Cuprins

1. Introducere .2 2. Epidemiologie 2 3. Anatomia i histologia colului uterin .3 4. Factori de risc ..7 5. Evolu ia natural! a cancerului de col uterin 17 ". #iagnostic 1$ 7. #iagnostic stadial 2% $. &ratamentul cancerului colului uterin 3$ %. 'ronostic 4$ 1(. )olul nursingului *n cancerul colului uterin ..52 11. #iscu ii .."4 12. +onclu,ii ..."" 13. -i.liogra/ia "7

1. INTRODUCERE
+ancerul repre,int! una din pro.lemele ma0ore de s!n!tate ale omenirii. 'rin ponderea lui *n pro/ilul mor.idit! ii i al mortalit! ii i prin gravele implica ii medicale1 sociale i individuale generate constituie una din priorit! ile ma0ore ale medicinii contemporane.

2.EPIDEMIOLOGIE
+ancerul colului uterin *nsumea,! 442 din totalul neopla,iilor genitale /eminine1 /apt ce 0usti/ic! e/orturile depuse pe plan na ionale i interna ional pentru studierea acestei maladii. Anual1 *n lume1 se diagnostichea,! apro3imativ 5(( ((( noi ca,uri de cancer cervical. 4a /iecare dou! minute o /emeie moare de cancer de col uterin. 'e plan mondial cancerul de col uterin repre,int! a cincia cau,! de deces la /emei. +ancerul de col uterin a/ectea,! apro3imativ 1" /emei la 1(( ((( pe an i produce decesul la apro3imativ % /emei la 1(( ((( pe an. 5creening6ul pentru le,iunile cervicale i6a dovedit e/icien a *n !rile de,voltate1 inciden a cancerului de col sc!,7nd cu $(21 succesul /iind atri.uit1 *n principal1 testului -a.e6'apanicolau. +ancerul cervical ocup! locul II *n cadrul mortalit! ii prin cancer pe plan mondial. 'e plan mondial1 cancerul de col ocup! locul doi dup! cancerul de s7n1 *n !rile de,voltate1 iar *n !rile pu in de,voltate1 cum sunt America 4atin!1 A/rica1 India i estul Europei1 cancerul de col repre,int! principala neopla,ie din s/era genitomamar!. #in p!cate1 *n ciuda posi.ilit! ilor /acile de diagnostic1 *n ara noastr! mortalitatea prin cancerul de col uterin este nepermis de ridicata 1 *n principal1din cau,a lipsei aplic!rii programelor na ionale de screening 1 dar i lipsei
2

educa iei1 su.estimarea sau necunoaterea de popula ie a rolului /actorilor de risc cunoscu i a /i implica i. 8n )om7nia apar anual apro3imativ 2$(( de noi ca,uri1e3istand peste 15 ((( de paciente diagnosticate cu cancer de col uterin1 a/ectiunea repre,entand si una din principalele cau,e de deces ale popula iei /eminine. Este a treia cau,! de deces prin cancer la /emei1 dup! cancerul pulmonar i cel de s7n.

3. ANATOMIA I HISTOLOGIA COLULUI UTERIN

+olul uterin este conic i este separat de linia inser iei vaginului printr6o por iune intravaginal! i una supravaginal!. Are dou! /unc ii importante9 .arier! pentru mediul septic din vagin1 deschi,7ndu6se doar *n timpul naterii1 menstrua iei i ovula iei: atrac ia i supravie uirea spermato,oi,ilor prin glera cervical!: MORFOLOGIA COLULUI UTERIN +olul uterin sau cervi3ul este por iunea interioar! a uterului1 cuprins! *ntre istmul uterin i polul in/erior al organului. Are /orma unui con cu v7r/ul uor rotun0it. #up! sarcini repetate el devine cilindric. A3a colului /ormea,! cu a3a corpului un unghi de ante/le3ie. +olul are un diametru longitudinal de 3cm. Inser ia vaginului pe col *l *mparte pe acesta *n dou! p!r i9 6 supra6vaginal! 6 vaginal! ';)<I=>EA 5=')A?A@I>A4A 6 este situat! *n cavitatea pelvin! i este cuprins! *ntre inser ia vaginului pe col i un plan transversal care trece prin ori/iciul intern al canalului cervical. Aceast! por iune vine *n raport *nainte cu ve,ica urinar! prin intermediul septului ve,ico6cervical1 care repre,int! o densitate a esutului con0unctiv su.peritoneal. 'osterior vine *n raport cu rectul1 lateral cu .a,a ligamentului larg i
3

prin intermediul acestuia1 cu por iunea terminal! a uterului i artera uterin!1 am.ele situate la apro3imativ 2 cm de col i 15 mm de /undul de sac lateral al vaginului. Artera uterin! /ormea,! la acest nivel un arc care trece pe deasupra i care are un traiect o.lic *n 0os i *n!untru. 'or iunea vaginal! a colului uterin este delimitat! *n sus de inser ia e3tremit! ii superioare a vaginului pe col. Inser ia vaginului pe col se /ace mai sus pe /a a posterioar! dec7t pe cea anterioar!1 de unde re,ult! o inegalitate a /undurilor de sac vaginale. Fundul de sac posterior este mai mare dec7t cel anterior. ';)<I=>EA ?A@I>A4A 6 are /orma unui con cu v7r/ul rotun0it orientat *n 0os. Are o lungime de 1( mm1 la e3tremitatea sa in/erioar! se g!sete ori/iciul e3tern al canalului cervical. +A>A4=4 +E)?I+A4 6 este un canal ce str!.ate a3ul longitudinal al colului1 av7nd o /orm! alungit! /usi/orm!1 /iind mai str7mt la cele dou! e3tremit! ii1 pere ii s!i /iind tapeta i de mucoasa cavit! ii uterine1 iar la nivelul ori/iciului e3tern se continu! cu por iunea vaginal! a mucoasei colului uterin. +analul cervical comunic! cu vaginul printr6un alt ori/iciu mai str7mt1 numit ori/iciul intern i repre,int! de /apt un inel cu rol de s/incter1 cu o l! ime de " mm i un diametru de 364 mm. 8ncetarea menstrua iei cu apari ia menopau,ei duce la o retrac ie progresiv! a ori/iciului1 put7ndu6se uneori *nchide de tot. ;ri/iciul e3tern al canalului cervical *mparte por iunea vaginal! a colului *n dou! .a,e9 una anterioar! mai mare i mai proeminent! i una posterioar! mai mic!. STRUCTURA HISTOLOGICA A CANCERULUI UTERIN +olul uterin este /ormat dintr6un esut muscular neted care intr! *n constitu ia miometrului. MUSCULATURA COLULUI UTERIN

5tratul muscular al colului uterin este /ormat *n ma0oritate din /i.re netede care provin din musculatura corpului uterin. 8n constitu ia sa1 intr! i /i.rele netede provenite din tunica muscular! a vaginului care se continu! cu esutul muscular al colului. 8n por iunea superioar! colul este /ormat din /i.re spiralate ale arhimiometrului. Fascicolele musculare sunt mai numeroase i mai groase *n por iunea supra vaginal!. Aceste /ascicole sunt unite *ntre ele prin esut con0unctiv elastic i mai ales *n por iunea vaginal! care este /oarte vasculari,at! i unde /i.rele musculare sunt dispuse o.lic /iind mai pu ine. MUCOASA COLULUI UTERIN Este constituit! dintr6un epiteliu i un corion. 8n /unc ie de structura epiteliului aceast! mucoas! di/er! la nivelul por iunii vaginale i la nivelul canalului cervical. E3o6colul este acoperit de un epiteliu pavimentos strati/icat1 care se compune din cinci straturi de celule9 aB ,ona I 6 este stratul .a,al pro/und1 numit stratul cilindric sau germinativ i este /ormat dintr6un singur r7nd de celule dispuse perpendicular pe mem.rana .a,al! care le separ! de corion: .B,ona II 6 este stratul .a,al super/icial sau spinos pro/und i se compune din mai multe r7nduri celulare ovale sau uor poliedrice unite prin pun i intercelulare: cB,ona III 6 este stratul spinos super/icial /ormat din "612 r7nduri de celule poliedrice mai mari *n /unc ie de ciclul menstrual: dB,ona I? 6 este stratul super/icial /ormat din mai multe r7nduri de celule turtite cu un diametru de 356"( microni: eB,ona ? 6 stratul e3/oliator care repre,int! o ,on! continuu /unc ional!: esutul conjunctiv al corionului este .ogat *n /i.re colagene care *ncep7nd din perioada /etal! sau de nou n!scut urmea,! contururile papilelor su. /orm! de traiectorii ondulate. 5u. ,ona papilar! esutul con0unctiv este mai .ogat *n /i.re colagene dispuse *n /ascicule ondulate i ori,ontale i *n /i.re elasticei.
5

Vascularizaia corionului este .ine de,voltat! su. /orm! de re ele capilare la nivelul papilelor i al unor re ele venoase *n straturi mai pro/unde. Cucoasa canalului cervical are aceast! structur! ca cea a cavit! ii uterine. 8n perioada de repaus1 mucoasa canalului cervical pre,int! o grosime de 1 mm la nivelul istmului1 care scade la nivelul canalului cervical p7n! la (15 mm. Epiteliul const! *n dou! tipuri de celule9 celule de acoperire; celule caliciforme; +orionul mucoasei endocervicale se deose.ete de corionul endometrului prin .og! ia lui *n /i.re colagene i raritatea celulelor. VASCULARIZA IA COLULUI UTERIN Cir!u"#$i# #r%&ri#"'( Iriga ia colului este asigurat! *n cea mai mare parte de arterele uterine care iau natere din cele hipogastrice1 /ie direct /ie indirect printr6un trunchi comun cu artera om.ilical!. 5tudiul sec iunilor seriate ale colului dup! o in0ectare preala.il! a vaselor1 con/irm! c! partea de col corespun,!toare canalului cervical este irigat! *n special de primele ramuri ale arterei uterine. )amura cervico6vaginal! i mai ales rami/ica ia arterei vaginale sunt cele care irig! e3o6colul. +ele dou! sisteme de distri.u ie sanguin! se o.serv! clar *n grosimea peretelui colului: sistemul venos urmea,! reparti,area sistemului arterial. Cir!u"#$i# )&n*#s'( +aracterele venoase se adun! la grani a dintre mucoas! i muscular!1 str!.at musculatura1 culeg7nd pe traect s7ngele acesteia i se vars! *n ple3ul venos care *ncon0oar! muchiul utero6veginal. 'le3urile utero6vaginale se continu! cu c7te dou! grupe de vene dispuse pleural i retro uretral ce se anastomea,! ple3ul ve,ical i vaginal i se vars! *n vena hipogastric!. Cir!u"#$i# "i+,#%i!'(
"

4im/aticele uterului pre,int! direc ii di/erite *n /unc ie de segmentele pe care le servesc. 4im/aticele /undului i colului uterin p!trund *n grosimea ligamentului lat1 trec pe su. ovar i alc!tuiesc lim/aticele ovariene i tu.are i se vars! *n lim/o ganglioni lom.ari ae,a i imediat deasupra .i/urca iei aortei. 4im/aticele colului se al!tur! arcului /ormat de arterele uterine i a0ung la ganglionii situa i *n unghiul de .i/urca ie al arterei iliace comune *n dreptul g!urii o.turatoare. +ea mai mare parte a vaselor lim/atice se vars! *ntr6un ganglion dispus constant *ntre vena iliac! e3tern! i nervul o.turator1 la intrarea *n canalul o.turator1 la o oarecare de .i/urca ia arterei iliace comune. INERVA IA COLULUI UTERIN >ervii uterului provin din ple3ul utero6vaginal care este /ormat din ramuri ale ple3ului pelvian. 8n aceste ramuri sunt com.inate /i.re parasimpatice din nervii sacra i. ; cale secundar! de inerva ie este cea repre,entat! de /iletele nervoase provenite din nervul a.domino6genital pe calea ligamentului rotund i din ple3ul ovarian prin me,osalpini3. )amura principal! pentru corpul uterin este nervul lateral al uterului provenit din ple3ul pelvian din care pleac! c7teva ramuri separate destinate inerva iei colului. A0unse la peri/eria colului aceste /i.re trimit spre interior /ilete nervoase care urmea,! vasele sanguine1 se r!s/ir! i se anastomo,ea,! *ntre ele /orm7nd ple3ul care inervea,! /i.rele musculare1 pere ii vasculari i mucoasa colului.

-. FACTORI DE RISC
In/ec ia cu D'? apare /recvent la /emeile tinere1 active se3ual1 inciden a cancerului colului uterin /iind mai mare *ns! la persoanele de peste 35 de ani1 ridic7nd pro.lema progresiei lente a in/ec iei virale c!tre cancer. +on/orm datelor /urni,ate de +entrul de +alcul i 5tatistic! 5anitar!1 peste ""2 din noile ca,uri de cancer depistate *n 2((5 apar la /emei cu v7rste *ntre 35 E 55 ani i apro3imativ
7

7(2 dintre decesele cau,ate de cancerul colului uterin se *nregistrea,! la /emeile cu v7rste *ntre 45 E 7( de ani. 5tudiile epidemiologice1 clinice i de la.orator au demonstrat *n timp e3isten a unei leg!turi cau,ale directe *ntre papiloma virusurile umane i cancerul colului uterin1 *n %%172 din ca,uri. 8n apari ia cancerului de col au mai /ost incrimina i o serie de /actori de risc cum ar /i9 /actori se3uali in/ec ioi1 antecedente o.stetricale i ginecologice1 hormonali1 alimentari1 /umatul1 stresul socio6economic sc!,ut1 /actori ereditari. FACTORI DE RISC E.TERNI M&/iu" +hiar dac! *n ansam.lu1 la nivelul ariei noastre geogra/ice1 mediul ur.an si cel rural privind /actorii care ar putea avea un rol *n etiologia cancerului de col uterin1 la ora actual! este recunoscut /aptul c! nu e3ist! di/eren e semni/icative ale inciden ei *ntre mediul ur.an si rural. R*"u" i0i&n&i 0&ni%#"& 1i s&2u#"& /&,i!i%#r& Aa cum am mai ar!tat1 *nc! din anul 1$4(1 )igoni65tern a remarcat c! /emeile cu via ! se3uala a.sent! sau mai redus! au o inciden ! /oarte redus! a cancerului de col. 8n 1%""1 5tadler nu a reuit s! culeag! din toat! literatura de specialitate dec7t 12 ca,uri de cancer cervical la virgine. 'e de alt! parte1 este demonstrat! inciden a crescut! a cancerului de col la /emeile cu numeroi parteneri. 8n 5.=.A. cancerul de col uterin este de 4 ori mai /recvent la prostituate dec7t la celelalte /emei i este doar e3cep ional la /emeile celi.atare. >umeroi autori au indicat o inciden ! /oarte sc!,ut! a cancerului colului uterin la anumite popula ii1 grupuri etnice si religioase1 la care viata se3ual! este legat! de anumite practici si o.iceiuri rituale9 Daent,el6Dillhouse *n 1%5% la evreice: Fhmet *n 1%"3 la musulmane: 4eon *n 1%"4 la anumite secte adventiste.
$

Inciden a este mai sc!,uta la /emeile 0apone,e1 pro.a.il datorit! imunit! ii ereditare sau circumci,iei partenerilor si unei mai .une igiene genitale. +onclu,ia ma0orit! ii acestor studii este recunoaterea e3isten ei unui /actor comun carcinogen1 pro.a.il un agent viral sau chimic G4ange61%$7B1 transmisi.il prin contact se3ual *n condi ii de igien! precar!. C*+p*r%#+&n%u" s&2u#" +#s!u"in #ac! un agent transmisi.il se3ual este responsa.il pentru cel pu in unele ca,uri de cancer al colului uterin1 este de ateptat o leg!tura *ntre comportamentul se3ual masculin i cancerul colului uterin. E3ist! un num!r de o.serva ii care vin s! con/irme aceast! asociere. 8n primul r7nd e3ist! asocierea *ntre cancerul penisului i cancerul colului uterin9 riscul de cancer al colului la /emeile al c!ror so su/er! de un cancer al penisului este de 3 p7n! la " ori mai mare dec7t la celelalte /emei. 8n al doilea r7nd1 /emeile m!ritate cu .!r.a i ale c!ror /oste so ii aveau un cancer al colului au pre,entat un risc de doua ori mai mare la contractarea maladiei. 8n al treilea r7nd1 e3ist! un risc evident crescut de contractare a maladiei pentru /emeile monogame se3ual1 dar al c!ror so are mai multe partenere se3uale. 8n 1%5(1 -leich emite ipote,a carcinogenita ii smegmei. 8n opo,i ie1 alte studii arat! o inciden ! mic! a cancerului cervical i la /emeile perse din India1 caracteri,ate prin anumite o.iceiuri i parteneri se3uali /!r! circumci,ie. Investiga ii mai recente au ar!tat c! so iile .!r.a ilor la care s6a /!cut circumci,ia au avut un risc semni/icativ sc!,ut pentru cancerul colului uterin. 'rin urmare1 pentru determinarea precis! a rolului circumci,iei sunt necesare1 *n continuare1 studii .ine documentate. R*"u" ,#!%*ri"*r )ir#"i si 3#!%&ri&ni 8n ultimii ani1 ipote,a etiologiei virale a /ost sus inut! de tot mai numeroase studii1 la ora actual! aten ia concentr7ndu6se asupra grupului herpes simple3 cu cele doua tipuri9 I6oral: II6genital si asupra virusurilor umane papHlloma1 tipurile 1" si 1$.
%

Virusuri"& p#p4""*+# u+#n& 5HPV6 sunt considerate printre /actorii cu cea mai mare responsa.ilitate etiologic!. Ele sunt1 *n mod o.inuit1 g!site *n tractul genital al .!r.a ilor i /emeilor1 iar in/ec ia se mani/est! su. /orm! de condiloma accuminata Gatri.uit! in/ec iei cu D'? tip "1 111 341 3%1 416441 51655B. Aceste le,iuni sunt o.servate1 de o.icei1 la nivelul vaginului si colului uterin. &ehnicile recente de hi.ridi,are cu A#> au ar!tat c! A#>6ul viral poate /i1 de asemenea1 identi/icat la nivelul colurilor normale histologic. )elat!ri despre ca,uri de cancer *n care s6au utili,at tehnici de hi.ridi,are au indicat c! tipurile 1" si 1$ D'? sunt /recvent *nt7lnite1 *n timp ce tipurile 3(635 D'? doar oca,ional *n neopla,ia intraepitelial! cervical! i *n le,iunile inva,ive. )atele de prevalen ! a in/ec iei cu D'? tipurile 1" si 1$ sunt mai ridicate *n ca,ul carcinomului cervical inva,iv1 /a ! de colul normal i de +I>. 'revalen ! in/ec iei cu tipurile " si 11 D'? pare a /i cea mai ridicat! *n neopla,ia cervical! intraepitelial!1 dec7t *n cancerul inva,iv. #in 1%"" p7n! la *nceputul anilor I$(1 virusul herpes simple3 tip 2 GD5?62B a /ost considerat ca agentul in/ec ios cel mai pro.a.il implicat *n cancerul colului uterin. Ca0oritatea dove,ilor proveneau din studii e/ectuate *n diverse arii geogra/ice i relatau o prevalen ! ridicat! a anticorpilor D5?62 *n serul .olnavelor1 /a ! de martore. +oro.or7nd toate aceste date )otJin emite *n 1%73 ipote,a carcinogene,ei cervicale multistadiale9 declanarea carcinogene,ei printr6un carcinogen viral1 la v7rsta t7n!r!: perioada de laten ! de 1562( de ani1 *n care le,iunile sunt sta ionare sau chiar involuea,! *n /unc ie de anumite condi ii: canceri,area propriu6,is!1 prin participarea unui /actor cocancerigen promotor care1 din nou1 poate /i o in/ec ie herpetica. Cai recent a /ost remarcat! leg!tura dintre in/ec ia cu DI? i detectarea modi/ic!rilor citologice legate de D'?. Este posi.il ca studierea imunosupresiei
1(

indus! de DI? s! poat! clari/ica leg!tura dintre imunitatea mediat! celular1 in/ec ia cu DI? i neopla,ia cervical!. 5tudiile e/ectuate au implicat i al i agen i in/ec ioi9 citomegalovirusurile1 CHcoplasma1 +hlamidia1 &richomonas1 consider7nd pu in pro.a.il! o corela ie etiologic! direct! a acestora cu cancerul cervical1 dar se con/irm! rolul lor de covaria.il! a polu!rii se3uale. R*"u" !#r!in*0&n p*si3i" #" s&2u#"i%'$ii #e.utul precoce al vie ii se3uale9 un procent mai ridicat de .olnave dec7t martore au avut de.utul vie ii se3uale su. 2( de ani. ?7rsta la prima c!s!torie9 studii e/ectuate pe diverse popula ii raportea,! /!r! echivoc o propor ie mult mai mare de c!s!torii precoce Gsu. 2( de aniB la .olnavele cu cancer *n raport cu martorele. +!s!toriile multiple9 )iscul de apari ie al neopla,iei intraepiteliale a colului uterin i a cancerului inva,iv al colului uterin crete odat! cu num!rul partenerilor se3uali. Acest e/ect pare a /i independent de v7rsta primului act se3ual1 /umat i de utili,area contraceptivelor orale. Frecven a coitului este un parametru care ar putea /i luat *n considerare numai *n m!sura *n care /recven a crescut! ar putea o/eri posi.ilitatea sporit! pentru un purt!tor masculin de a transporta un agent cancerigen pe colul uterin. R*"u" +&%*/&"*r #n%i!*n!&p$i*n#"& "*!#"& &ipul o.structiv de contracep ie apare *n mod net a /i un element protector /a ! de canceri,are G&erris si ;almann1 Kright si cola..B. #e aici s6ar putea deduce c! o .arier! protectoare *mpiedic! agentul carcinogen s! a0ung! la col1 de unde i inciden a mai sc!,ut! a cancerului colului la /emeile care /olosesc metode anticoncep ionale locale.

11

FACTORI DE RISC CE IN DE GAZD7 R*"u" ,#!%*ri"*r &n/*!rini )iscul de cancer al colului apare *n adolescen ! si continu! p7n! *n 0urul v7rstei de 5( de ani. Aceasta sugerea,! posi.ilitatea ca hormonii reproductivi s! /ie implica i *n producerea lui1 dei sunt posi.ile si alte e3plica ii. 'rintre acestea1 e3ist! i posi.ilitatea ca anticoncep ionalele orale s! poat! in/luen a cancerul genital. 8n 1%$31 -oHd socotete sarcina i naterea ca un /actor posi.il de risc1 nu at7t prin /actorul local1 traumatic cicatricial1 care poate lipsi1 ci mai mult prin stimularea hormonal! legat! de evolu ia sarcinii. 8n acest conte3t1 tre.uie apreciat rolul anticoncep ionalelor Gprogestativo6 estrogeniceB *n eventuala poten are sau inducere a carcinogene,ei. 5tudii pe loturi mari de .olnave GCelamed i cola..61%"%1 )i..o1 Fee.ler i Kied61%71B nu au adus date conving!toare. 5e consider! c! la .olnavele cu cancer al colului uterin este mai /recvent *nt7lnit un grad de *nt7r,iere *n instalarea menopau,ei1 de unde re,ult! o prelungire relativ! a perioadei de activitate genital! i mai ales a perioadei premenopau,ei1 perioada de /urtuna hormonal!1 care ar putea /i incriminat! *n preg!tirea terenului pentru apari ia cancerului inva,iv. R*"u" )8rs%&i Ca0oritatea studiilor epidemiologice sunt unanime *n a considera c! reparti,area cancerului cervical pe grupe de v7rst! urmea,! o cur.! ascendent! *ncep7nd cu decada 2(62% de ani1 cu un ma3imum *n decada 45654 de ani1 dup! care descrete ceva mai lent dec7t a urcat. R*"u" ,#!%*ri"*r 0&n&%i!i9,#+i"i#"i 8n ceea ce privete /actorul /amilial1 anumite studii G>ilsen6+lemensen61%57: Darvard si Dauge61%"3B arat! c! nu a e3istat coinciden a cancerului cervical la
12

gemene i nici o implica ie posi.il! a unui /actor /amilial. Anumite studii arat! c! modi/ic!rile genetice pot ap!rea mult *naintea celor histologice1 ceea ce ar putea permite1 teoretic1 deplasarea precocit! ii diagnosticului p7n! la nivel su.celular cromosomial. 8n ultima vreme s6a reuit s! se sta.ileasc! /i,ionomia unor Ltipuri de popula ieL cu un risc crescut de *m.oln!vire G high risJ populationB1 no iune de mare *nsemn!tate pentru organi,area economic! si e/icace a pro/ila3iei1 depist!rii i a diagnosticului precoce *n cancerul colului uterin. R*"u" ,u+#%u"ui 8n 1%771 KinJelestein a apreciat c! /umatul poate /i una din cau,ele cancerului colului uterin. #e atunci1 leg!tura dintre /umat i cancer a /ost constant o.servat!. 5tudiile recente eviden ia,! aceast! leg!tur!1 independent de comportamentul se3ual. 5itua ia este plau,i.il!1 *ntruc7t componen i ai tutunului cu un *nalt nivel de mutagenicitate au /ost g!site *n mucusul cervical1 suger7nd un eventual mecanism .iologic *n apari ia acestui tip de cancer. Di&%# >umeroase studii au eviden iat rolul protector al vitaminei + si al .eta carotenului /a ! de cancerul colului uterin. 4a ?ecchia i cola.. au determinat o asociere invers! *ntre con inutul de .eta caroten i cancerul colului. Al i cercet!tori au g!sit asocia ii inverse *ntre concentra iile de retinol *n s7nge i aceast! maladie. A /ost1 de asemenea1 sta.ilit un e/ect protector al acidului /olic *mpotriva cancerului colului uterin. I+un*supr&si# A /ost remarcat! o /recven ! mai ridicat! a neopla,iei intraepiteliale cervicale la /emeile care au primit medica ie imunosupresiv! dup! un transplant renal. Faptul c! imunosupresia crete sau nu riscul de cancer al colului uterin r!m7ne *nc! neclar pentru acest moment. FACTORI DE RISC LOCALI : GENITALI
13

Fi;i*"*0i!i 9 #n%&!&/&n%& *3s%&%ri!#"& 9 CCU #s*!i#% !u s#r!in# &eoretic1 gravidele1 la care e3amenul citohormonal este o.ligatoriu1 ar tre.ui depistate cu le,iuni incipiente de ++=. 8ns!1 /ie c! nu se practic! un e3amen sistematic1 /ie c! evolu ia unei le,iuni maligne este e3trem de rapid! la gravid!1 se poate e3plica pre,en a unor cancere inva,ive la /emeile gravide la v7rste mici de sarcin!. Evolu ia *n cursul sarcinii a ++= este ne/avora.il!1 asocierea chimioterapiei i *n special cu cisplatin ar putea *m.un!t! i prognosticul ++=. >u num!rul naterilor este cel care creea,! o situa ie de risc1 c7t mai ales calitatea sc!,ut! a asisten ei la natere. Factorul de risc legat de puerperalitate const! deci *n eventuale rupturi si dilacer!ri ale colului neo.servate si nesuturate1 cu at7t mai mare cu c7t naterea survine la v7rste mai tinere1 c7nd aparatul genital /eminin nu a a0uns la deplina maturitate. Avorturile nu se corelea,! cu num!rul de ca,uri de ++=. P#%*"*0i!i 9 s%'ri pr&!#n!&r*#s& !&r)i!#"& 9 /isp"#;ii s&)&r& 4e,iuni traumatice9 rupturi ale colului uterin la natere1 nesuturate1 cicatri,ate vicios cu producerea unei in/ec ii cronice sau unei spine iritative mecanice. Am.ele pot avea ca urmare e/ecte proli/erative. #e aici1 necesitatea controlului colului uterin imediat dup! natere i suturarea eventualelor le,iuni: 4e,iuni in/lamatorii9 cervicitele acute1 dar *n special cele cronice Gero,ive1 ulcerate1 ulcero6vegetante1 scleroaseB repre,int! le,iuni precanceroase. In/lama ia cronic! repre,int! o spina iritativ! i totdeauna o arie de /i3are *n e3ces a estrogenilor1 ceea ce /avori,ea,! hiperpla,ia si hipertro/ia1 e3ist7nd pericolul apari iei ++=. 4e,iuni distro/ice9 displa,iile1 discutate pe larg *ntr6un capitol urm!tor. 4e,iuni tumorale .enigne9 sunt considerate a /i st!ri precanceroase polipii cervicali mucoi si /i.roi.

14

An#%*+i# p#%*"*0i!' # !#n!&ru"ui u%&rin #e/ini ie9 Este o tumoare malign! ce se de,volt! din epiteliul e3o6cervical i endocervical1 care a luat natere prin proli/erarea necontrolat! a celulelor. &umora malign! caracteristic! colului este carcinomul. Foarte rar la acest nivel pot /i *nt7lnite tumori de origine me,enchimatoas!. +arcinomul colului uterin se pre,int! su. trei /orme9 carcinomul pavimentos care repre,int! $72 din neopla,iile cervicale: adenocarcinomul *nt7lnit *n 52 din ca,uri: /orma mi3t! pavimentoas! i glandular! *n $2 din ca,uri: C#r!in*+u" in%r#&pi%&"i#" A mai /ost numit i carcinom neinva,iv1 super/icial carcinom1 neopla,ie cervical! intra6epitelial! sau modi/icare carcinomatoid!. 'e o mucoas! aparent normal!1 le,iunea coincide cu o ,on! mai uscat! cu caracter granulat. E3amenul citologic indic! pre,en a unui proces malign. E3amenul histologic e3ecutat pe o .iopsie recoltat!1 poate pune diagnosticul e3act al unui carcinom limitat la epiteliu. C#r!in*+u" +i!r*in)#;i) +elulele tumorale pot p!trunde in stroma1 *ntruc7t apar rupturi sau discontinuit! i ale liniei netede care separ! carcinomul de stroma. Cai di/icil! este sta.ilirea inva,iei de c!tre *nmuguririle tumorale masive *n lipsa unor date de dep!ire a limitelor epiteliului sau de inva,ie a lim/aticelor. Inva,ia poate avea punct de plecare epiteliul de supra/a ! sau esutul neopla,ic de la nivelul unor glande metapla,ice su. /orma unor celule mari pavimentoase /!r! /enomene de cheratini,are. Inva,ia se produce multi/ocal sau uni/ocal1

15

*nt7lnindu6se i celula i,olat!. )areori la nivelul de inva,ie apar ,one de necro,! a esutului tumoral. 4a nivelul inva,iei1 mem.rana .a,al! apare rupt!1 *ns! placardele inva,ive 1 dei lipsite de mem.ran!1 pot s! *ncon0oare par ial sau complet cu o ast/el de mem.ran!. 8n unele ca,uri s6au *nt7lnit i interes!ri lim/atice. 8n 0urul ,onei de inva,ie se poate constata pre,en a unui carcinom intraepitelial. C#r!in*+u" in)#;i) #iagnosticul se pune pe .a,a e3amenului citologic sau histologic. E3amenul citologic este indicat *n orice /el le,iune cervical!. #e o.icei1 cancerul apare la nivelul ori/iciului e3tern al canalului cervical su. /orma unei supra/e e granulate1 de culoare mai deschis!1 de consisten ! /erm!1 .ine cicumscris!1 simul7nd o simpl! *ngropare a epiteliului. #e o.icei1 aceast! modi/icare se *nt7lnete la nivelul unei in/lama ii sau ero,iui mai vechi situate *n apropierea ori/iciului i iese *n eviden ! prin caracterul ei uor vegetativ sau papilar1 consisten a /erm! i tendin a pronun at! la hemoragie. 8ntr6un stadiu mai avansat se poate *nt7lni o mic! ulcera ie cu margini .ine delimitate1 cu .a,! *n durat! i /undul granulat hemoragie. 8n aceste situatii este necesar e3amenul histologic. ASPECTE MICROSCOPICE( C#r!in*+u" p#)i+&n%*s( +arcinomul nedi/eren iat cu celule mici uni/orme alungite sau /usi/orme si citoplasm! nedi/eren iat! .a,o/il!. +elula pre,int! un indice nucleo6citoplasmatic mare cu nuclei ovali sau alungi i1 mito,ele sunt de multe ori numeroase si atipice. &endin a de di/eren iere spino6celular! este minim! iar /enomenele de cheratini,are sunt a.sente. C#r!in*+u" spin*9!&"u"#r(

1"

&umora este /ormat! de celule mari cu /orm! poligonal! care /ormea,! placarde la peri/eria c!rora sunt alungite cu nuclei mari si citoplasm! redus!. 5pre centrul placardelor celulele sunt mai mari1 cu citoplasm! mai a.undent! si clar!1 cu vacuole de glicogen. =neori1 pre,en a de material hialin indic! *nceputul cheratini,!rii1 dar acest tip celular se caracteri,ea,! prin lipsa perlelor epiteliale. A/&n*!#r!in*+u" Este mai rar *nt7lnit la nivelul colului1 apare1 de o.icei1 la nivelul ori/iciului e3tern al canalului cervical1 originea tumorii /iind celulele epiteliului de supra/a ! si glandele cervicale. Cicroscopic tumora se caracteri,ea,! prin structura granulat! cu sau /!r! prelungiri papili/ere. +avit! ile granulate1 pot con ine mucus1 ast/el de /orme di/eren iate se numesc adenoame maligne. Cai e3ist! i alte /orme de cancer de col /oarte rare1 cum sunt melanomul malign1 sarcoamele i lim/oamele.

<. EVOLU IA NATURAL7 A CANCERULUI DE COL UTERIN

Evolu ie loco6regional! E e3tensie la vagin1 uter parametre: Evolu ie lim/atic! 6 ganglioni regionali6pelvini: 6 ganglioni 0u3ta6regionali6lom.o6aortici: Evolu ie pe cale hematogen! E rar. +ea mai /recvent! /orm! de cancer cervical este cancerul epitelial pavimentos sau scuamos. 'unctul de plecare este 0onc iunea scuamo6cilindric! de la nivelul colului. Aceasta este o ,on! de hipermo.ilitate1 cu modi/ic!ri continue metapla,ice1 *n care un rol important *l au estrogenii i pD6ul local. ; alt! /orm! mai rar! este adenocarcinomul cervical1 cu punct de plecare glandele endocervicale. 4e,iunile cicatriceale Gpluristrati/icareaB netratate determin! *n timp apari ia celulelor atipice1 neopla,ice limitate la mem.rana .a,al!. Acestea cuprind progresiv M din supra/a a
17

epiteliului p7n! la toat! grosimea acestuia. 8n /unc ie de grosimea inva,iei1 se poate clasi/ica neopla,ia intraepitelial! cervical! G+I>B. #ispla,ia poate sta iona sau evolua p7n! la carcinom in situ. +arcinomul in situ poate r!m7ne *n acest stadiu *ntre 5 i 1( ani1 apoi *ncepe s! se de,volte. )upe mem.rana .a,al! i se trans/orm! *n cancer inva,ie. +ancerul de col uterin devine ast/el o .oal! de sistem cu inva,ie local! sau la distan !. #iseminarea se /ace prin9 E3tensie direct! la structurile locale1 vagin1 esut paracervical i paravaginal1 parametre1 ve,ic! urinar!1 rect: E3tensie pe cale lim/atic! *n ganglionii iliaci e3terni1 hipogastrici i mai t7r,iu *n ganglionii iliaci comuni i paraaortici: E3tensie pe cale hematogen!9 metasta,e la distan ! *n pl!m7n1 /icat1 sistem osos1 creier etc. +omplica ii9 Insu/icien ! renal!9 uremie prin o.struc ia .ilateral! a ureterelor: Cetasta,e pulmonare i hepatice: Demoragii. ". DIAGNOSTIC.

Si+p%*+#%*"*0i&
+ancerul *n /a,ele ini iale poate /i descoperit la o persoan! care nu pre,int! nici un simptom sau 0en! local!. +ancerul are de.ut asimptomatic i o evolu ie ini ial asimptomatic!. 5imptoamele de de.ut clinic se caracteri,ea,! prin apari ia leucoreei care dup! microtraumatisme este sanghinolent!1 precede sau *nso ete hemoragia menstrual!. 8n ast/el de situa ii ansele depist!rii unui cancer ini ial sunt destul de mari. 'e m!sur! ce .oala avansea,!1 leucoreea devine gal.en murdar!1 /etid!1 p!tea,! curent len0eria1 con in7nd uneori un amestec de s7nge i s/acele necro,ate
1$

cu aspect de sp!l!tur! de carne. #up! un anumit timp /emeia poate reclama o s7ngerare intermenstrual! mic!1 intermitent!. ;rice s7ngerare neregulat! neritmat! de menstrua ie1 la o /emeie *n perioada activ! genital1 dar mai ales *ntre 4(65( de ani constituie un semnal de alarm! ce impune consultul de specialitate. 8n stadiile avansate care dep!esc orice m!sur! terapeutic! actual!1 hemoragia devine un simptom constant1 poate surveni *n cantitate a.undent! cataclismatic! cu e3itus. #urerea repre,int! o mani/estare tardiv! a .olii1 *n ca,urile avansate cu caracter continuu. Este o durere mi3t! somatic! i visceral!1 locali,at! lom.o6sacrat cu iradiere spre mem.rele in/erioare *n concordan ! cu e3isten a procesului neopla,ic. Fe.ra poate surveni ca epi/enomen al unor in/ec ii supraad!ugate1 *n niciun ca, ca simptom al cancerului colului uterin G*n ane3ite1 cistiteB. Anemia secundar! apare ca o consecin ! a s7nger!rilor repetate1 pe m!sur! ce .oala evoluea,!1 c7t i ca o consecin ! a inapeten ei. 8n stadiile avansate ale cancerului de col uterin1 pot /i pre,ente metasta,e *n a.domen1 pl!m7ni sau cu alte locali,!ri. 5imptomele pot /i9 pierderea apetitului: sc!dere *n greutate: o.oseal!: durere pelvin!: durere *n spate: durere *n mem.rele in/erioare: un mem.ru in/erior um/lat: s7ngerare sever! din vagin: pierdere de urin! sau /ecale prin vagin: /racturi osoase.
1%

DIAGNOSTIC CLINIC E2#+&nu" !"ini! Este principalul /actor care deschide calea tuturor celorlalte mi0loace de investigare a colului uterin. 8n anumite condi ii1 e3amenul clinic poate tre,i suspiciunea unei le,iuni minime cervicale de interes oncologic1 declan7nd ast/el *ntregul mecanism al mi0loacelor de sta.ilire a diagnosticului. E2#+&nu" !"ini! 0in&!*"*0i! este o investiga ie comple3a1 care urm!rete depistarea precoce a ++= sau chiar a le,iunilor precursoare. 'ractic acest e3amen presupune9 1. An#+n&;# E va avea *n vedere urm!toarele elemente de suspiciune9 v7rsta9 e3ist! /!r! discu ie o v7rst! de risc pentru ++=1 care se situea,! *ntre 4(65( de ani: antecedente /amiliale de ++=: antecedente personale o.stetricale9 num!rul sarcinilor si al naterilor la o v7rsta /oarte t7n!r!1 num!rul avorturilor etc.: v7rsta menarhei1 de.utul activit! ii se3uale1 v7rsta la prima c!s!torie1 c!s!torii multiple: antecedente patologice9 in/ec ii locale Gtrichomonas. chlamHdia1 in/ec ii virale1 etc.B: antecedente de le,iuni cervicale diagnosticate anterior1 tratate sau nu: e3amin!ri pro/ilactice oncologice Gclinice1 etiologice1 colposcopiceB: simptome deose.ite din s/era genital!9 s7nger!ri anormale pe cale vaginala1 spontane sau la act se3ual: leucoree i caracterul acesteia: durere pelvin!1 simptom tardiv *n ++=. 2. E2#+in#r&# p& +#s# 0in&!*"*0i!'. E3amenul vaginal digital com.inat cu palparea a.dominal!1 e3amenul vaginal cu valve.
2(

3. E2#+in#r&# r&!%#"': - . Pr&"&)#r&# /& s&!r&$ii pentru e3amenul citologic: < . C*"p*s!*pi# 6 pre,int! o evaluare imediata: = . >i*psi# 6 *n cadrul le,iunilor suspecte: Anamne,a poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a de,volta o neopla,ie cervical!9 risc sc!,ut9 /emei /!r! activitate se3ual!: /olosirea contraceptivelor: /emei la care s6a practicat histerectomie total!9 v7rsta mai mare de "( de ani: /emei la care s6au practicat e3amene citologice cervicale periodice *n timpul vie ii. risc mediu9 /emei cu activitate se3ual!: /emei cu avorturi iNsau nateri multiple: /emei care pre,int! ectropion cervical persistent. risc crescut9 via ! se3ual! *nceput! precoce Gsu. 2( de aniB: parteneri se3uali multipli: nivel social sc!,ut1 igien! se3ual! de/ectuoas!. &oate aceste date care sunt /urni,ate de o anamne,! corect! pot orienta clinicianul spre o investiga ie mai detaliata. #in e3amenul clinic o.iectiv1 vi,uali,area colului uterin prin aplicarea valvelor este o.ligatorie i repre,int! prima etapa *n secven a /iec!rei .aterii de e3amin!ri. ;ri/iciul e3tern al colului poate /i e3aminat cu ochiul li.er. 4a nulipare are un aspect puncti/orm1 *n timp ce la /emeile care au n!scut apare ca o /ant! transversal!.
21

'rin e3aminare1 medicul poate distinge o pat! roie la nivelul e3ocolului Geritropla,iaB1 /!r! a avea o semni/ica ie patologica deose.it!1 ea put7nd /i *nt7lnit! la /emeile care au n!scut i la cele care /olosesc contraceptive orale hormonale. 'entru sta.ilirea diagnosticului1 *n acest ca,1 este necesar! reali,area e3amenului citologic i colposcopic. 5uspect!m o le,iune canceroas! *n ca,ul s7nger!rii la atingerea e3ocolului cu spatula. +arcinoamele inva,ive pronun ate sunt vi,i.ile cu ochiul li.er1 /iind caracteri,ate prin creteri e3o/itice1 le,iuni ulcerative sau in/iltrative la nivelul e3ocolului. 4ocali,area procesului neopla,ic la /emeile tinere se /ace predominant la nivelul supra/e ei e3ocolului1 *n timp ce la /emeile *n v7rst! necesit! o recoltare de esut Gchiuretare1 coni,atieB. ;rice le,iune vi,i.il! tre.uie s! /ie .iopsiat!1 chiar i *n a.sen a unui test 'apanicolau atipic. 'alparea este necaracteristic!1 neconcludent! *n ca,ul carcinomului intraepitelial i *n stadiile precoce de carcinom. E.AMENUL >A>ES9 PAPANICOLAOU Ci%*"*0i# &2,*"i#%i)' !&r)i!*9)#0in#"' 9 Di#0n*s%i! +*r,*"*0i! Cetodele de diagnostic mor/ologic s6au impus *n depistarea si diagnosticul cancerului genital /eminin datorit! capacit! ii lor de a semnala precoce pre,en a nopla,iei1 chiar *n a.sen a unor date clinice concludente. 'otrivit schemei preconi,ate -a.es6'apanicolau1 celularitatea /rotiului citologic se poate pre,enta *n cinci clase1 dup! gradul de deviere citologic! de la cel normal9 CLASA +4A5A I +4A5A II CELULARITATEA FROTIULUI +elule normale +elule cu modi/ic!ri atipice .enigne Gcelule epiteliale cu modi/ic!ri de natur! in/lamatorie1 'C>1 lim/ocite1 histiocite1 etc.B
22

+4A5A III

+itologie sugestiv!1 dar neconcludent! pentru malignitate G/rotiu suspectB

+4A5A I? +itologie puternic sugestiv! pentru malignitate Gpre,ente celule tumorale maligne *n num!r redusB +4A5A ? +itologie concludent! pentru malignitate Gpre,ente celule maligne *n placardeB 'rin urmare1 unul din o.iectivele ma0ore ale e3amenului citiologic este sta.ilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este .a,at pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare G*n marea ma0oritate a ca,urilor1 carcinomul inva,iv al colului uterin este de tip pavimentos1 se de,volta la 0onc iunea endo6e3ocol i este /recvent asociat cu cervicita1 displa,ia sever! sau un carcinom in situ1 le,iuni cu o lung! durat! de evolu ieB. 8n procesul de carcinogene,! c7t i *n evolu ia ulterioar! a .olii canceroase au /ost depistate o serie de stadii succesive1 pun7ndu6se pro.lema dac! nu cumva este posi.il ca *naintea neopla,iei s! apar! anumite le,iuni precursoare1 diagnostica.ile prin mi0loace paraclinice. 8n vederea *n elegerii secven ei le,iunilor1 tre.uie preci,ate caracteristicile mor/ologice ale unor anomalii epiteliale1 ce pot apare la nivelul colului uterin: ?ip&rp"#;i# r&#!%i)' apare *n urma unor condi ii iritative: *ntregul epiteliu este *ngroat1 /recvent apare hiperJerato,a i paraJerato,a1 /!r! anomalii citologice: ?ip&rp"#;i# !&"u"&"*r 3#;#"&9 celulele stratului .a,al sunt hiperactive i /ormea,! o ,on! care este .ine demarcat! de stratul intermediar: celulele .a,ale sunt dispuse *n unghi drept /a ! de supra/a !: pr*"i,&r#r&# 1i ?ip&rp"#;i# !&"u"&"*r /& r&;&r)' situate *ntre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical i mem.rana .a,al!1 se pot instala pe supra/a a cervi3ului1 ca *n ero,iune sau *n 0urul glandelor endocervicale. 8n stadiile ini iale1 proli/erarea se traduce prin unul sau dou! r7nduri de celule
23

poliedrice sau cu.oidale cu citoplasm! sla. .a,o/il!1 discret vacuoli,at!1 cu nuclei ovali i cromatin! /in!: *n stadiile tardive1 num!rul celulelor de re,erv! sporete i apar mai mult de trei r7nduri. 'entru a de/ini aceast! situa ie se /olosete termenul de hiperpla,ie. M&%#p"#;i#9 termen prin care se *n elege schim.area de /orm!. Cetapla,ia se *nt7lnete ca trans/ormare a unui esut .ine di/eren iat1 adult1 de un anumit tip1 *ntr6un alt tip de esut .ine di/eren iat1 ca r!spuns al unor situa ii normale. Cetapla,ia pavimentoas! este /recvent! la nivelul colului uterin: *n aceast! /orm!1 epiteliul cilindric este *nlocuit cu epiteliu pavimentos. Cetapla,ia pavimentoas! este o continuare a hiperpla,iei celulelor de re,erv!1 cu matura ia nucleilor i di/eren ierea citoplasmei: se pot /orma pun i intercelulare i *n timp ce elementele celulare pro/unde se orientea,! *n unghi drept /a ! de mem.rana .a,al!1 cele superioare se orientea,! *n paralel cu supra/a !. Ectropiontul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar i metapla,ic poate /i considerat ,ona de trans/ormare. Aa cum s6a ar!tat anterior1 re,ultatul /rotiului cito6diadnostic anticipea,! diagnosticul anatomopatologic. Disp"#;i# este o anomalie do.7ndit! a epiteliului malpighian1 cu creterea num!rului de celule de tip .a,al. 'ertur.!ri mai mult sau mai pu in grave ale di/eren ierii celulare i ale matur!rii se asocia,! cu atipii nucleare mai mult sau mai pu in marcate. Aceste anomalii celulare i arhitecturale se produc *n esuturile adulte1 *n /a,a de reparare. &ermenul de displa,ie a /ost creat pentru a descrie le,iunile o.servate mai ales la nivelul colului uterin. Ele pot /i multa vreme reversi.ile1 dar sunt poten ial maligne1 descriindu6se mai multe grade de displa,ie1 de la 1 la 3. #istinc ia *ntre /ormele de displa,ie i carcinomul in situ este1 uneori1 /oarte di/icila. >umeroase lucr!ri clinice i e3perimentale au ar!tat continuitatea *ntre displa,ie i carcinom.

24

#e aceea1 )ichart propune termenul general de neopla,ie cervical! intraepitelial!1 +I> E cervical intraepithelial neoplasia. Disp"#;i# u1*#r' G+I> IB se caracteri,ea,! prin anomalii celulare1 locali,ate *n 1N3 pro/unda a epiteliului. 5trati/icarea celular! este p!strat! i e3ist! mito,e tipice la acest nivel1 relativ /recvent. Disp"#;i# +*/&r#%' G+I> IIB interesea,! 2N3 din grosimea epiteliului. 5e pot pune *n eviden ! mito,e tipice i rar atipice. 5trati/icarea se men ine la supra/a !. Disp"#;i# s&)&r' G+I> IIIB 6 modi/ic!rile celulare i de dispunere a/ectea,! toat! grosimea epiteliului. #e multe ori1 acest stadiu este con/undat cu carcinomul in situ. 'olaritatea celular! este a.sent!1 celulele /iind dispuse de,ordonat. >ucleii sunt hipercromi1 mari1 cu numeroase mito,e tipice i atipice. +itoplasma este .a,o/il!1 /iind1 *n general1 redus! cantitativ. 8n straturile super/iciale se remarc!1 al!turi de celule asem!n!toare celulelor din pro/un,ime1 celule cu maturare .i,ar!1 pre,ent7nd un marcat asincronism nucleo6citoplasmatic. Cito,ele sunt pre,ente i *n celulele dispuse *n stratul super/icial. &oate aceste anomalii mor/ologice descrise anterior au un corespondent *n clasi/icarea 'apanicolau1 ast/el9 ;C5 #ispla,ie uoara #ispla,ie moderata #ispla,ie severa )I+DA)& +I> I +I> II +i> III 'A'A>I+;4A= +lasele II6III +lasele III6I? +lasele I?6?

8n anul 1%%1 a /ost propus! clasi/icarea -ethesda care propune o terminologie a citologiei cervico6vaginale mult mai detaliata9 #escrierea modi/ic!rilor .enigne Gin/ec ii cu trichomonas1 /ungi1 virusuriB: #escrierea modi/ic!rilor reactive asociate cu in/lama ia1 atro/ia1 iradierea1 #I?: Codi/ic!ri anormale ale celulelor epiteliale9
25

 A5+=5 6 celule scuamoase atipice: 45I4 6 le,iune intraepitelial! scuamoas! cu grad redus: D5I4 6 le,iune intraepitelial! scuamoas! cu grad *nalt. Alte neoplasme. +oresponden a *ntre acest sistem i descrierile anterioare este urm!toarea9 O 45I4 6 analog cu +I> I i modi/ic!rile celulare asociate cu D'?: O D5I4 6 analog cu +I> II si +I> III. &oate aceste aspecte /ac din e3amenul citologic o metod! simpl!1 e3pediativ!1 ie/tin!1 /ia.il! i un e3celent mi0loc de diagnostic al /ormelor incipiente ale ++=1 av7nd nu numai o ridicat! valoare intrinsec!1 dar /iind *n acelai timp un admira.il ad0uvant al celorlalte mi0loace de diagnostic pre,umtiv i *ndeose.i al colposcopiei. &otui1 certitudinea diagnostic! este reali,at! e3clusiv de c!tre e3amenul histopatologic1 ceea ce reclama e/ectuarea unei .iopsii intite colposcopic. E.AMENUL COLPOSCOPIC +olposcopia este o metod! optic! de e3aminare a colului uterin cu a0utorul colposcopului1 ce m!rete imaginea de 1(64( de ori. Fa,ele e3amenului colposcopic9 e3amenul e3ocolului i al p!r ii accesi.ile a canalului cervical: e3aminarea /undurilor de sac vaginale: e3aminarea pere ilor vaginului i a vulvei. Asp&!%& !*"p*s!*pi!& n*r+#"&9 Epiteliu scuamos original 6 mucoasa apare ro,6al.icioas!1 neted!1 iod6 po,itiva: Epiteliu cilindric 6 apare ca o ,on! roie cati/elat!1 cu contur net: Pona de trans/ormare normal! 6 apare ca o supra/a ! neted!1 ro,6palid!1 uor str!lucitoare. Asp&!%& !*"p*s!*pi!& #n*r+#"& 5/isp"#;i!&6(
2"

4e,iunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des *n ,ona de trans/ormare. +u a0utorul acidului acetic diluat1 aceast! ,ona atipic! ia mai multe aspecte caracteristice *n pre,en a le,iunilor intraepiteliale. Epiteliul acido/il Gal.6acetatB 6 repre,int! ,one acoperite sau nu cu Jeratina i cu sau /!ra alte alter!ri evidente ale patului capilar. 4eucopla,ia GJerato,aB 6 apare colposcopic ca o supra/a ! al.6side/ie1 cu margini regulate sau neregulate1 dar precise. Ea poate re/lecta in/ec ia .enigna cu D'?1 dar si e3istenta unui +I>. -a,a de leucopla,ie G,ona punctat!B 6 termenul este /olosit pentru a indica aspectele produse de vi,uali,area perpendicular! a capilarelor intraepiteliale. Co,aicul 6 colposcopic apare su. /orma unor c7mpuri rom.oidale Gta.la de ahB1 de culoare al.6g!l.uie1 *ncadrate de linii roii1 continue sau punctate1 care se *ntretaie su. /orm! de re ea1 repre,ent7nd vase pline de s7nge. Pone iod6negative cu contur net 6 dup! .adi0onarea colului cu solu ie 4ugol1 apare o ,on! al.! cu contur net1 datorit! lipsei de glicogen. 8n %(2 din ca,uri1 aceste ,one corespund le,iunilor .enigne. ?ase atipice Gcu aspect verucosB 6 ele vor pre,enta varia ii mari de cali.ru i direc ie1 cu o distri.u ie ar.orescent! a vaselor1 suger7nd aspectul de carcinom. Aspecte colposcopice maligne9 Epiteliu al.1 dens1 dup! testul la acid acetic: 4eucopla,ie verucoas!1 multipl!1 ulcerat!: -a,a de leucopla,ie grosolan!1 om.ilicat!9 Co,aic proeminent1 sticlos1 neregulat: Pona iod6negativ!1 necaracteristic!: E3isten a vaselor sinuoase1 largi1 neregulate1 adesea *n spiral!.

27

I+p*r%#n$# !*"p*s!*pi&i9 indic! c7nd1 unde i cum tre.uie e/ectuat! o .iopsie. Ea permite divi,are le,iunilor e3ocervicale *n le,iuni sigur .enigne i le,iuni suspecte1 de .iopsiat o.ligatoriu1 restr7ng7ndu6se considera.il num!rul .iopsiilor necesare diagnosticului. #e asemenea1 sta.ilete ,onele precise ale colului unde se g!sesc cele mai severe modi/ic!ri mor/ologice1 permi 7nd orientarea .iopsiei spre regiunea de ma3im! suspiciune G.iopsie intit!B. +u toate aceste avanta0e1 !*"p*s!*pi# pr&;in%' * s&ri& /& "i+i%&9 >u permite dec7t un diagnostic pre,umtiv1 dar /ace acest lucru cu o acurate e care1 pentru /ormele incipiente dep!ete $(2: >u poate vi,uali,a endocolul1 inconvenient ma0or *n situa iile *n care 0onc iunea e3o6endocol s6a retras *n canalul cervical. DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC Cetodele anatomopatologice sunt cele care vor sta.ili diagnosticul de certitudine. 8n vederea sta.ilirii cu e3actitate a diagnosticului i a identi/ic!rii indicatorilor tisulari de prognostic1 pro.a .iopsic! va /i /i3at! *ntr6un /i3ator universal G/ormol 1(2B sau un amestec /i3ator tip +arnoH1 inclu,ionat! *n para/in!1 sec ionat! seriat G*n ca,uri deose.ite sec ionarea tre.uie /!cut! seriat p7n! la epui,area .loculuiB. 5ec iunile se colorea,! cu hemato3ilin6eo,in! dup! o tehnic! tricromic!. 8n ca,ul amputa iei de col uterin1 histopatologul va preleva /ragmente multiple1 ast/el *nc7t *ntreaga pies! s! /ie anali,at!1 iar din /iecare /ragment inclu,ionat *n para/in! se vor e/ectua sec iuni multiple seriate. E2#+&nu" +i!r*s!*pi! va preci,a9 tipul le,iunii9 in/lama ie1 displa,ie Guoar!1 moderat!1 sever!B1 tumor! .enign! sau malign!. #iagnosticul de carcinom in situ r!m7ne provi,oriu pe simpla .iopsie. Ela.orarea lui reclam! eviden ierea mem.ranei .a,ale Gimpregnare argentic! sau reac ie 'A5B a c!rei integritate este o.ligatorie pentru /ormele carcinomatoase considerate non6inva,ive.
2$

 grading Eul proli/er!rii: /actorul de prognostic1 ca de e3emplu1 inva,ia intravascular! G?B sau intralim/atic! G4B. M&%*/&"& /& pr&"&)#r& sunt urm!toarele9 >i*psi# !&r)i!#"# !"#si!' !u p&ns'9 este de pre/erat o .iopsie intita colposcopic. C?iur&%#@u" &n/*!&r)i!#"9 este indicat c7nd colposcopia nu permite vi,uali,area le,iunii *n totalitate. #e,avanta0ele sunt urm!toarele9 O re,ultate /als6po,itive prin contaminarea chiuretei cu esuturi patologice de la nivelul ori/iciului e3tern al colului: O re,ultate /als6negative9 nu se prelevea,! su/icient! strom! con0unctiv! sau glande pentru a permite un diagnostic complet si decisiv de inva,ie stromal!: O coni,a ia practicat! dup! aceast! metod! este deseori indesci/ra.il!. C*ni;#$i# /i#0n*s%i!' 8n principiu1 coni,a ia diagnostic! const! *n e3tirparea unei por iuni conice din colul uterin1 centrat! la ori/iciul cervical1 *n a/ara ,onelor iod6negative e3ocervicale i *n 0urul canalului cervical p7n! la ori/iciul e3tern. Indica iile coni,a iei sunt9 O col clinic GQN6 colposcopicB nele,ional1 dar cu citologie repetat suspect! sau po,itiv! G.iopsia /ragmentar! este *n asemenea ca,uri insu/icient! i atunci coni,a ia devine procedeul primarB. O +ol clinic suspect Gcolposcopic1 citologic suspect sau nuB i cu re,ultat histopatologic de displa,ie agravat! sau carcinom intraepitelial *n urma unui procedeu .iopsic ini ial G*n aceste ca,uri coni,a ia devine un procedeu .iopsic secundar1 uneori su/icient i ca act terapeuticB. 7. DIAGNOSTIC STADIAL C"#si,i!#r&# s%#/i#"' # !#n!&ru"ui !*"u"ui u%&rin
2%

'rincipalele sisteme de stadiali,are *n cancerul colului uterin sunt9 6 stadiali,area FI@; E ela.orat! de Federa ia Interna ional! de @inecologie i ;.stetric!1 care se limitea,! doar la categoria de &1 /!c7nd a.strac ie de starea ganglionilor lim/atici: 6 sistemul de stadiali,are C# Anderson ce include evalu!ri ale volumului tumoral: 6 sistemul de stadiali,are &>C apar in7nd =I++ G=niunea Interna ional! contra +anceruluiB6 cel mai comple31 in7nd cont i de stadiul ganglionilor lim/atici i a metasta,elor la distan !: 6 sistemul de stadiali,are propus de RAmerican Soint +ommittee on +ancerT6 care repre,int! un sistem de clasi/icare patologic!: Sis%&+u" /& s%#/i#"i;#r& FIGO 5istemul FI@;1 considerat cel mai acceptat sistem de stadiali,are pentru carcinoamele colului uterin1 introdus *n 1%2%1 a /ost modi/icat *n 1%37 prin ad!ugarea unor noi reguli de stadiali,are1 cu descrierile de .a,! ale stadiilor I6I?1 unde e3aminarea pelvisului i evaluarea clinic! au r!mas similare celor utili,ate *n pre,ent. #ac! *n 1%5( inva,ia la corpul uterin a /ost *ndep!rtat! din categoria criteriilor de clasi/icare a stadiului II i s6a introdus stadiul ; ca o categorie special! pentru Rmaladia prena,iv! T1 *n 1%"2 a /ost de/init stadiul IA pentru includerea le,iunilor cu inva,ie stromal! precoce Gcarcinom preclinicB. #e atunci de/inirea stadiului IA a /ost modi/icat! de 3 ori. 8n 1%72 a /ost su.divi,at *n su.stadiile IA1 Ginva,ie stromal! precoceB i IA2 Gcancer ocultB. #oi ani mai t7r,iu le,iunile oculte au /ost mutate *n stadiul I-1 etichetat ca RI- ocultT. 8n 1%$5 stadiului IA 1 a /ost rede/init1 su.*mp!r ind maladia microinva,iv! *n termenii e3tinderii le,iunii *n stadiile IA 2 i IA11 iar la notarea de I- ocult s6a renun at. 8n 1%%4 aceast! de/ini ie a /ost din nou

3(

modi/icat! i pentru prima dat! *n stadiul I- tumoarea a /ost su.divi,at! *n /unc ie de diametrul ei. 8n 1%71 de/inirea stadiului III- a /ost e3tins!1 inclu,7ndu6se tumorile care produc hidrone/ro,!1 chiar dac! nu e3ist! semnele clinice ale inva,iei peretelui pelvic1 iar urogra/ia a /ost ad!ugat! seriilor de investiga ii /olosite pentru de/inirea stadiali,!rii. S%#/i#"i;#r&# FIGO p&n%ru !#r!in*+u" !*"u"ui u%&rin /in #nu" 1AA- B2C ST.O9 carcinomul in situ9 carcinomul intraepitelial9 ca,urile cu 5t ; nu tre.uiesc incluse *n nici o statistic! terapeutic! pentru carcinomul inva,iv: ST.I9 carcinomul este strict delimitat la cervi3 GE3tensia la corp nu este considerat!B: ST. IA9 cancerul inva,iv identi/icat numai microscopic. &oate le,iunile grosiere chiar cu inva,ie super/icial! sunt 5&. I-. Inva,ia se delimitea,! prin inva,ia stromal! m!surat! cu ma3imum 5mm *n ad7ncime i nu mai late de 7mm. GAd7ncimea inva,iei nu tre.uie s! /ie mai mare de 5mm1 m!surat! de la .a,a epiteliului1 spre supra/a a glandular!1 unde este originea. Implicarea spa iilor vasculare1 /ie venoase sau lim/atice nu tre.uie s! modi/ice stadiali,areaB: 5&. IA1 E inva,ia m!surat! *n strom! s! nu /ie mai mare de 3mm *n ad7ncime i nu mai lat! de 7mm: 5&. IA2 E inva,ia m!surat! *n strom! mai mare de 3mm1 dar nu mai mare de 5mm *n ad7ncime i nu mai lat! de 7mm: ST. I>( le,iune clinic! evident! a cervi3ului sau le,iune preclinic! mai mare de IA: 5&. I-1 E le,iune clinic! nu mai mare de 4 cm *n diametru: 5&. I-2 E le,iune clinic! mai mare de 4 cm *n diametru:

31

ST. II E carcinom e3tins dincolo de cervi31 dar care nu s6a e3tins *nspre peretele pelvin: carcinomul cuprinde vaginul1 dar nu mai departe de treimea in/erioar!: 5&. IIA E /!r! inva,ia evident! a parametrelor: 5&. II- E inva,ia evident! a parametrelor: ST.III E carcinomul s6a e3tins spre peretele pelvin. 4a e3aminarea rectal! nu e3ist! spa iu *ntre tumor! i peretele pelvin: tumora cuprinde treimea in/erioar! a vaginului: toate ca,urile cu hidrone/ro,! sau rinichi non/unc ionali tre.uie incluse1 cu e3cep ia celor datorate altor cause: 5&. IIIA E /!r! e3tensie spre peretele pelvin: 5&. III- 6 e3tensie spre peretele pelvin sau hidrone/ro,! sau rinichi non/unc ionali: ST. IV E carcinomul e3tins dincolo de peretele pelvin sau cu inva,ia clinic! a mucoasei ve,icii urinare sau a rectului: 5&. I?A E migrarea spre organele adiacente: 5&. I?- E migrarea spre organele a/late la distan !: 're,en a numeroaselor modi/ic!ri *n de/inirea stadiilor1 dei a *m.un!t! it de/inirea di/eritelor stadii1 a /!cut di/icil! posi.ilitatea de a compara evolu ia i tratamentul pacientelor stadiali,ate i tratate *n perioade di/erite. 5tadiali,area FI@; se .a,ea,! pe e3aminarea clinic! atent! Ge3aminarea su. aneste,ie este de dorit1 dar nu este o.ligatorieB. )egulile pentru stadiali,area clinic! statutea,! ca necesare9 inspec ia1 palparea1 colposcopia1 cureta0 .ioptic endocervical1 histeroscopia1 cistoscopia1 proctoscopia1 urogra/ia intravenoas! i e3aminarea radiologic! a pl!m7nului i scheletului. Inva,ia rectului i a ve,icii urinare tre.uie con/irmat! prin .iopsie. E3amenele paraclinice ca lim/angiogra/ia1 laparoscopia1 +& i C)I sunt importante pentru planul de tratament1 dar datorit! /aptului c! acestea nu sunt *ntotdeauna posi.il de e/ectuat i c! re,ultatele lor sunt varia.ile1 acestea nu sunt de .a,! pentru stadiali,area clinic! FI@;.
32

+lasi/icarea clinic! sau preterapeutic!1 notat! cu c&>C1 se .a,ea,! pe re,ultatele o. inute *naintea tratamentului i a urm!toarelor e3amin!ri9 /i,ice1 imagistice1 endoscopie1 .iopsie1 e3plorare chirurgical! i alte e3amin!ri clinice relevante. +lasi/icarea patologic! Gclasi/icarea histopatologic! postchirurgical!B1 notat! p&>C1 se .a,ea,! pe re,ultatele o. inute *naintea tratamentului1 suplimentate sau modi/icate de alte re,ultate o. inute din e3aminarea chirurgical! sau patologic!. Evaluarea patologic! a tumorii primare Gp&B presupune re,ec ia tumorii primare sau o .iopsie adecvat! pentru a evalua categoria cea mai *nalt! de p&. Evaluarea patologic! a ganglionilor lim/atici regionali Gp>B presupune *ndep!rtarea ganglionilor adecva i1 a.sen a metasta,elor *n ganglionii lim/atici regionali Gp>oB i evaluarea lor patologic! pentru a determina categoria cea mai *nalt! de p>. Evaluarea patologic! a metasta,elor la distan ! GpCB presupune o e3aminare microscopic!. Faptul c! stadiali,area &>C a /ost acceptat! de Federa ia Interna ional! de @inecologie i ;.stetric! GFI@;B i categoriile de &>C au /ost de/inite ast/el ca ele s! corespund! stadiilor FI@;1 iar anumite amendamente au /ost reali,ate *n cola.orare cu FI@;1 a permis ca aceasta s! /ie utili,at! de peste 5( ani1 iar *n pre,ent s! ai.! apro.area FI@;1 =I++ i a comitetelor na ionale &>C1 inclusiv AS++. 8n stadiali,area cancerului colului uterin GI+#; 6 +53B de/inirea categoriei & i C corespund stadiali,!rii FI@;. Am.ele sisteme sunt incluse pentru compara ie. )egulile de clasi/icare se aplic! numai carcinoamelor1 care histopatologic tre.uie s! con/irme .oala. 'rocedurile pentru clasi/icare &>C sunt9 6 categoria &6 e3amen /i,ic1 cistoscopia Gcare nu este necesar! pentru categoria &I5B i imagistic1 inclusiv urogra/ia 6 categoria > E e3amen /i,ic i imagistic1 inclusiv urogra/ia i lim/ogra/ia
33

6 categoria C E e3amen /i,ic i imagistic 5u.divi,iunile anatomice9 1. Endocervi3 G+53.(B 2. E3ocervi3 G+53.(B )eguli de stadiali,are ale ganglionilor lim/atici9 @anglionii lim/atici regionali sunt9 paracervical1 parametrial1 hipogastrici Giliac intern1 o.turatorB1 iliac comun i e3tern1 presacral1 laterosacral.

C"#si,i!#r&# TNM BDC T E %u+*r' pri+#r' +ategoria & &3 &( &is &1 &1a 5tadiu FI@; &umora primar! nu poate /i evaluat! >u se eviden ia,! tumora primar! +arcinom in situ Gcarcinom preinva,ivB +arcinom cervical limitat la uter Ge3tensia la corp nu se consider!B +arcinomul inva,iv diagnosticat numai prin microscopie: toate le,iunile vi,i.ile microscopic1 chiar &1ai &1a2 IA1 IA2 cu inva,ie super/icial!1 sunt &1.N st.I-. Inva,ie stromal! nu mai mare de 3 mm *n ad7ncime i 7 mm sau mai pu in *n *ntindere ori,ontal!. Inva,ie stromal! mai mare de 3 mm i nu mai mare de 5 mm cu *ntindere ori,ontal! de 7 mm sau mai mic!.
>ot!9 Inva,ia *n ad7ncime nu tre.uie s! /ie mai mare de 5 mm luat! de la .a,a epiteliului1 /ie de supra/a ! sau glandular. Ad7ncimea inva,iei este de/init! prin m!surarea tumorii de la 0oc iunea epitelial6stromal! cea mai apropiat! la cel mai ad7nc punct al inva,iei: inva,ia Ga/ectarea spa iilor vasculare venoase sau lim/atice nu schim.! clasi/icareaB

#escriere

( I IA

&1.

I-

4e,iune clinic! vi,i.il! la nivelul colului uterin sau

34

&1.1 &1.2 &2 &2a &2. &3

I-1 I-2 II IIA IIIII

le,iune microscopic! U &1a2NIA2 4e,iune clinic! vi,i.il! de 4 cm sau mai mic! *n diametrul cel mai mare 4e,iune clinic! vi,i.il! mai mare de 4 cm *n diametrul cel mai mare &umor! ce se *ntinde dincolo de uter1 dar nu la peretele pelvin sau nu co.oar! la 1N3 in/erioar! a vaginului F!r! inva,ia parametrelor +u inva,ia parametrelor &umor! e3tins! la pertele pelvin iNsau cuprinde 1N3 in/erioar! a vaginului iNsau cau,! de hidrone/ro,! sau rinichi ne/unc ional &umor! ce invadea,! 1N3

&3a &3. &.

IIIA IIII?A

in/erioar! a vaginului /!r!

e3tensie a peretelui pelvin &umor! e3tins! la peretele pelvin iNsau cau,! de hidrone/ro,! sau rinichi non/unc ional &umor! ce invadea,! mucoasa ve,icii sau a rectului iNsau e e3tins! dincolo de pelvis

>;&A9 pre,en a edemului .ulos nu este su/icient! pentru a clasi/ica o tumor! ca &4

C1

I?

Cetasta,! la distan !

N E 0#n0"i*ni "i+,#%i!i r&0i*n#"i >3 >( >1 @anglionii lim/atici regionali nu pot /i evalua i F!r! metasta,e *n ganglionii lim/atici regionali Cestata,e *n ganglionii lim/atici regionali

M E +&%#s%#;& "# /is%#n$' C3 C( Ci +onota ii9 Cetasta,ele la distan ! nu pot /i evaluate F!r! metasta,e la distan ! Cetasta,e la distan ! pulmonar V '=41 osos V ;551 hepatic V DE'1 creier V -)A1

ggl.lim/atici V 4WC1 piele V 5FW1 altele V ;&D1 m!duva osoas! V CA)1 pleur! V '4E1 peritoneu V 'E)1 glande suprarenale V A#)

35

pTNM E !"#si,i!#r& p#%*"*0i!' +ategoriile p&1 p> i pC corespund categoriilor &1> i C. '>( E e3aminarea histologic! a lim/adenectomiei pelvine include *n mod ordinar 1( sau mai mul i ganglioni G E 0r#/in09u" HP @3 @1 @2 @3 @4 @radul de di/eren iere nu poate /i evaluat @rad .ine di/eren iat @rad moderat di/eren iat @rad sla. di/eren iat @rad nedi/eren iat Grup#r&# s%#/i#"' 5tadiul ( 5tadiul IA 5tadiul IA1 5tadiul IA2 5tadiul I5tadiul I-1 5tadiul I-2 5tadiul IIA 5tadiul II5tadiul IIIA 5tadiul III&is &1a &1a1 &1a2 &1. &1.1 &1.2 &2a &2. &3a &1 &2 &3a 5tadiul I?A 5tadiul I?C"#si,i!#r&# R A.sen a sau pre,en a tumorii re,iduale dup! tratament poate /i notat! cu sim.olul ). Aceast! nota ie se aplic! tuturor tumorilor ginecologice.
3"

>( >( >( >( >( >( >( >( >( >( >1 >1 >1 ;rice > ;rice > ;rice >

C( C( C( C( C( C( C( C( C( C( C( C( C( C( C( C1

&3. &4 ;rice &

)3 6 nu se poate preci,a pre,en a tumorii re,iduale: )( 6 /!r! tumor! re,idual!: )1 6 tumor! re,idual! microscopic!: )2 6 tumor! re,idual! macroscopic!: 5e de/inesc categoriile i mi0loacele imagistice care presupun tehnic! de *nalt! per/orman ! ca de e3emplu &+1 C)I1 'E& Gtomogra/ie cu emisie de po,itroniB sau +A& Gtomogra/ie computeri,at! a3ial!B. Acestea se pot /olosi *n anumite situa ii1 cum ar /i9 tumor! primar! mai mare de 3 cm: creterea e3o/itic! sau in/iltrativ!: evaluarea inva,iei paracervicale1 rectale1 ve,icale i a peretelui pelvin: mas! pelvin! concomitent!: pacient! *ns!rcinat! GC)IB: plan de tratament radiologic: vi,uali,area ganglionilor lim/atici metasta,a i de dimensiuni /oarte mici G'E&B 8n ca,ul pacientelor cu cancer de col uterin1 C)I este considerat! cea mai sigur! metod! de stadiali,are i de reali,are a planului de tratament. 8n studii comparative acurate ea stadiali,!rii cu C)I a /ost de $32 *n compara ie cu &+ "32 i stadiali,are clinic! 7(2. X%Y C)I poate identi/ica cu acurate e inva,ia stromal! Gst. I-B1 pre,en a e3tensiei parametriale GII-B1 inva,ia vaginului sau a peretelui pelvin Gst. IIA i IIIB1 inva,ia ve,icii sau a rectului Gst I?B. X1(Y Important! este decelarea inva,iei *n parametre av7nd *n vedere c! aceste pacientele nu pot /i operate. C)I o/er! posi.ilitatea sta.ilirii inva,iei. X11Y C)I permite diagnosticul di/eren ial *ntre tumora recurent! i /i.ro,a radic!1 dac! diagnosticul se reali,ea,! la mai mult de 12 luni de la tratament. Aceast!
37

metod! scade num!rul procedurilor /olosite pentru stadiali,are1 inclusiv a celor inva,ive1 iar raportul costN.ene/iciu este /avora.il. X12Y

D. TRATAMENTUL CANCERULUI COLULUI UTERIN

TRATAMENT PROFILACTIC Prin!ip#"&"& !'i /& pr&)&n$i& E3ist! preven ie primar! 6 vaccinarea pentru D'? i preven ia secundar! 6 screeningul 'apanicolau al le,iunilor incipiente. A. M'suri 0&n&r#"& 9 &)i%#r&# ,#!%*ri"*r /& ris! Evitarea e3punerii precoce la D'? prin *nt7r,ierea *nceperii vie ii se3uale1 limitarea num!rului de parteneri1 evitarea partenerilor cu multiple alte partenere sau alte comportamente se3uale. Folosirea condomului asigur! protec ie1 numai dac! este /olosit corect. &otui1 e3ist! ansa transmiterii tegumentare prin contact cu ,one in/ectate ale corpului1 neacoperite de condom1 chiar dac! nu se vi,uali,ea,! le,iuni tipice. In/ec ia D'? poate /i pre,ent! ani .uni /!r! niciun simptom. Avanta0ul utili,!rii condomului const! *n protec ia *mpotriva altor .oli cu transmitere se3uala care contri.uie *n plus la modi/ic!rile in/lamatorii cervicale. Evitarea /umatului1 chiar i cel pasiv1 sau renun area la /umat1 asigurarea unei alimenta ii echili.rate1 .ogate *n vitamine1 tratamentul caren elor nutri ionale1 imunosupresiei1 al stresului Gtiut! /iind leg!tur! dintre stresul cronic si imunosupresieB1 evitarea carcinogenelor din mediu 6 poluare1 radia ii1 agen i in/ec ioi1 su.stan e chimice 6 sunt tot at7tea c!i de reducere a riscului de cancerG151 2"B. >. Pr&)&n$i# pri+#r' 9 )#!!inu" F+p*%ri)# HPV #e departe cea mai mare descoperire a ultimilor ani este reali,area pentru prima dat! a unui vaccin care s! asigure imunitate *mpotriva D'?1 principalul /actor implicat *n gene,a cancerului de col /iind asociat *n peste %52 dintre ca,uri. Cecanismele prin care D'? determin! in/lama ie1 displa,ie uoar!1 moderat! i
3$

sever! apoi cancer sunt .ine cunoscuteG31 111 171 27B. 4a ora actual! s6au identi/icat peste 1(( de tipuriG23B1 dintre care 3(64( au tropism anogenitalG231 2%B. As%,&" s& /&s!riu( 1562( tipuri oncogeniceG231 2%B1 inclu,7nd tipurile 1"1 1$1 311 331 351 3%1 451 511 521 5$G1%B1 prevalen a varia,! *n /unc ie de tipul tulpinii9 1"U1$U45U31U33G5B. D'? 1" G542B i D'? 1$ G132B sunt responsa.ile de ma0oritatea ca,urilor Gpeste 7(2B de cancer cervical din *ntreaga lumeG%B. &ipurile non6oncogenice includ9 "1 111 4(1 421 431 441 544. D'? " i 11 se asocia,! cel mai adesea cu verucile e3terne anogenitaleG2%B. ?accinul poate /i /olosit numai pentru preven ia D'?1 adic! *naintea in/ec iei cu D'? i a modi/ic!rilor testului 'apanicolau i nu pentru tratamentul in/ec iei e3istente. Au /ost reali,ate p7n! *n pre,ent dou! vaccinuri9 *n 5=A a /ost apro.at vaccinul tetravalent pentru tipurile "1 111 1" i 1$1 *n schema de administrare (626" luni. #e asemenea1 mai e3ist! un vaccin .ivalent pentru tulpinile oncogene 1" i 1$1 pentru care *n martie 2((" s6a depus cererea de autori,are a acestui vaccin c!tre Agen ia Europeana pentru Evaluarea 'roduselor Cedicinale GECEAB i pentru care se ateapt! r!spuns. Este recomandat! administrarea la /ete *ncep7nd cu 11612 ani *naintea *nceperii vie ii se3uale1 dar i *ntre 13 si 2" de ani1 chiar dac! au *nceput via a se3ual!. Este important de re inut c! vaccinul nu o/er! protec ie *mpotriva tuturor tulpinilor de D'? care determin! cancer de col1 de aceea este necesar! *n continuare testarea 'apanicolau. C. D&pis%#r&# +*/i,i!'ri"*r pr&!#n!&r*#s& 1i %r#%#r&# "*r SCREENING9UL 9 DEPISTAREA PRECOCE A CCU >o iunea de metod! de diagnostic se re/er! la latura organi,atoric! a depist!rii Gtria01 screeningB1 presupun7nd activitate larga1 de mas!. 'rin depistare se *n elege testarea unei popula ii asimptomatice *n scopul sta.ilirii suspiciunii e3isten ei unei anumite .oli. Acesta *nseamn! selec ionarea
3%

Gscreening6ulB din cadrul unui grup de popula ie a unui num!r restr7ns de ca,uri1 la care se ridic! suspiciunea unei neopla,ii mai mult sau mai pu in incipiente. 4ocali,area super/icial! a neopla,iei i e3isten a unui test de mare sensi.ilitate1 care este e3amenul citologic1 /ac prin e3celen ! posi.il! depistarea precoce G*n stadiile ;6IIB a ++=. =n screening complet are o durata de 3 ani. 5creening6ul citologic este /oarte valoros1 dovad! sc!derea importanta a mor.idit! ii i mortalit! ii *n !rile *n care s6a aplicat aceast! metod! de depistare *n mas!. 'entru reali,area acestei ac iuni9 5e veri/ic! cartogra/ia popula iei /eminine: 'opula ia /eminin! se *mparte *n9 Femei incluse *n testare: Femei ce nu pre,int! interes: Femei ce re/u,a e3amenul. )ecoltarea se poate /ace9 4a domiciliu: Incitare prin scrisori: 4a locul de munca: 8n cadrul e3amenului oncologic sistematic: 4a /emeile ce se pre,int! la consultul ginecologic pentru di/erite pro.leme Gsarcin! sau alte a/ec iuniB. 'entru evitarea re/u,urilor s6au *ncercat metode de autocorectare1 urmat! de trimiterea prin pot! la la.oratorul de citologie Gmetod! /olosit! de Institutul ;ncologic din +lu06>apocaB. 56au o. inut re,ultate .une1 %(2 din /rotiuri put7nd /i interpretate. 8ns! metoda screening6ului citologic pre,int! limite9
4(

 )e,ultate /als negative posi.ile: )e,ultate /als po,itive: #iscon/ort psihic al /emeilor supuse acestei ac iuni de depistare G/rica de a nu depista o a/ec iune malign!B. 8n ceea ce privete intervalul dintre /rotiuri1 )aportul Kalton 1%$1 propune ca9 Frotiurile se incep la primele contacte se3uale si se /ac doua /rotiuri la cel mult un an interval: 5e continua apoi anuai pana ia 3( de ani: Intre 3(6"( de ani se /ace cate un /rotiu la 3 ani: #up! "( de ani1 daca nu s6au constatat elemente patologice rechemate mai rar. Anali,a comparativ! a di/eritelor programe de screening din Europa i din restul lumii a demonstrat c! /actorul cel mai important *n sc!derea riscului de cancer de col este un sistem de screening competent. Fi#3i"i%#%&# #n#"i;&i !i%*"*0i!& /&pin/& /&( e3perien a persoanei care recoltea,! pro.a Gde multe ori este recoltat *n condi ii impropriiB: condi iile de prelevare Gla distan ! de perioada menstrua iei1 /!r! contact se3ual1 sp!laturi vaginale sau aplicarea de tampoane1 creme vaginale etc. 6 cu 4$ de ore *nainteB: tehnica de prelevare 6 din e3ocol 6 din 0onc iunea scuamocilindric!1 endocol separat1 de asemenea1 /rotiurile pot /i clasice sau varianta umed! care *m.un!t! ete detec ia le,iunilor: la.orator1 dotare etc. /emeile pot /i

41

 e3ist! i instrumente computeri,ate care anali,ea,! celule anormale care pot /i sc!pate de anatomopatolog. 'entru aceste metode nu se cunosc e3act ratele de detec ie1 iar pre ul test!rii este mai crescut. E3amenul -a.e6'apanicolau este recomandat s! /ie completat de determinarea A#> pentru D'? ca screening la /emei peste 3( de ani. #etectarea D'? nu *nlocuiete 'ap testul1 ci *l completea,!1 *n special dac! e3ist! re,ultate anormale. #ac! este pre,ent D'?1 atunci sunt recomandate alte metode de depistare i de tratament1 cum ar /i colposcopia sau chiar .iopsia1 .iopsia intit! colposcopic1 chiureta0ul endocervical1 coni,a ia1 electrore,ec ia cu ansa diatermic!1 cu laser sau criochirurgie GE)A#B1 histerectomie total! sau chiar radioterapie s.a. G>+IB. #ei metodele de screening au *nceput s! /ie /olosite din ce *n ce mai mult *nc! din 1%$71 nu s6au o.servat *m.un!t! iri nota.ile *n grupele popula ionale /!r! resurse materiale pentru *ngri0iri1 /!r! asigur!ri de s!n!tate sau pentru imigran ii *n ca,ul 5=A. Aceste persoane r!m7n i mai mult *n urm! *n ceea ce privete tratamentul1 iar dup! o statistic! din 2(((1 imigran ii nu urmea,! programele de screening1 /iind necesar s! se *nving! .arierele *n depistarea cancerului i la aceste grupe popula ionale G12B. S*!i&%#%&# A+&ri!#n' /& C#n!&r # r&!*+#n/#% * s&ri& /& 0?i/uri p&n%ru /&pis%#r&# pr&!*!& # !#n!&ru"ui !&r)i!#" 51G 2G 2-6 &oate /emeile tre.uie s! *nceap! screening6ul la circa 3 ani de la de.utul vie ii se3uale1 dar nu mai t7r,iu de 21 de ani. &estarea se va /ace anual Gtest 'ap o.inuitB sau la 2 ani1 /olosind noile teste 'apanicolau pe mediu umed GliZuid6.ased 'ap smearB. 8ncep7nd cu v7rsta de 3( de ani1 dup! 3 sau mai multe teste normale consecutiv si testul pentru A#>6D'? negativ1 se e/ectuea,! 'apanicolau la 2 sau chiar 3 ani. Femeile care asocia,! /actori de risc Ge3punere la #ietilstil.estrol 6 #E5 6 *nainte de natere1 in/ec ia DI?1 st!ri de imunosupresie s.a.B tre.uie s! continue testarea anual!.
42

 Femeile de peste 7( ani cu 3 sau mai multe teste 'apanicolau normale consecutive i nici un test anormal *n ultimii 1( ani pot alege s! opreasc! testarea pentru cancerul cervical. 8n schim.1 dac! asocia,! al i /actori de risc1 tre.uie s! continue screening6ul. Femeile cu histerectomie total! pot *ntrerupe testarea pentru cancerul cervical1 cu e3cep ia ca,urilor *n care interven ia a /ost pentru cancer de col sau alte le,iuni precursoare. +elelalte /emei cu col restant dup! histerectomie su.total! vor continua recomand!rile de mai sus. TRATAMENTUL CURATIVG STADIAL 'entru +I>1 se recomand! e3ci,ie prin electrocoagulare1 coni,a ie sau histerectomie. 'entru stadiul IA1 este recomandat! coni,a ia cervical! sau histerectomia e3tra/ascial! tip 1. 'entru IA2 se e/ectuea,! histerectomie radical! sau lim/adenectomie sau radioterapie la pacientele inopera.ile. 'entru stadiul I-1 se recomand! histerectomia cu lim/a denectomie sau radioterapie 4(((65((( c@H *n 465 s!pt!m7ni pentru parametre i pere ii laterali pelvini1 urmat! de .rahiterapie1 /ie *n do,e sc!,ute E 5(6"( c@HNor! E sau *n do,e mari E 2((63(( c@HNmin la intervale de o s!pt!m7n!. 8n stadiul I-21 at7t recidivele locoregionale c7t i la distan ! sunt mai /recvente1 ceea ce impune radioterapie e3tern!1 .rahiterapie i chimioterapie Gcisplatin 4( mgNmpB administrate preoperatoriu1 urmate de histerectomie i lim/adenectomie i .iopsierea ganglionilor paraaortici1 pentru ca postoperator s! se continue radioterapia pelvin! e3tern! plus '+& Gcisplatin 1(( mgNmpN,i *n ,iua 1 i 5F= 1((( mgNmpN,i ,ilele 1651 repetate la 3 s!pt!m7ni cu ))V"%2B. 'entru stadiul IIA se recomand! radioterapie e3tern! preoperatorie urmat! de histerectomie l!rgit! cu lim/adenectomie locoregional!. 5tadiile II-1 III i I?A. E3ist! trei modalit! i terapeutice9
43

- radioterapie e3tern! asociat! cu .rahiterapie: - radioterapie e3tern! asociat! cu chimioterapie asociate cu .rahiterapie: - e3entera ie pelvin! la pacientele cu parametre neinvadate1 dar cu inva,ie ve,ical! iNsau rectal! plus chimioterapie GcisplatinB. &ratamentul pentru stadiul I?- i pentru .oala recidivat! locoregional depinde de tratamentele anterioare. Ast/el1 pentru tumorile neiradiate ini ial i cu tumor! recidivat! mai mic! de 263 cm se recomand! radioterapie e3tern!. #ac! recidiva apare dup! radioterapie se recomand! e3enteretia pelvin!. M&%*/& /& %&r#pi& C?irur0i# +hirurgia este recomandat! *n tratamentul stadiilor Ia1 I.1 Iia: )& repre,int! unica modalitate terapeutic! *n stadiile nechirurgicale precum II.1 IIIa1 III. ca tratament complementar postchirurgical *n pre,en a metasta,elor ganglionare. +hirurgia este tratamentul de electie *n carcinoamele in situ i *n carcinoamele preinva,ive: acesta este tratamentul de pre/erat la /emeile tinere *n stadiile I. i II a i pentru conservarea /unctionalitatii ovariene. R#/i*%&r#pi# )adioterapia G)&B repre,int! tratamentul cel mai /recvent /olosit *n tratamentul pacientelor *n stadiile II si II A de cancere de col uterin. 5copul )& *n cancerele de col uterin urm!rete 9 9 sterili,area le,iunii primare i e3tensiei loco6regionale: 9 poate trata toate pacientele indi/erent de v7rst! i chiar de starea general!: 9 evit! chirurgia mutilant! i complica iile acesteia: 9 permite chirurgia ulterioar! dup! do,e moderate. )adioterapia cancerelor de col implic! administrarea *n doua /a,e separate9 a. )& e3tern!: .. implantarea interstitial! Gcurieterapie1 .rahiterapie1 terapia interstitial!B.
44

5e distinge 9 9 )& radical! Rde/initiv!T: 9 )& ad0uvant! Gpost6operatorieB: 9 )& paliativ!. ?olumele int! de iradiat sunt 9 a. de ordinul I9 tumor! primar!: .. de ordinul II9 pelvis1 pelvis Q ganglioni pelvini: c. de ordinul III9 ganglioni paraaortici. ?olumul int! de iradiat se sta.ilete pe simulator. &ehnica de iradiere *n /unc ie de volumul int! cuprinde 9 9 pelvisul *ntreg pe dou! c7mpuri opuse antero6posterioare i,ocentrice sau pe 4 c7mpuri i,ocentrice G.o3B: 9 parametrele cu .loc median de plum.: 9 ganglionii paraaortici pe 2 c7mpuri anterior i posterior i,ocentrice. 4imita in/erioar! este tangen ial! la conturul caudal al g!urii o.turatorii i al ramului ischiopu.ian *n situa iile cu interesarea vaginului. 4imita superioar! este tangential! la marginea superioara a verte.rei 44645 sau 45651. 4imitele laterale sunt de/inite pe simulator1 p7n! la 1N3 medie a cavita ii cotiloide: nu tre.uie s! /ie mai pu in de 2 cm la e3terior de linia ileo6pectinee. ?olumul pelvin va tre.ui s! primeasc! o do,! de 4565( @H 1 cu posi.ile supraimpresii de 561( @H. 5e /olosete o /rac ionare de 11$62 @H pe ,i1 timp de 465 s!pt!m7ni p7n! la do,ele totale de 4565( @H. Iradierea standard se poate /ace pe dou! c7mpuri opuse1 paralele1 i,ocentrice Ganterior i posteriorB1 cu pondere de (15 sau pe 4 c7mpuri Ganterior1 posterior i lateraleB1 cu pondere de (125. Brahiterapia (curieterapia endocavitar )

45

-rahiterapia permite suplimentarea do,ei G.oostB la nivelul tumorii *n asociere cu )& e3tern! 1 la 263 s!pt!m7ni dup! )& e3tern!. #o,a *n punctul A este de 756$( @H 1 prin sumarea )& e3terne cu .rahiterapie 4#) G4(6"( c@HNhB. 5e produce o distri.u ie omogen! a energiei *nalte ce tratea,!9 vaginul superior1 cervi3ul i cavitatea uterin!. 'lasarea dispo,itivului de c!tre un practician e3perimentat pre,int! o importan ! vital!. #o,a ma3im! este asigurat! *n vecinatatea imediat! a implantelor1 do,a sc!,7nd .rusc cu distan !. &ratamentul determin! *n stadiul I - re,ultate compara.ile cu cele o. inute prin chirurgie radical!. #ac! .rahiterapia nu este tehnic posi.il! sau inva,ia parametrelor este masiv!1 se recurge la RT extern pe volume int! mai reduse p7n! la do,e totale de 7( @H. )adioterapia e3tern! post6operatorie se recomand! c7nd ganglionii sunt histologic po,itivi1 parametrele sunt po,itive sau marginile de re,ec ie sunt po,itive. )& e3tern! ad0uvant! const! *n iradierea cu energii *nalte pe un volum int! de ordinul al II6lea. #o,a total! preconi,at! este de 4565( @H *n 56" s!pt!m7ni. &erapia se *ncepe la interval de circa o luna dup! interven ia chirurgical!. 5e poate adaug! .rahiterapie vaginal!1 cand marginile vaginale sunt po,itive. Ast!,i1 +isplatin6ul G+6##'B cu sau /ara 5F4=;)=)A+I4 G56F=B1 asociat simultan cu )& e3tern! este pe cale s! devin! un tratament standard *n /ormele local avansate de .oal! GII -1 I? AB . C?i+i*%&r#pi# +himioterapia *n asociatie cu radioterapia ca tratament de prima linie *n tumorile voluminoase i *n stadiile I. este o alternativ! la chirurgie. +himioterapia paliativ! determin! rate de remisiune de ma3imum 4(2 cu durata de mai pu in de "
4"

luni. 8ntre citostaticele relativ active sunt9 +isplatin G)) de 33265(2B 1 &a3anii6 'aclita3el G&a3olB si #oceta3el G))V252B1 Irinotecan G+'&6111 +amptotecin B G))V272B1 @emcita.ina G@em,arB. Asocierile chimioterapice nu s6au demonstrat a /i /erm superioare monochimioterapiei Ge3. cu +isplatinB. As*!i&r&# !?i+i*9r#/i*%&r#pi&i 5tudiile actuale au demonstrat c! asocierea concomitent! a radioterapiei cu +isplatin determin! o ameliorare semni/icativ! a ratelor de r!spuns lacal1 dar i a supravie uirii. #in acest motiv1 aceast! asocia ie se recomand! a se utili,a cu *ncepere din stadiul I -. 5ecven a optim! de tratament asociat nu este cunoscut!. '7n! la re,olvarea acestei pro.leme1 se recomand! administrarea s!pt!m7nal! de +isplatin 4( mgNm2 *mpreun! cu radioterapia: o.inuit se administrea,! " cicluri. #ac! asocierea i 56Fluoruracil6ului la +isplatin aduce vreun .ene/iciu tre.uie clari/icat *n stadiile clinice. '7n! atunci1 asocierile citostatice concomitent cu )& tre.uie evitate din cau,a riscului crescut de to3icitate care risc! s! conduc! la *ntreruperea radioterapiei1 care r!m7ne tratamentul standard. S%r#%&0i# %r#%#+&n%u"ui +u"%i+*/#" in !#n!&ru" !&r)i!#" S%#/iu" H de cancer cervical &ratamentul corect al cancerelor cervicale in situ situ Gcarcinoamele preinva,ive B include 9 9 coni,a ia: 9 terapie laser: 9 e3ci,ia electrochirurgical!: 9 crioterapia cu +;2: 9 histerectomie simpl! pe cale vaginal! sau a.dominal!. tre.uie s! determine vindecarea la aproape 1(( 2 din ca,uri. ;p iunile terapeutice *n carcinoamele in

47

Disterectomia simpl! pe cale vaginal! este o terapie indicat! la pacientele *n post6menopau,! i este *n special recomandat! c7nd procesul neopla,ic se e3tinde *n interiorul marginilor canalului endocervical: 9 .rahiterapia endocavitara 1 recomandat! la pacientele care nu sunt opera.ile din motive medicale. #o,ele preconi,ate sunt de 55(( c@H *n punctul A. 8n le,iunile displa,ice cu risc sc!,ut Glo !rade "#$B sau +I> II1 tratamentul poate /i cel e3pus sau urmarirea riguroas! la /iecare " luni cu repetarea /rotiului cito6vaginal i colposcopie.

A. PROGNOSTIC
F#!%*ri /& pr*0n*s%i! #ei ratele de supravie uire sunt corelate cu stadiul clinic1 totui progno,a .olii este dat! i de o serie de al i /actori care nu sunt inclui *n stadiali,are. #iametrul tumorii este str7ns corelat cu prognosticul .olii mai ales pentru pacientele tratate radiologic sau chirurgical. #in aceast! cau,! FI@; i =I++ au modi/icat categoria &1 sau 5&. I1 *ncerc7nd s! le su.divi,e,e *n /unc ie de diametrul tumorii. X13Y 'entru pacien ii cu .oal! avansat! 6R.ulJ tumorT6 pre,en a inva,iei mediane versus lateral! a parametrelor *n 5&. II- sau pre,en a unilateral! versus .illateral! a parametrelor sau a peretelui pelvin a /ost corelat! cu supravie uirea. X14Y Al i autori care au ar!tat c! puterea predictiv! a stadiului se diminu! sau se pierde c7nd compara ia e corectat! pentru di/eren ele *n leg!tur! cu diametrul clinic al tumorii. X15Y 4iJe[ise i Ivone au o.servat e3isten a unei corela ii *ntre inciden a e3tensiei la parametre i metasta,ele pelvine i inconcordan ! cu ad7ncimea inva,iei stromale *n 5&.I-1 II-. X1"Y M&%#s%#;&"& Fn 0#n0"i*nii "i+,#%i!i repre,int! un alt /actor predictiv important. )atele de supravie uire varia,! cu num!rul ganglionilor lim/atici
4$

invada i. Ast/el pentru pacientele a/late *n stadiul I- tratate cu histerectomie radical!1 supravie uirea varia,! de la $56 %521 pentru cele /!r! inva,ie ganglionar! la 456 552 pentru cele cu metasta,e *n ganglionii lim/atici regionali. X171 1$1 1%Y Corito i Ivone arat! c! e3ist! o corela ie *ntre supravie uire i m!rimea ganglionilor invada i1 iar al ii *ntre num!rul ganglionilor invada i i supravie uire. X2(Y 56a o.servat o corela ie *ntre ratele de supravie uire i m!rimea c7mpului de iradiere pentru pacientele cu inva,ie ganglionar! tratat! radiologic1 care varia,! *ntre 1( i 5(21 *n /unc ie de e3tensia ganglionilor i inva,ia ganglionilor paraaortici. X21Y 5c!derea ratelor de supravie uire la 5 ani a /ost asociat! cu creterea num!rului ganglionilor pelvini po,itivi9 "22 pentru un ganglion1 3"2 pentru doi ganglioni1 2(2 pentru trei sau patru ganglioni i /!r! supravie uire pentru mai mult de cinci ganglioni. X22Y In)#;i# sp#$ii"*r "i+,*)#s!u"#r& 5LVSI6 pentru pacientele tratate cu histerectomie a /ost asociat! cu prognosticul ne/avora.il1 la /el ca i inva,ia stromal! pro/und! Gmai mare sau egal! cu 1( mm sau mai mare de 7(2B i e3tensia la parametre. &o i aceti /actori de histoprognostic au /ost evalua i de mai multe studii. )oman &. i cola.oratorii au raportat o corela ie *ntre cantitatea de inva,ie 4?5I Gprocentul sec iunilor histopatologice ce con in 4?5I B i inciden a inva,iei ganglionare. X23Y Fami, +. arat! *ntr6un articol c! un r!spuns stromal in/lamator puternic poate s! ai.! valoare predictiv! puternic! pentru o .un! supravie uire. X24Y Inva,ia la nivelul corpului uterin este asociat! cu o cretere a ratelor de metasta,are la distan ! pentru pacientele tratate radiologic sau chirurgical. Forma histologic! pare s! ai.! de asemenea valoare predictiv! at7t *n ceea ce privete supravie uirea c7t i evolu ia. +hiar dac! unii autori au o.servat c! nu
4%

e3ist! di/eren e semni/icative *n aceast! privin ! *ntre adenocarcinom i carcinomul epidermoid1 al i investigatori au a0uns la alt! conclu,ie1 ar!t7nd c! pacien ii cu adenocarcinom tratat chirurgical au rate de recidiv! /oarte crescute i rate de supravie uire /oarte sc!,ute. X251 2"Y 8ntr6un studiu pe 17"7 paciente cu 5&. I- FI@;1 /!cut de Ei/el i +ole. se raportea,! o corela ie puternic! *ntre /orma histologic! i supravie uire. )iscul de deces este mai mare pentru pacien ii cu adenocarcinom1 la /el ca i capacitatea de a determina metasta,e la distan !. X27Y #ac! r!spunsul local pelvin este similar pentru cele dou! /orme histologice1 pro.a.ilitatea de a /ace metasta,e la distan ! este mai mare pentru cele cu adenocarcinom. 8n ceea ce privete corela ia dintre gradul histologic i evolu ia clinic!1 aceasta este evident! pentru adenocarcinom i *nc! disputat! pentru carcinomul scuamos. 8n 1%$" -ush ). precum i alte c7teva studii au pre,entat e3isten a unei rela ii de cau,alitate direct! *ntre nivelul de hemoglo.in! i prognostic la pacientele cu .oal! avansat!. Anemia ar 0uca un rol de cau,alitate *n recuren a pelvin! con/orm unui studiu mic randomi,at condus de 'rincess Cargaret Dospital. 8n acest studiu toate pacientele au /ost men inute la un nivel de cel pu in 1(g 21 /iind randomi,ate 6 *n sensul c! la un grup s6au e/ectuat trans/u,ii1 men in7ndu6se nivelul de cel pu in 12g 2. )ecuren a locoregional! a /ost m!surat! *n am.ele .ra e i *n .ra ul de control recuren a a /ost semni/icativ crescut! *n compara ie cu cele trans/u,ate. X2$1 2%Y Alte studii nu au con/irmat aceste re,ultate1 iar anumi i investigatori au corelat nivelul sc!,ut al o3igenului intratumoral cu rata crescut! a metasta,elor ganglionilor i supravie uirea sc!,ut!. X3(Y +oncentra ia seric! a antigenului speci/ic al carcinomului scuamos pare s! /ie corelat! cu stadiul1 m!rimea tumorii i pre,en a metasta,elor ganglionare lim/atice. Ca0oritatea investigatorilor nu aprecia,! valoarea predictiv! a acestui test. X311 32Y
5(

?7rsta pare s! in/luen e,e prognosticul .olii. Anumi i investigatori arat! o sc!dere a supravie uirii pentru pacientele mai tinere de 3564( ani1 care au o /recven ! mai ridicat! a tumorilor sla. sau nedi/eren iate. X33Y +u toate acestea dou! studii europene au pu.licat o *m.un!t! ire a consecin elor *n corela ie cu v7rsta. X34Y F"*I9!i%*+&%ri# 1i ,r#!$i# /& !r&1%&r& +orelarea prognosticului .olii cu distri.u ia tumorilor poliploide sau aneuploide a /!cut o.iectul a numeroase studii. =nii autori nu o.serv! nici o corela ie semni/icativ! *ntre rata recuren elor i di sau aneuploidia1 pe c7nd alte studii o.serv! un prognostic mai pu in /avora.il pentru tumorile cu con inut A># diploid ori tetraploid *n compara ie cu cele nondiploid sau nontetraploid atunci c7nd sunt corelate cu v7rsta Gsu. 51 aniB i gradul de di/eren iere al tumorilor1 dar aceste di/eren e nu sunt semni/icative statistic. X35Y 5trang i cola.oratorii o.serv! o cretere a /recven ei recidivelor pentru tumorile la care propor ia de celule *n /a,a 5 este mai mare de 2(2. X3"Y On!*0&n& 5uprae3presia oncogenei DE)2Nneu *n cancerele scuamoase ale tractului genital in/erior este rar!1 dar atunci c7nd e3ist! este asociat! cu un comportament .iologic agresiv. X37Y Al i /actori .iologici ce au /ost investiga i sunt citologia peritoneal!1 num!r!toarea trom.ocitelor1 vasculari,a ia tumorii i su.tipul de D'?. 8n dou! studii e/ectuate pe paciente /!r! inva,ie ganglionar! determinat! histologic s6au raportat rate crescute ale recuren ei atunci c7nd reac ia de polimeri,are a lan ului de A#> *n ganglioni a /ost intens1 po,itiv! pentru A#> al D'?. X3$1 3%Y

1H. ROLUL NURSING9ULUI IN CANCERUL COLULUI UTERIN

51

ROLUL NURSING9ULUI IN DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLULUI UTERIN

8n intervalul 2(("62(($ am participat la e/ectuarea investiga iilor necesare diagnosticarii a 33 de paciente1 12 paciente din mediul ur.an si 21 paciente din mediul rural cu neoplasm al colului uterin: Investigatii necesare diagnosticarii au /ost9 e3aminarea citologica a secretiei vaginale: e3amen ginecologic: tuseul rectal: irigogra/ie sau colonoscopie: urogra/ie: radiogra/ie pulmonara: ecogra/ie : cistoscopie: 'entru e3aminarea citologic! a secre iei vaginale1 pacienta a /ost anun at! despre aceast! investiga ie cu 24 de ore *nainte de e/ectuarea ei. Este /oarte important s! i se preci,e,e pacientei c! aceast! opera iune nu este dureroas!. I s6a e3plicat de c!tre nurs! c! va tre.ui s! evite e/ectuarea unei igiene locale interne i se va re,uma la e/ectuarea toaletei locale e3terne. 'relevarea s6a /!cut cu pacienta ae,at! pe masa ginecologic!.Intimitatea pacientei va /ii respectat!. 'e perioada prelev!rii nursa i pacienta au /ost i,olate i nici o alt! persoan! nu a /ost pre,ent! *n *nc!perea *n care s6a e/ectuat procedura. >ursa a avut la dispo,itie urm!toarele materiale9 tampoane1 minim 3 lame 1 valve pentru dilatarea vaginului1 m!nui sterile. #up! dilatarea vaginului cu a0utorul valvelor s6a prelevat secre ie de la nivelul e3ocolului1 ,onei de tran,i ie a endocolului.Fiecare tip de secretie a /ost *ntins! pe o lam! 1numerot7ndu6se lamele
52

care au /ost transportate de c!tre nurs! *mpreun! cu un .illet pe care erau *nscrise datele pacientei la citologie pentru a /i interpretate. #up! ce s6a ridicat suspiciunea de neoplasm al colului uterin1 s6a e/ectuat e3amenul ginecologic. 'entru sta.ilirea e3tensiei reale1 e3aminarea pacientei s6a /!cut de c!tre mai mul i medici1 iar intimitatea pacientei a /ost respectat!. 8n acest scop e3aminarea ginecologic! s6a /!cut su. aneste,ie general!. >ursa a /ost cea care i6a e3plicat pacientei aceste detalii i de asemenea i6a men ionat acesteia c! aneste,ia general! a /ost e/ectuat! pentru con/ortul psihic1 i6a e3plicat i /aptul c! este necesar! prelevarea de .iopsii de la nivelul eventualelor le,iuni cervicale1 ceea ce v6a impune1 o data *n plus1 aneste,ia general!. 'entru aceasta pacienta a /ost pregatit! cu o ,i *nainte. I s6a recomandat regim alimentar1 alimente predominant lichide i uor de digerat. 56a e/ectuat un consult cardiologic anterior acestei operatiuni. 8n diminea a e3amin!rii1 nursa a condus pacienta *n sala i dup! tre,ire a supravegheat6o. 56a o.servat atent pacienta pentru eventualele complica ii care pot succeda o asemenea interven ie9 s7ngerari necesit7nd administrare de hemostatice1 dureri necesit7nd administrare de antialgice . 'entru tuseul rectal nursa i6a preci,at pacientei care este rolul acestei

manevre *n stadiali,area .olii i /aptul c! nu e dureroas!. 8n ceea ce priveste colonoscopia1 nursa i6a e3pus pacientei importan a acestei e3plorari1 i6a e3plicat *n ce const! investiga ia i cum se e/ectuea,! practic. 'acienta a /ost in/ormat! despre investiga ie cu 24 de ore *nainte1 preg!tindu6se speci/ic pentru a optimi,a e3aminarea. 8n acest scop s6a recomandat dieta la3ativ! iar din seara premerg!toare repaus alimentar. +u 1261$ ore *naintea e3amin!rii s6a administrat un la3ativ puternic i pentru o mai .una cur! ire a colonului s6au e/ectuat dou! clisme evacuatorii una *n seara dinaintea e3amin!rii i una *n aceeasi diminea ! cu colonoscopia1 cu 3 ore *naintea acesteia. 'acienta a /ost *nso it! p7n! la ca.inetul unde s6a e/ectuat e3plorarea. 8nainte cu 1( minute de a se introduce
53

colonoscopul s6a administrat un sedativ pacientei pentru prevenirea eventualelor reac ii de tip dureros acut la dilatarea colonului. #up! e3aminare pacienta a /ost condusa la pat Irigogra/ia este o investiga ie complementar! colonoscopiei. 'acienta a /ost anun at! de c!tre nurs! cu 263 ,ile *nainte1 despre e/ectuarea acestei investiga ii e3plicandu6i6se rolul acesteia1 i s6a descris *n am!nun ime *n ce const! tehnica1 nursa i6a e3plicat pacientei *n am!nun ime *n ce const! tehnica. 'regatirea /i,ic! a pacientei pentru aceast! investiga ie este /oarte important!1 de corectitudinea acesteia depin,7nd acurate ea interpretarii. 'entru aceasta1 pacientei i s6au administrat cu 162 ,ile *naintea investiga iei un regim alimentar ne/latulent 1 uor de digerat1 /ormat din supe1 ou!1 p7ine pra0it!1 unt1 /!inoase1 lactate. 8n dimine a e3plor!rii a /ost avi,at! s! nu manance. 'entru o mai temeinica cura ire a colonului1 s6a administrat un la3ativ i s6a asociat cu clisma evacuatorie *n seara dinaintea investiga iei. >ursa a avut pregatit i sul/at de .ariuG4((65((gB pe care l6a amestecat mai *nt7i cu 25( de ml de ap! c!ldu !1 l6a omogeni,at i apoi a mai adaugat 3((635( ml ap!. 8n dimine a investigatiei a condus pacienta la ca.inetul radiologic1 a ae,at6o su. ecran a *nv! at6o s! *nceap! s! .ea .ariul la comanda medicului radiolog. #up! *ncheierea e3amin!rii a *m.r!cat i a condus la pat pacienta care a /ost readus! *n ca.inetul radiologic la 21 $ i 24 de ore de la e3aminare pentru aprecierea modului de golire a colonului. 'acienta nu a mancat *n primele 2 ore de la prima e3aminare. #upa ce e3aminarea a luat s/7rit i s6a administrat pacientei un la3ativ i a /ost avi,at! asupra /aptului c! scaunele sale pot sa /ie colorate *n al. un interval relativ de timp *n /unc ie de vite,a tran,itului s!u intestinal. =rogra/ia este o investiga ie care urm!rete diagnosticarea unei e3tensii maligne la uretere. E3aminarea urogra/ic! a presupus preg!tirea preala.il! a pacientei aceasta a /ost anun at! cu 24 de ore *nainte pre,ent7ndu6i6se .ene/iciile
54

acestei investiga ii pentru stadiali,are i pentru sta.ilirea conduitei terapeutice. 'acienta a /ost avi,at! c! nu este o investiga ie dureroas! i are complica ii rare i uor de com.!tut. 'entru aceasta nursa a a/lat dac! pacienta este alergic! la orice su.stan ! medicamentoas! sau nemedicamentoas!. 8n ca,ul pacientelor care nu au mai e/ectuat o ast/el de investiga ie care s! presupun! administrarea de su.stan ! iodat!1 nursa a /!cut o testare a sensi.ilita ii la iod. 8n acest scop a administrat 162 ml solu ie su.stan ! de contrast su. cutanat i a ateptat 165 minute1 dac! nu a ap!rut niciun /el de reac ie local! a e/ectuat investiga ia1 *n ca,ul *n care pacienta /ost alergic! la iod a anuntat medicul curant sau radiolog pentru a lua o deci,ie *n con/ormitate cu statusul pacientei. 'entru o .un! vi,uali,are urogra/ic! s6a /acut pregatirea colonului cu diet! la3ativ! cu 24 de ore *naintea e3plorarii i e/ectuarea unei clisme evacuatorii *n diminea a din ,iua investiga iei. 'acienta a /ost condus! de c!tre nurs! *n sala *n care s6a des/!urat e3plorarea1 a /ost ae,at! pe masa cardiologic! *n con/ormitate cu indica iile medicului radiolog1 dup! *ncheierea e3plor!rii1 nursa a condus pacienta la pat. )adiogra/ia pulmonar!9 nursa i6a e3plicat pacientei c! aceasta nu este o investiga ie inva,iv!1 c! do,a de radia ii la care se e3pune nu este una periculoasa i de asemenea i6a /ost e3plicat! importan a e/ectu!rii ei pentru orientarea diagnosticului pacienta nu a /ost l!sat! s! m!n7nce cu o ora *naintea e3ecutarii radiogra/iei pulmonare. 'acienta a /ost *nso it! p7n! *n ca.inetul radiologic1 a /ost de,.racat!1 a /ost ae,at! i po,i ionat! pe masa radiologic! sau *n /a a aparatului1 *n con/ormitate cu indica iile medicului radiolog. &omogra/ia computeri,at!. >ursa i6a e3plicat pacientei care este importan a acesteia pentru sta.ilirea e3tensiei reale a .olii si i6a descris modul prin care s6a des/!urat precum i aspectul aparatului pentru a evita teama pacientei de a se urca pe masa de investiga ie1 mai ales pentru pacientele cu tendin ! la claustro/o.ie1 i

55

s6a e3plicat de asemenea pacientei c! nivelul de iradiere este unul terapeutic /!r! e/ecte nocive asupra organismului. >ursa a a/lat dac! pacienta a mai e/ectuat *n ultimele ase luni ast/el de investiga ie i1 *n aceasta eventualitate1 a anuntat medical curant pentru a lua o deci,ie *n con/ormitate cu normele de radioprotectie. #e asemenea1 pacienta nu a m7ncat cu o ora *naintea investiga iei i cum aceast! e3plorare diagnostic! presupune *n mod o.ligatoriu administrare de su.stan ! de contrast pe .a,a de iod iar iodul /iind un element alergogen i s6a testat toleran a la aceasta su.stan !1 dac! pacienta este alergic! s6a anuntat medicul curant. 'entru testarea toleran ei s6a in0ectat su.cutanat 162 ml su.stan ! iodat! i s6a asteptat s! apar! eventuale reac ii alergice av7nd *ntotdeauna la dispo,itie o trus! de prim a0utor1 dac! nu a aparut nici un /el de reac ie s6a administrat *ntreaga cantitate. 4a cea mai mica reac ie de tip intoleran ! s6a contraindicat administrarea su.stantei averti,andu6se curant sau specialist radiolog. +istoscopia este o investiga ie mai la.orioas! de asemenea o.ligatorie pentru diagnosticul acestei .oli. >ursa i6a e3plicat pacientei importan a acestei investiga ii1 i6a e3pus *n detaliu modalitatea de des/!urare precum i /aptul c! *n principiu ea este nedureroas! i se va des/!ura su. aneste,ie generala. 56a suprimat micul de0un *n dimineata investiga iei1 s6a administrat 5(( ml lichid cu 162 ore *nainte de e3aminare i imediat *nainte a /ost pus! s! urine,e. A /ost condus! *n sal! i dup! *ncheierea e3plor!rii a /ost condus! la pat. Incidente i accidente care pot s! apar! *n cursul cistoscopiei i m!suri terapeutice9 /e.ra1 /risoane6antipiretice dureri colicative 6 antispastice mici hemoragii 6eventual hemostatice
5"

medicul

 ruptur! de uretr!6 interven ie chirurgical! ruptur! de perete ve,ical 6interven ie chirurgical! 8n urma sta.ilirii diagnosticului de certitudine i a diagnosticului stadial /iecare pacient! a /ost pre,entat! comisiei de indica ie terapeutic! unde s6a sta.ilit conduita terapeutic!. 5 paciente au /ost diagnosticate *n stadiul I A: 15 paciente au /ost diagnosticate *n stadiu lI -: 1( paciente au /ost diagnosticate *n stadiul III -: 3 paciente au /ost diagnosticate *n stadiul I?:

stadiul IA stadiul IIB stadiul IIIB stadiul IV

4a cele 1( paciente diagnosticate *n stadiul incipient GIAB s6a aplicat radioterapie endocavitar!a. 5pre deose.ire de radioterapia e3tern!1 radioterapia endocavitar! este mai /acil! i este *nso it! de mai pu ine complicatii1 permi 7nd o iradiere minim! a esuturilor *nvecinate1 s!n!toase. 8nainte de *nceperea terapiei radice nursa i6a e3plicat pacientei care este scopul i care este .ene/iciul acestui tratament. I6a e3plicat1 de asemenea c! nivelul de radia ii este unul terapeutic1 iar e/ectele secundare care pot s! apar! pot /i com.!tute cu succes. I6a mai e3plicat c! aceste e/ecte nedorite *ncetea,! la o scurt! perioad! de timp de la *ncheierea radioterapiei. >u i6a ascuns pacientei e/ectele secundare1 deoarece la apari ia acestora se putea descura0a i putea pierde *ncrederea *n aceasta terapie.
57

>ursa pe parcursul radioterapiei a monitori,at valorile constantelor hematologice9 hemoglo.ina1 numar de leucocite i de trom.ocite1 a recunoscut c7t mai precoce semnele eventualelor complica ii ale radioterapiei1 i la nevoie a anun at medicul curant pentru a interveni terapeutic . >ursa a s/!tuit pacienta s! consume c7t mai multe lichide i a *ncura0at6o s! pun! *ntre.!ri *n leg!tur! cu orice e/ecte nepl!cute secundare radioterapiei imediat ce acestea apar. #up! 4 E " s!pt!m7ni s6a intervenit chirurgical1 pentru aceasta nursa i6a e3plicat pacientei importan a interven iei chirurgicale pentru evolu ia ulterioar! a .olii sale. +um neoplasmul cervical apare relativ la v7rste tinere1 impactul unei interven ii chirurgicale1 chiar i una de tipul conservator este /oarte mare asupra vie ii intime a pacientei. Ast/el1 dac! a /ost vor.a de paciente care *i doreau s! mai ai.! copii i care urmau s! e/ectue,e o interven ie chirurgical! de tip coni,a ie1 nursa i6a e3plicat acesteia c! nu va mai putea nate pe cale natural! i va /i nevoita s! nasc! prin ce,arian!. =n ca, i mai dramatic este cel al /emeilor tinere care1 datorit! stadiului avansat al .olii1 au /ost nevoite s! e/ectue,e o interven ie de tip radical. Acestea au /ost in/ormate de la *nceput c! nu vor mai putea avea copii. +u ast/el de consecin e sunt greu de accceptat de c!tre pacienta i cum au in/luen ! asupra vie ii ei de /amilie1 nursa a /ost cea care a preg!tit psihic at!t pacienta c7t i /amilia pentru ast/el de veste. Ea a discutat cu /amilia pacientei despre situa ia i perspectivele acesteia *n ideea importan ei spri0inului ce tre.uie acordat .olnavei at7t moral c7t i /i,ic de c!tre mem.rii /amiliei. =n alt ca, particular care se poate *nt7lni *n ca,ul interven iei chirurgicale este acela *n care e3tensia .olii presupune e3ci,ia total! sau par ial! a vaginului. Aceasta are consecin e /oarte importante asupra vie ii se3uale a pacientei i pot conduce la consecinte grave asupra vie ii de /amilie. >ursa i6a e3plicat /amiliei i pacientei c7t de grave pot /i consecintele re/u,!rii unei ast/el de interventii. A insistat asupra e3plic!rii /aptului c! se va /ace la /inal un neovagin1 care va suplini
5$

/unc iile celui care a /ost e3ci,at.<in7nd cont de /aptul c! ast/el de interven ie este /oarte greu de acceptat1 mai ales de c!tre pacient!1 nursa a *ncercat s! o. in! mai *nt7i spri0inul /amiliei1 dac! acest lucru a /ost posi.il. 8n ca,ul unei evolu ii ne/avora.ile a .olii1 *n sensul inva,iei am.elor parametre este necesar! instalarea unei stome9 ureterostomia cutanat! G aducerea ureterelor la piele B. )olul asistentei a /ost de a preg!ti psihologic .olnava1 de a o convinge c! aceast! modi/icare a imaginii corporale tre.uie privit! ca una necesar! i nu poate i nu tre.uie s! modi/ice imaginea social! a persoanei purtatoare a urostomei. &ot nursa a in/ormat6o despre m!surile de igien! local! ce se impun pentru pro/ila3ia in/ec iilor urinare. 'acienta a /ost educat! cum s! *i schim.e sacii de urostom!1 cum s! *i monitori,e,e diure,a i cum s! *i supraveghe,e aspectul urinii. A /ost educat! ca atunci c7nd sesi,ea,! c! urin! cap!t! un aspect roiatic sau c7nd devine tul.ure s! se pre,inte la medic1 pentru a putea /i investigat! etiologia acestor modi/icari. 4a pacientele din stadiul II - s6a *nceput radioterapia e3tern! care este grevat! de mai multe complica ii speci/ice1 unele imediate i altele tardive. Aceste complica ii sunt mai /recvente *n ca,ul utili,arii dispo,itivelor de tip co.altron i mult mai rare *n ca,ul utili,!rii aparaturii de energii *nalte tip accelerator de particule. +ele mai importante sunt depresia medular!1 cistita radic! i proctit! radic!. Acestea pot /i evitate prin limitarea pe c7t posi.il a c7mpului de iradiere. 8n ceea ce privete e/ectele secundare ce pot apare *n cursul radioterapiei sau post radioterapie pacientele au /ost educate de c!tre nurs! pentru com.aterea sau diminuarea acestora. &egumente9 6 men inerea pielii uscate1 utili,area de s!punuri1 evitarea /rec!turii i a temperaturilor e3treme ale apei:

5%

6 purtarea de *m.r!c!minte de .um.ac1 evitarea /rec!rii *n ,ona iradiat!1 a materialelor sintetice1 centurilor elastice: 6 rasul electric E dac! este necesar: 6 prote0area pielii la e3punerea la lumina solar! direct! sau evitarea temperaturii e3treme Epunga cu ghea ! sau sticle cu ap! cald!: 6 evitarea pudrelor i lo iunilor comerciale: 6 creme protectoare Gcon in7nd elemente protectoare B constituie un ecran protector *n ca,ul e3punerii la soare: 6 p!rul *n regiunea iradiat! va c!dea1 dar va /i *nlocuit de p!r nou *ntre 3 i " luni1 *n /unc ie de do,a total! de iradiere. )adioterapia e3tern! a /ost urmat! de radioterapie endocavitar!. 4a 7 dintre pacientele *n stadiul II - s6a *nceput chimioterapie cu +isplatin *n scop de sensi.ili,are radioterapic!. 8n privin a chimioterapiei nursa a avut un rol /oarte important *n in/ormarea pacientului i a /amiliei sale despre chimioterapie i e/ectele secundare ale acestora1 at7t cele pe termen imediat c7t i cele pe termen lung . Asistenta a demonstrat *ndemanare *n administrarea chimioterapiei i pricepere *n in/ormarea pacien ilor an3iosi pentru a preveni pro.lemele legate de acest tip de tratament. Aceasta a cunoscut e/ectele secundare ale citostaticelor i tratamentul acestora. 8n ca, de depresie medular! pacientul a /ost in/ormat de nurs! asupra modalita ilor de auto*ngri0ire pentru prevenirea complicatiilor. 5p!larea repetat! a m7inilor1 igiena personal! riguroas!1 evitarea utili,arii aspirinei i derivatelor1 semnalarea promt! a /e.rei1 /risoanelor1 s7ngerarilor na,ale1 a scaunelor modi/icate. @re urile i v!rs!turile sunt unele din cele mai o.inuite e/ecte secundare ale citostaticelor ce pot apare *n cursul administr!rii tratamentului sau la c7teva ore dup! administrarea acestuia. 56au administrat9 antiemetice1 /enotia,ine1
"(

.utiro/enone1 antihistaminice1 corticosteroi,i1 metoclopramid. 56au minimali,at stimuli ca9 ,gomot1 lumin!1 mirosuri1 anumite m7nc!ruri. 56a instruit pacienta asupra unor tehnici de rela3are *nainte de *nceperea chimioterapiei. 56a administrat o diet! uoar! 1 pl!cut!1 ce a permis pacientelor un somn linitit. Este important ca nursa s! cunoasc! e/icien a /iecarui antiemetic s! tie c! este necesar! prevenirea eme,ei1 datorit! /aptului c! aceasta poate determina le,iuni eso/agiene1 tul.ur!ri hidro6electrolitice i re/u,ul pacientei de a mai continua chimioterapia. 5tomatitele se mani/est! prin9 eritem usc!ciune1 alterarea gustului1 ulcera ii dureroase1 in/ec ii cu candida. 'acienta este incapa.il! s! *nghit!1 s! vor.easc!1 are durere persistent!1 este vulnera.il la in/ec ii mai ales dac! stomatita se asocia,! cu neutropenia. Acestea pot apare la 567 ,ile de la administrarea unor citostatice precum metotre3atul1 56/luorouracilul1 .leomicina. )olul asistentei a /ost s! *nve e pacientul s! *i o. in! o .un! igien! oral!1 utili,7nd o perie de din i moale1 apa de gur! /!r! alcool. #ac! stomatita se accentuea,! se /olosesc aneste,ice locale1 se cl!tete repetat gura cu solu ii de pero3id de hidrogen. ; suspensie oral! de nistatin este /olosit! de o.icei pentru controlul in/ectiilor /ungice.

Alopecia. +himioterapia induce alopecia1 aceasta /iind unul dintre e/ectele secundare cele mai nedorite de pacient. 'oate apare dup! administrarea de antracicline1 ta3ani. Acest e/ect apare la 264 s!pt!m7ni de la administrarea citostaticului i se corelea,! cu do,a de citostatic. Asistenta a *nv! at pacienta cum s! *i prote0e,e p!rul pe c7t posi.il de distrugere9 s! evite tratamentele chimice Gcoloran i1 ampoane dure1 ondulareB1 temperaturi e3treme Gsoare1 /rig1 usc!toare
"1

de p!r1 /ier de ondulatB1 s! *i perie p!rul cu .l7nde e. 5tudiile arat! c! o pregatire a pacientului *n aceast! pro.lem! reduce impactul alopeciei asupra psihicului acestuia. 'acienta tre.uie s! tie c! p!rul indi/erent de culoare i grosime va crete din nou. +inci paciente au pre,entat s7ngerari i s6a /acut .rahiterapie. 8n ceea ce privete prevenirea anemia post hemoragic!1 nursa s/!tuiete pacienta s! consume alimente .ogate *n proteine1 tratament cu /ier sau vitamin! -12 i acid /olic i la nevoie reechili.rare hematologic! prin administrare de mas! eritrocitar!. 4a cinci paciente *n cursul anului 2(($ s6a /!cut chimioterapie cu cisplatin s!pt!m7nal pe tot parcursul radioterapiei. 4a celelalte paciente s6a aplicat chimioterapie dac! /unc ia renal! a permis. #up! 364 edin e s6a continuat cu iradiere e3tern!. &rei paciente nu au r!spuns la tratament i au avut continuare de evolu ie . +inci paciente nu s6au operat. 4a patru paciente s6a intervenit chirurgical i s6a practicat histerectomie total! cu ane3ectomie .ilateral!. 4a aceste paciente nu s6a evaluat intraoperator statusul ganglionar1 evaluarea /!c7ndu6se numai imagistic. 'acientele care au pre,entat continuare de evolu ie au necesitat tratament simptomatic suportiv care a constat *n ro.orante1 antialgice1 *ngri0iri paleative. )olul nursei *n privin a durerii este /oarte important deoarece aceasta este o e3perien ! sen,orial! /oarte nepl!cut! *nso it! *ntotdeauna de o component! psiho/i,iologic! repre,entat! prin an3ietate1 depresie1 stare de,agrea.il!1 di/icultatea de concentrare1 preocupare somatic!: deci are un impact puternic asupra pacientei1 determin7nd9 su. aspect /i,ic9 sc!derea capacit! ii /unc ionale:

"2

su. aspect psihosocial9 diminuarea rela iilor sociale1 sc!derea a/ectivit! ii: su. aspect spiritual9 modi/icarea st!rii de spirit a credin elor religioase. >ursa a spri0init moral pacientele1 a contactat specialiti din di/erite domenii ca9 /i,ioterapie1 re/le3oterapie etc. A aplicat personal di/erite tehnici *n scopul atenu!rii durerii9 tehnici de rela3are1 e/ectuarea unor c!l!torii imaginare1 terapia prin mu,ic!. >ursa a administrat antialgice la indica ia medicului curant1 recunosc7nd i1 totodat!1 *ncerc7nd s! previn! i s! com.at! e/ectele secundare ale acestora9 dureri epigastrice Gdate de administrarea unor medicamente ce con in acid acetilsalicic sau alte antiin/lamatorii ca9 i.upro/en1 indometacin1 voltarenB. +ontracararea acestui e/ect secundar s6a /!cut prin administrarea medicamentelor *n timpul mesei sau imediat dup!. >ursa a *nv! at pacientul s! mestece corect i s! m!n7nce *ncet. A pre/erat s! administre,e medicamentele su. /orm! solu.il! *n scopul atenu!rii c7t mai mult acestui tip de e/ect secundar. +onstipa ia Ge/ect aproape inevita.il al codeinei1 mor/inei i antidepresivelorB. >ursa a recomandat pacientelor s! consume alimente .ogate *n /i.re de tipul /ructelor1 legumelor1 cerealelor i consumarea a minim 2 litri de ap! plat! pe ,i i e3erci ii /i,ice dac! starea /i,ic! a pacientei permite. 8n ca,ul tratamentelor cu mor/in! nursa a asociat *ntotdeauna i un la3ativ corespun,!tor. @rea a i v!rs!turile Gsimptome care pot s! apar! la de.utul tratamentelor cu opiacee *n mod specialB. >ursa a administrat antiemetice. Insomnia i astenia determinate de dureri cresc sensi.ilitatea individului la durere i o /ac mai greu de tolerat. >ursa1 *n perioada tratamentului a

"3

recomandat repaus prelungit1 /olosirea de tehnici de rela3are1 e3erci ii *n aer li.er1 iar somni/ere s6au administrat numai *n ca,uri e3cep ionale. Anemia i scaunele cu s7nge Gconsecin a antiin/lamatoarelor sau medica iei ce con ine acid acetilsalicilicB. 8n acest conte3t nursa a recomandat e/ectuarea .ilan ului sanguin periodic. Ame elile1 con/u,ia1 di/icult! ile respiratorii1 transpira iile e3cesive. 'ot /i consecin a tratamentului maladiei1 dar i a tratamentului durerii. &ratamentul durerii a /ost strict individuali,at1 a avut un orar precis1 iar durerea a putut /i suprimat! sau atenuat!1 de pre/erat a /ost prevenirea ei. Evolu ia ne/avora.il! din stadiile avansate III - i I? s6a complicat cu sindromul algic pelvin1 sindrom astenic marcat1 insu/icien ! renal!. #up! terminarea tratamentului pacientele au /ost urm!rite prin controale postterapeutice periodice care au constat *n e3amen clinic ecogra/ia a.dominal!1 tomogra/ie computeri,at!1 e3amen citologic -a.e6'apanicolau1 teste .iologice. >u s6a putut evalua durata de supravie uire deoarece intervalul *n care s6a /!cut studiul nu a permis acest lucru.

11. DISCUTII
#ei colul uterin este accesi.il e3amenului clinic i patologia malign! de,voltat! la acest nivel .ene/icia,! de un test screening pentru diagnosticul precoce1 num!rul de paciente diagnosticate *n stadii avansate ale .olii continu! s! /ie nepermis de mare1 cele mai multe paciente /iind diagnosticate *n stadiile II - i III -. Educa ia precar! a pacientelor din mediul rural *i pune amprenta asupra *nt7r,ierii diagnosticului. +7nd diagnosticul e sta.ilit *ntr6un stadiu mai avansat1 este necesar un tratament mai agresiv1 cu e/ecte secundare multiple care necesit! tratament i implica costuri crescute.
"4

>ursing6ul *i are un rol .ine sta.ilit *n /iecare etap! terapeutic! *n vederea re,olv!rii c7t mai rapide a e/ectelor secundare tratamentului oncologic pe de o parte1 pe de alt! parte nursing6ul are un rol important pentru pacient! 1 a0ut7nd6o s! depaeasc! momentele critice ce apar *n cursul investigatiilor necesare diagnosticului i mai ales *n cursul tratamentului oncologic. +omunicarea medic6nurs!6pacient este indispensa.il! pentru o. inerea unor re,ultate terapeutice satis/acatoare. +alitatea vie ii pacientelor tre.uie s! prime,e *n toat! perioada din momentul diagnostic!rii p7n! la s/7ritul tratamentului dar i *n perioada de urm!rire postterapeutic!. 8n ca,ul unei evolu ii ne/avora.ile am constatat la ma0oritatea pacientelor i /amiliilor acestora dorin a acord!rii de *ngri0iri la domiciliu *n perioada terminala1 motiv pentru care nu au .ene/iciat *n m!sura dorit! de asisten ! medical! speciali,at!.

CONCLUZII

1. >eoplasmul colului uterin repre,int! o pro.lem! de s!n!tate *n )om7nia din cau,a diagnostic!rii tardive ce are ca re,ultat mortalitate ridicat!. 2. #ei .ene/icia,! de un test screening i este o locali,are accesi.il! e3amin!rii clinice diagnosticarea tardiv! s6a datorat de,organi,!rii sistemului de diagnosticare care a persisitat p7n! *n urm! cu apro3imativ trei ani.
"5

3. #iagnosticarea a/ec iunii *n stadii avansate implic! costuri crescute de tratament i *ngri0iri1 dar cu re,ultate sla.e *n ceea ce privete durata de supravie uire. 4. 8n stadii avansate ale .olii *n ca,ul evolutivit! ii procesului neopla,ic pacienta nu mai .ene/icia,! de tratament speci/ic1 necesit7nd numai *ngri0iri paleative situa ie *n care rolul nursingului este /oarte important. 5. Idealul diagnosticului acestei a/ec iuni r!m7ne depistarea precoce *n /a,a asimptomatic! a .olii i chiar in/raclinic!1 situa ie *n care se va a0unge numai printr6un sistem /oarte .ine pus la punct de utili,are a testului screening. 8n momentul *n care acest ideal va /i atins mortalitatea prin aceast! a/ec iune va tinde spre ,ero.

>i3"i*0r#,i&

-adulescu F.1 +ontri.utii la tratamentul comple3 al cancerului s/erei genitale /eminine1 &e,a de #octorat1 +onducator 5tiinti/ic 'ro/. #r. I.'ana1 =CF T+arol #avilaT1 -ucuresti 1%%2

""

-adulescu F.1 +arlig ?.1 ?oicu ?.1 -a,ele +himioterapiei antineopla,ice1 Editura didactica si pedagogica1 -ucuresti1 1%%7. @hile,an >.1 ;ncologie @enerala1 Editura Cedicala1 -ucuresti1 1%%2. 'ana I.1 'rogramul de prevenire si com.atere a a/ectiunilor oncologice1 C51 Cartie 1%%4. -adulescu F.1 ;ncologie @enerala1 Elemente de curs1 Editura Cedicala1 +raiova 1%%7. -adulescu F.1 +urs de ;ncologie +linica si >ursing in ;ncologie1 Editura Cedicala =niversitara +raiova1 2((3. Co,e +.1 &ehnica *ngri0irii .olnavului1 edi ia a ?II6a1 Editura Cedical!1 -ucureti1 2((3 -an &heodor1 Ademecum *n cancerologie1 Editura \tiin i/ic!1 -ucureti1 1%%7 @herman @.1 'araneopla,iile1 di/icult! i de diagnostic *n cancer1 Editura #acia1 +lu06>apoca1 1%$" =ngureanu A.1 Paharia C.1 +itodiagnosticul cancerului genital /eminin1 Editura Cedical!1 1%"5 Ioan -a.a A.1 ;ncologie comparat!1 Editura Academiei )om7ne1 -ucureti1 2((2

"7