiile, cu apelul la "ghicitul n cafea" (A. Bourguignon) sau chiar cu credinele magice. O asemenea credin oglindete att fetiismul tehnicii, ct i fetiizarea "datelor obiective" (eventual a datelor cantitative). n aceast ordine de idei remarcm c, n cadrul instruciei i al educaiei medicale, nu se acord atenia cuvenit expunerii surselor de eroare n determinrile de laborator sau a limitelor de precizie la care ne putem atepta (aproximaii legate de variabilitatea inter- i
364
Andrei Athaaasiu
365
intraindividual, de erorile inerente tehnicii folosite, de "educaia personal" a operatorului); nu se vorbete aproape deloc despre falsele diagnostice pozitive i despre falsele diagnostice negative etc. Numeroase sunt micile drame generate de constatarea unei variaii de cteva sute de mii de hematii sau de 1-2 mii de leucocite n hemogram. Unii medici nregistreaz fidel cea de a doua zecimal n dozri biochimice care au o eroare inerent de 5-10% ("iluzia zecimalelor"). Laboratorul nu poate nlocui studiul direct al bolnavului, ci l poate doar completa, clarifica, rectifica (Chauffard). "Examenele speciale, cu toat importana lor n unele cazuri hotrtoare, rmn n principiu un auxiliar al metodei clinice. Explorrile speciale constituie o necesitate pentru clinic. Superioritatea examenului clinic const n faptul c el opereaz cu percepii i reprezentri polisenzoriale foarte complexe, cu mare capacitate de cuprindere a tabloului integral al organismului bolnav i al reaciilor sale... Examenele speciale, mai ales cele de laborator, dimpotriv, nu ne dau, de obicei, o imagine integral a tabloului morbid, ci vizeaz diferite verigi sau aspecte separate ale acestuia. n schimb, au avantajul c dezvluie mecanismele intime, esena fenomenelor morbide i pot atinge o nalt specificitate" (I. Peatnichi). Simptomele clinice au un grad de specificitate redus, sesizarea lor depinde de experiena i starea psihologic a observatorului i (ceea ce este important!) nu se preteaz la aprecieri cantitative exacte. Cele mai frumoase diagnostice sunt cele n care decursul logic este evident i explicit. n afar de tipul raional al diagnosticianului, exist ns i intuitivul. De multe ori intuitivii nu sunt n stare s-i justifice diagnosticul corect i subtil. Probabil c este vorba de procese asociative extraordinar de rapide (L. L. Seputo, 1963), decurgnd mai ales n subcontient. Putem deosebi, de asemenea, tipul diagnosticianului abstract, teoretician i tipul de gndire concret, de multe ori empirist. Printre tipurile de gndire ntlnite printre medici este i probabilistul. Caracterul probabilist al "calculului mintal" pe care-1 face diagnosticianul a fost recunoscut de ctre clinicienii francezi nc de la mijlocul secolului al XlX-lea. Adugm pe obiectivist (la care aprecierea datelor aduse de laborator mbrac
aspectul de prejudecat) i pe logicist (care judec n termeni de "sau-sau"). Subliniem c, printre medicii practicieni, exist tipuri care exceleaz n diagnostic i altele care exceleaz n terapeutic sau n prognostic. Marele chirurg operator nu coincide ntotdeauna cu excelentul diagnostician. Pentru metodolog, diagnosticul medical este un admirabil exemplu de gndire dialectic complex (Peatnichi).
Dezvoltarea ciberneticii a dus, dup cum se tie, la constituirea unei veritabile "automatici intelectuale", mainile moderne de calcul fiind chemate s rezolve probleme logico-matematice. Printre aceste probleme se numr i cea a stabilirii unui diagnostic medical. Transferarea ctre main a sarcinii de a stabilii diagnosticul presupune programarea mainii n acest sens. Programarea presupune, la rndul ei, posibilitatea de a exprima, prin simboluri matematice, decursul operaiilor logice i de calcul n precizarea diagnosticului (algoritm), deci existena unei teorii logico-matematice a diagnosticului medical. Teoriile logico-matematice ale diagnosticului medical nu i propun s reconstituie procesul mental al medicilor aflai n cutarea diagnosticului, ci s ajung la acelai rezultat ca i medicul, prin mijlocirea unui numr finit de operaii. Prin analogie, putem spune c avionul nu imit zborul psrilor, dar ajunge la un rezultat asemntor (sau chiar superior). Baza comun a acestor teorii o constituie relaia statistic dintre simptome i leziune, respectiv dintre simptome i boal. Puine simptome sunt patognomonice, adic ntlnite n exclusivitate ntr-o anumit boal; marea lor majoritate se ntlnesc cu frecvene diferite n diferite boli, ceea ce nseamn c prezena lor sugereaz diagnostice diferite cu probabilitii diferite. Asocierile de simptome (complexele morbide) ntresc unele prezumii: la un numr suficient de simptome, probabilitatea unui diagnostic se nvecineaz cu certitudinea. Totodat, asocierea unor simptome care contraargumenteaz un diagnostic (ele se numesc antisimptome) cnd, practic, putem exclude eventualitatea acestei boli.
366
Andrei Athanasiu
367
Superioritatea mainii, n unele cazuri mai simple, poate fi explicat i prin aceea c ea nu este influenat de oboseal sau de factori emoionali, iar memorie ei este mai cuprinztoare i mai exact. n schimb, omul are posibiliti mai mari dect maina n diferenierea nuanelor strii bolnavului dup examenul exterior, dup anamnez i dup istoric; chiar n cazul unui numr redus de date, el construiete ipoteze dup care se cluzete. Confruntarea rezultatelor obinute de medic i de main poate avea drept scop corectarea reciproc a erorilor (Warner, 1964). n acest fel se poate obine o ameliorare a indicilor de performan la medici, n urma "interaciunii" medicilor cu calculatoarele. Folosirea calculatoarelor n scop de diagnostic se ntrevede n primul rnd pentru cazurile complexe i pentru cazurile rare, atipice; de asemenea, pentru "triajul prealabil" pe baza fielor anamnestice sau pe baza ctorva explorri simple, preliminare. Dar se imagineaz folosirea lor n depozitarea i prelucrarea informaiei clinice cotidiene, cu scopul "reconstruirii" sistematice a ntregii nosologii.
Stabilirea erorii de diagnostic poate fi fcut prin examene ulterioare complementare (infirmri de diagnostic), prin aprecierea rezultatelor tratamentului aplicat pe baza diagnosticului, prin intervenie chirurgical, prin autopsie etc. Henri de Mondeville scria c chirurgia este superioar medicinei ntre altele pentru c erorile sunt nepermise - fiind mai prompt sesizate i sancionate. De observat c ineficacitatea tratamentului nu este strns corelat cu eroarea n diagnostic! De asemenea, subliniem c ntre gravitatea erorii, privita din punctul de vedere al tiinei i al logicii, i gravitatea consecinelor sale pentru bolnav, nu exist o corelaie foarte strns. Geneza psihologic a erorii este primul aspect care ne intereseaz. Cauzele psihologice pot s rezide n bolnav (vezi subcapitolul anterior), dar i n medic, sau mai ales n medic: ignorana; dar - "la o greeal datorat necunoaterii revin zece greeli datorata' neglijenei" (ceea ce este, probabil, o exagerare). Un examen poate fi incomplet pentru c nu i se consacr timpul necesar, medicul este grbit, examineaz n fug, nu gndete suficient. Dar e! poate fi incomplet din cauza oboselii. Ce se numete greeal din subiectivism? Unii susin (noi suntem de alt prere) c medicul d dovad de subiectivism atunci cnd acord o importan excesiv plngerilor bolnavului - mai ales acelora care reflect senzaii i percepii, i nu tulburri funcionale. Subiectivism poate nsemna ns subaprecierea datelor de anamnez i de istoric, ncrederea exagerat n propriile simuri sau minimalizarea aportului adus la nchegarea unui diagnostic de un grup sau altul de mijloace de investigaii. Ideile preconcepute, analogiile superficiale genereaz, de asemenea, erori prin subiectivism. Pare paradoxal - dar i supraaprecierea datelor furnizate de laborator este o variant de subiectivism, dei aceast variant ar fi cel mai bine etichetat cu termenul de obiectivism. Les extremes se touchent. Gndirea nedialectic genereaz din plin erori de diagnostic. Gndirea "dialectic" nseamn a vedea n spatele simptomeior interdependena lor, a aprecia subtil i difereniat legtura dintre cauz i efect, a ine seama de faptul c valoarea aceluiai simptom poate s
Erorile de diagnostic
Errare humanum est. n medicin erorile sunt frecvente - dar frecvena lor scade odat cu progresul tiinei i cu perfecionarea metodelor de investigaie. Totul este: 1) s greim ct mai puin spunea Hipocrate i - dup peste dou milenii - Dupuytren (care se mndrea c a greit mai puin dect alii); 2) s nvm din greelile care s-au produs ("greelile nu sunt dect greeli cnd ai curajul s le publici, dar ele devin crime cnd orgoliul te determin s le ascunzi" scria, acum dou secole, chirurgul J. L. Petit). Greelile (erorile) pot fi mprite dup diferite criteriL De obicei, se nelege prin greeal de diagnostic un diagnostic neadevrat (o neconcordan total); neconcordanele pariale corespund "aproximaiilor" i sunt, mai ales, erori prin omitere (omisiune) (de boal asociat, stadiu, complicaii, etiologie etc): diagnostice incomplete.
368
Andrei Athanasiu
369
difere n funcie de momentul evolutiv al bolii, a lua n considerare reacia ntregului organism etc. "Cine judec fragmentar, acela neag medicina", scria A. P. Cehov.
Primejdia "mecanizrii" i limitele "automatizrii"

S revenim la problema diagnosticului nosografic. Dac sarcinile medicinii terapeutice s-ar reduce la scheme liniare de tipul: "simptome - interpretare - prescripie", automatizarea actului de diagnostic pare ct se poate de oportun i se poate preconiza nlocuirea treptat a medicului de ctre maini. tiina medical este i devine att de vast, nct nici un medic nu poate s nvee totul i s-i aminteasc, fr gre i atunci cnd trebuie, tot ce a tiut. Numai mainile cibernetice sunt apte s nregistreze, s prelucreze i s pstreze uriaa documentare bibliografic i informaia clinic ce se adaug la suma cunotinelor medicale ntr-un ritm tot mai viu. Hamburger (1968) a artat c un procent tot mai mare de erori de diagnostic (i mai ales de tratament) ine de lipsa unei informri exhaustive. Pentru adepii concepiei "tehnocratice" n medicin, n felul acesta s-ar atinge un ideal de obiectivitate, de raionalitate i de precizie. n afar de o elit de cercettori, nsrcinat s fac s progreseze tiina i s in la zi catalogul progreselor, medicii nu ar mai avea (n cazul "cibernetizrii" tehnice a medicinii) dect o funcie de instrumentare; invenia i intuiia personal nu i-ar mai gsi locul. O caricatur a acestui ideal o reprezint fenomenul (din nefericire destul de ntlnit) al "mecanizrii diagnosticului", - adic al unei rutine "mecanice" n rezolvarea problemelor intelectuale ale practicii medicale, care renun din ce n ce mai mult la gndirea interpretativ i creatoare, pentru a folosi n principal memorizarea ctorva scheme-ablon de diagnostic i de tratament (D. Postelnicu). Acelai autor (1968) vorbea despre "diagnostic nosografic" i "diagnostic biologic" (nelegnd prin "diagnostic biologic", lmurirea etiologic, ecologic, patogenic i n raport cu individualitatea organic). Dar diagnosticul trebuie s fie "antropologic" - explicnd: a) de ce boala "este aa cum este"; b)de ce a aprut tocmai Ia acest bolnav i tocmai acum. Boala este expresie, are sens i semnificaie pentru via i pentru organism ("pentru ce?" i nu numai "din ce cauz?").
O alt problem important privete atitudinea medicului fa de eroare: fa de propriile erori, faa de erorile confrailor. Medicul vanitos se consider cvasiinfailibil. n aceast privin, un exemplu pozitiv, nc neegalat poate, l reprezint marele chirurg rus Pigorov, care a lucrat la mijlocul secolului trecut i care considera c orice profesor "trebuie s resimt n el nsui un fel de necesitate organic, care s-1 oblige s-i dezvluie ct mai repede posibil greelile astfel ca -, la rndul lor -, cei care sunt mai puin instruii s poate s evite de a le comite". S-ar putea spune c, n felul acesta, experiena "istoric" individual ajunge s contribuie la profilaxia greelilor la ndemna tuturor, s ajute ca "istoria s nu se repete". Un principiu vechi de moral practic pretinde s ieri pe alii, dar niciodat s nu te ieri pe tine nsui. Autocritica nefamic i critica constructiv sunt condiiile sine qua non ale instruirii. edinele anatomoclinice sunt de aceea de un imens folos formativ i educativ. Aa cum a insistat I. Goia, studiul erorilor medicale este o inegalabil coal a medicinii concrete. I. Goia distinge printre alte cauze de erori: "cursele pe care natura le ntinde medicului neavertizat" (numeroase cazuri de boli atipice); greelile care apar n urma specializrii analitice (specialitii "nu vd pdurea din cauza copacilor"); cele din cauza supraaglomerrii; cele din cauza superficialitii pregtirii; cele datorate labilitii celor doi factori umani, bolnavul i medicul; cele din cauza lipsei simului rspunderii i cele din cauza "inexistenei pasiunii nobile pentru profesiunea aleas".
370
Andrei A thanasiu
371
Despre un diagnostic n etape ai persoanei

Schlemmer vorbete despre registre sau niveluri care se cer parcurse succesiv pentru a ajunge de la diagnosticul nosografic la diagnosticul care ine seama de problematica de via a persoanei. Bineneles c, mai nti, se cer luate n seam simptomele resimite de bolnav i culese de medic - ele constituind baza pentru diagnosticul primar (de exemplu, ulcer gastric). Un al doilea nivel ar fi acela n care bolnavul este considerat ca fiin animal, a crui organism caut s-i restabileasc homeostazia, manifestnd de exemplu o reacie "de alarm" (de ex. bolnavul se alimenteaz la ore neregulate). Al treilea nivel este mai profund: pacientul este vzut ca o fiin uman care iubete, nelege i ntreab. El poate fi un anxios i un nevrozat. La un alt nivel, sensul suferinei se insera n perspectiva social: starea nevrotic se datoreaz, de pild, relaiilor de serviciu. Sensul acestei perturbri este deci al unei probleme de via concret. Cu aceste patru niveluri nu s-au epuizat straturile persoanei, nici n nlime (probleme axiologice, de responsabilitate, "existeniale" n sens strict) i nici n adncime (probleme de psihologie abisal). Aadar, la fiecare bolnav este necesar o tehnic a investigrii cu o abordare a bolnavului n planuri; n aceast perspectiv, relaia cu bolnavul capt o deosebit valoare semantic i terapeutic (semantic, pentru c ea l introduce pe medic n registre de semnificaii i de realitate care altfel i erau nchise). O ntrebare care se pune frecvent este urmtoarea: cum trebuie s evalueze medicul simptomele "nevrotice" pe care le ntlnete n practica cotidian? Trebuie ele considerate semnificative sau neglijabile? Sunt ele expresia unor conflicte trecute, depite cu succes i compensate sau, din contr, sugereaz c procesul psihopatologic este nc activ sau reactivat? Rspunsul este greu de dat n mute'cazuri. Adesea pacientul, datorit unui fel de exhibiionism, aflnd c medicul este avizat asupra problemelor psihologice, i etaleaz excesiv tulburrile i simptomele. De la nregistrare la evaluare - iat pasul important care cere obiectivitate i experien.
n timp ce n medicina "organic" diagnosticul nseamn n primul rnd o nelegere intelectual a bolii, n investigarea psihologic nelegerea bolnavului cuprinde i o nelegere afectiv. n timp ce n medicina organelor se stabilete o relaie profesional, n medicina "persoanei" se stabilete o relaie personal (Balint).
Simptomatologie psihic i remedii psihotrope n homeopatia

Homeopatia (ntemeiat de Hahnemann i dezvoltat de peste un secol) se cluzete dup principiul similia similibus curantur, prescriind remedii care, la omul sntos, produc un tablou simptomatic asemntor celui prezentat de bolnav. Acest tablou simptomatic experimental alctuiete patogenezia remediului. Remediul este dat de diiuii preparate ntr-un anume fel ("dinamizate"). Ceea ce impresioneaz n orice materia medica homeopatic sau n orice repertoriu homeopatic (instrument de lucru aproape indispensabil - cum ar fi repertoriul lui Kant) este abundena de acuze subiective crora homeopatul le acord importan n specificul lor, cu att mai mult cu ct acuzele sunt mai neobinuite. Gama informaiilor subiective care pot orienta ctre remediul similimum este foarte variat, iar sistematizarea noastr este orientativ, sau - mai curnd - ilustrativ. Menionm, mai nti, modificarea sensibilitii pentru excitaiile care ne vin pe calea organelor de sim al exterocepiei: fotofobia (Conium), hiperacuzia (Conium, Coffea cruda, Borax), intolerana la cldur (Iodium) sau frilozitatea (Sabadilla), intolerana la strnsoarea vestimentelor (Lachesis), incapacitatea de a suporta durerea (Aconitum, Colocynthis, Chamomilla, Ignatia). Capitolul paresteziilor (Aconitum etc.) se conecteaz cu capitolul foarte vast al cenestopatiilor, din care dm cteva exemple.Unii bolnavi se plng de impresii bizare, cum ar fi aceea de a avea o pnz de pianjen pe fa (Bromium, Caladium, Baryta carbonica) sau pe mna dreapt (Borax), aceea de a avea o musc ce se plimb pe fa (Caladium), de a se simi prea greu
372
Andrei Atiianasiu
373
(Glonoinum); cretetul capului se deschide i se nchide alternativ (Cannabis indica); la deteptare, se simt bti n anus sau vulv (Cenchris) sau n lombe (Sabina); "cunotiina propriului uter" se gsete n patogenezia a cel puin trei remedii (printre care Medorrhinum i Murex); senzaia dup care inima se oprete este specific pentru Digitalis - cea dup care inima "se mic" - pentru Gelsemium. Mai citm: senzaia unei bule care urc din esofag spre gt (Asa foetida), de greutate intolerabil a organelor abdominale (Lac caninum, Sepia) care "tind" s ias prin vagin (Lilium tigrinum) etc. Pentru Elaps se noteaz gustul de snge n gur; pentru Mezereum impresia c dinii sunt prea lungi, iar pentru Crotalus - impresia c ochii cad din orbite, iar membrul inferior drept este prea scurt. Exist cel puin 5 patogenezii cu senzaia de dedublare (Stramonium, Petroleum). n aceste situaii sunt tulburri ale integrrii senzoriale ce duc la "imaginea" propriului corp. O alt categorie de simptome se refer la halucinaii, insistndu-se asupra specificitii lor: oareci sau obolani (Aethusa cynapium), erpi sau pienjeni (Lac caninum), halucinaii olfactive greoase (Paris) etc. Un capitol divers este cel care privete diferite funcii intelectuale: memoria, atenia, ideaia, puterea de concentrare (Phosphoric acidum, Phosphorus, Agaricus muscarius, Baryta carbonica) - pn la ceea ce numim imbecilitate (Bufo rana), abrutizare sau prostraie. Ele fac parte frecvent, din stri mai complexe: epuizare mental, apatie, depresiune. Un capitol vast se refer la sfera afectiv. ntr-un repertoriu "succint" (Kalmar, 1955) sunt trecute 22 forme de agitaie, 40 forme de anxietate. Sunt bine cunoscute de ctre homeopai cele determinate (sau corespunztoare la) Aconitum napellus, Argentum nitricum, Arsenicum album. n acelai repertoriu sunt notate 16 forme de emotivitate, 5 remedii pentru stri de excitaie, 17 forme de eretism sexual i 12 remedii pentru eretismul ideativ. Stri mai complexe sunt cele de dezgust de via, cu sau fr tendin de sinucidere; de impresionabilitate, de intolerane, de iritabilitate i de impulsuri. Citm c, dup homeopat, impulsiunea ctre sinucidere este difereniat dup cum ea se leag de obiectele tioase (Alumina), de cele ascuite
(Spigelia), de armele de foc (Antimonium crudum), de nec (Drosera, Pulsatilla), de aruncarea n gol (Argentum nitricum). Sunt notate cu atenie impulsiunile de a muca (Belladona, Hydroplwbinum), de a sfia (Platina), de a sparge (Hepar sulfur), de a lovi (Tarentula), de a ucide (Platina), de a fi grosolan (Anacardium) etc. Ar fi greit s se cread c homeopatia se adreseaz doar strilor intercurente. Este bogat i repertoriul caracteriologic, Kalmar ocupndu-se succesiv de caracterul arogant, brutal, capricios, coleric (cu 8 variante), contradictoriu, direct, grosolan, certre-instabil (Pulsatilla), gelos, maniac, rutcios, nencreztor, metodic, morocnos, neglijent, orgolios, lene, pretenios, taciturn, timid, veleitar. n multe patogenezii, simptomatologia are evidente valene axiologice: scrupulozitate (Chelidonium), autoculpabilitate (Aurum), impresia de a fi comis un act de neiertat (Cerus, Ferrum), neglijen autocondamnat (Pulsatilla), tendina la desfru (Fluoric acidum), religiozitatea morbid (Lachesis, Platina etc). Unele simptome au de-a face cu atitudinile fa de boal, moarte, tratament. Teama de a deveni nebun (Alumina, Argentum nitricum), teama de a se sufoca (Grindelia robusta), teama de a muri de boala de care suferi (Aconitum, Spongia), teama de moarte apropiat (Agnus cactus, Petroleum, Phytolacca, Platina) sau de moarte iminent (Aconitum, Camphora, Argentum nitricum), cancerofobia, teama de contaminare (Borax), teama de o cardiopatie (Lachesis), teama de ictus apoplectic (Phosphorus), teama de a fi intolerant la medicamente (Allium sativum), teama de a avea o boal grav (Cactus, Drosera, Lac caninum), teama de a fi incurabil (prezent n multe anxieti, depresiuni, pitiatism - i n Phosphoric acidum) etc. nu sunt simple "variante" de ipohondrie (pentru aceasta, repertoriul indic 18 remedii, printre care Petroleum, Sabadilla, Graphites), Exist i frica de a fi internat (Lachesis). Se difereniaz remediile adecvate, inclusiv dup felul n care acioneaz consolarea: ea agraveaz (Arsenicum album, Helleborus, Sepia,. Stannum, Platina) sau amelioreaz (Aurum, Asa foetida, Pulsatilla). Este natural s apar i variate forme de autodevalorizare la cei suferinzi. Menionm, n sfrit, cel puin 67 de situaii de insomnie n patogenezii diferite i numeroase tipuri de vise (inclusiv dup coninut).
375
Psihologia relaiilor dintre medic i pacient
Introducere
Problemele acestor relaii nu au fost totdeauna clar formulate i, mai ales, nu au fost totdeauna bine rezolvate. ntre medic i pacient, n afara aspectelor tehnico-profesionale, se stabilesc o serie de relaii care pun fa n fa dou psihologii diferite ntr-o situaie de "colocviu singular" (Portes, Duhamel). Bolnavul i medicul nu ignoreaz nici unul nici altul c fr o ambian de ncredere terapeutica este imposibil. Cu toate acestea, de multe ori bolnavul este considerat un capitol de patologie, un prilej de experimentare, un caz tiinific, relaia medic-pacieDt fiind transformat n relaia experimentator-obiect Aceasta a fost posibil datorit creterii importanei laboratorului, rezultatelor noilor terapeutici, instruciei savante a medicului, fcnd pe muli s nu ia n considerare dect boala (nu bolnavul) i s nu vad n toate fenomenele patologice dect efectele unor atingeri de organ. E. Minkowski remarca: "atunci cnd ne mbrcm halatul pentru a intra n serviciu, mbrcm odat cu el i atitudinea pe care o simbolizeaz, formaia de medic i, poate, i deformaia pe care o comport". E. May critica faptul c muli medici vd n patul de clinic fiina vie, dar nu omul cu suflet. Primejdia "dezumanizrii medicinii" 1-a preocupat i pe cunoscutul filosof francez G. Marcel. Dar nc Sydenham cerea ca "jnedicul s trateze bolnavul aa cum el nsui ar dori s fie tratat". ,G. Thibon spunea explicit: "ceea ce cer de la medic este s fiu tratat ca om de
ctre un om...". ncrederea n tiina medical este mijlocit de ncrederea ntr-un om, care este medicul. Putem s ne ntrebm: n ce msur progresele psihologiei i ale antropologiei (neleas drept concepie adecvat despre om) fundamenteaz o relaie care se vrea, printre altele, fundamentat afectiv? Informaia psihologic, pregtirea de specialitate n domeniul fenomenelor i afeciunilor psihice nu este ns suficient. Aa cum remarca R. Kourilski: "abordat de ctre un psihiatru, bolnavul se va simi obiectul unei clasificri. Abordat de ctre psihanalist, el se simte n prezena unui soi de experimentator, a unui nregistrator impasibil; acesta trebuie s extrag din personalitatea sa o serie de fapte, care-i par foarte ndeprtate de suferinele de care se plnge. Iar abordarea zis psihosomatic este o juxtapunere i o comparaie a fenomenelor care se desfoar simultan n cele dou registre". Atunci cnd medicii au o atitudine apropiat fa de bolnav (vorbe "bune", compasiune, explicaii rbdtoare etc), situaia se schimb. Este atitudinea vechilor clinicieni i care contribuie n mare msur nu numai la nelegerea dintre medic-bolnav, dar i la succesul terapeuticii. Ed. Pamfil a fcut observaia c medicaia veche nu dispunea de multe tratamente fizice, chimice etc. eficace, dar era totui eficace graie psihoterapiei i relaiilor interpersonale medic-pacient. Un bolnav este n totalitate bolnav; ntreaga sa persoan particip la aceast dram. Medicul trebuie informat c psihologia i-a ctigat locul meritat n ansamblul tiinelor despre via, c a fost demonstrat i corelaia strns a fenomenelor psihice cu cele considerate organice. El trebuie, n acelai timp, s fie format pentru a putea aborda bolnavul cu o anumit tactic psihologic. Medicul trebuie s fie util nu numai prin cunotinele sale de specialitate, ci i prin sfaturile pe care le d n vederea unei reconstrucii sufleteti i morale. Persoana "intr" n boal cu un anumit tip de sistem nervos i de temperament, cu anumite dominante instinctuale i axiologice, cu un anumit caracter i fel de inteligen, cu o anumit ereditate, cu complexe i cu preri preconcepute, cu un anumit orizont cultural. Bolnavul ia anumite atitudini fa de boal, dar n acelai timp i
376
Andrei Athanasiu
377
anumite atitudini fa de medici: ncredere, stim, simpatie, dar posibil - i ndoial, team, dispre, ur.
Relaiile medic-pacient fac parte din psihologia comportamentului interpersonal, n acest cadru se deosebesc cel puin apte categorii: 1. interaciune social (cooperant sau competitiv) produs de tendine care nu sunt propriu-zis de natur social (cum ar fi nevoia de hran sau de bani); 2. dependen - cuprinznd acceptan, interaciune, ajutor, protecie, cluzire; 3. afiliaie - cuprinznd proximitate fizic, contact prin priviri, rspunsuri calde i prietenoase; 4. dominan - adic acceptarea de ctre alii a poziiei de lider, sau nvtor, sau critic, sau sftuitor, sau judector etc; 5. sexualitate - cuprinznd proximitate fizic, contact corporal, interaciune intim, de obicei cu persoane de sex opus, atractive; 6. agresiune - lezarea altora pe plan fizic, verbal etc; 7. autostim i ego-identitate: acceptarea autoimaginii de ctre alii, sau acceptarea imaginii pe care o au alii despre sine. Diferite tipuri de psihopatii, nevroze i psihoze le afecteaz n mod specific, terapeutica (chimic, fizic sau psihic) amelioreaz acest comportament. Analiza relaiilor medic-pacient se poate face fructuos i din alte puncte de vedere: lingvistic, comunicaional n genere etc.
intele medicale care s-i permit o descriere a acuzelor sale n termeni proprii i precii. El poate s tac din timiditate sau pentru c nu gsete cuvintele potrivite. El poate folosi cuvinte "goale" de coninut i cuvinte vagi. Este bine cunoscut (i natural) ezitarea de a vorbi tocmai despre detaliile cele mai importante, dac ele sunt de ordin intim sau dac ele arunc o lumin nefavorabil asupra persoanei sale. Cum trebuie s procedeze medicul pentru a obine detaliile ce conin mult informaie necesar diagnosticului, fr a-1 sugestiona pe bolnav s rspund n sensul unui diagnostic preconceput - iat ceea ce nu se nva dect printr-o ndelungat experien. Aici putem aminti doar c motivele cele mai suprtoare pentru bolnav (de ex. cefaleea) pot fi de minim importan pentru diagnostic; ceea ce nu nseamn c, din punct de vedere terapeutic, ele ar trebui neglijate, ci dimpotriv. Se cere depirea punctului de vedere al "expertului" cu ncercarea de a privi lucrurile din punctul de vedere al bolnavului (depirea iatrocentrismului). Valoarea simptomului subiectiv poate fi uneori mai mare dect valoarea rezultatelor examenelor obiective de laborator. Am amintit c, n homeopatie, se acord cea mai mare atenie simptomelor subiective neobinuite, bizare, ciudate - pentru alegerea rernediului potrivit. Un ait element de care trebuie s se in seama este nelesul cuvintelor, care difer uneori foarte mult dup gradul de cultur i dup calitatea culturii pacienilor (element semantic). Oricum, medicul i pacientul nu privesc boala de pe aceeai platform. Un diagnostic de tuberculoz nseamn pentru medic o problem de prognostic i de msuri eficace. Pacientul se ntreab dac diagnosticul este o "sentin la moarte", dac boala este o "pedeaps" sau un "blestem". A fi tuberculos este - pentru muli - o realitate inavuabil, o situaie ce trebuie camuflat - chiar fa de propria contiin (de aici tendina de a neglija tratamentul). (Cuvntul popular "ofticos" are, dup cum se tie, un neles peiorativ). S-a constatat c frecvena tuberculozei este mai mare printre cei care refuz s se supun explorrilor radiologice. Medicul este preocupat de primejdia social pe care o reprezint bolnavul i de autoritatea sa
Despre dialogul medic-pacient

"n sanctuarele Greciei antice, Esculap nu vorbea, ci asculta", amintete Albeaux-Fernet. A ti s asculi este prima condiie a unui dialog. Dar ce poate s spun bolnavul? n general, el nu are cuno-
378
Andrei Athanasiu
379
profesional. El, este de multe ori un "desrdcinat" i, de obicei, un om cu bunstare, care consider c "obiectivul nr. 1" nu poate fi dect sntatea, nu va nelege ntotdeuna de ce un pacient opune rezisten la recomandaia de a-i schimba locul de munc sau de a se muta ntr-o alt localitate cu o clim mai potrivit, Fr a cunoate elementele de cultur autohton, de prejudecat i de superstiie din regiune, medicul va pricepe cu greu de ce femeile evit s nasc n materniti sau de ce unii bolnavi refuz s admit un tratament psihiatric. Problemele privind comunicarea dintre medic i pacient nu se rezum la problemele de limbaj. Medicul trebuie s neleag nu numai boala, ci i bolnavul. Aceast nelegere nseamn cunoatere i comprehensiune, nu numai cunotine*, nseamn cunoaterea unui individ (cunoatere-idiografic). n nelegerea unui individ, sunt de evitat, mai nti, dou greeli capitale: a) suprasimplificarea; b) proiecia (i atribuim caracteristici care sunt ale noastre). Am vzut n alt capitol marea importan practic a tipologiei; dar cunoaterea individului prin mijlocirea "clasei logice generale" creia-i aparine, dei este necesar, nu este suficient. Cum reuim s ajungem chiar la individ? Aici intervin procedee "intuitive", "instinctive" sau "imaginative", care nu fac parte din arsenalul tiinific al medicului, dar care sunt ajutate de cultura literar. Empatia (Titchener) corespunde acelui Einfiihlung al esteticianului german Th. Lipps. Transpunerea aceasta imaginativ (R. Dymond, 1949; F. Massarik, 1959) este o tentativ, de a "nelege" activitile altora care nu sunt imediat inteligibile; dar o adevrat uielegere o realizeaz abia identificarea (S. Freud). Ceva mai puin dect empatia se realizeaz prin simpatie (sau atitudine simpatetic) care este o participare (Bergson). Schematiznd, am putea spune (W. Musta, 1964) c o parte a ego-ului trebuie s fie angajat n procesul empatic
* n limba englezS exist kiwwledge i comprehension: W. James vorbea despre knowledge abouti acquintance witii: Allport folosete, n textul englez, i cuvntul germaB Verstehen.
("introduc" persoana n mine i m identific cu ea) n timp ce alta parte menine distana i "supravegheaz". Medicul care se identific cu pacientul (aa cum se identific copilul cu printele su) este "pierdut"; de asemenea, cel care are "dragoste" pentru bolnav. Pentru a evita complicarea relaiei cu elemente "erotice" (favorizate de explorrile manuale etc.) se cer luate msuri de precauie speciale. Firete, o astfel de "comunicare" nu este exclusiv una pe planul cunoaterii raionale - i ea nu este numai pe planul cunoaterii. n orice act medical gsim mai mult dect "lucruri reci" (kalte Tatsachen) (Furstenberg); gsim "un al treilea factor" (component) care este puntea de nelegere ntre om i om (Loomis). S-a vorbit despre "antanta cordial" care se stabilete, n cazuri ideale, ntre medic i bolnav (Milcoveanu); la simpatia pentru pacient, acesta rspunde cu ncredere. S-ar face un "dublu transfer psihologic": medicul nglobeaz n sine suferina bolnavului i i transfer voina de a se vindeca. n situaia de transfer, bolnavul "ascult" de medic ca i de printe, de team s nu-i piard afeciunea. n orice caz, comunicarea complex t profund care se efectueaz de exemplu n cursul unui tratament psihanalitic poate fi privit ca o premis exemplar a studiului metodic al semenului (i care numai n confesiunea religioas i gsete un corespondent, n ce privete francheea i dorina de a se descoperi). Dac judecm situaia "ideal" - i ca o concretizare a tendinei filantropice de ntrajutorare -, relaia medic-pacient este o paradigm semnificativ a relaiei ntre "eu" i "tu" (relaia antropologic, despre care au vorbit pe larg Buber i Minkowski)*. Nu toi bolnavii vin la medic pentru a fi vindecai. Unii vin s gseasc o detensionare, alii - pentru a-i satisface variate dorine incontiente, alii - pentru a gsi o acoperire medical a unei situaii penibile. Couvelaire (1965) a vorbit despre refugiul oferit de bolile cilor genito-urinare; brbatul impotent i acuz prostata, n timp ce femeia frigid sau cu dispareunie i acuz vezica. Am putea spune c la diferite motivaii care stau la baza activitii medicale corespund diferite motivaii pentru a fi pacient.
" n dragoste ns relaia "eu-ta" tinde la contopire i/sau la formarea unui "noi" (Wirbildung).
380
Andrei Athaaasiu
381
n relaia "medic-pacient" exist i un schimb de stimulri i inhibiii - ntre cele dou pri "contractante": despre caracterul contractual (tranzacional) al actului medical a scris K. Menninger. Este una dintre faptele care justific aforismul lui Nietzsche: trebuie s fi nscut pentru medicul tu; altfel "te pate primejdia". Acest aforism se poate inversa; medicul datoreaz mult ncrederii bolnavilor, n ce privete succesul i echilibrul su interior. Acest fapt a fost admirabil sesizat de T. Tanco care, atunci cnd i "alege" chirurgul care s-1 opereze, se gndete ca prin acesta s-i creasc prestigiul ntre confrai. Medicul trebuie s se fereasc s impun bolnavului idealul su personal de sntate, s-1 fac "dup chipul i asemnarea sa". Niciodat nu trebuie s uitm c bolnavul care a cptat ncredere n medic nu-i va ierta niciodat o dezamgire. Este interesant s subliniem ca, pentru majoritatea bolnavilor, dialogul propriu-zis cu medicul are o mare valoare de susinere; dar nu medicul pare a fi elementul esenial, ci convorbirea. Ameliorri ale strii mentale s-au putut obine chiar i prin dialoguri cu maini cibernetice!
Psihologia "situaional" a bolnavului

A ti ceea ce trebuie pentru a ngriji un bolnav nu nseamn numai a cunoate numele bolii sale, ci i a nelege "patrimoniul" sau "sensul situaiei bolnavului". a) Situaia "primitiv" este aceea care ne reveleaz pe bolnav cutnd miracolul, minunea: este situaia "magic". Este denumit astfel pentru c pacientul atribuie medicului puteri supraomeneti, chiar divine. Bolnavii care ateapt "minunea" sunt foarte numeroi i n societatea noastr, chiar printre oameni instruii. tim c, la muli bolnavi, boala nsi determin o regresiune de mentalitate. Fr. Rainer sublinia c aproape fiecare bolnav ar vrea ca medicul su s fie nzestrat cu puteri supranaturale. Dintre acetia se recruteaz cei care se adreseaz cu predilecie "tmduitorilor" este o problem pe care o
vom relua ntr-un paragraf special. Elementul magic este chemat, de obicei, s explice "de ce" (de ce eu i nu altul, de ce aici i acum) n timp ce tiina explic "cum" s-a produs boala. n felul acesta, n mintea unor bolnavi explicaia bacteriologic i cea magic a tuberculozei, de exemplu, pot fi compatibile. Cauza "cooperant" este, la popoarele primitive, "gndul ru" (atribuit unor persoane antipatice, "nsemnate" sau "infirme"); la oamenii civilizai - soarta, destinul (atribuire care poate calma prin deproblematizare). Dac bolnavii notri nu mai caut printre oamenii din anturaj un ap ispitor, totui ei vd n medicul de prestigiu un mag. Alii, din contr, suferind influena mediului cultural (reflex al "modei sociale"), atribuie cea mai mare importan medicamentelor "noi", suverane, considerate panaceuri. Natural, este vorba de ultima specialitate de pe plan mondial. De multe ori, medicul nu poate s refuze aceste medicamente care servesc (cel puin) ca "vehicul" psihoterapeutic, mai ales atunci cnd o psihoterapie propriu-zis pare dificil. El trebuie s descopere i s tolereze rolul de refugiu mpotriva angoasei pe care-1 joac anumite medicamente i s ncerce, la fiecare consultaie, s deceleze partea de coeficient psihic care intervine n simptomatologie. b) Situaia de dependen. Prin nsi boala lor, bolnavii sunt ntr-o situaie de inferioritate, care este cu att mai marcat cu ct eul lor este mai slab, fr o capacitate de compensaie (sau de supracompensaie) a tulburrilor care l asalteaz. Aa cum s-a remarcat uneori, adultul devine prin boal un copil, dar n special structura nevrotic care nu i poate finaliza maturizarea personalitii sale manifest un ataament afectiv particular fa de medic. Freud, care a pus aceast relaie n centrul explicrii mecanismelor psihoterapeutice, a propus, pentru a o desemna, termenul de transfer(t). Pentru psihanaliz, transfertul este o repetiie (n viaa actual a bolnavului i, n particular, n relaiile sale cu medicul) a atitudinii emoionale ("iraionale") dezvoltat n copilrie fa de familie i n special fa de prini. El reprezint o proiectare asupra medicului a atitudinilor de afeciune i de ostilitate (ambivalen) pe care bolnavul le-ar fi avut
382
Andrei Athanasiu
383
mai nainte n relaiile cu un printe (sau cu o persoan din jurul su care inea loc de printe). Sub numele de contratransfert, psihanaliza descrie, pe de alt parte anumite atitudini negative ale medicului fa de bolnav (mnie, nerbdare, agresivitate). Ele ar fi rezultatul influenei bolnavului asupra sentimentelor incontiente ale medicului i i-ar avea origine n proiectrile i identificrile iraionale ale acestuia din urm. Cu alte cuvinte, medicul "vede" n bolnav pe altcineva, o persoan care a jucat un rol n biografia sa afectiv. Acest contratransfert are o influen devaforabil asupra aciunii terapeutice a medicului; psihanaliza recomand ca orice medic care trebuie s trataze subieci nevrozai, s-i fac el nsui o psihoterapie (psihoanaliz didactic) n aa fel nct propriile probleme psihologice ale incontientului su s nu se interfereze cu acelea ale bolnavului. La un moment al dezvoltrii sale, transfertul poate s ia forma dragostei. Aceast "dragoste", contient sau nu, apare mai uor i este mai uor exteriorizat dac medicul i bolnavul sunt de sex diferit. Mai menionm c anumii subieci, n particular erotomanii (= cei care au iluzia delirant c sunt iubii), pot deveni periculoi nu numai prin inoportunitatea lor, ci i prin comportarea lor agresiv cauzat de ciud, de gelozie etc. c) Complexul paternalist S-a semnalat posibilitatea de apariie, la medic, a unui complex de acest tip. Dac, prin regresiune, conduita bolnavului se organizeaz pe poziii infantile, conduita medicului se constituie corespunztor pe modul paternal (Valabrega). Medicul manifest o atitudine paternal pentru diverse motive. Autoaprecierea pe care o face despre rolul su dominator, nevoia sufleteasc de a aciona asupra altora, ambiia de a avea o situaie deosebit personal n profesie, dorina de a-i ctiga un prestigiu, manifestrile de rivalitate agresiv pentru a-i capta clieni, pentru a reui, sunt tot attea circumstane psihologice care favorizeaz rolul de "tat". Medicii care au fost frustrai de afeciune sau au fost victime ale autoritarismului n copilrie, care au avut sentimente de inferioritate social, care i-au refulat dorinele de cucerire, pot ajunge (datorit
unei nevoi de compensare) s caute satisfacii de "valorizare" pe lng pacienii lor. Medicul care vrea s fac totul singur, s se ocupe jiu/nai el de toate suferinele bolnavului su, corespunde acestui complex de autoritarism paternalist. Aciunea lui poate fi de multe ori antisocial i antimedical, cnd lipsete pe bolnav de competena altora de care ar avea nevoie.
Medicul i preteniile pacientului

De actul de diagnostic pe care l face medicul se leag att teama bolnavului (team de prezena bolii sau/i de gravitatea ei), ct i sperana c medicul i-o poate trata eficace. Medicul trebuie de la nceput s-1 asigure pe bolnav, s-i creeze o atmosfer de destindere i ncredere, imediat ce simte "nota emoional" a anamnezei. Anumii bolnavi, - printr-un fel de antrenament - datorit deselor frecventri a cabinetelor medicale au pierdut emotivitatea primelor contacte, avnd aerul c vor s domine ei contactul cu medicul i manifest o oarecare agresivitate mpotriva oricrei tentative de ptrundere indiscret n intimitatea lor. Din ce n ce mai frecvent ntlnim bolnavi ce au ajuns la concluzia unui diagnostic pe baza brumei de cunotine medicale pe care astzi o are orice om cu oarecare cultur. nc n secolul trecut, Guyon spunea c "bolnavii au pretenia de a fi mai buni judectori ai simptomelor pe care le prezint dect medicii". Medicul va accepta aceste interpretri cu mult sim critic i nu le va respinge dintr-o dat, brutal, cu ironie sau cu o enervare ce ar traduce n primul rnd susceptibilitatea sa fa de ptrunderi ilicite n domeniul su de competen. El trebuie s tie s gseasc momentul propice pentru a arta bolnavului, cruia i-a captat ncrederea, care este diagnosticul corect i care este terapeutica oportun. Dup Balint, unul din efectele cele mai importante (dac nu efectul esenial) al "remediului medic" const n rspunsul univoc, hotrt, la ntrebrile puse (sau la soluiile oferite) de bolnavi.
384
Andrei Athanasiu
385
n general, medicul nu trebuie s se lase condus de bolnavul care tinde s-i impun nu numai diagnosticul, ci i tratamentul, dei este obligat s in seama de idiosincraziile acestuia, de experiena sa de "bolnav", de ameliorrile obinute cu anumite terapeutici. Amintim c metoda abreaciei prin catarsis i-a fost sugerat lui Breuer de ctre o pacient. Exist ns i tulburri instigate de bolnavi, cum sunt cele menionate de R. Couvelaire relativ la uretritele banale: "omul nelinitit se preteaz la mii de manopere instrumentale, mai curnd nocive dect utile, i unele scurgeri nu-i datoreaz perenitatea dect agenilor chimici i traumatismelor". n alte cazuri, medicul poate fi bine intenionat, tolerant i nelegtor - iar bolnavul, cooperant, particip efectiv la terapeutica indicat; dar, cu toate eforturile reciproce, ameliorrile nu apar, pentru c bolnavul s-a "instalat n boala sa organizat". Intervine aici o "homeostazie a strii patologice" i, uneori, mecanisme incontiente care ntrein boala (pentru "avantajele" sale, ca expresie de satisfacie autopunitiv, de "masochism" etc).
Informarea pacientului de ctre medic

Ne punem ntrebarea cnd, cum i ct din adevr i detalii asupra bolii trebuie comunicate celui suferind. Forma sub care urmeaz s-i prezentm realitatea este n funcie de personalitatea bolnavului, de natura bolii sale i de personalitatea medicului. a) Cnd un bolnav vine s ne consulte pentru o suferin cert, iar medicul nu gsete nimic lezional-orgamc, este o greeal s se spun pacientului ca "nu are nimic". Este o greeal s i se propun un tratament fr a i se spune diagnosticul, ceea ce duce la nemulumiri justificate din partea pacientului. Pacientul are i el o "nevoie de a ti", mai ales azi cnd nivelul de informare general i de cultur medical este relativ ridicat. b) n special atunci cnd este vorba de afeciuni cronice, de boli antrennd incapacitatea de munc prelungit, de readaptare funcional i profesional, medicul trebuie s aib mult rbdare i tact pentru a face ca bolnavul s-fi accepte boala. Este necesar s se acorde timp suficient pacientului pentru a-1 ajuta s neleag "ce are" i "ce are de fcut". c) "Nevoia de a ti" a celor mai muli bolnavi ine de anxietate, dar un coeficient important revine i curiozitii n legtur cu cele ce se petrec n "maina omeneasc". d) n bolile grave (i nu numai n cele 100% letale) se pune problema proteciei bolnavului contra diagnosticului (Mathe, Amiel i Schwarzenberg). Familiei trebuie s i se comunice diagnosticul, dar cu anumite rezerve. Unor membri ai familiei, foarte sensibili, pentru care pierderea bolnavului ar fi extrem de dureroas i care sunt pentru pacient sprijinul de fiecare minut, adevrul nu trebuie s fie mrturisit pe de-a ntregul. Pe de alt parte este obligatoriu de a lsa, n orice situaie, o urm de speran, legat de exemplu de posibilitate apariiei unei noi terapeutici. n ceea ce privete bolnavul, este nu numai netiinific, ci i imoral de a rezolva aceast problem a priori pe baza unor concepii religioase sau filosofice (Mathe). Scopul medicului este de a
Insistm nc odat asupra preteniilor pacienilor de a primi medicamente. Dup Hodson, aceast "prejudecat" este, n zilele noastre, una dintre nsemnatele cauze ale polifarmaciei. Informai despre progresele farmacologiei, pacienii pretind medicamente nu numai pentru boal i durere, ci i pentru orice senzaii neplcute fizice i mentale. Aceast ipohondrie i-a mpins pe medici n atitudinea de a face ceva (do-something attitude...) Refuzul bolnavului de a primi un tratament este interpretat ca semnul unei boli incurabile sau ca dovada incapacitii profesionale a medicului. O cauz important a polifarmaciei este ns i reclama medicamentelor, legat de dezvoltarea industriei farmaceutice. Probabil c antibioticele sunt prescrise corect (n S.U.A.) abia n 1/10 cazuri (H. Besty i R. Petersdorf, 1966). Menionm c la mai mult de 1/6 din pacieni exist reacii "adverse" la droguri, neplcute i neateptate; uneori, acestea pot fi mortale.
386
Andrei Athanasiu
Tratat de, psihologie medical
387
ajuta pacienii s supravieuiasc ct mai mult posibil n cel mai bun confort fizic i moral. O excepie o fac bolnavii pentru care scopul vieii nu este viaa nsi, ci o anumit realizare. P. Larousse, n timp ce-i elabora lexiconul care 1-a fcut celebru, scria c "dac va trebui s moar la datorie va muri, numai dicionarul s fie terminat" (era tipul Werkgebunden). Chiar dac sunt caractere puternice, oameni curajoi ori au o concepie filizofic sau moral n cadrul creia moartea este privit ca o eliberare, pentru bolnavii incurabili care-i cunosc prognosticul, viaa devine penibil; chiar cei echilibrai devin anxioi, interesndu-se obsedant de boala lor; apar frecvent stri de depresiune sau chiar tentative de sinucidere. Alegerea soluiei depinde de aspectul psihologic al bolnavului, de comportarea sa etc. Sunt pacieni care nu vor s tie i la care putem rmne cu relatarea unor date aproximative. Celor care vor s tie cu orice pre nu le vom tia orice speran; li se poate spune (ceea ce este adevrat!) c diagnosticul nu este absolut sigur, c exist posibilitatea unor evoluii foarte lungi, c nu sunt excluse remisiuni spontane, c progresele cercetrii medicale n domeniul terapeutic sunt foarte rapide. S-a scris (Riese) c "ntre adevrul a crui voce nu o nelegem ntotdeauna i minciuna a crei or nu ar trebui niciodat s sune, mai exist tcerea, puin cultivat de oameni". Folosirea "diagnosticurilor atenuante", cum spune Debray, este totdeauna de recomandat medicilor i chirurgilor.
deontologiei medicale (Debray). G. Thibon scria: "schimbul uman (ntre medic i pacient) implic respectul libertii mele". Problema consimmntului bolnavului are n multe cazuri rezonane etice i juridice. Aspectele nu trebuie confundate. Adeziunea personal a bolnavului nu trebuie ignorat nici atunci cnd este realizat de ctre indivizi care nu sunt "persoane" din punct de vedere juridic (minori, orfani) sau a cror responsabilitate este atenuat sau momentan abolit de suferin i pe care trebuie s-i vindecm (Debray). Nu trebuie nici s abuzm de slbiciunea momentan a voinei bolnavului, din cauza bolii, pentru a-i smulge consimmntul pentru acte terapeutice discutabile sau riscante. Interesul bolnavului primeaz totdeauna n ochii medicului ideal De aceea, n cazuri de urgen absolut (rnii, accidentai, sinucigai, sarcini distocice etc), atitudinea (conduita) medicului va fi condus de criteriul de utilitate.
Formarea i educarea bolnavului

In orice colocviu medic-pacient se ncearc, mai mult sau mai puin explicit, o convertire a pacienilor n vederea adoptrii unor valori i credine ale medicului. Este ceea ce Balint denumete "funcia apostolic" a medicului. Orice investigaie a unui bolnav implic i un examen distinctiv, ceea ce duce la exprimarea propriilor idei i dorine n legtur cu ceea ce ar trebui fcut ntr-o anumit situaie. Este adevrat c unul dintre mijloacele eseniale de a ameliora competena psihoterapeutic a medicului este de a-1 face contient de similitudinea problemelor omeneti care-1 afecteaz pe medic i pe pacient. Mi humanum a me alienum puto scria, n antichitate, medicul i scriitorul Terentiu - fraz ndrgit i de K. Marx. Dar, totodat, este nevoie s-i semnalm i tendina de constrngere pe care o exercit, voluntar sau nu, asupra pacientului, "nclinaia sa apostolic", pentru a-1 face s evite practicarea automat a acesteia. Cu alte cuvinte, "convertirea" la propriile valori nu poate fi tentat ntr-o modalitate dogmatic i "moralizatoare"; trebuie s se in seama de faptul c omul este (cum spunea Montaigne) ondoyant et divers.
Consimmntul
Un alt aspect al relaiei medic-pacient este consimmntul bolnavului (sau mai bine zis adeziunea sau asentimentul lui) la actul medical. Acest consimmnt decurge dintr-un principiu fundamental, care este libertatea bolnavului. Nici un medic nu o poate pune n discuie, n afar de anumite cazuri particulare (bolnavi incontieni, mentali etc). Libertatea bolnavului este un principiu de baz al
388
An drei A thanasiu
389
Un alt aspect al funciei "apostolice" este de ordin caritabil: de pild, vizitarea la domiciliu a bolnavilor cronici, pentru care, nu rareori, medicina curativ nu poate face mult. Ajutorul psihologic consolator pe care-1 poate aduce medicul simpatizant i afectuos poate fi ns foarte mare. Aici se pune problema convertirii bolnavului la o anumit filosofie a vieii, pentru a-i da ncredere i speran sau pentru a-1 face s-i accepte suferina fr a-i dezorganiza viaa, fr s i-o simt ca pe o povara i fr a se simi el nsui o povar. Astfel, medicul previne, n esen, o "psihizare" a bolii organice sau evit ca o asemenea psihizare s treac din stadiul "neorganizat" n stadiul "organizat". Implicaii etice are i funcia de "duhovnic" a medicului. Balint justific ntrebuinarea acestui termen teologic pentru a reda ct mai concret situaiile ntlnite la pacienii scrupuioi, care socotesc c a fi bolnav este aproape un pcat, o stare dnd privilegii "nemeritate", provocnd oboseala i sacrificiul altora. i bolnavii care sunt gata s profite de cea mai mic ocazie pentru a cere asisten i ngrijire, cutnd s obin un maximum de avantaje datorit acestei stri, pot avea sentimente de culpabilitate i remucri. Iat deci cazuri n care medicul poate fi adus n situaia de a rezolva probleme similare celor care se pun unui preot. Admind metafora lui Balint, dup care medicul este el nsui un medicament, se pune ntrebarea: care este forma sub care medicul ar trebui "s se prescrie el nsui"? Sunt posibile mai multe atitudini: 1) de tutore autoritar, care nu d nici o explicaie, ateptnd de la bolnav o ascultare fidel; 2) de mentor care i ofer cunotinele de expert, gata s-1 nvee pe pacient s se adapteze la condiiile modificate ale strii sale de sntate; 3) de savant-detaat, care descrie obiectiv avantajele i inconvenientele diferitelor posibiliti terapeutice, lsnd pacientului libertatea de alegere, dar i impunndu-i responsabilitatea acestei alegeri; 4) de bun printe protector, care caut s evite copilului su - pacientul - orice noutate dureroas sau orice responsabilitate chinuitoare sau 5) de avocat al "adevrului nainte de toate", care socoate c nimic nu este mai ru dect ndoiala i care poate spune chiar i ceea ce nu este
necesar bolnavului. Ideal ar fi ca medicul s-i adapteze atitudinea n funcie de caz i de bolnav, dar deseori el se comport conform temperamentului i caracterului propriu. Necesitatea formrii pacientului n vederea unei comportri adecvate este indiscutabil. Un bolnav "format" va putea compensa deficienele momentane ale medicului. Medicul este i el om, nu poate fi disponibil oricnd, are oboselile i ndoielile lui, problemele sale de via; exist i limite de rbdare fa de exigenele neraionale ale bolnavului. Asupra relaiei "asimetrice" dintre medic i bolnav, n ce privete tolerana fa de slbiciuni i greeal, au scris Veresaiev (nsemnrile unui medic) i, la noi, I. Vintil (ncletarea cu moartea). Pacientul nu apreciaz ntotdeauna efortul i ajutorul medicului, nu-i acord ntotdeauna ncrederea i respectul cuvenit etc. n acest dialog cu oscilaie este nevoie de tact, de finee, de nelegere i de compasiune din partea medicului, dar n acelai timp este necesar i educarea bolnavului n ceea ce privete atitudinea sa fa de boal i atitudinea fa de medic. Gratuitatea asistenei medicale ocazioneaz deseori abuzuri din partea bolnavilor (chemri la domiciliu pentru uoare indispoziii, solicitarea ajutorului de urgen pentru probleme banale, inoportunarea medicilor cu bagatele etc).
Fiecare bolnav i face un tablou propriu al bolii sale, tablou autoplastic (Goldscheider) sau tablou intern (Luria), ca rezultat al unui proces psihofiziologic de "autoscopie" i de interpretare. Bolnavul (chiar cel cu un minim de cultur medical) i construiete i un diagnostic; nu rareori acest fals diagnostic induce n eroare pe medic, deoarece el centreaz expunerea simptomelor i anamnez.
Medicul vzut de pacieni

W. Shulte a trecut n revist cteva dintre ipostazele n care este vzut medicul psihoterapeut de ctre pacienii si, adugnd i cteva dintre idealurile psihoterapie! moderne: reprezentantul unei tehnici
390
Andrei Athaaasiu
391
tiinifice, dar i a unei "fore numenale" (arhetipul de vindector, Goppert); magicianul, mntuitorul, preotul; omul de tiina, lupttorul, salvatorul, liberatorul, artistul. Medicul poate fi considerat un erudit, un nelept, un nvat, un judector, un sftuitor, un pedagog, un moralist, un predicator, un apostol. n medic, bolnavul poate vedea o autoritate sau reprezentantul solidaritii omeneti. n aceast ultim calitate poate fi un tat, o mam (Rosen), un frate, un camarad, o sor, un prieten, un ajutor, un complice, un martor, o "persoan de ncredere", un partener Mitmensch). Poate fi privit ca un profesionist sau ca o persoan. Poate fi un om priceput (un expert, un specialist) sau un simplu "mediu de transfert". Poate fi un catalizator sau un ferment al interaciunii terapeutice dintre oameni (n terapia de grup); un "releu impersonal" pentru a ajuta la folosirea resurselor interne ale bolnavului (H. Simon) sau numai o oglind care s ajute bolnavul s se cunoasc (Freud i psihanalitii). De fapt, i medicul omnipractician sau specialistul trebuie s fie cte puin "din toate", de la caz la caz. Oricum, bolnavul ateapt ajutorul medicului ntr-o stare afectiv excepional care-i submineaz obiectivitatea i-i exacerbeaz ambivalenele. Este cunoscut o secven de gravuri de la sfritul Evului Mediu: medicul era prezentat succesiv ca Hristos, ca nger, ca om simplu i ca diavol. Aceast succesiune de imagini corespunde respectiv tensiunilor afective ale bolnavului la nceputul bolii, n perioada de convalescen, dup vindecare i atunci cnd i cere onorariul. n realitate, nu numai aspectul pecuniar este la baza nerecunotinei sau a defimrii laice, ci tocmai aceast ambivalen care-1 face pe pacient sau pe candidatul la boal s diminueze calitile i s exagereze defectele celuia care are competena i dreptul de a interveni n viaa sa organismic i personal-intim, celui de care a fost sau este dependent. Ughetti noteaz c, n spectacolele vulgare, profesiunea de medic este considerat ca un fel de alternativ a destinului de criminal; "nu exist medic la care publicul s nu gseasc vreo greeal"; medicii sunt considerai ntotdeauna ca fcnd parte din grupa persoanelor "suspecte". Medicul italian mai nota ca ruperea buneior relaii dintre medic i pacient vine de obicei
de la pacient i c "sunt pacieni care i prsesc medicul din recunotin". Nu tim dac asemenea reacii constituie regula sau, mai curnd, excepia.
n alt ordine de idei, semnalm doar problema de psihologie social a succesului medical, a renumelui, msurat (n condiiile n care pacientul era client de cabinet sau de sanatoriu particular) prin abundena clientelei i prin ctig. Psihosociologia succesului a fost analizat n studii speciale. Exist aici o tactic (care nu se rezum la aceea preconizat de medicul Max Nordau: lauda de sine i reclama). Publicul se neal deseori, acordnd credit acelora care tiu s le exploateze credulitatea. Publicul vrea uneori s fie nelat: vuit decipi - ergo decipiatur. Problema este i una de deontologie, cci succesul se poate obine i prin arlatanism.
Despre prestigiul medicilor i al medicinii

Prestigiul de care s-a bucurat medicina n cursul vremurilor a fost variabil i oscilant. El reflect, pe de o parte, stadiul de dezvoltare al practicii medicale i deci eficiena acesteia; pe de alt parte, tocmai ambivalena atitudinii bolnavului (i a rudelor sau prietenilor si), fa de medicul de la care se ateapt totul i cruia nu i se iart nimic. Voltaire spunea ca de la medici se ateapt minuni n fiecare zi. Intervine frecvent i mecanismul psihologic al "apului ispitor". n msura n care scriitorii sunt purttori de cuvnt ai omului obinuit, modul n care ei au prezentat pe medici, de-a lungul secolelor este elocvent .
O antologie a satirelor antiniedieale se gsete cuprins n N. Tofan, Sub microscop, Ed. Medical, Bucureti, 1960.
392
Audrei Athanasiu
Au satirizat (uneori violent) medicina - Petrarca, Montaigne, Moliere, Boileau, J. J. Rousseau, B. de Saint-Pierre, Chateaubriand, J. Romains. Poziii ambigue au avut Montesquieu, Voltaire. Poziii favorabile au luat H. de Balzac (printre cele 2 000 de persoane ale romanelor sale - proiectate sau i realizate - ntlnim 60 de medici), P. Verlaine, E. Zola, P. Bourget, Fr. Jammes, Roger Martin du Gard.
Autotratamenul
Dup cum o ilustreaz i o veche anecdot, meseria de medic este meseria cea mai rspndit: fiecare este dispus s dea un sfat altuia n suferin. Fiecare este dispus s fie, pn la un punct, propriul su medic - ceea ce este n general posibil, graie dezvoltrii terapeuticii medicamentoase moderne i uurinei cu care se procur azi drogurile. Aspectele psihologice ale automedicaiei privesc mai nti eficacitatea real. Murray (1964) a artat c aspirina suprim durerea la 80% din persoanele la care placebo reuete n 57%. Alt problem este aceea a eficacitii imediate n raport cu riscurile de durat. Se cunoate, astfel, faptul c fenacetina n uz ndelungat poate determina nefrite interstiiale. Primejdia cea mai mare o constituie ns incapacitatea laicului de a determina indicaiile apropiate ale medicamentului, simptomele ntrziind tratamentul curativ de fond. Mai departe, s-a susinut c o motivare incontient este implicat att n autotratament, ct i n tratamentul printr-o personalitate reprezentnd o figur de vindector. n faa unui stress, - extern sau intern -, individul reacioneaz cutnd s nving primejdia printr-un mecanism agresiv de lupt (i recunoatere) printr-un mecanism de fug (respectiv de negare) sau printr-unul de supunere. A considera c o cefalee, de exemplu, este un "nimic" care ar putea trece de la sine, echivaleaz cu punerea n micare a unui mecanism de negare - i acesta este eficace n circa 20% din cazuri. Tipul
de aprare prin autoajutorare corespunde mecanismului "combinativ". Circa 10% din populaie nu este dispus s foloseasc acest mecanism i face apel (n panic) la o figur de vindector. Totodat, n mediul american, cam tot al 10-lea complex simptomatic ajunge la medic; n 70% din aceste cazuri s-au folosit n prealabil medicaii casnice sau automedicaii. ns apelul la medic nseamn n acelai timp acceptarea unei poziii de dependen, regresiune, pasivitate. Atenia medicului i regimul de via de cruare (n pat, cu diet "infantil") rezolv prin ele nsele multe situaii (McLaughlin). Persoanele recurg la una sau alta dintre soluii, n funcie nu numai de temperament, ci i de vrst. Mecanismul folosit de oamenii maturi este de preferin cel "combativ", de automedicaie, pe cnd btrnii prefer mecanismul de dependen, care implic asistena unui medic. Aceasta ridic probleme sociale i economice. G. H. Weil (1965) a vorbit despre "tendina omului de a se automedicamenta" i despre dreptul natural la automedicaie. Alegerea nu este ntotdeauna ntre automedicaia modern i tratamentul profesional - ci ntre automedicaia folcloric i bbeasc i automedicaia cu droguri moderne.
Relaiile med ic-pacient privite ca un "contact comunicant"

ntlnirea dintre medic i pacient este o form de contact uman i, totodat, o variant de comunicare interuman; se stabilete un "sistem comunicaional medic-pacient" (I. Oprescu, 1975), care poate fi studiat prin metode lingvistice, psiholingvistice, sociolingvistice, semiotice etc. - pe scurt, prin metode de antropologie cultural-lingvistic. Contactul medic-pacient este rareori cutat ca un scop n sine, ca o nevoie de contact interuman (la diferite nivele: de la nivelul etologic - Szondi a argumentat existena unei "pulsiuni de contact" - pn la nivelul intelectual sau spiritual). n imensa majoritate a cazurilor, el este impus de situaia morbid, ca o condiie a unui diagnostic i a prescrierii unui tratament. El nu se reduce la o comunicare verbal, completat cu una paraverbal - n sensul
394
Andrei Athanasiu
395
lingvistic al acestor cuvinte, dei cuvintele joac un rol important. Pe de-o parte, simptomele i semnele (i nu numai expresia facial, mimic, gestual etc!) alctuiesc un "limbaj al corpului" pe care medicul trebuie s-1 sesizeze i s-1 decodifice; pe de alt parte, este vorba i de stabilirea unei atmosfere, de un acordaj reciproc ca ntre un post de emisie i unul de recepie. Funcia informativ se completeaz cu una terapeutic implicit (medicul nsui ca medicament, prin prestigiu, prin atitudine sau prin simpla detensionare adus de actul de comunicare). Se poate propune o tipologie a bolnavilor i a medicilor din acest punct de vedere (Oprescu). Pe baza unor cercetri concrete n policlinici i n spitale, autorul deosebete 12 tipuri de bolnavi: bolnavul care se autocomptimete, cel pe care-1 doare tot, cel limbut (sau hipervolubil), cel tcut (morocnos), cel agitat (care ip i revendic cu insisten ntreaga atenie), cel nestpnit, cel anxios, cel emotiv, cel jovial, cel care nu nelege, cei vanitos, cel "ideal" (care nu exist!). (Bolnavii care nu pot comunica direct cu medicul, sau comunic cu dificultate, sunt copiii, handicapaii i cei care nu cunosc limba medicului). Se pot descrie cel puin dou categorii de medici: a) cei "fr vocaie" comunicaional (medicul ursuz, cel nervos, cel distant, cel ironic); b) cei "cu vocaie" comunicaional (medicul permanent jovial, cel flegmatic, cel ndatoritor, cel bonom). Comunicarea ineficace se datoreaz punerii n relaie a unor tipuri de medici i de pacieni neconcordante, necomplementare, disjuncte. ntr-o ordine de idei apropiat adugm, ca tipuri extreme de interpretare, pe medicii timofiJi (care pctuiesc printr-o atitudine prea nelegtoare fa de bolnavi, riscnd s nu vad problema medical din cauza interesului acordat problemelor de via personal ale pacienilor) i pe medicii timofobi (reci i apersonali, lipsii de comprehensiunea uman) (Tib. Vlad i Cristian Vlad, 1978) extremismul ambilor constituind pierderi mai ales n rezolvarea judicioas a unor cazuri psihiatrice. Comunicarea medic-pacient poate fi clasificat dup Ioc (policlinic, spital, domiciliu, loc de munc), n funcie de timp
(consultaie de urgen sau obinuit), de mprejurri (la prima consultaie etc), de sex, de vrst, de stntus-ul pacientului, de starea bolnavului, de specialitatea medical etc. Comunicarea obinuit ntre dou persoane nu implic o situaie excepional, spre deosebire de comunicarea din sistemul medic-pacient. E important deschiderea optimal a canalelor de comunicaie (care lipsete, bunoar, la unii bolnavi psihiatrici) i absena "zgomotelor" pe canal (introduse, de multe ori, de filiera medico-administrativ). Comunicarea este deranjat de folosirea de ctre medic a unui jargon tehnic, de ntreruperea consultaiei i favorizat de unele contacte senzoriale (medicul trebuie s "pun mn pe bolnav", s-i capteze privirea etc). S-a constatat c, deseori, cunotinele medicale ale bolnavilor (mai ales ale celor anxioi, ipohondriei i ale celor cu alte "personaliti accentuate") sunt un impiediment la o comunicare eficient. Comunicarea nu este echilibrat atunci cnd pe medic l preocup numai ceea ce are importan pentru diagnostic (sau numai ceea ce l intereseaz: iatrocentrismul) i nu ceea ce l supr sau l ngrijoreaz pe bolnav (mai ales simptomele subiective). Pentru o bun comunicare n mediul rural, este necesar ca medicul s cunoasc cte ceva din cultura i graiurile specifice mediului local. Bolnavul de la ar are cteva stereotipuri lingvistice ("am un dor", "am o ameeal") cu un cmp semantic foarte larg. Adeseori el este nsoit de rude care distorsioneaz comunicarea. Unele deficiene n emiterea i recepionarea comunicrii in de emotivitatea pacientului i de alii factori simpli - insuficient cercetai i luai n seam. De pild, exist pilule de diferite culori; dar nu se verific daca pacienii tiu s disting culorile i sa le denumeasc corect. Presupunem c nelesul cuvintelor utilizate este acelai pentru medic i pacient - dar acest lucru trebuie verificat. Noiuni elementare de cultur medical pot s lipseasc la pacieni - de unde o destul de bogat cazuistic anecdotic-umoristic n legtur cu tema (ce nseamn "bucal"? cum se folosete un supozitor? termometrul folosit ca metod de tratament - i nu ca un indicator). Memoria pacientului este pus la ncercare atunci cnd se transmit indicaii de regim sau de tratament: tehnica indicaiilor scrise ctig, pe bun dreptate, adepi
396
Andrei Athanasiu
397
tot mai numeroi; cercetri ad hoc au artat c, n medie, pn la jumtate din recomandaiile medicului nu sunt reinute, procentul cel mai mare gsindu-se la vrstnici i btrni. n pediatrie, comunicarea este mai ales indirect pn spre vrsta pubertii. Ea se desfoar sub semnul grijii (biologice) fa de progenitur. Se pune accentul mai ales pe "limbajul corpului" i pe expresie. (Se citeaz cazul mamei care a solicitat Salvarea pentru c fetia sa nu mai zmbea n somn). Pediatrul bun tie s deschid i s in deschis canalul de comunicare prin comentarii, fragmente de povestire, aluzii la personajele fabuloase, atitudini de joc sau parentale: pediatria redescoper modele arhaice de contact comunicant (ca cele ntre aman i suferind). La extremitatea cealalt a vieii, n geriatrie, se cere mult "realizare uman" a comunicrii. Persoanele btrne de sex feminin pot deruta prin elemente de cochetrie i prin ocolirea descrierii simptomelor legate de vrst. n geriatrie, pare s aib mai mult nsemntate comunicarea tactil; n general, comunicarea "cald" se stabilete mai greu. "Cldura" comunicrii se poate aprecia uneori dup cantitatea de zmbete i de umor prezent n edina de comunicare. Aceasta este uneori prea scurt pentru a "nclzi" atmosfera (n limba german, pentru consultaia medical se folosete termenul de Sprechstunde, adic "or de convorbire"). O atenie deosebit ar trebui acordat comunicrii ntre pacieni, n salonul de spital i n sala de ateptare. Cu problema comunicrii medic-pacient s-au ocupat Barbara Korsch (1968), P. F. Ostwald (1964), W. E. Nelson (1969), C. R. Joyn (1969), B. Freemon (1971), M. Coulthard i M. Ashby (1975) .a.
"Contactul comunicant" poate mbrca aspecte regresive n isterie. S-a propus o caracterizare informaional a isteriei: tip de comunicare non-verbal, vehiculat printr-un protolimbaj (al atitudinilor i simptomelor corporale).
S-au propus ns i comparaii cu reaciile instinctuale ale animalelor primejduite (deci o regresiune etologic): reacii motorii violente (fug, convulsii, tremurturi, amnezie); simulare a morii (paralizii, orbire, mutism, analgezie); alte fenomene regresive (plns, enurezis, ezitare, vorbire confuz, stare hipnoid). Nu este contradictorie cu aceste comentarii nici interpretarea isteriei prin modelul rolurilor, al jocului dramatic i al scenariilor (Mead, 1934, Szasz). n fond, este vorba de programe de comportament, iar jocul presupune comunicare interpersonal. A juca un alt rol dect cel adevrat, a te prezenta ca un "ca i cum" ai fi altul (impersonation) poate fi simulare, triare, greeal, isterie, ipohondrie. Simptomul isteric este interpretat ca o modalitate de comunicare prin limbaj pictural (nediscursiv, iconic mai curnd dect convenional; idiosincratic i privat). Sarbin a aplicat modelul "dramaturgie" la examinarea situaiei de hipnoz. Ideea c hipnotizatul "joac" rolul prescris de scenariul hipnotizatorului se dovedete o ipotez de lucru fecund. Un argument l-ar constitui chiar "hipnoza de cultur", standardizat acum aproape un secol de ctre Charcot, la bolnavii si de la Salpetriere. "Marea hipnoz" decurge tipic, conform teoriei marelui clinician. Nu este vorba de simulare, ci de o autentic "intrare n rol". Hipnoza seamn cu somnul n experimentele conduse de cei care susin c hipnoza este un "somn hipnotic". Ceea ce se cere completat, la ipoteza "intrrilor n rol" privete implicaiile psihosomatice ale perspectivei. Situaionale (i contextuale) ca n joc nu sunt numai comportamentul verbal i motor, sau "modalitatea" psihic - ci ntreaga fiziologie. Cnd membrul unei societi "primitive" intr n rolul unui om cruia i s-a preconizat moartea n "jocul" ritualurilor magice, el poate muri efectiv, ca i cum ritualul ar fi fost eficace n ordinea cauzal-natural (substanial, energetic etc.) a lucrurilor. n existena uman, prescriptivul cultural se conecteaz cu cibernetica substratului biologic: este ceea ce d note particulare la ceea ce s-a numit normosfer. Comunicarea se face tot dup reguli (este un comportament normat), iar comunicarea lingvistic ofer n gramatic un sistem organizat de programe. Mesajele verbale cuprind ns mai mult dect
398
Andrei Athanasiu
399
o comunicare de coninut. J. L. Austin (1961), G. Kerner (1966) au deosebit mai multe roiuri, funciuni i utilizri ale cuvntului. Mai nti, a pronuna nseamn a produce un sunet sau un zgomot (act fonetic). Mai departe, a folosi un cuvnt nseamn a-1 ntrebuina ca parte a unui vocabular, supus unor reguli de gramatic sau sintax (act fatic). nseamn i a-1 supune unor reguli de aplicare, adic unor reguli semantice (act retic). Aceste "roJuri" se pot cuprinde sub termenul mai general de locaie. Dar ele servesc pentru a descrie, a comanda, a aproba etc. - ceea ce reprezint aspectul ilocuionar al cuvntului. Efectele reale, produse cauzal, asupra minii i afeciunii oamenilor, alctuiesc aspectul perhcuionar. Trebuie s distingem, aadar, fora performativ a cuvntului, innd de reguli pragmatice i de convenii (nelesul este convenional!) - de folosirea cauzal a limbii, ce urmrete efecte psihologice i sociale (n acest din urm sens, cuvntul poate fi un "excitant" sau un semnal, mai curnd dect un semn). Contactul "comunicant" verbal este, astfel, important n psihoterapie. nvarea unei limbi, a folosirii i decodificrii sale nuanate, presupune "manevrarea" liber i adecvat a tuturor acestor funciuni. G. Bateson a subliniat importana a ceea ce se poate numi metacomunicativul: dac un "coninut" trebuie neles ca simpl relatare, ca fantasm, ca ordin, ca descriere sau ca metafor etc. - aceasta se comunic interlocutorului la alt nivel dect coninutul. Confuzia dintre comunicativ i metacomunicativ ar fi, dup acest autor, una dintre caracteristicile schizofreniei. Lingvitii au neglijat funciile expresiv i semiologic ale limbii. Sensul medical al "semiologiei" se extinde la cunoaterea persoanei i - prin persoan - la cunoaterea grupului biosocial i cultural din care acesta face parte. Particularitile de "discurs" ale bolnavului sunt importante nu numai n diagnosticul psihiatric i neurologic, ci i n cel tipologic (temperament i caracter) al persoanei. Unii autori deosebesc marea comunicaie (individ-lume exterioar) ducnd la modelul realitii obiective i mica comunicaie (autocomunicaie) a individului cu sine-nsui i elaborarea modelului
informaional al propriului eu. Integrarea celor dou tipuri de modele face din psihic un mare sistem informaional specific (caracteristic, original).
V. Entescu (1982) a insistat asupra participrii canalelor non-verbale la actul de diagnostic medical: gestica, mimica, plnsul, modificrile de timbru ale vocii, mersul etc. n cadrul disimulrilor strilor de anxietate, depresie, emotivitate sau de simulare a unor suferine inexistente, comunicarea extraverbal este diferit de cea efectuat verbal (comunicare paraverbal sau disverbal). Comunicarea extraverbal scap, n general, controlului voluntar, contient; totodat, majoritatea transferului informaional al afectivitii are loc prin canalele extraverbale. De menionat c perceperea mesajului extraverbal este posibil n virtutea unui consens existent sociocultural. Modelul cultural al microgrupului, al zonei n care se desfoar actul medical nu trebuie pierdut din vedere (gestica bogat, nsoind un debit lingvistic crescut, caracterizeaz pe unii locuitori de la cmpie i pe muli meridionali).
Compiiana pacienilor
Ideea dup care bolnavul nelege complet i corect instruciunile de regim i de tratament medicamentos, le reine i le execut ntocmai - nu corespunde realitii dect ntr-un numr restrns de cazuri "ideale". Trebuie s lum n considerare ntotdeauna o distorsiune emoional, defecte de memorie (care - n cazul pacienilor vrstnici - fac parte din starea ce necesit tratament), neglijene sau chiar atitudini necorespunztoare din partea pacientului. Administrarea sub supraveghere strict nu este posibil nici n spitale. Cercetri recente s-au ndreptat spre cifrarea, n procente, a acestui factor perturbant - care scade "fiabilitatea" asistenei medicale - i spre experimentarea unor mijloace destinate s o amelioreze. De exmpiu,
400
Andrei Athanasiu
401
furnizarea de instruciuni scrise crete compliana de la 66% la 92% (Gabriel, 1977). Participarea activ a pacientului presupune atitudine cooperant, o anume poziie fa de propria boal, o bun atenie i o bun memorie (Moulding, 1961). Determinarea cantitativ a non-complianei, ca atare, are n vedere doar "vrful unui aisberg". 0 vin o are examinarea superficial, graba medicului, rutina n prescripie, neglijarea aspectelor psihosomatice, recomandaiile nerealiste sau "perfecioniste", efectele adverse ale medicaiilor (Ehrlich). Non-compliana este uneori deliberat, alteori ine de team, de nencredere, de prejudeci fa de "nou" (care pot fi diametral opuse), de interferene cu o automedicaie camuflat etc. Ea complic mult aa-zisele experimentri clinice ale medicamentelor. Nu pot fi neglijate diferenele socioculturale ntre populaii: acolo unde educaia se face n sensul respectului autoritii, este de ateptat o compliana satisfctoare.
Retrospectiv
Boala creeaz un tip nou, cu totul particular, specific, de raporturi i relaii ntre oameni, o adevrat lume particular n snul lumii mai mari, care se conduce dup valorile i nevoile fiinelor normale (Riese). "Colocviul medical" cuprinde o parte din aceste raporturi. Cum poate fi denumit, ct mai adecvat, partenerul medicului n acest colocviu? Citm prerile lui L. Portes: "Cuvntul client are o rezonan neplcut pentru susceptibilitatea medical. Cel de asigurat, care tinde s se impun n zilele noastre (este vorba de "asigurrile sociale" din rile (capitaliste - n.a.) nu face dect s insere interesatul ntr-o reea juridic i social. Termenul de obicei emis, de bolnav, care-1 situeaz n faa medicului, i ntr-un anumit fel de cealalt parte a barierei, are inconvenientul de a nu recunoate dect un fapt patologic. Vechiul cuvnt francez pacient ne satisface mult mai mult ... pentru c el subliniaz atitudinea, esenialmente afectiv, pe care o adopt fatal fiina uman chinuit de boal,
atitudine care ne foreaz simpatia i ne ctig solicitudinea". Autorul continu: "actul medical, dac este cu siguran n majoritatea cazurilor un act tiinific, dac el este n grade diferite un act social, este ntotdeauna un fapt psihologic. Acesta este caracterul su, dac nu cel esenial, cel puin cel mai constant, cel mai imuabil, n orice caz cel care asigur medicinii, de-a lungul tuturor timpurilor i n toate locurile, extraordinara sa unitate... el este o dram cu dou personaje". S-a ncercat (i acest punct de vedere este cel mai rspndit) s se asimileze actul medical ca un act contractual. Cel fel de "contract" este ns acesta, n care prile nu sunt egale? Poate un "contract de adeziune", n care o mn slab se ntinde, liber, spre o mn mai viguroas. Dar consimmntul bolnavului nu este n realitate nici liber, nici pe deplin luminat. Portes scrie: "dintre toate contractele, actul medical este fr ndoial cel al crui coninut moral i psihologic este cel mai bogat i cel mai greu de sesizat prin concepte pur juridice". Se constat uor c, pe de o parte, cadrul juridic n care se poate integra valabil actul medical "rmne nc de definit", iar pe de alt parte, c n documentele juridice moderne, desprinderea responsabilitii medicului se face adesea prin apel la o noiune extrajuridic, aceea de contiin profesional. Astfel iese n eviden nu numai caracterul sui-generis al raportului dintre bolnav i medic, dar i marea nsemntate care revine contiinei morale a medicului n reuita actului medical. Dup cum sublinia W. Riese, "actul medical este plin de implicaii morale, n fiecare etap a sa i n fiecare variant a sa: anamnez, diagnostic, indicaie, prognostic, tratament, profilaxie". Baruk, eminent psihiatru francez, a subliniat n repetate rnduri legtura reciproc dintre nivelul moral al medicinii unei epoci i realizrile sale clinice. Vorbind despre decderea medicinii hipocratice n epoca elenist, n care se constat o recrudescen a fideismului i a magiei i, de asemenea, trsturi a ceea ce s-ar putea numi dezumanizare scientist a medicinii (experimentare pe om etc), Baruk face observaia c "decadena eticii i a respectului fa de om, ca i utilitarismul cu vederi scurte, preced decadena tiinei nsi".
402
Andrei Athanasiu
Chirurgul F. Forgue scrie: "ceea ce constituie nobleea strii noastre, ceea ce face, totodat, demnitatea medicinii i greutatea responsabilitii sale, este mreia tragic a unora dintre situaiile care ne sunt supuse, este nlimea moral a problemelor care ne sunt cteodat propuse i a cror soluie cere mult contiin, mai mult contiin dect tiin". Medicina nu este o tiin abstract, ci una practic - dar ea nu se aplic materiei. Supunerea ei special i exclusiv la om "este ceea ce o face s fie o tiin incomparabil... Medicina este o tiin adresat omului i nu bolii, omului bolnav i nu bolii omului" (J. Okinczyk).
Aspecte psihosociologice a/e hoiii i ale medicinii
Introducere
Termenul de psihosociologie este nou. Psihosociologia nu este psiliologie social (sociopsihologie); este o "zon de frontier", care i centreaz atenia pe modul de inserie al individului n relaiile sociale - fiind ntr-un anumit fel un complement al psihologiei "clasice", care avea o optic limitat, individualist (Badin). Un prim nivel de analiza este relaia interpersonal (omul are "antropotropism"). n mod curent, se spune c socialul pornete de la cel puin trei persoane; dar i n relaia dintre dou persoane socialul este prezent prin experienele anterioare ale subiecilor, prin "amenajarea" ntlnirilor, prin problemele pe care le au de rezolvat n comun. Un al doilea nivel l reprezint grupele restrnse, cum ar fi familia sau echipa de lucru, care nu sunt sisteme "nchise". Un al treilea nivel (sau - mai bine zis - un al treilea grup de nivele) l reprezint grupele mari - de care se leag noiuni cum ar fi: clasa, opinia public, comunicarea, comportarea de mas etc. Dup cum observ A. Mihu, la fiecare nivel (caracterizabil aproximativ prin ordinul de mrime al numrului de indivizi care compun grupul social) domin legi sociale de alt tip - expresie a relaiei dialectice dintre cantitate i calitate. Astfel este justificat o preocupare special "microsociologic". Situaia bolnavului n familie sau n spital este de resortul unor astfel de preocupri. De resortul psihosociologie! sunt problemele n care intervin roluri, rspunderi, motivaii, norme, legturi ierarhice i funcionale, comunicaii, comenzi, rezistene psihologice la schimbri etc.
404
Andrei Athanasiu
405
Fundamental este conceperea "dublei structuri organizatorice" a oricrui grup social: a) o organizare formal, care cuprinde ierarhia regulamentar, distribuia administrativ a sarcinilor etc; b) o organizare in-formal, non-formal, care se constituie spontan - i care cuprinde grupri pe baz de afinitate, repartiii de roluri (ca cel de lider) i de influene, factorii de coeziune sau de disoluie, sistemele curente de comunicare direct i codurile de conduit. Totodat, psihosociologia propune inteqiretri diferite de cele psihofiziologice i de cele psihologice pure. De exemplu, randamentul poate crete, dei condiiile fiziologice de lucru devin mai proaste, dac persoanele din grup dobndesc sentimentul propriei importane i al securitii i dac se modific (n bine) coeziunea grupului. n sociometria sa, J. L. Moreno preconizeaz stabilirea unei sociograme a grupului, pe baza declaraiilor confideniale privind sentimentele de atracie, repulsie i indiferen ale fiecrei persoane fa de celelalte. Sociograma este o "reea de atracii i repulsii" i este o indicaie pentru regrupri ameliorante ("reconstrucia sociometric"; ea poate determina o cretere a randamentului n munc, o scdere a consumului nervos al muncii, sau o mbuntire a relaiilor dintre bolnavii care ocup paturile aceluiai salon etc). Atragem atenia asupra faptului c este vorba de relaii interpersonale, adic nu de relaii pur i simplu hiterumane, ci ntre oameni care se cunosc, care i cunosc reciproc notele lor personale. "Jocul teatral" al rolurilor, n prezena altora, este ideea psihodramei i a sociodramei. Psihodrama se refer la relaii interpersonale; sociodrama - la relaii ntre grupe. Nu este vorba numai de un catharsis prin simulacrul de joc scenic (de fapt o improvizaie liberatoare), ci de o cale de a nelege mai bine unele atitudini i unele conflicte. Acest role playing ajut la modificarea atitudinilor fa de alii i fa de sine - i deci la modificarea comportamentului. Psihosociologia exploreaz, aadar, situaii n care luminile medicinii pot fi foarte preioase. Pe de alt parte, psihosociologia gru-
pelor este important pentru clarificarea i mbuntirea vieii n colectivitile de bolnavi (de asisten sanitar) - n ce privete relaiile dintre bolnavi, relaiile n snul personalului de asisten, relaiile dintre bolnavi i personalul de asisten. Psihosociologia grupelor este preioas i pentru fundamentarea tiinific a terapiei n grup sau a educaiei sanitare.
Boala, fenomen social

Boala este un fenomen social: 1) prin "definiie"; 2) prin origine; 3) prin consecine; 4) prin atitudinile colective pe care le suscit etc. ntr-adevr, ceea ce este considerat ca boal difer de la o comunitate social la alta (i, de asemenea, de la o etap istoric la alta, n cadrul aceleiai comuniti sociale). Atunci cnd o boal endemic este foarte frecvent (de ex. gua n unele regiuni din Tirol, boala pinto la unele triburi sudamericane) - cei care nu sunt atini de afeciune sunt considerai anormali (recte bolnavi). Unii schizofreni sunt considerai, la triburi exotice, drept "vrjitori", atribuindu-li-se caliti supranaturale. S-a vorbit mult despre influena asupa decursului unor evenimente istorice a "marilor" obsedai, a paranoicilor etc. Despre originile sociale ale multor boli nu este cazul s discutm n capitolul de fa. Este sarcina medicinii sociale i a sociologiei medicale s analizeze relaiile dintre factorii demografici, economici, culturali, politici etc. i starea de sntate a populaiilor. Dar medicina social nu se rezum la probleme de sntate public: exist o "medicin social la nivel individual", care cerceteaz recuperarea factorilor sociali (cum ar fi munca, status-nl social, rolul i statutul social, nivelul de trai, nivelul cultural i igienic etc.) pn la intimitatea esuturilor. (De exemplu, musulmanii nu beau alcool. Circumcizia evreilor i a musulmanilor are consecine asupra profilaxiei cancerului genital. Fumatul face parte din cultur). Numeroi factori biologici i fiziologici au o "resemnificare" social (de ex. sexul).
406
Andrei Athanasiu
407
Factorii patologici i intervenia medical (igiena, iatrogenia) ar merita, ei nii, o analiz separat. S-ar putea spune c, cu ct grupul este mai mic viaa sa este mai apt de a fi perturbat prin intervenii "infrastructurale" de tip fiziologic, biologic, patologic. Factorii sociali acioneaz psihologic sau - mai ales (S. Cupcea) prin mijlocirea altor factori: fizici (microclim, noxe profesionale), chimici (alimentaie), biotici. Problemele legate de originea social a bolilor se ntind pe un registru foarte larg. La o extremitate ntlnim deformaiile somatice artificiale ntlnite cu scop de ornamentaie la unele popoare. (Tatuajul este un exemplu larg rspndit. La chinezoaicele epocii imperiale, deformarea piciorului era o mutilare de nfrumuseare. La unele popoare africane i polineziene, obezitatea femeilor, obinut printr-o adevrat ndopare, le ridic enorm valoarea matrimonial). La cealalt extremitate, gsim boli ale civilizaiei - cum sunt "nevroza telefonistelor" sau "surmenajul diligenilor" (R. Bize i P. Goguelin, 1956). Mediul social poate fi patogen, ntre altele, prin solicitare. Din punct de vedere psihosociologic, solicitarea este o problem legat de rol i de poziie social. Multiplicitatea rolurilor pe care le "joac" un individ este generatoare de conflicte i tensiuni. Menionm combinarea rolului de mam i de profesionist, ceea ce nseamn o solicitare intens a multor femei. Incapacitatea de a face fa rolului definete, din punct de vedere psihosociologic, infirmitatea (sau boala); invers, boala sau infirmitatea pot mpiedica atingerea unei poziii sociale i "jucrea" unui rol. De fiecare rol este legat o apreciere de valoare (axiologic) i, de aceea, un halo afectiv. "Dictomia" ntre valorile impersonale (n relaie cu rolurile formale) i valorile i speranele personale intervine n geneza strii de malaise foarte rspndit n secolul nostru. Intervine i refuzul de a accepta i a "juca" un rol. Mobilitatea social este un alt factor patogen: mobilitatea vertical (n ierarhia social) i cea orizontal (migraia de la un mediu geografic, politic, cultural - la altul). Mobilitatea social presupune efort de adaptare. Competiia pentru succes este generatoare de tensiuni deseori patogene (nevroze, ulcer, schizofrenie); ambiioii se
ntlnesc frecvent printre coronarieni. Mobilitatea orizontal duce ia slbirea coeziunii sociale; scderea confirmrii Ia valorile culturii i civilizaiei (anomie, Durkheim) este corelat cu crizele sufleteti, cu delincventa, cu sinuciderea. Tissot (1780) este cel care a inaugurat un mod nou de tratare a problemelor medicale prin al su Essai sur Ies maladies des gens du monde. El se referea la aristocraia francez decadent, trndav i preocupat de petreceri (femeile au "crize de nervi" i vapeurs etc). Tissot nu uit s vorbeasc despre pomezile cosmetice i despre corsete. Mai trziu, G. Leopard va scrie versuri n care va considera c "moda" este un bun ajutor al Morii! Aceeai entitate clinic i poate schimba, n timp i spaiu, cauzele i mecanismele de producere. Aceasta face ca teoriile explicative s nu concorde de la o generaia la alta, de la un mediu social la altul. La nceputul secolului nostru, psihonevrozele de care sufereau pacienii din clientela parizian a lui Dejerine apreau frecvent prin intervenia introspeciei i a autoobservaiei ipohondriace; acestea perturbau automaismele viscerale. n clientela vienez a lui S. Freud se descoperea, aproape fr excepie, intervenia unui factor sexual. Mai trziu, n S.U.A., K. Horney se deprta de psihanaliza freudist analiznd elementele patogene ale "modului de via american", E. Fromm - elementele patogene ale societii capitaliste, iar H. Marcuse - civilizaia tehnologic. n U.R.S.S., larga circulaie de care se bucura doctrina corticovisceral nu inea numai de caracterul evident materialist ale acestei doctrine, ci i de faptul c, n condiiile dintre anii 1930-1950 (interval care a inclus i perioada de rzboi), sntatea oamenilor a fost serios zdruncinat prin cauze "nespecifice" de. solicitare, tensiune i uzur a sistemului nervos central. K. Sudhoff arta c fiecrei epoci istorice i este proprie o maladie specific, o boal "structural", corespunznd nu numai condiiilor particulare ale existenei sociale, ci i concepiei fundamentale despre existen a epocii respective. n Antichitate, lepra "vorbea" despre destinul individual implacabil. n Evul Mediu, ciuma "ntrupa" blestemul sau pedeapsa divin. Apoi a venit epoca sifilisului, aceast
408
Andrei Athanasiu
409
boal fiind pus n legtur cu libertinajul, reflectnd - pn la un punct - "rolul" jucat n societate de ctre curtezan etc. Tuberculoza "se acord" cu patetismul clorotic al romantismului. Cancerul din zilele noastre nu semnific, oare, "ntlnirea" cu iraionalul, cu ceea ce - deocamdat - rmne n afara posibilitilor de nelegere a biofizicii i biochimiei? Pe aceast linie de gndire, M. Eliade observa c dictonul "nu exist boal, ci bolnav" corespunde cel mai bine unei epoci individualiste. Boala este tratat conform schemelor din manualele de nosologie; pentru a trata bolnavul, s-a cerut crearea unor tehnici curative strict personale (intimpersonale), cum ar fi cele psihanalitice, sau s-a recurs la forele nespecifice ale naturii (naturalismul a nflorit n aceeai epoc). Poate c, pentru epoca noastr, este caracteristic "sntatea condiionat": medicina i farmacia dau suport multor oameni care, fr ajutorul lor, ar fi infirmi sau neproductivi. Totodat, medicina contemporan limiteaz enorm jocul seleciei naturale. Consecinele sociale ale bolii sunt - cum spuneam - mai profunde, imediate, vizibile, la nivelul grupelor mici: familie, atelier etc. Consecinele nu sunt numai economice. Boala (sau accidentul) modific n general relaiile dintre oameni. Boala zdruncin echilibrul sistemului social (microsocial). Prezena unui bolnav sau infirm ntr-o locuin impune readaptarea vieii tuturor colocatarilor. La nivelul grupelor mari - naiuni, popoare, rase, omenirea ntreag - "lucreaz" marile epidemii (malaria, alcoolismul, toxicomaniile, arterioscleroza etc). Colonizarea zonelor tropicale i ecuatoriale - impaludate - de ctre europeni a decurs n condiii cu totul diferite nainte i dup introducerea n terapeutic a chininei. Dup unii autori, chinina a "condiionat" n oarecare msur soarta (destinul) imperiilor coloniale portughez, spaniol, francez, englez, olandez (primele dou, n decdere din cauza malariei, iar ultimele trei, n ascensiune cu ajutorul chininei) (Bugard, Brumpt). S-a spus c i parazitozele influeneaz net civilizaiile. Pentru o anumit perioad a evoluiei capitalismului se potrivea jocul de cuvinte "civiliza" Ê. Slenan).
Ne vom opri mai mult asupra atitudinilor colective pe care le suscit bolnavii. n organizaiile statale de tip spartan, bolnavul era repudiat, "respins" de colectivitate; n unele state cu mentalitate dominant religioas, bolnavul era privit ca un pctos, adic de fapt ca un delincvent sau criminal. Pe baza concepiei demonologice, bolnavul era temut ca un purttor de spirite nefaste sau exterminat pentru aceleai motive (arderi pe rug etc). Dup concepia cretin, boala este mai curnd un factor de unire ntre oameni, ndemnnd la caritate. Statul modern se ngrijete de bolnavi i de defavorizaii sorii, prin msuri de asisten social i medical. Statutul bolnavului n societatea noastr a fost analizat, ntre alii, de T. Parsons (1955). Acest statut cuprinde: a) exempia de responsabilitate (care trebuie ns legitimat de medic); b) dreptul de ajutor (din care deriv i atitudinile revendicative): bolnavul este scutit de obligaia de a munci pentru societate, dar, pentru a beneficia de aceste drepturi, el are: c) obligaia de a dori s se nsntoeasc i d) obligaia de a coopera la vindecare (de aici rezult unele ndatoriri sociale cu un rol complementar celui al medicului: exist o deontologie a pacientului). Viaa social productiv se bazeaz, firete, pe sntatea membrilor ei - ceea ce Bu'low (om politic german) a exprimat n cuvintele: "sntatea fizic, moral i intelectual este... cea mai mare bogie a unui popor". Dup acelai T. Parsons, statutul medicului cuprinde, corespunztor: a) competen recunoscut; b) "universalismul rolului" (el nu poate refuza bolnavi dup criterii arbitrare: este medic pentru toat lumea); c) specificitatea profesional ("puterea" sa asupra bolnavului se refer la boal - i nu la alte probleme ale vieii persoanei); d) neutralitate afectiv (nu are voie s fie prtinitor); e) dezinteres material i altruism.
410
Andrei Athanasiu
411
O meniune special o merit atitudinea social fa de bolnavii mentali. Dup Foucault, "nebunul" a luat - n Evul Mediu - locul deinut nainte (pn la sfritul Cruciadelor) de ctre lepros, ca ntruchipare a Rului. Nebunul a fost privit ca "posedat", locuit de diavol, el nsui diavol. Exilul su din societate a avut iniial o semnificaie ritual (parodii de ceremonialuri religioase, alungare cu nuielele etc). Ca i n cazul ritualurilor de excludere a leproilor, intenia nu era de a suprima boala, ci de a o menine la o distan "sacr", de a o fixa ntr-o "exaltare invers". Scopul era de a proteja societatea i nu de a ngriji bolnavul. Spitalul (nu numai spitalul de nebuni!) devenea un "al treilea ordin al represiunii", alturi de poliie i justiie. Nebunia era privit totodat ca un scandal i un "dej-l de la mort"; pentru a o exorciza ct mai eficient, nebunia a fost preschimbat ntr-un spectacol public (azilele se puteau vizita contra unei taxe). Au trebuit secole ntregi pentru ca psihiatrul s se transforme din gardian n ngrijitor, iar "nebunul" s fie considerat, succesiv, un alienat, un dement i, n fine, un bolnav. Se admitea c nebunii pot suporta indefinit (ca i animalele) mizeria fizic, frigul, foametea (nsui Pinel, "liberatorul" lor din lanuri, credea acest lucru) i erau inui n lanuri ca i criminalii (sau ca fiarele). n alte societi (culturi, epoci istorice), nebunului i s-au atribuit nsuiri supranaturale i a fost temut i respectat n acelai timp. Dup unii etnografi, atitudinea fa de nebuni a oscilat polar ntre un astfel de respect (cu eventual valorificare magico-mistic i a "resurselor" sale) i repulsia plin de groaz, generatoare de cruzime. Platon vorbea despre "manii" care aduceau un plus de cunoatere. Susser i Watson (1962) ncearc s explice atitudinea deosebit fa de bolile mentale prin aceea c, n domeniul psihologic, exist aparent un continuum ntre sntate i boal: sfera normalitii este foarte larg i se ncrucieaz cu sfera patologicului; constatarea aceasta produce anxieti reacionale; pentru a calma spaima de a ne mbolnvi, crem concret o limit prin internarea, izolarea, devalorizarea social a celui decretat "nebun". Explicaia nu ni se pare pe
deplin satisfctoare. S. Starr (1957) a artat c majoritatea oamenilor contemporani cred c "nebun" nseamn comportament nepredictibil, violent - care necesit ndeprtare. n orice caz, omul de azi se teme i se ferete de diagnosticul psihiatric (poate i pentru c etiologia, patogenia i terapeutica bolilor mentale sunt imprecis puse la punct), iar aceast atitudine se manifest pe plan contient ca i pe plan incontient (E. i J. Cumming, 1957).
Boala poate da beneficii sociale secundare, lucru de care trebuie s in seama ntotdeauna terapeutul. Includem aici i fuga n boala mental ca i simularea bolii mentale (expresia dramatic se gsete n Henric IV de L. Pirandei Io). Fuga n boal (n boala oarecare) este, de multe ori, expresia unei dezadaptri sociale. Menionm n treact c boala aduce o "devalorizare" social, care se exprim n diagnosticul-iiivecfivtf (cuvintele: nebun, imbecil, cretin, idiot, sifilitic, "ofticos" etc. sunt termeni medicali!). n acelai timp, "a fi bolnav" poate nsemna i o modalitate de a exercita presiuni sociale (presiuni "morale") n mediul microsocial (familie, loc de munc etc). Aceasta nu nseamn c bolnavul trebuie ntotdeauna suspectat, nici c viaa sa n timpul bolii trebuie "organizat" astfel nct rul s nu aib nici un aspect pozitiv. Dimpotriv, desluirea unor aspecte pozitive n boal, a acelui bon usage de Ia maladie, este un important element al psihoterapeuticii. Societatea (sau instituia) nu pot s pretind confiscarea ntregii fore de munc i a vieii personale a membrilor ei; dimpotriv, ele trebuie s fie cointeresate n consolidarea sntii, personalitii i bucuriei de a tri a angajailor de care profit n mod secundar, dar substanial. "Principiul" parcimoniei n acordarea concediilor duce deseori la rezultate opuse celor scontate. Astfel, prezentarea la locul de munc a bolnavilor de grip disemineaz boala printre colegi. Neatenia sau lipsa de "cap limpede" generat de boal pot determina rezolvri neadecvate ale unor probleme, pot provoca accidente etc. Aadar, societatea -, oferindu-i bolnavului condiii de nsntoire n izolare (la domiciliu
412
Andrei Atlianasiu
413
sau n spital) - se apr totodat de consecinele (nu numai sanitare) ale bolii. n bolile cronice, situaia se schimb, firete. n unele cazuri, folosirea raional a capacitii de munc reziduale are ea nsi un efect terapeutic (ergoterapie etc). n sfrit, exist relaii sociale legate de starea de boal: a) relaia terapeutic, un tip specific de relaii interpersonale. Rolurile de medic i pacient sunt "jucate" n funcie de modelele culturale ale societii i de experienele anterioare ale vieii colective. Aceast relaie este complex i - n afara aspectelor terapeutice (intervenii chirurgicale, administrarea drogurilor, psihoterapiei) - cuprinde elemente cum ar fi plata onorariilor, intervenia serviciilor sociale etc. Ea este influenat i de nivelul informaiei medicale a publicului, de evoluia farmaciei (i de dezvoltarea industrial i comercial - a industriei de medicamente). Autoterapia medicamentoas - home medication - este mai rspndit dect orice toxicomanie! Relaiile medic-pacient au avut o evoluie istoric al crei studiu este de resortul istoriei medicinii. n ultimul secol, s-a produs "modernizarea" spitalelor (n sensul amenajrilor tehnice, al creterii confortului i mai ales a siguranei, al umanizrii, al creterii numerice, de capacitate i de accesibilitate), nflorirea medicinii de cabinet particular, trecerea la sistemul de policlinici, dezvoltarea asigurrilor sociale etc; b) faptul bolii este la originea unor fenomene speciale de grup - cum sunt cele proprii ale sociologiei spitalului.
mental. Viaa reuit de familie nseamn, ntre altele, o rezolvare a unor probleme legate de Sexus i Eros, mai mult ordine, disciplin i nelepciune, decizia de exercitare i de cultivare a devotamentului, o echilibrare datorat i sarcinilor asumate. Funcia psihologic i spiritual a copilului care apare n snul familiei (lorsque l'enfant parat, V. Hugo) este complex, repercusiunile asupra sntii mentale a prinilor sunt n general pozitive. De asemenea, pentru copil, existena unei familii unite este o condiie sine qua non a bunei dezvoltri a personalitii sale. Freud a insistat asupra rolului identificrii cu prinii i a "triunghiului" copil-tat-mam (complexul Oedip). Copiii sunt elemente de solidarizare a familiei. Dezorganizarea familiei afecteaz direct somatic i psihic, ca i pe cale psihosomatic, sntatea soilor i echilibrul moral al copiilor; ea favorizeaz delincventa i toxicomaniile. Familia nseamn, ntre altele, sprijin i ajutor reciproc - care se manifest i n boal. Supravieuirea i vindecarea depind, n numeroase cazuri de factorul familial. Bolnavul cronic cere o ngrijire care nu se poate imagina dect ntr-o societate evoluat cu familie consolidat; societile primitive nu tolereaz indivizi neproductivi dect pe timp scurt (pe durata bolilor acute). Acelai lucru se poate spune i despre btrn. Anchetele au artat c marea majoritate a btrnilor este asistat de ctre rude (i numai cteva procente sunt asistate social). Sprijinul extrafamilial bazat pe solidaritatea uman se dezvolt mai trziu dect cel intrafamilial. n aceast perioad a vieii, btrnii (dup retragerea din activitatea productiv) i gsesc o compensare n preocuprile familiale (n special femeile - n preocuprile gospodreti). Boala este "o stare social" (i nu numai una patologic) i pentru c modific relaiile ale persoanei mbolnvite cu familia. Boala cronic genereaz frecvent tensiuni n relaiile intrafamiliale. Ea oblig la o readaptare a familiei - ca timp, venituri, autoritate, toleran. Sunt bine cunoscute de ctre medici reaciile prinilor fa de un copil anormal, infirm sau bolnav cronic. S-a descris o stare de oc (stress) psihic cu sentimente de culpabilitate, dezolare, desperare; o
Familia
Aceast unitate (celul) social creeaz legturi interpersonale specifice, roluri (de so, soie, tat, mam, copil), obligaii, probleme. Dei este generatoare de tensiune i uneori de contradicii, funcia sa din punctul de vedere al sntii publice este dominant antipatogen i higiogen. Bolile mentale i sinuciderile sunt mai frecvente la cei necstorii; longevitatea este mai mare la cei cstorii. Reciproc, aptitudinea de a ntemeia i susine o familie este un test de sntate
414
Andrei Athanasiu
415
faz cu cutare de soluii; o stare durabil de echilibru. n realitate rmne un fond de tensiune cu irascibilitate, tendine depresive, reacii nevrotice i caracteriale.
Psihosociologia spitalului
n cadrul spitalului "intervin procese de grup de o amploare i de o diversitate pe care nu le ntlnim n vreo alt organizaie": relaii boinav-bolnav, bolnav-personal de asisten, personal-personal, relaii cu ambiana social. Spitalul ar fi un "loc strategic al cercetrii sociale" (Badin). Unele grupuri sunt constituite n scop de terapie, n scop de munc social; altele sunt numai grupe de vechi bolnavi. Studiul acestor relaii i fenomene este important att pentru nelegerea unor procese fundamentale ale vieii sociale (nelegere mijlocit de acest "model concret"), ct i pentru elaborarea organizrii spitaliceti, a practicii medicale, a politicii sanitare. Spitalul este o rscruce social n care ntlnim categorii extrem de diverse. Statisticile arat c majoritatea populaiei dintr-un stat modern are, n cursul unui an, relaii directe sau indirecte cu organismele spitaliceti (sunt bolnavi, rude sau cunotine de bolnavi, au relaii profesionale etc). Consideraiile privitoare la eficacitatea acestor instituii au o semnificaie particular, pentru c au implicaii legatede suferina uman i deoarece, astzi, investiiile de fonduri n spitale sunt considerabile. n sfrit, atmosfera psihosocial dintr-un spital poate avea o real "valoare teraputic" (sau dimpotriv). Spitalul este o "mic societate", avnd o anumit poziie n cadrul societii globale. Legtura cu "societatea global" este una n mediul urban i n mediul rural, alta cnd finanarea este public sau cnd este privat, alta cnd caracterul instituiei este laic i cnd caracterul este religios. De asemenea, "mica societate" se prezint diferit dup cum dispune de monopol sau sufer o oarecare concuren, dup originea autoritii conductorilor (cine-i numete? fa de cine sunt responsabili?). Poziia sociologic a spitalului (i structura sa) au o puternic condiionare istoric.
Psihosociologia spitalelor este dependent att de dimensionarea grapelor (numr total de bolnavi, numrul de bolnavi din saloane), ct i de compoziia grupelor (n ce privete pe bolnavi, conteaz circumstanele de intrare, categoria social, vrsta, sexul, ca i tipul de boli ngrijite: acute? cronice? etc). n ce privete personalul de ngrijire, tehnic i cel administrativ - n spitalele mari exist pn la 60 (sici) de categorii profesionale. n spitale exist o organizare in-formal, care se suprapune peste cea formal. Pe linie formal, exist o dubl ierarhie: administrativ-de-birou i clinic. ntre cele dou ierarhii se pot ivi divergene. De exemplu, este natural ca din punct de vedere administrativ s fie urmrit standardizarea tratamentelor (n timp ce clinicianul de valoare are ca principiu director individualizarea lor); obiectivul rentabilitii poate intra n conflict cu cel al ngrijirii optime a bolnavilor. Personalul mediu i inferior de ngrijire a bolnavilor este supus la o multipl solicitare: din partea administraiei, din partea medicilor i din partea bolnavilor, din partea organizaiilor obteti etc. De aceea, fenomenele de interaciune (interdependene) sunt deosebit de complicate. P. Badin admite c funcionarea spitalelor are trei scopuri: a) ngrijirea bolnavilor; b) scop financiar-comercial (de rentabilitate, prezent n multe instituii sanatoriale capitaliste); c) de formaie profesional (nvmnt). Autorul trece cu vederea scopul de cercetare tiinific. n istoria medicinii, faza de medicin de spital (iniiat de un Laennec, de un Charcot etc.) este bine conturat, n ce privete aportul ei tiinific. Se poate vorbi de "cultura" organizrii spitaliceti, acest termen fiind luat ntr-un sens limitat, ca termen tehnic de psihosociologie. Aici intr normele de conduit, ideile, credinele, tabla (i ierarhia) de valori, limbajul ("jargonul" specific unui anumit serviciu spitalicesc), simbolurile de autoritate, unele acte convenionale sau chiar "rituale" care au intrat n obicei, lista <de lucruri care "se fac" i de lucruri care "nu se fac" n ambiana particular. De multe ori "efii" i impun principiile, tabieturile, capriciile, "idiosincraziile", idealurile. Medicul nou-intrat trebuie s se adapteze pentru a fi asimilat n comunitatea de
416
Andrei Athanasiu
417
lucru. n spital exist, apoi, o strucutr non-formal mai mult sau mai puin labil. Ierarhia formal poate s corespund sau s nu corespund cu ierarhia dup prestigiul medical i tiinific. Competena poate s coincid sau nu cu aspectul "simpatic" sau cu capacitatea de a juca un rol de lider. Reelele de afiniti pot s coincid sau nu cu structura organizatoric a comunitii de lucru. Afinitile spontane sunt cele care stau la baza comunicaiilor interpersonale. Este de menionat concluzia lui Stanton i Schwartz, dup care "friciunile" la nivelul personalului medical se reflect asupra armoniei n i ntre bolnavi i ca atare influeneaz evoluia i prognosticul bolii.
Bolnavul spitalizat
S trecem acum la analiza situaiei psihosociologice a bolnavului spitalizat. Omul spitalizat este obligat s-i nsueasc elementele din "cultura" ("subcultura") serviciului care 1-a primit. Rolul principal de "interpret" al acestei culturi l are infirmiera. O ajustare excesiv la mediul spitalicesc poate crea ns dificulti n readaptarea social. Acest fenomen se ntlnete de exemplu n cursul anumitor tratamente psihiatrice. Rolul este tipul de conduit care "este de ateptat" n condiii date. Internatul se vede nevoit s joace "rolul de bolnav". T. Parsons (1951) a fcut deosebirea ntre rolul de bolnav (sike role) i rolul de pacient (patient role); "a fi pacient" presupune un raport cu un individ (medic) sau cu o instituie (spital) care l ngrijete. S-au descris mai multe tipuri de reacie a bolnavilor spitalizai, situate ntre supunerea exagerat manifestat de "bolnavul bun" i ostilitatea franc mpotriva personalului medical. n determinismul unei asemenea ostiliti intervine probabil un mecanism de proiecie descris de psihanaliz. Dup cum am mai menionat, boala provoac regresiuni spre atitudini infantile i acestea sunt accentuate de ctre spitalizare. Spitalizarea este n multe cazuri un stress i se cere s facem tot ce poate fi fcut
pentru atenuarea ocului; o component esenial a ocului este tocmai schimbarea de rol social. S-a descris i o nevroz de spital a crei apariie este strns legat de sociologia acestei instituii. ntreruperea legturilor cu familia i blocarea altor comunicaii interpersonale, msurile administrative (i nu numai administrative) luate n vederea asigurrii cureniei i linitii, regimul autoritar, restriciile, sedentarismul, rutina n activitile cotidiene (mncat, dormit, splat), pierderea noiunii de individualitate i de proprietate personal (simbolizat prin predarea hainelor proprii i prin mbrcmintea standardizat) - sunt cauze importante ale reaciei, nevrotice. Se adaug cauze propriu-zis medicale (sedare, terapie prin oc, explorri etc). Pasivitatea bolnavilor este probabil o form de adaptare la noua realitate i ea se manifest prin apatie, prin resemnare i printr-o inut caracteristic (umeri czui, capul aplecat nainte, brae ncruciate pe piept, mers trit). Studii n ospicii au denunat faptul c bolnavii sufer de pe urma structurii rigide-autoritare, a discrepanei ntre structura formal i cea in-formal, a atitudinii "non-terapeutice" manifestat de personal (I. Belknap, 1956). Dup Goffman (1968), "eul este (n aceste condiii) sistematic mortificat".
Transcriem, dup K. Engelhardt (din Gr. Popescu, 1981), factorii de stress la care este (sau poate fi) supus bolnavul spitalizat: anamnez primului examen clinic n prezena unei tere persoane, izolarea, distana social i "limbajul" medical, procedeele diagnostice i terapeutice, situaia sa inferioar n "ierarhia" spitaliceasc, boala sau decesul altor bolnavi, reguli impersonale, lipsa de informaii, supunerea (n loc de spiritul critic), limitarea spaial, tratamentul depersonalizat (centrat numai asupra bolii), vizita medical "incomprehensibil". Firete, lista nu poate fi niciodat complet i accentul pe unul sau altul dintre factori depinde de personalitatea, de ocupaiile, de stilul de via, de rutinele bolnavului, de obiceiurile, preteniile i confortul ateptat.
418
Andrei A timnasiu
419
Sociologii care pornesc de la modelele antropologiei culturale insist asupra a ceea ce numesc aculturaie i neoculturaie. Gr, Popescu ia n considerare patru forme de adaptare la spitalizare: retragerea i agresiunea - pe de o parte (sunt de fapt maladaptri); integrarea i consimirea, pe de alt parte. n sfrit, ceea ce s-a neles i se nelege prin "spital" acoper o gam variat de medii de via. ntre instituiile improvizate, destinate sporadic sracilor prin acte de filantropie ineficiente pe plan social, lazaretele de pe cmpul de lupt, "carantinele" pentru ciumai i leprozeriile - pe de o parte, i sanatoriile dotate cu tehnic de ultim or pe de alt parte, distanele sunt enorme. Antisepsia i asepsia, progresul mijloacelor de explorare, concentrarea n spitale a elementelor cu cea mai bun pregtire - au schimbat corespunztor atitudinea publicului fa de spitale: de la un loc de mizerie i groaz, la un loc "rvnit" pentru diagnosticul subtil i tratamentul eficace i sofisticat (Rohde).
actual. Medicul este un angajat cu rspunderi precizate. Structura de acest tip asigur eficacitatea n munc, n dauna valorizrii relaiilor (i a nsuirilor) personale; ultimul aspect este un factor nevrotizant n societatea actual. S-a vorbit despre disfunciile birocraiei: rigiditate, conformism, formalism etc, ducnd la lips de omenie. De exemplu, medicul poate refuza ajutorul de urgen celui care nu are "acte n regul". n orice caz, birocraia determin (stabilete) responsabiliti pentru fiecare funcionar i ipso facto le limiteaz rspunderile. Dezumanizarea funcionarului se poate face i prin ceea ce s-a numit deformare profesional sau chiar ceea ce s-a numit - exagerat o "psihoz profesional" (Dewey). Rutina duce la exagerarea unor caracteristici mentale n dauna altora, la preferine, antipatii, discriminri i interese specifice.
Incidenele patologice ale psihosociologiei vieii moderne

Din unghiuri diverse, psihologia medical i psihiatria abordeaz omul pentru a-i lumina sau restabili personalitatea. Medicul psiholog i psihiatru i pune problema legimitii plngerilor i realitii perturbrilor aduse de epoca noastr, a modului n care acestea sunt resimite de oameni n general i de bolnav n particular. Astfel, fr a prejudicia asupra binefacerilor aduse de tehnic condiiei umane, ar fi de luat n considerare "insuficienele i dezordinele unei civilizaii care face o maladie de cretere" (Montessut i Leroy). "Insatisfacia modern" este mai nti epuizarea fizic i intelectual a omului n sarcini tracasante. Un alt exemplu este automatizarea. Monotonia nu se limiteaz la dialogul om-main. O situaie analog apare i n birouri; asupra ei nu insistm. Povara responsabilitilor crete nu numai n sectorul industrial, ci pe toate treptele organizrii i execuiei diferitelor sectoare economice, politice, sociale.
O surs de informare complex despre viaa n spitale o reprezint operele literare. Ele sunt relativ abundente n literatura francez. Murger scria: "un spital poate fi foarte poetic, ns el este totodat i dezolant". O documentare "pe teren" despre viaa de spital au ncercat-o fraii Goncourt - ns ca vizitatori i nu ca pacieni. Pacient frecventa fost P. Verlaine. n literatura romn, documentarea literar privind spitalele lipsete aproape complet pn la primul rzboi mondial.
Birocraie i medicin
Termenul "birocraie" are un neles propriu sociologic, referindu-se la o anumit structur "funcionreasc" a unitilor umane de lucru, bazat pe competen (Max Weber, 1952). Progresele medicinii fac ca instituiile s aib un rol dominant n medicina
420
Andrei Athanasiu
421
Tensiunile i agresiunile senzoriale altereaz att munca, ct i repausul. Dup muli autori, zgomotul este noxa cea mai de temut. n afar de efectele specifice ale zgomotului (surditate profesional), zgomotul produce o serie de efecte nespecifice asupra sistemelor i organelor cele mai variate. Servitutea vieii n comun s-a agravat odat cu urbanizarea accelerat impus de industrializarea. Servit i aservit de mainile sale, de la frigider Ia televizor i telefon, omul triete o situaie ambivalen de liberare i alienare ntr-o "trire mecanic" (Montassut i Leroy). Printre repercusiunile psihice i psihosomatice ale civilizaiei moderne asupra individului citm anxietatea, agresivitatea i oboseala. Aceste repercusiuni psihologice i psihiatrice ale noilor factori de munc i via, a "uzurei prin existen" (Bugard, 1964) constituie o mare problem de sntate public i de sntate mental, fiind n continua preocupare a O.M.S.
vitatea ("cultivat" ipso facto ntr-o societate bazat pe competiie) se ntoarce deseori ctre persoan n chip de autoagresiune, ceea ce contribuie la ntreinerea strilor depresive. n societatea actual, desfurarea primei copilrii nu este ntotdeauna corespunztoare, iar "frustraiile precoce" i las amprenta asupra afectivitii i caracterului, n societatea actual nu exist o dezvoltare suficient a vieii "grupelor sociale intermediare" (familie, cercuri), individul fiind confruntat cu masele - ceea ce nu-i asigur manifestri psihosociale adecvate. Civilizaia noastr este sediul unor tendine culturale antinomice, generatoare de conflictualitate. De exemplu, cresc virtual achiziiile intelectuale, dar se impune specializarea; afirmm libertatea individului, dar totodat cresc obligaiile sale; preconizm egalitatea i principiul dragostei semenului - n schimb ducem o via de competiie; publicitatea ne crete dorinele, dar posibilitile de a le satisface rmn reduse. Este evident c aceste caracterizri se justific dac avem n vedere societatea capitalist. Se nelege c realizarea idealurilor sociale de relaii interumane are un rol sanogenetic de prim ordin.
Dup R. Bayet, psihopatologia i simptomatologia bolilor evolueaz n societatea actual n raport cu elemente specifice de natur psihosocial. De exemplu, considerarea omului sub aspectul su funcional i de eficacitate, diminueaz exersarea multiplelor modaliti de expresie i favorizeaz evoluia bolilor nevrotice ctre forme psihosomatice care se acomodeaz cu o activitate mental mai srac. Societatea actual este mai puin tolerant fa de manifestrile spectaculoase (de tip isteric) - alt motiv pentru care bolile de conversiune au diminuat ca frecven. Dezadaptrile (poate mai frecvente dect altdat) mbrac forme larvate. S-au schimbat i "punctele de presiune" ale societii asupra individului (de exemplu, constrngerea sexual este mai puin sever pentru femeie, n schimb exist impedimente n exercitarea satisfctoare a maternitii). Idealul pragmatic (succesul, reuita, realizarea) domin idealul moral (care, oricum, este mai uor de satisfcut); eecurile genereaz stri depresive. Agresi-
Sociologia istoric a profesiunii medicale

n fiecare epoc istoric, medicina s-a impus sau a progresat prin anumite tipuri de contribuitori i prin anumite ramuri ale sale. n Imperiul Roman, contribuia esenial a fost a clinicienilor; n Renatere, a anatomitilor i a fiziologilor (pe linie descriptiv); n secolul al XlX-lea, a fiziologilor i a bacteriologilor (pe linie explicativ); n secolul al XX-lea, a biochimitilor, a farmacologilor i a chimitilor farmaceutici. Odat cu precizarea metodologiei tiinifice n medicin, dezvoltarea medicinii a devenit tot att de rapid ca i "a ciupercilor dup ploaie", iar medicina a luat curnd aspecte de "industrie major" (Reader i Gross). Medicina ultimului secol poate fi caracterizat, ntre altele, prin dezvoltarea conceptualizrii tiinifice, prin creterea numrului de cercettori cu diviziune a muncii, prin anexarea unor investigatori din alte discipline (exemplele lui Pasteur, Pauling etc).
422
Andrei Athanasiu
423
Cariera de cercettor fri medicin nu mai necesit instrucie clinic. Medicul continu s identifice problemele clinice, dar activitatea de investigare tinde s progreseze mai rapid sub propriul impuls. Medicina ultimelor decenii nregistreaz contribuia crescnd - nu numai a biofizicii i a biochimiei, ci i a sociologiei i a psihosociologiei. Evoluia tiinei medicale a fcut necesar specializarea; evoluia tehnicii medicale a fcut ca medicul izolat s nu poat rezolva problemele de diagnostic i de asisten. Interesele superioare de stat au obligat guvernele s ia sub control direct rezolvarea marilor probleme de sntate public, iar munca muncitorilor pentru o via mai sigur i mai bun au determinat organizarea social a asistenei sanitare n sectoare tot mai cuprinztoare ale muncii. Acestea sunt o parte din cauzele care au dus la "birocratizarea" progresiv a vieii medicale i la transformarea treptat a medicilor n funcionari salariai. n S.U.A., medicul de medicin general este "muribund", adic pe cale de dispariie. Autoritatea "patern" a medicului de familie a sczut pe msur ce cretea competena specialitilor i cultura pacienilor. Medicina "omnipractician" s-a devalorizat i prin neglijarea (de ctre reprezentanii ei) a unei instrucii continue i prin surmenajul la care era supus medicul - decalat din punct de vedere tehnic i privat de via personal prin solicitri nentrerupte. Medicina "de cabinet particular" poate fi privit sub mai multe aspecte. Mai sus am opus-o medicinii instituionalizate - aproape n acelai fel n care s-ar opune munca meteugreasc aceleia industriale. Din alt punct de vedere, ea poate fi privit ca o medicin individualist (creia i s-ar opune una de prestaie colectiv). Mai departe, ea poate fi privit i ca o medicin "de tip burghez", bazndu-se pe legea cererii i ofertei (medicin liberalist), permind concurena, competiia i, eventual, succesul material deosebit al unui mic numr de privilegiai. Ea poate fi considerat i ca o medicina tradiionalist, susinut de o categorie de oameni sinceri i dezinteresai care vd n medicin un sacerdoiu. "Scientitii", "raionalitii", "pozitivitii", "tehnicitii" lupt, dimpotriv, pentru organizarea asistenei socializate n "uzine ale sntii", medicii lucrnd n echip. Echipa
reunete deci medici de discipline diferite; este eterogen i ierarhizat. n sfrit, medicina de practic individual poate fi neleas i ca o medicin "personalist". Cu alte cuvinte, se susine c n acest fel se poate asigura un contact interpersonal ntre bolnav i medic, contact care este condiia exercitrii unei veritabile "medicini a persoanei". Citm din A. Vincent: "persoana uman a bolnavului trebuie s fie considerat n totalitatea sa i cu respect. Persoana medicului, de asemenea, pentru a fi totalmente eficace trebuie s fie respectat". Ignorarea persoanei dezumanizeaz medicina. Contactul medic-bolnav pe care-1 preconizeaz unii reprezentani ai acestui curent este diferit de cel indiferent (ca n examenele de medicin preventiv) i de cel n care bolnavul are o poziie de inferioritate, de dependen, de supunere (ca n spitale). ncrederea, ducnd pn la confesiune, se obine greu n condiiile n care un oarecare bolnav se adreseaz unui oarecare medic. "Medicina persoanei" este aceea care d atenie cuvenit problemelor de via i atitudinii fa de boal. Dac "medicina psihosomatic se exercit cu capul, medicina persoanei se exercit cu inima, pstrndu-i capul detept" (Vincent, 1964). Aceast "medicin a persoanei" cere omnipracticism (perspectiv global asupra omului!), liber alegere, discreie, disponibilitatea medicului. "Dac pacientul cere specialistului nainte de toate caliti tehnice incontestabile, el pretinde din partea omnipracticianului o mare disponibilitate i o larg nelegere" (P. Milliez). Dar pentru c fundamentul ei este dragostea de semen, ea se situeaz la antipodul individualismului. Subliniem c "medicina persoanei" acord mare importan persoanei medicului n calitate de agent psihoterapeutic (De Maeder). Favez-Boutonnier (1962) deosebea tipul de medic-mecanician, care poate fi substituit prin alt tehnician, i tipul de medic-magician, unde medicul este singularizat n raport cu bolnavul. Evident, n cazul chirurgiei de urgen (i n alte cazuri) distincia se terge; dar ea este capital (dup Vincent) n cazul bolnavilor funcionali (i, desigur, pentru psihoterapie).
424
Andrei Athanasiu
425
Cteva probleme psihologice ale educaiei sanitare

De importana educaiei sanitare, recunoscut de marii teoreticieni i practicieni ai medicinii, nu sunt convini ntotdeauna nici pacienii, nici medicii i, mai ales, nu sunt convini totdeauna cei sntoi. Firete, educaia sanitar a stat mai nti n centrul ateniei promotorilor medicinii preventive ("profilaxia ncepe i se termin cu educaia sanitar", scria N. A. Semako n 1927). Educaia sanitar este ns i la baza colaborrii dintre terapeut i bolnav. I. Haieganu vorbea (1956) despre "terapia psihocerebral activ", nelegnd prin aceasta "continuitate i perseveren n a explica pe nelesul bolnavului i dup nevoile lui tulburrile i mecanismul lor i terapia iniial" pentru ca astfel s devin "un auxiliar preios, ajutndu-ne pe noi n ngrijirea lui printr-o colaborare disciplinat i sistematic". Se poate spune c, n general, "cooperarea populaiei cu autoritatea sanitar" este o condiie primordial a eficacitii oricrei aciuni medicale (L. Viborel, 1956). n sfrit, educaia "sanitar" are un scop educativ general i trebuie s ne nsuim teza lui J. Burton, dup care "cine spune medic, spune educator". Cunotinele "antropologice" (despre om) vehiculate cu aceast ocazie sunt o parte nsemnat a ctigului informativ i formativ realizat prin educaia sanitar. Obiectivul principal al educaiei sanitare const n dezvoltarea n rndul populaiei - ncepnd cu vrsta copilriei - a unei "contiine igienice" i a unui comportament corespunztor. Trsturile specifice fundamentale ale unei activiti educativ-sanitare eficace sunt n numr de trei: a) caracterul de mas; b) orientarea tiinific; c) caracterul optimist i mobilizator. Orientarea tiinific nseamn, ntre altele, s porneti de la cunoaterea realitii de teren: starea sanitar a populaiei, ca i mentalitatea acesteia. S-a vorbit, de aceea, de un "diagnostic" al stadiului de cunotine i de ignoran (P. Delore, 1960), de o diagnoz educaional, de un "diagnostic educativ-sanitar al grupelor de populaie" (P. Penciu, 1964), care s precead tratamentul, un tratament realizat prin msuri educative i campanii propagandistice adecvate.
De asemenea, se cere analiza cauzelor unui comportament greit, a reaciilor stereotipe sau a rezistenelor fa de indicaiile i recomandrilor medico-sanitare. Acestea din urm ridic probleme complexe i subtile de etnografie, de psihologie social, psihosociologie i chiar de psihologie abisal. n cadrul cercetrilor de teren, un mare interes l are cunoaterea imaginii mentale, rspndit n populaie despre o boal sau despre alta - cu tot ce conine ea ca prejudecat sau ca superstiie (C. Freour, 1959). n fond, "lupta" principal a educatorilor sanitari se duce cu superstiiile, cu unele prejudeci, cu ineria. Superstiiile reprezint o problem complex. Originea i persistena lor se gsete n observaia necontrolat, n amestecul nedorit al afectivitii, n concepiile magice i mistice etc. Superstiiile reprezint, n parte, i reminiscenele unor pretiine - fiind alimentate de speculaiile paratiinifice: fiecare tiin i are "complementul" ei superstiios (astronomie-astrologie, chimie-alchimie, psihologie-spiritism, matematic-numerologie). Superstiiile au rdcini istorice-culturale, rdcini parapsihologice, rdcini psihiatrice (legate de boli mentale de tip schizofren sau paranoid) i rdcini patologice banale (boala produce o regresiune spre o mentalitate "magic"). Prejudecile sunt de nenumrate feluri: ele pot ine de semidoctism, de gndirea "autist" (analizat de Bleuler), de "logica afectiv" (analizat de Ribot), de cultura livresc, de influena unui nume cu autoritate, de mentalitatea dominant a unei epoci, de dogmatism etc. ' n epoca noastr, cu succese indiscutabile ale medicinii tiinifice, s-au constituit prejudeci sui-generis: cea a omnipotenei unor mijloace terapeutice (ex. antibiotice) - la pacieni, cea a futilitii aspectului psihoterapeutic - la unii medici etc. Asupra acestor aspecte nu vom insista. Printre prejudeci trebuie s menionm imaginile mentale despre anumite boli, rspndite n populaii. Ca un corolar (sau o latur) a muncii educativ-sanitare, medicul trebuie s lupte pentru o imagine tiinific asupra bolilor, mpotriva
426
Andrei Athanasia
427
activitii necontrolate de tip Kurpfuscher, pentru a ctiga simpatie n favoarea medicinii oficiale, a instituiilor care o ntruchipeaz i o reprezint, a medicilor, a msurilor preconizate. Aici se ncadreaz i activitatea de Cruce Roie, propaganda pentru recoltarea sngelui etc. De mare nsemntate (de nsemntate central) este lupta pentru o via igienic, pentru solicitarea precoce a asistenei medicale n caz de. mbolnvire, mpotriva autotratamentelor, a medicaiei empirice, dar i a "farmacomaniei". Este o lupt mpotriva ideilor greite, a spectrului amenintor al unor boli (ex. cancerofobia) i pentru lmurirea posibilitilor actuale ale medicinii. Subliniem nc o dat necesitatea educrii unei atitudini corespunztoare fa de medic, atitudine care nu trebuie s se rezume la respectul "abstract" al persoanei, ci trebuie s se concretizeze n respectul fa de energia, timpul, repausul su etc. Ineria este mai greu de nvins. S-a remarcat la public, n multe anchete efectuate, fie o lips de interes fa de problemele educaiei sanitare (nepsare etc), fie un "interes pasiv", adic lipsa dorinei de aciune (exist dorina de a ti, dar nu i cea de a folosi cunotinele) (J. Broyelle i J. Chasteland, 1963; V. Pavlid i Steliana Manu, 1963). De aici, nevoia de a utiliza tot arsenalul de mijloace captative de atenie (blickfang-ul n afie, afiele satirice, de agitaie, de propagand; mijloacele audiovizuale etc), de mijloace stimulative. O dat interesul deteptat pentru o anumit problem, trebuie realizat convingerea referitoare la importana ei i aciunea n vederea traducerii n practic a recomandrilor date (J. Burton, 1956). S-a remarcat pe bun dreptate (J. Hali, 1963) c "bolile intereseaz populaia mai mult dect sntatea, deoarece n timp ce sntatea nu se simte, simptomele bolii supr". Adevrul este c "boala mrete dimensiunile fiinei n proprii si ochi" (Ch. Lamb, 1905) i astfel bolnavul devine dintr-odat extrem de sensibil la tot ceea ce are legtur cu medicina. Lumea perceptual a sntii i a bolii nu este aceeai. ns nu este aceeai nici lumea perceptual a medicului i a bolnavului, a medicului (educator sanitar) i a celor pe care vrea s-i educe. Cercetri ad hoc de psihologie social, care au analizat cauzele eecurilor unor campanii de informare (H. Hyman i
P.B. Sheatsley, 1947) au artat c: 1) n orice populaie exist un nucleu ireductibil de cei ce "nu-tiu", ironici, impermeabili la aciunile de lmurire; 2) interesul sau lipsa de interes au tendina de a fi generalizate la diferite sectoare (de ex. cel care se intereseaz de politic se intereseaz i de sport; 3) indivizii caut informaiile care se acord cu atitudinile lor prealabile; 4) indivizii interpreteaz diferit aceeai informaie; 5) faptul de a fi informat nu modific n mod necesar atitudinile. Allport a introdus conceptul de procepie, care s cuprind "percepia" influenat de cultur, de relaiile din trecut, de obiceiuri, de direcionarea afectiv etc. Putem spune deci c procepia bolnavului n raport cu boala este diferit de cea a omului sntos i de cea a medicului. Witkin a conturat dou tipuri proceptive: dependent i independent fa de "cmpul" de influene la care este supus. Goldstein deosebea stilul concret i stilul abstract al operaiilor cognitive. E. Frenkel-Brunswick a descris tipul cu intolerana la ambiguitate. Barron a opus, n acest sector, simplicitatea i complexitatea. Educatorul sanitar este, n general, independent fa de cmp, intelectualizat (i intelectualizant) i abstract; dar lumea n suferin nu vrea att instrucii raionale, ct aprobare, asigurare, speran - publicul este field-dependent. Este interesant c i "durerea" (ca procepie) are variaii culturale, dei pragul de sensibilitate (ca percepere, fiziologic) poate fi acelai. Plngerile cu care se prezint bolnavul la medic au o coloratur etnic: pentru italieni, suferina este o mizerie fizic ce trebuie suprimat i uitat; evreul se gndete la repercusiunile de viitor; americanii "nu se plng", caut mijlocul de a suprima suferina pe cale tiinific, iar expectaia de viitor este n general optimist (M. Zborowski, 1952). Susser i Watson menioneaz c i reaciile fiziologice la durere par a fi legate de sistemul de credine i de valori. Africanul nu reacioneaz prin oc la rniri mutilante, dei sensibilitatea sa "nervoas" la durere este excepional. Femeia african reacioneaz excesiv la durerea dat de o anexit gonococic, deoarece se teme de sterilitate. Unele procepte au o ancorare de clas (O. G. Simmons, 1957): "la clasa mijlocie exist un foarte accentuat
428
Andrei Atlianasiu
429
sim al responsabilitii fa de propria sntate; la cei care triesc de azi pe mine, accentul se pune pe preventiv; ceea ce se nelege prin curenie, ca i semnificaia ei - are certe influene de clas". Unele rigiditi proceptive de origine local-cultural pot fi foarte nocive pentru sntate: la zului, exist (sau exista) credina c bolnavul contagios este un vrjitor; n unele regiuni din India, o vac bolnav poate genera compasiune - n timp ce un om bolnav poate fi privit cu antipatie, suspicionndu-se c ar putea aduce ghinion (B. D. Paul). Procepia social se repercuteaz i asupra modului n care este privit atitudinea medicului: n India rural, medicul ce pronun un prognostic ferm este considerat o "figur puternic"; n Chile - pur i simplu "un arogant".
a notat c ntr-o regiune din India, unde vaca este un animal sfnt ce nu poate fi muls, tafau-ul a putut fi ocolit prin introducerea laptelui-praf; V. Heiser a cutat s rspndeasc ideea dup care numeroase mbolnviri sunt imputabile bolnavului. Educaia sanitar ratat poate fi izvor de iatrogenie, de anxietate, de ipohondrie, de autosugestie negativ. Iosif Macavei a observat chisturi mamare generate prin autoexaminarea abuziv a snilor, cu malaxare "intempestiv". Alturi de mijloacele de educare n mas sau n grup, educaia sanitar trebuie s acorde locul cuvenit sfatului individualizat (Penciu).
Oricum, educatorul sanitar trebuie s nvee s priveasc i la "ochelarii si" (i nu numai prin acetia) (Allport). O problem esenial a educaiei sanitare este continua educare a educatorilor. Educaia educatorilor sanitari este, printre altele, o "educaie sentimental", ca i o educare a simului practic, a abilitii, tacticii i diplomaiei n relaiile dintre oameni. Mai ales n mediul rural i n mediul exotic (printre "primitivi"), medicul trebuie s dea dovad de un larg spirit de nelegere i s accepte momentan chiar compromisurile cu unele credine sau obiceiuri locale, eventual s se foloseasc de acestea prin "stratageme" bine gndite. Foarte instructiv ni se pare lectura amintirilor lui Victor Heiser, - membru al Fundaiei Rockefeller - care, n cursul misiunilor sale epidemiologice i filantropice n 60 de ri, a nconjurat de 16 ori globul pmntesc. Dm cteva exemple: pentru a convinge membrii unui trib c vaccinul nu este aductor de lepr, s-au inoculat n public primarul, eful poliiei i Heiser nsui; unui lucrtor recalcitrant care-1 amenina, i declar c tocmai a avut satisfacia de a asista la nmormntarea cuiva care a refuzat s se vaccineze i c asemenea cazuri i dau ocazia s fac n ziare propagand pentru vaccinare; un alt autor
Educaia sanitar n spital are particularitile sale, viznd ntre altele: a) colaborarea (cooperarea) strns a bolnavului la terapeutic (Haieganu); b) asigurarea unei atmosfere morale care s evite dezorientarea afectiv i sentimentul de nsingurare a celui internat (S.E. Tillok, 1961); c) respectarea linitii bolnavului i cruarea sa de stress - din partea familiei i a vizitatorilor; d) asigurarea linitii, ordinei, cureniei n unitatea spitaliceasc; e) profitnd de internare administrarea unor lecii de educaie sanitar general. Obiective i un coninut analog (dar nu identic) l are educaia sanitar n policlinici. Subliniem c fiecare consultaie dat de medic poate fi o ocazie de educaie sanitar, de lmurire a unor neclariti, de combatere a unor superstiii i a unor prejudeci sau a unor mentaliti en vogue, cum este aceea a administrrii cu orice pre a medicamentelor sau a complacerii n "polifarmacie". Dar, - din nefericire -, adeseori medicul, prin atitudinea sa, ntreine o mentalitate defectuoas sau d un ru exemplu (tabagism, neglijarea propriei snti, via dezordonat etc). n mod difereniat se aplic educaia sanitar n ntreprinderi industriale, n mediul rural i n scoli. Cu privire la acest ultim aspect vom meniona c educaia sanitar trebuie s includ (i dup prerea
430
Andrei Athanasiu
noastr) noiuni de igien a muncii intelectuale ca i deprinderea unei bune mbinri a muncii cu repausul. Oricum, colii i incumb sarcina de a dezvolta obinuinele privind igiena individual. Ct despre educaia sexual, ea ridic probleme care se intersecteaz doar cu sfera educaiei "sanitare".
Terapia psihologic
Educaia sanitar trebuie s foloseasc n proporii adecvate declararea i sublinierea adevrului i "tcerea"; convingerea, ca i sugestia; nelegerea raional, ca i refluxul condiionat ori adeziunea afectiv; repulsia i teama, ca i sensibilizarea la avantaje i la valori. Imaginile izbitoare, ca i "ideile-for", raionamentele mai complicate, ca i lozincile - se cer mbinate n mod judicios pentru a se obine rezultatele pozitive scontate.
Introducere
Tratamentul psihologic reprezint o parte important a activitii oricrui practician al medicinii (nu numai a psihiatrului). El a fost definit ca "ansamblul mijloacelor prin care acionm asupra spiritului bolnav sau a corpului bolnav prin intervenia spiritului" (Camus i Pagniez). Teoretic, psihoterapia nu ar aciona dect prin semnificaia psihologic a mijloacelor ntrebuinate, n timp ce terapeuticile somatice ar aciona prin proprietile lor fizice. n realitate, nu exist o limit net ntre mijloacele care aparin celor dou categorii pentru c n terapeutica psihologic intr, n afara unui anumit numr de tehnici ad hoc trecute n revist (incomplet) n prezentul capitol, i toate atitudinile bolnavului fa de medic, fa de boal i fa de el nsui. Reamintim c, dup Balint, medicul este el nsui un remediu (iar medicul bun este uneori cel mai bun medicament). Intr i atitudinile altor persoane, ca i atitudinea bolnavului fa de corpul, viaa i boala sa. Medicul acioneaz, n primul rnd, risipind anxietatea bolnavului i insuilndu-i convingerea (sau mcar sperana) c se va vindeca. Acest "reconfort" este terapia de susinere (psihoterapia suportiv). Premisa ei este o atmosfer de nelegere; pentru realizarea ei este necesar (i uneori suficient) intuiia i simpatia. Posibilitatea de codificare a acestei psihoterapii a fost considerat, de ctre unii, imposibil; totui, este preioas indicarea celor mai frecvente greeli care se fac n acest prim contact cu bolnavul. Ambiia psihoterapiei de a deveni o metod tiinific implic stabilirea unor reguli precise de indicaii i de posologie.
432
Andrei Athanasiu
433
Dup Balint, scopul psihoterapiei n practica general este de a "elibera oamenii, n msura posibilului, de suferinele inutile ale existenei umane". Psihoterapia se poate mpri n psihoterapie "direct" (din care fac parte terapia de persuasiune, hipnoza, sugestia etc.) i n psihoterapie "indirect". n aceast ultim eventualitate, se intervine asupra pacientului prin semnificaia psihologic a diverilor factori ntrebuinai (terapeutica prin joc, terapia prin art, ergoterapia etc). Dup Delay i Pichot, s-ar putea sistematiza terapeuticile psihologice n trei mari categorii, dup mecanismele fundamentale puse (aparent) n joc: a) Terapeutica dialectic, n care intr metodele psihoterapice n cursul crora personalitatea bolnavului (i n special imaginea pe care o are despre el nsui) se modific. Aceast modificare permite bolnavului s reintegreze n contiina sa coninuturi pn atunci incontiente. Aici ar intra psihanaliza, analiza existenial, psihoterapia non-directiv a lui Rogers, psihoterapia de tip Balint. b) Terapeutica bazat pe sugestie, unde distingem terapeutica de persuasiune a lui Dubois, hipnoza, sugestia, visul treaz al lui Descille, relaxarea progresiv a lui Jacobson, "training-ul autogen" al lui Schultz, metoda Vittoz etc. c) Terapeutici catartice - care se bazeaz pe valoarea terapeutic pe care o posed mrturisirea i reviviscena amintirilor cu puternic ncrctur afectiv, reprimate n stare normal, ntrebuinat iniial de Breuer i Feud cu ajutorul hipnozei, aceast terapeutic a fost ulterior practicat utiliznd efectul favorizant al drogurilor psihotrope (narco-analiz, wecir-analiz, oniro-analiz). De fapt, n aceste diferite metode mecanismele psihice care intervin sunt variate dup cazuri, catarsisul nereprezentnd dect una din modalitile posibile. Terapeutica prin joc la copii are i ea un efect de eliberare, permind o ameliorare a comportamentului. Terapia prin art (eliberare, recreare i purificare mental) intr parial n aceeai categorie. La acestea mai adugm psihoterapiile de grup, care folosesc aciunea binefctoare, rezolutiv i reeducativ a comunicrilor n interiorul unui mediu organizat ntr-un scop terapeutic.
Cu titlu informativ, amintim clasificarea de interes istoric a lui Hughes (1909) care deosebea: a) psihoterapia general (care particip la orice act medical); b) dietetica sufletului (obiectiv); c) retorica medical (subiectiv) i d) hipnoza (comparat cu o intervenie chirurgical asupra sufletului). Din punctul de vedere (de actualitate) al triadei "substan-energie-informaie", psihoterapia este o terapie informaional (V. Entescu, 1982), mai precis - o terapie prin comunicare interuman. Psihismul poate fi influenat pe calea substanial (la nivel ionic - prin litiu, bromuri, calciu; la nivel molecular - prin hormoni, vitamine, vasodilatatoare i psihotrope; la nivelul reelelor neuronale - prin neurochirurgie i psihochinezie). Pe cale energetic acioneaz climatoterapia, fizioterapia, electroocul. Terapiile informaionale subsumeaz cele bazate pe comunicare direct sau prin mecanismele informaionale de ajustare, nvare i autocontrol (dialogul, efortul placebo, psihoterapii speciale, terapii prin biofeed-back, socioterapii, inclusiv ergoterapia).
Psihoterapii simple
Exist o serie de psihoterapii simple, care n-au doar un interes istoric. Faptul c acestea nu sunt sistematizate i nu sunt expresia unor teorii nu nseamn c nu sunt i ele "medicaii psihologice" i c pot fi neglijate. a) Terapia prin repaus. b) Terapia prin izolare. Dup Vauvenargues "solitudinea este pentru spirit, ceea ce este dieta pentru corp". Ph. Pinel a folosit izolarea bolnavilor de cei care manifestau o "afeciune imprudent", pentru a le schimba "atmosfera moral". Charcot vorbea de ruperea "cercului magic"; preconiza izolarea istericului de mediul care-i ntreine dorina de "a juca teatru". Astzi vorbim de "deconectare".
434
Andrei Athanasiu
435
c) Terapia prin activitate. Inactivitatea este duntoare pentru grupe largi de nevropai. Dar i pentru omul sntos cea mai bun odihn este o alt form de activitate (G. Enescu). Eficacitatea maxim o are preocuparea care implic pasiune (Bre'mond): ceea ce numim azi un hobby. d) Micarea fizic n cadrul psihoterapiei. Exerciiile musculare sunt un bun derivativ al tensiunilor psihice - dup cum arat cercetri de psihologie, de psihosomatic i de fiziologie a activitii nervoase superioare. Dar exerciiile musculare trebuie privite nu numai ca un debueu de energie psihonervoas, ci i ca un izvor de senzaii pornite de la interceptori i proprioceptori. Acionnd totodat ca o solicitare sistematic a aparatelor circulator i respirator, gimnastica face un antrenament al funciilor de reglare vegetativ - ceea ce se repercuteaz asupra homeostaziei, asupra stpnirii de sine i asupra pragului durerii. Gimnastica i sportul implic sentimentul efortului susinut i pe cel al nvingerii dificultilor; sportul mobilizeaz energiile sub semnul competiiei i, ca atare, favorizeaz integrarea i unificarea eu lui. Gimnastica i sportul sunt n fruntea msurilor recomandate de aa-numita medicin formativ (Al. Partheniu). Cercetri ad hoc au artat ns marea diferen ntre efectul fizic practicat ca exerciiu i cel n care exist o component emoional puternic; aceasta intervine nu numai n competiiile sportive, ci i n efortul fizic legat de tensiuni amicale (sau erotice). n ultimul, reaciile sunt de stress, cu o descrcare puternic de catecolamine, cu o cretere a acizilor grai liberi impietnd (mai ales dup ncetarea efortului) asupra vaselor i cordului. Aceste manifestri potenial nocive, pot fi evitate prin aciunea blocanilor receptorilor beta-adrenergici (propanolol) etc. - dar mai ales prin antrenament progresiv. Mersul pe jos n diferitele sale ipostaze este recomandabil aproape fr contraindicaii i are semnificaii psihologice foarte variate (s-ar putea scrie o adevrat "filosofie a plimbrii", A. Pan). a) Veselie, bucurie, rs, umor. Amintim c printre marii umoriti s-au ntlnit medici: de la Rabelais la Cehov n literatura interna-
ional, de la Dr. Urechia (Iodoform) la Aurel Baranga la noi. Totui, medicina nu ia n considerare n suficient msur virtuile terapeutice ale bucuriei, veseliei i umorului (dei Ch. Richet preconiza, undeva, un tratament prin rs). Acel ridendo ctigat mores nu se extinde suficient la vindecare i la ntrirea sntii. Pentru fiziolog, rsul ca i tuea i plnsul - nu este dect o ntrerupere violent a ritmului normal al micrilor respiratorii i ar avea efecte mai ales prin descongestionarea vaselor cerebrale (Buzoianu i Cotul, 1936). Pentru psiholog ns rsul este o "form audibil a sursului" i este (James) o cale de a evada din seriozitate. Rdem cnd exist o "brusc cretere a vivacitii n tonalitatea plcerii" (Bergson). Aristotel recomanda rsul ca pe un mijloc de ntrire a plmnului, pentru a favoriza sntatea general a organismului, deci ca exerciiu fizic. Rsul lucreaz ns prin componenta psihic "mrind energia vital prin stimulare mental" (Buzoianu i Cotul). Acel "tis et tu engraisseras" cuprinde probabil ambele componente. Lessing a ntrevzut rolul rsului n profilaxia moral. Oricum, din toate timpurile, comedia a jucat un rol constructiv n igiena mental. Dac sperana este unul dintre mecanismele psihicului sntos prin care omul ncearc s nving un prezent nefavorabil, altul este umorul. Umorul este semnul unei liberti spirituale, o chezie a depirii situaiilor critice o promisiune a capacitii omului de a se situa "deasupra vremilor" (nu este vorba, numai, de a face "haz de necaz"). Dramaturgul R. C. Carton scria: "mi s-a prut ntotdeauna c umorul este pentru existen ceea ce este oxigenul pentru aerul pe care-1 respirm. ...Dac umorul nu poate s ne elibereze complet de germenii nesntoi ai durerii i ai mizeriei, rmne cel mai bun dezinfectant pe care tiina nu 1-a descoperit". Mai multe cercetri independente efectuate asupra btrnilor (dintre care amintim pe cele ale lui Jalavisto) au constatat c umorul este un nsemnat factor al longevitii. coala lui Frankl, n cadrul "nooterapiei", utilizeaz cultivarea umorului. Pentru c n spitale i policlinici se cere s fie cultivat un fond spiritual, o ambian care s redetepte optimismul lezat de starea morbid, s-a vorbit (dar insuficient) despre rolul zmbetului n
436
Andrei Athanasiu
437
interaciune medic-pacient. Buna dispoziie este nu numai reflexul unei snti satisfctoare; este i o cale de a redobndi o sntate fizic pierdut sau, cel puin, o cale de a menine sufletul sntos, n pofida unor mizerii fizice, adesea trectoare. Amndou aceste aspecte sunt de o mare nsemntate medical.
Psihoterapii dialectice Psihanaliza

Dup unii autori, aportul esenial al psihanalizei n domeniul de care ne ocupm a fost, pe de o parte acela de a stabili o teorie a relaiilor bolnav-psihoterapeut, pe de alt parte (i plecnd de la o experien detaliat a acestor relaii particulare) de a pune n eviden aspectul determinant al anumitor "relaii" umane, n raport cu relaiile umane n general. S adugm c printre aceste relaii, nu trebuie neglijate acelea ale fiinei cu sine-nsui (cu propria persoan) sau a anumitor "pri" ale fiinei cu altele. Terapeutica psihanalitic consist n a dezvlui mecanismele de aprare nevrotic ale eului, de a-1 ajuta s "accepte" pulsiunile incontiente (din id = sine), s le integreze, s susin ego-nl pentru a se armoniza cu super-eô-ul (supraeul), s modifice supraeul pentru a-1 face mai puin rigid. Descoperirea major a lui Freud a fost identificarea mijloacelor de a susine propria evoluie afectiv, ntrerupt, a pacientului, subiectul fiind invitat s-i reia propria sa istorie de acolo de unde s-a fixat sau s-a oprit. Metoda a fost comparat cu maieutica socratic; tehnicile urmresc s aduc la lumin dinamica psihologic incontient, s favorizeze nelegerea de ctre subiect a "rezistenelor specifice" cu care el se consum ntr-o lupt cu sine-nsui, generatoare de nevroze. Indicaiile majore ale psihanalizei sunt unele forme de nevroze. Iniial, cura a vizat reintegrarea amintirii traumatice n cmpul contiinei (abreacie). Ulterior, Freud a introdus regula non-omisiunii: pacientul trebuie s spun tot ceea ce i vine n minte, fr nici o
excepie; alturi de analiza viselor, libera asociere a "ideilor" este o cale de a avea acces la incontient. Psihanalistul devine o "oglind" pentru pacient, care astfel "ia cunotin" de sine, retriete situaiile infantile generatoare de nevroz i ajunge s se reintegreze. Dar esena psihanalizei pare s se gseasc n transfer (transfert, transferan); psihanalistul este privit de pacient cu ochii cu care - n copilrie - i privea prinii; analizatul retriete conflicte afective infantile i le lichideaz. Tehnica psihanalitic este complex; tratamentul este foarte ndelungat (luni sau ani). Rezultatul curei este prezentat de ctre promotorii ei ca o restructurare a personalitii, cu o mai bun adaptare la realitate i cu o mai bun toleran a vicisitudinilor vieii. n multe cazuri, psihanaliza d gre sau provoac agravri. Din nevoia de a rspunde problemelor de urgene, s-au ivit psihoterapiile analitice adic procedee terapeutice mai simple i mai directe, avnd n comun cu terapia psihanalitic folosirea reaciei de transfer n spiritul psihanalizei.
n afara psihanalizei clasice a lui Freud (i a modificrilor descrise), metoda psihanalitic a cunoscut o serie de variante dintre care mai renumite sunt cele ale "disidenilor" Adler i Jung. Spre deosebire de Freud, Adler nu accept etiologia mai ales sexual a nevrozelor (mai precis, importana refulrii i a traumelor infantile). Punctul lor de plecare ar fi, frecvent, un sentiment de inferioritate ("complexul de inferioritate") rezultat poate dintr-o infirmitate organic i compensat printr-o tendin de afirmare ostentativ sau prin agresivitate. Terapeutica adlerian pleac i ea de la analiza amintirilor, a asociaiilor de "idei" i a viselor. Analiza lor servete medicului s demonstreze caracterul imaginar al decepiilor sale pentru a-i propune soluii de mai bun adaptare. Studiul caracterologic, al stilului de via (noiune capital!) este utilizat pentru nelegerea bolnavului i pentru direcionare.
438
Andrei Athanasiu
439
Tezele lui Adler sunt importante pentru psihoterapeut, deoarece ele arat c dinamismului eului i se pot datora compensri i chiar supracompensri uluitoare. Reamintim c, n tineree, A. Adler, oftalmolog, a fost izbit de faptul c performanele vizuale se datorau nu rareori celor cu defecte anatomice ale aparatului vizual. Tezele lui Adler sunt, n fond, foarte optimiste, artnd c acel bon usage de la maladie face parte din mecanismele fundamentale ale personalitii. Psihoterapia lui C. G. Jung a avut cndva un mare succes n Elveia i n rile anglo-saxone. n concepia sa despre incontient, el introduce (alturi de sectorul incontientului personal) sectorul "incontientului colectiv", iar pentru a nelege semnificaia simbolurilor, recurge la izvoarele cele mai variate din istoria culturii. Pentru C. G. Jung, libido este un fel de "energie vital", iar evoluia interioar decurge printr-o depire dialectic, "iraional" ns, a contradiciilor. Metoda sa combin diverse metode de contact i aciune. El distinge un plan catartic, un plan de transfer, un plan de educaie i un plan de metamorfoz a personalitii. Jung tinde s minimalizeze importana transfertului, "artefact al tratamentului", ceea ce deosebete radical metoda sa de aceea a psihanalizei propriu-zise. Grija educativ i aceea a transformrii idealurilor par s predomine asupra preocuprilor propriu-zis psihologice (i de psihologie mai ales abisal, pulsional), n care se cantoneaz metoda lui Freud. Este cunoscut interesul central al lui Jung pentru expresiile vieii incontiente colective (arhetipuri). Pentru noi este important s reinem c medicul corespunde el nsui unei imagini arhetipice, de vindector (sau chiar de mntuitor). Psihoterapia non-directiv a lui Cari R. Rogers Psihoterapia non-directiv este "centrat pe client" ("client-centered"). Funcia esenial a terapeutului ar fi aceea de a asculta. Atitudinea non-directiv nu este ns o atitudine pasiv, de nepsare. Psihoterapeutul are a-i asuma, n msura posibilului, punctul de
vedere intim al pacientului: a percepe lumea aa cum o percepe pacientul, a-1 percepe pe pacient aa cum se vede pacientul nsui (sau cum ar dori s fie) i a comunica pacientului ceva din aceast nelegere simpatetic. Scopul metodei este de a obine ntrirea eului i apropierea sa de idealul personal prefigurat. Analiza existenial (Daseinsanalyse) i psihoterapia Analiza pleac de Ia o serie de considerente din filosofia lui Heidegger. Aplicarea acestei metode a fost fcut de L. Binswanger, von Gebsattel, Kuhn, E. Minkowski, H. Ey. Analiza existenial pune n eviden, la anumii subieci, coexistena a dou "lumi" diferite (sau a dou "existene": autentic i inautentic) i tocmai conflictul, tensiunea dintre aceste dou "lumi" furnizeaz cheia care permite nelegerea strilor de contiin ale subiectului. Subliniem c perspectiva existenialist este antropologic i axiologic (omul este vzut ca homo spiritualis, creator de valori i cu aspiraie ctre valori - n opoziie cu perspectiva psihanalizei care vede n om mai ales un homo reagens i un homo naturalis). Se insist asupra importanei de a distinge "biografia interioar", adic felul n care se construiete viaa proprie, subiectiv a subiectului, de biografia banal, rezultnd din desfurarea mai mult sau mai puin ntmpltoare a evenimentelor. Logotempia Aceast psihoterapie elaborat de V. Frankl pornete de la o anumit concepie despre structura persoanei. Logos nseamn totodat sens i spiritualitate; dar "spirit", n nelesul particular dat acestui cuvnt, nu este nici ratio (Verstand), nici intellectus (Vernunft). "Spirit" nseamn, de exemplu, capacitatea de a te distana i de a lua atitudine fa de planul psihofizic-organismic. Dac se poate vorbi de un paralelism (sau de unitate) psihofizic, se poate vorbi de un
440
Andrei Athauasiu
441
antagonism psihonoetic. Cu alte cuvinte, suntem bolnavi cu corpul i cu sufletul, dar cu toate acestea putem fi liberi s lum o atitudine fa de organismul nostru bolnav. "Spiritualitatea" (vzut n acest sens), libertatea i responsabilitatea sunt existenialele care caracterizeaz omul. Boala este o afeciune pentru organismul psihofizic, dar este suferin pentru persoan (hotno patiens) Boala are un sens pentru persoan i poate fi valoare. Ceea ce este spiritual-personal n om alctuiete, prin opoziie fa de psihologia abisal, o psilwlogie a nlimilor. O noiune central este decizia. Orice decizie este ns decizie referitoare la eu i, de aceea, autostructurare. Decizia de azi este (devine) pulsiunea de mine. La baza multor nevroze, gsim fuga de rspundere i ruinea de a fi neliber. Sentimentul dominant este lipsa de sens; putem vorbi deci de o frustraie existenial, de un "vaccum existenial" - deseori diagnosticat, dup faad, ca o frustraie sexual. Psihoterapia trebuie s cultive i s susin voina pentru sens (aceasta n ciuda concurenei pe care i-o face voina de putere sau de buna-stare material). Insistena asupra acestor aspecte i se pare lui Frankl necesar deoarece somatologismul i psihologismul tiinei contemporane au acoperit specificul vieii spirituale, iar patologismul a dus la o depreciere categoric a tot ce este suferin. Dar nu putem nelege omul fr a admite, de exemplu, c pot exista adevruri spuse de bolnavi mentali i suferin n stare de perfect sntate. ntlnim aici acelai cu toate c, ignorat n schematismele simpliste. Logoterapia este i grija medical pentru "suflet", exercitat de un medicus humanus. Prin aceasta urmrim restabilirea capacitii de munc creatoare, de receptare a bucuriilor vieii, dar i de suferin ntruct i aceasta are o "valoare de trire" (felix dolor). Frankl (Homo patiens, 1950) a fcut tentativa elaborrii unei teorii ("patodicee metaclinic") care s rspund la ntrebarea: pentru ce suferim? Suferina are, dup Frankl, demnitatea etic (sensul jertfei!) i "relevana metafizic": suferina l face pe om clarvztor i sensibil. Poziia aceasta este diametral opus aceleia care vede n via o surs de satisfacie, care duce la teza "nefericirii de a fi nefericit" (Joelson).
Frankl crede c rangul axiologic al Iui homo patiens este mai nalt dect cel al lui homo faber. Intenia psihoterapiei este vindecarea, dar efectul ei poate s se apropie de o adevrat "mntuire". Medicul care reuete s-1 fac pe bolnav s gseasc un sens suferinei sale, a obinut un succes psihoterapeutic major. Logoterapia este, apoi, terapie specific pentru nevrozele noogene. Prin acest termen Frankl nelege nevrozele care rezult dintr-un conflict de contiin sau dintr-o problem axiologic (de valori). Statisticile arat c 10-25% din nevroze sunt noogene. Logoterapia ncearc s lrgeasc cmpul de valori al pacientului, s-i descopere un sens al existenei sale personale, s-i detepte simul responsabilitii n raport cu realizarea (concretizarea) potenialitilor intrinseci. Logoterapia este n sfrit i o terapie nespecific. Prin luare de atitudine faa de simptom, prin rectigarea libertii de a manevra n sectorul psihic, persoana poate ntrerupe cercuri vicioase, poate evita ntrirea i fixarea simptomelor. Eficacitatea este real n nevroze anxioase i fobice. Pacientul va fi ndrumat s vin naintea simptomului de care se teme, s-1 anticipeze sau s-1 doreasc (intenia paradox). Umorul este una dintre cile prin care bolnavul se poate distana de simptom i l poate domina. Pentru Frankl - i umorul ar trebui numit un existenial uman, nu numai angoasa (Heidegger) sau dragostea (Binswanger). "Intenie paradox" nseamn, de pild, s nu lupi ca s alungi o ideea parazit, ci s o chemi deliberat i ironic n contiin - pn la suprasaturaie, pn la plictiseal. Alturi st dereflexiunea. Nevroticul caut s compenseze o insuficien cognitiv de esen printr-o pedanterie, scrupulozitate i o hiperreflexiune de suprafa (asociat deseori cu o "hiperacuzie a contiinei"). Nevroticul i dorete o cunoatere absolut la baza oricrei decizii banale. Dereflexiunea urmrete ignorarea i uitarea propriei fiine. Aceast se face prin "druire" ntr-o aciune. Umplerea "vacuumului existenial" acioneaz antipatogen. Frankl recunoate, aadar 1 pasiviti defectuoase (fuga nevroticului de angoasele sale); 2 activiti defectuoase (lupta cu tendinele compulsive, intenia "forat" n voluptatea sexual - la
442
Andrei Athanasiu
443
impoteni); 3 pasiviti juste: ignorarea (dereflexiunea) i ironizarea (intenia paradox) simptomului; 4 activiti juste (a exista pentru ceva sau pentru cineva). Logoterapia nu trebuie confundat cu metodele persuasive.
Psihoterapii directive
n acest cadru ar intra mai nti o serie de terapeutici nesistematice a cror aciune sugestiv nu este contient folosit pentru a restaura sntatea. Ele fac apel la inteligen, raiune, sentimente morale i chiar religioase. Vindecrile "miraculoase" "sau magice" i au, n parte, acelai mecanism. Terapeutica de persuasiune i gsete cea mai tipic prezentare n lucrrile lui Dubois asupra psihonevrozelor (1904). Dubois trata servindu-se de "cuvintele antrenante". Prin conversaii, el cuta s nlocuiasc "ideile absurde" ale bolnavului prin "gnduri filosofice". Hipnoza i sugestia sunt cunoscute din antichitate i se regsesc sub forme variate n toate civilizaiile . Reamintim c n secolul al XVIII-lea, Anton Mesmer (1776) a formulat teoria "magnetismului animal", dup care un fluid curativ se transmitea de la un subiect la altul. Studii asupra fenomenelor implicate s-au reactualizat n Anglia cu James Braid (1843) i n Frana cu Li6bault (1860); ei au combtut teoria fluidelor i au introdus termenii de azi. Lie'bault a fost primul care a aplicat hipnoza pe scar larg n scop terapeutic. Alturi de Bemheim (de la Nancy), Charcot (1878) i coala lui de la Salp&trire au prezentat pentru prima dat fenomenele hipnotice ca fapte de experien i ca date de investigaia tiinific. Tehnica variaz dup experimentator i dup bolnav, fiecare hipnoterapeut dezvoltndu-i tehnica sa de inducie pe care o adapteaz la pacient. Nu vom insista asuptra acestor aspecte.
* Problematica sugestiei t a hipnozei a fost dezbtut, la noi, de VI. A. Oheorghiu.
Aplicrile hipnozei sunt de trei categorii. Hipnoza poate fi utilizat ca metod de sugestie direct n scopul de a uura anumite simptome; ea poate fi utilizat ca un catarsis, metod de descrcare emoional i, n fine, ea se poate combina cu psihoterapiile "lurii de cunotin" (terapii viznd reeducarea atitudinilor, tehnic de abreacie, hipnoanaliz). Indicaiile hipnozei sunt foarte largi. S-a utilizat hipnoterapia n diverse tulburri funcionale; n gastroenterologie, urologie, cardiologie, ginecologie, dermatologie. n anesteziologie se utilizeaz hipnoza cu sedare preoperatorie, ca agent uurnd inducia anesteziei generale, ca sedativ postoperator. S-au obinut analgezii n diverse situaii. De asemenea, hipnoza este folosit n nevrozele actuale (angoas, astenie), n anumite nevroze caracteriale, precum i n sindroame psihosomatice cronice. Se consider c psihoticii nu sunt hipnozabili. n psihiatria infantil, s-au tratat cazuri de enurezis, blbieli, ticuri etc. Hipnoza nu presupune "somn", ea poate fi o stare special de veghe. n cazuri speciale, ea poate provoca sau vindeca leziuni. Autosugestia contient este proprie metodei lui E. Cou6 (aplicat cndva i la noi n ar, n clinica profesorului Al. Obregia). Acest ntemeietor de metod a fost chimist prin studii i aplicaie intelectual, farmacist de meserie ctva timp, i nici mcar autodidact n ale psihologiei i medicinii. Autosugestia tip Coue" folosete cuvntul. Se recomand, n primul rnd, evitarea autosugestiilor verbale negative (astfel, cuvintele "greu, imposibil, este peste puterile mele, nu m pot mpiedica s..." trebuie s dispar din limbajul subiectului). n al doilea rnd, se recomand o autosugestie pozitiv nespecific; n toate dimineile, la trezire, i n fiecare sear, subiectul va nchide ochii i, fr s fie atent la ceea ce spune, va pronuna destul de tare ca s se aud, numrnd pe o sfoar douzeci de noduri, fraza: "din toate punctele de vedere, zi de zi sunt din ce n ce mai bine". Autosugestia trebuie s fie fcut ntr-un chip ct se poate mai simplu, mai copilresc, mai mecanic i deci fr cea mai mic sforare. n cazuri speciale, se adaug i autosugestii speciale (pentru durere etc). Pentru explicaia
444
Andrei Athanasiu
445
rezultatelor (care se obin mai ales n tulburri funcionale cu baz organic real) se vorbete de captarea forelor incontientului, "marele director al tuturor funciunilor". Coue recunoate rolul favorizant al fricii de boal pentru instalarea ei. Orice boal este dubl: "la orice boal fizic se grefeaz i una moral, predominant". Bolile fizice se vindec mult mai uor dect suferinele morale. Coue a susinut c "nimeni nu ne poate da sugestii att de puternice cum ne putem da singuri" i, mpotriva prerii generale, a artat c sugestia poate vindeca leziuni organice. Sugestiile de decor i ritual n cadrul practicii medicale au fost semnalate de R. Liek. Peste orice act medical se suprapune o influen psihic; n cadrul acesteia, joac un mare rol decorurile, ceremonialurile i ritualurile (o sal de operaie modern are o mare valoare psihoterapeutic!), dar mai ales ecuaia personal a medicului. Orice aciune medical are dou rdcini: obiectiv (sachlich) i personal. Ca atare, arta vindecrii nu se poate despri de "miracol". n categoria "vindecrilor miraculoase", se pot ngloba i metodele medicale la mod i en vogue care: 1) au dat rezultate ntr-un numr de boii eterogene; 2) au dat rezultate excelente n minile creatorilor lor - i dubioase n alte mini; 3) au dat rezultate bune n anumite medii social-culturale i mediocre n alte medii. Multe metode i tehnici care se adreseaz sistemului nervos vegetativ fac parte din aceste grupe. n aceleai categorii, se ncadreaz operaiile de ntinerire de tip Voronoff i Steinach; anumite tratamente dietetice (cum ar fi dieta Gerson), radioterapice, homeopatice. Teoriile pe care se bazeaz (sau prin care se justific) interveniile nu rezist ntotdeauna criticii; iniiatorii lor fac greeala de a deduce din succesele personale veracitatea teoriei. Despre "credina care vindec" a scris J. M. Charcot nc n 1893. Psihoterapia de relaxare are unele elemente particulare. Din toate timpurile s-a cunoscut interaciunea dintre gndire i atitudini corporale n sugestie i hipnoz. Metodele psihoterapeutice de relaxare deriv din unele mijloace utilizate de terapeuticile hipnozei i n tehnicile yoga.
Se folosesc grade variate de detensionare muscular i se aplic n tratamentul unor stri nevrotice i ale unor tulburri psihomotorii (ca ticuri, blbieli, crampe "profesionale") sau n controlul anumitor tulburri psihosomatice. Cele mai cunoscute metode sunt relaxarea progresiv a lui Jacobson i metoda lui J. H. Schultz, de "training auto gen". Mai cunoscut e metoda lui Schultz (autorelaxarea "concentrativ"), care ncepe printr-un tratament cu ajutorul unui medic i continu prin exerciii individuale. Tehnica cuprinde ase exerciii corespunznd "frazeior-cheie": "sunt complet linitit", "braele i picioarele sunt grele", "braele i picioarele sunt complet calde", "inima bate regulat", "respiraia este linitit", "plexul iradiaz cald", "simt o rcoare agreabil pe frunte". Considernd c fiecare exerciiu cere n medie 15 zile, este necesar o durat de 3 luni pentru a ctiga un bun automatism. Dup circa 6 luni, "frazele-cheie" pot s se reduc la "cuvinte-cheie": linitire, greutate, cldur, inim calm, respiraie linitit, plex cald, frunte rcoroas. De la acest stadiu (numit "treapt inferioar" sau "mic psihoterapie"), se trece la "treapta superioar" (mare psihoterapie): stadiul culorii personale, stadiul obiectelor concrete, stadiul obiectului abstract... n ceea ce privete indicaiile, psihoterapia de relaxare poate fi utilizat att ca "hipotensor" al rezonanei afective (natere fr team, analgezie chirurgical), ct i pentru potenarea mecanismelor intelectuale (ca atenia, concentrarea, memoria, stpnirea de sine etc). Psihoterapia de sintez i de reconstrucie - metoda Vittoz se bazeaz pe reeducarea receptivitii senzoriale. Trebuie s-1 ajutm pe bolnav s "simt" obiectele n modul cel mai elementar, evitnd de a le conceptualiza. Dereglarea cerebral-tip care beneficiaz este psihastenia (pe care Vittoz o leag de un defect de conexiune ntre "creierul contient" i "creierul incontient"). Exerciiile metodei lui Vittoz pot fi descompuse n: exerciii de cunoatere, exerciii de concentrare, exerciii de voin.
446
Andrei Athanasiu
447
Terapia comportamental
n terapia comportamental se cuprind metodele psihoterapeutice care i nscriu ca principiu condiionarea i decondiionarea i ca mod de aciune nvarea (i dezvarea). Principalele metode ale terapiei comportamentale sunt: a) metoda inhibiiei reciproce (Wolpe, 1958) - constnd din asocierea unui excitant necondiionat, incompatibil cu primul. Condiionarea (instrumental) poate fi realizat prin recompens, prin forma apariiei unui excitant plcut (ntrire pozitiv) sau prin puniiune (ntrire negativ). De exemplu, unui copil cu fobia de oarece i se condiioneaz s primeasc o bomboan la fiecare apariie a unui oarece, dar concomitenta anxietii i a strii agreabile este exclus (inhibiie reciproc). La adult, recompensa poate fi indus prin relaxare autogen. Se obine a desensibilizare imaginativ, progresiv, sistematic la stimulii necondiionai patogeni, n psihoterapia fobiilor i a situaiilor anxiogene se recomand exprimarea i formularea verbal a situaiilor i eventual protecia psihofarmacologic sau hipnotic. Desensibilizarea in vivo a fost preconizat de Meyer (1957), Ffeeman i Kendrick (1960); b) metoda inhibiiei condiionate sau a practicii negative (Dunlap, 1932; Huli, 1943) se bazeaz pe ipoteza conform creia repetarea continu a unei obinuine patologice poate determina dezoganizarea i stingerea acesteia. Gusturile i conduitele patologice reprobabile sunt exersate excesiv; metoda este util n nevrozele mixte sau motorii, ca ticuri sau balbisme. Nu este exclus ns instalarea accenturii nedorite a rspunsului n locul inhibiiei lui (Dilling, 1971); c) metoda aversiunii condiionate sau a terapiei prin aversiune, numit astfel de Solyom i Miller (1967), susinut de Rochman i Teasdale (1969) - a fost folosit nc mai de mult (Hare, 1912), n tratamentul alcoolismului cronic (asociere cu apomorfina, productoare de grea i de vrsturi). Condiionarea
a fost realizat cu succes n enurezis, folosindu-se stimulul electric bine dozat (Wolpe i Lazarus, 1966); d) metoda condiionrii operante are un caracter pregnant pedagogic, ntrunind dezideratul unei veritabile psihagogii; se combin, dup caz, excitani necondiionai cu caracter de pedeaps sau de recompens n funcie de coninutul - dorit sau, respectiv, reprobabil - al reaciunii (comportamentului); e) metoda intenie paradoxe sau a modificrii expectaiilor este una dintre metodele preconizate n logoterapia Iui V. Frankl. Principiul pornete de la ipoteza c simptomele nevrotice reprezint reacii condiionate, ntrite prin anxietate. Retrirea situaiei princeps anxiogene, n condiii de tranchilizare i protecie, duce treptat la dizolvarea simptomelor. ntre terapia comportamental i psihanaliz exist o antitez. Wolpe (1963) vorbea despre o opoziie, legat de caracterul "netiinific" al psihanalizei. Mai curnd am putea vorbi (G. Ionescu, 1973) despre situarea lor la extremitile unei scale a mecanismului i a activismului interveniei psihologice. Terapia comportamental consider simptomul ca un mod comportamental fixat printr-un mecanism reflex; psihanaliza - ca expresie a unor vechi situaii conflictuale, trite, refulate i uitate. Prima procedeaz deductiv; cea de-a doua, inductiv. Psihanaliza recurge la o investigaie istorico-longitudinal; psihoterapia condiionrii realizeaz o seciune transversal prin efectuarea unui inventar simptomatic actual. Phihanaliza procedeaz obsesiv - terapia prin decondiionare procedeaz impulsiv-intempestiv. "Psihanaliza este de o pruden ce-i trdeaz scepticismul; decondiionarea este de un optimism ce-i suspecteaz realismul" (G. Ionescu). Sunt posibile ns numeroase puncte de ntlnire ntre ambele metode. Menionm c s-au publicat sutdii de nvare condiionat (prin condiionarea operant) a rririi sau accelerrii ritmului ventricular, la pacienii cu fibrilaie atrial (Bleecker i Engel, 1973). Stimulul mijlocitor a fost lumina colorat. Studii farmacologice au sugerat c acest control neurocentral al aritmiei s-a produs prin activarea cilor eferente colinergice.
448
Andrei Athaaasiu
449
Exist i interpretri informaionale i psihocibemetice ale terapiei comportamentale. O teorie informaional a emoiilor a propus-o Vimorov (1966). La nevrotici, n situaii care ar cere un feed-back negativ (cu atenuarea reaciilor i impresiilor) se manifest un feed-back pozitiv: persist reprezentarea evenimentelor neplcute; iteraiile mpiedic stingerea reaciilor (Larragoiti, 1978). Prin repetiii memoriale, elementul de "noutate" al traumei se erodeaz; prin obinuire, scade cantitatea de informaie a semnelor.
Terapeutice catartice
n acest grup menionm subnarcoza (narcoanaliza, J.S. Horsley). Starea de somnolen provocat artificial poate sluji nu numai la narcoterapie, dar i la narcodiagnostic (scopocloraloza, Baruk). Veritabilul moment psihoterapeutic al narcoanalizei ar fi "narcosinteza" (J.M. Sutter). De la narcoanaliza s-a ajuns la alte "psihoterapii farmacologice", care utilizeaz fie combinarea de barbiturice i analeptice, fie droguri diferite - ca halucinogenele (oniroanaliza). Terapia prin art comport dou aspecte: 1) manifestrile artistice ale bolnavilor ca un mijloc terapeutic sau "autoterapeutic" i 2) influena recepiei operei de art asupra omului sntos i bolnav. n ceea ce privete primul punct, menionm c nc mai de mult s-au remarcat efectele terapeutice ale desenului la copil, diferii autori artnd importana lui n reeducarea sechelelor postencefalitice, a copiilor cu dificulti n vorbire, a celor inhibai: de asemenea, n educarea delicvenilor neadaptai. Valoarea picturii (i a artelor plastice) ca tratament al adulilor nevrozai i psihotici a fost recunoscut nc de la nceputul acestui secol. Creaia artistic (sau de tip artistic) relaxeaz tensiunea profund i conflictele incontiente. S-a constatat prezena unei simbolici universale n desenele bolnavilor mentali i s-a remarcat i satisfacia emoional care deriv din ntrebuinarea culorii desenului.
Pessin i Friedmann (1949) socot c terapia prin pictur are cel puin patru scopuri: 1) expresia creatoare ntrete eul; 2) ea ajut integrarea social i readaptarea la realitate; 3) bolnavul i exprim conflicte incontiente pe care este incapabil s le verbalizeze; 4) activitatea artistic permite s se descopere vocaii. Teatroterapia este veche. Se pare c Aristotel a fost primul care a notat efectul "catartic" al aciunii dramatice asupra spectatorului. Marchizului de Sade i se datoreaz prima ntrebuinare expresiv a teatrului n scop terapeutic (teatroterapie). Astzi se utilizeaz psihodrama lui Moreno, psihodrama analitic i expresia scenic. n psihodrama, bolnavul joac exact ca un actor, fiind obligat s acioneze, s "ias din boala lui". El i exteriorizeaz astfel gndurile, inteniile, conflictele dezvoltrii spontaneitii. Terapeutul joac rolul de regizor, ajutnd subiectul s-i exprime dramatic viaa sa real trecut ori prezent - sau fantastic. Psihodrama a fost utilizat pentru tratamentul tulburrilor de caracter la copii, al nevrozelor i (n anumite cazuri) al psihozelor. Pentru Moreno, spontaneitatea este o veritabil funcie, ca inteligena sau memoria, uneori insuficient dezvoltat n condiiile civilizaiei noastre. Scopul psihodramei este de a o antrena. Expresia scenic este o metod psihoterapeutic de catarsis i de deprindere a expresiei. Ea se bazeaz pe transpunerea scenic de texte literare sau de teatru, deprindere ndrumat de un monitor de art dramatic (Dars i Benoit, 1964). Muzica i datoreaz influena nu numai faptului c realizeaz (ca i celelalte arte) o apropiere estetic a realitii, o dezvluire a sensului aspiraiilor umane, ci i faptului c "fiecare imprim portativului ei un neles personal izvort din tririle lui proprii" (L. Leonov). Muzica aduce, la fervenii ei, destindere, bucurie, consolare; dar, n unele cazuri, metodele pedagogice superficiale sau abuzul unei muzici dezechilibrate determin efecte defavorabile. S-a ridicat chiar problema dac excesul de excitaie muzical (prin radio, cinematograf) nu contribuie la apariia tulburrilor vegetative frecvente n mediul urban - mai ales la copii oraelor mari (Benhold-Thomson). Modul defectuos de a asculta muzica este acela n care se constituie
450
Andrei Athanasia
451
"un zgomot de fond", cruia nu i acord atenie, dar cruia i se simte lipsa atunci cnd nceteaz. BeY6ndes (1961) numete acest fapt "consum de muzic". Virtuiile medicinale ale muzicii erau cunoscute i de cei vechi. Ele erau legate atunci de magie i de religie (mitul lui Orfeu etc). A devenit clasic distingerea, n muzicoterapie, a cel puin trei aspecte: sonoterapia, ritmoterapia i meloterapia. Efectele nervoase, vegetative, mai ales cele afective etc. sunt foarte variate. Elementul sonor poate duce de la acele "frisonri" pe care le simim la auzul unor anumite note, pn la un istupendio gaudio, o "supersenzaie" de tip cenestezic, un fenomen de rsunet fiziologic ce intereseaz deodat mai multe registre ale simirii i care, datorit studiilor lui Pavlov, a putut fi explicat prin iradierea procesului de excitaie n domeniul mai multor analizatori. Muzica influeneaz circulaia (la om, la animale i chiar la plante!) presiunea arterial, frecvena pulsului; respiraia; (Dogiel, Patrizzi); tubul digestiv. Se poate spune c sunt afectate puternic unele organe inervate de nervul vag. Parhon (1927) a postulat conexiuni ntre nucleii perechilor a Vil-a i a X-a ai nervilor cranieni. Cercetri ulterioare ale aceluiai (cu Aslan i Vrbiescu), folosind ntre altele metoda pletismografic, fac plauzibil ipoteza dup care calea auditiv ar avea conexiuni funcionale cu substana reticulat (la diferite niveluri) i cu hipotalamus. Efectele somatice ale muzicii nu s-ar datora numai reflexelor vegetative dezlnuite de excitani senzoriali, ci i modificrii sensibilitii vegetative i cerebrospinale. Dar muzica se adreseaz n acelai timp diferitelor etaje ale sistemului nervos i diferitelor "laturi"ale persoanei. Dup ritm, intonaie etc, muzica poate provoca somn sau excitaie nervoas, veselie sau tristee, dinamizare sau inhibiie, optimism sau pesimism; poate releva adevruri sau pune ntrebri profunde despre existen, poate aduce rspunsuri, poate fructifica gndirea abstract, poate produce limpeziri teoretice etc. "Nimic nu restabilete cu atta iueal unitatea fiinei mele ca muzica; toate avnturile se leag ntre ele, toate ideile apar colorate, nclzite cu partea lor psihic" (scria Fr. I. Rainer).
Trebuie ns remarcat c felul de a reaciona la muzic are nu numai diferene individuale, clar poate fi mult diferit la bolnavi fa de cei sntoi (s-au observat particulariti de rspuns la schizofrenici, maniaco-depresivi, nevrotici, epileptici - n ultima eventualitate putnd provoca crize). Edificarea unei farmacopei muzicale, aa cum a ncercat mai de mult R. Schauffler, i gsete din ce n ce mai mult justificarea tiinific. O metod precis a fost propus i aplicat de Jost la subiecii de tip anxios, hiperemotivi, melancolici. Aceast metod se bazeaz pe asocierea potrivit a trei piese prezentate ntr-o anumit ordine n timpul edinei: prima evoc starea deficient a subiectului, a doua formeaz un contrast "neutralizant", a treia ncearc s realizeze efectul de durat cutat (stimulare, calmare). S-a artat (Faure, Frances i Igert, 1958) c stimulrile muzicale utilizate n cursul unei cure de somn poteneaz aciunea medicamentelor. Se observ o corelaie ntre tonalitatea afectiv a anumitor stimulri muzicale i coninutul afectiv al viselor care survin la cel care doarme. Muzica a putut fi utilizat i ca adjuvant analgetic (Rusca, 1935; Chevallier, 1956), capabil s procure operatului contient o destindere psihic, o diversiune senzorial i o izolare acustic. L. Corti (1958) a folosit muzica pentru a realiza "naterea fr dureri". Chevallier distinge schematic trei temperamente muzicale: temperamentul "concerto de Haendel", temperamentul "vals de Strauss" i temperamentul "varieti sau surprize". Unii consider c muzica realizeaz mai ales o "decondiionare", analoag aceleia pe care o provoac schimbarea de loc, sportul, pescuitul sau plimbarea. Fr a nega aceast interpretare, vrem s subliniem totui numeroasele valene spirituale ale muzicii, care nu pot fi desconsiderate. Este uor de vzut (C. Bogdan) c un minimum de terapie prin art se poate realiza n fiecare spital sau sanatoriu: tablouri, gravuri,
452
Andrei Athanasiu
453
cri potale, radio sau benzi sonore. Terapia prin art poate fi considerat i ca o variant a "terapiei prin frumos" kaloterapie). Frumosul natural (peisajul, cerul, florile etc), ordinea i curenia ambianei, frumosul artistic, aspectul personalului medical i auxiliar, frumosul tehnic (aparatur etc.) sunt componente ale acestei "psihoterapii minimale".
Psihoterapii colective
Acestea pun n joc aciunea binefctoare, rezolutiv i reeducativ a interaciunilor i comunicrilor n interiorul unui mediu organizat ntr-un scop terapeutic. Psilioterapiile de grup sunt metode care utilizeaz pentru tratament fenomenele de interpsihologie n snul unor grupuri restrnse, grupul fiind special constituit pentru a deveni agent terapeutic. Distingem metode verbale (de ex. psihanaliza de grup) i metode dramatice (despre care am discutat n cadrul teatroterapiei). n aceeai categorie intr terapeuticile ocupaionale (instituionale) numite i ergoterapii (rspndite mai ales n spitale psihiatrice). Ele sunt socioterapii cnd urmresc readaptarea la o munc cu o funcie social evident, bolnavul redevenind "persoan" i "valoare". Se urmrete deci valorizarea (i nu numai valorificarea) bolnavului.
mului curativ de protecie" (Al. Ciuc, E. Minciu, E. Solomon i Leibovici)*. Capacitatea omului de a deosebi culori este extraordinar: n practic, se folosesc ntre 400 i 1.000 de nuane. Goethe (autor al unei celebre doctrine a culorilor) a scris: "culorile au aciune asupra psihicului, putnd produce senzaii, putnd da natere la emoii, provocnd tristee sau veselie". Dealtfel, nc din antichitate culorile au fost folosite pentru a simboliza diferite stri sufleteti sau pentru a da o mai mare variaie i solemnitate ceremoniilor publice; nc de la "primitivi", culorile au un rol decisiv n ornamentaia locuinelor, dar i a propriului corp i n mbrcminte. Tradiionala importan atribuit de secole culorilor este un factor esenial n deteptarea unei anumite stri psihice. n timp ce albastrul este o culoare calmant, negrul este considerat simbol al tristeii, iar albul al puritii. Se vorbete despre culorile "calde" (cele care corespund unei mari lungimi de und) i culori "reci" (cele care corespund unei mici lungimi de unda); ele dau impresia termic corespunztoare printr-un efect pur psihologic. Dei fiecare om are o scar (ierarhie) proprie a culorilor preferate, exist o oarecare omogenitate n sensibilitatea maselor la diferii stimuli colorai - fapt care a dus la exploatarea (cu bune rezultate) a nsuirilor psihodinamizante a culorilor de ctre ergonomiti n atelierele industriale. Efectele psihice ale culorilor au fost studiate de unul dintre ntemeietorii psihologiei romneti, FI. tefnescu-Goang. Se cunoate faptul c metabolismul i dezvoltarea plantelor i animalelor este net dependent de culoarea luminii. S-a vorbit chiar despre "foamea de o anumit culoare" a organismului bolnav. Folosirea culorii n scop terapeutic definete cromatoterapia sau cromoterapia; domeniul de predilecie este al patologiei mentale, dei s-au fcut i ncercri de tratare a bolilor somatice, infecioase etc. Preferina pentru culori depinde de factori etologici, de habitus-ul psihic (Luescher), de mediul cultural, de vrst (C. Guja),
n general, aspectul spitalului, arhitectonica, dispunerea saloanelor i coridoarelor, compoziia i forma obiectelor de mobil etc. au o funcie psihoterapeulic sau iatrogena, dup caz.
Culoarea
Un efect "psihoterapeutic" (sau, dimpotriv, psihopatogen) revine i culorii. S-a artat c acest factor are un rol nsemnat n asigurarea "mediului static n cadrul spitalului", component a "regi-
454
Andrei Atlianasiu
455
dar i de starea sufleteasc momentan, ca i de condiii fiziologice sau de mediu, momentane. n medicina actual se tinde s se prseasc "acea mare de alb glacial" caracteristic spitalelor n urma triumfului principiilor asepsiei (Tagliaventi). Se urmrete evitarea monotoniei, uniformitii i "impresiei de depersonalizare" - i aceasta, de pild, printr-o utilizare adecvat a legii contrastelor. Culoarea i lumina trebuie s fie potrivite pentru o munc de asisten medical n bune condiiuni, respectndu-se cerinele de fiziologie a vederii. Pe de alt parte, s-a recomandat folosirea unei culori corespunztoare pentru fiecare categorie de bolnavi n parte, zugrvirea pereilor alturai i a celor opui n culori diferite, folosirea paravanelor etc.*). Eforturile se ndreapt spre mpcarea utilului cu plcutul, uneori recurgndu-se la soluii de compromis. Merit s fie reinut i indicaia dup care, ntr-un spital mare, cearafurile i rufria s fie de culori diferite, de la o secie la alta (n felul acesta se poate evita, n cursul splrii, transmiterea unor infecii de spital etc. - Al. Ciuc). Menionm c problema culorii se pune i cu privire la uniformele personalului de spital. Experimente efectuate n Gainsville (Florida) au artat c anumite culori cresc apetitul bolnavilor, uureaz vindecarea etc. Culoarea alb (care a ajuns un semn distinctiv al profesiunii, alegerea ei avnd un sens simbolic dar i o finalitate practic - depistarea uoar a polurii) trebuie dozat inteligent. n sfrit, problema culorii se pune i cu privire la alimente i la medicamente.
Coeficientul psihoerapeutic al medicamentului. Efectul placebo

Un medicament introdus n organism i exercit n parte aciunea prin influene psihologice. Unul dintre aspectele cele mai
* O inspirat folosire a culorilor i a frescelor colorate o ilustreaz Clinica de stomatologie infantil de la Iai (prof. M. Rusu).
importante ale terapeuticii medicamentoase (dar i ale cercetrii de farmacodinamie clinic) este constituit de efectul placebo. Sub acest termen se desemneaz modificrile obiective sau subiective ale strii unui subiect la care s-a administrat, n medii medicale, un corp fr aciune farmacodinamic proprie. Termenul de placebo (viitorul verbului latin plcere) a fost ntrebuinat n rile de limb englez din sec. al XVIII-lea, pentru a desemna un medicament fr aciune real, pe care medicul l d bolnavului pentru a-i "face plcere". De fapt, studiul tiinific al efectului dateaz de la nceputul secolului nostru (1918) i a fost posibil datorit dezvoltrii farmacologiei i metodelor statistice. Primul articol consacrat special semnificaiei psihologice a placebo-lni a aprut n 1945. n cazul administrrii unui drog activ, efectul placebo este constituit din diferena dintre modificarea constatat i cea imputabil aciunii farmacodinamice a produsului. Cam 1/3 bolnavi sunt placebo-reactori (sensibili la efectul placebo). Reaciile pot fi n sens favorabil (pozitiv) sau pot fi (n 1/5 cazuri) nefavorabile (agravri, simptome alarmante, nocebo). Placebo s-a administrat i la normali pentru a testa efectele unui nou medicament, placebo fiind utilizat ca "medicaie" martor (de control). Efectul placebo este n funcie de simptomul respectiv. Astfel, pentru durere exist 60% subieci sensibili la placebo dac este vorba de cefalee nemigrenoas, 32% dac este vorba de migrene, 18% n cazul durerilor de alt origine. Nu numai simptomele subiective sunt influenate de placebo, ci i diferite, simptome obiective (tensiunea arterial la hipertensivi, greutatea la tuberculoii pulmonari etc). Se pare c exist posibilitatea de a distinge, cu o anumit posibilitate, subiecii care vor reaciona la placebo. Pe baza investigrii personalitii (examen clinic, test Rorschach, chestionare de personalitate) s-a artat c receptorii sunt persoane extravertite, anxioase, dependente i cu o afectivitate labil; pe plan social, sunt conservatori i cooperani cu personalul medico-sanitar. Cei cu reacii negative la
456
Andrei Athanasiu
457
alt cale de aciune ar fi mobilizarea dorinei bolnavului de a se placebo sunt nencreztori, rigizi i cu o anxietate manifestat mai ales n simptome somatice. Trebuie adugat c nsui modul de prezentare a substanei, calea de introducere, modul de administrare joac un rol n producerea efectului. Placebo ar prea s aib o "eficacitate" descrescnd pentru prezentrile urmtoare: injecii, drajeuri, comprimate, supozitoare. P/acefao-urile colorate i cele amare par mai active dect cele necolorate i fr gust (insipide). De asemenea, placebo se comport ca un drog "tahifilactic", efectul tinznd s se epuizeze n cursul aplicaiilor succesive. S-a remarcat c efectul placebo depinde n mare msur de atitudinea medicului. Dac acesta este convins de eficacitatea terapeutic a produsului administrat, efectul placebo va fi mult mai marcat dect dac tie c este vorba de o substan inactiv. Acest fapt provine mai ales din modificarea incontient a comportrii medicului, modificare care se va exprima, dac nu explicit n convorbirea sa cu bolnavul, cel puin n atitudinea sa. Din aceast cauz, se ntrebuineaz n studiul aciunii farmacologice a medicamentelor metoda dublu oarb (double blind); nici pacienii i nici medicul nu tiu care dintre medicamentele administrate sunt cele presupuse a fi active. Se folosesc dou grupe de bolnavi, unii primind medicamentul activ, iar alii placebo. S-au dat numeroase explicaii efectului placebo; cea mai simpl i rspndit ar fi aceea a sugestiei exercitate de ctre medic asupra bolnavului, ca un fel de transfert psihoterapeutic. Cercetrile din ultimul timp insist asupra rolului condiionrii (Wolf i Hagans), ansamblul medico -p/a cebo constituind semnalul declanat al reflexului condiionat. Cu alte cuvinte, un bolnav care a reacionat pozitiv la un medicament "autentic" dup mai mult timp reacioneaz n acelai mod la orice "medicament". Rspunsul poate fi deci "idiospecific" i depinde de asemenea de ceea ce ateapt bolnavul de la tratament. O vindeca.
Privire retrospectiv i completri

Pe baza a 2 300 de publicaii cercetate, Jonokheere (1965) a ajuns la concluzia c mai rspndite sunt aproximativ 40 de tehnici psihoterapeutice (dar numai 19 studii sunt fcute cu grupuri comparative, de unde dificultatea de a judeca eficacitatea lor). Asemenea evalurii i consideraii se fac, firete, cu privire la psihoterapia metodic; psihoterapia incidental, de uz spontan-ocazional, este curent aplicat, indiferent dac medicul o face intenionat sau neintenionat. Dup cum am mai subliniat, este imposibil s separm actul medical de o influen psihoterapeutic (sau de o influen negativ iatrogen n cazuri regretabile). S-a spus c medicamentele materializeaz i vehiculeaz relaia psihoterapeutic (Blnescu). S-a vorbit despre "paradoxul medicinii": o tehnic i o "art", care abia de un secol are mijloace medicamentoase probate tiinific, a putut fi eficace milenii i milenii, fapt pus pe socoteala psihoterapiei (Pamfil). Moreno consider i religia ca pe "cea mai mare i mai ingenioas procedur psihoterapeutic pe care a inventat-o omul" i pe lng care psihoterapia medical are rezultate minore. Este, desigur, o afirmaie discutabil, bazat pe ignorarea funciei de alienare pe care o au religiile; dar s nu uitm c Marx le-a asemuit cu o administrare colectiv de opium. Ni se pare interesant s citm cteva cuvinte ale profesorului Marius Sturza (1951), cunoscut i experimentat balneolog: "psihoterapia se manifest ns n mod pregnant la aplicaiile fizioterapeutice (sublinierea ne aparine); exist un paralelism ntre efectele fizioterapice i cele psihoterapice. Factorii de psihoterapie sunt, n aceste cazuri, ncrederea n metod (la care adugm aspectuozitatea aparaturii tehnice i atitudinea ambivalen fa de realizrile acesteia),
458
Andrei Athanasiu
459
convingerea c se afl n mini bune i personalitatea medicului (cu o putere sugestiv foarte variabil)". Un alt remarcabil reprezentant al colii medicale clujene, profesorul Popoviciu spunea asistenilor si, referitor la medicament: "nu are importan ce i dm, ci cum l dm". Intervine ceremonialul i "ritualul" examinrii, explorrii administrrii mijlocului terapeutic. Pentru unii autori (Blnescu) conteaz mai mult "deschiderea omeneasc ctre semeni, comunicarea afectiv, simpatie, comuniune, dragoste poate". Dar nu trebuie s uitm c alteori intervine tocmai caracterul distant, dar dominator al terapeutului, n aceast privin, reamintim anecdota consultrii lui Bismarck de ctre Schweninger: "cancelarul de fier" pretindea s fie examinat fr s i se pun prea multe ntrebri; medicul i-a fcut observaia c aa poate proceda un veterinar, la care, eventual, acesta ar putea s se adreseze! Bismarck a rmas pacient credincios al lui Schweninger; a recunoscut c acesta a fost singurul medic care a tiut s-1 domine; pe toi ceilali i-a dominat el (ceea ce, bineneles este perfect explicabil). Unii medici folosesc premeditat - sau fr s-i dea seama - psihoterapia vehiculat de durere (explorri dureroase, injecii dureroase etc). Explicaia c n acest fel bolnavului "i se taie pofta" s mai fac pe bolnavul este simplist. O valoare psihoterapeutic o are orice situaie de oc (pozitiv sau chiar negativ), de neprevzut i de surpriz. Primejdia mobilizeaz resursele fiinei i o oblig la integrare. Pe de alt parte, psihoterapie este i contactul cu frumosul, succesul, bucuria i sperana, actul de a da atenie, actul de bunvoin, de respect i de interes etc. Relaia de comunicare i simpatie "de la om la om" nu este previzibil i guvernabil; dar o serie de comportri pozitive n raport cu bolnavii pot fi nvate. S-a vorbit despre necesitatea unui minimum psihoterapeutic, cu att mai necesar cu ct tehnicizarea medicinii actuale risc s suprime ceea ce era vehiculat incontient n contactul tradiional dintre medic i bolnav. Activitatea medicului nu trebuie s fie numai o "lucrare n carnea uman", ci, mai nti, una comparabil n sufletul uman (O. Miiller). Nu numai c psihoterapia i gsete locul (i n acelai timp) alturi de somatoterapie, dar se cere a fi mbinat cu ea (in gekoppelter Form) (Sihle).
Psihoterapia metodic (numit pe scurt "psihoterapie") pune probleme de pregtire a cadrelor, de disponabilitate de timp i de mijloace etc. Ne intereseaz mai puin aspectele organizatorice, ct cele de principiu. C. Belciugeanu (1965) a ridicat problema metodei i a coninutului i s-a ntrebat, mai nti, dac mijloacelor predominant afective (cum este sugestia n stare de veghe sau de somn hipnotic) nu trebuie s le. fie preferate uneori (sau ct mai des) mijloacele predominant raionale: persuasiunea i explicaia. "Fondul psihic transmis cu ct mai mult rspundere" trebuie s-1 preocupe pe psihoterapeut. Terapia de restructurare pozitiv a personalitii trebuie s vizeze n primul rnd caracterul, care este nucleul acesteia; n cadrul psihoterapiei, medicul l poate ajuta pe bolnav s-i modifice atitudinea fa de boal, fa de sine nsui, fa de societate, i poate insufla noi interese i criterii, noi convingeri i scopuri. Belciugeanu insist asupra faptului c psihoterapia "cuprinde i cea mai mare semnificaie etico-deontologic pe care o poate avea profesiunea medical": tratamentul trebuie aplicat nu numai destoinic, ci i de pe poziiile umanismului contemporan. Aceasta nseamn, mai ales, o concepie n esen optimist despre sntatea omului contemporan, combaterea supraestimrii importanei elementelor morbide din om (care este, n zilele noastre, favorizat de unele curente literare i filosofice ca existenialismul, voluntarismul etc). Din aceast perspectiv, psihoterapia trebuie i ea "oprit la timp", rednd bolnavului "sentimentul legitim al degajrii de starea morbid". E. Kretschmer nglobeaz recomandrile etice i de nelepciune n cadrul psihoterapiei i igienei 'mentale. El analizeaz chiar i filosofia anihilrii (Nirvana), dar soluiile filosofiei budiste le consider neconvenabile pentru omul modern din Occident. Ca fundament al psihoterapiei, se poate alege acel "fii tu nsui" goethean, activitatea conform cu legile interne ale propriei personalitii, cu excluzia imixtiunilor strine (heteronome) i ambivalene i cu o orientare constructiv (activitate vie, concret, liber, altruist). Pentru Kretschmer, vindecrile "miraculoase" dau o indicaie preioas despre posibilitile psihismului i ale psihoterapiei. Dar ntrebarea nu este: ce e posibil n principiu?, ci: ce este practic s ncercm? De
460
Andrei Athanasiu
461
aceea, psihoterapia nu va tinde s nlocuiasc medicaii probate; este sigur ns c ea ar fi putut nlocui munii de medicamente i hecatombe de operaii la pacienii cu important coeficient nevrotic. De psihoterapie beneficiaz n primul rnd sindroamele condiionate de existena complexelor, cele provocate de o "dietetic psidic defectuoas" (cum ar fi suprasolicitrile i rspunderile excesive) ; dar de resortul psihoterapiei sunt i sindroarne_ nepsihogene, cum ar fi distoniile vegetative. Faptul c psihoterapia vindec nu este o dovad pentru psihogenez - argument folosit i mpotriva doctrinei psihanalitice. Metodele de antrenare (training) au o mare valoare. Ct despre dizolvarea complexelor, Kxetschmer amintete posibilitile de abreacie prin uzur n timp, printr-o "explozie" afectiv neateptat, prin detent (catharsis, mrturisire), prin meditare clarificatoare, care suprim "izolarea" complexului (i deci caracterul de "corp strin"), prin sublimare (neleas ca o descrcare productiv, creatoare). Activitatea, munca "este nucleul i steaua psihoterapiei". Este de amintit aforismul lui Goethe: nelegerea nu m ajut (consoleaz); nelepciunea - puin; timpul - mult; activitatea - deplin. Dei psihoterapia are numeroase implicaii etice, psihoterapeutul trebuie s tie s-i pstreze, ntre anumite limite, neutralitatea axiologic, s se abin de la aprecieri i reprobri. Pacientului i se poate arta ns cum este privit aciunea sau intenia lui de ctre societate (conceptul de sanciune: Brender, 1965). Exist implicaii medicale ale ureniei i frumuseii fizice, iar o parte din eforturile medicinii sunt investite n chirurgia estetic, n cosmetic etc. (cosmiatria lui A. Voina). Psihoterapia poate fi i ea un procedeu nsemnat n cosmiatrie.' Sub influena psihoterapiei (eliberatoare de complexe, suferine, inhibiii, spasticiti, tendine agresive i distructive), persoana devine mai simpatic, mai atractiv; comportarea liber i linitit, expresia mulumit a figurii, susin succesul social. ndeosebi "orice terapie care elibereaz Erosul de spasm i de chin acioneaz n cel mai nalt grad" (Meng).
* Ideea dieteticii sufleteti se gsete nc la Seneca. Ea a fost pus n larg circulaie la mijlocul secolului al XlX-lea de ctre poetul Feuchtersleben, fost profesor la Facultatea de medicin din Viena.
Sen Alexandru a scris o ntreag carte pentru a prezenta "o viziune educaional asupra psihoterapiei" (1978). Actul educaional are o funcie terapeutic (i profilactic) dup cum actul medical nu este un act de simpl restabilire a unui sttu quo ante. Nu este vorba n primul rnd de educarea deficienilor mentali sau de logopedie: domeniul de elecie sunt nevrozele. Dac P. Delore insista asupra "funciei pedagogice a spitalului" (1959), originile educaiei terapeutice se cer cutate n China antic, n Elada, n gndirea lui Seneca; primul sistem constituit de educaie terapeutic este Hatha Yoga. Ideea revine la materialitii francezi din secolul al XVIII-lea, este subliniat de Ph. Pinel. Este interesant de citat din Auguste Comte, dup care educaia i medicaia corespund, respectiv, "istoriei naturale" i patologiei. n timp ce educaia direcioneaz dezvoltarea ntr-un anumit scop determinat, medicaia este o "aciune raional" pentru a readuce fiina vie la starea normal; ambele sunt ramuri ale "biologiei concrete". Un merit deosebit revine lui A. Kronfeld (1927), care introduce termenul de psihagogie pentru "nvtura de educaie psihoterapeutic". Funcia terapeutic a educaiei poteneaz capacitatea metodelor de a realiza efecte terapeutice. Procesul care i d natere este educaia terapeutic. Studiul ei este o veritabil pedagogie terapeutic. Terapia educaional este, n nelesul autorului, orice form de psihoterapie realizat prin metode i procedee educaionale. Terapia prin nelegere este o astfel de terapie, ca i terapia comportamental, biblioterapia (terapia prin cri), logoterapia, psihodrama, art-terapia, muzicoterapia. Antrenamentul autogen i ergoterapia nu sunt, firete, trecute cu vederea, nici sugestia, hipnoza i inspiraia psihanalitic de Ia baza unor procedee contemporane.
Bio-feed-back i comportament
Noiunea de bio-feed-back (BF) a fost introdus n neurofiziologie, fiziopatologie i psihologie n ultimii ani. Pornind de la
462
Andrei Athanasiu
463
observaiile lui Kamiya (1968) care urmrea s obin controlul voluntar asupra activitii electrice corticale (unde alfa) i, corelativ, asupra unor stri psihologice complexe, numeroi cercettori au folosit resursele tehnicii electronice i ale automatizrii pentru realizarea unor sisteme biotehnice (am zice "antropotehnice") speciale, n care informaii asupra strilor funcionale din diferite organe, contientizate, servesc ca punct de plecare pentru tentative de influenare a acestor funcii. n fond este vorba de reluarea capacitii de "nvare" a organelor interne, problem care a fost abordat de coala lui I. P. Pavlov n cadrul concepiei nerviste (ducnd la cunoscuta teorie corticovisceral a mbolnvirii organelor) i de curentul medicinii psihosomatice (cu alte concepte i metode dect cele ale fiziologiei). Alturi de observaiile lui Kamiya, menionate mai sus, reluarea problematicii n laborator i n clinic pornete i de la lucrri neurofiziologice legate de numele lui Miller, Basmajian sau Olds. Culegeri de materiale, cu accente cnd pe aspectele psihologice cnd pe cele neurofiziologice, apar n ritmul de cteva pe an. Dup cum precizeaz A. H. Bloack i A. Cott (1977), BF trebuie limitat la cercetrile i rezultatele: 1) n care rspunsurile organelor interne sau ale musculaturii striate nu sunt observate direct (de ctre experimentator sau de ctre subiect), ci prin mijlocirea unor instrumente; i 2) n care scopul este producerea unui control asupra acestor rspunsuri cu ajutorul unor stimuli contingeni. (Aceti stimuli contingeni pot fi privii ca "ntritori operani" n sensul lui Skinner, dar o asemenea interpretare rmne nc discutabil). Spre deosebire de ceea ce se credea n primii ani ai rspndirii metodei, rezultatele pozitive "de bilan" nu se nscriu numai n domeniul psihologic propriu-zis, ci i n sectorul clinic i - mai ales - n cel al cercetrii fundamentale privind corelaiile psihosomatice i plasticitatea sistemului nervos (greit denumit, cndva, "sistem nervos autonom"). Menionm, de asemenea, c discuiile asupra metodei ating n mod necesar teme de mare interes psihologic, cum ar fi teoriile nvrii, natura nc neclarificat a emoiilor, percepia visceral n corelaie cu exteropercepia i cu propriopercepia, sugestibilitatea, efectele mentale ale relaxrii musculare. Dei - la primul contact - conceptul de BF
ne trimite cu gndul la cibernetic, interpretarea riguros cibernetic a datelor este nc un deziderat (J. Anliker). Progresiv, se subliniaz importana unei contribuii doctrinare mai puin citate: ideea "modelului interior" al ambianei n "calculatoarele" vii, adic n creier (F. A. Hayek). n rezumat, se poate reine faptul c metoda BF repurteaz succese promitoare n situaii att de diferite cum ar fi epilepsia, hipertensiunea arterial, tulburrile de ritm ale inimii, tulburri neuromotorii (paralitice sau spastice). Este posibil s se modifice prin BF frecvena i amplitudinea undelor alfa i tetha din electroencefalogram, ca i fluxul sngelui n arterele coronare. BF ar fi recomandabil ca tehnic anti-stress. ntrebrile pe care le ridic observaiile, sau unele contraziceri ntre rezultare, sunt ns numeroase i vizeaz bazele interpretrii lor. De pild, s-a constatat c amploarea, dar i calitatea efectelor, depind de expectaia subiecilor, ca i de instruciunile verbale date lor. BF, ca metod terapeutic, nu este oare, un simplu placebo? ntr-o sistematizare nuanat a datelor (datorit lui H. Legewie), se face distincia ntre controlul direct al simptomelor (la nivelul vegetativ i hormonal), controlul lor la niveluri superioare (cerebrale) i mecanismele terapeutice indirecte. Sub ultima etichet cuprindem: efectul placebo, creterea sugestibilitii, creterea motivaiei (de exemplu, sperana de vindecare, persistena n aplicarea msurilor terapeutice), mecanismele cognitive (autorul admite teoria bifactorial a emoiilor, argumentat de Shachter, dup care percepia unei stri fiziologice de excitaie este interpretat drept o emoie pozitiv sau negativ, depinznd de stimuli ambientali particulari). Totodat, se ridic i ntrebarea dac BF este o alternativ superioar altor tehnici terapeutice psihosomatice, cum ar fi tehnicile de relaxare, de meditaie sau unele variante de terapie comportamental. Exist susin diferii autori - un comportament "al durerii" (care este mai mult dect expresia durerii), ca i un comportament "de boal", iar ele introduc pacientul n cercuri vicioase. Probabil c medicina a subestimat pn azi implicaiile activitii musculare n geneza strilor psihice curente (ca veghea sau emoia) sau patologice (ca anxietatea) sau de calm dorit (ca n relaxare).
464
Andrei Athanasiu
465
Psihofarmacologia ca psihoterapie indirect

Titlul acestui subcapitol exprim o ideea banal. Sedarea durerii i a anxietii a primit un ajutor puternic prin dezvoltarea psihotropelor; n plus, au intervenit (ca descoperiri poate epocale) substanele cu aciune pe sistemul neurovegetativ i umoral implicat n emoie (i stress), ca i cele ce blocheaz receptorii catecolaminei, sau enzimele ce degradeaz intermediarii chimici ai excitaiei nervoase. Date noi au fost aduse de biochimie i de medicina "neconvenional". Cercetri de fiziologie clinic au artat, de exemplu, c n interfaa dintre aparatul cardivascular, metabolism i psihic, intervin factori ereditari: rspunsurile tensiunii arteriale i frecvenei ritmurilor cardiace sunt foarte apropiate la gemenii monozigoi (n solicitare) (T. Theorell, 1978). Intervin factorii socioculturali: presiunile familiale intervin n etiologia infarctului miocardic la americani, n timp ce la suedezi, cele periculoase sunt legate de activitatea de munc (responsabilitate, conflicte, suprasolicitare) (Orth-Gomer, 1979). Tensiunea arterial nu se ridic n mod necesar cu vrsta, cum au artat cercetri comparative (de "sociofiziologie") pe londonezi (la care aceasta se urc), pe boimani (Truswell, 1972) i pe zului (Scotch, 1963). Intervin evident obiceiuri alimentare - ca ingestia sporit de clorur de sodiu, independent de ras (Dahl, 1961). Excreia de noradrenalin scade n somn i crete n efortul profesional, mai ales n cel de noapte (Theorell, 1979). Catecolaminele cresc circulaia de acizi grai liberi, cretere care are loc n exerciiul fizic complicat cu stri emoionale (competiie), dar mai puin n efortul fizic per se. Mai precis (Stephens i colab., 1979), n timpul efortului aceti acizi sunt consumai, concentraia crete n snge dup ncetarea efortului, dar revenirea este prompt la cei antrenai. Nivelul lor crescut este corelat cu tulburri de ritm ale inimii i cu micro- sau macroaccidente vasculare. Creterea tensiunii arteriale - i probabil i a acizilor grai liberi n asemenea condiii (efort+emoie) - este prevenit prin betablocani adrenergici (ca propanololul).
S-au" mai pus n eviden creterile mai puternice ale catecolaminelor i ale colesterolemiei n stress, la aa-zisul tip A de personalitate, la care i riscul de boli coronariene este mai mare (R.H. Rosenman, 1979). Este tipul aflat n continu "lupt pentru via", care ncearc s realizeze ct mai mult n timp ct mai scurt, care este preocupat de termene i frecvent ajunge n conflict cu alii. Pe de alt parte, metodologia cercetrii de farmocologie clinic ne permite azi s comparm efectele cardiovasculare (tensiune, frecvena pulsului, modificrii ECG) n stress, sub aciunea anxioliticelor (ca diazepam), a beta-blocanilor (ca propanolol i oxprenolol), innd seama i de efectul placebo (Koella, 1978; Davidson, 1978; Blaha, 1978). O ilustrare a interveniilor combinate ale psihoterapiei, farmacoterapiei i acupuncturii pe un fond cultural special, o reprezint succesele anesteziei (insensibilizrii) operatorii prin acupunctura, n China. Efectele spectaculoase (n pn 90% din cazuri) s-au obinut de ctre medici chinezi pe pacieni chinezi adereni la nvturile lui Mao-Tze-Dun. "Pragul" durerii depinde de factori spirituali i culturali; n varianta marxismului elaborat de Mao, se subliniaz importana determinant a factorului uman (i nu a celui material), "materialul se poate transforma n moral i moralul n material - dar ntotdeauna comand moralul". Rspndirea vechii practici a acupuncturii la scar naional (i rural) se datoreaz gndirii mobilizatoare, nsuit de sute de milioane de oameni, care vedeau a aceste msuri o concretizare a acestei gndiri i i ddeau o semnificaie politic i naional (Peyrefitte, 1973). n acest context, se stabilete o relaie specific cooperant ntre medic i pacient; pacientul - cruia i se explic decursul actului chirurgical - "particip" la operaie i la sfritul ei are "un moral de nvingtor", considernd succesul acupuncturii ca un "triumf asupra durerii i bolii", ca o "victorie asupra propriilor deficiene". Pregtirea ideologic este refcut n ora care precede operaia. Pacientul este bucuros s accepte o tehnic popular i care face parte dintr-o medicin pus n slujba maselor.
466
Andrei Athanasiu
467
Anex: "Magnetismul anima!" i fenomene nrudite

Dei exist forme de trecere ntre hipnotism i aceste fenomene, cele dou aspecte de influene interpersonale nu pot fi nglobate indistinct n cadrul psihoterapiei. "Magnetismul" premesmerian folosea, probabil, - ca i o mulime de mijloace terapeutice din toate timpurile - sugestia, dar tehnicile lui Mesmer (ntre 1775 i 1785) erau mai complexe, fcnd apel nu numai la autosugestie, ci i la fore personale obscure, capabile s se amplifice prin edine colective i care duceau, nu att la somn, ct la crize convulsive n stare treaz. n timp ce hipnoza face din om un automat maniabil de ctre hipnotizator, "magnetizarea" ncearc s transmit pacientului influene personale biotrofice, minile fiind "emitorul" preferat al unor fluide (?), radiaii (?), emanaii (?) caracteristice, care acioneaz i direct, local, asupra prii bolnave. Astzi se vorbete de "cmpuri" biologice, ale materiri biostructurate (biosic sau noesic) (Macovschi). Strduinele celor ce se ocup cu "magnetismul animal" sunt evidenierea unor aciuni obiective i asupra animalelor, plantelor, corpurilor neanimate (care prin "magnetizare" ar cpta nsuiri biochimice i biofizice noi). "Magnetizarea" indus nu pare s depind de nsuirile magnetice sau electrice ale substanei; n general, aparatele electromagnetice nu sunt influenate de ctre influx, dar desfurarea unor fenomene magnetice ar putea fi perturbat (?). Apa "magnetizat" ar dobndi alte nsuiri biologice (n ce privete germinarea seminelor, ntreinerea activitii organelor in vitro etc.) i este utilizat ca "medicament" (influenarea apei este incriminat nc de prin 1840). Starea psihologic a bolnavului poate condiiona efectele edinei, dar consimmntul su (sau sperana, credina etc.) nu sunt absolut necesare pentru obinerea efectului. Modificrile organice pot fi influenate mai puternic dect starea subiectiv a pacientului. De obicei, pacientul sesizeaz aciunea "magnetizorului" graie unor senzaii care amintesc de cele date de curentul electric (de unde i rspndirea tremenului de "biocureni"). Capacitatea de a "magnetiza" ar depinde de exerciiul voinei, de conduita moral, de aspiraiile etice etc.
Tehnica "magnetizrii" folosete de obicei aezarea minilor loco dolenti (chirotetia), pasele magnetice (n care minile nu ating corpul, ci se mic de-a lungul su), "iradierea" prin degete, "suflarea" etc. Biserica catolic a canonizat 34 astfel de vindectori, considernd c anumite fenomene parapsihice sunt miracole... edinele, de circa 30 minute, duc la manifestri de tipul: transpiraie, tremor, oboseal, somn, letargie etc. "Transmiterea" influxului se poate face i prin metoda "mn la mn" sau "ochi la ochi", dar i de la distan. Operatorii sunt deseori capabili s stabileasc diagnostice prin simpla explorare superficial cu minile. Aceast "defectoscopie" se ntinde de la tulburri funcionale de auz sau nevralgii pn la tumori, calculoz vezical etc. i - ceea ce este foarte bizar - i la afeciuni din trecut. O anumit "identificare" cu pacientul permite operatorului s "preia" asupra sa suferinele bolnavului. De fapt, parte din aceste fenomene fac parte din telepatie: s-a numit simpatism organic capacitatea unor somnambuli de a "suferi" durerile unor persoane asemntoare sau ndeprtate i de a diagnostica boli. nc primul somnambul studiat de Puysegur (1784), simplu ran incult, a putut s-j descrie exact boala de care suferea i s-i indice remediile care l-au vindecat. Emulii lui Puys6gur au mai descoperit fenomenul de autoscopie adic viziunea organelor interne (proprii sau ale altora) i transpoziia simurilor (de exemplu, un subiect auzea prin epigastru i vedea prin vrful degetelor). Dup Sollier (1903), autoscopia intern este bazat pe cenestezie: senzaii cenestezice sunt traduse n termeni vizuali. Comar (1901) a descris un caz n care subiectul i-a putut "diagnostica" prezen n apendice a unui fragment de os, care a produs o inflamaie intestinal; altul, n care subiectul i-a putut urmri progresiunea ctre evacuare a unui ac nghiit. E. Servado (1954) crede c fenomenele "supranormale" se produc atunci cnd n faa obstacolelor ntlnite, anumite mecanisme de aprare, psihologice sau psihofiziologice ale Eului coiporal sau mental, destinate s integreze i s protejeze viaa noastr afectiv, nu funcioneaz cum trebuie. Se restabilesc astfel, momentan, ci de expresie i mijloace de comunicare mai primitive (regresie). Ansamblul fenomenelor psi se
Andrei Athanasiu
conecteaz cu pturi profunde ale incontientului, care scap tendinelor evolutive spre individuaie, spre aprehensiunea precis a timpului i a spaiului, spre dezvoltarea facultilor intelectuale, spre percepia strict senzorial. Rhine a introdus termenul de "percepie extrasenzorial" i pe cel de "psihokinezie". Asemenea achiziii, care caracterizeaz fiinele superioare, sunt meninute prin mecanisme mentale i cerebrale care pot regresa momentan sau se pot dezintegra.
Bibliografie
Pentru noi, este de mare importan faptul evideniat de P. Janet n 1884: exist "sugestii care acioneaz nu asupra gndirii somnambulului, ci asupra corpului su". Charot, Bernheim, Beaunis, Janet au obinut arsuri prin sugestie (cu bul i crust), la locurile indicate. "Aplicnd" un sinapism imaginar pe burta unei paciente, P. Janet a constatat c roeaa avea forma unui dreptunghi cu colurile tiate; or bolnava a explicat c, de obicei, ea tia colurile sinapismelor. n experiene succesive, P. Janet a putut s stabileasc c ideea preconceput a formei sinapismului a determinat dimensiunea i forma roeei (n S, n stea). Citm experienele de dermatografie ale lui Crookes, Osty: pe piele (bra, piept) pot aprea literele i desenele sugerate sub forma unor zone geometrice de vasodilataie. P. Janet, Myers, Rochas au publicat cazuri de stigmate sanguinolente aprute la extaticii religioi prin reprezentarea vie a patimilor lui Hristos. Ele fuseser descrise nc din Evul Mediu. Sunt fenomenele pe care Sudre le-a numit ideoplastice. Acest grup de fenomene psi se ncadreaz perfect n relaiile patogene psihosomatice. Cum fenomenele psi se definesc (imperfect) i prin caracterul lor - deocamdat inexplicabil i "misterios" - ideoplastia pozitiv, terapeutic, corespunde semantic la o "vindecare miraculoas".
ADAMS G. F. and HURWUTZ L.S., Mental Bariers to Recovery From Strokes. "The Lancet", 1963/2, nr. 7307, p. 533. ADER R., Psychoneuroimmunology, Academic Press, New York, 1991. ADO A. D., Problema calitii n patologie, n voi. Probleme filosofice ale medicinii. Ed. Medical, Bucureti, 1963, p. 53. ALEXANDER F., La mdicine psychosomatique. Payot, Paris, 1952. ALEXANDER F. and ROSS H., The impact of Freudian Psychiatry. Univ. of Chicago, 1961. ALEXANDRU SEN., Educaie i terapie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978. ALLPORT G. E., Personality and Social Encounter. Beacon Press, Boston, 1964. ALLPORT G., Pattern and Growth in Personality. New York, 1965. ALTEN E. H., The Psychology of Handwriting and its Importance to the Psychiatrist. "Med. Rec", 1939, voi. 150, p. 71. * * * L'angoisse, aspects qualitatifs. "Ciba revue", Basle, 1976. ANDREOLI A., Psycho-immunologie - Les cahiers medico-sociaux, vol.^34, nr. 2, Ed. M6dicine et Hygiene, Geneve, Suisse, 1990. ANHOFER H., Aberglaube und Hexenwalm Heute. Herder, Freiburg, 1960.
470
Andrei Athanasiu
471
ANSELL BARBARA (ed.), Rheumatism and Psyche. H. Huber, Bern-Stuttgart-Vienna, 1976. ANTONELLI R, Cadre nosologique du rhumatisme psychosomatique. "M6d. et Hyg", 1967, nr. 766, p. 155. ARGYLE M., The Psychology of Interpersonal Behavot. Penguin Books, Harmondsworth, 1967. ARNOLD M. B., Emotion and Personality. Voi. II. Columbia Univ. Press, New York, 1960. ARSENI C, GOLU M., DNIL L., ALEXIANU D., Contiina, contienta i tulburrile ei prelungite. "Neurol., pshi., neuro-chir.", voi. 21, 1976, nr. 4, p. 241. ARSENI C. i OPRESCU I., Durerea. Ed. Academiei R.S.R., Bucureti, 1965. ASCHNER A., Die Konstitution der Fru. Munchen, 1924. ATHANASIU A., Bazele tiinifice ale grafologiei. Tez. Facultatea de medicin, Bucureti, 1949. ATHANASIU A., Psihologia medical. "Med. Intern", 1958, an. 10, nr. 6, p. 801. ATHANASIU A., Terapia prin muzic. "Muncitorul sanitar", 1966, an. XVII, nr. 14, p. 1. i ATHANASIU A., Scris i personalitate, Ed. tiinific, 1970. ATHANASIU A. i colab., Psihologie i medicin. 2 voi. Ed. USSM, Bucureti, 1972. ATHANASIU A., Medicina i muzica. Ed. Medical, 1986. ATHANASIU A., Chronopsihologia. Med. Modern. 1995, voi. II, nr. 10. ATHANASIU A., Tratat de grafologie. Cunoaterea personalitii prin scris. Ed. Humanitas, 1996. ATHANASIU A., Suferin i creaie. Influena suferinei i a bolii asupra personalitii i a operei. Ed. Tehnic, 1998 (n curs de apariie). ATHANASIU A. i RADU C, Grafologia criminalistic. Tendina criminal n scris. Ed. Paco, 1996.
BADIN P., Problemes de la vie en groupe. P.U.F., Paris, 1965. BALINT M., Techniques psychotherapeutiques en mSdecine. Payot, Paris, 1966. BALTRUSCH H. J. F., und Austarheim K., Psyche1 - Nervensystem Noeplastischer Prozess. "Psychosom. Med.", 1963, voi. 9, nr. 4, p. 299 i voi. 10, nr. 1, p. 3. BALLIEUX R. R. Psyche and immuneresponse. Fisons Summary Service Wendnesday May 22 EAACI, Congres Ziirich, 1991. BARBARIN G., Der Tod als Freund. Stuttgart, f.a. BARTHON TH. R., Religions Doctrine and Medical Practice. C. Thomas, Springfield, 1958. BARUK H., Prcis de Psychiatrie. Masson. Paris, 1950. BARUK H., La d6sorganisation de Ia personalM P.U.F., Paris, 1952. BARUK H., Les thSrapeutiques psychiatriques. P.U.F., Paris, 1955. BARUK H., Les causes cer6brales et Ies causes chimiques des psychoses. "Stud. cercet, neurol.", 1960, voi. 5, nr. 2-3, p. 117. BASH K. W., Lehrbuch der Allgemeine Psychopathologie. Thieme, Stuttgart, 1955. BAUMGARTEN F., Der weltgelbundene und der lebensgebunkiene Typus. "Arbeit und Leistung", 1966, voL 20, nr. 7/8, p. 119. BAVET P., Existe-t-il une psychologie du malade hospitalise'? "Pr6sences", 1980, nr. 4, p. 121. BAYET R., Psychopathologie et evolution sociale, n voi. L'homme moderne et sa snt. Ed. de l'Avenir, Asnieres, 1966. BLCEANU C. i NICOLAU ED., Personalitatea uman - o interpretare cibernetic. Ed. Junimea, Iai, 1972. BLNESCU T., Nevroza i metafizica. 'Tribuna", 1967, an. 11, nr. 36 (533), p. 4. BEATTY S. A., LEGEWIE H. (ed.), Biofeedback and Behavot. Plenum Press, New York-London, 1977. BEECHER H. N., The powerful Placebo. "J. Amer. Med. Assoc", 1955, voi. 159, p. 1602. BELCIUGEANU C, Caracter i nevroz. "Neurol., psihiatria, neurochirurgia", 1959, nr. 5, p. 451.
472
Andrei Athanasiu
473
BELCIUGEANU C, Probleme de interferen i dinamic sindromologic n nevroze. "Neurol., psihiatria i neurochirurgia", 1966, voi. 11, nr. 2, p. 105. BERAR P. i PNZARU P. (sub redacia), Studii de sociologie i psihologie social. Ed. Politic, Bucureti, 1968. BERENDES J.,Musik und Medizin. "Ciba Zeitschrift", 1961, nr. 8/9, p. 100. BEREZIN M. A. and CATH ST. H. (ed.), Geriatrie Psychiatry. Intrenat. Univ. Press, New York, 1965. BERGER G., Questionnaire caracterologique pour l'analyse d'un caractere individual. P.U.F., Paris, 1950. BERGES J., Les gestes el la personnalit. Hachette, Paris, 1967. BEUGNET-LAMBERT C, LANCRY A., LECONTE P., Chronopsychologie. Rythmes et activites. Humaines-Press Univ. de Lille, 1988. BIBERI L, Thanatos. Ed. Fundaiilor, Bucureti, 1936. BIBERI L, Funciile creatoare ale subcontientului. Ed. Fundaiilor, Bucureti, 1938. BIBERI I., Individualitate i destin, voi. 1-2, Ed. Fundaiilor, 1945. BINDER H., Die menschliche Person. Ed. Huber, Bern-Stuttgart, 1964. BINET A., La vie sexuelle de la femme. Expansion scientifique frangaise, Paris, 1932. BINET L. et VALLERY-RADOT P., Medicine el HttSrature. Ed. Expansion scientifique francaise, Paris, 1965. BIONDI M, Stress, sistema nervoso centrale e sistema immunitario, Med. Psicoson, 22/53, 1977. BIRKMAYER W. (herausg.), Anfall-Verhalten-Schamerz. H. Huber, Bem-Stuttgart-Wien, 1976. BKOV K. M., Scoara cerebral i organele interne. Ed. de Stat, Bucureti, 1952. BKOV K. M. i CURIN T., Bolile cortico-viscerale. Ed. de Stat, Bucureti, 1952. BLAALOCK J. E., BERT K. L., Neuro-immuno-endocrinology, Karger, Basel, 1988.
BLECOURT J. de (ed.), Patient compliance. H. Huber, Bern-Stuttgart-Vienna, 1979. BLEULER E., Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, Berlin, 1930. BLEULER M., Endoknno-Psychiatne. G. Thieme, Leipzig, 1955. BOGDANOVICI L., nsemnrile unui psihiatru. Ed. Cartea Rus, Bucureti, 1958. BOLGERT M., La medecine pychosomatique existe-t-elle? "Cahiers Coli. Med. Hop. Paris", 1965, voi. 6, nr. 4, p. 293. BOLGERT M. et SOULliE M., Etude clinique et psychosomatique de 200 cas de psoriasis. "Sem. H6p.", 1955, nr. 22, p. 1251. BOLOGA V., Vrji, doftoroaie i leacuri bbeti. Ed. SRSC, Bucureti, 1956. BRTESCU GH., Etica medical. Ed. tiinific, Bucureti, 1969. BRATKO A. A. i KOCERGHIN A. N., Informaia i psihika. Izd. Nauka, Novosibirsk, 1977. BRNZEI P., Itinerar psiluatric. Ed. Junimea, Iai, 1975. BRNZEU P., Educaia estetic n chirurgie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1966. BRNZEU P., Curs de cultur medical. Inst. de Med. Timioara, 1967. BRNZEU P., GAVRILESCU T., FRNKEL-GORO E. i LEVIN S., Discuii pe marginea grefelor de inim. Inst. de Medicin, Timioara, 1969. BRUN S., La main et l'esprit. P.U.F., Paris, 1963. BRUNER W., La psicologia della scriitura e le sue relazioni con la psicopatologia. "Rfv. Psicol. Scritt.", 1966, voi. 12, nr. 2, p. 147. BUGARD P., La fatigue. Masson, Paris, 1960. BUGARD P., L'usurepar l'existence. Masson, Paris, 1964. BUHLER CH. and MASSARIK F., The Course of Human Life. Springer, New York, 1968. BUHLER CH., Der menschliche Labenslauf als psychologisches Problem. Hirzel, Leipzig, 1933. BUHLER CH., Le cours de Ia vie travers les biographies. "J. Social. Psychol.", 1933, voi. 19, p. 405. BURGER M., Die Hand der Kranken. Lehmann, Munchen, 1956.
474
Andrei Athanasiu
475
BUYTENDIJK S. S., La femme - ses modes d'Btre, de paritre, d'exister. Descle"e de Bouver, Paris, 1967. CAILLE F., Caracteres et ecritures. P.U.F., Paris, 1957. CANGUILHEM G., Le normal el le pathologique. P.U.F., Paris, 1966. CARTON P., Diagnostic et conduite des tempSraments. Maloine, Paris, 1926. CARREL AL., L'homme, cet inconnu. Pion, Paris, 1935. CATTELL R. B., The Description and Measurement of Personality. Yonkers, New York, 1946. CEPLOV F., Povestiri despre chirurgi. Ed Tineretului, Bucureti, 1954. CHERTOK L., L'hypnose. Masson, Paris, 1959. CHERTOK L., Les mthodes psychosomatiques d'accouchement sans douleur, Exp. Scient. Frangaise, Paris, 1958. CINOTTI W. R., GR1EDER A., SPRINGOB H. K., Applied Psyclwhgy in Dentistry. C. V. Mosby, Saint Louis, 1972. CIOFU I., GOLU M., VOICU C, Tratat de psihofiziologie. Voi. I. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1978. CLAUSEN S. A., The Sociology of Mental Illness, n sol. Sociology today - Problems and Prospects. Basic Books, 1959, p. 485. COHEN J., CULLEN J. W., MARTIN L. R., Psychological aspects of cancer, Raven Press, New York, 1982. COLLIER R. M., The Role of Affect in Behavoir, "J. Indiv. .Psychol.", 1966, voi. 22 nr. 1, p. 3. COLONA FL., Rolul aspectului psihologic n reuita tratamentului stomatologic. "Rev. Psiliol.", t. 25, 1979, nr. 1, p. 91. CONDRAU G., Psychosomatik der Fraunenheilkunde. Huber, Bern-Stuttgart, 1965. CONDRAU G., Problemes psychosomatiques en gyn6cologie. "Me"d. et Hyg." 1967, nr. 766, p. 153. CONRAD K., Der Konstitutionstypus als genetisches Problem. Berlin, 1941. CORMAN L., La morpho-physiologie, n Encyclopdie Psychologique, voi. I, Paris, p. 82.
CORNIER A., Introduction la me'decine psychosomatique, "Cah. Biothex", 1964, nr. 3, p. 133. COTTRAUX J., Psychosomatique et medecine comportamentale, Masson, Paris, 1981. COTTRAUX J., Les therapies comportamentales et cognitives, Ed. Masson, Paris, 1990. COUfi E., Stpnire de sine. Ed. 3. Cultura Romneasc, Bucureti, f.a. CUCU C. I., Manifestri psiliiatice n clinica medical. Ed. Litera, Bucureti, 1977. CUCU C. I., Psihologie medical. Ed. Litera, Bucureti, 1980. DAMILANO S., Importana culorii n mediul spitalicesc. "Bul. Informare C.D.M.", 1967, nr. 2, p. 152. DANIAUD S., Stimulothe'rapie cutan6e. Maloine, Paris, 1964. DAVIDESCU G., Pe paleta vieii. Ed. tiinific, Bucureti, 1965. DEBRAY S. R., Le malade et son midecin. Flammarion, Paris, 1965. DEBRAY Q., Les personnalite's pythologiques selon une approche cognitive et theYapeutique. Ed. Masson, Paris, 1995. DELAY J., PICHOT P., Abr6g6 de psychologie l'usage de l'6tudiant. 3 ed Masson, Paris, 1967. DELORE P., Introduction A la midecine de l'homme en santS et de l'homme malade. Masson, Paris, 1944. DELLI PONI M., LUBAN-PLOZZA B., II terzo orecchio - Musica e psiche centroscientifico, Tarinese, 986. DEBENEDETTI E., Conoscenza ed errore in medicina. Minerva medica, Torino, 1959. DE M'UZAN, La me'decine psychosomatique, n Encyclopedie de Psychologie. Nathan, Paris, 1962. T.I., p. 72. DIEPGEN P., Fru und Frauenheilkunde in der Kultur des Mittelalters. Thieme, Stuttgart, 1963. DIMITRIU C. GH., Dimensiunea psihologic a medicinii, "Contemporanul", 1964, nr. 43 (941), p. 7. DIMOND ST. S. and BLIZARD D. A. (ed.), Evolution and lateralization ofthe brain. "Ann. N. Y. Acad. ScL", voi. 299, 1977.
476
Andrei Atlianasiu
477
DONGIER M., Specificite et non-specificite en psychosomatique cardiovasculaire. "Med. Et Hyg.", 1967, nr. 766, p. 156. DUBLINEAU S., Reflexions sur la psychologie de la senescence. "Ann. Med.-psychol.", 1948, t.l, p. 323. DUBLINEAU S., Les grandes crises de l'enfance. Ed. Blond, Paris, 1947. DUMAS G., Nouveau trait de psychologie, t. III, Alean, Paris, 1932. DUMITRESCU-POPOVICI L, Simul clinic. "Acta med. rom.", 1946, voi. 19, nr 3-4, p. 256. DUMBAR F., Emotioa and Bodyly Changes. Columbia Univ. Press, New York, 1947. DURMIIAN M. G., nvturile Iui I. P. Pavlov, baza dezvoltrii tiinei medicale contemporane. Ed. de Stat, Bucureti, 1953. DUYCKAERTS FR., La notion de normal en psychologie clinique. Vrin, Paris, 1966. EDMONSTON W. E. (ed.), Conceptual and investigative approaches to hypnosis and hypnotic phenomena. "Ann. N. Y. Acad. Sci.", voi. 296, 1977. EITNER S., Gerohygiene. Ed. Volk und Gesundheit, Berlin, 1966. ELSDON-DEW R. W., WINK C. A. and BIRDWOOD G. F. B. (ed.), The Cardiovascular, Metabolic and Psychological Interface. Academic Press, London, 1979. ELIADE M., Fragmentarium. Ed. Vremea, Bucureti, 1939. ENTESCU V. et CODREANU L., communication dans le dialogue medecin-malade et le role de la communication extra-verbale. 8 Congr. Int. Cybemetique, Namur, 1976, p. 927. ENKE W., Die Psychomotorik der Konstitutionstypen. Barth, Leipzig, 1930. ERMIANE M. et GUILHOT M., Dynamique des expressions du visage et des mouvements associes de la tete dans les psychoses el les nevroses. "Biol. Med.", 1961, voi. 50, p. 353. ETIOPE S., Elementi di psico-oncologia generale e ginecologica, Piccin, Padova, 1989. EVANS A. E. and EDIN S If a Child must die. "New England J. Med.", 1968, voi. 278, p. 138.
EY HL, BERNARD P., BRISSAT CH., Manuel de psychiatrie. Masson, Paris, 1963. EYSENCK H. S., Les dimensions de la personalite. P.U.F., Paris, 1950. EYSENCK H. S., Crime and Personality. Routledge-Kegan Paul, London, 1965. EYSENCK H. S., Die Ungleichheit der Menschen. List, Miinchen, 1975. FHRMANN R., Die Deutung des Sprachausdrucks, Bouvier, Bonn, 1960. FELDMAN R.S., Social Psychology, Mc Graw HUI, New York, 1985. FERRABOUC CL., Psychologie et hygiene, n EncyclopSdie de Psychologie, voi. I, 1962, p. 204. FERVERS C, Der Ausdruck des Kranken. Lehmann, Miinchen, 1935. FERVERS C, Schmersbetubung und Seelische Schonung. Enke, Stuttgart, 1940. FODOR O. (sub red.), Biologie i vrst. Ed. Dacia, Cluj, 1971. FOIX P., La graphologie dans le monde moderne. Payot, Paris, 1959. FORD D. N. and URBAN H. BL, Psychotherapy, n "An. Rev. Psychol.", 1967, voi. 18, p. 333. FORGUE E., Au seuil de la chirurgie. Doin, Paris, 1927. * * * Formes de la douleur. Ciba-Geigy, Basel, 1976. FOUGERAT E., Le dictionnaire des visages. Ed. Techniques et artistiques, Paris, 1949. FRAMBILLA F., BRIDGES P. H., ENDROCZI E., HEUSER G. (ed.), Perspectives in endocrine psychobiology. Akad. Kiado, Budapest, 1978. FRAISSE P. et PIAGET J., Trite de Psychologie experimentale. P.U.F., Paris, 1963. FRAISSE P., Elements de chronopsychologie, Le Travail humain, 1980. FRANC L., L'esprit et les glandes. Debresse, Paris, 1960. FRANCES R., Le perception de la musique. J. Vrin, Paris, 1958.
478
Andrei Athanasiu
479
FRANCSTEIN S., Reflexele organului lezat. Ed. de Stat, Bucureti, 1954. FRANK S. D., Les facteurs curatifs des psychothrapies, "Med. Prisma" nr. 2, Bohringer, Ingelheim, 1975. FRANKL V. E., Grundriss der Existenzanalyse und Logotherapie, n Hdbch. Der Neurosenlehre, Urban - Schwarzenberg, Miinchen-Berlin, 1953, Ed. III, p. 633. PREUD S., La psychopathologie de la vie qoutidienne. Payot, Paris, 1924. FRIEDEMANN A., Schicksalsanalytische Gesichtspunkte in der Psychotherapie, n Haben der Neurosenlehre, voi. 3, Urban Schwarzenberg, Wien-Miinchen, 1959, p. 335. FRONESCU E., Erori de diagnostic a medicina interna. Ed. Medical, Bucureti, 1970.^ GAVRILIU L., S. Freud sau dreptul la adevr, n S. Freud, Opere alese, Ed. Didactic i Pedagogic, 1980, p. 7. GEBSATTEL E. V., Prolegomena einer medizinische Anthropologie. Springer, Berlin-Gottingen-Heidelberg, 1954. GELLHORN E. A., LOOFBOURROW G. N., Emotions and emoional disorders. Hoeber, New York, 1963. GHEORGHIU VL. A., Betrachtungen iiber Suggestion und Suggestibilitt. "Scientia", sept.-oct. 1972, Milano. GHIESCU GH., Anatomie artistic, voi. III, Ed. Meridiane, Bucureti, 1965. GLASER B. G. and STRAUSS A. L., Awareness of Dying.. Aldine Publ., Chicago, 1965. GOIA I., S nvm din greelile de diagnostic! "Muncitorul sanitar", 1967, an 18, nr. 16 (880), p. 1. GOLU M., Natura i bazele neurofiziologice ale psihicului. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1980. GROTJAHN A., rtze als Patienten. G. Thieme, Leipzig, 1929. GUILFORD J. P., Personality. Mc Graw HM, New York, 1959. GULIAN C. I., Sensul vieii n folclorul romnesc. ESPLP, Bucureti, 1957.
GULIAN C.I., Originile umanismului i ale culturii. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1967. GUTTENBERG O. E., The Meaning of Death in Medical Theory. "Stanford Med. Bull.", 1959, voi. 17, p. 165. GUNTHER J., Timide plaidoyer en faveur de l'hypochondrie. "Symp. Ciba", 1962, voi. 10, nr. l,p. 38. HANSEMANN D. von, Der Aberglaube in der Medizin. 2 Aufl. Teubner, Berlin, 1914. HAYNAL A. et PASINI W., Abr6g6 de MSdecine psychosomatique. Masson, Paris, 1978. HAZERMANN R. H., Exigences psychologiques dans les services hospitaliers de convalescence. VIII Coli. intern, psychol. med., genes, 1965, p. 21. HEISER V., L'extraordinaire odys6e d'un mdecin. Ed. Correa, Paris, 1938. HELD R. R., De la psychanalyse la mSdecine psychosomatique. Payot, Paris, 1968. HEYMANS G., La psychologie des femmes. Alean, Paris, 1925. HILL A., L'art contre la maladie. Vigot, Paris, 1947. HIRT M., ROSS W. D., KURTZ R. and GLESER G., Attitudes to body products among normal subjects. "J. abnorm. Psychol.", 1969, voi. 74, nr. 4, p. 486. HUDSON R. P., Polypharmacy in twentieth century America, "Clin. Pharmacol. Therap.", 1968, voi. 9, nr. 1, p. 2. HURLOCK E., Child development. Mc Graw Hill, New York, 1964. * * * L'image du me"decin vue par des adolescents. Ed. Ciba-Geigy, Basel, 1980. IAMANDESCU I. B., Stressul psihic i bolile interne. Ed. AU, Bucureti, 1993. IONESCU G., Introducere n psihologia medical. Ed. tiinific, Bucureti, 1973. IONESCU G., Criteriile i coordonatele sntii medicale. "Neurol., psihiatr., neurochir.", 1979, voi. 24, nr. 2, p. 81. IONESCU G., Psihoterapia prin condiionare. "Analele Univ. Bucureti, Psihologie", 1973, an 22, p. 133.
480
Andrei Athaaasiu
Tmtnt de psihologie medicul;)
481
IONESCU G., Psihoterapiile condiionrii - replic modern a psihanalizei clasice. "Neurol., psihiatr., neurochir.", 1973, voi. 18, nr. 6, p. 481. IONESCU G., Psihosomatica. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1975. IONESCU G., Ce este psihopatologia"}'Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979. * * * L'irrationnel en medecine. "Documenta Geigy", Bale, 1970. IVANOV-SMOLENSKI A. G., Studii de fiziopatologie a activitii nervoase superioare. Ed. de Stat, Bucureti, 1951. IVANOV-SMOLENSKI A. G., Despre studiul tipurilor de activitate nervoas superioar la animale i om. "Rev. t. med. - med. intern", 1953, nr. 4, p. 9. JASPERS K., AHgemaine Psychopathologie. 8 Aufl. Springer, Berlin, 1965. JASPERS K., Psychologie der Weltanschauwgen. Springer, Berlin, 1925. JASPERS K., Philosophie und Welt. Piper, Miinchen, 1963. JONCKHEERE P., Consideration sur la psychotherapie. "Acta neurol. psychiat. belg.", 1965, voi. 65, nr. 9, p. 667. JOST J., La musicotherapie. "Snte publique", 1960, p. 197. JOST J., Musique, psychologie et psychotherapie. Ed. sociales, Paris, 1964. JOUVE A., DONGIER M., DELSAGE M. et NAYAUD R., Recherches psychosomatiques en cardiologie. "Presse med.", 1961, voi. 69, nr. 55, p. 2595. KALMAR J.M., Traitement homoepathique des troubles du psychisme et du caractere. Doin, Paris, 1955. KANATSOULIS A., Psychologie du cardiaque. Doin, Paris, 1961. KAUFMAN M.R. and HEIMAN M (ed.), Evolution of Psychosomatic Concepts. Anorexia nervosa: a paradigm. Intern. Univ. Press, New York, 1964. KAUPP D.K., Les malades que l'on ne vent pas guerir. "Le nouvel observateur", 1967, nr. 124, p. 68.
KERNBACH M., Orientarea medicinii modeme spre psihologie i spre alte tiine spirituale. "Rev. de Psihologie", 1943, voi. 6, nr. 1, p. 1. KERNBACH M. i ROMANESCU N., Hotarul tradiional i legal al profesiunii medicale. Tip. Transilvania, Cluj, 1935. K1ELHOLZ P. (ed.), A thernpeutic approach to the psyche via the betaadrenergic system. Huber. Bern - Stuttgart - Vienna, 1978. KLAGES L., Die Grundlagen der Charakterkunde. Barth, Leipzig, 1936. KLAGES L., Handschrift und Charakter. 24 Aufl., Bonn, 1954. KLOTZ H.P. et coli. La medecine psychosomatique existe-t-elle? "Cahiers Coli, Med. Hop. Paris", 1965, voi. 6, nr. 4, p. 277. KOELSCH A., Ha'ndle und was sie sagen. Kiissli, Ziirich - Leipzig, 1929. KONECCNY R.. BOOCHAL M Psychologie v lekarstvi. Avicenum, Pralia. 1979. KOURILSK1 R., La format ion psychologique des medecins. Ed. Maloine, Paris, 1964. p. 27. KRAFFT.B., Stress ou surmenage? "Hexagone Roche", an 7, nr. 5, 1979, p. 1. KRAFFT-EBING E. und MOLL A., Psychopathia sexualis. Payot, Paris, 1963. KRAMER E., Aittherapy in a Children Community. C. Thomas, Springfield. 1958. KRETSCHMER E Medizinische Psychologie. * Aufl. G. Thieme, Stuttgart, 1951. KRETSCHMER E., Korperhau und Charakter. ** Aufl. G. Thieme, Smugart. 1950. KRIEGER D.T. and GANONG W.F.. ACHT and related peptides: structure. regulation and action. "Ann. N.Y. Acad. Sci.", voi. 297, 1977. KUDLIEN FR., Der Arzt des Korpers und der Arzt der Seele. "Ciba. Medica". 1968, voi. 3, p. 1. LABOR1T H., Biologie et structure. N.R.F., Paris, 1968.
4X2
Andrei Atlumasiu
Tratat de psihologie medical;)
4SJ
I.AC'ROIX R., Medechie et musique. "La revue musicale", 1962, nr. ' V . |> 27, i.ASAGNE L. LATIES V.A. and DOHAN L.J.. Rirther Stwlies on the l'haimacology of Placebo Administrntion. "J. Clin. In vest.", IQ58. voi. 37, p. 533. LAZARUS R.S., Psychological Stress and the Coping Proces. Mc Graw Hi!!. New York, 1966. LEBEDINSKI M.S. i MIASICEV V.N.. Vvedenie v mediinkiiiu psiliologhii. Izd. Mediina, Leningrad, 1966. LEDERER H.D.. How the Sick view their World. "J. social Issues", 1952, voi. 8, p. 4. LEIBBRAND W., Heilkimde. Alber. Freiburg - Milnchen. 1953. I.BFKBVRE M., Critiqties de la vie qtiatidienne. Ed. de l'Arche, Paris. LEIFER R., Psychotherapy, Scientific Metliod and Ethics. "J. Psychotlier". 1966, voi. 20. nr. 2. p. 295. LE NY F., Les reactions condilionnelles. n Tivite de Psychologie experimentale, voi. IV, P.U.F., Paris, 1964. p. 2. LEONHARD K., Personaliti accentuate n via i n literatur: Ed. tiinifica i Enciclopedica, Bucureti. 1979. LE SHAN L., An Emoional Life - history Pattern Associated with Neoplastic Diseases. "Ann. N.Y. Acad. Sci.", 1966. voi. 125, an. 3, p. 780. * * * Les troubles psychosomatiques. OMS. Rapport technique nr. 275. I964. LEURET FR. et BON H., Les gtterisons niiraculetises modernes. P.U.F.. Paris, 1956. LEVY A.. Psychologie sociale - textes fondamentaux anglais et ame'ricains. Voi. I. Duncxl, Paris. 1965. ,,, LEVY S.M., Behavior and cancer. Life Style and psycho-social factors in initiation and progression of cancer, Jossey-Bass, Sau Francisco. 1983. LIUBINSKAIA A.A.. Die psichische Entwicklung des Kindes.
LORAS O., La medecine de In personnalite. Payot. Paris, 1956. LUB.AN-PLOZZA B. et POLDINGER E., Le malade psychosomatique et le medecin praticien. Ed. Roche, Bale, 1974. LUBAN-PLOZZA B.. lAMANDESCU I.B.. Dimensiunile psihologice ale muzicii. Introducere n nnizicoterapie, Ed. Ronicartexini, Bucureti. 1997. LUNGER M. u. SHAPIRO A., latrogene Schden in Rahmen der Psychosoniatischen Medizin. n D.M. Spain, latrogene Krankheiten. G. Thieme, Stuttgart, 1967, p. 287. MACAVEl !., Importana ginecopatiilor funcionale n medicina transporturilor. "Stud. cercet. med. (Cluj)", 1963, p. 209. MAEDER A.. La personne du medecin, un agent psychotherapeutique. Deslechaux et Niestle, Paris, 1953. MAJOCCHl A.. Printre bisturie i foarfece. Ed. Cioflec, Bucureti, MALESPINE E.. La grapliographie et ses applications, n Trite de medecine biotypologique. Doin, Paris, I955. MARCEL G.. Was envarten wir von Artz? Enke, Stuttgart. 1956. MARINESCU GH Lourdes i Maglavit. Tip. Universul, Bucureti.' 1936. MAF'iTINY 1948. MARTY P., de M'UZAN M et DAVID C, L'investigation psychosomatique. P.U.F.. Paris. 1903. MASON J. W. et alt.. Organization of Psychoendocrine Mechanisms, "Psychosom. Med.", I968, voi. 30, nr. 5, p. 565. MARTHEY S., Contribution l'etude des balancement psychosomaiiques. These. Vigot, Paris, 1938. MAURIEL R.. Les nevrosee de la temperature. "L'Express", 1966, nr. 809, p. 36. MAY E., Heilen tind Denken. Berlin, 1956. M1CNESCU M., SHLEANU V., 1ONESCU B.. Probleme de sexologie masculina. Ed. Medical, Bucureti, 1958. MRGINEANU N., Psihologia persoanei. Ed. II. Ed. Universitii din Cluj. Sibiu, 1944. M., Essai de biot'ypologie humaine. Peyronnet, Paris.
1943.
Volknnd Wissen, Berlin, I 9 6 1 .
LOOMIS F.M., Das Bnd zwischen uns; der dritte Faktor. Fiissli, Ziirich. 1942.
484
Andrei Alluinnsiu
Tratat de psihologic medical
MC IXJNALD R.. The Effects of Personality Type OM Drug Response. \ u h Gei. Psychiatry". 1967, voi. 17, p. 680. M(' KEON R., The Concept of Mankind and Mental Health. "Ethics". l%6. voi. 77, nr. 1, p. 23. MC QUfEN D., Perspectives socio-culturelles dans la snte el la maladie. "Med. Prisma" nr. 4, Boehringer, Ingelheim, 1978. MEAD S., The doctor has stroke. "The Lancet", 1963/2. p. 574. MEERLOO J. A. M., Cancer et psyche. "Med et Hyg.". 1970, nr. 920, p. 945. M E L Z A C K R., Evolution of Pain Theories. "Anesthesiology", 3 1 , nr. 3, 1969. p. 203. voi,
MINKOWSKI E., Trite de psychopathologie. P.U.F., Paris, 1966. MOISEEV V. I., Cibernetica n biologie i medicin. Ed. Medical, Bucureti, 1962. MONTAGNER H.. Les rythmes de Teufant et de P adolescent. Ed. Stock, Pernoud, 1983. MONTASSUT M. et LEROY C L . De quelques repercussions psychologiques et psychiatriques contemporaines. "Gazette med. de France", 1962, t. 69, nr. 4, p. I 107. MOOR L., L'ecritnre de l'enfant. Sa psysiologie et ses troubles. "Gaz. Med. France", 1965, voi. 72, p. 2 435. MORALI-DAN INOS A., La psychologie appliquee. F. Nathnn. Paris, 1956. MUCCHIELLI R., Psilosophie de la medecine psychosomatique. Montaigne, Paris. 1961. MULLER O., Grundsatzliches zum Kampf um e/n besseres Arzttum. Hippokrates-Verlag, Stuttgart - Leipzig, 1935. MULLER-HEGEMANN D., Ober das psychotherapeutische Minimum. "Stud, cercet. Neurol", 1960, voi. 5, nr. 2-3, p. 371. MURPHY G Personality. Basic Books, New York, 1966. NACHT S., Nevrose et caractere. "Revur fr. psychanal.". 1966, voi. 30, nr. 3. p. 295. NAUMBURG M., Psychoneurosic Ai1: its Fnnction in Psychotherapy. Grum-Stratton, New York, 1953. NEAGU BASARAB M., Medici despre geniu. Ed. Albatros, Bucureti, 1976. NEGREA ECATERINA. Psihic i hormoni. Tez de doctorat. Univ. Bucureti, 1975. NEISWANDER E. C, To be or not to be: Suicide. "J. Assoc. Intern. Homeopat.", I965, nr. I-2, p. 42. * * * Neural regulation of food and water intake. "Ann. N. Y. Acad. Sci.", 1969, voi. I57/2, p. 531. NICHIFOR E. i BOCRNEA C, Muzica i medicina. Ed" Medical, Bucureti, 1965. NICOLAU EDM. i BLCEANU C, Elemente de neurocibernetic Ed. tiinific. Bucureti, 1967.
M E L Z A C K R. and W A L L P. D. Interaction of fast - and slow conductivy fiber systems involend in pain and analgesia. Proc. 3 Int. Phani). Meeting. 1966, voi. 9, p. 231. MELZER HL Der Einfluss der TBK aufdas Seelenleben des Krnnken. Stuttgart. 1933, MENG H., Protection de In snte mentale. Payot, Lausanne, 1944. MENG H.. Psyche unt/ Hormon. Heber. Stuttgart, 1960. MENNINGER K., Theory of Psychanalytic Teclwique. Ed. Science, New York, 1961. MERGER R. et CHADEYRON P. A., L'accouchement sans douleur. P.U.F., Paris, 1964. METCHNIKOFF E., Essais optimistes. Alean, Paris, 1907. MICHEL-WOLFROMM H., Gynecologie psychosomatiqiie. Paris, 1963. Masson.
MIHULA I. i colab.. Cercetri privind solicitrile organismului femeii n munc, n gospodria proprie. "Fiziol. norni. patol.", 1966, voi. 12. nr. 5. p. 459. MIHU A., Sociometria. Ed. Politic, Bucureti, 1967. MILLENSON J. R.. Analysis of Behavior. Wiley, New York. 1967. MILLER 11 P., Psycho-imnmnology, American Psychiatric Press, Washington D C , 1989. MILVY P. (ed). The Marathon: psysiological. medical, epidemiological and psychological studies. "Ann N. Y. Acad. Sci.". voi. 301. 1977.
486
Andrei Athnn.tsiu
Tratat c/e psihologie medical
1H7
NICOLLE CH., Responsabilites de In medecine. 1 serie. Alean,'Paris, 1936. NUNBERG H.. Practice nud Theory of Psychoanalysis, 1. Internat. Univ. Press. New York, 1961. NUTTIN J., RICHELLE M, Du temps biologique au temps psychologique. P.U.F., Paris, 1979. OKINCZYK J., L'humanisme medical. Ed. Labergerie, Paris. PALAISEUL J.. Au del de la medecine. Tous Ies moyens de vous guerir interdits aux medecins. Laffont, Paris, 1957. PAMFIL ED. i ODOBESCU D., Psihologie i informaie. Ed. tiinific, Bucureti, 1973. PANCHER1 P. (sub. ied.), Lo stress in psichintrin e in psico-somatica. 11 pensiero scientifica. Roma, 1982. PARHON C. I.. Psihozele afective. Tip. Viaa Romneasc, Iai, 1925. PARHON C. I., Edafologia sau tiina terenului. "Medicina Romn", 1948. PAUL B. D., Health, cnlture and coinmunity. Russel, New York, 1955. PAUL H. A.. Typenforsciumg in der Arbeitswissenschaft. "Arbeit tind Leistung". 1966. voi. 20, nr. 7/8. p. 108-1 15. PAULHAN FR., Analystes et esprits synthetiques. Alean, Paris. 1928. PAVELCU V., Caracterele afectivitii. "An. de Psihologie", 1937, voi. 4, p. 204. PAVELCU V., Probleme de tipologie. "Rev. de Psihologie", 1957, nr. 2, p. 25. PAVELCU V., Drama psihologiei. Ed. tiinific, Bucureti, 1965, PAVELCU V., Un profil psihologic al feminitii. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1971. PAVESE C. Meseria dea tri. EPLU, Bucureti, 1967. PAVLOV I.P., Opere alese. Ed. Academiei R.P.R., Bucureti, 1952. PAVLOV I. P., Experiena a douzeci de ani n studiul activitii nervoase superioare a animalelor. Ed. Academiei R.P.R., Bucureti, 1953.
PUNESCU-PODEANU A., Bolnavi dificili. Ed. Medical, Bucureti, 1969. PEATNICHI I., Metodologia diagnosticului medical, n voi. II din Dialectica metodelor n cercetarea tiinific. Ed. tiinific, Bucureti, 1966, p. I47. PALIER Y., Le suicide, milieux et modeles. "Rev. Psychol. peuples", 1967, voi. 22. nr. l, p. 47. PENCIU P. (sub. red.). Educaia sanitar. Ed. Medical, Bucureti, 1964. PENDE N., Tratatto di biotipologia umana, individuale e sociale. Ed. Vallardi, Milano, 1939. PENDE N. et MARTINY M. (ed.). Trite de medecine biotypologique. Doin, Paris. 1955. PERVIN L. A., LEWIS M. (ed.) Perspectives in interactional psychology, Plenum Press. New York, I978. * * * Physionomie et communication. "Ciba revue". Bale, 1975. PICHOT P., Obsession et phobies. "La revue du praticien", 1965, t. 15, p. 759. PICHOT P., Le malade imaginaire, "Med. Fr.", I965, nr. I60. p. 11 i 47. PIERON H., Les besoins, n Trite de Psychohgie experimentale, voi. III. P.U.F., Paris, 1963. PITTS F.N., The Biochemistry of Anxiety. "Scient. American", voi. 220, 1969, nr. 2, p. 69. PRVU N., Studii de psihologia artei. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti. 1967. PLATONOV C. I., Sugestia i hipnoza n lumina nvturii lui I.P. Pavlov. Ed. de Stat, Bucureti, 1953. PLUTCHIK R., What is emotion? "J. Psychol.", I965, voi. 61/2, p. 295. POLITZER G., La crise de la psychohgie contemporaine. Ed. sociales, Paris, I947. POPA GR. T.. Evoluia unui om i a unei tiine. (Extras din) "Rev. t. Med.", Bucureti, 1943.
488
Andrei Athanasiu
Tratat de psihologie medial
489
POPESCU D., Durerea - prieten i duman. Ed. medical. Bucureti, 1960. POPESCU GR. GR. i RDULESCU S. M., Socioologia medicinii. Ed. Medical, Bucureti, 1976. POPESCU-SIBiU I., Psihanaliza. Ed. Werther, Sibiu, 1947. POPESCU-NEVEANU P.. Tipurile de activitate superioar la om. Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1961. POPESCU-NEVEANU P Dicionar de psihologie. Ed. Albatros, Bucureti, 1978. POROT M., La spychologie des tuberculetix. Delachaux et Niesle, Paris - Neuchtel, 1950. PORTES L.. la recherche d'une ethique medicale. Masson, Paris, 1954. POSTELN1CU D., Posibilitile i limitele endocrinologiei. Ed. Academiei R.S.R., Bucureti, 1973. POSTELN1CU D., Asistena psihologic n cancerul -de sn, n Cancerul snului. Cluj-Napoca, 1978, p. 369. POSTELN1CU D.. CHIRA AL. i SHLEANU V Introducere n gerontologie. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1969. POTET M. Hygiene mentale. Le Frangois, Paris, 1932. PREDA GH., MINCU T., STOENESCU T LUNGU M Consideraii asupra psihoterapiei i n special asupra hipnozei, n Probleme de psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1957, p. 196. PREDESCU V. (sub red.), Psihiatrie. Ed. medical, Bucureti, 1976. PRESCOTT FR., The Control of Pain. The English, Univ. Press, London, 1964. PRILL H. J., Psychosomatische Gynakologie. Urban - Schwarzenberg, Miinchen, 1964. PROKOP O. (ed.).. Medizinischer Okkultismus - Paramedizin. 2 Aufl. Fischer, Jena, 1964. * * * Psychologie clinique. "Bull. Psychol. Univ. Paris", voi. XXI, nr. 15-19(270). * * * Psycho-physiological Aspects of Cancer. "Ann. N. Y. Acad. Sci". 1966, voi. 125, art. 3. RALEA M.. Psihologie i via. Ed. Fundaiilor, Bucureti, 1938.
RALEA M., Explicarea omului. Ed. Cartea Romneasc, Bucureti, 1945. RALEA M., i HERSEN1 TR., Introducere n psihologia social. Ed. tiinific, Bucureti, 1966. RAUH F., Das sittliche Leben des Menschen im Licht der vergleichenden Verhaltensforschung. Butzon - Bercker, Kevelaer, 1969. RCEANU ILEANA, Mecanisme psihice n etiopatogenia colitei ulceroase. "Med. intern", 1969, nr. 9, p. 1103. READER G.G. and GROSS N. E. W., The Sociology of Medicine, n voi. Sociology today - Problems and Prospects. Basic Books, New York, 1959. REIMANN H., Die Gesellschaft und der Geisteskranke. "Social Psychiatry", 1969. voi. 4, nr. 3, p. 87. RE1NBERG A., LABREQUE, SMOLENSKY M.H.. Chronobiologie et chronotherapeutique. Ed. Flammarion, Paris, 1991. RESTEN R., Echture et malades. Ed. la Frangois, Paris, 1947. RESTIAN A., De la pathologie moleculaire la pathologie inforniationnelle. Agressologie, 1980, voi. 21. Nr. 3, p. 131. RESTIAN A., Elemente de patologie informaional. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977. RESTIAN A., La neurocybernetique de la superisation ou Ies mecanismes cybernetiques de l'intelligence. Cybernetica, XXIII, nr. 3, 1980, p. 221. R1ESE W., La pensee morale en medecine. P.U.F., 1954. ROFE J., Orientri n higiena mental. Ed. Cioflec, Bucureti, f.a. ROCA AL., (sub redacia). Psihologie experimental. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1964. ROTHSCHUH K... Prinzipen der Medizin. Urban - Schwarzenberg, Miinchen - Berlin, 1965. ROUSSET S., Le malade mental est-il un adulte? n Humaniser riiospital psychiatrique. Ed. du Cerf, Paris, 1958. RUB1NSTEIN S. L., O meste psihiceskogo vo vseobei vzainosveazi iavlenii materialnogo mira, in col. Btie i soznanie. Izd. Akad. Nauk. S.S.S.R., Moskva, 1957.
490
Andrei Athnnasiu
491
RUBINSTEIN S.L., Existent i contiin. Ed. tiinific, Bucureti, 1962. RUSSEK H. J., Emoional Stress and Coronary heart Disease in psysicians, Psychosom. Med., 1960, voi. 4, p. 328. SCHACHTER M., Profilul psihologic al T.B.C., Analele de psihologie. 1935, voi. 2, p. 132. SCHADEWALDT H.. Der Arzt vor cler Frage von Leben imd Tod. "Klin Wschr". 1969, voi. 47. p. 557. SCHAEFFER H., La sociophysiologie. Das med. Prisma, nr. 6 Boeliringer. Ingelheim, 1974. SCHLEMMER A., Peut-on faire de la medecine generale sans faire de la psychotherapie? n voi. La formation psychologique des medecins. Ed. Maloine, Paris, 1964, p. 49. SCHNEIDER K.. Die psychopnthischen Personlichkeite. Deuticke, Wien. 1942. SCHNEIDER P., Lebensglaube eines Arztes. Hirzel. Leip/ig. 1921. SCHNEIDER P. B., L'angoisse devant l'etat de maladie, n voi. Reactions psychologiques la maladie. Ed. Expansion scientifique franvaise. Paris. 1963, p. 41. SCHRE1DER E., Les types lunnains. Ed. Hermann. Paris, 1937. SCHULTE W., Studien zur heutigen Psychotherapie. Quelle - Meyer, Heidelberg, 1964. SCHULTZ J.. H., Autogen Training. G. Thienie, Stuttgart, 1939. SCHULZE H., Der progressiv domestizierte Mensch tind seine Neurosen. Lehman, Miinchen, 1964. SCHWAB J.J. and HARMELING J.D.. Body Image and Medical Illness. "Psychosom. Med.", 1968, voi. 30, nr. I, p. 51. SERANE S. et PEAN CH., n voi. Actualites de Vittel (Rein et Foie). VI., 1964. SERGENT E Apologie de la clinique. Doin, Paris, 1933. SHERWIN A. C, A Consideration of the therapeutic Use of Music in Psychiatric Illness. "J. Nerv. Ment. Dis."\ 1958, voi. 127. nr. \l p,<84. SIGER1ST H. E., Introduction H la medecine. Payot, Paris, 1932. SIMONOV P. V., O roii emoii v prisposnobitelnom povedenii jivh sistem. "Vopr. Psihol.", 1965, voi. ! I, nr. 4, p. 75.
SIVADON p. (direct.). Trite de psychologie medicale. T. MII.

P.U.F., 1973. SRBU AURELIA (sub red.), Psihiatrie clinic. Ed. Dacia, Cluj-Napoca. 1979. SLATER M. K., Oedipus and Job in East Africa. "Trans. N. Y. Acad. Sci."\ 1966, s. II, voi. 28, nr. 5, p. 644. SPERANIA E., Introducere n sociologie, voi. I-II. Ed. Casa coalelor, Bucureti, 1944.
SPERAN1A E., Resorturile psihologice ale evoluiei umane. Ed. Universitii, Cluj, 1947. SPOERRI TH., Klinik und Ausdrucksphanomenoiogie, n voi. Psyhologie und Psychiatrie. Karger. Basel - New York, 1964, p. 185. STEVENIN L., Psychopatologie de l'expression. "L'encephale" (suppl.), nov.-dec, 1966, p. 1. STERN E., Le medecin et son patient. Ed. Vitte. Lyon. 1960. STERN W., Allgemeine Psychologie. Amsterdam. 1936. STOESSEL T i OGODESCU D. S., Omul i universul informaional. Ed. Facla, Timioara. 1978. STOETZEL J., Psychologie sociale des ges. "Bull. de Psychol.", 1968, nr. 268, p. 721. STOKVIS B., Psychosomatik, n Handbuch der Neurosenlehre. voi. 3. Urban - Schwarzenberg, Wien. 1959, p. 435. * * * Stress, Maladies de la civilisation et viellissement. Symposium, Lab. Robert et Cariere, Paris, 1975. SUDRE R., Trite de parapsychologie. Payot, Paris. 1956. SUSSER M. W. and WATSON W Sociology in Medicine. Oxford Univ. Press, London, 1967. SZONDI L., Experimentelle Triebdiagnostik. Huber, Bem, 1947. CHiOPU URSULA, DEMETRESCU RODICA i ZLATE M. (coord.), Dicionar enciclopedic de psihologie. 3 voi. Univ. Bucureti. 1979. TEFNESCU-GOANG FU ROCA AL.. CUPCEA S Adaptarea social. Inst. de Psihologie, Cluj, 1938. TANCO T., Un om n halat viiniu. E.P.L., Bucureti, 1968.
492
Andrei Athanasiu
49 J
TARASOV K. E.. Despre caracterizarea gnoseologic i logic a greelilor de diagnostic, n voi. Probleme filosofice ale medicinei. Ed. Medical, Bucureti, 1963, p. 112. TAYLOR P., An as Psychotherapy. "Arm. J. Psychiatry", 1950, voi. TEILLARD A., L'me et l'ecriture. Stock, Paris. 1948. TENHAEFF VV. H. C, Aussergewohnliche Heilkrafte.
106, p. 599.
Olten
u.
Freiburg. 1957. TEODORU M., Aspecte psihice n endocrinopatii. "Rev. de psihol.". 1957. an. 3. nr. I, p. 65. TILITCHEEF G., Essai sur la psychologie de la medecine. "Cahiers de Biotherapie". 1966, voi. 3, nr. 10, p. 68. TORR1S G., L'.icfe medical el le caractere du malade. P.U.F., Paris, 1954. TOURNIER P., Medecine de In persoane Ed. Delachaux et Niestle, Paris. TRAN-TONG, Stade et concept de st ude de developpement de l'enfant dans la psychologie contemporaine. Vrin, Paris, 1967. TRILLAT R., Experiences de graphotherapie dans divers cas moteurs et psychiques. "Gaz. med. de France", 1965. voi. 72, nr. 12, p. 2 453. * * * Troubles du comportement, "Ciba revue", Basel, aoftt 1972. * * * Tuberkulose - Lexikon. G. Thieme, Leipzig, 1943, p. 139. TUCK.MAN J., Suicide and psysical lllness. "J. gen. Psychol.". 1966, voi. 75/2. p. 291. TUTUNDJIAN O., La psychologie de G. Politzer. "Recii, intern. marxisme", 1966, voi. 9, nr 51, p. 104. UGHETTI G.B., Medici i clieni. Trad. H. Caufman. Tip. Modern, Piatra Neam, 1910. VAGO O. i HAN S., Psihoprofilaxia durerilor de natere, Ed. Medical, Bucureti, 1956. VALABREGA J.P., Les theories psycliosomatiques. P.U.F., Paris,
1956. VALABREGA J.P., La relation therapeutique. Ed. Flammarion, Paris, VAR1GNY H., La mort et le sentiment. Alean, Paris, f.a.
1962.
VASCHIDE N., Essai sur la psychologie de la main. Ed. Rivirre, Paris, 1909. VAULTIER R., La musique et la medecine: la melotherapie. "Presse med.", 1954. nr. 37. p. 1 187. VTMANU N.. Retlexoterapia. Ed. Orientarea, Bucureti, 1934. ViNCENT J. CL., Incidences des manifestations psycho-e'motionnelles dans le de'clenchement des crises de tachycardie ventriculaire. These, Lyon, 1971. VEXLIARD A., Temperament et modalites d'adaptation. "Bull. Psychol.", 1968, voi. 21, p. 531. VIANU I., Introducere n psihoterapie. Ed. Dacia. Cluj, 1975. VINTILA I., ncletarea cu moartea. Ed. Tineretului, Bucureti, 1965. VINT1L I., Cifrul suferinei. Ed. Tineretului. Bucureti, 1967. ViTTOZ R.. Notes et pensee. Ed. de Louvain, Paris, 1956. VLAD C, n domeniul incontientului. Tip. Luceafrul, Bucureti, 1926. VLAD T. i VLAD C, Psihologia i psihopatologia comportamentului. Ed. Militar, Bucureti 1978. VOICULESCU M. i ANGHELESCU M Medici scriitori, scriitori medici. Ed. Medical, Bucureti. 1965. VOIVENEL H.. Le medecin devant la douleur et la mort. Libr. des Cliamps Elysees, Paris, f.a. VOUTSINAS D., En relisant Politzer. "Bull. de Psychol.", 1967, voi. 21, nr. 263, p. 169. WARNER H. et WITTKOWER E. D., Psychosomatique transculturelle. "Med. Prisma", nr. 3, Boehringer. Ingelheim. 1975. WEBB W.B.. Biologica! rhythms; sleep and performance. VV'itley and sons. LTD. New York, 1982. WE1NTRAUB A., Reflexions psycliosomatiques sur les maladies du dos. "Med. et Hyg.". 1967, nr. 806, p. I445"\ WEISS J. M., Psychological Factois in Stress and Disease. "Scientific American", 1972, voi. 226, nr. 6, p. 104. WEITBRECHT H. J., Ober Hypochondrie. "Dtsch. med. Wschr.", 1951, voi. 76. nr. 10, p. 753.
494
Andrei Atlviiinsiu
WEIZSCKER W. von. Ober sertische Einfiisse auf de Ablauf der Kreislanfkrankheiten, n Aktuelle KreisLiuffrngen. Steinkopf. Dresden - Leipzig, 1938, p. 125. WEISCKER W. von.iGestallkreis. G. Thieme, Stuttgart, 1950. WH1TE P.D., Clues in \lhe Diagnosis and Treatment of Heart Disease. Ed. Thomas, SpringfieM. 1956. W1LLARD N.. Le geni\et la folie au XVIll-e siecle. P.U.F., Paris, 1963. \ Z1NKER J. C. a F1NK ST L, The Possibility for psychological Growh in a dying Person. 'J.vcn Psycliol.", 1966, voi. 74/2, p. 185. Z1SSU B., Matiere medicale hoineopathique constitutionnelle. T. II. J. Peyronne. Paris, 1960. ZLOTOW1CZ M., Les petirs enfantines. P.U.F., Paris, 1974.

Tratat de Psihologie Medicala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratat de Psihologie Medicala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. dr. doc.

TRATAT DE PSIHOLOGIE MEDICALA

Editura OSCAR PRIN Bucureti 1998

Prof. dr. doc. Andrei Athansiu Tratat de Psihologie Medical

Tehnoredactor: ANDREEA DUMITRESCU Corector: TRAIAN BDICAN

Copyright OSCAR PRIN - pentru prezenta ediie Bucureti 4- 1998

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

329 330 331 354

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (I)

Psihicul i evoluia biologic

Tratat de psihologie medical

Eficacitatea i eficiena psihicului

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Perspectiva biochimic n psihologie

Tratat de psihologie medical

Perspectiva cibernetic n psihologie

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medicala

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

PROBE PSIHOLOGICE pentru determinarea ritmurilor psihologice circadiene

Tratat de psihologie medical Eficacitate

19.92 19.88 19.84 19.8 -

Tratat de psihologie medical

Dimensiunile psihologice aie omului bolnav (II)

Incontientul n structura persoanei

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medicala

Modele ale persoanei umane

Trntat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Persoana ca sistem deschis

Tratat de psihologie medical

Reflexele condiionate i imunitatea dualizare" prin factori experieniali.

Tratat de psihologie medical

Personalitatea n perspectiv sisemic

Tratat de psihologie medical

Factorii psihici n dinamica sntii i a bolii (I)

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Concomitente endocrine ale strilor afective

Tratat de psihologie medical

Concomitente nervoase ale strilor afective

Tratat de psihologie medical

Tratat de psihologie medical

Stri afective complexe

Tratat de psihologie medical

Fric (spaim, groaz, teroare) Mnie Neplcere (chin)

nelinite enervare veselie (euforie) tristee

timiditate, pudoare ur, dorin de rzbunare mulumire" descurajare

Tratat de psihologie medical

Despre relexee condiionate

Tratat de psihologie medical

Factorii psihici n dinamica sntii i a bolii (li)

Tratat de psihologie medicala*

Aspectul corticoviscerai (cerebrovisceral)

Tratat de psihologie medical