NOTIUNI INTRODUCTIVE

Ingrijirea bolnavilor se pierde in negura timpurilor: in trecutul indepartat, cand femeile pansau ranile barbatilor intorsi din lupta sau de la vanatoare; mai aproape de noi, in 1860, data cand incepe istoria profesiuni noastre de ingrijire a bolnavului ( sora nursa asistenta medicala ) !sta"i cu toata vec#imea pe care o are misiunea sa sociala nu este totdeauna clara $entru uni, asistenta ajuta medicul $entru altii, ea practica o profesiune autonoma Intre aceste doua e%treme rolul asistentei medicale este perceput si descris divers Nursa este un cadru cu te#nicitate ridicata, situsata pe cea mai inalta trapta de pregatire a personalului sanitar si are menirea sa umple golul dintre e%amenul medical propriu&"is si ingrijirea bolnavului, inteleasa in toata comple%itatea sa $regatirea de ba"a a nurselor, nivelul lor ridicat de cultura generala le permit, pe de o parte, insusirea mai profunda si mai rapida a unor cunostinte si practici de specialitate si mai multa receptivitate fata de stiinta si fata de nou, iar pe de alta parte, un ori"ont mai larg, o orientare mai rapida la patul bolnavului 'ursa , a carei sarcina de ba"a este asigurarea conditiilor optime de ingrijire a bolnavilor, are atibutii: &de ingrijire medicala propriu&"isa &igienico&sanitara &organi"atorice &educative &gospodaresti (a este pregatita printr&un program de studiu inclu"and: - promovarea sanatatii - prevenirea imbolnavirilor - restabilirea sanatatii - inlaturarea suferintei (ste pregatita si autori"ata: - sa desfasoare educatie pentru sanatate - sa participe plenar ca membru al ec#ipei din sistemul de sanatate - sa supraveg#e"e si sa forme"e asistente medicale si cadre au%iliare - sa fie implicata in cercetare !sistenta generalista presupune: &o pregatire pluridisciplinara sociala, te#nica, practica ( in unitati sanitare si pe teren in comunitate ) &insusirea competentelor de ba"a si nu numai cunostintele 1

&sa aiba cunostinte de psi#ologie ( sa stie sa incuraje"e ) &sa aiba atitudine potrivita fata de pacient si familia sa &sa aiba preocupare de a intelege ceea ce sunt ceilalti )irginia *enderson asistent medical cu renume mondial defineste nursa ca fiind: - constiinta celui lipsit de constiinta - vederea pentru cel orbit de curand - bratul pentru cel caruia i&a fost amputat - dragostea de viata pentru cel ce a vrut sa se sinucida - cunostintele si increderea pentru tanara mama - vocea pentru cei ce nu se pot e%prima ! fi nursa inseamna: &sa nu fi niciodata plictisita &sa fii deseori frustrata &sa fii incurajata de probleme de ingrijire &sa ai atat de multe de facut si atat de putin timp &sa porti o responsabilitate foarte mare si sa ai foarte putina autoritate &vei vedea oamenii in starea lor cea proasta si in starea lor cea buna &nu vei inceta niciodata sa fi utila &vei vedea viata incepand si sfarsindu&se &vei palge mult si vei rade mult &vei stii ce in seamna sa fi om si sa fi uman Nursingul , dupa +,-, este o parte integranta a sistemului de ingrijire a sanatatii cuprin"and: - promovarea sanatatii - prevenirea bolii - ingrijirea persoanelor bolnave de toate varstele, in toate unitatile sanitare, ase"arile comunitare si in toate formele de asistenta sociala )irgina *enderson defineste nursing&ul astfel: . -a ajuti individul, fie acesta bolnav sau sanatos, sa&si afle calea spre sanatate sau recuperare, sa ajuti individul, fie bolnav sau sanatos, sa&si foloseasca fiecare actiune pentru a promova sanatatea sau recuperarea, cu conditia ca acesta sa aiba taria, vointa sau cunoasterea, necesare pentru a o face, si sa actione"e in asa fel incat acesta sa&si poarte de grija singur cat mai curand posibil / Rolul nursei . 0olul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa, sa&si mentina sau recastige sanatatea prin indeplinirea sarcinilor pe care le&ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare !sistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat pacientul sa& si recastige independenta cat mai repede posibil / )irginia *enderson .$rincipii fundamentale ale ingrijirii bolnavului/ +,-&ul descrie de asemenea rolul nursei in societate: 1

.0olul nursei in societate este sa asiste indivi"i, familii si grupuri, sa optimi"e"e si sa integre"e functiile fi"ice, mentale si sociale, afectate semnificativ prin sc#imbari ale satrii de sanatate/ Functiile nursei 2unctiile asistentei medicale sunr: - de natura independenta - de natura dependenta - de natura interdependenta Functiile de natura independenta !sistenta asista pacientul din priprie initiativa, temporar sau definitiv in : a)&ingrijiri de dconfort, atunci cand el nu&si poate indeplini independent anumite functii !jutorul asistentei este in functie de varsta, de natura bolii, de alte dificultati fi"ice, psi#ice sau sociale b)&stabileste relatii de incredere cu persoana ingrijita si cu apartinatorii c)&la transmite informati, invataminte, asculta pacientul si il sustine d)&este alaturi de indivi"i si colectivitate in vederea promovarii unor conditii mai bune de viata si sanatate Functia de natura dependenta 3a indicatia medicului aplica metodele de observatie, de tratament sau de readaptare, observa la pacient modificarile provocate de boala sau tratament si le transmite medicului Functia de natura interdependenta !sistenta colaborea"a cu alti profesionisti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ si pareticipa la activitati interdisciplinare Functiile specifice a)&functia profesionala rolul cel mai important al asistentei, acela de a se ocupa de pacient in scopul mentinerii ec#ilibrului, sau de a face pentru el ceea ce el insusi nu poate !ici sunt cuprinse functiile: &te#nica &preventiva &de umani"are a te#nici &de psi#olog b)&functia educativa educarea pentru sanatate !ceasta functie presupune, alaturi de calitati psi#ologice si aptitudini pedagogice de a sti sa comunici, de a sti sa fii convingator c)&functia economica de gestionare 4estionarea serviciului, organi"area timpului, preci"area prioritatilor de aprovi"ionare etc 5

d)&functia de cercetare impune de"voltarea unoe calitati specifice, dar si aceasta pe fondul unei pregatiri profesionale si morale superioare

Domenii de activitate
& 6omenii de activitate pentru asistenta generalista: servicii de sanatate stationar si ambulator invatamant, cultura cercetare educatie social&economic ( conditii de viata ) administrativ demografice alimantar igienic

Locul de munca 1 In comunitate si ambulatoriu: - dispensar & urban & rural - policlinica - scoli, gradinite, crese, leagane - camine de batrani 1 In stationar ( sectii: interne, c#irurgie, pediatrie, +4 etc ) 5 Inspectoratele de politie sanitara igienica (ste lesne de inteles ca pentru a&si duce activitatea in bune conditii, trebuie sa cunoasca bine institutia in care lucrea"a, sub toate raporturile: structura, organi"are etc !sistenta medicala are sarcina de a aplica toate cunostintele medicale dobandite in ani de studiu pentru ingrijirea bolnavilor ambulatori, de a e%ecuta toate te#nicile si actele medicale care se pot efectua ambulatoriu in unitatea sanitara respectiva sau la domiciliul bolnavului, de a contribui la actiunile de depistare a bolilor, la actiunile profilactice si de educatie sanitara !portul sau devine mai important daca&si insuseste cunostintele si te#nicile care sunt de competenta sa din domeniul transfu"iei, terapiei intensive, electrocardiografiei, oftalmologiei, otorinolaringologiei etc -pitalul ramane locul unde toate valentele asistentelor medicale pot fi valorificate pe deplin si unde aportul si rolul lor sunt de neinlocuit (le asigura toiate ingrijirile prescrise, participa la e%aminarea bolnavului, la supraveg#erea lui, prelevea"a produsele biologice si patologice, pregatesc bolnavi pentru e%aminari endoscopice, radiologice, asigura tratamentul, pastrea"a si intretin mobilierul, vesela, aparatura, instrumentarul etc, conferind totodata bolnavilor cele mai bune conditii de igiena si de confort !vand obligatia de a supraveg#ea bolnavii si de a urmarii complicatiile si accidentele afectiunilor si tratamentelor aplicate, trebuie sa le stie bine si sa le recunoasca la nevoie Iata de ce trebuie sa aiba temeinice cunostinte de patologie si 7

terapie, sa cunoasca semnele si simptomele bolilor, contraindicatiile si incompatibilitatile medicamentelor !sistenta medicala trebuie sa&si cunoasca bina atributiile, sa&si indeplioneasca obligatiile planificat si organi"at, pentru ca timpul de munca sa fie pe deplin folosit +rgani"area ratiuonala a muncii sale asigura un randament msai mare, o economie de forta, de timp si de materiale (%ista, totusi, un sector de activitate in care factorul timp nu are importanta: linistirea bolnavului !tentia acordata de catre asistenta este foarte importanta, daca ne gandim ca patul constitue universul retras al bolnavului, timp de "ile, uneori, saptamani 8olnavul care solicita asistenta medicala isi incredintea"a sanatatea, si uneori viata, in mainile celor care il ingrijesc !ceasta incredere presupune multe responsabilitati si calitati Calitatile nursei: - stapanirea de sine - rabdarea - optimismul - constiincio"itatea - seninatatea - calitatea de a sti sa se apropie de bolnav si de apartinatorii acestuia cu scopul de a le castiga increderea - punctualitatea in toate sarcinile de serviciu - devotament fata de bolnav pana la ameliorarea sau vindecarea lui - promptitudine in luarea deci"iilor - luciditate in fata unor situatii - pastrarea secretului profesional preva"ut prin lege - responsabilitatea - forta fi"ica pentru a face fata la toate activitatile - re"istenta fi"ica si psi#ica deoarecee activitatea medicala este continua, intensa, cu permanenta solicitare fi"ica si nervoasa - calitati de bun te#nician: trebuie sa cunoasca foarte bine toate te#nicile, aparatele, functionarea aparatelor care se folosesc la investigatii, e%plorari, tratamente si la acordarea primului ajutor

copul lucrarii
In lucrarea de fata am reunit cunostintele teoretice, deprinderile practice, notiunile de farmacologie, de anatomie si fi"iologia omului, de medicina interna pe care le&am inglobat in te#nicile de ingrijire nursing dupa modelul conceptual al )irginiei *enderson $entru a sinteti"a lucrarea de fata, dar si la orele de nursing in cei trei ani de scoala sanitara, am invatat ca este necesar ca asistenta medicala sa suplineasca la bolnavi ceea ce acestuia ii lipseste pentru a fi . complet/, un .intreg/ sau un individ .independent/, calitati ce&I lipsesc pacientului fie din cau"a pierderii fortei fi"ice in ca"ul bolilor organice, fie din cau"a lipsei de vointa in ca"ul bolilor psi#ice, fie din lipsa de cunostinte de specialitate necesare ingrijirii lui !stfel spus asistenta trebuie sa intre in pielea bolnavului si sa repre"inte dorinta de a trai pentru cel ce si&a pierdut speranta de viata, sa fie mijlocul de a se deplasa pentru copilul care nu a invatat inca sa mearga sau pentru adultul care a ajuns un infirm, sa fie glasul pentru cel ce nu pote vorbi, sa fie sursa de #rana spirituala pentru cel ce nu mai are posibilitatea sa se deconecte"e 6in planul de ingrijire al bolnavului desfasurat in paginile urmatoare, dar practicand meseria la patul bolnavului, reiese faptul ca nursingul isi are radacinile in nevoile fundamentale ale individului si am invatat ca orice fiinta umana sanatoasa sau bolnava este animata de dorinta de a manca, de a avea conditii de locuit, de a se imbraca, are nevoie de afectiune, de intelegere in relatiile cu semenii sai si de a avea sentimentul ca este folositor familiei, prietenilor -copul lucrarii este de a sublinia ingrijirile ce trebuie acordate bolnavului indiferent ca acesta pre"inta o boala somatica sau din cau"a suferintei sale, este afectata si starea psi#ica, deoarece o durere violenta intr&un organ intern sau o cavitate naturala il face pe pacient sa se gandeasca doar la propria suferinta si la nimic altceva, iar aceasta duce la imposibilitatea individului de a se odi#ni, de a se #rani, de a&si face toaleta, de a fi folositor semenilor 6in lucrarea de fata re"ulta ca functia unica indeplinita de asistenta este aceea de a ajuta omul bolnav sa&si recapete sanatatea pierduta, sa o pastre"a in continuare dupa ca a castigat&o, sa&I redea pacientului increderea in propriile&i forte fi"ice si morale, sa il ajute la reinsertia lui in familie si la locul de munca

C!"ITOLUL I NOTIUNI DE !N!TO#IE I FI$IOLO%IE ! FIC!TULUI curt istoric

:artea de medicina clasica c#ine"a, aparuta cu apro%imativ 1500 de ani in urma .:anonul stiintelor medicale/, numeste ficatul comandantul militar al organismului, sediul maniei si al sufletului precum si i"vor al lacrimilor si al mucusului na"al -tiinta medicala traditionala c#ine"easca a acordat intotdeauna o atentie foarte importanta ficatului, felul de manifestare a diferitelor simptome aparute, fie din cau"a e%cesului de sange, fie din cau"a incetinirii functionarii acestuia :u apro%imativ 900 de ani mai tar"iu, marele medic roman 4alenus s&a apropiat mai mult de intelegerea functionarii ficatului (l crede ca substantele #ranitoare din intestinul subtire sunt absorbite sub forma de lic#id limfatic, printr& un vas special, si ajung nemijlocit in acerst organ inc#is la culoare, abundent in sange, unde se transforma in sange si prin adaugarea unui .suflet/ natural, a pneumei, ajutand la crestere si #ranire 6in totdeauna s&a cre"ut ca ficatul produce sange care se foloseste si dispare in organism 4alenus avea dreptate intr&un anumit sens $rodusii digestiei ajung nemijlocit in ficat printr&un canal specail !cest canal este vena porta; ficatul este intr&o situatie deosebita si de e%ceptie fata de celelalt organe ale corpului; deoarece beneficia"a de alimentare cu sange din doua parti prin vena porta si printr&o ramificatie a aortei

!N!TO#I! I FI$IOLO%I! FIC!TULUI

Ficatul este cea mai mare glanda din organism (l este ane%at tractului digestiv, provonit dintr&un mugur al mucoasei duodenale, numit diverticul #epatocistic

Asezare
-e afla situat in cavitatea abdominala etajul suprame"ocolic in partea superioara dreapta, imediat sub cupola diafragmatica, iar lobul sau stang se intinde pana in epigastru 3ocul ocupat de ficat poarta numele de loja #epatica

Configuratia externa
2icatul are forma unui #emiovoid, ase"at transversal in abdomen, cu lungimea de apro%imativ 18 cm, cu diametrul antero&posterior de 18 cm si o latime de 8 cm 4reutatea sa este de circa 1900g si are o culoare rosie carami"ie, datorita cantitatii mari de sange pe care o contine :onsistenta lui este ferma si elastica, insa friabila, tesutul #epatic lasandu&se strivit la o apasare mai puternica cu degetele 2icatul pre"inta trei fete: & fata superioara, diafragmatica sau craniala este conve%a in sus si vine in raport cu difragmul si cu peretele anterior al abdomenului; de aceea i se mai poate spune si fata antero&superioara $e aceasta fata se observa doi lobi lobul drept si lobul stang separati de un ligament de sustinere ligamentul falciform sau ligamentul suspensor al ficatului care merge in sens ventrodorsal la jonctiunea treimei stangi cu cele doua treimi drepte fata inferioara, viscerala sau caudala este concava si se afla in contact direct cu organele intraabdominale: stomacul, duodenul, colonul, me"ocolonul transvers si indirect cu organele retroperitoneale: rinic#iul drept, glanda suprarenala dreapta $e aceasta fata se afla trei santuri: santul antero&posterior ( sagital ) drept, care adaposteste in portiunea sa anterioara, ve"icula biliara, iar in cea posterioara, vena cava inferioara santul antero&posterior ( sagital ) stang este profund si bin e marcat pe suprafata ficatului si adaposteste in portiunea sa anterioara un cordon fibros, ligamentul rotund, vestigiul venei ombilicale care s&a obliterat, iar in portiunea posterioara, ga"duieste ligamentul !rantius, care este de aseme<nea un vestigiu din viata embriologica ( este provenit din obliterarea canalului venos !rantius de la fat ) santul transversal se intinde intre cele doua santuri antero&posterioare ( sagitale ) si coincide cu #ilul ficatului 8

( poarta ficatului ), prin care intra si ies: artera #epatica, vena porta, limfaticele, nervii si canalele #epatrica care alcatuiesc impreuna pediculul #epatic :ele trei santuri dau aspectul literei .*/ si impart fata inferioara a ficatului in patru lobi $e laturile santurilor antero&posterioare se afla lobul drept si lobul stang, iar intre ele, in raport cu santul transversal se afla lobul patrat, dispus inaintea santului transversal si lobul caudal -piegel, dispus inaintea acestui sant fata posterioara sau dorsala a ficatului este in continuarea fetei superioare (ste scobita, convcavitatea ei dorsala se mulea"a pe coloana vertebrala la nivelul vertebrelor =; =11 si pe vena cava inferioara !re o po"itie aproape verticala si pe ea se vad: lobul drept, lobul -piegel si lobul stang $e aceasta fata a ficatului se observa doua jg#eaburi profunde, unul prin care trece vena cava inferioara, iar cel de&al doilea situat mai spre stanga, contine un rest embriologic, canalul lui !rantius 6in fata dorsala a ficatului, ies doua cate doua venele supra#epatice, care se revarsa in vena cava inferioara =ot pe fata dorsala a ficatului se observa ligamentele coranare, care se prelungesc pana la marginile fetei dorsale $ortiun ea fetei dorsale a ficatului ce se afla intre aceste ligamente este e%traperitoneala :ele tgrei fete ale ficatului sunt delimitate de trei margini sau borduri: marginea ventrala, dorsocraniala, dorsocaudala ,arginea ventrala a ficatului este singura portiune a viscerului ce poate fi palpata sub rebordul costal, pe care il depaseste in general pe un lat de deget

Mijloace de fixare
2icatul este mentinut la locul sau in cavitatea abdominala de ligamente, care nu sunt altceva decat pliuri peritoneale si carte&i asigura o fi%are relativa !ceste ligamente sunt: ligamentul falciform sau ligamentul suapensor care este o formatie peritoneala ce se intinde in directia sagitala de la fata inferioara a diafragmului, la fata superioara a ficatului -pre partea anterioara pre"inta o margine care se intinde pana la ombilic si adaposteste in grosimea ei, ligamentul rotund 3igamentul falciform imparte fata superioara a ficatului in lobul drept si lobul stang 3igamentul coronar se intinde de la fata inferioara a diafragmului la fata posterioara a ficatului, de o parte si de alta a ligamentrului falciform, pe care il continua; lasa neacoperita o mica parte numita area nuda. (ste cel mai important mijloc de fi%are al ficatului >n alt mijloc de fi%are este epiploonul gastro#epatic sau micul epiploon, care se intinde dev la esofag, mica curbura a stomacului si prima parte a duodenului, la santul transversal al ficatului, de aceea se mai numeste si ligamentul #epato&esofago& gastro&duodenal ?

2i%itatea sa este asigurata si de presiunea celorlalte organe abdominale, elementele pediculului #epatic, ca si mai cu seama de aderenta intima a ficatului la vena cava inferioara si indirect la coloana STRUCTURA FICATULUI egmentatia ficatului Impartirea in lobi a ficatului nu mai este corespun"atoare in practica medicala !sta"i se vorbeste despre segmentul #epatic, formatiuni considerate ca unitati morfofunctionale autonome din punct de vedere clinic !ceasta segmentatie are la ba"a o anumita distributie a vaselor sanguine ( artera #epatica, vena porta ) si a cailor biliare intra #epatice =inand seama de acest criteriu si privind ficatul prin prisma celor doi lobi, ii putem descrie urmatoarele segmente: &lobul drept este format dintr&un segment anterior si un segment posterior &lobul stang are un segment lateral si un segment medial -egmentului lateral ii corespunde partea lobului stang aflata in stanga ligamentului falciform si a santului antero&posterior stang de la fata inferioara (viscerala ) -egmentului medial ii corespunde restul lobului stang, lobul patrat si lobul posterior ( -piegel ) 2icatul este invelit, in cea mai mare parte, de peritoneul visceral ( tunica seroasa ), care formea"a ligamentul falciform si ligamentul coronar, ramanand neacoperita numai ceea ce s&a numit area nuda -ub aceasta tunica se afla o membrana fibroasa de invelis, capsula 4lisson si apoi substanta proprie a ficatului sau parenc#imul #epatic tructura microscopica a ficatului :apsula 4lisson patrunde in ficat prin #il, urmand traiectul vaselor sanguine si formea"a pereti lamelari conjuctivi, care impart, impreuna cu reteaua vasculara, masa de substanta proprie in formatiuni numite lobuli #epatici

LO&ULUL 'E"!TIC
3obulul #epatic repre"inta unitatea anatomica si functionala a ficatului !re forma unei piramide ase"ata cu ba"a spre suprafata ficatului si cu varful spre interior; in sectiune transversala, are aspectul unui poligon cu 9&6 laturi In structura lobulului distingem: formatiuni vasculare, celule #epatice (#epatocite ), canalicule biliare si filete nervoase vegetative $rin alaturarea a cel putin trei lobuli #epatici, se formea"a la limita dintre ei niste spatii triung#iulare numite spatii portale sau spatii @ierman -patiile @ierman

10

sunt pline cu tesut conjunctiv si contin: o ramura a venei porte, o ramura a arterei #epatice, unul sau doua canale biliare limfatice si filete nervoase :elulele #epatice ( #epatocitele ) sunt ase"ate in cordoane dispuse radiar in oc#iurile retelei capilare intralobulare, alcatuind cordoanele 0emaA :ordoanele 0emaA sunt dispuse cate 1&5 alaturate formand trabecule Intre cordoane se formea"a, prin simpla lor alaturare spatii inguste numite canalicule biliare :analiculele biliare nu au pereti proprii, ele se anastomo"ea"a si formea"a in interiorul lobulului o retea vasta -pre periferia lobulului, canaliculele biliare isi formea"a un prete propriu, numit colangiola. :olangiolele din lobii invecinati se unesc intre ele si formea"a la nivelul spatiilor @ierman, canale biliare perilobulare :analele biliare perilobulare se unesc intre ele si formea"a pentru fiecare lob #epatic ( stang, drept, -piegel etc ), un canal biliar lobar !ceste canale lobare, unindu&se intre ele, dau nastere, la randul lor, la doua canale #epatice drept si stang care parasesc ficatul la nivelul #ilului :analul #epatic stang si canalul #epatic drept, fac jonctiunea, dand nastere canalului #epatic comun 6upa un traect de 5&7 cm, canalul #epatic comun se uneste cu canalul cistic si alcatuiesc impreuna canalul coledoc, care se desc#ide in duoden impreuna cu canalul Birsung, la nivelul carunculului ( papilei mari ) :analiculele biliare si canalele biliare perilobulare formea"a caile biliare intra#epatice, iar canalul #epatic comun si canalul coledoc alcatuiesc caile biliare e%tra#epatice $rin caile intra& si e%tra#epatice se scurge bila, care repre"inta atat un produs de catabolism ce trebuie eliminat, cat si un suc digestiv de prima importanta VASCULARIZATIA FICATULUI (ste dubla: nutritiva functionala Vasculari(atia nutritiva transporta sange o%igenat ce provine din artera #epatica, ramura a trunc#iului celiac, care, dupa ramificatii multiple ( lobare, segmentare si interlobulare ) se capilari"ea"a, irigand formatiunile din spatiul interlobular ( portal ) si formea"a o retea in jurul #epatocitelor In final, aceste capilare se varsa in capilarele sinusoide ale venei porte Vasculari(atia functionala este constituita din ramificatiile venei porter, care aduce sange cu substante nutritive absorbite din intestin, stomac, pancreas si splina $orta se ramifica formand ramuri lobare, segmentare, interlobulare; ultimele ramificatii formea"a capilarele sinusoide -istemul port este un sistem vascular, precedat si urmat de acelasi tip de vase ( capilare vena capilare ) :apilarele sinusoide converg spre vena centrolobulara, origine a sistemului venos #epatic, care drenea"a sangele prin 1&5 vene supra#epatrice in vena cava inferioara I !RVATIA FICATULUI 11

2icatul primeste fibre nervoase simpatice de la celiac si fibre parasimpatice de la nervul vag stang prin micul epiploon

VE$ICUL! &ILI!R!
$e fata inferioara a ficatului se gaseste un organ in forma de para, care poarta denumirea de ve(icula )iliara (a este situata in partea anterioara a santului anteroposterior drept, intr&o scobitura a acestuia, foseta biliara )e"icula biliara vine in contact cu peretele abdonminal la nivelul cartilajului coastei a IC a din parte dreapta )e"iculei biliare i se descriu: un fund, care este partea cea mai voluminoasa a organului, un corp si un gat !re o lungime de apro%imativ 10 cm, o grosime de 5& 7 cm si o capacitate de 60 ml tructura ve(iculei )iliare )e"icula biliara este invelita partial in peritoneul visceral care o mentine in po"itie -ub peritoneu se afla o tunica musculara, iar in interior o tunica mucoasa care captuseste cavitatea ve"iculei ,ucoasa este formata dintr&un epiteliu cilindric si un corion, in grosimea caruia se gasesc glande mucoase )e"icula biliara se continua cu un canal numit canalul cistic, care pre"inta pe traectul sau valvule semilunare *eister 3a confluenta dintre ve"icula si canalul cistic se afla sfincterul ve"icii :anulul cistic se uneste cu canalul #epatic si formea"a un canal mai gros, canalul coledoc, care impreuna cu canalul pancreatic Birsung, se desc#ide in in duoden, prin ampula )ater -i la nivelul canalului coledoc se afla un sfincter, sfincterul canalului coledoc !mpula )ater pre"inta un sfincter comun celor doua conducte, sfincterul ampular +ddi

FI$IOLO%I! FIC!TULUI
6in studiul topografic al ficatului am va"ut ca acesta se afla ase"at in calea sangelui provenit, prin vena porta de la intestin, stomac, pancreas si splina 6atorita abundentei sale irigari cu sangefunctional si nutritiv, precum si datorita transformarilor clinice care au loc la acest nivel, ficatul indeplineste functii atat de importante si de variate, incat pe drept cuvant, poate fi considerat la"oratorul organis#ului 2icatul ia parte la digestia intestinala, depo"itea"a in el o parte din substantele care depasesc nevoiele imediate ale organismului, degradea"a si sinteti"ea"a diferite substante, ia parte la mentinerea compo"itie plasmei, mentine ec#ilibrul glucidic, transforma grasimile in forme care se o%idea"amai usor, sinteti"ea"a fermentii necesari functiilor proprii sau ale altor organe, reglea"a metabolismul apei si controlea"a debitul sanguin, opreste patrunderea to%inelor in organism, are rol in formare globulelor rosii, intervine in termoreglare etc 11

Clasificarea functiilor ficatului

2unctiile ficatului pot fi in general grupate in trei mari categorii: !*2unctia biliara ( biligena ) a ficatului ca functie secreto&e%cretoere &*2unctiile metabolice ale ficatului (participarea ficatului la fa"ele metabolismului intermediar ) C*!lte functii ale ficatului ( reglarea diferitelor mecanisme ale organismului ) 2icatul are o mare capacitate de regenerare, demonstraata prin faptul ca dupa o #epatectomie partiala, regenerarea incepe dupa 17 #, atingand ma%imul in 7&9 "ile si se termina in 17 "ile

FUNCTIILE FIC!TULUI !*Functia )iliara

2unctia de formare si eliminare a bilei poarta denumirea de biligene"a sau fuctia biliara 8ila este secretata de celulele parenc#imatoase in mod continuu, este transportata prin canaliculele intra#epatice si e%tra#epatice in ve"icula biliara unde se acumulea"a in perioadele dintre mese si este eliminata in intestin in timpul procesului digestiv 8ila are gust amar si miros specific :uloarea ei varia"a, dupa cum provine direct din ficat ( culoare galben aurie ), din ve"icula biliara ( culoare mai inc#isa) si din coledoc (culoare galbena desc#is ) (a este alcatuita din: apa, saruri biliare, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, mucina si substante minerale A$a se gaseste in proportie de ?0 ?; D Sarurile "iliare se gasesc in proportie de 1D si repre"inta cel mai important constituent al bilei $rocentul lor varia"a in functie de alimentatie !sfel, cand alimentatia este bogata in carne si unt ( alimentatie protidica si lipidica ), procentul lor creste, iar lipsa acestora duce la scaderea lui -arurile biliare indeplinesc urmatoarele functii: a)emulsionea"a grasimile la nivelul intestinului subtire, prin scaderea tensiunii superficiale a acestora b)activea"a lipa"a pancreatica, dar nu pe cea intestinala c)formea"a cu grasimile complecsi coleinici solubili in apa, permitand astfel absorbtia grasimilor si a vitaminelor liposolubile !, 6, (, @, 2 d)stimulea"a peristaltismul intestinal motilitatea tubului digestiv, cu rol la%ativ e)mentine ec#ilibrul florei microbiene a intestinului gros, combatand mai ales, flora de putrefactie rol antiputridic f)stimulea"a actiunea de formare a bileiprin proprietatile sale coleretice %ig#entii "iliari se gasesc in proportie de 0,9D (i sunt repe"entati prin biliverdina si bilirubina 15

Colesterolul se gaseste in proportie de 1&1 g D si este un produs de o%idare $rovine din doua surse: din sange si din ficat In sange ajunge din alimentele bogate in colesterol, iar in ficat este sinteti"at, de acesta din acid acetic si din grasimi degradate :antitatea de colesterol creste in timpul sarcinii, precum si in alimentatie bogata in lipoi"i; ea scade in lipsa acestora sau in ca"ul unor le"iuni grave ale ficatului Lecitina se geseste in proportie de 0,1D Mucina este produsa de glandele din mucoasa cailor e%cretoare si a ve"iculei biliare si are rol de a impiedica precipitarea unor substante e%istente in concentratie mare in bila Su"stantele #inerale sunt repre"entate prin clorura, fosfat carbonat de 'a care dau bilei o reactie alcalina !laturi de acestea se mai gasesc mici cantitati de aci"i grasi, acid glicuronic, acid uric si uree -e deosebesc doua feluri de bila: &#epatica care trece direct din ficat in duoden &ve"iculara, care se varsa din duoden in ve"icula biliara, numai in momentul alimentatiei 8ila ve"iculara este mai vascoasa deoarece in timpul acumularii ei in ve"icula, apa se resoarbe prin peretii acesteie si, deci, este mai concentrata (liminarea bilei prin ve"icula biliara se fae: pe cale umorala pe cale refle%a 6urata eliminarii bilei depinde de natura alimentului, de e%emplu dupa ingerarea de lapte, bila se elimina timp de 9&; ore, iar dupa ingerarea de paine dupa 8&? ore

&*Functiile meta)olice +*Functia ficatului in meta)olismul glucidic

4lucidele se absorb sub forma de mono"a#aride, gluco"a, galacto"a si fructo"a !castea ajung pe calea venei porte la ficat !ici, cea mai mare parte este depo"itata sub forma de glicogen in celulele #epatice !cest mecanism se face prin polimeri"area #e%o"elor ( a gluco"ei ) si repre"inta functia de sinte"a a glicogenului functie specifica ficatului care se numeste glicogene(a* + cantitate mica de gluco"a trece in circulatia generala prin venele #epatice !ceasta cantitate este in jur de 1gD si poarta numele de glicemie $rocesul de glicogenogene"a are loc sub influenta #ormonului pancreasului endocrin insulina In ca"ul in care insulina este secretata in cantitati reduse, functia glicogenogenetica se reduce, in sange trecand o cantitate mai mare de gluco"a decat normal si se reali"ae"a astfel #iperglicemia, care insoteste de obicei diabetul In afara acestei functii de sinte"a a glicogenului, ficatul reuseste sa desfaca o parte din glicogenul depo"itat printr&un mecanism denumit glicogenoli"a !ceasta 17

se petrece in conditiile in care glicemia sanguina scade din cau"a unor solicitari energetice ale organismului 4licogenoli"a intervine in reglarea procesului normal si constant al glicemiei sanguine !nsamblul de procese pe care ficatul le indeplineste in metabolismul glucidelor este reglat pe doua cai: calea umorala si calea refle%a 0eglarea umorala se face prin interventia insulinei pentru glicogenogene"a si prin adrenalina si tiro%ina, pentru glicogenoli"a 0eglarea nervoasa refle%a se face prin interventia centrilor glicoreglatori din #ipotalamus si a centrilor corespun"atori din me"encefal, bulb si maduva !cestia e%cita pe calea simpaticului ficatul si mai ales medulosurparenala, care prin adrenalina determina intensificarea glicogenoli"ei

,*Functia ficatului in meta)olismul lipidic

2icatul intervine in matabolismul lipidic, indeplinind o serie de roluri: &inmaga"inea"a grasimi sub forma de grasimi de re"eva &mobili"ea"a grasimea de re"erva din depo"ite ( #ipodermul in special ); &sinteti"ea"a aci"ii grasi si grasimile neutre sub forma de fosfolipide, acest proces se desfasoara sub forma unor en"ime; &transforma glucidele in e%ces, in grasimi, sau grasimile in glucide; &o%idarea aci"ilor grasi cu producere de energie, apa si :+1

-*Functia ficatului in meta)olismul protidic

$roteinele se absorb la nivelul intestinului, sub forma de aminoaci"i, si ajung pe calea venei porte, la ficat 2icatul intervine in mod deosebit in metabolismul acestora si implicit a proteinelor !stfel: a) ficatul sinti"ea"a fibrinogenul si protrombina, substante proteice ce intervin in coagularea sangelui $entru sinte"a protrombinei este necesara pre"enta vitaminei @; b)ficatul degradea"a aminoaci"ii prin diferite mecanisme, unul dintre cele mai importante fiind desaminarea !minoaci"ii sunt utili"ati de catre celulele organismului, pentru formarea proteinelor specifice sau dupa procesul de de"aminare; c) proteinele nu se depo"itea"a la nivelul ficatului, aminoaci"ii sunt partial retinuti aici, in vederea utili"arii lor in diferite procese solicitate de organism ( formarea de proteine, suport pentru anticorpi etc ) d)ficatul degradea"a aminoaci"ii care nu sunt utili"ati de celulele organismului, cu formare de amoniac, sau sunt folositi pentru sinte"a glucidelor si lipidelor; e) amoniacul format din degradarea aminoaci"ilor la nivelul celulei #epatice si cel adus de sange la alte celule ale organismului unde s&a produs tot prin acelasi organism este transformat prin activitatea celulei #epatice intr&un produs mai putin to%ic, care poarta numele de uree si care intra in circulatia generala prin venele #epatice >reea se elimina din organism la nivelul rinic#iului 2unctia de formare a ureei are loc sub influenta unor 19

en"ime ( argina"a, urea"a ) si poarta numele de functie urogenetica ( uropoetica ) f) ficatul intervine de asemenmea in transformarea nucloproteinelor in acid uric; acest fenomen se petrece sub actiunea unor fermenti produsi de ficat, acidul uric fiind eliminat prin urina

.*Functia ficatului in meta)olismul /idro0mineral

2icatul participa si la metabolismul unor substante minerale :ele mai importante sunt: 2e, 'a, @, :u si :l 2icatul are functia de depo"it de fier 6epo"itarea 2e in ficat se face in celulele @upffer, sub forma unor compusi cu proteinele si lipidele 6in aceste depo"ite 2e este eliberat, in functie de nevoile organismului 6e asemenea, ficatul sinteti"ea"a si depo"itea"a :u provenit din alimente Ionii de 'a, @ -I :l se depo"itea"a in ficat o data cu apa si sunt mobili"ati in fuinctie de nevoile organismului In ceea ce priveste metabolismul apei, ficatul indeplineste functia de depo"it al acesteia si implicit de re"ervor sanguin !ceasta, pentru ca ficatul prin vasculari"atia sa bogata poate sa inmaga"ine"e o cantitate mare de sange !sfel, in conditii normale ficatul contine pana la 1100 ml sange, putand ca in anumite situatii speciale cantitatea de sange sa depaseasca 1000 ml

1*Functia ficatului in meta)olismul vitaminelor

2icatul este locul de depo"it a numeroase vitamine In general, ficatul este unul dintre organele corpului omenesc cele mai bogate in vitamine &)itamina ! se gaseste in proportie de peste ?0 D in ficat (a se depo"itea"a in celule @upffer, sub forma unor compusi denumiti esteri &din grupul vitaminelor 8: vitamina 81 este depo"itata in ficat, dupa ce a suferit un proces de fosforilare, sub actiunea unui ferment denumit fosforila"a (a intervine in transformarea glicogenului in gluco"a ( glicogenoli"a ) vitamina 81 , la fel ca si vitamina 81, se depo"itea"a in ficat dupa ce s&a absorbit la nivelul intestinului )itamina 81 la nivelul ficatului se uneste cu o proteina si formea"a un grup de fermenti o%idanti )itamina 811 se depo"itea"a de asemenea in ficat &vitaminele 6 si @ provin din absorbtia intestinala se depo"itea"a in ficat

C* !lte functii ale ficatului +*Functia antito2ica

2icatul neutrali"ae"a si inactivea"a unii produsi to%ii ajunsi pe calea venei porte la nivelul celulelor sale, eliminandu&I apoi sub forma unor complecsi inofensivi sau mai putin to%ici prin urina

16

In cadrul functiei antito%ice trebuie considerata si functia imunogenica, care consta in eliminarea prin bila a germenilor sau a unor bacterii trecute din sange in ficat 0eglarea functiei antito%ice si de bariera a ficatului este facuta de sistemul nervos central si de #ipofi"a

,*Functia martiala 3 /ematopoietica 4 a ficatului

!ceasta functie se refera la globulele rosii In ficat au loc doua procese: unul de formare a globulelor rosii si altul de distrugere a acestora 2icatul formea"a globule rosii numai la fat, deci in perioada intrauterina 6upa nastere aceasta functie incetea"a si este indeplinita de celelalte organe #ematopoietice ( maduva osoasa #ematogene, sistemul reticulo&endotelial ) 2unctia de distrugere a globulelor rosii este indeplinita de ficat la individul normal, dupa nastere 4lobulele rosii batrane sunt distruse, iar constituentii lor sunt metaboli"ati de catre ficat *emoglobina sufera procese de degradare pana la bilirubina, globina intra in circuitul metabolismului protidic, iar 2e este depo"itat in celula #epatica de unde este tranferat la organele formatoare de globule rosii in functie de nevoi

-*Functia de sinte(a a fermentilor

2icatul este organul care participa la sinte"a celor mai multi fermenti din organismul uman 3a nivelul celulelor #epatice se formea"a si se eliberea"a, in functie de procesele catalitice impuse de activetatea tesutirilor, urmatorii fermenti: fosfata"ele si fosforila"ele, transamina"ele, carbo%ila"a si decarbo%ila"a, argina"a si urea"a etc

.*#entinerea ec/ili)rului acido)a(ic

(c#ilibrul acido ba"ic are un rol deosebit pentru actiunea fermentilor si deci in activitatea celulara 2icatul intervine in mentinerea acestui ec#ilibru ca un tampon, eliberand valentele acide sau alcaline, dupa reactia mediului respectiv

1*Functia termoreglatoare
2icatul participa si la reglarea temperaturii corpului =emparatura corpului varia"a la omul sanatos, osciland intre 56,7 : si 5;: (a creste in timpul digestiei si scade in tim pul somnului, atingand in jurul orei 9 dimineata valoarea de 56:, iar in timpul "ilei creste atingand valoarea ma%ima de 5;,7: aproape de ora 18 :and omul se afla in repaus, ficatul, prin activitatea sa, este cel mai important generator de caldura

1;

C!"ITOLUL II NOTIUNI %ENER!LE "RIVIND 'E"!TIT! VIR!L! !CUT! Definitie

*epatitele virale acute ( *!) ) sunt boli produse de virusurile #epatice, strict umane, foarte contagioase, avand ca trasatura comuna afectarea principala a ficatului, in conte%tul unei imbolnaviri a intregului organism 8oala se manifesta prin semne de suferinta #epatica, cu evolutie de obicei, autolimitata ( cu vin decare spontana si imunitate specifica durabila ), dar si cu posilitati variabile dupa etiologie, de evolutie persistenta si E sau progresiva catre forme cronice, ciro"a sau #epatom

Etiologie
&$rima #epatita care a capatat identitate clinica si epidemiologica prin transmiterea digestiva a primit numele de /epatita ! si este determinata de virusul #epatic ! ( )*!), un virus !0' din genul (nterovirus, cu caracter #epatotrop, provocand o boala generala a organismului si mai ales a ficatului, manifestata prin fenomene generale infectioasa, digestive si #epatice, insotite sau nu de icter &! doua #epatita identificata pe date epidemiologice este /epatita &, boala infectioasa, determinata de virusul #epatic 8 ( )*8 ), un virus !'6, din familia *epadnaviridae &In urma identificarii )*8 si introducerii pe scara larga a te#nicilor de diagnostic sereologic, a devenit evident un nou tip de #epatita cu transmitere parenterala, in principal posttransfu"ionala, denumita provi"oriu 'epatita non ! 5 non & si ulterior 'epatita C )irusul #epatitei : ( )*: ) a fost clasificat in familia 2laviviridae ca gen separat, *epacavirus si este un !0' virus )*: circula in sange sub doua forme: o forma libera ( de foarte mare contagio"itate ) si o forma cuplata unor macromolecule lipoproteice sau in comple%e imun e ( relativ mai putin contagioase) 18

(l poate fi gasit atat #epatic, cat si liber in sange sau in mononuclearele ciculante &'epatita cu virus D a fost pentru prima oara semnalata la pacientii #omose%uali si to%icomani $articula virala i"olata a fost denumita intial !ntigenul 6elta, iar apoi a devenit )irusul #epatic 6 ( )*6 ) (ste un virus !0' foarte mic ce produce atat forme acute cat si cronice de #epatita &'epatita cu virus E s&a desprins din grupul #epatitelor non ! non 8, ca o varianta distincta clinica si epidemiologica, in speciaal in urmmarilor epidemii #idrice de #epatita digestiva non ! )irusul #epatic ( ( )*( ) este un !0' virus si demonstrea"a o foarte mica re"istenta in conditii de laborator ( se poate pastra doar la &80: ), dar nu se stie cum re"ista in mediul natural 0'epatita cu virus F data de virusul #epatic 2 &In 1??9 au mai fost i"olate mai multe tulpini de virus #epatic !0' ( in afFra de virusul #epatic 2 ) cu transmitere parenterala, non 8, non : si non 6, ce au primit denumirea provi"orie de virusuri 48 ( de la numele pacientului ) $ana in pre"ent e%ista virusurile 48 !, 48 8, 48 : 8oala poate fi transmisa la primate si pare a fi corelata cu forme cronic evolutive -unt posibile si alte virusuri #epatice, inca neidentificate, plecand de la fapte de observatie clinica si e%perimentala 0ecent s&a facut i"olarea unor virusuri ce nu se identifica cu nici unul dintre cele in pre"ent cunoscute In afara virusurilor semnalate, responsabile de majoritatea #epatitelor virale, si alte virusuri pot produce, oca"ional, #epatite: virusurile #epatice, adenovirusuri, enterovirusuri, parami%ovirusuri etc

Epidemiologie 'epatita cu virus !*-ursa de virus este strict umana, repre"entata de

bolnavii acuti cu forma clinic manifestata sau cu infectii inapartente 2ormele inaparente sunt mult mai numeroase, in special la copii, in jurul unui ca" manifestat putand e%ista 10 50 ca"uri de infectie inaparenta :ontagio"itatea incepe cu ; & 10 "ile inaintea debutului si se opreste la apro%imativ 1 saptamani in fa"a de stare, cand e%cretia fecala de virus dispare =ransmiterea este digestiva ( fecal orala ), vectorul obisnuit este apa 0e"istenta in mediu a virusului permite supravietuirea lui in apa, alimente si pe mainile murdare )irusul re"ista la cloninarea u"uala a apei potabile, a apei de piscina si la de"infectantele u"uale 3a 60 : re"ista o ora, dar este distrus la fierbere in 9 min !ceasta e%plica aparitia atat a ca"urilor de contact, sporadice sau in mici focare in colectivitati de copii, cat si sub forma epidemiilor #idrice In timpul ra"boaielor sau a calamitatilor naturale, cand se produc aglomerari de populatie cu conditii de igiena deficitara, i"bucnirile epidemice ale bolii cuprind mari mase de oameni 3egat de transmiterea digestiva se e%plica curba se"oniera a bolii cu varf de morbiditate anuala in perioada de vara toamna pana in decembrie ( la noi in tara unde boala este endemica ) 0eceptivitatea este generala, frecventa crescuta este la copii si tineri 1?

Infectia cu virus ! confera o imunitate #omoloaga 'u pre"inta !ntigen !ustralia ( !g*8s ) In cursul bolii, virusul ! a fost gasit in sange, in sucul duodenal si in materiile fecale ! putut fi decelat in materii fecale si la 18 luni dupa boala

'epatita cu virsus E
In alte tari incluisiv la noi, s&au semnalat ca"uri sporadice ( de import sau secundare ) -ursa de infectie este bolnavul cu boala aparenta sau inaparenta ( in peste 90D din ca"uri evoluea"a inaparent ) 'u se cunoaste e%act durata contagio"itatii, a e%cretiei fecale de virus 0e"istenta virusului in mediu nu este bine cunoscuta, dar este apreciata ca slaba, nefiind gasit pe maini murdare, sau in alimente =ransmiterea apare favori"ata de mediul acvatic 0eceptivitatea este generala :a si in #epatita ! cele mai multe ca"uri se inregitrea"a la copii si adolescenti

'epatita cu virus &

$are a fi prototipul de transmitere nondigestiva, virusul nefiind pre"ent in fecalele bolnavului -ursa de infectie este repre"entata de bolnavii de toate categoriile de evolutie a infectiei: purtatorii aparenti sanatosi de !g*8s, bolnavii cu boala acuta, clinic manifesta sau infraclinica, purtatori convalescenti de !g*8s, bolnavi cu forme cronice evolutive, cu ciro"a sau adenocarcinom #epatic si, in discutie, bolnavi cu forme ne#epatice de infectie, cu manifectari de tip comple% imun :ontagio"itatea acestora durea"a indefinit, virusul putand fi transmis prin sange si subproduse de sange ( toate fractiunile cu e%ceptia albuminelor umane si a gamaglobulinelor i m ), prin instrumentar intepator taietor ( medical si nemedical) contaminat cu sange si nesterili"at corect )irusul este foarte re"istent la tratarea cu alcool si de"infectante u"uale, este distrus doar la fierbere peste 60 min sau sub presiune ( autoclavare ), prin tratare cu formol, cu clor#e%idina si cu glutaralde#ida Infectivitatea pare a fi conditionata de do"a infectanta !stfel, viremia poate varia la un purtator cronic de la 10 virioni pana la 10 8 virioni la un ml de plasma ( cu deosebire la cei ce pre"inta si !g*8e, !6' polimera"a circulanta sau c#iar !6' )*8 in ser ) ,odalitatile de transmitere a virusului, cele mai raspandite sunt: practica vaccinarilor cu umplerea unei seringi cu mai multe do"e si cu sc#imbarea doar a acului de la un pacient la altul; folosirea de instrumentar sterili"at insuficient (pastrat in alcool, firet insuficient etc ); acupunctura; refolosirea acelor spirale (insuficient sterili"ate ) in stomatologie si c#iar in conditii de vaccinare cu dermojet (ste de asemenea posibila transmiterea prin folosirea in comun a lamelor si bricelor de ras, truselor de manic#iura, gaurirea lobilor urec#ilor pentru portul cerceilor, tatuajul etc

10

=ransmiterea prin sange crea"a anumite grupe de risc posttransfu"ional (#emofilici, #emodiali"ati si teoretic,toate persoanele ce beneficia"a de transfu"ii de sange sau plasma) + alta cale de transmitere ori"ontala este cea se%uala, desi se considera ca sperma si secretiile vaginale nu ar contine cantitatea de virioni necesara (%istenta ca"urilor desminte aceasta afirmatie (este posibila contaminarea cu sange a acestor secretii ) 3a fel se interpretea"a si riscul transmiterii prin saliva si lapte matern (care ca si urina, sudoarea, lacrimile, nu poseda cantitatea necesara de virioni) )irusul nu se transmite prin intermediul insectelar #ematofage, nere"istind digestiei din stomacul acestora =ransmiterea verticala (de la mama la fat, transplacentar) este posibila, materiali"ata in circa 9&10D din ca"uri ,ai importanta este transmiterea in aceasta perioada a !g*8e, care induce o stare de toleranta imuna, contaminarea survenind de regula, perinatal, prin rupturile vasculare ale placentei 6atorita tolerantei induse,infectia va evolua ne"gomotos, catre forme cronice !u mai fost semnalate si alte posibilitati de transmitere: prin transplant de organe, pe cale digestiva ( ca"uri de convietuire prelungita in conditii de promisciutate si in crese unde s&a semnalat portajul de !g*8s pana la ?9D din copii ), fara sa poata intra in calcul transmiterea parenterala 0eceptivitatea este considerata generala, iar curba morbiditatii este aproape liniara, inregistrandu&se rate similare de imbolnavire in tot cursul anului 'epatita cu virus D are o epidemiologie particulara, conditionata de circulatia )*8 -&a considarat initial ca apartine unor categorii defavori"ate de populatie ( to%icomani i v si #omose%uali ), pentru ca sa se demonstre"e ulterior e%istenta universala a infectiei -e intalnesc doua posibilitati concrete: coinfectia 8G6, suprainfectia Indiferent de modalitatea infectiei, raman in discutie doua aspecte particulare: sursa de infectie strict umana, repre"entata de bolnavii cu forma acuta de boala, si posibil cu forme cronice ( inca nu se cunoaste e%istenta de purtatori cronici ); durata perioadei de contagio"itate, practic suprapusa pe cea a infectiei )*8 ( cea care .da tonul/ ) =ransmiterea pare a fi similara celei cu virusul 8 sabgiuna si se%uala =ransmiterea verticala, de la mama la fat, nu este inca semnalata ( posibil din cau"a severitatii le"iunilor #epatice care impiedica ducerea sarcinii la termen ) 'epatita cu virus C are de asemenea o epidemiologie asemanatoare #epatitei cu virus 8 -ursa de infectie este omul bolnav ( cu forme clinice manifeste de #epatita acuta sau cronica, ciro"a sau #epatom primitiv cu virus : ) dar si purtatorii asimptomatici de virus :alea de transmitere nu poate fi reconstituita in toate ca"urile, apro%imativ jumatate ramanand neelucidate =eoretic, se transimite prin sange &, transfu"ional sau prin instrumentar infectat si nesterili"at si posibil se%ual (ste de asemenea posibila si transmiterea verticala in timpul sarcinii in ca"uri de replicare activade infectie acuta, virusul 11

fiind estimat in jurul a 5D $osibilitatea transmiterii postnatale, prin lapte matern, este de asemenmea controversata

!natomie patologica
=abloul anatomo&patologic este comun tuturor formelor de #epatita acuta, nee%istand elemente distinctive, nici macro& si nici microscopice Macrosco$ic ficatul apare marit de volum, cu caracterele pastrate ( culoare, elasticitate ), uneori mai friabil si usor edematiat pe sectiune In functie de intensitatea bilirubinei poate avea o culoare mai intens galbena sau mai intens verdinica pe sectiune :apsula nu pre"inta modificari Microsco$ic se descriu: aspecte degenerative ( intumescenta, baloni"are celulara cu citoplasma rarefiata, estompata, cu nuclei mariti, membrane sterse sau rupte; celule @upffer #ipertrofiate ); aspecte inflamatorii ( largirea spatiilor pe<riportale, infiltrate celulare macrofage, limfocite, neutrofile etc ); spre deosebire de #epatitele cronice, active imunologic, lipsesc fibroblastii si plasmocitele; aspecte regrenerative ( celule surprinse in mito"e ) 0estabilirea anatomica survine la 5 6 luni dupa remisiunea clinica in formele autolimitante; in formele persistente este lenta sau absenta, pe masura aparitiei semnelor proprii #erpatitelor cronice In formele fulminante se ajunge la predominanta le"iunilor degenerative, cu aparitia in masa a #epatocitelor ( atrofie galbena acuta 0oAitansAi ) ramanand stroma goala, sau in ca"urile de distrofie subacuta aspectele degenerative sunt concomitente cu focare inflamatorii periportale si proliferative, fibriblastice In formele colestatice apare un aspect inflamator pericanalicular, acestea fiind dilatate mult si cu epiteliu #ipertrofiat $ot fi surprinse, de asemenea, modificari si la nivelul altor organe: #ipertrofie splenica si a ganglionilor periviscerali ( cu #iperpla"ie si #ipertrofie a celulelor reticulo&endoteliale ), modificari edematoase si degenerative pancreatice, le"iuni de mucoasa gastro&duodenala, si c#iar aspecte de miocardita interstitiala, toate ilustrand conceptul ca #epatita este o boala a intregului organism

imptomatologie
6ebutul este variabil 6e cele mai multe ori, boala incepe cu tulburari dispeptice, uneori atribuite unor mese mai grele, care i fond nu fac decat sa accentue"e o stare dispeptica e%istenta de cateve "ile 8olnavul se plange de inpetenta, greturi, uneori varsaturi, balonari postprandiale, modificari de scaun ( constipatie sau diaree ), de multe ori dureri epigastrice cu aspect de colica biliara 11

!lteori, boala are un debut cu aspect . gripal .: cefalee, curbatura, fenomene catarale ale cailor respiratorii superioare In alte ca"uri debutul se manifesta prin artralgii, mialgii, lombalgii, uneori tumefieri articulare, fabra imbracand un aspect . reumatismal . 6ar toate aceste aspecte pot sa lipsesca, primul simptom care atrege atentia bolnavului fiind icterul *epatita virala acuta evoluea"a de obicei in trei perioade: preicterica, icterica si de re"olutie

"erioada preicterica 6e rugula, #epatita incepe cu o perioada preicterica,

in care domina simptomele generale de boala infectioasa si unele simptome digestive 2oarte rar #epatita incepe prin icter >neori boala se poate re"uma la perioada preicterica, alcatuind forma anicterica a bolii $erioada preicterica are o durta medie de 9&; "ile, cu variatii de la cateva "ile la 1&5 saptamani !lteori, ea poate fi foarte scurta ( 1&1 "ile ) sau atat de discreta, incat bolonavul nu o sesi"ea"a Inceputul este de regula insidios si mult mai rar brusc, sau c#iar alarmant si atipic putand stimula o gastrita acuta, o to%iinfectie alimentara sau o stare febrila de tip gripal Si#$to#ele digesti&e sunt cele mai frecvente(pre"ente in 90&?0 D din ca"uri ) si constau in anore%ie, insotita de gust amar in gura, greturi si varsaturi, dureri epigastrice cu caracter continuu si insotite de regula, de intoleranta alimentara (varsaturi ), limba saburala, constipatie (%amenul obiectiv evidentiea"a, pe langa dureri epigastrice, o #epatomegalie sensibila la apsare :and simptomele digestive domina tabloulu clinic, se reali"ea"a tipul digestiv al perioadei preicterice Si#$to#ele generale In majoritatea ca"urilor ( 90&80D ), apare o febra de intensitate si durata variabila, in general nu prea mare ( 58&5?,9H: ) si durand cateva "ile >neori febra este discreta incat nici nu este remarcata de bolnav !desea apar dureri musculare generali"ate ( curbatura musculara ) si afectarea cailor aeriene superioare: cori"a, faringita, laringotra#eobronsita :and acestea domina tabloul clinic se reali"e"a tipul pseudogripal al perioadei preicterice In 10&50 D dintre c"uri apar dureri articulare, uneori destul de accentuate, incat pot fi confundate cu un reumatism: tipul reumatoid al perioadei preicterice Si#$to#ele neuro$si'ice pot aparea frecvent in perioada preicterica sub forma de: astenie persistenta, ameteli, cefalee, sen"atie neplacuta de rau general, insomnie si irascibilitate ( debut confundat adesea de astenie nervoasa ) $ot aparea modificari cutanate, sub forma de eruptii de tip urticarian, scarlatiform ori de tipul eritemului e%udativ polimorf (%ceptional s&au observat si eruptii de tip purpuric, insotite uneori de artralgii ,anifestarile de tipul artralgiilor, urticariilor si edemelor discrete sunt de natura alergica ( asemanatoare cu simptomele din boala serului ) ,odificari ganglionare sub forma de#ipertrofii ganglionare discrete au fost notate in acesta perioada mai ales la copii si tineret -plina ete modert marita

15

,odalitatile atipice de debut sunt mai rare, fiind semnalate: aspecte de colica apendiculara sau colica #epatica, sau de colecistita acuta (%amenele de laborator arata urobilinogenurie, cresterea transamina"elor , reactii po"itive la sulfat de In si cefalina&colesterol In unele ca"uri boala se opreste in acesata fa"a, fara a mai urma aparitia icterului

"erioada icterica incepe odata cu instalarea icterului si direa"a 1&5

saptamani, uneori prelungindu&se pana la 6&8 saptamani In aceasta perioada, simptomele obiective din perioada preicterica se atenuea"a sau dispar, apetitul revine, starea subfebrila disparr -imptomul principal este icterul care se instalea"a rapid, atingan ma%imul de intensitate in 5&7 "ile -unt cuprinse conjunctivele si tegumentele, iar nuantele de icter pot varia de la icter galben&desc#is, galben& rosiatic si c#iar la o culoare galben&ver"uie ( #epatitele prelungite ) !paritia icteruluieste precedata de ic#iderea la culoare a urinilor ( urini #ipercrome ): portocaliu&inc#is, . bere neagra , iar scaunele se decolorea"a devenind galbui apoi cenusii sau total albe 6iure"a scade sub 1000 ml putand ajunge la 900 ml =! scade $ruriul si bradicardia sunt semne care indica cresterea moderata a sarurilor biliare in sange si persista cand icterul se prelungeste !pare #epatomegalia cu o sensibilitate dureroasa la presiune (este pre"ent simptomul neuropsi#ic cu irascibilitate, apatie, depresie psi#ica (%amenele de laborator pun in evidenta o bilirubinemie crescuta 10&50 mg D ( raportul bilirubina indirecta Ebilirubina totala este 10&19D ), transamina"ele sunt crescute, apare sideremia ( ;0&110 gamaD , reactia cu timol se po"itivea"a, cresc gamaglobulinele si scade albumina ( 70&90 gD ) In urina creste bilirubina si sarurile biliare

"erioada de re(olutie se caracteri"ea"a, in primul rand, prin disparitia

icterului -tarea generala se imbunatateste si astenia dispare =ulburarile dispeptrice sunt atenuate, insa pot persista mai multe luni 3a e%amenul clinic, ficatul pare normal 3aboratorul indica normali"area bilirubinemiei si a urobilinogenuriei 0eactia cu timol poate ramane po"itiva timp indelungat ( saptamani, luni ) $robele indicatoare de #epatocitoli"a se normali"ea"a 8olnavul este considerat vindecat in urmatoarele conditii: &disparitia semnelor obictive ( cu e%ceptia unui sindrom dispeptic bilioduodenal &nomali"area morfologica a ficatului si disparitia #epatologiei de efort; &nomali"area bilirubinemiei si disparitia urobilinogenuriei; &cu revenirea capacitati de munca

Convalescenta
$erioada de convalescenta este dificil de determinat ca durata )indecara #istologica a ficatului necesita minimum 7&6 luni de la inceputul bolii, in care timp este necesara insa o evolutie medicala atenta In convalescenta se pot produce si 17

recidive, iar mai tar"iu c#iar si reimbolnaviri, printr&o reinfectie cu alt tip de virus #epatic

Evolutie*
*!) evoluea"a spre vindecare complata in 7E9 de ca"uri intr&un interval de 5& 7 saptamani 2ormele care trec de 5&7 luni au tendinta la permanenti"are +parte din bolnavi raman cu suferinte e%tra#epatrice, iar alti trec spre #epatita cronica, ca urmare directa a #epatitei acute !pro%imativ 10Ddintre bolnavii de #epaita epidemica raman in stadiul preicteric, ca"uri desemnate sub denumirea de #epatita anicterica >lterior, acesti bolnavi pot suferi aceleasi consecinte, ca si cei care au pre"entat o forma comuna In situatiile in care fa"a icterica se prelungeste la 6 saptamani si mai mult, vorbim de forme prelungite, cu ficat mai mare, adesea cu splenomegalie si cu revenirea unor perioade subfebrile; in aceste forme por surveni si recaderi icterice, la intervale de cateva "ile sau saptamani 6aca icterul revine dupa 5 luni de la disparitie, se considera ca este vorba de o noua imbolnavire + parte dintre bolonavi raman cu o suferinta asociata a duodenului sau a cailor biliare, suferinta care nu trebuie interpretata ca o #epatita cronica !lti bolnavi, cu un teren neuropsi#ic mai labil, pot pre"enta in continuare tulburari de tip posesiv an%ios, preocupatii find de grija de vindecare + proportie de 10D dintre bolnavi nu se vindeca, ci trec spre #epatita cronica fie direct, fie dupa o perioada de latenta, mai rar dupa o forma severa a distrofiei #epatice

'epatita virala si )olile /epatodigestive

!fectiunile in sfara #epatica si digestiva: colecistite, gastrite, duodenite, boala ulceroasa, colite, diferite para"ito"e ( lamblia"a ) actionand concomitent sau in trecutul apropiat al bolnavului, intervin ca factori care prelungesc sau agravea"a evolutia #epatitei

Formele clinice ale 'V! I* In functie de tipul de virus:

&*epatita cu virus ! &*epatita cu virus 8 &*epatita cu virus : &*epatita cu virus 6 &*epatita cu virus ( &*epatita cu virus 2 &*epatita cu virus 4

II* 6upa aspectul clinic si tendintele evolutive:

a)forma anicterica se re"uma clinic la simptomatologia perioadei preicterice, cu febra trecatoare, mialgii, artralgii, tulburari digestive si #epatomegalie dureroasa 19

b)forme inaparente ( mai ales in ca"ul #epatitei tip ! ), cu totul asimptomatice, mai frecvente la copii ( la fel ca cele anicterice ) c)forma comuna d)forme prelungite, cuprind acele #epatite in care durata bolii se intinde de la cateva luni la 1&1 ani ( se intalnesc mai ales in ca"ul #epatitei de tip 8 ) e)forma acuta persistenta estre o forma prelungita luni de "ile, c#iar mmai mult, cu icter persisatent, cu vindecare complata fara sa treaca la cronici"are f)forma colostatica consta in icter intens si prelungit, cu scaun acolic si urini inc#ise, cu prurit suparator si teste bioc#imice de colosta"a ( cresterea fosfata"ei alcaline si a colesterolului ) (ste mai frecventa la #epatita 8 si la gravide g)forma prelungita simpla, est o #epatita comuna la care icterul se prelungeste prin complicatii sale cailor biliare ( disAine"ie, spasm oddian, coledocita, infectie bacteriana sau prin lamblia"a ) #)/epatita cu recrudescente 3 ondulanta 4, evoluea"a prelungit prin regresiuni urmate de intensificari repre"entate ale icterului si ale valorilor testelor bioc#imice -e dicuta interferenta unor factori ca: nerspectarea repausului si a dietei, infectii intercurente, tratament prelungit cu corticoi"i etc i)/epatita prelungita cu potential de cronici(are, caracteristica #epatitelor 8, :, 6 j)formele severe, trebuiue recunoscute din timp, evolutia fiind in genere capricioasa (ste bine sa nu fie etic#etate ca uspoare forme comune de #epatita, deoarece s&au descris astfel de ca"uri, in care in mai putin de 17 # evolutia se precipita catre marea insuficienta #epatica :riteriile clinice de prognostic sever in #epatita virala sunt: - intensificarea simptomelor din perioada prodromala, o data cu aparitia icterului; - pre"enta varsaturilor si anore%iei complete; - intensificarea icterului ( desi in unele ca"uri comatoase, bolnavul devine direct icteric, o data cu intrarea in coma ); - pre"enta sindromului #emoragic ( e%presie a scaderii concentratiei de protrombina sub 90D ); - scaderea dimensiunii ficatului, pana la disparitia matritatii #epatice; - aparitia unor semne neuropsi#ice ( cefalee, iritabilitarte, somnolenta sau agitatie etc ) 2ormele savere sunt intalnite mult mai frecvent in #epatitele 8 -i in #epatita non ! non 8 s&au descris forme severe, mai des decat in #epatita ! A)forma comatoasa 3 fulminanta6 marea insuficienta /epatica 4 survine rar si numai in #epatitele 8, posibil si in cele non !&non 8 !re la ba"a o necro"a masiva #epatica ( atrofie acuta ), care reali"ea"a o prabusire brutala a functiilor #epatice, antrenand tulburari metabolice comple%e -tarea de coma se produce prin into%icatia sistemului nervos central printr&o serie de substante neuroto%ice, care apar in sange ca: derivati neuroto%ici ai metioninei, produsi de degradare ai triptofanului, scatoli, indoli, fenoli si aci"i fenolici, precum si cresterea peste 16

pragul to%ic al altor substante e%istente in sange cum este amoniacul, care ajunge la valori mari dce peste 900 mgD ( normal 90&160 mgD ) In cadrul tulburarilor matabolismului protidic pe langa cresterrea aminoaci"ilor si polipeptidelor in sange si a celorlalte substante amintite, cresterea amoniemiei constitue un factor important de into%icatie a -': -e produce si alte trulburari ca: de"ec#ilibre #idroelectrolitice, acidoba"ic ( acido"a ), tulburari de coagulare ( are loc alterarea producerii de dcatre ficat a factorilor de coagulare si indeosebi scaderea concentratiei in protrombina sub 90D :oma #epatica poate fi declansata sau agravata de o serie de factori care intervin in cursul #epatitei: infectii supraadaugate, #emoragii digestive, interventii c#irurgical, narcotice si #ipnotice ( mai ales ,orfina ), to%ice #epatice ( alcool ), substante a"otoase in e%cer, do"e mari de foliculina etc 6esfasurarea comei #epatice se face destul de repede =otusi, s&a observat o progresie a semnelor neuropsi#ice si a altor semne clinice, ceea ce a permis impartirea in patru stadii ( grade ): +*Coma de gradul I ( prodromul de coma ) se caracteri"ea"a prin agitatie psi#ica, usoara de"orientare, tulburari de somn 8olnavul pre"inta varsaturi repetate, .foetor e% ore . ( miros de .ficat crud/ ) si tremuraturi fine ale degetelor ( flopping tremor, asteri%is ) ,atitatea ficatului scade rapid, concentratia de protrombina scade la 10&50 D !pare o leucocito"a cu neutrofilie, din cau"a necro"ei #epatice ,*Coma de gradul II ( procoma ) se cacreri"ea"a prin stare confu"ionala, delir si #alucinatii, agitatie neuropsi#ica intensa ( in unele ca"uri reali"andu&se .forme pseudorabica/ ) !par modificari ((4 -*Coma de gradul III se carac%teri"ea"a printr&un somn profund din care bolnavul poate fi tre"it, raspun"and la e%citantii e%terni )orbirea este incoerenta, apar semne neorulogice diverse ( tulburari de refle%, semne piramidale si e%trapiramidale etc ) .*Coma de gradul IV ( coma profunda) se caracteri"ea"a prin areactivitate 8olnavul pre"inta inconstienta, #ipertermie, ta#icardie, insuficienta renala, manifestari #emoragice ( concentratia de protrombina sub 10D) 6ecesul survine in 9&; "ile prin edem cerebral si into%ivatie nervoasa sau complicatii ( infectii, #emoragii, insuficienta renala sau circulatorie ) *epatita fulminanta evoluea"a letal in majoritatea ca"urilor 0ecuperarea se face, de cele mai multe ori cu sec#ele ( fibro"a inactiva sau ciro"a postnecrotrica ) l) forma su)fulminanta ( distrofia subacuta #epatrica ) cu necro"a #epatica progresiva, se de"volta treptat, printr&o agravare clinica, ducand uneori c#iar la moartea bolnavului dupa 1 sapotamani 1 luni de la debutul #epatitei !lteori procesul trece intr&o ciro"a cu aparitie precoce si evolutie progresiva, in cativa ani, spre deces

III*6upa intensitatea bolii:

&forme usoare &forme comune &forme severe 1;

IV*6upa varsta si stare fi"iologica

&'epatita virala la copil evoluea"a mai usor decat la adult, formele usoare si anicterice fiind mai frecvente la aceasta varsta :opiii cu #epatita virala pre"inta uneori . masca de #epatita .: pometii rosii, paloare circumorala, cu tonalitate subicterica, bu"e colorate in rosu intens aspect de .bu"e vopsite/ 3a sugari, #epatita evoluea"a de regula sever &'epatita virala la )atrani, desi mai rara, evoluea"a mai grav si este mai frecventa cea cu virus 8 &'epatita virala la gravide cu nutritie normala si nesurmenate evoluea"a in general favorabil, mai ales in primele 1 trimestre de sarcina In ultimul trimestru de sarcina, #epatita pune probleme mai dificile e evolutie si tratament, intervenind componenta colestatica (fectul asupra fatului este deseori nefavorabil: nasterea prematura este frecventa, iar mortalitatea neonatala crescuta

Complicatii
:omplicatiile #epatitelor virale pot fi multiple: 0digestive: disc#ine"ii biliare, angiocolite si coleodocite ascendente cu germeni intestinali, gastroduodenite reversibile, colon iritabil :omplicatiile cele mai importante sunt relativ tardive: #epatitele cronice, ciro"a si #epatomul primar 0/ematoogice: anemii #emolitice prin deficit de gluco"a&6&fosfat& de#idrogena"a sau prin autoanticorpi -unt descrise si anemia aplastica cu pancitopenie si trombocitopenia i"olata 0cardiovasculare: iocardite infraclinice ( doar cu modificari electrocardiografice ) si vasculite diverse, pana la tablou de periarterita nodoasa 0glomerulo0nefrite mem)ranoase sau proliferative, prin macanism imun 0complicatii neurologice autoimune apar foarte rar, de tip periferic ( nevrite, polioradiculonevrite ) sau centrale ( mielite, sindroame e%trapiramidale ) 0cutanate: sindromul 4ianotti&:rosti, ca unica manifestare a #epatitei cu virus 8 0porta7ul cronic de virus ( 8, 8G6, : ) cu risc de reactivare catre o insuficienta #epatica acuta 0endocrine tiroida acuta autoimuna, 6I, steroidic, descris dupa corticoterapie sau prin asocierea unei diete de"ec#ilibrate, prelungite 0/epatita poate afecta sarcina (%ista risc fetal in #epatita cu virus (, risc matern si in #epatitele cu virus 8 si 8G6, mai putin in #epatita cu virus : ( situatii ce impun intreruperea terapeutica a sarcinii ) 0iscul fetal este acceptat, cu unele re"erve, in #epatitele 8, 8G6 si :, cu potential teratogen -unt semnalate de asemenea nasterea prematura si deficitul statutoponderal al copiilor, nerecuperabili multi ani :onsecinte ale e%agerarii terapeutice: nevro"e astenice reactive, in masura sa afecte"e recuperarea capacitatii de munca =erapiile e%agerata si prelungite se mai pot solda cu: 18

&supraponderabilitate &ulcere si gastrite steroidice &6I steroidic ( negat de majoritatea autorilor )

Diagnosticul po(itiv
6iagnosticul #epatitelor acute se sprijina pe date epidemiologice, clinice si de laborator !nc/eta epidemiologica poate aduce argumente in favoarea unui contact in fectat cunoscut ( focar familial, colectivitati inc#ise ) sau de probabila inoculare parenterala ( tratamente injectabile la domiciliu sau in conditii nesigure, tratamente stomatologice, flebopunctii pentru recoltari de anali"e, vaccinari etc ) 0iscul de infectare prin contact se%ual este greu de preci"at Datele clinice permit ridicarea suspiciunii de *)! prin: modalitatea de debut, .virajul/ clinic ce insoteste aparitia icterului, #epato&splenomegalie, moderata si moale; culoarea modificata a urinii si fecalelor, ce precede aparitia icterului cu mai multe "ile; icterul moderat si nepruriginos ( cu e%ceptia formelor colestatice ) cu tendinta rapid si spontan reversibila Datele de la)orator sunt esentiale confirmarii diagnosticului (le se grupea"a in: acuta teste de confirmare teste de diferentiere teste de preci"are a terenului pe care evoluea"a #epatita

'epatita de tip !, este mult mai frecventa Incidenta ma%ima este in

copilarie si adolescenta Infectiile inaparente sunt de 10&50 ori mai frecvente decat cele manifeste ( 60&80D din populatiua de peste 90 ani are anticorpi specifici) 'u pre"inta !ntigen !ustralia ( !g*8s ) Incubatia este in medie 7 saptamani 6ebutea"a relativ brusc cu sindrom infectios general si manifgestari digestive, mai rar pseudogripale sau tip boala serului ( eruptie ureticariana, poliartralgii, caracteristice formei 8 ) (voluea"a aproape totdeauna spre vindecare c#iar in formele prelungite 0ecrudescentele si recaderile sunt rare $rognosticul este bun In conclu"ie bolnavul este un copil sau tanar, cu sindrom #epatic clinic icteric sau anicteric si cu sindrom de laborator, cu lipsa !ntigenului !ustralia, cu pre"enta eventuala a focarului si cu evolutie benigna 'epatita de tip & 3 serice6 de seringa6 posttransfu(ionala etc 4, este transmisa parenteral sau neparenteral, cu tendinta la persistenta infectiei si cronici"area bolii 10&70D din populatia adulta, a trecut prin infectie ori prin forma subclinica, care este de 10 ori mai frecventa I"vorul de infectie este bolnavul acut sau cronic si purtatorul 6e obicei transmiterea este parenterala !ceasta forma pre"inta !ntigen !ustralia !re o incubatie de 70&80 "ile, cu o medie de 60 "ile 1?

!fectea"a cu predilectie adultii si varstnicii 2a"a pericterica este mai lunga, tulburarile digestive mai reduse, uneori sunt pre"ente semne de boala serului ( urticarie, poliartralgii, edeme, artrite, pleure"ie, purpura vasculara sau glomerulonefrita cu sindrom nefrotic trecator ) (volutia este severa si prelungita :ronici"area apare in 10D din ca"uri, cu evolutie catre #epatita cronica progresiva si ciro"a #epatica, uneori c#iar carcinomul #epatic 'epatita de tip C este suspectata clinic pe e%istenta posibilitatii de inocula prin transfu"ie de sange sau a unor subproduse ( rareori intrand in discutie si alte cai ) si pe evolutia clinica mai lunga, fara tendinta rapida de remisiune, in absenta repetata a marAerilor de #epatita 8 'epatita cu virus D trebuie cercetata numai la pacientii ce demonstrea"a e%istenta in circulatie a !g*8s :linic, coinfectia 8G6 este sugerata de evolutia relativ severa, posibil fulminanta sau cu doua momente distincte de citoli"a la un pacient cu marAeri de infectie recenta 8 -uprainfectia 6 este clinic suspectatra ori de cate ori pacientii cunoscuti cu infectie 8 in antecedente sufera un puseu acut citolitic, tradus prin semne de boala acuta sau prin decompensarea statusului anterior 'epatita E este suspectata clinic doar in ca" de epidemie #idrica, fiind practic imposibila in ca"uri sporadice In aceste situatii, doar infirmarea repetata a marAerilor *)! poate sugera o #epatita ( :onfirmarea serologica nu este posibila in perioada evolutiei acute, ci doar la cateva saptamani in convalescenta

Diagnosticul diferential
!cesta va fi facut atat in perioada preicterica, cat si in perioada icterica si in cea de re"olutie In fa"a preicterica va trebui sa deosebim *)! de dispepsiile febrile, de gripa, reumatism, debutul altor boli infectioase 'e vor fi de ajutor #epatomegalia, urobilinogenuria, transamina"ele crescute si, eventual, limfomonocito"a sanguina In perioada icterica, diagnosticul va fi facut, cu celelalte afectiuni insotite de icter: mononucleo"a infectioasa, #epatita to%ica, icterul produs de colica biliara, icterele #emolitice ,ai anevoios este diagnosticul cu icterele episodice din procesele evolutive ale #epatitelor cronice si ale ciro"elor; numai o anamne"a atenta si un e%amen obiectiv complet pot stabili diagnosticul

"rognosticul
$rognosticul *)! este bun in general, este mai re"ervat, cand se insoteste de fenomene nervoase ( somnolenta, neliniste, delir ), cand varsaturile sunt persistente si icterul se prelungeste peste masura si este recidivant si insotit de puseuri febrile

50

C!"ITOLUL III ROLUL ! I TENTEI #EDIC!LE IN IN%RI8IRE! "!CIENTILOR CU 'E"!TIT! !CUT! VIR!L!
,ajoritatea afectiunilor #epatice neingrijite in mod corespun"ator evoluea"a spre insuficienta #epatica, care poate merge pana la pierderea bolnavului =ulburarile de metabolism din cursul starilor de insuficienta #epatica, favori"ea"a invadarea organismului cu substante to%ice, care au o actiune importanta si asupra creierului 6in acest motiv afectiunile #epatice sunt insotite de modificari psi#ice importante, ca tulburari de somn, scaderea afectivitatii, bradipsi#ie, care pe masura agravarii insuficientei #epatice se completea"a cu somnolenta, obnubilare si coma !sistenta urmareste ca pacientul: &sa pre"inte confort fi"ic si psi#ic !mplasarea bolnavilor #epatici se va face in saloane mai mici, liniste, unde pericolul difu"arii unor infectii este mai mic si odi#na psi#ica a bolnavilor este asigurata &sa respecte repausul absolut fi"ic si psi#ic +biceiul unor bolnavi in special cu preocupari intelectuale de a utili"a timpul petrecut in spital cu studii sau lecturi mai grele, in ca"ul bolnavilor cu suferinte #epatice trebuie combatut -cularea bolnavului din pat o #otaraste medicul si dispo"itiile lui privind cuantumul miscarilor si durata "ilnica de parasire a patului trebuie respectate de asistenta !ctivitatea psi#ica sau fi"ica precoce poate provoca recidive sau agravari nerecuperabile $o"itia cea mai buna pentru bolnavi in pat in cursul bolilor #epatice este decubit dorsal, po"itie care asigura o buna irigare a ficatului &sa pre"inte tegumente si mucoase normal curate si integre In cursul icterelor bolnavii sufera de prurit, pe care incearca sa&l diminue"e prin grataj !sistenta va avea grija ca ung#iile acestor bolnavi sa fie taiate scurt, rotund, pilite cu atentie si intretinute curat, pentru a reduce cat mai mult pericolul le"arii si infectarii tegumentelor cu oca"ia gratajelor =oaleta cavitatii bucale se va face cu deosebita atentie, fiindca bolnavii adesea se plang de un gust amar in gura 51

&sa fie #idratat si sa pre"inte o stare de nutritie adecvata !sistenta medicala trebuie sa se asigure ca bolonavul respecta regimul alimentar, cu mese in cantitati mici si frecvente in functie de toleranta organismului si de apetitul pacientului 3a inceput dieta trebuie sa fie lic#ida 1&1 lE"i, dieta #idro&lacto& "a#arata cu sucuri de fructe, in special citrice, ceaiuri, compoturi, supe de "ar"avat, lapte si iaurt !poi dieta va cuprinde alimente si preparate usor digerabile care sa asigure un aport suficient de glucide si vitamine $roteinele se vor da in cantitati progresive, pe masura ce dispare inapetenta, asigurand un aport bogat bran"eturi de vaci, carne de pasare, de vaca, gratar $e masura ce starea bolnavului se ameliore"a, se admit si grasimile vegetale si untul -e inter"ic bauturile alcoolice, alimentele prajite si condimentele &sa pre"inte o diure"a normala, cu tran"it intestinal, fara contipatie si diaree, &prin regim de fructe, "ar"avaturi si numai la indicatia medicului la%ative si clisme &sa fie supraveg#eat -upraveg#erea prevede urmarirea culorii sclerelor si a tegumentelor ( icteri"area, respectiv de"icteri"area ), pruritul, culoarea scaunelor, aportul de lic#ide, culoarea si cantitea urinii, greutatea corporala, formarea, respectiv disparitia edemelor, si eventualele modificari de comportament !sistenta +,I' functiile vitale in 2+ &sa nu pre"inte an%ietate &sa nu pre"inte infectii intercurente bacteriene, mai ales streptococii si viro"e respiratorii &sa primeasca educatie cu privire la notiunile minime despre boala, la regimul igieno&dietetic: sa cunoasca principalele grupe de alimente si continutul lor in factori nutritivi ( glucide, proteine, lipide ), cantitatile admise &sa primeasca medicatia recomandata in 2+ !sistenta administrea"a la recomandarea medicului urmatoarele: medicamente simptomatice pentru combaterea tulburarilor digestive, greturilor, varsaturilor medicamente #epatotrope sau lipotrope ca: ,etinina, !spatofort, =rapofort de ba"a sunt vitaminele din grupul 8, vitamina :, vitamina (, vitamina @ in formele grave administrea"a corticoi"i in icterul prelungit administrea"a coleretice: !rgirol, :olibil, :arbicol $e scurt, interventiile asistentei sunt interventii autonome si cu rol delegat Interventiile autonome sunt: &i"olarea obigatorie in spital; &protectia pacientului de alte infectii; &observarea functiilor vitale; &asigurarea repausului la pat obligatoriu cat timp testele de citoli"a sunt crescute; 51

&asigurarea unui repaus relativ in perioada de convalescenta si numai la indicatia medicului reluarea treptata a activitatii; &combaterea febrei, varsaturilor, des#idratarii; &respectarea regimului alimentar; &asigurarea tran"itului intestinal normal; &educatia sanitara a pacientului Interventiile delegate sunt: &recoltarea anali"elor de laborator; notarea in 2+ a =H, =!, 0, diure"ei, varsaturilor si auntarea imediata a medicului in ca" de modificari &administrarea medicamentelor prescrise in 2+

"rofila2ie
*epatitele virale pot fi prevenite prin masuri corespun"atoare fiecarui grup etiologic, nespecifice si specifice, adresate comncomitent celor trei verigi epidemice: sursa de infectie, calea de transmitere, masa receptiva +*In ca"ul #epatitelor cu transmitere fecal&orala ( ! si ( ) se procedea"a la astfel: &se i"olea"a in spital ca"ul de boala; &se face de"infectia treminala la domiciliu uneori si la scoala, gradinita etc; &se supraveg#ea"a contactii, clinic si prin cercetarea urinii, iar suspectii vor fi internati pentru preci"area diagnosticului; &dupa e%ternare, bolnavul nemaifiind contagios, nu necesita nici o masura; &controlul, si la nevoie sleirea fantanilor implicate in focare de epidemie #idrica, precum si toate masurile de igiena comunala corespun"atoare, masuri igienico&sanitare privind alimentele, B:&urile si igiena personala In tarile industriali"ate, unde #epatita cu virus ! si ( are o circulatie mai restransa, a fost reali"at vaccinul anti#epatic !, cu virus omorat, destinat persoanelor e%puse riscului de infectie ( sector medical, calatorii in tari cu endemicitate ridicata etc si copiii din colectivitati scolare ) (ste posibila si o profila%ie pasiva specifica, de u" restrans in focare familiale, cu gamaglobuline standard, 10&16D, cate 0,1 mlEAgcorp, cat mai devreme dupa presupusul contact infectant ( practic imediat ce s&a preci"at diagnosticul in focar) ,*In ca"ul #epatitei cu transmitere parenterala, masurile nespecifice sunt comune: &i"olarea ca"ului de boala si de"infectia terminala; &supraveg#erea si controlul clinic si de laborator a partenerilor se%uali ai bolnavului, ca si a restului familiei; &screeningul riguros al donatorilor de sange, in etape; prin respingerea celor ce au avut in antecedente #epatita acuta, sau a bolnavilor de #epatita cronica si prin controlul probei recoltate $robele po"itive sau dubioase vor fi abandonate; &restrangerea la ma%im a indicatiilor transfu"iilor de sange ca si a volumului introdus In masura posibilului, se indica folosirea sangelui de la un singur donator, 55

evitand amestecul mai multor surse ( valabil in special pentru plasma si pentru transfu"iile repetate sau voluminoase ); &restrangerea la minim a injectiilor i m la domiciliu, si asigurarea de materiale de unica folosinta pentru situatiile ce nu pot fi evitate; &utili"area materialelor de unica folosinta pentru toate manoperele de recoltare, tratament injectabil, vaccinari in colectivitati si a oricaror interventii stomatologice si de mica c#irurgie; &instructarea bolnavilor privind modalitatile de transmitere a virusului si mijloacele disponibile pentru a&I proteja pe cei din jur ( folositrea de truse presonale de ras, manic#iura etc, a periutei de dinti etc, protejarea cu pre"ervativ in ca"ul raporturilor se%uale ) ca si necesitatea informarii personalului medical despre starea sa de partaj, ori de cate ori se e%pune unor interventii sangerande; &educatia sanitara a intregii populatii, in special asupra riscului de infectare la fri"erie si manic#iuristi prin folosirea fara sterili"are a lamelor, bricelor, forfecutelor, ca si in ca"ul tatuajelor, si in ce priveste riscul raporturilor se%uale intamplatoare si neprotejate ( !ceasta masura isi gaseste locul si in privinta transmiterii *I) ) In ca"ul #epatitei cu virus :, ca si in ca"ul riscului de suprainfectie cu virus 6 al bolnavilor de #epatita 8 ( purtatori de !g*8s ) nu e%ista inca posibilitati de profila%ie specifica In ca"ul #epatitei cu virus 8 a devenit posibila profila%ia pre& si postaccident de inoculare, e%istand posibilitati de imuni"are activa si pasiva Imuni(area preaccident se obtine prin vaccinare !sta"i este larg folosit un vaccin recombinat din generatia III ce cuprinde !g*8s pur, multiplicat prin inginerie genetica (ficienta este apreciata la peste ?0&?9D, administrarea constand in trei inoculari de 1 ml i m in "ona deltoidiana ( si nu fesier ) la intervale de 1 luna ( a 1 inoculare ) si 6 luni ( a 5&a ) (%ista si o procedura de imuni"are accelerata cu toate trei inocularile la cate 1 luna interval folosita post&accident ( singura sau combinata cu gamaglobulina specifica #iperimuna ) )accinarea este destinata, conform unui program elaborat de ,inisterul -anatatii pe o perioada de perspectiva mai lunga, urmatoarele categorii de populatie: &tuturor nou&nascutilor, din prima "i de viata ( nou&nascuti din mame purtatoare de !g*8s, sau cu o forma de boala clinica primesc o profila%ie combinata pasiv activa: la nastere o primesc o prima do"a de gamaglobulina #iperimuna specifica anti *8s urmata a 1&a "i de prima do"a de vaccin; la o luna se vor repeta, tot decelat cu 17 #, o do"a de gamaglobulina specifica si o do"a de vacin, iar dupa 6 luni, a treia do"a de vaccin ); &progresiv, vor fi cuprinsi si restul copiilor, cu prioritate in perioada prescolara si ulterior si a celorlalti; &bolnavii cu risc major posttransfu"ional ( #emofilici, #emodiali"ati ); &prin e%tindere, cei ce au primit transfu"ii de sange repetate sau in volum mare; 57

&contactii intimi ai bolnavilor, personalul sectorului sanitar, inclusiv cei cuprinsi in forme de invatamant, in devenire personal sanitar sau medici, indiferent ca lucrea"a direct cu bolnavul sau cu sangele lui, inclusiv in servicii de prosectura; &la cerere orice persoana ce soilicita protectie Imuni(area postaccident intra in discutie in ca"ul personalului sanitar si a contactilor se%uali recenti -e poate face, imediat, o do"a de gamaglobulina specifica #iperimuna, calculata pe Agcorp, urmata ideal de o sc#ema accelerata de vaccinare ( trei inoculari la o luna interval )

Esecurile vaccinarii
!u fost semnnalate unele esecuri, in ca"urile unor variante antigenice ale virusului 8 re"istente la vaccin ( pana in pre"ent au fost semnalate 6 tipuri circulante in lume !frica, !merica, (uropa ), sau nerespectarii indicatiilor vaccinarii pastreare necorespun"atoare, folosirea de produse cu termen de valabilitate depasit, injectarea gresita in masa graoasa sau subcutan, sau in alte locuri decat musc#iul deltoid )

59

C!"ITOLUL IV DIET! I TR!T!#ENTUL !* Tratamentul dietetic &* Tratamentul medicamrntos C* Recuperarea dupa )oala !*Tratamentul igieno 5 dietetic
(ste obligatorie internarea tuturor ca"urilor de #epatita virala si tratarea lor in spital (%ternarea este functie de evolutie, dar nu mai devreme de 5 saptamani de la debut !ceasta prevedere, considerata de multi autori ca e%agerata, pre"inta avantajul de a supune toti bolnavii, de la inceput, conditiilor de i"olare, repaus si dieta corespun"atoare fa"ei evolutive In absenta unor elemente prognostice sigure, elimina astfel riscul unor evolutii nefavorabile, scapate de sub control I(olarea in spital are un beneficiu dublu: 0pentru bolnav, diminua solicitarile fi"ice, psi#ice etc si alti factori de risc ( suprainfectii, medicatii necorespun"atoare, tratamentele empirice etc ); 0pentru anturaj este anulat riscul transformarii in focar de infectie Repausul fi"ic si intelectual este obligatoriu 6e la debutul bolii si pana la disparitia icterului, repausul va fi la pat, apoi, in perioada de convalescenta, va fi relativ ( 10&10 ore culcat ), timp de 1&5 luni 8olnavul de #epatita, o data considerat vindecat, va putea sa&si reia activitatea abia dupa 1&5 lunI, cu program de munca redus -e recomanda sa fie dispensari"at de cel putin 1 ani, controlandu& i&se starea de sanatate la intervale de 1&5 luni Dieta va tine seama de faptul ca la *)! e%ista o #ipofermentaie gastrica, biliara si pancreatica si deci sa nu ceara un efort digestiv prea mare 56

!limentatia trebuie sa fie suficienta caloric, sa contina material plastic si, pe cat posibil, sa fie variata si adaptata gustului bolnavului In regimul alimentar, ba"a va fi constituita de glucide usor digertabile cu proteine si vitamine suficiente si cu o cantitate moderata de grasimi 0egimul va fi alcatuit si in raport cu perioada evolutiva a boli In prima saptamana se vor da: compot, sucuri de fructe, lic#ide "a#arate, supe de legume cu fainoase, miere, dulceata, marmelada, biscuiti, lapte, iaurt, bran"a de vaci proaspata, paine prajita 6in a doua saptamana se vor adauga: oua moi sau oc#iuri in apa, unt proaspat, carne slaba ( pui, vitel, vacsa ) sau peste slab ( stiuca, salau ), pregatite rasol, cu adaos de ulei si lamaie ( la masa ), soteuri de legume, morcov ras In saptamana a treia se trece catre un regim alimentar complet, ramanand e%cluse: conservele, me"elurile, sosurile cu rantas, grasimile prajite, condimentele nocive, alcoolul, legumele bogate in celulo"a (rorile intalnite in practica sunt prin: desconsiderarea dietei in convalescenta, sub impresia starii de bine pe care o simte pacientul e%agerarea unor restrictii ( cel mai frecvent la sare de bucatarie, la carne etc) sau a unor incarcari inutile cu vitamina : ( e%ces de consum de lamaie sau de alte citrice ) sau cu bran"a de vaci prospata ( ba"at pe idee ca e%cesul de metionina ar fi factor terapeutic) 0olul dietei trebuie reconsiderast nu numai de catre medici, dar mai ales in lumea nemedicala, prin efortul de educatie sanitara a bolnavilor si a apartinatorilor acestora In ca"ul evolutiilor persistente sau cronice, se impune o dieta moderat restrictiva pe o durata mai lunga, sub control medical ,edicamente: pentru tulburarile dispeptice se prefera fermentii pancratici (tratament substitutiv ), alcaline usoare si colagoge usoare ( de e%emplu prafurile 8ourget ) $entru insomnii si stari de neliniste este preferabil sa prescriem :loral#idrat

Regimul in )olile ficatului

!limente permise: &lactate: lapte dulce cu cafea, iaurt &bauturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume &paine: alba sau intermediara, vac#e sau prajita &supe de "ar"avat srecurate sau nestrecurate, ci gris, ore" sau paste fainoase, supe pasate de "ar"avaturi, bors cu perisoare ( fierte separat ), supe de fructe ( caise, mere ) &carne si peste: carne slaba, de vaca, vitel, gaina, pui, rasol simplu sau impanat cu legume, perisoare sau c#iftele fierte, peste slab, fiert, rasol cu legume &bran"eturi: bran"a de vaci, cas slabv, urda, telemea desarata 5;

&grasimi: unt proaspat si untdelemn neprajit adaugate la fiert sau la preparate inabusite ( 90&60 gE"i ) &oua: albus sub forma de omleta in abur sau sufleuri, galbenus o jumatate pe "i, omleta dietetica &legume si "ar"avaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, sufleuri, cartofi copt, salata de legume crude, sfecla fiarta &fructe dulci, crude, coapte, compoturi fara coji si samburi &fainoase de orice fel &sosuri fara grasimi, prajita, sos alb de rosii sau de "ar"avat &dulciuri: prajituri din aluat uscat ( cu bran"a de vaci, fructe sau marmelada, tarte, sufleuri, spuma de gris cu "eama de fructe, gelatina de lapte sau fructe, miere, duloceata, serbet, peltea) &condimente: sare normal ( daca nu este contraindicata J, marar, patrunjel, cimbru, telina, "eama si coji de lamiae !limente inter(ise: &carne grasa de porc, oaie, gasca, rata, vanat, conserve de carne, me"eluri, viscere, peste gras, sarat sau afumat, conserve de peste &bran"eturi grase fermentate &oua in cantitate mare, prajite sa galbenusurile &paine neagra sau fainoase nerafinate &untura, slanina, seu grasime prajita &legume bogate in celulo"a grosolana: ridic#i, ceapa, usturoi, var"a, leguminoase uscate &fructe: alune, nuci, migdale, fructe cu coaja si samburi &dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prajituri cu nuci, alune, aluat cu unt, ing#etata &bauturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale clorurosodice &condimente: piper, boia iute, mustar, #rean, ceapa, usturoi &supe cu carne grasa, ciorbe preparate cu rantasuri &sosuri cu ceapa prajita si rantas, maione"e &se recomanda 9&6 mese pe "i reduse cantitativ

&*Terapia medicamentoasa
4retrurile si varsaturile se tratea"a cu ,etoclopramid ( 0eglan ), iar la nevoie cu (metiral sau =orecan :orticoterapia este indicata doar in formele severe, prelungite -e administrea"a $rednison 1 mgEAgcorp, in do"a unica la ora ? sau 10 dimineata, o data la doua "ile, ;&10 "ile cu intrerupere brusca 4luco"a, vitaminele, aminoaci"ii, medicatia #epatopropa: :ianidanolul ( :atergen ) nu influentea"a evolutia, dar este util mai ales in formele grave -e indica o dieta #idro&glucido&lipidica, prin sonda naso&gastrica, picatura cu picatura, cu suficiente calorii, vitamine si saruri minerale ( in formele grave ) In ca" de varsaturi, se fac perfu"ii intravenoase cu solutii gluco"ate sau saline, nu cu aci"i aminati -e combate #iperamaniemia prin clisme evacuatorii, 'eomicina per os, 7&6 g in 17 ore, perfu"ii cu ,ultiglutin, !rginina -orbital sau 58

!spatofort -e corectea"a acido"a si se administrea"a o%igen cu sonda, intermitent -e combate anemia si se controlea"a, repetat, anali"ele In ca" de semne de coagulare intravasculara diseminata, se administrea"a #eparina, iar in complicatii infectioase, antibiotice ( $enicilina, :efalosporine, 4entamicina ) :orticoterapia este utila, iar in do"e mari periculoasa =abloul terapeutic descris mai sus se administrea"a in formele grave, fulminante In #epatita tip 8, tratamentul este similar celui descris mai sus $entru prevenirea evolutiei spre #epatita cronica agresiva, se practica corticoterapia, pentru blocarea mecanismelor imunologice In formele colestatice, corticoterapia va fi administrata discontinuu In general corticoi"ii, inainte de 10 saptamani de evolutie, nu au efect sau sunt novici -e discuta si despre utili"area $enicilaminei, )idarabinei si Interferonului =ratamentul patogenic urmareste ameliorarea functiilor ficatului si refacerea lui morfofunctionala )itamina : si vitamina 8 sunt necesare si dau re"ultate bune ,edicamentele lipotrope si e%tractele #epatice bine purificate sunt utile in formele cu evolutie prelungita sau severa :orticoterapia va fi indicata in aceleasi situatii (forme severe sau prelungite ), avand efecte bune: scade bilirubinemia, scurtea"a durata icterului, combate procesele inflamatorii intra#epatice, creste diure"a si stimulea"a apetitul -e da $rednison ( 70&60 mgE"i, timp de 7&9 saptamani, apoi cate 10&10 mg inca 7&9 saptamani ) -e va avea grija ca regimul sa fie desodat si sa aiba un adaos de clorura de potasiu; bineinteles, se va tine seama de contraindicatiile corticoterapiei

C*Recuperarea dupa )oala acuta necesita urmarirea atenta a

bolnavului pe o prioada variabila, in raport cu evolutia, intre 5 si 11 luni, in conditii de dispensari"are -unt urmarite astfel starea clinica si evolutia principalelor teste de laborator si sunt corectate dupa ca"&tendintele evolutive nefavorabile In acest sens se recomanda prelungirea repausului,dietei si o medicatie metabolica (vitamine, fosfolipide si alti factori lipotropi, medicatii ce restabilesc ec#ilibrul de membrana a celulei #epatice, ca -ilimarina si =rofoparul, medicatie ce sprijina ciclul amoniacului catre uree&!spatofort etc ) In ca"ul tendintei la recadere sau evolutie prelungita, mai ales in #epatitele cu virus 8 si :, este recomandata reinternarea -coaterea din evidenta a pacientului survine de obicei dupa 5 luni , dupa normali"area clinica si a testelor de laborator In aceasta deci"ie nu intervine starea de portaj a !g*8s, care se poate stinge ulterior sau sa persiste indefinit, in afara oricaror posibilitati terapeutice actuale

5?

C!"ITOLUL V

"RE%!TIRE! &OLN!VILOR "ENTRU E9"LOR!RI "!R!CLINICE

"regatirea )olnavului pentru recoltarea de sange $entru buna reusita a e%amenelor de laborator, bolnavul trebuie sa fie bine pregatit pentru recoltare: &sa fie convins ca recoltarea se face in interesul vindecarii afectiunii, a stabilirii diagnosticului si a tratamentului; &avand in vadere ca de multe ori, aceleasi recoltari trebuie repetate in cursul aceleasi afectiuni, bolnavul este anuntat dinainte; &bolnavii sunt anuntati de seara sa nu manance, lamurandu&i ca alimentarea si lic#idele produc modificari in compo"itia c#imica a sangelui, influentand re"ultatul anali"elor; &de preferat ca toate anali"ele se fie e%ecutate dimineata, cand bolnavul s&a sculat din pat, indicand sa nu faca miscari, eforturi psi#ice, sa nu se spele cu apa rece, sa nu fume"e; &nerespectarea normelor de pregatire, atrag dupa sine, re"ultate false cu urmari grave asupra afectiunii pentru care bolnavul s&a internat; 0ecoltarea sangelui pentru e%amene de laborator se face prin punctie venoasa In practica medicala, punctia venoasa se efectuea"a la venele de la plica cotului, unde se anastomo"ea"a venele antebratului, cefalica si ba"ilica, formand litera , locul de in tepare se stabileste prin palpare, mai ales la venele mai profunde $robele de laborator cuprind trei grupe: &e%amene curente leucograma si )-*&ul au mare valoare in a indica patologia #epatitei; &e%amene patologice stabilesc pre"enta unei suferinte #epatocelulare cu citoli"a marcata si pre"enta unui icter #epatocelular in formele icterice; &e%amene specifice evidentiea"a agentul viral siEsau antigenele lui si cresterea anticorpilor respecti"i 70

u#arul leucocitelor este normal sau sca"ut, formula luecocitara arata limfomonocito"a si usoara eo"inofilie ca in majoritatea viro"elor, iar )-* este normala sau sca"uta $entru acestea se recoltea"a prin p v 1,6&1 ml sange intr&o eprubeta cu citrat de sodiu 0,7 ml ( anticoagulant ) )alori normale: a)&leucocite 7 100&8000Emm5 din care: - polinucleare neutrofile segmentate: 7100Emm5 ( 79&;0D ) - polinucleare neutrofile nesegmentate: 150Emm5 ( 0&9D ) - polinucleare eo"inofile: 100Emm5 ( 1&5D ) - polinucleare ba"ofile: 70Emm5 ( 0&1D ) - limfocite: 1900Emm5 ( 10&70D ) - monocite: 500Emm5 ( 7&8D ) b)&)-*: - barbati: & 1&10 mmE#; & ;&19 mmE1# - femei: &1&15 mmE# & 11&1; mmE1# !nzi#ele cu origine 'e$atica ( =4$, =4+ ) au mare valoare diagnostica In *)! cresc in sange de 10&100 ori peste valorile normale -e recoltea"a 1&5 ml sange prin punctie venoasa 'u se foloseste anticoagulant )alori normale: =4$ K 7&77 >IE3 =4+ K 10&50 >IE3 =4$K transamina"a glutamicopirubica =4+K transamina"a glutamico&o%alacetica (eter#inarea $roteinelor $las#atice ( prin electrofore"a ) este utila mai ales pentru a indica posibilitatea evolutiva de cronici"are a #epatitei, ceea ce demonstrea"a indeosebi cresterea marcata a gammaglobulinelor -e recoltea"a prin punctie venoasa 1&5 ml de sange fara anticoagulant )alori normale: proteine totale: ;&8gD albumina: 60D globuline: 70D din care: &L1&globuline 9D; &L1&globuline 8D; &M&globuline 11D; &N&globuline 16D

71

)iliru"ina totala si cea indirecta sunt crescute in sange ca si timolul )alori normale: bilirubina totala K 0,6&1,0 mgD bilirubina directa K 0,1&0,7 mgD timol K 1&7 >,3 $entru aceasta se recoltea"a prin punctie venoasa 1 ml sange fara anticoagulant Testul de coagulare >n raspuns slab sau negativ la timpul de protrombina dupa administrarea parenterala a vitaminei @ indica o le"are a parenc#imului #epatic -e recoltea"a prin punctie venoasa 7,9 ml sange intr&o eprubeta cu 0,9 ml o%alat de sodiu )alori normale: - =O K 11sec&17 sec - =* K 1min50sec & 1min50sec Sidere#ia este crescuta in #epatita epidemica ( 100&900 gamma D ) -e recoltea"a prin punctie venoasa 10 ml sange )alori normale: 2ier K ;0&110 gamma D Teste s$eciale sunt singurele care permit elucidarea diagnosticului etiologic )alori normale: !g*8s K negativ !c*8c Ig, K negativ !c*!) Ig, K negativ %regatirea "olna&ului $entru exa#enul su#ar de urina bolnavul se anunta de seara sa nu manance si sa nu bea lic#ide a doua "i dimineata dimineata se face toaleta organelor genitale e%terne cu apa si sapun, apoi cu ser fi"iologic steril si cu alcool dupa eliminarea primului jet de urina, bolnavul urinea"a in eprubeta sterila In ca"ul *)!, urobilinogenul si bilirubina din urina sunt crescute )alori normale: urobilinogen K 0&7 mgE17# bilirubina K urme

71

E2plorari morfologice ale ficatului

"unctia )iopsie /epatica $rin punctia biopsica se intelege scoaterea unui fragment dintr&un organ parenc#imatos, cu ajutorul unui ac de punctie -copul punctiei biopsice este de a supune fragmentul de tesut e%tras e%amenului #istopatologic pentru stabilirea diagnosticului !stfel punctia #epatica se practica pentru diferentierea #epatitelor epidemice prelungite de #epatitele cronice si pe acestea la randul lor de ciro"ele #epatice $unctia care se face cu ajutorul unui ac ,eng#ini este o e%plorare atraumatica, cu accidente rare ( 1,9D ), grevata de o mortalitate foarte redusa ( 0,05&0,09 D ) %regatirea "olna&ului este obligatorie )a fi pregatit psi#ic, e%plicandu&I&se necesitatea si lipsa de pericol a punctiei Inainte de e%ecutarea punctiei se vor controla timpul de sangerare si timpul de coagulare, trombocitemia, precum si timpul de trotrombina pentru evitarea accidentelor #emoragice 6in acelasi motiv, cu doua "ile inainte de e%ecutarea punctiei, bolnavul va primi dupoa indicatia medicului o medicatie coagulanta si tonicocapilara: vitamina @, vitamina :, clorura de calciu si un #emostatic Inaintea punctiei se va face o clisma evacuatoare si se va face o injectie cu 6ilauden sau ,ialgin =egumentele vor fi bine de"infectate si se va face o aneste"ie locala cu $rocaina 1D Locul $unctiei $unctia #epatica se practica, atat pe fata anterioara cat si pe cea laterala a ficatului In primul ca", bolnavul va fi culcat in decubit dorsal, cu trunc#iul usor ridicat; in al doilea ca", decubit lateral In ambele ca"uri bolnavul va ase"a mana dreapta sub cap $unctia se va e%ecuta pe linia medio&claviculara, imediat sub rebordul costal, daca ficatul este marit in plina matitate; daca ficatul se mentine in limite normale sau sub aceste limite, atunci punctia se va e%ecuta de&a lungul liniei a%ilare posterioare in spatiul al IC&lea intercostal 6upa efectuarea pun ctiei se aplica o punga cu g#eata si bolnavul ramane culcat in decubit lateral stang 1 ore, apoi va pastra repausul la pat 17 de ore, sub controlul pusului sa al tensiunii arteriale :ontraindicatiile pun ctiei sunt; sindroamele #emoragipare, cu indicele de protrombina sub 60D, un numar de trombocite sub ?0000, ficatul de sta"a, banuiala de c#ist #idatic sau de abces #epatic, un icter de lun ga durata :omplicatiile care pot surveni sunt #emoragia prin plaga de punctie, #emoragia in pleura sau peritoneu, pleure"ia, peritonita biliara, punctionarea altor organe ( colon, tumori ale rinic#iului ) Laparoscopia este o metoda de e%aminare a suprafetei ficatului cu ajutorul laparoscopului $ot fi e%plorate fata inferioara si marginea anterioara (ste utila 75

mai ales in neoplasme si in #epatomegaliile cu icter In le"iunile circumscrise, laparoscopia permite efectuarea unei biopsii dirijate %regatirea "olna&ului -e face pregatirea psi#ica a bolnavului In "iua precedenta e%aminarii, bolnavul primeste un regim #idric -eara si dimineata "ilei de e%aminare, se efectuea"a clisma evacuatorie 3a recomandare, cu 50 min inainte se poate administra bolnavului o fiola de 2enobarbital sau 0,9 mg !tropina -e transporta bolnavul in sala de e%aminare dupa verificarea 2) Te'nica este efectuata de catre medic cu ajutorul a trei asistente: prima asigura po"itia bolnavului si il supraveg#ea"a a doua serveste medicul cu toate materialele necesare a treia, ajuta medicul la interventie Ingrijirea "olna&ului du$a te'nica supraveg#erea lui cateva ore; se anunta sa nu manance si in "iuna respectiva sa consume numai lic#ide; repaus la pat 17 # cintigrafia este o metoda care aduce informatii asupra tesuturiloe ficatului cu ajutorul elementelor radiologice Inregistrarea imaginii ficatului se face cu aparatul scintigraf, dupa ce s&au injectat i v substante radioactive ca 8engal sau !u sau albumina umana 151 -ubstantele marcate cu i"otopi radioactivi, inainte de a fi eliminate prin bila, se fi%ea"a pentru un timp pe celulele #epatice sau @upferiene 0adiatiile gamma ale acestor substante sunt captate de un contor de scintilatie in miscare in fata ficatului si ve"icii biliare (nergia radioactiva, transformata in energie mecanica, pune in miscare un ciocan, cu ajutorul caruia se inscrie scintigrama #epatica sub forma de linii uniform reparti"ate %regatirea "olna&ului bolnavul se anunta de seara I se e%plica necesitate te#nicii si se linisteste bolnavul Te'nica -e injectea"a dimineata pe menancate o cantitate de 1&1 mg de ro" 8engal I151 ec#ivalenta cu 100&500 mg mocro :urie de substanta radioactiva 8olnavul ramane in decubit dorsal 6easupra regiuni #epatice se aplica contorul de scintilatie Intrucat, la 19 min dupa injectie 1?9D din substanta coloranta este fi%ata in ficat, contorul se va porni in acest timp, lasandu&l in fun ctie timp de o ora !ceasta te#nica permite detectarea formatiunilor circumscrise #epatice mai mari de 1 cm Ecografia repre"inta cea masi buna modalitate de e%aminare a ve"iculei biliare, a arborelui #epatic si este utila, de asemenea, in depistarea formatiuniloe circumscrise #epatice >tili"area ecografiei 6oppler permite aprecierea #ipertensiuni portale la bolnavii cu ciro"a #epatica (ste usor de efectuat, se poate efectua oricand si este o metoda lipsita de risc pentru bolnavi ,etoda se mai 77

foloseste pentru efectuarea punctiei citologice aspirative la bolnavii cu cancer #epatic primitiv sau secundar In *!) aceasta e%plorare are o utilitate redusa 4asirea ecografica a unei #epatomegalii difu"e sustine diagnosticul, fara a avea o specifitate prea mare !ceasta investigatie este utila mai mult pentru diagnosticul diferential al #epatomegaliei

C!"ITOLUL VI "RE$ENT!RE! CELOR TREI C!$URI CLINICE C!$UL I CULE%ERE! D!TELOR

$acienta I I nascuta la data de 8 05 1?;1, in varsta de 50 de ani, domiciliata in localitatea 8re"oi, judetul )alcea, este internata la -pitalul nr 1 0amnicu )alcea, sectia 8oli Infectioase la data de 1? 09 1001 #otivele internarii sunt: ameteli, dureri abdominale, inapetenta, greata, varsaturi, somnolenta, tegumente intens colorate !ntecedente personale: traumatism cranian la varsta de 5 ani prin pierderea cunostintei si oreion !ntecedente /eredo0colaterale: mama pacientei este #ipertensiva Istoricul )olii* 8oala a debutat inainte cu apro%imativ 6 "ile cu: inapetenta, apatie, somnolenta, ameteli, dureri abdominale, greturi si varsaturi $acienta nu ia in seama simptomele si nu spune la nimeni despre starea ei 6upa 7 "ile de la debut, urina capata o culoare mai inc#isa, iar tegumentele devin palide !cest lucru este observat de o vecina care ii recomanda sa mearga la spital 3a internare i se face e%amenul clinic general, anc#eta epidemiologica si e%amene de laborator E2amenul clinic general: &adult de se% feminin &stare generala buna &stare de nutritie buna &stare de constienta normala &facies de aspect normal &tegumente si mucoase icterice 79

&tesut conjunctivo&adipos normal repre"entat &sistem muscular normal &ganglioni limfatici nedurerosi &sistem osteo&articular: clinic integru &aparat respirator: murmur ve"icular egal pre"ent pe ambele ari pulmonare, fara raluri,fara sufluri, faringe normal colorat, torace de configuratie normala &aparat cardiovascular: =!K150E;0 mm*g, !)K;1Emin, cord in limite normale, "gomote cardiace ritmice, bine batute &aparat digestiv: limba umeda, usor saburala, abdomen de configuratie normala, sensibil in #ipocondrul drept, ficat de consistenta marita, la 5 cm sub rebordul costal, sensibil la palpare, splina usor crescuta, tran"it normal, scaune desc#ise la culoare &aparat uro&genital: loji renale libere, mictiuni de culoare inc#isa, organe genitale e%terne normale &sistem nervos: constienta, fara semne de iritatie meningiana, orientat temporo&spatial, ec#ilibrat E2amenul de la)orator indica: '3K5100Emm5 *bK11,7 gD 4licemieK86 mgD )-*K59mmm E 1# =*K1min19sec =OK17sec =4$K1?7 >IE3 =4+K198 >IE3 =imolK16 u,3 8ilirubina directaK1,00 mgD 8ilirubina totalaK5,19 mgD =este specifice:& !g*8sKnegativ !c*8cIg,Knegativ !c*!)Ig,Kpo"itiv e%amen de urina:& pigmenti biliari pre"enti urobilinogen crescut albumine absente 6in anc/eta epidemiologica reiese ca pacienta a facut vi"ita unei prietene care a avut #epatita acuta virala tip ! si au baut impreuna cafea 6in discutiile cu pacienta reiese ca este casnica, are 9 copiii si locuieste impreuna cu sotul intr&o casa cu trei camere si o bucatarie !pa potabila si&o procura de la fantana pe care o au in curte :ei sapte membri ai familiei traiesc din salariul de 5 900 000 lei pe care il castiga sotul, alocatiile de stat ale copiilor si din banii pa care&I castiga pacienta lucrand cu "iua 76

$acienta comunica cu usurinta (a este nelinistita din cau"a copiilor pe care I& a lasat acasa $e durata spitali"arii, boala a evoluat favorabil, astfel ca dupa 18 "ile de spitali"are, pacienta a fost e%ternata intr&o atare ameliorata !nali"ele de laborator la e%ternare: =4$K79 >IE3 =4+K 50 >IE3 =imolK 7u ,3 8ilirubina totala K 0,50 mgD =*K 1min50sec =OK 11sec !c*!)Ig,&negativ 0ecomandari la e%ternare: &pastrarea regimului alimentar timp de 1 an de "ile &evitarea efortului fi"ic si psi#ic 1 luna; &control medical periodic la 1 luna, 5 luni, 6 luni, ? luni, 11 luni

7;

C!$UL II CULE%ERE! D!TELOR

=og#e ,i#ai :osmin nascut la data de 19 08 1?86, in varsta de 16 ani, domiciliat in 0amnicu )alcea, str 6r *acman nr ;, bl 18, sc (, ap 16, de nationalitate roman si religie ortodo%a, se pre"inta la medicul de cfamilie, in $oliclinica -pitalului Pudetean )alcea pentru urmatoarele semne: inapetenta, astenie, greturi, scaun decolorat, urina #ipercroma 3a e%amenul clinic mai acu"a: dureri abdominale, tulburari dispeptice, somnolenta $e ba"a acestor semne, medicul de familie emite un buletin de trimitere, la -pitalul Pudetean 'r 1, -ectia QQ8oli Infectioase/ cu diagnosticul .suspect #epatita acuta virala/ :u buletinul de trimitere, = : se pre"inta la -pitalul 'r 1, sectia .8oli Infectioase/ in data de 1 11 1001 cand este si internat 3a internare I se face e%amen clinic, anc#eta epidemioloica si e%amene de laborator 3a e2amenul o)iectiv se constata: &pacient de se% masculin &stare generala buna &stare de nutritie buna &stare de constienta normala &facies de aspect normal &tegumente si mucoase normal colorate &tesut conjunctivo&adipos normal repre"entat &sistem muscular normal &ganglioni limfatici nedurerosi &sistem osteo&articular: clinic integru &aparat respirator: murmur ve"icular egal pre"ent pe ambele ari pulmonare, fara raluri,fara sufluri, faringe normal colorat, torace de configuratie normala 78

&aparat cardiovascular: =!K110E60 mm*g, !)K;1Emin, cord in limite normale, "gomote cardiace ritmice, bine battue &aparat digestiv: abdomen de configuratie normala, sensibil in #ipocondrul drept, ficat de consistenta marita, marginea anterioara depasind rebordul costal, ajungand pana la fosa iliaca dreapta, sensibil la palpare, splina usor crescuta, tran"it normal, scaune desc#ise la culoare &aparat uro&genital: loji renale libere, mictiuni de culoare inc#isa, organe genitale e%terne normale &sistem nervos: constienta, fara semne de iritatie meningiana, orientat temporo&spatial, ec#ilibrat E2amenul de la)orator arata: - '3K8080 Emm5 - )-*K7mmE1# - =4$K 119 >IE3 - =4+K 116 >IE3 - =imolK 10 u ,3 - 8ilirubina totalaK 5,89 mgD - 8ilirubina directaK 1,;9 mgD - =*K 1min50sec - =OK 15sec - *bK 16,9 gD - !g*8sKpre"ent - !c*!)Ig,Kabsent - !c*8cIg,Kpre"ent - (%amen de urina:&albumine absente, pigmenti biliari pre"enti, urobilinogen crescut 6in anc/eta epidemiologica reiese ca pacientul este in clasa a C&a si locuieste impreuna cu sora si mama intr&un apartament cu trei camere, in conditii de igiena corespun"atoare 3a fiecare sfarsit de saptamana si in vacante merge impreuna cu sora la bunici in 4oranu, unde conditiile de igiena sunt satisfacatoare In ultima perioada de timp, sursa de apa folosita a fost i"vorul de la 4oranu si apa potabila de la robinet In urma unei discutii cu mama lui am aflat ca in urma cu apro%imativ 1 luni si jumatate, acesta a facut un tratament injectabil cu antibiotice si polidin ,ama lui sustine ca injectiile au fost facute de o persoana autori"ata si ca acea persoana a folosit seringi de unica folosinta pe care le&a desigilat in pre"enta acestuia :osmin isi mai aduce aminte ca in urma cu apro% 1luna si jumatate a fost la stomatologie -e pare ca virusul a fost inoculat in acea perioada, ca urmare a nesterili"arii corespun"atoare a instrumentarului stomatologic In general :osmin este o persoana comunicativa dar din cau"a boli, el traieste o stare de neliniste, se simte nesigur (ste ingrijorat din cau"a regimului dietetic pe care trebuie sa&l respecte $arintii lui au divortat in urma cu apro% 6 luni si de 7?

atunci el si sora sa stau doar impreuna cu mama care se straduieste sa le acopere toate necesitatrile cu doar un salariu de 1 800 000 lei si cele doua alocatii lun are ale celor doi copii :osmin intelege sacrificiile pe care mama lui le face pentru sanatatea lui si acest lucru il face sa devina putin agitat !ntecedente personale: la varsta de 7 ani a avut rujeola si la ? ani oreion !ntecedente /eredo0colaterale: tatal lui :osmin a avut =8: pulmonar si este sub observatie clinica $e durata spitali"arii, boala a evoluat favorabil, astfel ca dupa 15 "ile de spitali"are pacientul a fost e%ternat intr&o stare ameliorata, purtator !g*8s $robele de laborator la e%ternare arata: - =4$K 11,9 >IE3 - =4+K 50 >IE3 - 8ilirubina totalaK 0,50 mgD - )-*K 7 mmE1# - =*K 1min50sec - =OK 11sec - =imolK 6u,3 3a e%ternare i se face educatie sanitara cu privire la: &pastrarea regimului alimentar timp de 1 an de "ile; &evitarea efortului fi"ic si psi#ic timp de 1 luna; &scutire medicala de la ore 11 de "ile &scutire educatie fi"ica 1 an de "ile &sa se pre"inte pentru control periodic la 1 luna, 5 luni, 6 luni, ? luni, 11luni

90

C!$UL III CULE%ERE! D!TELOR

$acientul $ I in varsta de 7; ani nascut la data de 9 07 1?99, domiciliat in str ,arin -orescu, nr 11, bl !58, sc :, ap, 59, 0amnicul )alcea lucrea"a ca operator c#imist - : +ltc#im -! In data de 19 09 1001 s&a pre"entat la dispensarul +ltc#im pentru anali"ele anuale In urma re"ultatelor de laborator i s&a pus diagnosticul .-uspect *!) tip 8/ si a fost trimis la -pitalul nr 1 -ectia 8oli infectioase 3a internare anali"ele de laborator arata: &=4$K5?; >IE3 &=4+K17? >IE3 &bilirubina totalaK7,51 mgD &bilirubina directaK1,0 mgD &timolK ?>,3 &=*K1Q19QQ &=OK17QQ &*bK19,9 gD &'3K;500 mm5 &)-*K15 mmE1# &teste specifice: !g*8sKpre"ent, !c*)Ig,Kabsent, !c*8cIg,Kpre"ent E2amenul clinic general arata: &pacient de se% masculin &stare generala buna &stare de nutritie buna &stare de constienta normala &facies de aspect normal 91

&tegumente si mucoase usor icterice &tesut conjunctivo&adipos normal repre"entat &sistem muscular normal &ganglioni limfatici nedurerosi &sistem osteo&articular: clinic integru &aparat respirator: murmur ve"icular egal pre"ent pe ambele ari pulmonare, fara raluri,fara sufluri, faringe normal colorat, torace de configuratie normala &aparat cardiovascular: =!K160E80 mm*g, cord in limite normale, "gomote cardiace ritmice, bine batute &aparat digestiv: abdomen de configuratie normala, sensibil in #ipocondrul drept, ficat de consistenta marita, la 5 cm sub rebordul costal, sensibil la palpare, splina usor crescuta, tran"it normal, scaune desc#ise la culoare &aparat uro&genital: loji renale libere, mictiuni de culoare inc#isa, organe genitale e%terne normale &sistem nervos: constienta, fara semne de iritatie meningiana, orientat temporo& spatial, ec#ilibrat 6in anc/eta epidemiologica afirma ca $ I locuieste impreuna cu sotia intr&un apartament cu 5 camere !re 1 copii o fata si un baiat, in varsta de 15, respectiv 17 ani, casatoriti :onditiile in care locuieste $ I sunt satisfacatoare In ultima perioada de timp nu a facut vi"ite la persoana contaminate si nici nu s&a deplasat din localitate In urma cu 5 saptamani crede ca s&a intepat intr&un cui dupa ce in acelasi cui se intepase un coleg -e presupune ca virusul s&a inoculat in acel moment #otivele internarii: coloratie usor icterica a tegumentelor si mucoaselor, astenie, dureri lombare, urini #ipocrome, scaune decolorate !ntecedente personale: la 10 ani a avut *!) tip !, in 1??6 a facut operatie de #ernie de disc !ntecedente /eredo0colaterale: tatal #ipertensiv $e durata spitali"arii boala a evoluat favorabil astfel ca dupa 19 "ile de spitali"are pacientul a fost e%ternat ameliorat !nali"e de laborator la e%ternare: &=4$K60 >IE3 &=4+K59 >IE3 &timolK7 &bilirubina totalaK0,9? mgD &)-*K8 &!c*8cIg,Knegativ &!c*!)Ig,Knegativ 91

3a e%ternare I se recomanda: &pastrarea regimului alimentar timp de 1 an de "ile &evitarea efortului fi"ic si psi#ic &concediul medical 11 de "ile &sa se preginte la dispensar pentru control medical periodic la 1 luna, 5luni, 6 luni, ? luni, 11 luni

CONCLU$II
3ucrarea de fata .Ingrijirea unui pacient cu #epatita acuta virala/ repre"inta o prelucrare a notiunilor de ingrjire nursing, conform conceptului )irginiei *enderson $entru intocmirea acestei lucrari am luat in studiu 5 bolnavi, care au ca diagnostic comun: *!), unul are . *!) tip !/, al doilea are .*!) anicterica tip 8/ si al treilea .*!) tip 8 icterigena/ $rimul ca" este ca"ul pacientei I I in varsta de 50 ani, care se presupune ca a contactat virusul #epatic ! de la o prietena careia pacienta ii facea vi"ite destul de dese (volutia bolii pe timpul spitali"arii este favorabila datorita interventiilor autonome si delegate ale cadrelor sanitare si datorita colaborarii pacientului !l doilea ca" este ca"ul unui adolescent din clasa a C&a, = :, in varsta de 16 ani, care se presupune ca a contactat virusul #epatic 8 in urma unei interventii stomatologice =ot datorita interventiilor autonome si delegate evolutia bolii pe timpul spitali"arii este favorabila si pacientul se e%ternea"a dupa 15 "ile intr&o stare ameliorata 3a e%ternare I se face educatia sanitara !l treilea ca" este ca"ul pacientului $ I, in varsta de 7; ani adult, de se% masculin, care se presupune ca a contactat virusul #epatic 8 (l s&a intepat intr&un cui, dupa ce cu acelasi cui se intepase altcineva 3a fel in urma interventiilor acordate, evolutia bolii este favorabila si pacientul se e%ternea"a dupa 11 "ile intr&o stare ameliorata :ele 5 ca"uri au asemanare intre ele urmatoarele elemente: &simptomatologie &particularitati de ingrijire 6eosebirea dintre ele se face prin varsta acestora, se%, etiologie !ceste elemente care aseamana si deosebesc cele 5 ca"uri determina ingrijiri particulare si proprii fiecarui pacient -imptomatologia in cele 5 ca"uri a fost asemanatoare $acientii din ca"urile 1 si 5 se plang de: tegumente si mucoase icterice, urini #ipercrome, varsaturi, 95

inapetenta, somnolenta, astenie In simpomatologia pacientului din ca"ul 1, nu intalnim tegumentele icterice, forma de #epatita pe care a contactat&o fiind anicterica 'evoile prioritare comune celor 5 ca"uri sunt: &de a evita pericolele &de a alimenta si #idrata &de a elimina !poi, in functie de starea fiecarui pacient in parte nevoile afectate sunt: &a se od#ni &a invata &a&si pastra temperatura in limite normale &a fi util In vederea atingerii tuturor obiectivelor interventiile autnome si delegte ale asistentei au cuprins: &i"olarea pacientilor &asigurarea conditiilor de mediu &pregatirea pentru vi"ita medicala &+,' a 2) si vegetative in 2= &supraveg#erea starii generale a pacientului &efectuarea educatiei sanitare cu privire la regimul dietetic, evitarea eforturilor fi"ice si intelectuale &asigurarea conditiilor de igiena &pregatirea psi#ica si fi"ica &pregatirea materialelor pentru recoltarea anali"elor de laborator si efectuarea tratamentului 0ecomandarile facute la e%ternare: &pastrarea rgimului alimentar timp de 1 de "ile &evitarea efortului fi"ic si psi#ic timp de 1 luna &pre"entarea la control periodic: 1luna, 5 luni, 6 luni, ? luni, 11 luni

97