Anexa nr.

REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A ACCIDENTATILOR IN MUNCA CE AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNCA MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU IN SOCIETATEA COOPERATIVA MESTESUGAREASCA ..

Nr. crt.

NUMELE SI PRENUMELE ACCIDENTATILOR

DATE PERSONALE - Varsta - Starea civila - Oc !atie - Vec"i#e in $c !atie - Vec"i#e la l$c %e # nca 2

LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI &sectie' atelier etc.(

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

ACTIVITATEA ECONOMICA IN CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA &C$% CAEN( 5

IMPRE)URARE CAU*ELE ACCIDENTARII

E+ECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA OR,ANISMULUI UMAN 7

DATA TERMINARII INCAPACITATII DE MUNCA PRIN DATA-ORA ACCIDENTARII INVALIDITATE NR.0 DATA DECI*IEI0 ,RAD INV. 34

RELUARE ACTIVITATE

DECES

DATA COMUNICARII LA INSPECTORAT T. Trans#is P. Pri#it &n #ele !ers$anei( 35

PERIOADA CALENDARISTICA

Nr. /ile ITM &%e l cr (

33

36

37