MODEL DE INTERVENTIE PSIHOTERAPEUTICA IN ATACUL DE PANICA .

STUDIU DE CAZ
Sedinta 1 - Evaluarea problemei (aproximativ 60 minute) B. A. este pensionara, in virsta de 63 de ani, studii medii. Vine la clinica, dupa numeroase controale medicale (mai multe specializari - medic de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente administrate, dar fara efect, in ultimii 2 ani. Finalmente, dupa ultimul control cardiologic, medicul o trimite la psi iatru sau si psi olog, spunindu-i ca este vor!a despre an"ietate, iar pro!lema sa apare pe fond psi ic. #imptomatologia principala este reprezentata de palpitatii, ameteli, du!late de convingerea ca va face un infarct (mai devreme sau mai tirziu), senzatie de lesin ($$am sa cad, sunt singura si nu are cine sa ma ridice), stari de rau general. Aceste stari au aparut prima data in urma cu 2 ani si %umatate, pe strada (pur si simplu mergea la piata, singura, isi aminteste, in sc im!, ca era foarte ceata si deodata in 333u2&'(d ima a inceput sa !ata mai tare, isi aminteste ca a ametit si s-a speriat foarte tare gindindu-se ca va lesina). )nitial e"perimenta aceste stari de '-2 ori pe zi, ceea ce a determinat-o sa se izoleze in casa de teama de $$a nu lesina pe undeva$$ sau de $$a nu face un infarct$$. )zolandu-se in casa si evitind de a mai iesi singura (c iar si la piata), incidenta atacurilor de panica a scazut pana la 2-3 pe saptamina. )nsa, in ultimul an aceste stari au inceput sa apara si in casa, acest lucru deran%and-o foarte mult. )ntre!ind-o daca atunci cind este insotita e"perimenteaza stari asemanatoare, mi-a raspuns ca s-a intimplat $$o data sau de doua ori$$, dar foarte sla! ca intensitate, putandu-si continua drumul. *ateodata, apar doar palpitatiile, neasociate cu senzatie de lesin, cu ameteli sau senzatie de molesala. Aceasta se intimpla de cele mai multe ori in casa, inducind o stare neplacuta pacientei (stare dominata de irita!ilitate, teama fara un o!iect anume, tensiune musculara, neliniste, $$fara stare$$ - agitatie psi omotorie) si facind-o sa se gindeasca la anumite lucruri $$neplacute$$ (din relatarile ei, dar neprecizindu-le in prima sedinta). +acienta ne precizeaza ca in ma%oritatea timpului se simte $$asa$$. )ntre!ind-o daca s-a intimplat ceva inainte de de!utul acestor stari negative (evenimente traumatizante - decesul unor rude, prieteni, cunostiinte, vecini) sau daca era intr-o perioada mai stresanta, pacienta imi raspunde ca intr-adevar poate spune ca era o perioada mai stresanta datorita decesului mamei (dar care survenise cu apro"imativ ( luni inainte). )n plan comportamental, aparitia si dezvoltarea acestor stari s-a tradus printr-o retragere totala din viata sociala (pacienta relateaza, $$nici macar nu mai co!or la prietena mea cea mai !una, care locuieste la scara vecina$$) si la o izolare (nee"istind decit minimul de iesiri din casa - $$piata o face sotul meu$$). )n plus, pacienta are un nepot (in prezent, in virsta de '2 ani), pe care nu il mai poate vedea decit atunci cind acesta vine el in vizita cu parintii, pacienta resimte aceasta situatie ca fiind foarte frustranta. )n plus, pacienta a renuntat sa isi mai sune fostele colege de munca (cu care o!isnuia sa se intilneasca - cel putin o data sau de doua ori pe luna). )ntre!ind-o ce anume a determinat-o sa renunte, mi-a raspuns $$de cind am starile astea, nu imi mai permit sa fac nimic, starea mea de sanatate este atit de su!reda incit nu cred ca nu voi mai trai mult$$. -indurile automate ale pacientei sunt, $$am sa fac infarct$$, $$am sa lesin$$. )n ceea ce priveste atitudinea sotului si relatia sa cu el, acesta nu prea !aga in seama starea ei, in plus este foarte ocupat (locuind cea mai mare parte a timpului la tara). )n ultimii 2 ani, a efectuat mai multe e"aminari cardiologice (de fiecare data ./--ul a iesit !un). 0u reuseste sa e"plice acest lucru (neconcordanta dintre e"aminarile cardiologice si acuzele sale cardiace) si are tendinta de a pune toate pro!lemele sale de sanatate pe seama $$unei afectiuni a inimii$$. +acienta nu a urmat niciodata o medicatie an"iolitica. 1 singura data a primit ca medicatie 2ana" de la un medic cardiolog, a urmat citeva zile tratamentul, intrerupindu-l pentru ca nu ii facea !ine. )n sc im!, intre!ind ce anume face in timpul acestor stari, pacienta raspunde ca ing ite un e"traveral si se intinde in pat pentru a nu cadea. )n ceea ce priveste credinta pacientei despre pro!lema ei si cauzele posi!ile, nu pacienta nu poate formula e"plicit o cauza anume, ea face, mai degra!a, o referinta vaga la o afectiune cardiaca, $$ceva legat de inima$$. 3n factor care influenteaza starea de rau a pacientei este vremea ($$am o!servat ca in zilele mo orite, ploioase nu ma simt !ine, parca am capul greu, n-am c ef de nimic.$$). )n plus, pacienta a o!servat ca orice discutie in contradictoriu cu sotul ei sau orice veste neplacuta (la un moment dat, a aparut o situatie conflictuala intre fiul ei si nora, punindu-se c iar pro!lema divortului - aflind aceasta veste starea ei s-a agravat) se asociaza cu o stare de rau (ameteala, palpitatii, senzatie ca va cadea, se va pra!usi). *erind detalii despre cum se desfasoara o zi normala (!anala), am identificat o perioada de apro"imativ o ora, dimineata (dupa trezire), in care pacienta raminea in pat, nefacind nimic (eventual, uitindu-se la televizor), gindindu-se de cele mai multe ori la situatia ei si la ce ar putea face in ziua respectiva.

Tabloul clinic este completat de, cefalee (periodic, o data sau de doua ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante - pacienta nu se poate ridica din pat, iar in ziua respectiva nu poate face nimic)4 insomnii (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce, somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodi nitor, nu permite o recuperare psi o-fizica a pacientei)4 senzatie de oboseala cronica si molesala4 momente de tristete (acestea nu sunt foarte dese, apar apro"imativ o data pe saptamina, principala lor cauza este starea de !oala perceputa ca fiind foarte invalidanta4 insomniile sunt alimentate si de ideea devalorizarii personale - pacienta relatind $$eu nu eram asa inainte, eram vesela, faceam trea!a in casa, ieseam la piata.$$, $$nu cred ca voi mai trai mult$$, $$acum nici macar nu ma mai pot uita la televizor, orice vad ma impresioneaza, imi face rau$$)4 incapacitate de concentrare a atentiei (pacienta nu se mai poate concentra suficient pentru a lectura nici macar o revista, o!osind foarte repede)4 lipsa de speranta (mergind la foarte multi specialisti si nerezolvind pro!lema, pacienta a a%uns sa evalueze situatia prezenta ca fiind fara iesire).

5in analiza informatiilor, am considerat ca este vor!a despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica (de tip inopinat), existind si o componenta depresiva secundara starii generale proaste si alimentata, mai degraba, de autoevaluarile pesimiste si catastrofice ale pacientei. 0ivelul cunoasterii de sine a pacientei este sla!, capacitatea de ver!alizare este sla!a, identificarea principalilor agenti stresori este sla!a. .ste vor!a despre o stare de confuzie in ceea ce priveste starea de !oala. )n virtutea acestor caracteristici, am optat pentru o componenta comportamentala mai accentuata a terapiei. Aceasta optiune terapeutica este sustinuta de nivelul inalt de cooperare al pacientei. 5in punctul de vedere al nivelului de activism, pot fi su!liniate urmatoarele aspecte importante in dinamica terapiei, a. e"ista o neimplicare a persoanei intr-o serie de activitati4 !. lipsa a contactelor sociale4 c. centrare e"cesiva a persoanei pe propriile pro!leme. Am considerat ca in acest caz este foarte importanta formularea clara a diagnosticului si comunicarea explicita a acestuia. )n felul acesta, disonanta cognitiva si afectiva a pacientei (alimentata de credinta conform careia este vor!a despre o pro!lema $$foarte neo!isnuita$$ si careia mai multi medici nu i-au gasit remediul) se va reduce. )n plus, ni s-a parut foarte important pentru reusita terapiei si comunicarea clara a costurilor terapiei si a unui prognostic pozitiv, ceea ce ar fi putut determina o mai mare implicare a persoanei in procesul terapeutic si o evitare a unei a!ordari pasive a procesului terapeutic. Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psi ologice si a diagnosticului sta!ilit la finalul primei intilniri. )-am comunicat pacientei ca este vor!a despre o tul!urare an"ioasa (e"act asa cum i-a spus si medicul cardiolog care a e"aminat-o), ca nu este vor!a despre $$crize de inima$$, ci despre atacuri de panica (intre!ind-o daca stie ce sunt atacurile de panica, mi-a raspuns ca nu4 i-am raspuns ca vom discuta in detaliu in sedinta urmatoare). 5in punctul de vedere al reducerii gradului de am!iguitate si confuziei, reactia pacientei a fost pozitiva ($$5eci se poate vindeca, si ce tre!uie facut...$$). Obiectivele terapeutice generale: '. Reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva , prin e"plicarea an"ietatii si a atacurilor de panica - inducerea unui mai !un control corporal si afectiv4 2. Modificarea cognitiilor negative si a gindurilor automate negative - reevaluarea situatiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic4 3. Furnizarea unor instrumente si strategii de lupta impotriva atacurilor de panica 4 6. Administrarea contextului social al pacientei (in prezent lipsit de intariri pozitive)4 7. 8uperea separarii si izolarii pacientei prin e"ercitii de desensi ilizare sistematica in vivo4 6. !raining asertiv (pentru o mai !una autovalorizare si ameliorarea nivelului afectiv la care actioneaza an"ietate - Bourne)4 9. Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine. Obiective terapeutice pentru fiecare sedinta (planificate pentru : sedinte), Sedinta " - #iscutarea atacurilor de panica ($0 - 60 de minute) , in vederea, a. *onstientizarii mecanismelor care conduc la instalarea atacului de panica4 !. Furnizarii unor posi!ile strategii de a face fata atacurilor de panica4 c. )dentificarii gindurilor automate, a evaluarilor care declanseaza starea de panica.

+rima faza in aceasta sedinta a fost sa ii e"plicam pacientei ceea ce se intimpla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa su!liniem ca nu este vor!a despre o tul!urare ireversi!ila de ritm cardiac, ci de una reversi!ila (ca in situatiile in care simtim o teama puternica). Am intre!at daca stie cumva ce anume se petrece in organism atunci cind trece printr-un atac de panica. )-am e"plicat ca atacul de panica nu poate produce o im!olnavire a inimii sau un infarct, mai ales tinind cont de faptul ca toate e"aminarile cardiologice nu au depistat nici o afectiune cardiaca, aceasta insemnind ca are o inima sanatoasa (am incercat sa accentuam aceasta idee - $$o inima sanatoasa$$), altfel, ar fi e"istat modificari ale traseului electrocardiografic (ceea ce in cazul ei nu s-a intimplat). Am intre!at-o pe pacienta daca stie ca studiile cardilogice au relevat faptul ca o inima sanatoasa poate suporta pina la 2&& de !atai pe minut, timp de mai multe zile. 0e-a raspuns ca nu, dar totusi o ingri%oreaza posi!ilitatea de aparitie a unui lesin. )-am spus ca este aproape imposi!il, deoarece procesele fiziologice implicate in lesin sunt e"act opuse celor din starile pe care ea le e"perimenteaza. Am e"plicat pacientei ca in timpul unui atac de panica, inima !ate mai repede, din acest motiv circulatia singelui este accelerata, in timp ce in starile de lesin se intimpla e"act contrariul, tensiunea arteriala scade. 0u se va produce caderea din picioare si ca nu va impiedica deplasarea, desi ea simte ca asa se va intimpla simtind picioarele moi si ameteala. )-am spus ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinind o vasodilatatie la nivelul mem!relor creind senzatie de sla!iciune musculara (am facut o comparatie cu starile de teama intensa - $$Va amintiti sa va fi speriat vreodata de ceva foarte puternic; *ind s-a intimplat ultima oara;$$4 +, $$5a, la cutremur<$$4 =, ,$$Amintiti-va cum v-ati simtiti, se pot compara starile;$$4 +, $$5a, imi amintesc ca inima imi !atea foarte repede si aveam senzatia ca nu ma pot ridica de pe canapea$$). +entru a intari aceasta idee, am intre!at-o $$va amintiti sa fi lesinat vreodata din cauza unui atac de panica;$$, ne-a raspuns ca nu, $$!ineinteles ca nu, pentru ca acest lucru este imposi!il din punct de vedere fiziologic4 de aceea nu se va intimpla niciodata<$$. ) s-a e"plicat pacientei ca starile de panica sunt stari de alerta, in care intra organismul nostru atunci cind suntem intr-o situatie de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne mo!iliza in vederea depasirii pericolului. 0umai ca in starile de panica nu e"ista un pericol real, o!iectiv, ci mai degra!a o evaluare gresita $$am sa fac infarct, am sa lesin$$. )n aceasta sedinta, au fost trasate sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare, a. Program zilnic de exercitii fizice (de 6 - 7 ori pe saptamina, timp de 3& de minute) !. Plimbari zilnice (pe %os si insotita - de minim 3& de minute) c. Realizarea unui program al activitatilor cotidiene (prin acesta am urmarit instalarea unui efect an"iolitic reducerea impactului si incidentei evenimentelor neprevazute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea unor stari de agitatie),

#ta!ilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice4 )ntocmirea unei liste cu lucruri (pe care tre!uie ca pacienta sa le faca, i-ar placea sau c iar
le-ar putea delega altor persoane din antura%ul apropiat - familie)4

#ta!ilirea unei ordine a sarcinilor de realizat4 )ndeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia
inainte de inceperea alteia4

+auza intre activitati4 >a sfirsitul zilei am cerut pacientei sa isi aminteasca cite pro!leme a rezolvat si sa isi
furnizeze o recompensa4

#ta!ilirea clara a responsa!ilitatii proprii in cadrul anumitor situatii care pot aparea (pentru a
evita tendinta pacientei de a se simti responsa!ila pentru ceea ce se intimpla intr-o situatie). +acienta va tre!ui sa realizeze acest program al activitatilor cotidiene de acum inainte, c iar si dupa terminarea terapiei (ca si strategie an"iolitica). ) s-a spus ca incepind de acum poate considera ca urmeaza un program de recuperare psi o-fizica si ca sarcinile pe care le are de realizat sunt o!ligatorii. Am sugerat pacientei sa elimine ora de dimineata in care raminea in pat, nefacind nimic, gindindu-se la situatia ei si la ce ar putea face in ziua respectiva, considerind ca aceasta perioada refle"iva de apro"imativ o ora are un efect an"iogen. Aceasta sedinta s-a inc eiat cu un e"ercitiu de rela"are #c ultz (completat cu sugestii de intarirea .ului si formule organospecificice si intentionale). 8elatarile pacientei referitor la cum s-a simtit in timpului e"ercitiului au fost pozitive. ) s-a spus pacientei ca in sedinta urmatoare vom discuta despre ce poate face efectiv (practic) pentru a depasi starile negative prin care trece, ca o voi invata anumite e"ercitii de respiratie si rela"are. Sedinta % - Respiratie si relaxare ($0 - 60 de minute) - su!linierea importantei tipului de respiratie si al rela"arii in diminuarea intensitatii starilor de an"ietate si in reducerea atacurilor de panica. )ncercarea mea

este de a responsa!iliza pacienta si de a-i induce un sistem de e"ercitii an"iolitice - tip de respiratie (rela"ant) si o metoda de rela"are de care poate !eneficia si in afara sedintelor de terapie psi ologica. #arcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare, a. Program zilnic de exercitii fizice (de 6 - 7 ori pe saptamina, timp de 3& de minute) !. Plimbari zilnice (pe %os si insotita - de minim 3& de minute) )ncepind din acesta sedinta, i s-a spus pacientei ca va avea ca si sarcini de realizat e"ercitii de respiratie a!dominala (diafragmica) si e"ercitii de rela"are musculara progresiva (?aco!son). Frecventa e"ercitiilor va fi de 3 ori pe zi. )ntre!ind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns $$parca, m-am simtit mai !ine$$. Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. 0e-a spus ca a facut e"ercitiile fizice, dar doar de 2 ori, pentru ca este teama sa nu se intimple ceva. Am intre!at-o $$ce anume se poate intimpla;$$, ne-a raspuns $$0u stiu, ma sperie pentru ca inima mea incepe sa !ata mai repede, mi-e teama sa nu patesc ceva<$$. $$.ste firesc sa !ata mai repede, doar faceti e"ercitii fizice$$, $$#i daca voi face un atac de cord;$$, $$@iscarea fizica nu face rau nimanui, din contra intareste organismul. * iar se recomanda pacientilor cardiaci, plim!ari zilnice, un set de e"ercitii fizice zilnice. Va spun acest lucru desi dumneavoastra nu sunteti cardiaca, cu atit mai mult aceste e"ercitii fizice nu va pot face rau si nici nu va pun in pericol. +ro!lema dumneavoastra nu este fizica, organica, ci este conditionata psi ic<$$. $$+entru vindecarea dumneavoastra, este important sa constientizati a!senta pericolului. 0u este vor!a nici macar despre o sla!ire a inimii dumneavoastra, ci doar despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra<$$. Am continuat sedinta invatind-o pe pacienta ce inseamna respiratia a!dominala (spunindu-i ca aceasta are un efect rela"ant), invatind-o sa faca e"ercitii de respiratie a!dominala de trei ori pe zi, cu limita de timp (minim '& minute), dupa care sa inceapa e"ercitiul de rela"are ?aco!son. Am efectuat un e"ercitiu de rela"are ?aco!son, urmarind cum incordeaza fiecare segment corporal si i-am spus ca tre!uie sa faca acest e"ercitiu de 3 ori pe zi in continuarea e"ercitiilor de respiratie (am dat pacientei materiale scrise despre respiratie si rela"area musculara progresiva, pentru a nu incurca punctele de inducere a contracturii). +entru o mai !una ancorare a pacientei, i s-a spus ca din e"perienta cu alti pacienti care aveau o pro!lema asemanatoare, aceste doua e"ercitii s-au dovedit a fi foarte folositoare in com!aterea atacurilor de panica. )n continuarea sedintei, s-a incercat sa se sta!ileasca impreuna cu pacienta ce anume are de facut atunci cind e"perimenteaza un atac de panica. Am incercat sa facem o sc ema logica in care sa tinem cont de fazele instalarii atacului de panica (Factor declansator extern sau intern Amplificarea usoara a senzatiilor corporale Focalizarea atentiei spre interiorul organismului Interpretare catastrofica Panica ). )n realizarea acestei sc eme ne-am !azat pe paradoxul acceptarii (inainte de a ne depasi starile negative tre!uie sa le acceptam) si pe ideea ca atacurile de panica nu sunt periculoase prin ele insele, nu ne afecteaza starea de sanatate fizica, dar si pe modelul lui *laire AeBes. Am sta!ilit impreuna cu pacienta ce are de facut in momentul in care crede ca se va declansa un atac de panica, '. &u incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - 0u ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va dura mai mult de '& minute. #tarea se va descarca si ma voi simti mult mai !ine. 5aca ma voi impotrivi nu voi face decit sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. *u cit ma voi incorda mai mult cu atit voi face sa creasca an"ietatea. @a las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. >as timpul sa treaca - daca stau linistit adrenalina descarcata se va meta!oliza in ma"im 7 minute, iar starea mea se va ameliora. 2. )ncerc sa respir a dominal4 3. 5aca sunt pe strada, nu ma opresc din mers' merg in continuare - miscarea va contri!ui la consumarea energiei suplimentare care e"ista in corpul meu4 6. )mi administrez sugestii pozitive - nu se va intimpla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intimple nimic4 7. Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un o!iect sau un lucru din %ur - daca se intimpla in casa, sc im! camera, merg in alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase etc) sau numar de la '&& la '4 daca mi se intimpla in afara casei incerc sa intru in vor!a cu cineva, dar nu despre starile mele (cu sotul - depre orice). 6. (prirea gindurilor - inspir adinc si spun #=1+ (fac asta cu voce tare sau in gind), incerc sa vizualizez semnul #=1+ (mai ales atunci cind sunt in casa, stau, nu fac nimic si gindurile ca se va intimpla ceva vin din senin). ) s-a spus pacientei ca de fiecare data cind va e"perimenta o stare de panica sa urmeze acesti pasi si va o!serva ca atacul de panica se va diminua in intensitate. ) s-a mai spus ca fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas inainte spre disparitia lor. 5e aceea nu tre!uie sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facind asa isi va gra!i insanatosirea. Aceasta sedinta s-a inc eiat cu un e"ercitiu de rela"are #c ultz (completat cu sugestii de intarirea .ului si formule organospecifice si intentionale). Sedinta ) - &ivelul comportamental la care actioneaza anxietatea (dupa *ourne) ($0 - 60 de minute)

)n aceasta sedinta, ne-am propus sa discutam nivelurile la care actioneaza an"ietatea si cum o afecteaza pe pacienta. 0e-am gindit ca, acum, pacienta intelege mai !ine ce inseamna an"ietate si atacuri de panica si ca va intelege mai !ine consecintele starilor sale. Am alocat cea mai mare parte din aceasta sedinta $$demersului compre ensiv$$ al lui Bourne. 5esi, acest demers presupune interventii la toate nivelurile, nu ne-am propus acest lucru de realizat in aceasta sedinta. @odelul lui Bourne a reprezentat pentru noi mai mult un plan secundar de structurare a strategiei terapeutice pe intreaga durata a terapiei, toate nivelurile fiind a!ordate pe parcursul terapiei. 0e-am gindit sa prezentam pacientei, intr-o maniera structurata, toate nivelurile la care actioneaza an"ietatea, dar sa punem accent in aceasta sedinta pe cel comportamental. )ntre!ind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns $$m-am simtit mult mai !ine, parca si atacurile s-au rarit. Ati avut dreptate<$$. Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. 0e-a spus ca, de aceasta data, a facut e"ercitiile fizice, de 6 ori, reusind sa treaca mult mai !ine peste teama de $$a nu pati ceva la inima$$. Am incercat sa intarim ideea $$nu veti pati niciodata nimic, nu se va intimpla nimic rau cu inima dumneavoastra$$, $$este firesc ca ritmul cardiac sa se accentueze atunci cind facem un efort fizic mai mare sau cind simtim o emotie puternica$$. +acienta a iesit la piata, de fiecare data insotita de sot, si de fiecare data starile de panica au incercat sa se instaleze, dar a parcurs pasii pe care i-am sta!ilit si $$parca nu a fost c iar asa de rau$$. )-am spus ca daca va face asa ii va fi din ce in ce mai !ine, su!liniind ca $$fiecare atac de panica depasit si controlat reprezinta un pas inainte spre disparitia acestora$$. Am prezentat cele 6 niveluri (fiziologic, emotional, comportamental, cognitiv, interpersonal si al autostimei) la care actioneaza an"ietatea, incercind sa inducem o a!ordare de ansam!lu, in felul acesta pacienta sa inteleaga ca unul se leaga de celalalt si ca e"ista $$puncte sla!e$$ in regimul sau de viata. $$5atorita starilor dumneavoastra, pe care, initial, le-ati considerat e"presia unei disfunctii cardiace, un potential pericol de a face infarct, a lesina, ati a%uns sa va izolati, sa nu mai iesiti din casa, sa va fie teama de a va e"prima supararea si teama in discutiile cu sotul dumneavoastra, de a nu va mai intilni cu fostele colege sau a va vizita nepotul din teama de a nu e"perimenta alte atacuri de panica$$. ,$$Va dati seama de lucrurile la care ati renuntat din cauza starilor dumneavoastra$$. +, $$5a, !ineinteles$$. $$5e fiecare data cind evitati sa faceti un anumit lucru din teama de a retrai starile de panica, nu faceti decit sa intariti aceste stari si sa le prelungiti perioada de aparitie. 5in acest motiv, v-am sugerat sa le infruntati de fiecare data si sa nu va interziceti nimic. *red ca este momentul sa reluati legatura cu fostele colege pentru a va intilni$$. +, $$*redeti ca nu mi se va intimpla nimic;$$. $$0u cred asta, cred ca, c iar daca vor aparea starile, dumneavoastra stiti ce sa faceti si aveti instrumentele de contracarare a lor. #unt convins ca veti reusi si ca totul va fi !ine. 1ricum, tre!uie sa incercati$$. Am incercat sa %uvam un rol mai mult suportiv decit interpretativ. Am considerat ca pacienta a facut un pas important sesizind ca atacurile de panica au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii strategiei sta!ilite in cadrul sedintei de psi oterapie. Aceasta ameliorare a dat speranta pacientei si in plus a crescut alianta terapeutica. Am incercat sa accentuam aceste stari prin formule de genul $$sunteti pe drumul !un, de acum inainte nu mai este decit o pro!lema de timp pina atacurile vor disparea, totul o sa fie !ine, acum stiti ce aveti de facut.$$ )nainte de efectuarea e"ercitiului de rela"are #c ultz, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare, a. +rogram zilnic de e"ercitii fizice (de 6 - 7 ori pe saptamina, timp de 3& de minute)4 !. +lim!ari zilnice (pe %os si insotita - de minim 3& de minute)4 c. ."ercitii de respiratie a!dominala (cu limita de timp - minim '& minute, de 3 ori pe zi, inaintea e"ercitiului ?aco!son)4 d. ."ercitii de rela"are musculara progresiva ?aco!son (de 3 ori pe zi)4 e. *ontactarea fostelor colege de munca pentru a sta!ili o intilnire. Aceasta sedinta am inc eiat-o cu un e"ercitiu de rela"are #c ultz (completat cu sugestii de intarirea .ului si formule organospecifice si intentionale). =re!uie precizat ca pacienta a reactionat foarte !ine la rela"area #c ultz, a intrat foarte repede in starea de rela"are, c iar aparind si convingerea ca acest e"ercitiu $$ii face foarte !ine$$. 5in relatarea pacientei, am considerat ca si e"ercitiul de rela"are musculara progresiva pe care il realizeaza pacienta singura isi atinge scopul (inducerea unei rela"ari psi ice asociate cu rela"area musculara). Sedinta $ - Controlul afectiv, cognitiv si corporal ($0 - 60 de minute) Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. Am intre!at daca si-a sunat fostele colege, ne-a raspuns ca da, c iar s-au intilnit si totul a fost in regula. #-a simtit mai rau c iar atunci cind a iesit din casa, dar a reusit sa isi revina, autoadministrindu-si sugestii pozitive. *ind s-a intilnit cu ele totul a fost in regula, simtindu-se !ine (a o!servat ca teama si tensiunea psi ica disparusera).

) s-a e"plicat ca aceasta este o caracteristica a persoanelor an"ioase - isi fac gri%i inaintea unui eveniment (an"ietatea crescind foarte mult), dar in momentul intrarii in eveniment starea de an"ietate scade (pacienta a recunoscut ca isi face foarte multe gri%i inainte de a intreprinde ceva). +entru aceasta sedinta, considerind ca pacienta a evoluat !ine pina la acest punct, ne-am gindit ca este momentul potrivit pentru a incerca sa intarim controlul afectiv, cognitiv si, implicit, corporal. Am incercat sa su!liniem importanta controlului voluntar asupra starilor de an"ietate si panica. 0e-am gindit ca pot face acest lucru discutind despre principalele momente in sc ema instalarii atacului de panica (Factor declansator extern sau intern Amplificarea usoara a senzatiilor corporale Focalizarea atentiei spre interiorul organismului Interpretare catastrofica Panica ). Aceasta sc ema a atacurilor de panica am e"plicat-o pacientei, care a adoptat-o foarte usor, identificindu-si starile foarte !ine. ) s-a spus ca, controlul poate interveni in oricare dintre faze, dar ca este de preferat ca el sa apara din primele faze, astfel incit starile sa nu evolueze, sa nu se dezvolte. ) s-a spus ca, desi, nu ne impotrivim starilor noastre, putem !loca interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive ($$nu se va intimpla nimic, totul va fi !ine$$)4 in locul focalizarii atentiei spre interiorul organismului, putem orienta atentia spre orice altceva. Am aplicat sc ema de reactie (solutii) in starile de panica la sc ema de instalare a atacurilor de panica in ideea ca astfel solutiile practice pe care le-am sugerat vor deveni mult mai logice si mai realiste. 5esi nivelul de ver!alizare al pacientei este foarte scazut, am considerat ca aceasta completare a mea a reusit, pacienta intelegind mai !ine starile de panica si, implicit, importanta planificarii controlului. Am incercat sa su!liniem importanta controlului voluntar asupra starilor de an"ietate si panica. Am considerat ca este important ca pacienta sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu este spectator (sau victima) a acestor stari. .fectele acestui control (mai sla! la inceputul terapiei, dar care a devenit din ce in ce mai puternic) sunt imediate si o!serva!ile - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cind ea are o strategie de contracarare a lor. #arcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi, adaugand vizita nepotului. Aceasta sedinta s-a inc eiat cu un e"ercitiu de rela"are #c ultz (completat cu sugestii de intarirea .ului si formule organospecifice si intentionale). Sedinta 6 - !raining asertiv tendinta de reprimare a sentimentelor de ostilitate si tristete + formule din sc,ultz + model parental in anxietate Aceasta sedinta am introdus-o deoarece am o!servat ca pacienta are o capacitate redusa de e"primare a propriilor stari afective, e"istind o tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate si dezamagire - dezvoltate mai ales in relatia sa cu sotul si alimentate pina la un moment dat de starile de panica pe care le considera foarte frustrante si invalidante). Aceasta sedinta reprezinta dezvoltarea nivelului emotional la care actioneaza an"ietatea (dupa Bourne). Am folosit metoda i liografiei' facind trimitere la studii, spunind pacientei ca starile de an"ietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristete, frustrare si disperare reprimate de persoana in cauza. Am intre!at-o ce crede despre aceasta idee, daca se poate regasi in ceea ce am spus noi. +acienta nu a negat, dar nici nu a formulat e"plicit o situatie din care sa reiasa .... 0u am putut corela aparitia atacurilor de panica cu o reprimare e"cesiva a sentimentelor de frustrare, ostilitate sau tristete. #arcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi, Aceasta sedinta s-a inc eiat cu un e"ercitiu de rela"are #c ultz (completat cu sugestii de intarirea .ului si formule organospecifice si intentionale). Sedinta - - Recidiva atacurilor de panica Sedinta . - Reguli de preventie a anxietatii si a recidivei anxioase - explicarea pensionarii

Esti aici: Provocari ale Vietii >> De asirea A!"ietatii #epasirea Anxietatii / Raspunsul Stresului 5epasirea an"ietatii incepe cu intelegerea raspunsului dat de stresul din corpul nostru. *orpul trece prin trei etape de stres. .le sunt dupa cum urmeaza, upta sau Fuga! )n timpul acestui stadiu, corpul percepe pericolul amenintator. 3n val de energie copleseste corpul, facand ca omul sa lupte cu amenintarea sau sa fuga dinaintea pericolului. Rezistenta! Acest stadiu are loc atunci cand pericolul persista dupa perioada de lupta sau fuga.

*orpul secreta mai multi ormoni pentru a mo!iliza organismul in timpul stresului de lunga durata. "puizarea! 5upa ce corpul inc eie cu succes primele doua etape, va intra intr-un nou stadiu, istovirea. Acesta este timpul cand corpul epuizat se aprovizioneaza. #epasirea Anxietatii / 0and Stresul #evine o 1ro lema2 5epasirea An"ietatii este o necesitate in lumea noastra moderna si gra!ita. 1rarele ocupate, intensificate de circulatiile aglomerate, pro!lemele financiare si greutatile in relationare ii pot aduce pe multi oameni in stari cronice de stres. #tresul devine o pro!lema atunci cand o persoana trece printr-un sentiment de pericol prelungit. )n timpul etapelor de lupta, fuga sau rezistenta, corpul produce multi ormoni care sa-l a%ute. =otusi, cantitatile e"cesive ale acestor su!stante identice, pot avea efecte daunatoare pentru corp. 5e e"emplu, adrenalina a%uta prin producerea energiei in timpul perioadelor de stres. )nsa, folosirea prelungita a adrenalinei de catre corp, duce la sla!irea inimii. *ortisolul si vasopressinul, amandoua eli!erate in timpul perioadei de rezistenta, ridica tensiunea si nivelul de za ar in sange si pot stramta peretii arterelor prin cresterea trom!ocitelor din sange. )n timpul stresului prelungit, trupul are rareori timp pentru a se aproviziona. *orpul ramane intr-un ciclu de lupta, fuga si rezistenta cu timp putin - sau deloc pentru a se odi ni. Aceasta afecteaza ciclul de somn al trupului, crescand doar istovirea corpului si reducand restaurarea completa. #epasirea Anxietatii / Simptome 5epasirea an"ietatii incepe cu aflarea simptomelor stresului e"cesiv. Aceste simptome includ, epuizare, pro!leme cu somnul, dureri de cap de la tensiune, ingri%oare constanta, cearcane, tul!urari intestinale, imunitate scazuta, irita!ilitate sau accese si iz!ucniri de manie, lipsa concentratiei, etc. 5aca simti ca e"perimentezi simptome de an"ietate, vor!este cu medicul tau de familie. Acesta poate diagnostica an"ietatea evaluand istoria ta personala si medicala. =ratarea an"ietatii este mai usoara cand ai a%utorul cuiva. #epasirea Anxietatii / 1asi spre o 3iata 4ipsita de 5ngri6orare 5epasirea an"ietatii este posi!ila daca omul este anga%at activ in sc im!ari pozitive. #unt cativa pasi pe care omul ii poate urma pentru a gasi siguranta intr-o lume plina de ingri%orari. 5epasirea stresului si an"ietatii include urmatorii pasi, 8ade, 0u-ti lua viata asa de serios. #imtul umorului te a%uta sa !iruiesti ingri%orarea prin rela"area mintii. *el care rade de asemenea poate produce endrofina, su!stanta care a%uta la alinarea durerii si ofera un sentiment de rela"are si !ucurie. #pune o gluma, uitate la o comedie si rade atunci cand te loveste nenorocirea. =e vei simti mai !ine cu zam!etul pe !uze. Fa planuri, )ngri%orarea nu rezolva nimic. .a nu poate sc im!a situatiile sau rezultatele. #ingura modalitate prin care poate veni sc im!area este prin actiune. )n loc sa te ingri%orezi, intareste-te actionand pentru sc im!are. =e ingri%orezi pentru !ani; Fa-ti un !uget si aplica-l sau cauta un sfat financiar profesional. +roductivitatea creeaza o atmosfera de sc im!are pozitiva, si in acelasi timp face posi!ila invingerea an"ietatii C ceea ce ingri%orarea nu poate realiza. +lante medicinale, #unt mai multe plante care, daca se folosesc, a%uta la diminuarea sentimentelor de stres. +rintre ele se distinge /ava, folosita pentru tensiune nervoasa, agitatie si stres. /ava contine un sedativ usor care a%uta corpul sa se rela"eze fizic si mintal. +entru cei care au pro!leme cu ficatul sau sufera de !oala +arBinson este

contraindicata folosirea acestei plante. +lantele adaptogenice, cum sunt ginsengul sau laptele de ciulin, sunt plante !une de care se poate tine seama. Adaptogenele, tonifiantele nervilor, contri!uie la intarirea rezistentei corpului la stres. *a intotdeauna, urmeaza instructiunile de pe cutie si consulta-te cu medicul tau inainte de a incepe orice tratament pe !aza de plante. *auta a%utorul specialistilor, A avea pe cineva cu care poti discuta despre ingri%orarile tale te a%uta sa-ti diminuezi an"ietatea. 3n consilier !un va asculta atent, a%utandu-te sa descoperi preocuparile care stau la !aza an"ietatii. Astfel vei putea sa-ti creezi metode productive de stapanire a stresului, asa incat sa te poti vindeca emotional si psi ic.

#epasirea Anxietatii / ( 7xperienta 1ersonala @a lupt cu an"ietatea C o teama care se strecoara constant in mintea mea, ingri%orandu-ma de un mem!ru din familie, o situatie de la servici, un deadline, o casa darapanata sau un prieten !olnav. @a gandesc si gasesc multe lucruri pe care tre!uie sa le scot sau sa le adaug la lista mea de activitati. )ar atunci cand ma intorc spre 5umnezeu, ma infatisez inaintea >ui cu dintii inclestati si )l intre!, D5e ce eu, 5umnezeule; 5e ce;E Am pretentii ca .l sa rezolve aceste lucruri, sa vindece un prieten, sa sc im!e viata unui mem!ru din familie, a-mi dea o prietena, sami ofere un servici. 0u aud nici un raspuns. =otusi, cand ma opresc, si rasuflu adanc, pregatindu-ma sa acult, intr#adevar sa ascult, sa ascult ceva diferit decat ingri%orarea mea, totul se sc im!a. 5esc id Bi!lia (si in timp ce o desc id, ma rog lui 5umnezeu sa-mi inmoaie inima si sa-mi permita sa-> aud). )n final, o!serv vocea lui 5umnezeu care vor!este incet si !ratele >ui care ma infasoara. )n .clesiast 3, 5umnezeu imi aminteste s-o iau mai incet si sa-mi iau mainile de pe necazuri. D=oate isi au vremea lorE, spune 5umnezeu. )ncuviintez, imi las umerii sa se rela"eze4 fiindca nu ce fac eu are importanta. 5umnezeu va face fiecare lucru frumos, la vremea >ui, nu a mea. )i incredintez pro!lemele mele si )i permit sa #e ingri%easca .l de ele, la timpul potrivit. Atunci reusesc in toate activitatile pe care le am. Aran%ez si fac ce pot, restul pot astepta. 8idic telefonul si il intre! pe prietenul meu cum se simte, spunandu-i ca ma rog pentru el. )l invit pe un mem!ru din familie la un ceai si povestim impreuna. Fac ceea ce pot, lasandu-) lui 5umnezeu partea mai mare si despovarandu-ma de ingri%orari. +ot face doar atat. 8estul sunt pentru 5umnezeu si timpul >ui. #epasirea Anxietatii / 8asirea 0onsolarii in *ratele lui #umnezeu 5epasirea an"ietatii iti ofera eli!erare de povara stresului. +rover!ele '2,27 arata ca an"ietatea il do!oara pe om. =otusi, acelasi verset continua, Do vor!a !una il inveseleste E. *e cuvinte spune Bi!lia unei persoane ingri%orate; *onform Bi!liei, 5umnezeu poate rezolva stresul tau, c iar si atunci cand tu nu poti. =otusi, asa cum afirma Bi!lia, mai intai tre!uie sa te umilesti inaintea lui 5umnezeu care iti poate lua complet povara. ' +etru 7,6-9 spune, D#meriti-va dar su! mana tare a lui 5umnezeu, pentru ca la vremea >ui, .l sa va inalte. #i aruncati asupra >ui toate ingri%orarile voastre, caci .l )nsusi ingri%este de voiE. 5umnezeu vrea sa te scoata din pericol, dar mai intai tre!uie sa te smeresti si sa lasi mandria care iti spune ca poti rezolva singur orice pro!lema a vietii. #merenia )i permite lui 5umnezeu sa intre in viata ta si sa lucreze. Asa ca, preda-) >ui controlul si arunca toate ingri%orarile tale asupra 5umnezeului #uveran. 5epasirea an"ietatii nu necesita doar smerirea ta. 5e asemenea, tre!uie sa comunici cu 5umnezeu si sa-) spui pro!lemele tale. Bi!lia spune, D0u va ingri%orati de nimic4 ci in orice lucru, aduceti cererile voastre la cunostinta lui 5umnezeu, prin rugaciuni si cereri, cu multumiriE (Filipeni 6,6). 8oaga-te lui 5umnezeu. #pune-) >ui preocuparile tale. 5umnezeu este acolo sa te asculte.

1data ce 5umnezeu ti-a luat an"ietatea, ce are .l sa-ti ofere; Filipeni 6,9, dupa ce te sfatuieste sa te rogi in vremurile de ingri%orare, arata ca, D+acea lui 5umnezeu, care intrece orice pricepere, va va pazi inimile si gandurile in *ristos )susE. 5umnezeu iti va da pace. .l iti va lua ingri%orarea si iti va umple inima si mintea cu liniste. * iar daca nu-) poti intelege puterea, da-) lui 5umnezeu pro!lemele tale. Vei fi uimit de pacea pe care ti-o poate da

TEHNICI DE CONTRACARARE A ATACURILOR DE PANICA

1. 3. 1. Destramarea legaturii dintre senzatiile corporale si gandurile negative catastrofizante

Indivizii care sufera atacuri de panica au tendinta de a interpreta simptomele corporale neobisnuite sau deranjante intr-un moda catastrofic. De pilda, palpitatiile sunt considerate semnalele unui posibil atac de cord, ametelile o prevestire a unui lesin sau a mortii, iar respiratia accelerata un semn ca persoana se va asfixia. Aceste interpretari au drept consecinta concentrarea atentiei subiectului asupra senzatiilor corporale, ceea ce nu face decat sa le amplifice. Aparitia si dezvoltarea unui atac de panica (dupa ourne, 1!!", p.1#!$ % &aza I &actori declansatori externi % ' disputa cu cineva, o veste proasta, un stimul care actioneaza brusc etc. &actori declansatori interni % (odificari endocrine, scaderea nivelului glucozei in sange, contractii musculare etc. &aza II )soara amplificare a unor senzatii corporale neobisnuite sau dezagreabile (palpitatii, respiratie accelerata, transpiratii, ameteli, senzatie de lesin$. &aza III &ocalizarea atentiei spre interiorul organismului &aza I* Interpretarea catastrofica (subiectul isi spune in gand ca simptomele sunt periculoase%+imi voi pierde total controlul+ etc$. &aza * ,anica Interventia terapeutica poate sa aiba loc la nivelul fiecarei etape a atacului de panica. In primele faze este posibil ca senzatiile corporale 1-1j!-b neplacute sa fie consecinta unui stres generalizat, situatie in care este indicata practicarea relaxarii, a exercitiilor fizice, respectarea unui regim alimentar ec.ilibrat, precum si aplicarea unor te.nici de control al stresului, toate acestea contribuind la reducerea probabilitatii aparitiei unor simptome datorate activarii sistemului nervos vegetativ simpatic. In acelasi timp, pacientul trebuie sa identifice circumstantele care provoaca atacul de panica si care au premers declansarea acestuia sau au actionat cu cateva ore inainte, si sa-si restructureze atitudinile si stilul de viata.

In faza a treia, caracterizata prin focalizarea atentiei spre interior, spre senzatiile corporale 1-1j!-b , se poate interveni in sensul deprinderii pacientului de a utiliza te.nici de distragere si de comutare a atentiei. Interventia cea mai importanta are loc in faza a I*-a, pacientul fiind instruit sa opreasca interpretarile catastrofizante ale unor simptome somatice si sa se obisnuiasca sa tolereze simptomele considerate nepericuloase. Initial, acesta este invatat sa identifice simptomele fiziologice pe care are tendinte sa le interpreteze drept semnele unui pericol iminent. )rmeaza apoi identificarea gandurilor catastrofizante referitoare la simptome (+voi muri+, +voi innebuni+, +voi face un infarct+, etc$, si stabilirea conexiunii dintre senzatii si gandurile negative, ca de pilda % ,alpitatii-+*oi face un infarct+,$1 sa mor+. ,asul urmator al terapiei consta in identificarea unor explicatii alternative pentru simptomele fiziologice care il sperie pe subiect. De pilda, i se poate explica faptul ca palpitatiile nu reprezinta semnalul unui infarct. Accelerarea ritmului cardiac este cauzata de cresterea secretiei de adrenalina, care activeaza sistemul nervos simpatic in fazele initiale ale instalarii anxietii. Aceste reactii nu sunt periculoase, c.iar daca se prelungesc un anumit timp. /. ' alta modalitate de abordare a atacurilor de panica consta in producerea voluntara a reactiilor fiziologice specifice. Acest lucru se realizeaza in cursul sedintei de psi.oterapie, sub directa indrumare a terapeutului. De pilda, pacientul este instruit sa se .iperventileze timp de doua minute, situatie in care se produc ameteli si apar dificultati respiratorii. Desi subiectul resimte simptomele respective, procedura este total nepericuloasa, deoarece ii ofera posibilitatea sa traiasca senzatiile fiziologice incriminate, in conditii de securitate deplina. In felul acesta, clientul invata din proprie experienta ca nu se intampla nimic rau atunci cand apar asemenea fenomene, pe care inainte avea tendinta sa le catastrofizeze. 3. Instruirea pacientului sa nu lupte impotriva atacului de panica. Incercarea de a rezista sau a lupta impotriva unui atac de panica nu produce decat amplificarea acestuia. Claire Weekes (1!01$ prezinta patru modalitati de contractare a atacului de panica % -Acceptati simptomele fara sa incercati sa le evitati. 2entativa de a reprima sau de a evita simptomele timpurii ale atacului de panica reprezinta o modalitate indirecta de a ne spune ca nu putem face fata respectivului atac, si acest fapt va accentua starea de panica. 3ubiectul ar adopta o atitudine mai constructiva daca ar gandi in termenii urmatori % +Iata, atacul s-a instalat din nou. *oi lasa organismul meu sa-si declanseze reactiile si voi supravietui. Am mai procedat la fel si alta data.+ -Acceptati tot ceea ce face organismul, fara sa luptati impotriva simptomelor. Atunci cand subiectul incearca sa faca fata atacului de panica, el se incordeaza si mai mult, ceea ce ii sporeste anxietatrea. Adoptarea unei atitudini pasive determina disparitia mai rapida a atacului de panica. ,acientul trebuie sa ajunga sa-si poata

observa reactiile de activare fiziologica, oricat de neplacute ar fi acestea, fara sa reactioneze la ele printr-o anxietate si mai mare. -Lasati-va dusi de 'valul' atacului de panica. 4laire 5ee6s (1!01$ realizeaza distinctia dintre teama primara si cea secundara. 4ea dintai se refera la reactiile fiziologice care stau la baza reactiei de panica, in timp ce a doua apare atunci cand subiectul se sperie singur spunandu-si in gand tot felul de lucruri ingrozitoare % +nu pot sa fac fata+ 7 +ce se va intampla daca ceilalti vor observa ce mi se intampla 8++ trebuie sa ies imediat de aici+. 3e poate face relativ putin in ceea ce priveste teama primara, in sc.imb exista posibilitatea de a o diminua pe cea secundara, invatand pacientul sa se lase in voia senzatiilor in loc sa lupte impotriva lor si sa-si administreze afirmatii anxiogene. In locul acestora, el ar trebui sa recurga la sugestii de autoincurajare de tipul , 4totul o sa treaca+, + am mai facut facut fata si inainte unor astfel de situatii+, +senzatiile pe care le traiesc nu sunt placute, dar le pot accepta+, anxietatea nu ma va dobori c.iar daca nu ma simt bine+, +nu este periculos ceea ce mi se intampla+. -Lasati timpul sa treaca. Atacul de panica este produs de o secretie masiva de adrenalina. Daca pacientul sta linistit, adrenalina se va metaboliza in trei pana la cinci minute, si starea lui generala se va ameliora. 9eactiile de panica au o durata scurta, de cateva minute, si dispar daca subiectul nu le agraveaza, luptand impotriva lor sau spunandu-si in gand lucruri care ii sporesc anxietatea. #. $. #. IDENTI%ICAREA CONDITIILOR IN CARE APAR ATACURILE DE PANICA ,acientul isi poate spori autocontrolul asupra atacurilor de panica constietizand conditiile in care se manifesta acestea. De pilda, atacul se poate produce atunci cand subiectul se afla departe de casa, intr-o sala de cinematograf, in timp ce conduce masina etc, acesta evitand in mod sistematic situatiile respective. In cazul in care atacurilor de panica apar +din senin+, pacientului ii poate fi de folos sa monitorizeze declansarea acestora, observand timp de doua saptamani ce se petrece cu cateva ore imediat inaintea atacului de panica. Acest lucru il poarte realiza raspunzand la urmatoarele intrebari % -*a aflati sub influenta stresului 8 -:rati singur sau impreuna cu cineva 8 (in caz afirmativ, cine era persoana respectiva 8$ -In ce dispozitie v-ati aflat cu cateva ore inainte de declansarea atacului 8-Anxios 8Deprimat 8-Iritat 8-2rist 8-&urios 8etc. -Ati avut ganduri negative inainte de producerea atacului de panica 8 -Ati fost mai obosit sau, dimpotriva, odi.nit 8 -*-a fost frig sau cald8 -*-ati simtit nelinistit sau calm8 -Ati consumat cafea sau mai mult za.ar 8

-:xista alte situatii sau evenimente care au legatura cu atacul de panica 8 &acand efortul de observare si monitorizare a atacurilor de panica, pacientul devine constient de faptul ca nu mai este o victima a propriilor sale stari, facand un pas important in directia controlarii propriilor sale stari emotionale, precum si a imprejurarilor in care se produc acestea. Dupa un timp, pacientul devine capabil sa observe semnele preliminare ale aparitiei atacului de panica. Acestea pot fi % accelerareea batailor inimii, o presiune in zona pieptului, o senzatie de ameteala etc. 'data sesizate aceste simptome, subiectul va invata sa opreasca atacul de panica inainte sa se agraveze. ,rezentam in continuare o scala de masurare a intensitatii atacului de panica, adaptata de ourne (1!!"$ dupa ;ard< (1!11$. 0-1# Atac de panica major. 2oate simptomele nivelului = sunt exagerate 7 teroare 4teama de a nu innebuni7 tendinta compulsiva de a fugi. = Atac de panica% ,alpitatii7 dificultati in respiratie, senzatie de moderata dezorientare si irealitate 4an"ietate si panica drept consecinta a pierderii controlului. " Inceputul atacului% 2a.icardie7 batai neregulate ale inimii7 de panica dificultati de respiratie7 dezorientare sau ameteli7 teama evidenta de pierdere a ec.ilibrului7 tendinta compulsiva de a fugi. - Anxietate accentuata % 3ubiectul nu se simte bine. Inima incepe sa bata mai repede7 acesta ajunge sa se intrebe daca nu cumva isi va pierde controlul. 3 Anxietate moderata% 3ubiectul nu se simte bine dar are autocontrol 7 inima incepe sa bata mai repede7 palmele ii transpira. / Anxietate &urnicaturi in stomac 7 incordare musculara 7 1 Anxietate foarte usoara % Anxietate in valuri si stare de nervozitate # 9elaxare 4alm 7 subiectul se simte netulburat si linistit. #. $. $. STRATE&II DE CONTRACARARE A ATACULUI DE PANICA IN STADIU INCIPIENT ,acientul trebuie sa invete sa identifice semnele initiale personale ale unui posibil atac de panica, inainte ca simptomele sa scape de sub control. )lterior, se pot realiza urmatoarle strate'ii% 1 .Retragerea Daca subiectul e pe punctul de a se confrunta sau se afla deja in situatia fata de care are o fobie, este bine sa iasa din respectiva imprejurare, pana cand anxietatea descreste. ' importanta deosebita o prezinta realizarea dinstinctiei dintre retragere si fuga din situatia anxiogena. 9etragerea presupune parasirea temporara a situatiei, cu intentia de a reveni atunci cand se va simti mai bine, in timp ce comportamentul de fuga nu face decat sa intareasca fobia. Atunci cand pacientul nu mai revine in situatie, el ajunge s-o considere intolerabila, limitandu-se doar sa fuga din aceasta. 2. Organi area unei discutii cu o alta persoana Aceasta strategie contribuie la distragerea atentiei subiectului de la simptome si ganduri cu continut anxiogen.

!. Anga"area intr-o activitate fi ica (iscarea contribuie la descarcarea energiei suplimentare produse de secretia sporita de adrenalina. Daca se afla la locul de munca, pacientul poate sa mearga la bufet sau intrun alt birou, iar acasa are posibilitatea sa desfasoare activitati gospodaresti care solicita efort fizic. #. Ancorarea in pre ent 3e recomanda concentrarea atentiei asupra obiectelor din jur. Astfel, subiectul poate sa observe obiectele expuse intr-o vitrina sau mobilierul dintr-o incapere, acordand mai putina atentie simptomelor psi.ofiziologice sau gandurilor catastrofizante. 3e poate sugera pacientului c.iar sa atinga unele obiecte care se afla in imediata sa apropiere, pentru a fi si mai puternic ancorat in prezentul imediat. $ Anga"area in activitati simple, cu caracter repetitiv Aceste activitati au, de asemenea, menirea de a abate atentia de la senzatiile si gandurile negative. Astfel, subiectului i se poate recomanda % -sa numere de la 1## la 1 7 -sa numere persoanele care stau la o coada, banii pe care-i are asupra sa, masinile de o anumita culoare etc 7 -sa fredoneze o melodie etc. % &esfasurarea unei activitati care presupune concentrarea atentiei Asemenea activitati sunt mai dificil de realizat cand subiectul este anxios sau panicat. 4u toate acestea, ele reprezinta modalitati de distragere foarte eficiente daca subiectul reuseste sa se angreneze in ele. 3e poate recomanda % -citirea unui roman sau a unei reviste 7 -dezlegarea unui rebus 7 -tricotat sau cusut 7 -monitorizarea nivelului anxietatii 7 -jocuri de carti sau jocuri pe calculator 7 -efectuarea unor calcule sau rezolvarea anumitor probleme7 -cantatul la un instrument muzical7 -planificarea activitatilor zilnice7 -desen, pictura, modelaj. '. ()primarea desc*isa a ostilitatii 'stilitatea si anxietatea reprezinta reactii incompatibile, care nu pot fi traite simultan. 'bservatiile clinice au evidentiat faptul ca anxietatrea si panica au la baza sentimente reprimate de furie, ostilitate si frustare. ourne recomanda manifestarea ostilitatii in plan fizic prin descarcarea pe obiecte. Astfel, pacinetul poate lovi o perna, un manec.in, sau poate sparge un obiect fara valoare.

+. ,rairea unei e)periente placute directe >a fel cum ostilitatea si anxietatea sunt incompatibile, tot asa trairea sentimentului de placere nu poate merge mana in mana cu anxietatea. ,acientului i se poate recomanda % -sa manance ceva ce ii place (nu za.ar sau alimente iritante$ 7 -sa faca dragoste 7 -sa faca un dus sau sa se relaxeze intr-o baie calda. -. .i uali area unei persoane sau a unei scene care reconfortea a pacientul Daca subiectul sesizeaza semnele incipiente ale anxietatii, el poate sa-si reprezinte o persoana care il face sa se simta in siguranta, sau o scena linistitoare. 1/ .Oprirea gandurilor ,acientul este instruit sa inspire profund si sa-si spuna stop ? atunci cand pacinetul sesizeaza prezenta senzatiilor neplacute sau a gandurilor negative. :l poate face acest lucru cu voce tare, atunci cand e singur sau in gand, daca mai exista si alte persoane in jur. Dupa repetarea exercitiului de cateva ori, se va trece la inlocuirea gandurilor anxiogene cu ganduri linistitoare, cu caracter suportiv %+totul va trece+ 7 +sunt calm si puternic+ etc. ,ractic, pacientul poate utiliza orice te.nica menita sa-l ajute sa nu mai fie prizonierul gandurilor negative. 2oate strategiile descrise mai sus pot fi utilizate pentru oprirea sau reducerea unui atac de panica aflat intr-o faza incipienta, baza lor constand in distragerea atentiei. 4ele patru strategii pe care le voi descrie in continuare presupun distragere, dar merg ceva mai mult in profunzime, respectiv la cauzele atacurilor de panica% supraactivarea fiziologica si vorbirea interioara cu continut anxiogen. Astfel strategiile 11 si 1/ au ca scop contracararea reactiei fiziologice de panica, in timp ce strategia 13 urmareste reprimarea vorbirii interioare care accentueaza spaima subiectului. 11. ()ercitii de respiratie a0dominala 9espiratia abdominala lenta si calma poate reduce simptomele fiziologice ale atacului de panica, respectiv accelerarea ritmului respirator, constrictia toracica si duce la disparitia simptomelor de .iperventilatie datorate respiratiei claviculare accelerate. 3e recomanda subiectului care a detectat simptomele timpurii ale atacului de panica sa respire abdominal timp de 3-- minute. 12. ()ercitiile de rela)are 3e pot utiliza execitii din programul de antrenament autogen al lui 34;)>2@ sau din cadrul relaxarii progresive Aacobson. :xista subiecti la care relaxarea va da rezultate mai bune decat gimnastica respiratorie, in timp ce pentru altii pare sa fie indicata o combinatie dintre exercitiile de respiratie si cele de relaxare.. 1!. Repetarea mentala a unor sugestii cu continut po itiv *orbirea directa cu continut negativ nu face decat sa agraveze atacurile de panica. In timp ce reactiile fiziologice specifice atacului de panica apar brusc si parca din senin

(anxietate primara$, reactiile emotionale la aceste simptome (anxietate secundara$ se datoreaza vorbirii interioare, prin intermediul careia subiectul isi spune in gand cat de groaznice si cat de periculoase sunt simptomele sale, care ii vor provoca pierderea autocontrolului, nebunia sau moartea. Daca va fi invatat sa-si accepte simptomele si sa-si autoadministreze formele sugestive cu continut linistitor7 le va putea reduce sau c.iar opri escaladarea acestora. ourne prezinta o sc.ema din care rezulta ca modul in care va reactiona subiectul la producerea atacului de panica va depinde de ceea ce isi va spune acesta in gand. 1#. 1racticarea e)tecitiilor de rela)are 2sau de respiratie3 cu autosugestii linistitoare >a aparitia primelor simptome ale atacului de panica, subiectul se relaxeaza si isi repeta in gand autosugestiile cu caracter calmant, menite sa-l ajute sa faca fata atacului de panica. Acelasi lucru se poate realiza in timpul unui exercitiu de respiratie abdominala, dupa modelul % +Inspir calm, liniste, destindere.+ +:xpir teama, agitatie, incordare+ sau +,ot face fata acestei stari+-inspiratie. +2otul va trece si ma voi relaxa+-expiratie. Aceasta te.nica este uneori atat de eficienta incat poate suplini total desensibilizarea in plan real, ce devine, adesea mai greu de realizat, cum ar fi, de pilda, in cazul fobiei de zbor cu avionul. In alte imprejurari, metoda contribuie la reducerea anxietatii in insuficienta masura pentru a face posibila desensibilizarea in plan real. ourne (1!!",$ subliniaza faptul ca succesul metodei depinde de urmatorii factori % 1 .4apacitatea subiectului de a intra intr-o stare de relaxare profunda. /. :laborarea unei ierar.ii adecvate de stimuli anxiogeni, respectiv a unor scene imaginare referitoare la situatia fobica, scene care trebuie sa fie gradate de la unele care produc o anxietate puternica. 3.*ivacitatea si claritatea reprezentarilor vizuale ale subiectului. -. 9abdarea si perseverenta acestuia in practicarea exercitiilor. 3tarile emotionale reprimate (mai ales ostilitatea$ reprezinta o cauza importanta a tulburarilor anxioase. Adesea starile de panica sunt generate de sentimente de frustratie, ostilitate sau disperare, sentimente pe care subiectul si le-a reprimat. ,entru a contracara acest tip de factori generatori de anxietate sunt urmatoarele 7 -invatarea subiectului sa recunoasca simptomele datorate unor stari emotionale reprimate 7 -identificarea starilor afective ca atare 4 -deprinderea pacientului de a-si manifesta desc.is emotiile