FARINGOLOGIE

Adenoidita
Tesutul adenoidian este prezent in rinofaringele tuturor copiilor normali, dimensiunile variind de la copil la copil si totodata variind cu varsta.Tesutul adenoidian atinge dimensiunile maxime la copii cu varsta intre 3 si 7 ani apoi involueaza. Hipertrofia adenoidiana poate obstrua choanele interferand cu respiratia nazala si cauzand stagnarea secretiilor in cavitatea nazala. Aceasta stagnare a secretiilor impreuna cu adenoidita cronica poate predispune la sinuzita cronica. Vegetatiile adenoide pot obstrua si orificiul faringian al trompei lui Eustachio fie mecanic, fie prin edemul datorat salpingitei cauzate de infectia adenoidiana. oexistenta unei sinuzite cronice poate contribui de asemenea la un edem inflamator al trompei lui Eustachio. !bstructia rinofaringelui poate fi responsabila pentru" !bstructia nazala # copii prezinta respiratie orala si sforait nocturn. $n plus poate prezenta secretii nazale in mod constant. Examenul clinic releva un copil care%si mentine gura deschisa si a carui mucoasa nazala este hiperemica si tapetata de secretii. &atologie auriculara # catar tubar cronic si catarul urechii mi'locii, otite medii acute recurente. (acies adenoidian # aspectul clasic consta in " ) gura deschisa, cu incisivii superiori proeminenti si o dezvoltare anormala a maxilarului superior. ) nas mic, maxilar hipoplazic, buza superioara redusa in dimensiuni si un val palatin inalt *arcuat sau gotic+ datorita absentei presiunii exercitata de limba pe palatal moale. Afectarea sistemului respirator inferior " laringite cronice, traheite si bronsite efecte somatice" torace plat, pierderea apetitului, dezvoltare somatica deficitara, sensibilitate crescuta la infectii afectarea inteligentei si a dezvoltarii mentale datorata obstructiei respiratorii cronice si hipoxiei din cursul somnului cauzand oboseala diurna, apatie, performante scolare scazute si ,pseudodementa,.

Diagnostic diferential Acesta include atrezia choanala, corpi straini intranazali, angiofibrom rinofaringian, tumori maligne rinofaringiene % posibil de origine mezenchimala mai ales la copii. Tratament Tratament conservator prin schimbarea climatului, dieta- tratamentul medicamentos nu este util. Tartamentul operatior este adenoidectomia. Vegetatiile adenoide sunt extirpate cu capul in pozitie atarnanda. &entru indepartarea vegetatiilor este de obicei folosir adenotomul .ec/man.Acest instrument indeparteaza vegetatia de la baza.

INFLAMATIILE OROFARINGELUI SI LARINGOFARINGELUI

1. Faringite ac te nes!ecifice
Etiologie $nflamatia este de obicei cauzata de virusuri *in special adenovirusuri si rhinovirusuri+ si bacterii *in special Hemol0tic streptococcus, &neumococcus si Haemophilus influenzae+. Sim!tomatologie # exista diferite grade ale faringitelor acute nespecifice" 1. 2edii" &arestezii faringiene in special la inghitit !talgie 3neori subfebrilitate 4ensibilitate la nivelul nodulilor limfatici cervical $nflamatie marcata a mucoasei cateodata cu edemul palatului moale si a cavitatii bucale

omplicatiile sunt rare dar reumatismul acut si nefritele trebuiesc supravegheate. 5. 4evere *septice+ # in care toate simptomele sunt mult mai severe " 4indrom febril *67 +&uls relativ scazutEdemul palatului moale si a uvuleiExsudat mucopurulent- poate exista o membrana neaderenta subtire care sa prevesteasca difteria.

omplicatiile sunt commune mai ales la copii. Acestea includ otitele medii si edemul glotic. Tesutul moale din regiunea submandibulara poate fi implicat in formarea unei tumefactii ferme *angina lui 8ud9ig+. 4epticemia, pleurezia, pericardita nefritele si meningitele erau relative frecvent intalnite in era preantibiotica. :iagnosticul diferential # distinctia intre cele virale si cele bacteriene poate fi dificila. opii cu varsta sub ; ani sunt mult mai susceptibili la infectiile virale decat la cele streptococice. Asocierea cu con'unctivite sugereaza prezenta unei adenoviroze in timp ce asocierea cu diaree sugereaza o enteroviroza. 8eucocitele sunt mult crescute in infectiile bacteriene. :ifteria trebuie exclusa cu a'utorul exsudatului faringian. 2ononucleoza infectioasa si tumorile maligne *limfoame, leucemii, carcinoame+pot fi excluse cu a'utorul unui bilant sanguin. Tratament 8a multi pacienti vindecarea apare dupa 3%7 zile de tratament conservator " izolare, odihna, lichide,aspirina sau unul din derivatele sale. Antibioticele administrate sistemic sunt necesare mai mult in cazurile severe. &enicilina trebuie administrata de la inceput in doze mari atata timp cat sunt asteptate rezultatele bacteriologice ale exsudatului faringian. Antibioticele moderne cu eficacitate crescuta sunt Augmentin, <ulid sau =innat. Antibioticele cu administrare locala nu ar trebui folosite, dar dezinfectantele si analgezicele locale sunt de un real folos. omplicatii ca obstructia respirator0 datorita edemului laringian, otita medie sau rinosinuzitele pot apare. Alte posibile complicatii sunt endocardita, nefrita, flebita, abces faringian lateral, tromboza venoasa locala , abces cerebral.

5.FARINGITA A"UTA MEM#RANOASA *ANGINA $IN"ENT+

Definitie # leziune acuta ulcerative, frecvent implicand una sau ambele amigdale cuprinzand vestibulul faringian, palatal moale, gingiile.

Etiologie # infectia este caracteristica unui bacil >ram negative fusiform si spiralat *4pirochaeta denticola+ frecvent asociat su un 4treptococ anaerob. (actorii predispozanti sunt cariile dentare,paradontoza, dieta saraca, aglomerarile populationale. A fost comuna trupelor din &rimul <azboi 2ondial. Sim!tomatologie" :ebutul este brusc. :urerea este unilaterala, foetor oral, febra, adenita cervical unilaterala2embrane gri,rapid separabile, cu o pierdere de tesut considerabila la nivelul polului superior$n momentul in care crustele membranoase sunt indepartate, baza ulcerelor profunde sangereaza usor- crustele se reformeazaExamenul local este frecvent impresionant in contrast cu simptomele generale, care sunt in general diminuate. 4imptomele acute scad in intensitate in 6%7 zile dar ulceratiile persista pentru cateva saptamani, cu foetor caracteristic. Diagnostic diferential" :ifteria(aringite acute supurative de origine streptococica2embranele din mononucleoza *febra glandulara+4ifilisul tertiarAngina agranulocitaraTumorile maligne8eu/emia limfatica acuta4indrom de imunodeficienta dobandita. Tratament onsta in &enicilina, 2etronidazol, solutii orale antiseptic.

FARINGITA A"UTA DIFTERI"A %DIFTERIA&

Definitie" este o infectie severa datorata agentului diphtheria.

or0nebacterium

Incidenta" incidenta difteriei a scazut considerabil in ultimul sfert de secol. Tipul si severitatea difteriei au suferit de asemenea modificari in ma'oritatea cazurilor. opii sunt in mod particular afectati, in special cei cu varste cuprinse intre 5 si ; ani. .oala este transmisa de la o persoana la alta prin contaminare orala sau prin intermediul secretiilor nazale, perioada de incubatie fiind de 3%; zile. $n formele localizate, boala se limiteaza la amigdale, nas, laringe. (ormele generalizate sunt progresive si toxice. As!ecte clinice" boala debuteaza cu o usoara stare de indispozitie. Temperatura este de obicei in 'ur de 3?7, dar nu mai mult de 3@7. Este prezenta o durere usoara la deglutitie si un puls marit. Amigdalele sunt rosiatice si umflate, prezentand o membrana alba sau cenusie care devine confluenta, extinzandu%se dincolo de marginile amigdalelor catre pilierii vestibulului faringian si palatul moale fiind fixata ferm de baza. 2embrana poate fi indepartata cu dificultate, lasand in urma o suprafata sangeranda. Aodulii limfatici 'ugulodigastrici sunt mariti in volum, sensibili si adesea duri. <espiratia are un miros caracteristic de acetona. Albuminuria este frecventa. Diagnostic diferential # include infectiile amigdaliene nespecifice, angina VincentBs, mononucleozele, candidozele, agranulocitozele, leucemia si sifilisul. Tratament # antitoxine in doza de 577%;77 3.$. C /g trebuie administrate intramuscular cat mai devreme cu putinta, inaintea confirmarii bacteriologice. $n cazurile severe se pot administra pana la 1777 3.$. C /g. &enicilina a'uta la controlarea infectiei primare si secundare.Tratamentul include de asemenea odihna la pat, igiena orala,comprese cervical schimbate de cateva ori pe zi si inhalatii cu abur. omplicatii # includ toxicitate generala,insuficienta circulator0 si cardiac, nephrite hemoragice sau nefroze, paralizii palatine, obstructie nazala, asfixie.! parte a populatiei prezinta forme silentioase ale bolii.(ormele cronice trebuiesc tratate prin administrare locala si parenterala de antibiotic si dizinfectante locale.

"ANDIDA

Etiologie # Agentul etiologic este reprezentat de fungi, Dn mod obisnuit andida albicans, aspergiloza fiind mai putin intalnita. andidozele afecteaza amigdalele, palatal, peretele posterior al faringelui si mucoasa bucala. Sim!tomatologie # disfagie, inflamatia gurii si agatului. Examinarea cavitatii bucale si a faringelui " Exsudat alb, superficial, punctat care poate fi indepartat si care mai tarziu conflueaza. (recvent exista doar o usoara congestive a mucoasei incon'uratoare. Tratament # include igiena orala intense, badi'onare cu glicerina boraxata, nistatina si nizoral local sau sistemic.

LE'IUNILE (ER)ETI"E ALE FARINGELUI

Etiologie # agentul etiologic este Herpes simplex tip $. &oate fi asociat cu herpesul labial sau al fetei impreuna cu " initial un usor sindrom febril si toxiemie #mici vezicule bucale , orofaringiene si uneori epiglotice si la nivelul proceselor aritenoide. and veziculele se sparg apar ulceratii superficial dureroase incon'urate de o arie congestiva. Tratament # consta in apa de gura si solutie de violet de gentiana 5EAc0clovir poate fi administrat in sadiile incipiente.

(ER)ANGINA
Etiologie # Agentul etiologic este virusul oxsac/ie A. &erioada de incubatie este de 6%F zile. .oala afecteaza frecvent copiii mai mari de 1; ani. Sim!tomele generale sunt reprezentate de " febra mare, dureri de cap, dureri in gat, pierderea apetitului.

$nitial sunt prezente niste vezicule la nivelul pilierului anterior, palatului sau mucoasei bucale dar dispar rapid motiv pentru care nu sunt observate frecvent, apoi veziculele se sparg si apar ulceratiile superficial. Amigdalele sunt rosii si hipertrofiate. &ot fi acoperite de vezicule albe laptoase aran'ate ca un lant de perle sau pot fi mici ulceratii la nivelul amigdalelor. Tratament l # consta in igiena orala.

'oster
Etiologie # agentul causal este virusul Herpes =oster . Este o afectiune rara , cu exceptia pacientilor imunodeprimati sau debilitati. 4unt prezente vezicule unilaterale, situate in faringe la nivelul palatului, in aria de distributie a nervilor cranieni $G si G care pot fi paralizati. &acientul acuza dureri severe in faringe si in ureche. Tratament # Ac0clovir poate fi eficient in stadiile incipiente.

SIFILIS
Etiologie% agentul etiologie este Treponema pallidum. 4ifilisul paote produce leziuni faringiene care sunt relative asimptomatice in oricare din cela 3 stadii ale bolii. Sim!tomatologie a+ 4tadiul primar sancrul este ferm, indurate, nedureros, cu ulceratii superficial frecvent pe buze, limba, am0gdale si palatal moale. Adenopatia regional insoteste sancrul primar. Aodulii sunt fermi si nedurerosi si pot persista timp indelungat dup ace sancrul s%a vindecat *6%F saptamani+. b+ Eroziunile superficiale ale mucoasei,numite macule sunt caracteristice stadiului secundar al sifilisului. Aceste leziuni variaza si apar ca eroziuni gri%argintii nedureroase , rosii la periferie, ca niste arii ovalare inflamatorii sau ca o ulceratie profunda, intinsa unilateral amigdaliana. 8imfadenopatia cervical posterioara, rash macular si alte leziuni cutaneomucoase pot insoti leziunile orofaringiene.

Diagnostic" testele serologice pentru sifilis sunt positive. Testul de absorbtie al anticorpilor fluorescent treponemici este testul definitoriu. :e asemenea testul iluminarii in camp intunecat este pozitiv. Diagnostic diferential" leziunile mucoase trebuie differentiate de difterie , amigdalitele foliculare, angina Vincent, pemfigus, herpes simplex, trume minore, mononucleoza infectioasa *in toate acestea teste fals positive pentru sifilis pot apare+. Tratament # impune .enzatine penicilina > 5,6 milioane de unitati 1.1@ de doua ori pe saptaamna. Terapia alternative cu eritromicina *7,; g C/gcorp la F ore timp de 17%1; zile +sau tertaciclina *7.;gC/gcarpla F ore timp de 17%1; zile+la pacientii alergici la penicilina.

TU#ER"ULO'A
2ocoasa faringiana nu reprezinta un sediu frecvent al tuberculozei extrapulmonare dar trebuie luata in considerare la pacientii cu cavitati pulmonare tuberculoase active si complicatii ulceroase ale gingiei si mucoasei faringiene. 4imptomatologie " raguseala, disfagie si dureri extreme la deglutitie. :iagnostic " biopsia si determinarea bacililor tuberculusi in cultura care reprezinta o prioritate pentru tratament.Terapie " izoniazida, ethambutol, rifampicina, streptomicina au efecte dovedite .

MONONU"LEO'A FARINGIANA
.oala este cauzata de virusul Epstein .arr. Este frecvent intalnita la copii si adolescent. &erioada de incubatie este de 7%@ zile. Sim!tomatologia # include febra 3?%3@ , limfadenopatie localizata la nivelul grupului 'ugulodigastric si lantului cervical profund, mai tarziu devenind generalizata. Aodulii limfatici sunt moderat sensibili. Amigdalele sunt hipertrofiate si acoperite cu un exsudat fibrinos sau membranar. &acientul prezinta hepatosplenomagalie, dureri in gat la deglutitie si o alterare a starii generale. Analiza sangelui arata initial o leucopenie si apoi o leucocitoza de 57777%37777 cu ?7E%@7E cellule mononucleare si limfocite atipice.

Diagnostic l # este dat amigdalita, limfadenopatia generalizata si aspectul characteristic al sangelui. Testul 2onospot pozitiv si nivelul crescut al anticorpilor heterofili *test &aul .unnell+spri'ina diagnosticul clinic. :iagnostic diferential # include toate amigdalitele acute specific si nespecifice Tratament Tratamentul s0mptomatic include igiena orala si masuri pentru reducerea febrei. Antibioticele pot fi administrate impotriva infectiei bacteriene secundare. omplicatii &ot apare paralizii ale nervilor cranieni *V$$ si G+, meningite seroase si encefalite, miocardite, anemii hemolitice, complicatii hemoragice, obstructii nazale si asfixie. Ampicilina este interzisa de cand determina rash alergic%li/e.

FARINGITELE DIN AGRANULO"ITO'A

)atogene*a :eteriorari severe ale sistemului leu/opoietic pot fi cauzate de medicamente sau alte toxine. .oala apare in principal la subiectii varstnici si este uneori insotita de faringite ulcero%necrotice. (aringitele sunt des insotite de gigivo%stomatite generalizate. Diagnostic l # este dat de examinarea hematologica. Sim!tomatologie 4imptomele generale includ temperature inalta si frisoane. &acientul are o stare generala alterata si un aspect characteristic al sangelui. 4unt prezente ulceratii si necroze ale amigdalelor si faringelui cu un exsudat negricios, durere severa in gat si la deglutitie, sialoree si respiratie urat mirositoare. Au exista limfadenopatie regional. :iagostic diferential # include difteria, infectiile mononucleozice, angina Vincent si leu/emia acuta. Tratament

onsta in eliminarea tuturor medicamentelor posibil leucotocice, evitarea altor surse de lezare si prevenirea infectiilor secundare prin doze mari de penicilina, transfuzii sanguine si igiena orala temeinica.&acientul trebuie sa fie sub supravegherea unui hematolog.

FARINGITELE DIN LEU"EMIA A"UTA

4imptomatologia este reprezentata de febra , prostratie, infectii sau sangerari. Ea poate fi brusca dar poate fi si insidioasa cu infectii recurente, slabiciune, subfebrilitate dureri in gat si sangerari gingivale. Examenul local" gingii inflamate, purpurii, ulceratii ale mucoasei faringiene. Amigdalele sunt hipertrofiate, cu exsudat si ulcere necrotice sangerande. :iagnostic diferential # include angina Vincent, amigdalele neoplazice, difteria, tuberculoza, pemfigus si alte entitati infectioase.

)EMFIGUS
Este o boala progresiva cu etiologie necunoscuta acre conduce catre moarte daca nu este tartata cu imunosupresoare sau steroizi. 4imptomatologie 2ai mult din 'umatate din pacienti prezinta initial leziuni orofaringiane. 4imptomele include dureri in gat, odinofagie, sau dureri ale limbii. Veziculele si bulele sunt initial nedurerose dar odata cu rupture si infectarea secundara durerea devine severa. 8a examinarea fizica apar arii superficial erodate ale cavitatii orale si orofaringelui. Adesea leziunile raman limitate la aceste arii timp de cateve saptamani inainte sa se raspandeasca pe pielea si mucoasele din vecinatate. :iagnosticul este dat de biopsie care pune in evident acantoza celulelor regionale suprabazale.

Tratamentul # implica terapie generalizata cu corticoizi *prednisone 157% 167 g+ si medicamente imunosupresive *methotrexat, azatioprina+. 8idocaina, solutiile saline de gura pot fi de a'utor in durerile locale.

Amigdalitele cronice
:e obicei apar dupa episoade acute sau subacute de amigdalite si sunt mai frecvente la copii cu varsta cuprinsa intre 6%1; ani. Etiologie # agentul etiologic este in mod obisnuit o combinative de flora bacteriana aeroba si anaeroba in care predomina strptococii. )atogene*a :rena'ul deficitar al criptelor amigdaliene conduce la retentia celulelor debridate care formeaza un excellent mediu de cultura pentru bacteria. :in aceste cripte abcedate infectia se extinde prin defectele epiteliale ale epiteliului reticular catre parenchimul amigdalian formand amigdalite criptice parenchimatoase. $nfectiile alternative penetreza capilarele care incon'oara criptele permitand o penetrare continua a toxinelor si organismelor in circulatia generala. &e termen lun g parenchimul amigdalian devine fibros si atrophic. Sim!tomatologie Antecedentele evidentiate episoade recurente de amigdalite dar acest lucru nu este intalnit permanent. Exista frecvent o usoara durere in gat sau dificultate la inghitire. Este prezenta halena fetida si un gust neplacut in gura. Este prezenta adenita cervicala persistenta. Efectele sistemice pot fi reprezentate de rezistenta scazuta , astenie, temperature ridicata inexplicabila si pierderea apetitului. Examenul local" 4uprafata amigdalei este fisurata sau zgariata&uroi apos de culoare gri%galbui poate apare la exprimarea amigdaleiAmigdalele sunt mai mult sau mai putin fixe in locasul lor-

ongestia pilierilor anteriori4ensibilitatea periamigdaliana este prezenta. Amigdalectomia are indicatie absoluta in urmatoarele boli"

Amigdalita cronicaAmigdalita recurentaAbcesele periamigdaliene4epticemia cu punct de plecare amigdalian4imptomele locale postamigdaliteHipertrofia localizata la nivelul amigdalei determinand obstructive mecanica4uspectarea unei tumori amigdaliene. $ndicatiile relative include"

.acilli difterici rezistentiHalena fetida persistentAodulii limfatici cervical tuberculosi in care amigdalele sunt o posibila poarta de intrare. :upa Academia Americana de !torinolaringologie indicatiile sunt" A+ $nfectii recurente"

3 episoade pe an timp de 3 ani; episoade pe an timp de 5 ani7 sau mai multe episoade pe an pentru un an5 saptamani sau mai mult absenteeism scolar sau de la service pe an .+ Hipertrofia cauzata de obstructia cailor aeriene sau problem de deglutitie+ Abcesele periamigdaliene:+ &osibilitatea de malignizareE+ Amigdalitele cauzatoare de sindroame febrile-

(+ :ifteria. ontraindicatiile includ" hemophilia, tumorile maligne, leu/emia, agranulocitoza, tuberculoza, diabetul, faringitele sicca, varsta pacientului *amigdalectomia este posibila de obicei intre 5 si 6; de ani+. Tratament% doar amigdalectomia.

FARINGITELE "RONI"E NES)E"IFI"E

<eprezinta o stare obisnuita in special la pacientii care au suferit amigdalectomii. Etiologie !bstructii nazale si infectiiEpisoade recurente de faringite acute$nfectii gingivale si ale dintilor(olosirea exagerata a vociiExcesul de alcool si tutunExpunerea prelungita la o atmosfera uscata. 4imptomatologie # iritatii in gat, tuse cronica, sforait. (orme clinice" atarala% cu o congestive a mucoasei si edem violaceu al palatului. 3vula poate fi largita si elongate. Hipertrifica% cu nodule mici de tesut limfoid in peretele faringian dand un aspect granular cu benzi laterale faringiene foarte proeminente. (olicular% cu chisti mici, galbui. Atrofica% cu o mucoasa uscata, lucioasa.Aceasta frecvent coexista cu rinita atrofica. Tratament (aringitele care afecteaza nasul , sinusurile, gura sau amigdalele trebuie indepartate.

"OM)LI"ATII DIN TIM)UL SI DU)A AMIGDALITE

$nflamatia se raspandeste de la nivelul parenchimului amigdalian la nivelul spatiilor cervical.

"OM)LI"ATII LO"ALE
1. A+ces !eriamigdalian
Definitie " olectie purulenta intre capsula amigdaliana si peratele faringian lateral adiacent. )atologie" $nflamatia se extinde de la nivelul parenchimului amigdalian la tesuturile invecinate , formand un abces in cateva zile.$n cele mai multe cazuri abcesul este unilateral .8a inceput existand o celulita care se infecteaza. Sim!tomatologie " dupa episodul de amigdaliata, exista un interval de cateva zile fara simptomatologie, dupa care pacientul acuza o durere crescanda la inghitit.:urerea iradiaza in mod obisnuit la nivelul urechii, deschiderea gurii realizandu%se cu dificultate datorita trismusului.Vorbirea este greoaie si nedescifrabila. :urerea este atat de severa incat pacientul refuza sa manance. &acientul prezinta sialoree si fetor oral, inflamatia nodulilor limfatici regionali, sindrom febril cu temperature de 3@%67 H elsius si stare generala care se altereaza rapid. Exista o hiperemie si un edem marcat al regiunilor amigdaliene si palatine. 3vula este edematiata si impinsa catre partea neafectata.2ucoasa inrosita poate fi acoperita cu formatiuni mucopurulente.(ara tratament abcesul se deschide in general spontan dupa 7 zile. "om!licatii" % sunt rare in conditiile terapiei moderne. Abcesul " se poate rupe in lo'a parafaringiana si de aici se poate extinde si forma un flegmon cervical intern, &oate eroda artera carotida, poate realize tromboze la nivelul venei 'ugulare interne, meningite, abcese cerebrale, endocardite.

Diagnostic l diferential # se face cu neoplasme amigdaliene, abcese parafaringiene, abcese retrofaringiene. Tratament onservator" antibiotice administrate sistemic. hirurgical " cand exista tumefactie este recomandat drena'ul.$ncizia abcesului este tratamentul standard. Amigdalectomia este recomandata la 3 saptamani dupa terminarea episodului de amigdalita.

Angina L d,ing
Angina 8ud9ing este un process inflamator acut al planseului bucal cu invadarea muschiului milohioid si raspandirea rapida la nivelul lo'ei submandibulare. &rezinta urmatoarele caracteristici" raspandirea rapida a infectieiextensia prin continuitate si nu limfaticaproduce gangrene, infiltratie putreda in cantitate redusa sau nepurulente.

2a'oritatea abceselor *?7E+ sunt datorate infectiilor dentare, dar pot fi cauzate si de tonsilitele linguale, traumatizarea sau patologia glandelor salivare. Semne si sim!tome Varfuri crescute ale temperaturii, frisoane:urere, odinofagie, trismus, disfagie, agitatie&acientul nu poate vorbi sau inghiti datorita interesarii linguale:oua treimi posterioare si o treime anterioara ale limbii sunt impinse superior si posterior cauzand obstructie aeriana.

$nduratia, sensibilitatea , tumefactia submandibulara sunt evidente, prezenta celulitei lemnoase a spatiului submaxilar. Tratament"

drena'ul chirurgical produce eliminarea unei secretii serosanguinolente care rar are character purulent. :oze crescute de penicilina sau cefalosporina *pana la rezultatul antibiogramei+ ontrolul fluxului aerian prin traheostomie sau intubatie nasotraheala.

A+ces l !arafaringian
Definitie" ! infectie supurativa a lo'ei parafaringiana. 2icrobiologie " streptococci anaerobi, 4taph0lococcus aureus, streptococci hemol0tici, bacteroizi. )atologie $nfectia provine de la nivelul amigdaleleor, datorita penetrarii unui corp starin, sau de la nivelul molarului de minte. Sim!tomatologie #dureri in gat, disfagie, trismus, sindrom febril, inflamatia gatului. Examinarea fizica # plenitudinea regiunii retromandibulare , peretele faringian si amigdalele fiind impinse spre linia mediana. "om!licatii Acestea includ edemul laringelui, tromboflebita venei 'ugulare internecu septicemia si mediastinita. Tratament l 1. controlul respiratiei 5. drena'ul incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidianincizie orizontala submandibularanu se efectueaza un drena' pe o cale intraorala deoarece exista riscul lezarii unui vas mare din regiunea cervicala.

3. antibiotice administrate sistemic.

A+ces l retrofaringian
)atogenie Abcesul acut este datorat supuratiei nodulilor limfatici retrofaringieni, care devin infectati de la nasofaringe sau orofaringe. $n mod normal acesti noduli regreseaza in 'urul varstei de 3%6 ani. <areori infectia provine de la o otita medie acuta sau mastoidita, de%a lungul tesutului din 'urul trompei lui Eutachio. Adultii pot prezenta acest abces dupa o leziune penetranta faringiana, parotidite supurative sau boala &ott. Etiologie% el mai comun microorganism este 4treptococcus pneumoniae. Sim!tomatologie el putin 'umatate din pacienti au varsta sub un an. Acest lucru se intampla deoarece nodulii limfatici >illett au tendinta sa se atrofieze in timpul copilariei. opilul prezinta dificultate la respiratie si supt. Acestea sunt cauzate de obtructia lumenului laringelui copilului care are o deschidere inalta si oblica.!bstructia nazala poate fi prezenta cand abcesul este situate superior. Tusea latratoare este frecvent intalnita. 4indrom febril si toxemie. opilul tine capul in hiperextensie, rezuza alimentatia si prezinta rigiditate nucala si inflamatia peretelui posterior faringian. $ntregul faringe este congestive. &alparea este utila desi fluctuatia nu e intotdeauna prezenta. Edemul laringian se poate dezvolta destul de rapid. &oate apare ruptura spontana a abcesului care poate determina moarte prin aspiratie a secretiilor. Tratament $ncizia abcesului se face vertical prin cavitatea bucala cu o linie aflata in mi'locul inflamatiei. opii trebuie asezati in pronatie cu capul in 'os astfel incat secretia san u poata fi aspirate in plamani. Antibiotice sistemice *ampicilina, oxacilina- daca sunt suspectati stafilococcii % cefalosporina+.

Traheotomia poate deveni necesara cand exista obstructie laringiana.

"OM)LI"ATII GENERALE
Se!ticemia # in timpul sau dupa amigdalite. )atogenie .acteriile intra in curentul sanguin de la nivelul amigdalelor. Exista 3 cai diferite de patogenie" hematogena prin venele amigdaliene si vena faciala spre vena 'ugulara interna. $n interiorul venelor se instaleaza .tromboflebita , trombii infectati intrand in circulatia pulmonara si generala. 8imfatica prin eferentele limfatice ale amigdalelor catre nodulii limfatici regionali din grupul 'ugulodigastric si de%a lungul venei 'ugulare interne. :e aici vena 'ugulara interna devine infectata. :irect prin extinderea abcesului in sau in 'urul amigdalei cu ruptura in lo'a parafaringiana cu interesarea venei 'ugulare interne.

Sim!tomatologia Aceasta include frisoane cu un grafic de temperatura de tip septic,sensibilitate de% a lungul venei 'ugulare interne care se prezinta printr%o sensibilitate dureroasa la nivelul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian sau sensibilitatea nodulilor limfatici 'ugulodigastrici. &acientii prezinta anxietate, leucocitoza cu deplasare spre stanga a formulei leucocitare, splenomegalie si un puls slab cu frecventa crescuta. Tratament :aca se suspecteaza un sepsis sever se incepe imediat administrarea de antibiotice cu spectru larg. Alte masuri obligatorii care trebuiesc luate sunt" amigdalectomia pentru eliminarea focaruluiligatura venei 'ugulare interne inferior de trombusdrenaul cu deschiderea larga a abcesului din regiunea cervicala.

A)NEA O#STRU"TI$A SOMNULUI %AOS&

DIN

TIM)UL

Apnea obstructiva din timpul somnului reprezinta incetarea fluxului de aer la nivelul narilor si gurii de ; # 37 de ori intr%o ora de fiecare data pentru cel putin 17 secunde. 4leep apnea nu reprezinta o afectiune noua, :ic/ens, in ,&osthumous &apers of the &ic/9ic/ lub I il descrie pe Joe cel obez si somnolent care ,adoarme repede si sforaie in timpul cat asteapta masaI. 4e estimeaza ca aproximativ 1%5 E din pupulatie sufera de sleep apnea. Exista 3 tipuri de sleep apnea" sleep apnea obstructive reprezinta incetarea fluxului de aer datorita obstructiei cailor respiratorii superioare la nivelul faringeluisleep apnea centrala reprezinta incetarea efortului de respiratie ca rezultat al inactivitatii muschilor respiratori * datorita unei cause centrale+sleep apnea mixta care incepe ca o apnee centrala dar care rapid se transforma intr%o apnee obstructive.

Hipopnea reprezinta o reducere, nu o incetare a fluxului de aer la nivelul narilor si gurii, asociata cu o desaturatie a oxigenului. $ndexul apneei reprezinta media numarului de episoade de apnee pe ora din timpul somnului. &entru diagnosticul de sleep apnea , pacientul trebuie se prezinte cel putin 17 episoade de apnee pe ora in timpul somnului. &ot a'unge de la un numar de 177 pana la ;77 episoade de apnee in timpul unei nopti. )atogenia &entru respiratie este necesar un tonus muscular active mai ales in timpul inspiratiei cand se dezvolta o presiune negative. Tesuturile moi in cantitate excesiva, amigdalele hipertrofiate, inflamatia, tesuturile adipoase in cantitate crescuta conduc catre o micsorare a diametrului

faringian. and aerul trece de obstructie, este create o presiune negative. and valoarea presiunii negative creste fluxul aerian superior intra in colaps. ontrolul normal al fluxului aerian superior este reluat numai dup ace pacientul se trezeste. Varsta, greutatea, sexul si sforaitul cresc probabilitatea ca pacientul sa prezinte sleep apnea. .arbatii sunt de ? ori mai predispusi sa dezvolte sleep apnea obstructva decat femeile, vand deasemenea predispozitie pentru sleep apnea severa. Apneea obstructive este observata la copii cu hipertrofie amigdaliana, dar devine mult mai frecventa la persoanele cu varsta de peste 67 de ani.:esi incidenta sleep apneei creste o data cu varsta, severitatea ei nu are legatura cu inaintarea in varsta. Este estimate ca 5;E din populatia adulta masculine si 1; E din populatia adulta feminine sforaie in fiecare noapte. 4foraitul este cauzat de oscilatii frecventiale repetate ale palatului moale, rezultand din ingustarea intermitenta a caii aeriene faringiene. 2ulte dintre apneile prlungice conduc la o desaturare crescuta a sangelui arterial *4a! 5+. :atorita curbei de disociatie a oxigenului, desaturatia oxigenuluicare nu scade sub @7E poate avea un mic effect asupra presiunii partiale a oxigenului din sange. 8a pacientii cu sleep apnea severa, 4a!5 poate a'unge sub 77 E. Aceasta hipoxie are efecte nocive asupra functionarii cerebrale si asupra sistemului cardiovascular. $n timp, pacientii cu sleep apnea severa dezvolta aritmii cardiace. 4leep apnea este asociata cu bradicardia si apoi cu tahicardia. $n sleep apneele severe bradicardia poate sa scada sub 37. tahicardia ventriculara si asistolia pot fi observate deasemena. &acientii cu sleep apnea pot deceda in timpul somnului datorita unui stop cardiac. 4leep apnea creste riscul infarctului miocardic. Sim!tomatologie" sforaitstare de somnolenta excesiva diurna, oboseala # pacientii cu sleep apnea severa adorm in timp ce conduc- oboseala fiind cauza ma'ora a accidentelor rutiere- cei care sufera de sleep apnea pot sa%si piarda locurile de munca deoarece nu sunt capabili sa ramana tre'i pe timpul serviciului.aritmii cardiacesomnolenta cronicapierderi de memorie, scadere a concentratiei, a atentiei si a eficientei psihomotorii-

pierdere a energiei, apatie, iritabilitate, depresiedificultate in obtinerea si mentinerea erectiei.

Diagnostic &olisomnografia reprezinta o inregistrare continua si simultana a KK..din timpul somnului. &olisomnografia determina tipul apneei- numarul, frecventa si durata apneelorgradul de desaturatie al oxigenului si prezenta aritmiilor cardiace. &entru evaluarea sleep apneei polisomnografia include elecroencefalografia *EE>+, electrocardiograma *E >+, elecrooculografia *E!>+, elecromiografie submentala *E2>+, fluxul aerian nasal si oral, efortul expirator si saturatia oxigenului arterial masurata cu a'utorul oximetriei. $ndicatorii ai severitatii sleep apneei. 4everitatea sleep apneei ar trebui determinate evaluand urmatorii factori" numarul, frecventa si durata apneelorgradul de desaturatie al oxigenului arterialprezenta aritmiilor cardiacegradul de deteriorare pe timpul zilei.

Diagnostic diferential " Trebuie luate in consideratie" sleep apnea de cauza centralamioclonii nocturne *miscari periodice ale picioarelor in timpul somnului+ care cauzeaza de asemenea somnolenta diurnal. Tratament 2odificari ale comportamentului " 1. consumul de alcool in timpul serii agraveaza sleep apnea obstructive # pacientii se pot a'uta prin stoparea consumului de alcool in timpul serii. 5. medicatia cu efecte sedativeagraveaza sleep apnea. 3. sleep apnea poate apare numai atunci cand pacientul doarme intr%o pozitie de supinatie # este de a'utor pentru acesti pacienti sa evite dormitul pe spate.

6. obezitatea trebuie deasemenea controlata prin dieta. Tratament l medical # nu este considerat eficace. 1. medroxi%progesteron a fost folosit dar efectele sale secundare pot crea neplaceri pacientului. 5. amitriptilina poate ameliora prezenta sleep apneei la unii pacienti. Tratament l mecanic" 1. &resiunea pozitiva continua nazala * &A&+fi un tratament , mai ales in cazul apneei severe. 3n sistem nazal de presiune pozitiva cuntinua se compune dintr%o masca siliconata care se potriveste la nivelul nasului si care prin intermediul unui tub se ataseaza la o pompa de aer. Avanta'ele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt urmatoarele " nu este invaziva, poate fi inlaturata in orice moment si conduce la eliminarea totala a apneelor si hipopneelor. :ezavanta'ele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt acelea ca nu este un sistem confortabil si multi dintre pacinti nu il pot tolera. Adeseori conduce la simptome de iritatie si congestie nazala. :e asemenea este impracticabil la pacientii care calatoresc. 5. Alt tratament consta infolosirea unui mechanism de retinere al limbii, care este introdus in cavitatea bucala pe timpul noptii si care retine limba anterior. Tratamentul chirurgical and sleep apnea este usoara si pacientul prezinta deviatie de sept sau hipertrofie amigdaliana, septoplastia sau amigdalectomia poate conduce la o imbunatatire marcata. Tehnica folosita cel mai frecfent este uvulo%palato% faringoplastie *3&&&+. 3&&& este creat pentru a rezolva obstructia orofaringiana prin excizia tesului moale in exces care include palatal moale, uvula si peretele faringian posterior. :upa efectuarea 3&&& aprope in toate cazurile sforaitul este eliminate , dar numai la ;7E dintre pacienti numarul apneelor este redus cu ;7 E sau mai mult. Acei pacienti care au sleep apnee moderata si care au un exces ponderal mai mic raspund mai tarziu la tratamentul chirurgical.

:aca rezectia palatului moale este prea extinsa, incompetenta palatului va consta in eliminarea aerului in timpul vorbirii si regurgitatia nazala din timpul inghititului. and pacientul prezinta un risc crescut datorita aritmiilor cardiace severe, tratamentul de urgenta este traheostomia. Traheostomia conduce la o inlaturare completa a sleep apneei- totusi traheostomia prezinta multe complicatii. hirurgii ma'ore de avansare mandibulara au success la unii dintre pacienti dar acest tip de chirurgie nu este frecvent intalnit.

TUMORI ALE "A$ITATII ORALE SI ALE FARINGELUI

TUMORI #ENIGNE ALE "A$ITATII ORALE SI ALE FARINGELUI
T mori +enigne ale ca-itatii orale . incl *and lim+a si orofaringele
Hemangioamele si limfangioamele , papiloame, tumori ale tiroidei linguale.

Sim!tomatologie " sangerari recurente, obstructia cailor aeriene sau obstructie la inghitire. Tratament l este chirurgical.

T mori +enigne ale faringel i

Angiofi+rom l rinofaringel i # este cel mai frecvent. Acesta apare exclusiv la sexul masculin , debutul fiind Dn 'urul vLrtsei de 17 ani.

)atogenie (ibromul rinofaringian din punct de vedere histologic este benign dar datorita de0voltarii expansive din punct de vedere clinic este considerat de natura maligna. Tumora, de obicei, prezintM o bazM largM de implantare la nivelul corpului osului sphenoid. Tumora are un ritm de creNtere relativ mare. :upM ocuparea spaOiului rinofaringian tumora se extinde la nivelul sinusurilor nazale, sfenoidal Ni etmoidal, fosei pterogopalatine, orbitei, Dn final dupM erodarea bazei craniului, extinzLnduPse Ni Dn interiorul cavitMOii craniene. Sim!tomatologie 8a debut simptomatologia este reprezentatM de " senzaOia de plenitudine auricularM, obstrucOie nazalM, epistaxis, secreOii nazale posterioare, voce nazonatM, rinosinuzite purulente, cefalee, obstrucOia ostiumului trompei lui Eustachio care determinM catarul urechii medii Ni otite medii purulente cu hipoacuzii de conducere. <inoscopia posterioarM aratM prezenOa unei formaOiuni gri%rpNiatice, care poate fi lobulatM sau nu Ni care prezintM prelungiri ce pot penetra choanele Ni fosa <osenmuller. 8a palpare tumora este de consistenOM durM. &alparea trebuie realizatM cu gri'M deoarece manevra poate cauza sLngerMri importante. Diagnostic .iopsia nu este recomandatM datoritM hemoragiei massive care poate apare. :iagnosticul este pus pe baza palpMrii, rinoscopiei posterioare Ni a radiografiilor. Angiografia bilateralM a arterelor carotide interne Ni externe este indicatM Dn cazul tumorilor extensive. 4canarea T va demonstra existenOa unei leziuni vasculare. &ot fi

observate de asemenea, eroziunea peretelui vascular, a arcului zigomatic sau a bazei de craniu. :iagnosticul diferenOial # include hipertrofia adenoidianM, polip choanal, limfom, teratom, condrom. Tratament Tratamentul de elecOie este chirurgical # DndepMrtarea prin abord combinat transpalatin Ni transmaxilar. AltM posibilitate de acces constM Dn rinotomie lateralM. Tratamentul chirurgical poate fi precedat de embolizarea ramurilor arteriale. <adioterapia este o mMsurM paleativM, atunci cLnd riscul operator este crescut *extensie masivM a tumorii la nivelul fosei craniale mi'locii+.

TUMORILE MALIGNE ALE "A$IT/0II #U"ALE 1I ALE FARINGELUI

"arcinom l ling al
:ouM treimi anterioare ale limbii aparOin cavitMOii orale Dn timp ce o treime posterioarM aparOine orofaringelui. )atogenie arcinomul lingual apare de obicei la bMrbaOi Dn decadele F%7 de viaOM. (actorii etiologici implicaOi include consumul de alcool Ni tutun, igiena oralM deficitarM, sifilisul Ni ciroza. Sim!tomatologie !rice ulceraOie care nu prezintM o vindecare rapidM Ni orice arie hiper/eratozicM ar trebui sM fie suspectatM de cancer incipient. Qn stadiile iniOiale durerea poate fi de micM intensitate sau poate lipsi. &e parcursul creNterii Dn dimensiuni a tumorii, pacientul acuzM durere cu indurarea Ni infiltrarea Oesutului subiacent Ni prezenOa limfadenopatiei regionale care afecteazM nodulii limfatici din triunghiul submandibular, 'ugulodigastrici Ni din grupul cervical profound.

2area ma'oritate sunt carcinoame celulare scuamoase /eratinizate. ne/eratinizate Ni anaplastice sunt rare. Tratament

ele

8eziunile T1 Ni T5 din regiunea anterioarM a limbii pot fi DndepMrtate prin glosectomie parOialM. ombinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia este recomandatM Dn cazul carcinoamelor din stadiile $$$ Ni $V. Este excusM disecOia cervicalM radicalM.

"arcinom l rinofaringian
Tumorile maligne rinofaringiene apar inconstant Dn europa Ni 4tatele 3nite, unde sunt Dnregistrate aproximativ 6E din cancerele de cap Ni gLt, Dn hina Ni Hong%Rong fiind mai frecvente *1;E din cancerele cap Ni gLt+. (actorii externi pot 'uca un rol important Dn epidemiologia afecOiunii.(actorii externi implicaOi includ nitrosaminele provenite de la ingestia peNtelui sMrat, hidrocarburile policiclice, sinuzitele cornice, igiena precarM Ni expunerea la nichel. arcinomul rinofaringian a fost de asemenea asociat cu virusul Epstein .arr. Anticorpii la capsidele virale sunt specifici pentru diagnostic. !24 *!rganizaOia 2ondialM de 4MnMtate+ a definit carcinomul rinofaringian Dn trei clase " 1. carcinomul celular scuamos *5; E din toate carcinoamele rinofaringiene+% tip $5. carcinom ne/eratinizat sau carcinom celular tranziOional *15E+ % tip $$3. carcinom nediferenOiat. Acesta include limfoepiteliomul, carcinom cu celule clare, carcinoma anaplastic # tip $$$. Sim!tomatologie &rimul simptom care aduce pacientul la doctor poate fi " noduli limfatici voluminoNi 'ugulodigastrici sau spinali *67 E dintre pacienOi+. &ot fi unilaterali sau bilaterali *5;E dintre pacienOi+-

plenitudine auricularM # tumora produce modificMri la nivelul trompei producLnd hipoacuzie de conducere unilateralM, efuziunea urechii medii, otalgieobstrucOie nazalM *5; E dintre pacienOi+ cauzLnd rinosinuzite purulente Ni epistaxisexoftalmie datoratM invaziei orbitale prin fisura afenoidalMneurologic " durere, diplopie, parali0ia nervilor craniei *al $$%lea, al $$$%lea, al $V%lea, al V%lea sau al $G%lea, al G%lea, al G$%lea, al G$$%lea+.

4imptomele invaziei locale *triada Trotter+" hipoacuzie de conducereimobilitatea sau ridicarea palatului moale homolateralcefalee, pe partea afectatM *datoritM implicMrii nervului V cranian+.

Diagnostic # este pus pe seama rino Ni nasofaringoscopiei, palpare Ni biopsie. <adiografia Ni T scan elucideazM implicarea bazei de craniu.angiograma ar putea fi necesarM. Tratament <adioterapia este o metodM alternativM pentru cM DndepMrtarea chirurgicalM a tumorii este rareori posibilM.chirurgia trebuie luatM Dn consideraOie Dn cazul tumorilor de mici dimensiuni, circumscrise. Aodulii limfatici reginali metastazaOi pot fi trataOi disecOia terapeuticM a gLtului Dn cazul persistenOei metastazelor cervicale dupM iradiere. &rognosticul # supravieOuirea Dn cazul carcinomului nasofaringian la ; ani este de 1;E *.ec/er+. &acienOii mai tineri par a avea un prognostic mai bun decLt cei mai Dn vLrstM.

"arcinom l orofaringian

ele mai multe*@;E+ neoplasme localizate la nivelul orofaringelui sunt carcinoame celulare scuamoase.:iagnosticul histologic include limfoame, neoplasme ale glandelor salivaresau mai rar sarcoame sau melanoame. arcinoamele celulare scuamoase ale faringelui apar cel mai frecvent Dn decada a ;%a de viaOM cu o rata de aparitie barbat%femeie de aproximativ 6"1. (actorii etiologici implicate in carcinomul orofaringian include" fumatul, abuzul de alcool, sindromul &lumer%Vinson, igiena orala precara. arcinomul de baza de limba cel mai frecvent se prezinta ca leziuni avansate deoarece formatiunea cervicala odinofagia severa si otalgia duc tardiv la examinarea limbii. ele mai multe cancere de baza de limba prezinta metastaze positive clinic la prezentarea la medic. &acientii cu metastaze negative prezinta o incidenta crescuta de metastaze oculte. Amigdalele si lo'ele amigdaliene sunt cele mai comune localizari pentru carcinomul orofaringian. Aceste tumori sunt mai usor diagnosticate decat tumorile lingual datorita localizarii. arcinomul palatului moale apare aproape intotdeauna pe suprafata anterioara a acestuia si frecvent este multicentric. Tumorile situate in partea central prezinta un risc crescut de metatstaze bilateral. $n general, radioterapia si tratamentul chirurgical au un rezultat asemanator in cazul cancereleor orofaringiene stadiul $. &entru stadiile $$ si $$$ operabile, combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia pare a oferi un control local si regional mai bun decat modalitatile unice de tratament.

"arcinom l 2i!ofaringian

Hipofaringele include sinusul piriform, aria postcricoida si peretele faringian posterior. Etiologie

2a'oritatea tumorilor maligne care apar in aceasta regiune sunt carcinoame scuamo celulare. elelalte tumori include tumori ale glandelor salivare de mici dimensiuni si sarcoamele. (actorii etiologici include consumul de alcool si tututn. arcinomul hipofaringian apare cel mai frecvent in intervalul de varsta F7%?7 de ani si afecteaza barbatii de 5 ori mai des decat femeile. Sim!tomatologie # apare in stadiile tardive si include durere cervical , otalgie si disfagie. 2etastazele localizele localizate in nodulii cervical sunt frecvente si se intalnesc in nodulii limfatici 'ugulodigastrici si alti nodule limfatici 'ugulari. Apare o rata destul de ridicata de metastaze oculte. Tratament :aca tratamentul chirurgical este posibil, acesta consta in faringectomie si faringolaringectomie daca este implicat si laringele. ea mai buna reconstructive dupa faringoesofagectomie consta in ridicarea stomacului. ombinarea tratamentului chirurgical si radioterapiei este mai eficienta decat modaliatatile unice de tratament. 4upravietuirea peste ; ani in cazul carcinomului hipofaringian este de aproximativ 67 E.