Anexa nr.

13 la normele metodologice

COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr. Cod CAEN Data/Ora producerii Data comunicrii: Numele/func!ia persoanei care comunic: Locul producerii evenimentului JUDEUL LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa Telefon Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul Adresa Telefon

VICTIME
Nume renume Ocupa!ie: "ec#ime $n ocupa!ie: "ec#ime la locul de munc: "%rsta: &tarea civil: Copii $n $ntre!inere: Alte persoane $n $ntre!inere: )ndividual Nume renume Ocupa!ie: "ec#ime $n ocupa!ie: "ec#ime la locul de munc: "%rsta: &tarea civil: Copii $n $ntre!inere: Alte persoane $n $ntre!inere: INCIDENT PERICULOS: Nume renume Ocupa!ie: "ec#ime $n ocupa!ie: "ec#ime la locul de munc: "%rsta: &tarea civil: Copii $n $ntre!inere: Alte persoane $n $ntre!inere: Deci(ia de $ncadrare )N" Nr/Data Deces *r+

'nitatea medical la care a fost internat accidentatul:

ACCIDENT
Colectiv Nr+ de Din care victime deceda!i )nvaliditate evident )nvaliditate

Descr erea !"#re$%r&r '(r care se c%n(sc ) ca%*e #re*%"+ ,e !n care s-a #r(.%s e,en "en+%':

Consecin!ele accidentului ,$n ca(ul decesului se va men!iona data -i ora decesului.:

&tarea civil: C / cstorit D / divor!at N - necstorit