Ziua i ora plecrii _____________

Avans spre decontare___________

Depus decontul (numrul i data)

__________________________

Ziua i ora sosirii ______________

Primit la plecare_______________

Ordin de deplasare (delegaie) nr.______

Data depunerii decontului________

Primit n timpul deplasrii_______

Unitatea
__________________

Penalizri calculate _____________

Domnul (a) _____________________________________________
avnd funcia de ______________________________________________
este delegat pentru ____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
la _________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Durata deplasrii de la ___________________ la ____________________
Se legitimeaz cu _____________________________________________
Semntura unitii i tampila

TOTAL ___________ lei

Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate

Felul actului
Nr. i data actului

Suma

Data __________________

Sosit *) ______________________
Plecat *) _____________________
Cu (fr) cazare _______________

Sosit *) ______________________
Plecat *) _____________________
Cu (fr) cazare _______________

tampila unitii
i semntura

tampila unitii
i semntura

Sosit *) ______________________
Plecat *) _____________________
Cu (fr) cazare _______________

Sosit *) ______________________
Plecat *) _____________________
Cu (fr) cazare _______________

tampila unitii
i semntura

tampila unitii
i semntura

*) Se va completa ziua, luna, anul i ora.

TOTAL CHELTUIELI
Diferena de restituit s-a depus cu
primit
chitana nr.
Diferena de ----------- lei ..............
.....................din .................
restituit
SemSe aprob,
Controlul
Verificat
ef
Titular
nconductorul
financiar
decont
compartiment avans
tura
unitii
preventiv