SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE, TRAUMATOLOGIE SI TBC-OSTEOARTICULAR FOISOR - BUCURESTI

FRACTURILE ADULTULUI GENERALITATI

Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu

1741- orthos/paidion Nicholas Andry 1658 - 1747

Lorthopedie ou lart de prevenir et de corriger dans les enfants, les difformites du corps, le tout par des moyens a la portee des Pers et des Mers et de toutes les personnes qui ont des enfants a elever

Istoric

descoperiri arheologice pun in evidenta inca din epoca de piatra dovezi ale maladiilor ortopedice: osteocondrom metafiza distala femur - Pitecantropus amputatii, trepanatii statuete cu malformatii - cifoze mumie cu abces vertebral la nivelul T11-12, L1 fracturi imobilizate cu bambus, trestie, lemn sau asfalt - Egipt metoda Kocher- 1200 ien (mormant Ipu - luxatie umar) cel mai vechi tratat de chirurgie, Teba (descoperit de arheologul Lord Edwin Smith) anul 2000 ien, Babilon in codul medical - taierea mainii medicului (regele Hammurabi)
preotul Ruma, picior equin sechele poliomielita

Istoric

- Appolon zeul vindecator al grecilor antici - Primul tratat de chirurgie traumatologie (Iliada - Homer) 460-370 ien, Hippocrates in Corpus (60 de manuscrise, schelet, muschi)

Istoric

~50 ien-50 en, Celsus Aurelius Cornelius: semnele inflamatiei bandaj intarit cu amidon in luxatii si fracturi refracturare calus ligaturarea varicelor recuperarea dupa fracturi 129-199 en, Gallen din Pergam (medic gladiatori) De Motum Musculorum osteomielita diformitatile vertebrale Apollonius din Alexandria: De Articulis tractiuni de coloana dupa Hippocrates Oribasius din Bizant manuscrise ortopedice bazate pe traditia greaca: de Laquesis de Machinamentis

Istoric

303 en - Sfintii Cosma si Damian (patroni ai medicinei) Paul din Aegina raspandeste in Alexandria ortopedia greaca Rhases 850-932 - spina ventoza Abulcasis- Cordova 936-1013 bandaj clavicular Avicenna 980-1036 (Canonul stiintei medicale) 1130-1179 - eliminarea chirurgiei din invatamantul european Roger din Palermo 1170-1200 (Practica chirurgiae) Henri de Monteville 1260-1320 imobilizare bandaje Wiliam din Solicet (crepitatiile din fracturi Cyrurgia) Guy de Chauliac 1300-1368 profesor la Montpellier (Chirurgia Magna) tratamentul fracturilor de col femural prin tractiune

Istoric

Ambroise Par 1510-1590 (Des livres de la Chirurgie protezare) Parcival Pott 1714-178 morbul Pott (Remarks on Fractures and Dislocations) 1846 Morton prima anestezie cu eter cloroform 1852 Antonius Mathysen bandaje gips si tifon Pasteur, Lister, Semmelweiss asepsia si antisepsia in chirurgie Halsted introduce halatul, masca, manusi sterile Sir William Arbuthnot Lane fixeaza fracturi cu placa si suruburi, tehnica - no touch Fratii Elie si Albin Lambotte materiale de OS, fixatoare externe Mller, Allgwer si Willengger infiinteaza scoala AO, Elvetia

Istoric

1857 - Scoala Nationala de Medicina si Farmacie Romania 1864 Societatea Medico-Chirurgicala Romania - Carol Davila Rontgen prima Rx 1895, 1896 Severeanu, Bucuresti 1840-1930 Severeanu Constantin 1914 Ion Balacescu clinica chirurgie ortopedie infantila 1921 Ernest Juvara 1940 Fleming penicilina 1942 Sir Austin Moore proteza 1946 R.J. Judet proteza metacrilat Iancu Jianu 1880-1972 membru fondator SICOT Sir John Charnley creeatorul protezei de sold cimentate, implante aliaje moderne

Istoric

Alexandru Cosacescu 18571951 primele monografii romanesti Dimitrie Vereanu DDH, picior stramb Ioan Ghiulamila - Institut de ortopedie Alexandru Radulescu 1886 1979, Spitalul Brancovenesc Victor Climescu 1865-1967 Eforie Ianas 1949 Spitalul Foisor Pintilie 1943 Iasi,1946 IPOP,1952 Colentina Clement Baciu Colentina Floares - Iasi Traian Manciu - Oradea Gheorghe Panoza Spital nr. 9 Aurel Deninschi - Ioan Dinulescu - Ghe.Panait S.U.M.Bucuresti Oleg Medrea - Dinu Antonescu Spitalul Foisor

Scheletul uman

206 oase si 310 articulatii tesutul osos: cortical, spongios 70% matrice mineralizata 25% matrice organica (90% este reprezentat de colagen) 5% apa oasele lungi au: epifiza proximala metafiza diafiza epifiza distala la copii epifizele sunt separate de metafiza prin cartilajul de crestere oase scurte oase plate

Structura microscopica a osului

sisteme lamelare cilindrice suprapuse denumite sisteme osteonice Havers canalul Havers contine capilare sanguine si celule conjuctive osteonul este delimitat la periferie de linia cimentata comunica intre ele prin canale transversale numite canale Volkmann care contin vase sanguine intre canalul medular si compacta substanta osoasa este mai putin densa

Structura osului cortical

A.

B.

C.

D.

sectiune transversala prin tesut osos cortical sectiune sagitala prin tesut osos cortical sectiune transversala prin corticala sistemul haversian vizibil la microscop cu lumina polarizata

Structura osului spongios

intra in componenta: epifizelor oaselor lungi oaselor scurte ocupa spatiile dintre compacta oaselor plate formata din lamele osoase orientate in functie de factorii mecanici care solicita fiecare segment osos (liniile de forta) trabecule are aspectul unei retele cu ochiuri si forme de diferite marimi - retea trabeculara spatiile interlamelare sunt ocupate de tesut conjunctiv hematogen, sau de depozit, variand in diferite regiuni ale aceluiasi segment osos

Structura moleculara

fibre de colagen cristale de hidroxiapatita structuri mucopolizaharidice (gag)

Vascularizatia osului

este asigurata de: 1. artera nutritiva insotita de venule si filete nervoase: - este reteaua de presiune inalta a. ramura ascendenta b. ramura descendenta - asigura 2/3 interne din vasc. corticalei diafizare 2. reteaua periostala - este reteaua de presiune joasa - asigura 1/3 exterioara din vasc. corticalei diafizare 3. artere epifizare - din reteaua periarticulara - asigura vasc. epifizelor osului
-

cele 3 retele se anastomozeaza intre ele

Remodelarea tesutului osos

In ciuda aspectului sau inert , osul este un tesut dinamic remodelarea este rezultatul unui echilibru subtil intre : - rezorbtia osului si - formarea osului turn-over osos in cursul unui an: - primul an de viata 100 % - sfarsitul copilariei 10 % - adult < 10 % remodelarea pune n joc doua populatii de celule: - osteoclastele - osteoblastele modelul celular descris de Frost, BMU = basic multicellular unit cuprinde osteoclastele i osteoblastele unei zone n curs de remodelare

Fazele remodelarii

1. 2. 3.

activarea rezorbtia osoasa formarea osoasa

remodelarea in osul cortical

remodelarea n osul spongios

con de foraj + con de obturatie 400 m lungime 200 m largime vitez de avansare 40 m/zi (la caine)

rezorbtia:

- lacune de rezorbie Howship de 40-60 m adancime - formarea osului care umple lacuna

- 40-50 zile n osul spongios - 30 zile n osul cortical formarea = 100 - 150 de zile

(50 de osteoblaste sunt necesare pentru a nlocui cantitatea de os rezorbit ntr-o zi de 1 osteoclast)

Formarea unei noi unitati structurale osoase

rezultatul final al remodelarii osoase este formarea unei noi unitati structurale osoase, BSU = bone structural unit. Acest proces este activat de prezenta microfracturilor. cuplajul rezorbtie - apozitie: - echilibrul masei osoase = cantitatea de os format este egala cu cea de os rezorbit pierderea reversibila a masei osoase: - cresterea frecventei de activare - cresterea adancimii lacunei Howship - prelungirea perioadei de rezorbtie pierdere ireversibila a masei osoase: - dezechilibrul ntre rezorbtie si formare n favoarea rezorbtiei - dezintegrarea structurii trabeculare remodelarea reprezinta esenta dinamicii fundamentale a tesutului osos vindecarea fracturilor este un proces de regenerare osoasa, nu de cicatrizare

Proprietati mecanice

structura: corp rigid anizotrop rezistenta maxima la compresiune rezistenta mai mica la tractiune rezistenta redusa la torsiune mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistentei osoase

Curba sarcina/deformare

A.

B.

C.

solicitare/deformare: limita dintre sectorul de deformare elastic si plastic maximum de solicitare - Yield strain (mai mare la copii) punctul de fractura raportul dintre unitatea de solicitare si unitatea de deformare = modulul de elasticitate Young peste limita de elasticitate deformarea nu este reversibila din punct de vedere mecanic osul este mai asemanator cu sticla decat cu otelul

Fracturi - generalitati
etiopatogenie: factori extrinseci: A. consecinta unei forte exterioare B. forta: marime, directie, sens, durata de actiune C. factori favorizani: vrsta 20-40 sau >60, copii situatia anatomica frecvent (radius, tibie, col femural in osteoporoza) factori intrinseci: capacitatea de absorbtie a energiei maximul de solicitare rezistenta la stress densitatea matricei osului

definitie: fractura reprezinta o intrerupere sau discontinuitate la nivelul structurii osului datorat unui traumatism etimologic cuvantul provine din latinescul frangofractum = fractura la producerea fracturilor concura existenta unor factori extrinseci si factori intrinseci

Descrierea fracturilor

regiunea anatomica, articulare -extraarticulare directa / indirecta aspectul fracturii: simpla sau cominutiva deschisa sau inchisa patologica fractura de oboseala (stres) fractura in lemn verde

Mecanisme de actiune

mecanism direct: fractura deschisa la nivelul zonei de impact (accidente de circulatie, arme de foc) fracturile deschise implica forte mari cu leziuni de parti moi si comunicarea focarului de fractura cu exteriorul

Mecanism direct

Mecanism indirect

incovoiere - traiect oblic/ oblic +3 fragmente torsiune - traiect spiroid/ spiroid cominutiv la extremitati compresiune traiect oblic scurt, tasare sau cominutie (explozie) pt. vertebre smulgere - SIAI (dreptul femural), rotula (cvadriceps), metatarsul V (peroneus brevis)

Mecanism indirect

Dupa gradul de intrerupere

1. fracturi incomplete (fisuri, intereseaza o singura corticala) fractura in lemn verde la copil fractura in catarama buckle 2. fracturi complete - intereseaza ambele corticale, cu sau fara deplasare

Dupa geometria traiectului

transversal - mecanism direct oblic scurt - mecanism indirect (incovoiere) oblic lung - prin incovoiere spiroid - prin torsiune multifragmentar - mai mult de 3 fragmente

Anatomia patologica

angrenata stabila dezangrenate: instabila, cu deplasare: translatie - ad latum incalecare - translatie longitudinala (scurtare) angulatie - scurtare rotatie - decalaj tasare - compresie complexe - combinate

Clasificarea fracturilor

in functie de tegument: fracturi inchise fracturi deschise in functie de structura osului fractura pe os sanatos fractura pe os patologic

clasificarea prognostica:
a. fracturi stabile
- fracturi incomplete - fracturi transversale - fracturi angrenate

b. fracturi instabile
- fracturi oblice - fracturi spiroide - fracturi cominutive

Clasificarea AO a fracturilor diafizare

Clasificarea AO a fracturilor metafizoepifizare

Leziunile partilor moi (clasificarea AO)

1. tegumente: IO (integument open) IC (integument closed)

-

2. leziuni musculare (MT): fara leziune circumscris (grup muscular) extensive avulsie, dilacerari tendinoase sindrom de compartiment
3. leziuni vasculonervoase (NV): absente leziune nervoasa izolata leziune arteriala izolata leziune combinata neurovasculara amputatie subtotala + totala

fara leziune contuzie localizata decolare circumscrisa decolare intinsa necroza cu deschidere secundara

Simptomatologie

1. 2. 3. 4. 5.

semne generale; fracturile membrelor fracturi deschise polifracturi politraumatisme agitatie anxietate paloare soc traumatic soc hemoragic

semne locale: A. subiective: durere, impotenta functionala B. obiective: 1. inspectie (tumefactie, pozitie vicioasa, echimoza) 2. palpare (durere in punct fix, intrerupere continuitate, mobilitate anormala, crepitatii, netrasmiterea miscarii) 3. percutie ? 4. auscultatie?

Clasificarea Radulescu a semnelor de fractura

semne de probabilitate: durere in punct fix echimoza deformare locala atitudine vicioasa semne de certitudine (ptr. fracturi diafizare cu deplasare): mobilitate anormala crepitatie osoasa intreruperea continuitatii osoase netransmiterea miscarii

Examenul imagistic

ex. radiologic standard :- imagine bidimensionala a unui obiect tridimensiona - incidente standard: AP + laterala incidente speciale - oblice, craniala, axilara Tomografie conventionala CT - tomografii tridimensionale, CT spiral RMN

Evolutia fracturilor

evolutia clinica corect tratate - consolidare, calus incorect tratate - complicatii precoce sau tardive functie reluata la 6 - 12 saptamani competenta mecanica a calusului evolutia radiologica clasificari Rx pt. evaluarea formarii calusului

callum = ingrosare (latina)

Formarea calusului

proces biologic complex, cu desfasurare concomitenta pe mai multe planuri: vascular celular enzimatic biomecanic proces de regenerare formarea hematomului local (fractura = leziune vasculara) necroza osoasa prin intreruperea retelei vasculare) leziuni periostale (decolari) celule stem capabile sa secrete factori de crestere: condroblasti fibroblasti osteoblasti

Formarea calusului

raspunsul inflamator (24-72 h)

clinic (durere, tumefactie, eritem, cresterea temperaturii) eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6 factori de crestere, PDGF -TGF, FGF (influenteaza migrarea celulara, proliferarea, diferentierea, sinteza matricei) primele macrofage ,procesul de curatare a deseurilor prin PMN, histocite, mastocite la 48 ore produc heparina, modifica reteua vasculara, faciliteaza migrarea celulara procesul de constituire a retelei de colagen, reticulina pe reteaua de fibrina

Formarea calusului

raspunsul reparator 3-6 sapt. doua faze: 1. calus moale - continua raspunsul inflamator dupa 72 ore: - celulele mezenchimale migreaza in focarul de fractura (formeaza tesut fibros, cartilaj sau os la periferie) - concomitent se indeparteaza tesut necrotic, anormal (lezat) osteoclaste - apare matricea extracelulara (necesita reglaj pH, p O2, substante nutritive) - apare o neoretea capilara activitate ATP-azica 2. calus dur
hematomul initial devine o structura inalt organizata (fibroblaste, condroblaste care vor produce tesut cartilaginos) aparitia colagen II cartilajul este inlocuit de tesut osos fibros (colagen I) in cadrul osificarii encondrale

Formarea calusului

1. 2. 3.

calus periostal format de celulele cambiale prin osificare desmala calus medular calus intercortical

calus primar angiogen

Calus consolidare fractura

Va multumesc!

Tratamentul fracturilor impune

Reducere anatomica, Imobilizare ferma Recuperare precoce

Tratamentul ortopedic sau conservator

:

tratamentul fracturilor fara deplasare: imobilizare ghipsata simpla imediat Rx control sub ghips Rx de control al deplasarilor secundare intre ziua a 5-a si a 15-a .

tratamentul fracturilor cu deplasare: manevre de reducere adaptate sediului si tipului de deplasare dispozitive de tractiune ajutatoare control sub Rx, eventuale manevre complementare de reducere

Confectionarea aparatului ghipsat

-

particularitati legate de sediu aparatul ghipsat trebuie sa fie: lejer si bine captusit sa cuprinda articulatia proximala si distala daca este circular se practica o deschizatura longitudinala ptr. evitarea compresiei vasculare

materiale necesare: fesi ghipsate de diferite dimensiuni vata ptr. captusirea ghipsului si protejarea reliefurilor osoase

Aparate ghipsate

toraco-brahial brahio-antebrahial de atarnare brahio-antebrahio palmar atela Hennequin atela antebrahio palmara atela antebrahio- palmodigitala pelvi-podal atela femuro-podala ap. ghipsat femuro-gambier cizma ghipsata corset lombostat minerva ghipsata

Traciuni i suspensii

Traciunea direct trans-osoas:

transcalcaneana - locul de intrare al broei va fi situat la 2 cm inferior i 2 cm posterior de vrful maleolei tibiale, ferind astfel vasele tibiale interne. Se aplic n fracturile de:

gamb, pilon sau platou tibial.

Traciuni i suspensii

Tratamentul chirurgical al fracturilor =osteosinteza cu focar deschis sau inchis

-

Indicatii: in fracturile cu deplasare instabile (oblice, spiroide) in fracturile deschise fracturi cu poential mic de consolidare (sarac vascularizate) in caz de esec al tratamentului ortopedic

conduita tratamentului chirurgical: Incizia tegumentara sa antreneze dilacerari musculare si tulburari circulatorii minime deperiostare limitata ptr. a evita pseudartroza coaptare si compactare perfecta montaj solid Implant biocompatibil

BIOMATERIALE

toleranta biologica rezistenta mecanica rezistenta la coroziune fiabilitate

Osteosinteza cu suruburi

Principiile mecanice de actiune ale osteosintezei cu placa si suruburi

Osteosinteza cu placa si suruburi cu compactare

Osteosinteza centromedulara ( Gerhardt Kuntscher )

Cu focar inchis Rigida Elastica

Fixatorul extern

Fractura deschisa

Plane
Circulare

VA MULTUMESC !