Gerontopsihiatria

Gerontopsihiatria este acea ramur a psihiatriei al crei domeniu de interes l constituie tulburrile psihice care pot surveni la vrsta a treia.

Convenional s-a stabilit c vrsta a treia debuteaz dup 65 de ani

Demente

Delirium

Gerontopsihiatria

Tulburari afective

Tulburari delirante

 MBTRNIREA NORMAL
mbtrnirea biologic este procesul prin care organismul pierde n decursul timpului din capacitatea sa funcional (autoreglare, reparare) care i permitea adaptarea la mediul nconjurtor. mbtrnirea primar se bazeaz pe limitarea genetic programat a supravieuirii. Pe acest fundal poate interveni mbtrnirea secundar datorat acumulrii efectelor noxelor din mediul nconjurtor sau bolilor de care organismul sufer

PRINCIPALELE BOLI CRONICE CU CARE SE CONFRUNT O PERSOAN LA VRSTA A TREIA SUNT : artroza bolile cardiovasculare (inclusiv hipertensiunea), hipoacuzia cu sau fr tinitus, cataracta,presbiopsia, osteoporoza Btrneea se nsoete de o patologie cumulativ, mai puin zgomotoas clinic dect la tnr, dar cronic

Sistemul nervos imbatranirea din perspectiva cognitiva

Creierul este structur dinamic capabil de-a lungul vieii s achiziioneze sau s piard din funcionalitatea sa Scderea activitii dopaminei determin lentoarea cu care se desfoar operaiile mentale REZERVA FUNCIONAL: La adultul tnr, declinul funciilor cognitive nu este nc aparent deoarece acesta dispune de o rezerv funcional nc mare La vrstnic declinul funciilor cognitive se va face dintro rezerv funcional tot mai mic Compensarea se face prin abilitile acumulate prin experien

Fnctiile cognitive : Memoria

declin n: memoria de lucru asocierea evenimentelor din trecut la contextul lor (de exemplu persoana i amintete o informaie dar nu i sursa ei, persoana care ia furnizat- o) fixarea voluntar, activ (necesitnd efort mental) a informaiilor noi evocarea voluntar, activ (necesitnd efort mental) a informaiilor din depozitele mnestice vor fi puin sau deloc afectate: - memoria semantic (vocabularul) memoria implicit evocarea pasiv recunoaterea informaiei (recunoaterea unor desene)

Modificarile psihologice
Trecerea ctre vrsta a treia reprezint unul dintre momentele cheie al ciclului existenei unei persoane, deoarece impune nu numai adaptarea la modificrile biologice secundare mbtrnirii sau la bolile ce apar pe acest fond, ci i la schimbri de rol profesional, social i familial.

Pensionarea : Pierderea statutului social Pierderea avantajelor Pierderea responsabilitatilor Pierderea de relatii sociale Pierdere financiara Pierderea unui colectiv Pierderea programului structurat impus la locul de munca Declinul biologic Deteriorarea starii de sanatate Cheltuieli cu medicatia Limitare functionala Limitari senzoriale Viitorul ofera satisfactii limitate, atentia va fi concentrata pe trecut : impliniri si esecuri

Compensare: Rol nou in familie : cresterea nepotilor Participare la reuniuni publice, activitati de club sau caritabile Medicatie Proteze auditive Ochelari Baston Lipsa compensarii : Sentimente de inutilitate Sentimente de abandon Sentimente de incapacitate Izolare sociala Reactivarea conflictelor conjugale Anxietate, avaritie, depresie, suicid, delir hipocondriac, delir de prejudiciu

Dementa
Def: deteriorare a psihismului global dobndit progresiv spontan ireversibil, care afecteaz funciile cognitive, viaa afectiv i conduita social, ducnd n final la tulburri de deglutiie, caexie i pierderea controlului sfincterian

Sindromul Demential Tb linic

Hipoprosexie globala ( scaderea globala a atentiei) Dezorientare : intai temporala, spatiala, ulterior generalizata Hipomnezie (simptom principal ) globala, interesand atat memoria de fixare , conservare , precum si cea de evocare Declin intelectiv global (simptom principal) : afectarea capacitatii de judecata si de gandire abstracta - bradipsihie, bradilalie, diminuarea continutului informational al gandirii - Scaderea capacitatii de procesare a informatiilor - Scaderea capacitatii de intelegere a mesajelor, de invatare a materialelor noi, de solutionare logica a problemelor, de calcul mental

Declinul cognitiv are 3 grade : 1. Usor : nu poate efectua sarcini zilnice mai complicate, dar nu sunt dependenti de alte persoane 2. Moderat : restrictie severa a activitatilor, pacientul nu face fata activitatilor zilnice neasistat 3. Sever : absenta oricarei ideatii inteligibile

 Tulburari neurologice : afazia, agnozia, agrafia, alexia, apraxia, acalculia ( nu sunt obligatorii) Tulburari afective secundare : instabilitate nemotivata a tuturor trairilor comune ( depresie, manie, anxietate, iritabilitate) sau apatie Tulburari motivationale : impulsivitate, cu scadere a controlului voluntar al pulsiunilor Comportament social dezinhibat : grosolan, decenzurat moral, uneori violent, sau izolare sociala Tulburari ale functionalitatii individuale si sociale , antrenand disabilitati si handicapuri. In final pacientul cu dementa nu mai este capabil sa se autoingrijeasca ( ajung pana a nu mai recunoaste ceea ce este comestibil si ce nu ) Lipsa controlului sfincterian

Evolutie :
Evolutia sindromului demential este rar izolata

Este asociata cu alte stari psihopatologice (delirium, halucinatii, delir, depresie) sau cu alte sindroame neurologice

Dementa Alzheimer
55% din totalul dementelor Mai frecventa la femei Debut 40-90 ani - insidios Sub 65 ani : boala Alzheimer cu debut precoce Peste 65 ani : boala Alzheimer cu debut tardiv (vechea dementa senila) Factori de risc: -traumatismele cranio-cerebrale - sindromul Down

Dementa Alzheimer - Etiopatogenie

FACTORI GENETICI FACTORI BIOCHIMICI: transmisia acetilcholinergic ALTE IPOTEZE: - Deficit hormonal (estrogeni) - Exces de aluminiu - Infecie cu virus lent - Procese autoimune

Dementa Alzheimer - Fiziopatologie

Destabilizarea citoscheletului :Afectarea transportului intracelular i distrugerea neuronului Afectarea transmisiei cholinergice(sinteza, recaptarea, eliberarea i fixarea acetilcolinei pe receptorii si) Mutaie la nivelul genei care codific sinteza APOLIPOPROTEINEI E (APO-E) implicat n transportul colesterolului i eliminarea amiloidului

Dementa Alzheimer tablou clinic

debutul este insidios, tulburrile de memorie sunt subestimate: sunt tolerate de anturaj i puse pe seama vrstei sau pacientul, contientizndu-le ncearc s le compenseze prin liste, ntrebri, repetiii sau le ascunde (scuze) DEFICITELE SUNT ADESEA COMPENSATE PRIN AUTOMATISME Sdr demential

Dementa Alzheimer severitatea deficitului

Deficit MIC Pacientul este capabil de autoingrijire, indeplineste sarcini simple Deficit MODERAT Pacientul trebuie asistat in indeplinirea sarcinilor simple si ingrijire Deficit SEVER Pacientul este dependent de ingrijitor (imbracat, hranit, spalat)

Masuri : - Educarea familiei/ingrijitorului - Tratament - Utilizarea de calendare

- De prevenire a accidentelor ( cadere, incendii) - Punere sub tutela - Tratamentul deficitului cognitiv , depresiei, psihozei, agitatiei, insomniei

- Institutionalizarea pacientului - Tratamentul declinului cognitiv este ineficient

Dementa Alzheimer - Dg
Tb clinic : tulburari mnezico-prosexice, dezorientare temporo-spatiala + tulburari ale functiilor executive (n stadii avansate: caexie, incontinen sfincterian, crize comiiale) VRSTA ntre 40-90 ani ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE EVOLUIE PROGRESIV AFECTAREA CAPACITII DE AUTONGRIJIRE I A COMPORTAMENTULUI Absenta delirium-ului sau unei boli organice MINI MENTAL STATE EXAMINATION TESTE PSIHOLOGICE LCR-normal EEG :modificri absente sau nespecifice, CT, RMN: atrofie cerebral progresiv, lrgirea sulcilor, dilatarea ventriculilor, spaiu pericerebral lrgit
DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE HISTOPATOLOGIC: ghemuri neurofibrilare+ plci senile+ degenerescen granulo vacuolar

Dementa Alzheimer- Dg. diferential

mbtrnirea normal Delirium Sd- Amnestic Korsakov Depresie Alte demene: Demenele vasculare Pick Demena cu corpi Lewy Demena din b. Parkinson, Huntington Demena din sifilis, SIDA, b. Creutzfeldt- Jakob Mixedem

Dementa Alzheimer : tratament

ANTICOLINESTERAZICE :DONEPEZIL, RIVASTIGMIN, GALANTAMINA ANTAGONITI AI NMDA :MEMANTIN NOOTROPE : PIRACETAM, PRAMISTAR, CEREBROLYSIN ANTIOXIDANI: SELEGILIN, GINGKOBILOBA, ESTROGENI, VITAMIN E VASODILATATOARE :PIRITINOL (ENCEFABOL), PAPAVERIN, CINARIZIN, PENTOXIFILIN, NIMODIPIN TRATAMENTUL BOLII ASOCIATE: ANTIDEPRESIVE :coaxil, trazodon, venlafaxin ANXIOLITICE :meprobamat, alprazolam

Dementa vasculara
Dementa de origine cerebro-vasculara se datoreaza obstructiei arterelor care conduc sange si oxigen la creier producand mici accidente vasculare , deficit de oxigen la nivel local si distrugerea unor mici parti de tesut cerebral. mai frecventa in cazul fumatorilor, bolnavilor cu hipertensiune arteriala, diabet, dislipidemie Etiopatogenie :Emboli provenii din plci ateromatoase carotidiene sau din inim (IMA, Fi A)

Dementa vasculara
TRSTURI CARACTERISTICE: debut acut (dup un AVC) agravare n trepte intensitatea simptomelor e fluctuant deficite cognitive n diferite sectoare semne neurologice de focar: sindrom piramidal, pseudobulbar, extrapiramidal contientizarea deficitului uneori cu reacie catastrofic explorri paraclinice sugestive pentru boala vascular cerebral CT : imagine hipodensa ( ischemie) antecedente de AVC, HTA

Dementa prefrontala Boala Pick

Atrofie predominant frontal Sunt afectate predominant: PERSONALITATEA I CONDUITA SOCIAL Histopatologie: Celulele Pick: neuroni cu incluzii citoplasmatice argentafile Rarefiere neuronal Glioza astrocitar debut sub 65 de ani, antecedente heredocolaterale prezente

Dementa prefrontala Boala Pick

Caracteristici: Afectarea funciilor executive: Organizare,planificare, judecat logic discernmnt, abstractizare prin atrofia cortexului prefrontal dorso-lateral Apato-abulie prin atrofia cortexului prefrontal medial Pusee de iritabilitate, euforie nejustificat sau depresie, impulsivitate, dezinhibiie instinctual (alimentar, sexual) sau sub aspectul conduitei sociale (bancuri nepotrivite, acte antisociale) prin atrofia cortexului orbito- frontal Alte semne de lob frontal : reflexe primitive, incontinenta sfincteriana, anosognozie

Boala Pick - paraclinic

SPECT-hipoperfuzie fronto-temporal PET: hipometabolism glucidic frontotemporal CT, RMN: atrofie predominant frontotemporal

DEMENTA CU CORPI LEWY

Corpii Lewy sunt incluziuni intracitoplasmatice corticale CARACTERISTICI: Performanele cognitive fluctueaz n timp Halucinaii vizuale frecvente Delir paranoid Sensibilitate mare la neuroleptice Frecvente semne extrapiramidale parkinsoniene

Delirium ( starea confuzionala)

produs prin decompensarea unei boli somatice este mai frecvent la vrsta a treia dect la adult. se caracterizeaz prin: - denivelarea cmpului actual de contiin cu pierderea claritii i coerenei gndirii (modificare a vigilitii) - dezorientare temporo-spaial pentru situaie i allo-psihic (adesea cu false recunoateri ; tulburare a contiinei n legtur cu mediul nconjurtor i mai rar n legtur cu sine) -scderea capacitii de concentrare i persisten a ateniei afectarea memoriei imediate i de scurt durat gndire lent, restrictiv, repetitiv, incoerent tulburri de percepie de tipul iluziilor macropsice sau micropsice, halucinaiilor vizuale, adesea negate dup ce starea a trecut, de frica etichetrii psihiatrice. - anxietate nsoit de nelinite psiho-motorie sau obnubilare cu inhibiie psihomotorie inversarea ritmului somn-veghe simptome somatice ale cauzei care a provocat delirium-ul Intensitatea simptomelor psihice este fluctuant, cu agravare vesperal

Delirium - Cauze
Infectioase: meningita, encefalita, sifilis etc. Sevraj: alcool, barbiturice, sedative-hipnotice Metabolice: insuficienta hepatica/renala, acidoza, alcaloza, dezechilibru hidro-electrolitic Traumatisme: stari postoperatorii, arsuri mari, tumori cerebrale, abcese cerebrale, hidrocefalie cu presiune normala, crize comitiale etc. Hipoxie: intoxicatia cu monoxide de azot, anemii severe, insuficienta cardio-respiratorie, hipotensiune arteriala etc. Deficit de vitamine: vitamina B12, tiamina, niacina Endocrinopatii: hiper-/hipoadrenocorticism, hiper-/hipoglicemie Acccidente vasculare: encefalopatie, hipertensiune arteriala, stare de soc, hemoragii masive Substante toxice/droguri: medicamente Metale grele: plumb, mercur, mangan Medicamente care pot induce delirium: antibiotice, antiinflamatoare, amfetamine, sedativo-hipnotice, antineoplazice, anticolinergice, antihistaminice, antiparkinsoniene, analgetice, antidepresive, opioide, anticonvulsivante, beta-blocante

Delirium ( starea confuzionala)

Tratamentul depinde de etiologia delirium- ului (tratamentul bolii de baz) corectarea deficitelor vitaminice i dezechilibrului hidro- electrolitic. n caz de anxietate i nelinite psihomotorie se pot administra anxiolitice cu timp de njumtire scurt (Alprazolam, Meprobamat)

Tulburarile delirante la varsta a III-a

Constau in psihoza paranoid de involuie (delir paranoid + halucinaii+ anxietate sau depresie) parafrenia de involuie (delir cronic sistematizat cu tematic fantastic + halucinaii vizuale, automatism mental) paranoia de involuie (delir cronic foarte bine sistematizat cu tematic de prejudiciu, persecuie sau de tip megaloman n absena halucinaiilor) Teren: structur de personalitate de tip paranoid sau schizoid. apariia halucinaiilor este favorizat de hipoacuzie. evoluia delirului este cronic i uneori puin influenat de medicaia antipsihotic (mai ales n cazurile de paranoia de involuie) tratamentul const n administrarea de antipsihotice

Tulburarile afective la varsta a III-a

Tulburrile afective la aceast vrst (cu episoade de tip maniacal sau depresiv) se ncadreaz n dou categorii: Cele care au debutat nainte de vrsta a treia i continu la aceast vrst Cele care debuteaz la vrsta a treia

Depresia la varsta a III-a

este frecvent dar adesea nediagnosticat: este mascat de simptome somatice tulburrile de memorie ce apar n depresie sunt uneori puse pe seama scderii memoriei ca o consecin a mbtrnirii normale

Depresia la varsta a III-a . Cauze

deteriorarea progresiv a strii de sntate (uneori patologie somatic cumulativ) interesul crescut pentru corp i preocuprile hipocondriace ale vrstnicului. bolile degenerative articulare sau alte limitri funcionale impuse de patologia somatic pot genera sentimente de incapacitate i handicap. pierderea statutului social, a relaiilor ce decurg din poziia social cu scderea venitului prin pensionare, corelat cu cheltuieli suplimentare pentru medicamente se poate nsoi de anxietate pentru ziua de mine, avariie, idei de prejudiciu material. pierderea sensului existenial (n cazul unei persoane obinuite cu activitatea, mai ales dac este singur sau a rmas singur prin decesul partenerului de via). sentimentul de inutilitate i de singurtate pot favoriza suicidul. pierderile n sfera familial (moartea partenerului de via) pierderi n sfera relaiilor sociale (pierderea prietenilor, cunotinelor) ducnd la singurtate i izolare social. la vrsta a treia individul i face bilanul vieii cu reuitele i eecurile nregistrate. Atenia este ndreptat spre trecut

Caracteristicile depresiei la varsta a III-a

depresie nsoit de anxietate i nelinite psihomotorie depresie mascat de simptomele somatice depresie cu delir hipocondriac sau de ruin material sindromul Cotard (delir de negaie a lumii sau a prezenei respectiv funcionalitii unor organe, delir de imortalitate i delir de enormitate) depresie cu risc suicidar important ! depresie cu stupor melancholic

Depresia la varsta a III-a

Prognosticul: pe termen scurt e favorabil pe termen lung: episoadele devin mai dese i mai lungi, cu remisiune incomplet, evoluia fcnduse n aceste cazuri spre demen Tratamentul: antidepresive anxiolitice (atunci cnd exist anxietate) sau dinamizante (atunci cnd depresia se asociaz cu inhibiie psiho- motorie) innd cont de: - comorbiditatea somatic (boli cardio- vasculare, adenom de prostat) - funcia hepatic i renal