Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Hepatita cronica caracterizata prin
conditie
clinico-patologica
necro-inflamatie (A) (activity) fibroza (un grad variabil) (F) persistente si evoluand continuu timp de minimum 6 luni de la expunerea initiala/diagnosticul afectiunii hepatice
Evaluarea histologica
Sisteme de scorificare
Sistemul de scorificare Scorul METAVIR Scorul Knodell Desmet & Scheuer Stadiile fibrozei F0, F1, F2, F3, F4 F0, F1, F3, F4 Analog cu METAVIR Recomandat de ghidul german de evauare a fibrozei hepatice Recomandari Cel mai bine evaluat in cazul hepatitei cronice C
ACTIVITATE
Necroza focala lobulara Inflamatia portala 0 : absenta focilor/lobul 1 : ~1 foci/lobul 2 : cativa foci/lobul 0 : absenta 1 : prezenta mononuclearelor in unele tracturi 2 : prezenta mononuclearelor in toate tracturile 3 : infiltrat mononuclear dens si extins in toate tracturile portale 0 : absenta 1 : alterarea focala a limitantei la nivelul unor tracturi portale 2 : alterarea difuza a limitantei in unele tracturi sau focala in toate tracturile portale 3 : alterarea difuza a limitantei portale in toate tracturile 0 : absenta 1 : presenta
F1 F2
F3 F4
Evaluarea si specificarea etiologiei Scorificarea (gradarea) necro-inflamatiei Scorificarea (stadializarea) fibrozei Utilizarea termenilor conventionali (ex. hepatita Wilson) Utilizarea termenului cronic e recomandata, cu exceptia cazurilor in care prezentarea este acuta/subacuta (ex. hepatita autoimuna sau reactivarea acuta/subacuta a hepatitei cronice cu virus B)
Ex. Hepatita cronica cu virus C cu activitate moderata (A2) si fibroza avansata (F4)
Clasificare
Categorii
Hepatite cronice hepatocelulare
(determinate de virusurile hepatotrope B, C, D)
Entitati etiologice
Hepatita cronica B Hepatita cronica C Hepatita cronica D (delta) Hepatita autoimuna Hepatita toxica si medicamentoasa Hepatita cronica cu etiologie mixta Primary biliary cirrhosis/hepatitis Primary sclerosing cholangitis Hepatita Wilson Hepatita cronica secundara deficitului de 1-antitripsina Criterii histologice de hepatita cu etiologie necunoscuta/incerta
Hepatite cronice biliare Hepatite cronice cu etiologie genetica/metabolica Chronic cryptogenetic hepatitis
Clasificare
Categorii
Hepatite cronice hepatocelulare
(determinate de virusurile hepatotrope B, C, D)
Entitati etiologice
Hepatita cronica B Hepatita cronica C Hepatita cronica D (delta) Hepatita autoimuna Hepatita toxica si medicamentoasa Hepatita cronica cu etiologie mixta Primary biliary cirrhosis/hepatitis Primary sclerosing cholangitis Hepatita Wilson Hepatita cronica secundara deficitului de 1-antitripsina Criterii histologice de hepatita cu etiologie necunoscuta/incerta
Hepatite cronice biliare Hepatite cronice cu etiologie genetica/metabolica Chronic cryptogenetic hepatitis
ARN virusuri, cu exceptia VHB care este un ADN virus partial dublu catenar Dintre cele 5 virusuri hepatotrope, numai VHB, VHD, VHC si, in situatii particulare (transplantati, imunodeprimati), VHE pot cauza afectiuni cronice hepatice (hepatite cronice); Alte virusuri pot cauza hepatita ca parte a unor infectii sistemice: virusul Epstein Barr (EBV), citomegalovirusul (CMV), herpesvirusurile (HSV), parvovirusuri, adenovirusuri
Virusurie hepatitice sunt non-citopatice; injuria hepatica se datoreaza atacului imunologic al gazdei asupra hepatocitelor infectate si consta in necroza hepatocitara, inflamatie si fibroza
Hepatita cronica B
Vinieta clinica
24 ani
Debut insidios: anorexie, greata, disconfort abdominal Simptomele s-au sistematizat progresiv in aprox. 2 sapt Ultimele 2 zile: urini hipercrome, icter, stare subfebrila Nu bea alcool, nu fumeaza, nu ia medicamente In urma cu 4 sapt : calatorie in afara granitelor (Chisinau) Transfuzii de sange in urma cu 6 ani pentru un accident rutier cu fractura de femur AHC nesemnificative Partener sexual stabil, absenta practicilor sexuale cu risc Examen fizic: BMI 20, TA 120/75, AV 76, icter sclerotegumentar, afebrila, fara tatuaje/body piercing, examen fizic (respirator, cardio-vascular, abdominal) normal Lab: Hb 13.1; Lc 7200, Tr 260 000; profil metabolic normal; ALT 872; AST 760; FALC 200; BRT 11.4, BRD 10.2; INR 1.1 (PT 12.4, AP 90%)
Hepatita acuta A Hepatita acuta parenterala (B sau C) Reactivarea unei infectii cronice VHB Alta cauza
Hepatita cronica B
Agent etiologic : virusul hepatitic B (HBV)
VHB un ADN virus apartinand familiei hepadna-viridelor AgHBs a fost descoperit in 1965 de catre Blumberg & Alter intr-o proba de sange provenind de la un aborigen australian (antigen Australia); Premiul Nobel in 1976 Virionul VHB particula virala completa (Dane): 42-nm cu un invelis extern (AgHBs) ce inconjura nucleocapsida ce contine genomul ADN VHB produce un surplus de particule virale non-genomice - sfere sau filamente de 22-nm
Hepatita cronica B
Genomul VHB
Genomul VHB este alctuit dintr-un lant ADN parial dublu catenar, dispus circular relaxat, continand aproximmativ 3200 baze-perechi ADN VHB contine 4 unitati deschise de citire (open reading frames/ORF) suprapuse: Gena de suprafata (S) gena care codific proteinele de suprafa sau de nveli (AgHBs), ntlnit sub forma a 3 configuraii distincte - mare (L), medie (M) i mic (S), dup cum transcripia ncepe cu gena preS1, preS2 sau S. PreS1 i preS2 reprezint dou poriuni intens imunogenice implicate in recunoasterea virala
Hepatita cronica B
Genomul VHB
Gena core (C) gena care codifica nucleocapsida (proteinele de miez viral c si e): antigenul AgHBc (c/core) si AgHBe (e/envelope)
Gena polimerazei (P) codifica o DNA polimeraza cu functie si de reverstranscriptaza implicata in replicarea virala
Gena X codifica proteina HBx cu functie activatoare transcriptionala; joaca un rol important in hepatocarcinogeneza
Epidemiologie
Prin magnitudine, consecinte, anvergura si costul masurilor de profilaxie si tratament, infectia VHB reprezinta o problema majora de sanatate publica in lume
Se estimeaza ca:
>2 miliarde de persoane (1/3 din populatia globului) prezinta markeri de expunere la VHB: anticorpi anti-HBc (+) 350-400 milioane persoane sunt cronic infectate (5% din populatia globului) : AgHBs (+)
Epidemiologie
La nivel mondial, prevalenta infectiei cronice VHB variaza intre 0.1 to 20%; se descriu :
Arii cu prevalenta crescuta (8-20%): Asia S-E, Africa sub-Sahariana (>75% din populatia infectata la nivel mondial) Arii cu prevalenta intermediara (38%): bazinul Mediteranian, Europa de Est, India, Singapore, Asia Centrala, America Latina, orinetul Mijlociu, Japonia Arii cu prevalenta scazuta (0.1-2%): Statele Unite, Canada, Europa Occidentala, Australia si Noua Zeelanda
Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S, Gheorghe C. Epidemiology of hepatitis B virus infection in general population in Romania: a nationwide survey. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013; 25(1): 56-64.
Epidemiologie
Modalitati de transmitere
VHB este transmis parenteral, percutanat sau prin contact sexual Rata de infectiozitate a VHB este superioara HIV sau VHC datorita nivelului superior al viremiei si abilitatii VHB de a supravietui in afara organismului uman pana la 7 zile Transfuziile de sange/produse de sange reprezinta azi o ruta de interes istoric pentru raspandirea infectiei VHB (in centrele de transfuzii, donatorii sunt testati de rutina pentru AgHBs, antiHBc si, in unele tari, si pentru ADN VHB) Donatorii de organe (screening de rutina pentru AgHBs) Transmiterea percutanata in cursul procedurilor medicale (instrumentar medical/chirurgical contaminat, intepaturi cu ace contaminate, taieturi manusi etc.), IVDU, tatuaje, body piercing etc.
Epidemiologie
Modalitati de transmitere
Transmiterea sexuala reprezinta ruta majora in tarile dezvoltate (~30% din infectiile VHB); un risc crescut este asociat cu, practici sexuale cu risc crescut (multipli parteneri sexuali, homosexuali, BTS); poate fi prevenita prin vaccinarea sotilor/sotiilor, partenerilor sexuali stabili, contactului sexual protejat Transmiterea perinatala este modalitatea majora de raspandire infectiei VHB in ariile hiperendemice (China, Taiwan, Asia de Sud-Est) Transmiterea orizontala este modul principal de diseminare a infectiei in cursul primilor ani de viata (Africa)
95%
50%
Infectie cronica
50%
Purtator inactiv
Hepatita cronica
15-20%
Ciroza
Infectie rezolvata (eradicata)
2% / an
Carcinom hepatocelular
Hepatita cronica B
Diagnostic
Serologie
Evaluarea injuriei hepatice prin examen histopatologic sau teste noninvazive
Prezentare clinica
Numai ~30-50% dintre pacientii cronic infectati au istoric pozitiv de HAV (episod icteric) In hepatita cronica, pacientii sunt frecvent asimptomatici sau prezinta simptome subtile, nespecifice: astenie, anorexie, dureri/disconfort in hipocondrul drept In episoadele severe de reactivare: asteno-adinamie, anorexie, greata, icter, stare subfebrila, dureri abdominale, urini hipercrome Ocasional, pacientii prezinta manifestari caracteristice stadiilor avansate (ciroza hepatica) : hepato-splenomegalie, eritem palmar, angioame stelate, ascita, hemoragie variceala, encefalopatie Manifestari extrahepatice (10-20%) mediate de depunerea de complexe imune: edem angioneurotic, poliarterita nodoasa, vasculita cutanata, fenomen Raynaud, glomerulonefrita, crioglobulinemie mixta esentiala tip II
Hepatita cronica B
Diagnostic
Serologie
Evaluarea injuriei hepatice prin examen histopatologic sau teste noninvazive
Diagnosticul biochimic
Cresterea trasminazelor (ALT>AST), pana la 550XN (in cursul episoadelor de reactivare) Raportul ALT/AST poate fluctua amplu in cursul infectiei cronice VHB impunand necesitatea determinarilor succesive ALT pentru diagnosticul corect al stadiului afectiunii Testele biochimice care indica prezenta insuficientei hepatice cronice (hipoalbuminemia, coagulopatia, cresterea bilirubinei), citopenia, cresterea AFP indica dezvoltarea cirozei sau/si carcinomului hepatocelular
Hepatita cronica B
Diagnostic
Serologie
Evaluarea injuriei hepatice prin examen histopatologic sau teste noninvazive
IgM anti-HBc
luni
AgHBs anti-HBc
luni
ani
Diagnosticul serologic
AgHBs & anti-HBs
AgHBs este semnatura serologica a infectiei VHB Poate fi detectat in ser la 1-10 saptamani dupa expunere si cu 2-6 saptamani anterior debutului hepatitei acute (simptome si cresterea ALT) Usual, devine nedetectabil la 4-6 de la expunere in cazul infectiei rezolvate Prezenta AgHBs > 6 luni implica infectie cronica VHB Disparitia AgHBs e urmata de aparitia antiHBs (uneori, o fereastra de cateva saptamani-luni poate trece intre cele 2 evenimente) antiHBs persista toata viata, conferind imunitate eficienta si durabila: antiHBs (+), antiHBc (+) anti-HBs reprezinta singurul raspuns indus de vaccination: antiHBs (+), antiHBc (-)
Diagnosticul serologic
AgHBc & anti-HBc
AgHBc nu poate fi detectat in circulatie (antigen intracelular) dar antiHBc este intalnit in sangele persoanelor cu infectie actuala/trecuta anti HBc persista toata viata in sangele persoanelor expuse dar are semnificatie diferita in diferite faze ale infectiei:
IgM antiHBc e un indicator al infectiei acute Poate reprezenta singurul marker dg in cursul perioadei de fereastra imunologica; titrul IgM antiHBc scade in cursul vindecarii si creste progresiv IgG antiHBc IgM antiHBc persista in titru mic in cursul infectiei cronice IgM antiHBc creste in cursul exacerbarilor infectiei cronice (facand uneori dificil dg dif intre infectia acuta si cronica) IgG antiHBc persista toata viata in serul pacientilor expusi Asocierea IgG antiHBc si antiHBs caracterizeaza persoanele cu infectie VHB rezolvata Asocierea IgG antiHBc si AgHBs a prezenta toata viata in serul pacientilor cu infectie cronica
Diagnosticul serologic
AgHBe & anti-HBe
procesarea proteinei
E un marker al replicarii si infectiozitatii in asociere cu ADN VHB Seroconversia de la AgHBe la antiHBe e asociata de regula cu reducerea marcata a titrului ADN VHB normalizarea (<2000 UI/ml), ALT si regresia histologica a bolii hepatice boala inactiva Unii pacienti antiHBe continua sa prezinte caracteristici de boala hepatica activa si un nivel crescut ADN VHB; acesti pacienti prezinta o varianta VHB cu mutatii in precore/core-promoter ce previne /scade productia AgHBe hepatita activa antiHBe (+)
Diagnostic serologic
ADN VHB
ADN HBV e un marker asociat cu replicarea activa, pstatusul viremic si infectiozitatea Real-time polymerase chain reaction (PCR) este tehnica cea mai sensibila de cuantificare, cu limita de detectie de 10 UI/ml si un foarte amplu registru pana la 108 UI/ml Nivelul ADN VHB fluctueaza in cursul infectiei cronice VHB Determinari succesive (seriate) sunt necesare pentru determinarea: Fazei infectiei cronice VHB Necesitatii si momentului initierii terapiei antiivrale Monitorizarii RV in cursul terapiei Detectiei reactivarilor in cursul terapiei
Hepatita cronica B
Diagnostic
Serologie
Evaluarea injuriei hepatice prin examen histopatologic sau teste noninvazive
Biopsia hepatica
Scopul PBH este de a evalua gradul necro-inflamatiei (A) si extensia fibrozei si, uneori, excluderea altor cauze de boala hepatica Trasaturi:
Inflamatie moderatsevera cu mononucleare ce rup limitanta spatiului port, invadand aria periportala si cauzand hepatita periportala = de interfata (piecemeal necro-inflammation) In formele severe : necroza intralobulara si septuri Informatii despre etiologie: hepatocite ground glass (contin AgHBs) Imunohistochimie: pentru AgHBs, AgBc, or PCR for HBV DNA including cccDNA
F0
FIBROSCAN
F1
F2
F4
Fibrotest
Profilaxie
Masuri generale & profilaxia prin vaccinare
Deoarece expunerea parenterala in sistemul medical sau in conditii domestice reprezinta inca o importanta ruta de transmitere a infectiei intre pacient-personal medical sau pacient-pacient, sunt energic recomandate masuri specifice de profilaxie: evitarea contactului cu sangele/secretiile persoanelor infectate prin utilizarea stricta a instrumentelor de igiena individuala/ascutite, ace/instrumentar de unica folosinta, etc., respectarea riguroasa a standardelor de curatare si reprocesare a echipamentelor; echipament de protectie personala; manusi duble etc. Din fericire, vaccinarea anti-hepatita B este larg disponibila, accesibila si eficienta Eficacitatea schemei de vaccinare tripla doza este >90% Testarea antiHBs e recomandata la 1-2 luni post-vaccinare; eficienta e indicata de titrul> 100 UI/ml
Profilaxie
Indicatii pentru vaccinarea anti-hepatita B
Universal, nou-nascutii Copiii si adolescentii care nu au fost vaccinati la nastere; un booster e indicat si in cazul titrului mic, non-protector antiHBs in cazul celor vaccinati Adultii cu risc crescut: Personalul medical Practici sexuale cu risc crescut (homosexuali, parteneri multipli) IVDU Pacientii in program de hemodializa cronica Subiecti/pacienti institutionalizati/incarcerati Personalul care lucreaza pentru siguranta publica Soti/sotii/partenerii sexuali si membrii familiilor pacientilor AgHBs (+)
Profilaxie
Vaccinarea anti-VHB : shema & doze recomandate
Brand
Engerix-B Recombivax/ Twinrix
Varsta
0-19 years >20 years 0-19 years >20 years
Doza
10 g 20 g 5 g 10 g
Volum
0.5 ml 1.0 ml 0.5 ml 1.0 ml 3 3 3 3
No. doze
Pentru pacientii imunodeprimati sau hemodializati, doza recomandata este 40 g/doza: Engerix-B 40g/2.0 ml and Recombivax HB dyalisis formulation 40g/1.0 ml)
ALT > valoarea maxima a normalului ADN VHB > 2000 UI/ml Necroinflamatie moderat/severa Preferabil inainte de atingerea stadiului cirotic
terapie antivirala
monitorizare
Termen scurt
1 5 decade
Lok AS & McMahon BJ. AASLD Practice Guidelines. Available at: http://www.aasld.org. Accessed nov 12, 2010; Sorrell MF, et al. Ann Intern Med 2009; 150: 104
Timp
Disparitia AgHBs
Imunomodulatori: -interferon conventional Peginterferon -2a (Pegasys) Analogi nucleozidici/nucleotidici (AN) Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir
Avantaje & dezavantaje ale celor 2 regimuri consideratii anterior prescrierii terapiei
Regim Avantaje Dezavantaje Cost crescut Ruta parenterala Numeroase reactii adverse Tolerabilitate redusa Nu e recomandat in ciroza (risc de decompensare) Risc crescut de aparitie a rezistentei virale (indeosebi pentru Lamivudina, Telbivudina) Reactii adverse (toxicitate renala etc.) in cazul anumitor reprezentanti (adefovir) Durata indefinita (lifelong) Costuri cumulative IFN conventional Durata finita IFN pegylat -2a Absenta rezistentei virale (Pegasys) Raspuns/control imun sustinut (off-therapy)
Administrare orala Tolerabilitate excelenta Profil de siguranta bun Ideal pentru pacientii cu ciroza
AND VHB nedetectabil prin real-time PCR la 48 sapt de tratament Raspuns partial: scaderea ADN VHB > 1log10 UI/ml dar detectabil
Absenta oricarui declin al AgHBs la 12 sapt : STOP TERAPIE (NPV 84-100%) Orice declin al AgHBs la 24 sapt : CONTINUA TERAPIA
AgHBs, IgM si IgG antiHBc, anti-HBs Ac VHC IgM si IgG anti HAV Toate
IgG anti-HAV (+), IgM anti-HAV (-) Ac VHC (-), AgHBs (+) 44 850 UI/ml, IgM antiHBc (-), IgG antiHBc (+), anti-HBs (-)
Infectie cronica VHA Infectie acuta VHA Infectie acuta VHB Reactivarea unei infectii cronice VHB
Ce semnificatie are profilul: antiHBs>1000 UI/ml, AgHBs (-), IgG antiHBc (+), IgM antiHBc (-), AgHBe (-), antiHBe (+), anti-HBe AND VHB (-) ?
Infectie acuta VHB Purtator inactiv VHB Infectie cronica activa VHB Infectie VHB in antecedente, rezolvata Vaccinare anti-VHB
Hepatita cronica D
HDAg RNA
Descoperit de Mario Rizzetto in 1980 Classificare: Genus Deltavirus Virion: 36 nm, cel mai mic agent infectious la om & un virus defectiv (necesita invelisul AgHBs al VHB pentru a supravietui si a se replica) Genom: 1.7 Kb, circular, polaritate (-), ARN virus monocatenar Un singur ORF: AgHD Similar viroidelor si ARN-ului satelit plantelor Rolling circle mechanism of replication, self-ligating and self-cleaving ribozyme, transcription by host RNA polymerases (NO VIRAL TARGET FOR THERAPY!)
Hepatita fulminanta
= VHB
2 scenarii clinice si virologice : 1. Co-infectie: IgM antiHD + IgM antiHBc (titru inalt) 2. Superinfectie : IgM antiHD + IgM antiHBc (titru mic) + IgG antiHBc
Afecteaza 15-20 milioane de subiecti AgHBs (+) la nivel mondial (5% din pacientii infectati VHB) Arii hiperendemiceL bazinul mediteranean, Europa de Est, Orientul Mijlociu, Asia centrala si subcontinentul Indian, Bazinul Amazonului 2013, Romania, din populatia AgHBs (+): 23% ;16% viremic replicativi, 51% din ciroze, 56% din indicatiile de transplant, 49% din HCC AgHBs (+) Determina cea mai severa forma de hepatita cronica virala : rapid progresiva evolutie rapida la ciroza (~50% intr-o decada) risc crescut de HCC mortalitate crescuta Nu exista terapie antivirala eficienta Interferon-based (IFN) 9-10 MU x 3/sapt PegIFN -2a 180g/sapt minimum 48 sapt RV 10-30%
Hepatita cronica C
Hepatita cronica C
Agent etiologic: virusul hepatitic C (VHC)
Anterior agentul etiologic al hepatitei non-A non-B Descoperit de Choo QL in 1989 Clasificat in genul Hepacivirus, familia Flaviviridae VHC este un ARN-virus alcatuit dintr-un lant monocatenar cu polaritate pozitiva de 9.6kb Contine un ORF mare ce codifica o polproteina de aproximativ 3000 amino acizi & peste 10,000 nucleotide ARN-genomul VHC contine proteine structurale (core, E1, E2) si nonstructurale (NS2 NS5)
Hepatita cronica C
Agent etiologic: virusul hepatitic C (VHC)
Ca majoritatea virusurilor ARN, genomul VHC se caracterizeaza printr-o ampla variabilitate genetica, ce reflecta distributia geografica variabila, variate practici sociale si medicale : 6 genotipuri majore Peste 75 subtipuri Numeroase quasispecii
2
1 3
Peste 80% din cazurile de infectie VHC la nivel mondial sunt produse de genotipurile 1a, 1b, 3a reflectand principala modalitate de transmitere a infectiei (sange si produse de sange contaminate, ace si instrumentar medical) Romania: >99% din infectiile VHC sunt produse de genotipul 1b
Epidemiologie
Infectia VHc afecteaza peste 180 de milioane de persoane la nivel mondial (3% din populatia globului) Prevalenta: 0.5-3% Se descriu arii cu prevalenta redusa, intermediara (Romania: 3.23% in populatia aduta) si inalta Modalitati comune de transmitere cu infectiile B si D
Esantion evaluat
3.23
~16,000
Chi sq. Test = Grade of p = 0.001 13.2329 freedom =2 Seroprevalenta infectiei cronice (AcVHC+) 3.23
Gheorghe L, Iacob S, Csiki E, J Hepatol 2008; 49:658 Gheorghe L, et al. J Gastroint Liver Dis 2010; 19: 373-380
83.5%
70-85%
Ciroza
1-4%/an
Hepatita C recurenta
20% din pacientii transplantati pentru ciroza hepatica VHC dezvolta ciroza in 5 ani de la Tx
Transplant hepatic
Hepatita cronica C
Diagnostic
Serologie
Evaluarea injuriei hepatice prin examen histopatologic sau teste noninvazive
Manifestari clinice
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici Atunci cand sunt prezente, simptomele sunt blande si nespecifice
fatigabilitate durere intermitenta/vesperala in hipocondrul drept diminuarea apetitului, greata artralgii, mialgii prurit
Ocazional, semne clinice sugerand ciroza hepatica: hepatosplenomegalie, eritem palmar, angioame stelate, ascita, hemoragie variceala, encefalopatie
Hepatita cronica C
Diagnostic
Serologie
Evaluarea injuriei hepatice prin examen histopatologic sau teste noninvazive
Diagnosticul biochimic
Cresterea usoara a ALT (1.5-2 x N), permanent/intermitent Aproximativ 20-25% dintre pacientii cu infectie cronica VHC au transaminaze (ALT) persistent normale
Hepatita cronica C
Diagnostic
antecedente) si nu sunt protectori Generatia a 3a de teste ELISA detecteaza o combinatie de anticorpi specifici indreptati impotriva unor antigene virale structurale (c100-3, c22-3, c33c, c1-1) si nonstructurale (NS3, NS5) Acuratete: 95% Gold-standardul diagnostic al infectiei VHC este detectia ARN VHC in ser prin Real-time PCR cu limita de detectie 10-15 UI/ml Genotipare
Rol Monitorizarea raspunsului virusologic in cursul terapiei Ghidarea terapiei in functie de raspuns (respons-guided therapy) Evaluarea raspunsului virusologic sustinut (RVS) la 24 sapt de la finele terapiei, echivalent cu eradicarea infectiei (vindecare)
Hepatita cronica C
Diagnostic
Serologie
Evaluarea injuriei hepatice prin examen histopatologic sau teste noninvazive
Diagnosticul histopatologic
Biopsia hepatica
Permite diagnosticul Evaluarea activitatii (A) si
fibrozei (F) Consideratii prognostice Excluderea altor afectiuni Trasaturi: Hepatita periportala Steatoza Granuloame limfoide Leziuni de ducte biliare
Pacientii ARN VHC (+) (replicativi) Indiferent de nivelul transaminazelor Leziuni moderat/severe de hepatita cronica documentate prin PBH sau teste noninvazive (Fibroscan/Fibrotest)
Genotipurile 4/5/6
Peg/Riba sapt SVR ~55% 48
2002 - 2011
2011 2012
Adaptat dupa Lok ASF. AGA Spring Postgraduate Course. May 19-20 2012, San Diego
RVS +30%
60 RVS (%) 40
63 - 78%
38 - 44%
20
PegIFN/Riba
Telaprevir/Boceprevir + PegIFN2b/Riba
Poordad F, et al. N Engl J Med 2011; 364:1195-1206 ; Iacobson IM, et al. N Engl J Med 2011; 364:2405-2416
100 80
RVS +50%
69-83%
PegIFN/Riba
RVS +40%
40-59%
RVS +30%
29-38%
20
7-15%
0
Relapseri Partial responderi
5%
Null responderi
Bacon BR et al. N Engl J Med 2011; 364:1207-1217; Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2011; 364: 2417-2428; Vierling JM, et al. AASLOD 2011: Abstract 931
Vinieta clinica
Barbat, 33 ani, fost rocker, utilizator IVD, consumator alcool Partenera stabila de >5 ani A dobandit hepatita prin utilizarea de ace nesterile pentru injectare de droguri i.v. (sharing needles) Serologie HIV negativa Prezinta un profil de hepatita cronica VHC (Ac VHC+, ARN VHC 8 455 800 UI/ml, genotip 1, IL28B TT) si markeri de infectie VHB rezolvata (nu a fost vaccinat, AgHBs neg, antiHBs poz, antiHBc poz) ALT 84 UI/L Fibroscan : 7.2kPA (F2)
Cronicizarea infectiei cu VHC este cu mult mai frecventa decat cea cu VHB Pacientul are risc crescut de dezvoltare a carcinomului hepatocelular ca urmare a infectiei cronice VHC si infectiei VHB in antecedente Exista un risc crescut de transmitere a infectiei VHC la partenera de viata, motiv pentru care este recomandat sexul protejat Datorita fibrozei moderate, este anticipata o probabilitate crescuta de raspuns la tratament