STUDII ORIGINALE

ASPECTE ALE REZISTENEI STAFILOCOCULUI AURIU LA ANTIBIOTICE, NTR-UN SPITAL UNIVERSITAR MULTIDISCIPLINAR
Dr. Ramona Ionescu*, ef Lucr. Dr. Mihaela Idomir**, ef Lucr. Dr. Dan Ovidiu Grigorescu*** *Spitalul de Boli Infecioase, Braov, i consultant n Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Braov **Catedra de microbiologie, Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania, Braov, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Braov ***Catedra de semiologie chirurgical, Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania, Braov, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Braov

REZUMAT
Obiective: evaluarea retrospectiv a unor aspecte ale rezistenei la antibiotice ale stafilococului auriu izolat ntr-un spital clinic judeean de urgen i implicaiile n practica medical. Metode: analiza retrospectiv a datelor furnizate de laboratorul de bacteriologie al spitalului, privind 3 aspecte: 1) procentul de stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA) izolat n spital, pe o perioad de 8 luni, n 2005, comparativ prin metoda difuzimetric cu discuri de oxacilin de 1mg i oxacillin resistence screen agar base (ORSAB); 2) rezistena inductibil la macrolide-lincosamidestreptogramine b, a tulpinilor de stafilococ auriu izolate din spital, pe o perioad de 3 luni, n 2005; 3) procentul bacteriemiilor cu MRSA pe o perioad de 3 ani (2003-2005). Rezultate: 1) 898 de tulpini de stafilococ auriu au fost testate prin cele dou metode: procentul de MRSA a fost de 48,8% prin folosirea discurilor de Oxa 1mg i de 41,7% cu ORSAB. 60% dintre tulpini provin din puroi i 54% din chirurgii i ATI. 2) Sensibilitatea la lincosamide dup introducerea D testului a fost de numai 64% fa de 90% ct era raportat anterior. 3) Din cele 2341 de hemoculturi recoltate n 3 ani, numai 176 au fost pozitive (7,5%); stafilococul auriu se situeaz pe locul II (49 tulpini), dup bacilii gram negativi (81 tulpini); procentul de MRSA din hemoculturi a fost de 45%, reprezentnd 73% dintre stafilococii aurii izolai n hemoculturile recoltate n seciile chirurgicale. Concluzii: Procentul mare de MRSA din spital i sursele lui sugereaz un numr crescut de infecii nosocomiale n chirurgii unde se remarc i rezisten inductibil la clindamicin; de asemenea, MRSA este stafilococul auriu izolat majoritar n hemoculturile din seciile chirurgicale, impunnd luarea unor msuri de control eficient al acestor infecii. Cuvinte cheie: MRSA, diagnostic, infecii nosocomiale

ABSTRACT
Objectives: evaluation of stafilococcus aureus (SA) isolates antimicrobial resistance in a Regional Clinical Hospital; clinical applications. Methods: retrospective analysis of 3 categories of data from the bacteriology laboratory: 1) percentage of MRSA isolates during 8 months in 2005. We compared 2 methods: diffusimetric antibiogram (1 mcg Oxacillin discs) and ORSAB (Oxacillin resistance screen agar base). 2) macroloides-lincosamine-streptogramies b, inductible resistance of 3 months isolates. 3) MRSA bacteriemia percentage during 2003-2005. Results: 1) We tested 898 SA isolates, the percentage of MRSA was 48,8% using diffusimetric method and 41,7% using ORSAB. 60% of isolates were isolates from pus, and 54% originated from surgicalk and intensiv care units. 2) The D test used for liconsamine resistance decreased the sensitivity to lincosamines from 90% to only 64%. 3) 176 (7,5%) blood cultures from a total 2341 taken during 3 years were positive; 81 of them isolated gram negative bacilli, 49 isolatfe SA: 45% were MRSA, representing 73% of SA from blood cultures from surgical units. Conclusions: a significant percentage of MRSA from the hospital, mainly from surgical units, corelated with inductible resistance to clindamicin, suggests a high number of nosocomial infections in these units; MRSA is the main type of SA isolated from blood cultures in surgical units, that urges important measures for control. Key words: MRSA, diagnosis, nosocomial infections

REVISTA ROMN DE B OLI INFECIOASE VOL. X, NR. 3, AN 2007

67

68

REVISTA ROMN DE B OLI INFECIOASE VOL. X, NR. 3, AN 2007

Staphylococcus aureus este unul dintre microbii cel mai frecvent implicai n patologia uman. Sepsisul, pneumoniile, infeciile de pri moi, endocarditele infecioase, artritele i osteomielitele sunt afeciuni n care stafilococul auriu este deseori agentul etiologic. Factorii de patogenitate pe care i posed ca i multirezistena la antibiotice (MDR) determin un procent mare de fatalitate infeciilor cu acest microb. Persistena ndelungat pe minile personalului i n mediul spitalicesc, precum i rezistena la antibiotice cauzat de presiunea selectiv exercitat de multitudinea de antibiotice administrate n spitale, l transform ntr-un temut agent etiologic al infeciilor nosocomiale. Sensibil total la penicilin n 1952, stafilococul auriu devine n 30 de ani rezistent la aceasta n proporie de peste 90%. Rezistena la meticilin (i oxacilin) este detectat prima dat ntr-un spital din Anglia, n 1960, i raportat n 1981 n 19 spitale din SUA, pentru ca 11 ani mai trziu 40% dintre tulpinile izolate n spitalele cu peste 500 de paturi din SUA s fie meticilino rezistente. Meticilino rezistena genereaz probleme n spitale prin mortalitatea semnificativ mai mare a pacienilor cu bacteriemii cu MRSA (1), prin creterea duratei de spitalizare cu 8 zile i a costurilor cu 17 422 dolari/pacient; (2) fa de infeciile cu MSSA. Epidemiile nosocomiale cu MRSA afecteaz seciile de nou-nscui, ari, ATI, oncologie, hemodializ i chirurgie. Prevalena tulpinilor de MRSA este foarte diferit n SUA i Europa: n SUA, 25-30% dintre bacteriemiile nosocomiale sunt cu MRSA, mortalitatea lor fiind de 2 ori mai mare dect a celor cu MSSA. n seciile de ATI, infeciile cu MRSA au crescut cu 29% n 2000, comparativ cu rata medie din perioada 1995-1999, ajungnd la 55,3% MRSA din totalul tulpinilor de stafilococ auriu izolate n ATI n anul 2000. n Europa, EARSS (European Antibiotic Resistence Surveillance System) raporteaz rezultatele supravegherii n perioada 1999-2002: au fost izolate 53 264 tulpini de stafilococ auriu n hemoculturile celor 28 de ri participante; procentul de MRSA gsit a fost de 5-20% n majoritatea rilor. S-a nregistrat o cretere semnificativ a tulpinilor de MRSA n Germania (de la 8% la 19%), Austria, Belgia, Marea Britanie. Danemarca, Suedia, Finlanda, Olanda rmn cu un procent de <1% MRSA, dei n Olanda s-a observat o cretere. Romnia particip cu 83 de tulpini n 2005, procentul de meticilino-rezisten fiind de 61%, fa de 36% n 2002 (www.earss.rivm.nl).

OBIECTIVE
Studiul de fa este un studiu retrospectiv prin care ne-am propus trei obiective, menite s identifice problemele de rezisten la antibiotice ale tulpinilor de stafilococ auriu izolate n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov, prin: 1. Evaluarea meticilino-rezistenei stafilococului auriu izolat pe o perioad de opt luni (15.02.200515.10.2005), folosind dou metode diferite: metoda difuzimetric Kirby Bauer cu discuri de oxacilin de 1g; Oxacillin Resistance Screen Agar Base (ORSAB) ca test de predicie pentru meticilino rezisten. 2. Evaluarea rezistenei inductibile la macrolide-lincosamide-streptogramine a tulpinilor de stafilococ auriu din spital, pe o perioad de trei luni, prin efectuarea D-testului. 3. Evaluarea comparativ, pe o perioad de trei ani (2003, 2004, 2005) a sensibilitii la meticilin a tulpinilor de stafilococ auriu izolate n hemoculturi.

METODE
1. Pentru determinarea sensibilitii la meticilin (oxacilin) a stafilococului auriu prin metoda difuzimetric Kirby Bauer, laboratorul spitalului a utilizat mediu Mller Hinton, un inocul cu o turbiditate de 0,5 Mc Farland (comparat cu standardul Mc Farland preparat manual) i discuri de oxacilin de 1 g (Oxoid). Placa a fost incubat la 35oC, n aerobioz, timp de 24 de ore. Nu au fost folosite tulpini de referin. Citirea a fost fcut prin msurarea diametrului zonei de inhibiie din jurul discului de oxacilin. Interpretarea rezultatelor s-a fcut conform normelor NCCLS din 2003, considernd sensibile tulpinile de stafilococ auriu ce au avut diametrul zonei de inhibiie din jurul discului de oxacilin mai mare de 13 mm (corespunztor unui CMI < sau = 2) i rezistente, pe cele cu diametrul zonei de inhibiie mai mic dect 10 mm (CMI > sau = 4). Pentru verificarea meticilino-rezistenei tulpinilor de stafilococ auriu (rezultat n urma efecturii antibiogramei difuzimetrice) a fost efectuat testul de predicie ORSAB (Oxoid). Mediului i se adaug un supliment selectiv; creterea unei singure colonii de stafilococ auriu pe ORSAB, albstrete mediul, tulpina fiind raportat ca MRSA. Prepararea mediului a fost efectuat conform recomandrilor firmei i a fost apoi turnat manual n cutii petri sterile ce au fost depozitate la frigider.

REVISTA ROMN DE B OLI INFECIOASE VOL. X, NR. 3, AN 2007

69

2. D-testul a fost efectuat sistematic pentru toate cele 331 de tulpini de stafilococ auriu izolate ntr-o perioad de trei luni (n 2005), prin inocularea unei suspensii standard de stafilococ auriu cu o turbiditate de 0,5 Mc Farland pe mediul pentru antibiogram, Muller Hinton. Un disc de clindamicin de 2 g i unul de eritromicin de 15 g au fost dispuse la o distan de 26 mm. Nu au putut fi folosite tulpini de referin. Dup incubaie, microorganismele care nu au prezentat o cretere n jurul discului de clindamicin au fost raportate ca susceptibile la acest antibiotic. Microorganismele ce au crescut n apropierea clindamicinei, mai precis a zonei adiacente discului de eritromicin (numit zona D) au fost raportate ca rezistene la clindamicin. Aceste tulpini de stafilococ auriu au fost considerate ca avnd o rezisten de tip iMLS la clindamicin (3). 3. Hemoculturile au fost recoltate n flacoanele originale ale firmei BecktonDickinson i incubate n aparatul Bactec 9050. Monitorizarea continu a creterii microbiene prin fluorescen a permis semnalizarea ei n 24-72 de ore de la incubare i a fost urmat de identificare i determinarea sensibilitii la antibiotice (prin metoda difuzimetric) a tulpinilor bacteriene izolate.

Figura 1 Sensibilitatea la meticilin a stafilococului auriu: comparaie ntre metoda difuzimetric cu discuri de oxacilin de 1 microgr i oxacillin resistence screen agar base (ORSAB)

Figura 2 Procentul de stafilococ meticilino-rezistent (MRSA), determinat prin metoda difuzimetric i cu ORSAB

REZULTATE
1. Evaluarea meticilino-rezistenei a fost efectuat pe o perioad de 8 luni (15.02.200515.10.2005), pe un numr total de 898 de tulpini de stafilococ auriu. Acestea reprezint toate tulpinile izolate din produsele patologice prelucrate n laboratorul staionarului central al spitalului, incluznd i probe biologice trimise din policlinic. Dintre aceste 898 de tulpini de stafilococ auriu, 460 au fost identificate ca fiind MSSA dup efectuarea antibiogramei difuzimetrice Kirby Bauer cu discuri de oxacilin de 1 g, conform tehnicii de mai sus, iar 438 de tulpini preau a fi MRSA prin aceast metod. Inocularea tulpinilor de stafilococ pe mediul ORSAB indic un numr mai mic de tulpini de MRSA (375 tulpini) dect prin metoda anterioar (Fig. 1). Diferena de 63 de tulpini neconfirmate ca MRSA reprezint o scdere procentual de 7% a MRSA izolat n perioada de studiu. Procentul final al meticilino-rezistenei raportate n spitalul nostru, pe perioada de studiu, este, dup introducerea ORSAB-ului, de 41,75% fa de 48,8% anterior (Fig. 2). Dintre cele 375 de tulpini de MRSA izolate, 60% provin din puroiul recoltat din coleciile superficiale i profunde (225 tulpini), 22 de tulpini (6%) provin din sput i numai 5 tulpini (1,3%) din hemoculturi. 123 (32,7%) dintre stafilococii meticilino-rezisteni au fost izolai de la purttori nazali, faringieni sau cutanai internai n diversele secii ale spitalului sau prezentai n policlinic (Fig. 3).

Figura 3 Distribuia procentual a tulpinilor de MRSA pe produse patologice

70

REVISTA ROMN DE B OLI INFECIOASE VOL. X, NR. 3, AN 2007

Majoritatea tulpinilor de MRSA (54%) au fost izolate din seciile cu profil chirurgical, 31,5% dintre cele cu profil de interne, iar 14,5% provin din ambulatorul de policlinic. 2. Efectuarea D-testului pentru cele 331 de tulpini izolate ntr-o perioad de trei luni n spitalul nostru indic o rezisten inductibil la clindamicin, de tip iMLS b, la 35% dintre ele (cretere bacterian n jurul discului de clindamicin zona D pentru 117 tulpini). 14% dintre stafilococii studiai au fost raportai sensibili la clindamicin dup efectuarea D-testului (lipsa creterii bacteriene n jurul discului de clindamicin pentru tulpinile de stafilococ auriu rezistente la eritromicin). Jumtate dintre tulpinile de stafilococ auriu au fost sensibile la ambele antibiotice (Fig. 4).

Majoritatea tulpinilor de stafilococ auriu rezistent la clindamicin au fost izolate din plgile chirurgicale (43 de tulpini) i din ulcerul varicos (33 de tulpini). (Fig. 5), motiv pentru care n infeciile de pri moi nu recomandm nceperea unui tratament empiric cu acest antibiotic la pacienii internai n spital. Testarea sensibilitii la lincosamide a fost efectuat n anii precedeni prin metoda difuzimetric folosind discuri de lincomicin i fr investigarea iMLS prin D-test. Rezistena la lincosamine raportat pe un numr de 272 tulpini de stafilococ auriu era de numai 10% (Fig. 6) comparativ cu cea de 36% rezultat dup respectarea normelor CLSI.

Figura 6 Rezistena la lincomicin a stafilococului auriu

Figura 4 Prevalena rezistenei la clindamicin a stafilococului auriu

3. Analiza rezultatelor celor 2341 de hemoculturi recoltate pe o perioad de 3 ani n spitalul nostru indic un numr foarte mic (176) de hemoculturi pozitive (7,5%) ( Fig. 7), din care 49 au fost pozitive cu stafilococ auriu, 46 cu stafilococi

Figura 5 Distribuia pe produse patologice a tulpinilor de stafilococ auriu cu rezisten inductibil la clindamicin

REVISTA ROMN DE B OLI INFECIOASE VOL. X, NR. 3, AN 2007

71

coagulazo-negativi sau ali coci i 81 cu bacili gram negativi (Fig. 8). 22 (45%) dintre stafilococii din hemoculturi erau meticilino-rezisteni, numrul cel mai mare de tulpini de MRSA (12) fiind izolate n anul 2004, comparativ cu 4 tulpini de MRSA n 2003, respectiv 6 tulpini n 2005.

DISCUII
1. Meticilino-rezistena stafilococului auriu Studiul efectuat privind prevalena tulpinilor de MRSA n spitalul nostru indic o diferen de 63 de tulpini de MRSA neconfirmate dup nsmnarea pe ORSAB. Cauzele de eroare ale testrii sensibilitii stafilococului auriu cu discuri de oxacilin pot fi urmtoarele (4,5): lipsa tulpinilor de referin; inocul posibil nestandardizat sistematic sau exact, n lipsa unui nefelometru. Oricum, studiile internaionale indic o sensibilitate sczut a metodei difuzimetrice cu discuri de oxacilin de 1 g, motiv pentru care din 2004 CLSI recomand nlocuirea acestei testri cu testarea la cefoxitin ca fiind mai uor de interpretat i avnd cea mai mare sensibilitate (100%), comparativ cu 97,6% pentru detecia PBP2a prin latex aglutinare sau 94% pentru metoda automatizat Vitek 2 i pentru oxacillin agar screen test (6). Totui, nici procentul de MRSA obinut de noi folosind ORSAB nu reprezint adevrata prevalen a MRSA din spital, atta timp ct studiile indic o sensibilitate superioar altor dou metode: deteciei genei mec A sau a PBP2a. E testul nu are nici el o sensibilitate mulumitoare. Testarea a 267 tulpini de MRSA (din 563 de tulpini de stafilococ auriu studiate) prin E-test, latex aglutinare (PBP2a) i PCR indic o diferen mare ntre sensibilitatea i specificitatea acestora: prin PCR, 100% din tulpinile de MRSA au fost confirmate ca purttoare ale genei mecA; numai 4 rezultate fals negative au fost date de latex aglutinarea pentru detecia PBP2a, pe cnd E-testul indic 11 tulpini de MRSA ca fiind fals sensibile, iar agar oxa screen testul indic 17 tulpini fals sensibile. Comparnd agar oxa screen testul cu detecia PBP2a, sensibilitatea primului este de 93,6%, iar a celui de-al doilea de 98,5% (diferen semnificativ, p<0,05), specificitatea lor fiind maxim (100%) (7). Rezult din cele de mai sus c este necesar testarea sensibilitii prin metoda difuzimetric folosind discuri de cefoxitin i confirmarea meticilino-rezistenei prin reacia de latex aglutinare pentru PBP2a (metod simpl, ieftin, cu rezultate obinute rapid) sau, preferabil, prin detecia genei mecA prin PCR (metod mai costisitoare). Avnd n vedere costul aproximativ al tratamentului cu vancomicin/pacient/zi, de aproximativ 200 RON, rezult c neadministrarea acestui antibiotic pe o durat medie de 10 zile la cei 63 de

Figura 7 Procentul general de pozitivare a hemoculturilor n spital

Figura 8 Etiologia bacteriemiilor diagnosticate prin hemocultur

Distribuia tulpinilor de MRSA i MSSA pe secii (Fig. 9), arat c n seciile chirurgicale predomin stafilococul meticilino-rezistent, 73% (8 tulpini/11) spre deosebire de seciile cu profil de interne unde procentul de MRSA a fost de numai 37% (13 tulpini/35). De remarcat numrul extrem de mic de tulpini de stafilococ auriu izolate n ATI (o tulpin de MRSA i dou de MSSA). Nici o hemocultur pozitiv cu acest microb n secia de hematologie.

Figura 9 Distribuia pe secii a tulpinilor de MRSA izolate n hemocultur

72

REVISTA ROMN DE B OLI INFECIOASE VOL. X, NR. 3, AN 2007

pacieni de la care au fost izolate tulpinile de stafilococ auriu nseamn o economie de 126.000 RON (36.000 Euro). Oricum, procentul de MRSA de 41,75% raportat n final de spitalul nostru semnific endemicitatea lui n spital. Procentul de MRSA gsit de noi pe un numr de 898 de tulpini de stafilococ auriu izolate ntr-o period de 8 luni este mai mic dect cel raportat de spitalele din Romnia participante la studiul EARSS (61% MRSA). Avnd n vedere c 60% dintre tulpinile MRSA din Spitalul Clinc Judeean de Urgen Braov provin din puroiul recoltat din plgile chirurgicale sau din coleciile profunde i c 54% dintre tulpinile de MRSA au fost izolate din chirurgie, pare probabil ca spitalul s aib un numr mare de infecii nosocomiale cu acest microb. O treime dintre tulpinile de MRSA din spital au fost izolate de la purttori sau din ulcerele de gamb, aceti pacieni devenind surse pentru infeciile intraspitaliceti, via personal medical. 2. Rezistena la clindamicin a stafilococului auriu Determinarea in vitro a rezistenei inductibile la clindamicin indic un procent moderat de tulpini de stafilococ auriu cu rezisten de tip iMLS n spitalul nostru de 35%, comparativ cu alte raportri: 94% la copii n Chicago (31) sau 52% la aduli, n alt studiu din SUA (3). Diferena fa de rezistena la lincosamide determinat anterior este important (16%) i justific practicarea sistematic a D-testului pentru toate tulpinile de stafilococ auriu pe care le izolm, nainte de a raporta rezultatele clinicienilor. Micorarea distanei dintre discurile de clindamicin i eritromicin, de la 26 mm la 14 mm ct recomand n prezent normele CLSI, ar putea duce la o cretere uoar a tulpinilor cu rezisten de tip iMLS. Clindamicina poate fi administrat n 64% dintre infeciile stafilococice din spital, totui nu recomandm tratamentul empiric cu acest antibiotic n infeciile de plag chirurgical i n ulcerele varicoase de unde au fost izolate majoritatea tulpinilor de stafilococ auriu cu rezisten inductibil la clindamicin. 3. Rezistena stafilococului auriu izolat n hemoculturi Se remarc un procent foarte mic de pozitivare a hemoculturilor recoltate n spitalul nostru, n condiiile n care au fost accesibile medii de hemocultur de bun calitate i aparatur de detecie modern a creterii microbiene. Rezult c altele sunt cauzele eecului de diagnostic: lipsa de selecie

a pacienilor (cu febre neinfecioase), tratament antibiotic anterior (cel mai frecvent), recoltare n afebrilitate. Procentul de tulpini de MRSA izolate n hemoculturi (45%) este mai mare dect cel raportat de ara noastr pe cele 81 de tulpini de stafilococ auriu incluse n studiul EARS n 2002, i anume de 36% MRSA, dar mai mic fa de cel raportat n 2005 (61,4% pe 83 de tulpini). Acest procent de MRSA gsit n spitalul nostru n hemoculturi este concordant cu cel de MRSA din puroi (60%) i din seciile chirurgicale (54%), sugernd un numr mare de infecii nosocomiale. n studiul nostru, numai trei tulpini de stafilococ auriu, dintre cele 46 de tulpini izolate n total, provin din hemoculturile recoltate n ATI. Situaia nu pare s fie o particularitate a spitalului nostru, din moment ce la studiul EARS au participat cinci centre din ar, iar numrul de tulpini izolate n hemoculturile recoltate n ATI a fost de dou. Se observ o scdere a numrului de tulpini de MRSA izolate n hemoculturi n 2005 fa de 2004 (cu 8 tulpini). Aceast scdere ar putea fi efectul introducerii n spital a Programului de Control al Antibioticelor, cu restricionarea consumului de glicopeptide i a altor antibiotice de rezerv. Totui, aceast interpretare necesit confirmare prin analiza evoluiei n timp a numrului de tulpini de stafilococ auriu izolate n spital, n toate produsele patologice i a meticilino-rezistenei acestora.

CONCLUZII
1. Stafilococul auriu meticilino-rezistent este endemic (41,75%) n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov. Izolarea a peste jumtate dintre tulpinile de MRSA din seciile chirurgicale i puroi, reflectnd un numr mare de infecii nosocomiale cu acest microb. 2. Testul de predicie pentru meticilino-rezisten, ORSAB, ieftin i uor de efectuat, a dus la o scdere a raportrii meticilino-rezistenei cu 7%. Determinarea sensibilitii stafilococului auriu, prin metoda difuzimetric, folosind discuri de oxacilin, este generatoare de eroare, fiind necesar nlocuirea acestor discuri cu cele de cefoxitin, conform normelor CLSI. Introducerea unuia dintre testele de confirmare pentru MRSA, a PCR sau a deteciei PBP2a prin latex aglutinare (ultima fiind mai ieftin i nu necesit un personal specializat) ar fi important i ar duce la o scdere a costului tratamentului cu glicopeptide (ORSAB a permis economisirea a aproximativ 36.000 Euro n 8 luni).

REVISTA ROMN DE B OLI INFECIOASE VOL. X, NR. 3, AN 2007

73

3. Tulpinile de stafilococ auriu izolate n spitalul nostru i pstreaz o sensibilitate de 64% la lincosamide (fa de 90% ct se raporta nainte de introducerea D-testului), dar nu recomandm antibioterapie empiric cu clindamicin n infeciile de plag de unde au fost izolate cele mai multe tulpini cu rezisten de tip iMLS. 4. Numrul mic de hemoculturi pozitive, n general, i cu stafilococ auriu n acest caz (49 tulpini), nu permite concluzii cu semnificaie statistic. Procentul de MRSA din hemoculturi

este mai mare (45%) comparativ cu cel general raportat de spital (41,75%). Tulpinile de MRSA reprezint majoritatea tulpinilor din seciile chirurgicale, sugernd un numr mare de infecii nosocomiale cu bacteriemie, ceea ce necesit luarea unor msuri de urgen pentru controlul lor. 5. Situaia epidemiologic din spitalul nostru fiind alarmant, ar fi utile studii de genotipare pentru a obine informaii suplimentare utile controlului infeciilor nosocomiale cu MRSA.

BIBLIOGRAFIE
Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN Comparison of mortality associated with methicillin- resistant and meticillin sensitive Staphylococcus aureus bacteriemia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36:53-59 2. Chaix C, Durand Z, Alberti C Control of endemic methicillinresistant Staphylococcus aureus: a cost benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999; 282: 1745-51 3. Siberry GK et al Failure of Clindamycin treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin resistance in vitro. Clin Infect Dis 2003; 37: 1257- 1260. 4. Jehl F, Chomarat M, Weber M De l antibiogramme a la prescription. Edition bioMerieux. 80-86 1. 5. Ghidul privind aplicarea procedurii de testare a sensibilitii la antibiotice conform standardului CLSI (NCCLS). Materialul Institutului Cantacuzino pentru laboratoarele de microbiologie din Romnia Felten A, Bernadette G, Lagrange PH Evaluation of three techniques for detection of low-level methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a disk diffusion method with cefoxitin and moxalactam, the Vitek 2 system, and the MRSA screen latex agglutination test. J Clin Microbiol 2002; 40: 2766-2771 van Griethuysen A, Pouw M, van Leeuwen N Rapid slide latex agglutination test for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1999; 37: 2789-2792

6.

7.