Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

OSTEOPOROZA

Protocol clinic instituional

Chiinu 2010

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 3 PREFA 3 A. PARTEA INTRODUCTIV 3 A 1. Diagnosticul 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) 3 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5. Data elaborrii protocolului 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: 4 A.8. Definiiile folosite n document 4 A.9. Informaia epidemiologic i patofiziologic 5 B. PARTEA GENERAL 6 B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc (reumatolog) 6 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 7 C.1. ALGORITM DE CONDUIT 9 C.1.1 Algoritmul de diagnostic al osteoporozei 9 C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n cazul prezen ei fracturilor osteoporotice antecedente i altor factori de risc n funcie de vrst 9 C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporzei steroid induse n funcia de doza GCS administrate 10 C.1.4. Algoritm de tratament al osteoporozei 10 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 11 C.2.1. Clasificarea Osteoporozei 11 C.2.2. Factorii de risc 12 C.2.3. Profilaxia 15 C.2.4. Conduita pacientului cu Osteoporoza 15 C.2.4.1. Anamnestic 15 C.2.4.2. Examenul fizic 15 C.2.4.3. Investigaii paraclinice 16 C.2.4.4. Diagnosticul 18 C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv 18 C.2.4.4.2. Diagnosticul diferen ial ntre tipurile principale de osteoporoza primar 18 C.2.4.4.3. Diagnosticul diferenial cu alte tipuri de osteoporoza i maladii 18 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare 19 C.2.4.6. Tratamentul 19 C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al osteoporozei 20 C.2.4.6. 2. Tratamentul nemedicamentos al osteoporozei 22 C.2.4.7. Supravegherea pacien ilor cu osteoporoza 22 C.2.5. Complicaiile osteoporozei 22 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 23 D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu 23 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie 23 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia reumatologie 24 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 24 ANEXE 25 Anexa 1. Test de un minut pentru osteoporoza. 25 Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femei de 60 de ani pentru 10 ani bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX) 25 Anexa 3. Continutul de calciu in diferite prduse alimentare (mg de calciu pe 100 de g de produs) 26 Anexa 4. Absorbiometria dual cu raze X 26 Anexa 5. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie 27 Anexa 6. Tabele rceomandate pentru evidena supravegherii pacientului cu osteoporoza 28 Anexa 7. Exemple de formulare a diagnosticului de osteoporoz (desfurat) 29 BIBLIOGRAFIA 29

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AINS ALAT AMP ASAT DMO DEXA ECG FAS GCS HTA OMS OP PCR VSH antiinflamatoare nesteroidiene Alaninaminotransferaza asistenta medicala primara Aspartataminotransferaza Densitatea mineral osoas Absorbiometrie dual cu raze X electrocardiografie Fr alt specificare glucocorticosteroizi hipertensiune arteriala Organizaia mondial a sntii Osteoporoza proteina C reactiva viteza de sedimentare a hematiilor

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr.1 FR i SC a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Chaellenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind osteoporoza (OP) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A 1. Diagnosticul Osteoporoz postmenopauzal fr fracturi cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T scor -2,6). Osteoporoz postmenopauzal (pe fonul menopauzei chirurgicale la 40 ani), forma grav cu fracturi a corpurilor vertebrale cu compresie (Th10, Th12, L1), fractura osului radial, T scor -4,5, evoluie progresiv. Osteoporoz secundar, forma grav, genez mixt (colita nespecific +GC+menopauza precoce) cu fracturi multiple a corpurilor vertebrale cu compresie, fracturi a osului radial i humeral, pierderea masei osoase (T scor -5,1), dinamic negativ. A.2. Codul bolii (CIM 10): M 80 M 85 M 80 Osteoporoza cu fractur patologic M 80.0 Osteoporoza postmenopauzal cu fractur patologic M 80.1 Osteoporoza post-ovarectomie cu fractur patologic M 80.2 Osteoporoza de inactivitate cu fractur patologic M 80.3 Osteoporoza consecutiv unei malabsorbii post-chirurgical cu fractur patologic M 80.4 Osteoporoza datorit unor medicamente cu fractur patologic M 80.5 Osteoporoza idiopatic i cu fractur patologic M 80.8 Alte osteoporoze cu fractur patologic M 80.9 Osteoporoza cu fractur patologic, fr precizare M 81 Osteoporoza fr fractur patologic M 81.0 Osteoporoza post-menopauz M 81 .1 Osteoporoz dup ovarectomie M 81.2 Osteoporooza de inactivitate Cu excepia : atrofia Sudeck-Leriche (M 89.0) M 81.3 Osteoporoza consecutiv unei malabsorbii post-chirurgicale M 81.4 Osteoporoza datorit unor medicamente M 81.5 Osteoporoza idiopatic M 81.6 Osteoporoza localizat (Lequesne) Cu excepia : atrofia Sudeck-Leriche (M 89.0) 3

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

M 81.8 Alte osteoporoze Osteoporoza senil M 81.9 Osteoporoza fr precizare M 82 Osteoporoza n cursul unor boli clasate la alte locuri M 82.0 Osteoporoza n cursul mielopatozei multiple (C 90.0+) M 82.1 Osteoporoza n cursul bolilor endocrine (E00-E34+) M 82.8 Osteoporoza n cursul altor afeciuni clasate la alte locuri A.3. Utilizatorii: policlinica consultativ (medici reumatologi); seciile de reumatologie ale spitalelor republicane; protocolul poate fi utilizat i de ctre specialii de alte specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1.Ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce factorilor de risc ale osteoporozei i fracturilor osteoporotice. 2.Sporirea numrului pacienilor cu factori de risc ale osteoporozei i fracturilor osteoporotice crora se efectuiaz msurile profilactice 3.Majorarea numrului de pacieni cu osteoporoza diagnosticat n stadiile precoce ale bolii. 4.Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu osteoporoz 5.Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu osteoporoza 6.Ameliorarea supravegherii pacienilor cu osteoporoza supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional 7.Reducerea ratei complicaiilor osteoporozei i mbuntirea calitii vieii pacienilor cu osteoporoza. A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2012 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Deseatnicova Elena, doctor n medicin , confereniar universitar Dr. Agachi Svetlana, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Vremi Laura, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Rotaru Larisa, doctor n medicin , confereniar universitar Dr. Russu Eugen, asistent universitar Dr. Daniela Cepoi-Bulgac, doctorand Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele Asociaiei Medicilor Interniti din RM catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu expert local n Sntate Public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican

Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document Definiia osteoporozei (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 2001, 285:78595) - Boal a scheletului caracterizat prin compromiterea rezistenei mecanice a osului, care are ca i consecin creterea riscului de fractur. Rezistena depinde n principal de masa osoas i calitatea osului. 4

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

A.9. Informaia epidemiologic i patofiziologic Osteoporoza prezint problem cu o importan global, i a fost plasat de ctre OMS n lista maldiilor legate cu mbtrnirea populaiei. Se observ o cretere frecvenei osteoporozei n ultimul deceniu. De exemplu, prin cercetarea densitometric a persoanelor n vrst de 50 ani i mai mult, n baza criteriilor OMS, n Rusia osteoporoza se stabilete la 30,5-33,1% femei i 22,8-24,1% brbai; la o populaie de 145167 mii (datele anului 2002) aceasta constituie mai mult de 10 mln. Una din trei femei i unul din cinci brbai la aceast vrst au osteoporoz. Indici analogici de rspndire a osteoporozei la femei au fost stabilii la rasa alb n America de Nord i unele ri a Europei de Est. [13] Importana social a osteoporozei este apreciat prin consecinele sale - fracturi vertebrale i a oaselor scheletului periferic, condiioneaz creterea mbolnvirii, invalidizrii i mortalitii persoanelor de vrst naintat i respectiv creterea cheltuielelor. Printre populaia urban la 24% din femei i 13% din brbai de vrst mai mult de 50 de ani se nregistreaz cel puin o fractur clinic manifest. Cercetrile epidemiologice au demonstrat c rile fostei CSI frecvena anual a fracturilor a regiunii proximale osului femural la persoanele de vrsta 50 ani i mai mult, alctuiete n mediu 105,9 la 100 000 populaie de aceiai vrst (78,8 la brbai i 122,5 la femei), frecvena fracturilor regiunii distale a antebraului - 426,2 (201,1 la brbai i 563,8 la femei). De exemplu, n Rusia frecvena fracturilor regiunii proximale a osului femural se nregistreaz ntr-un procent mai mic comparativ cu cel din rile Europei de Vest i se apropie datelor rilor Europei de Vest i Asia. Pe cnd frecvena fracturilor regiunii distale a antebraului este mai mare n rile Europei de Vest (mai ales la femei), i este apropiat datelor din rile scandinave.[3, 13] Cele mai dificile urmri medico-sociale reprezint fracturile regiunii proximale a osului femural. Datele statistice din rile fostei CSI indic c mortalitatea n decursul primului an dup fractur variaz de la 30,8 la 35,1%, iar din supraveuitori 78% dup un an de la fractur i 65,5% dup 2 ani de la fractur necesit ngrijire permanent. Analiznd diferenele sistemului de organizare al ajutorului medical, costul tratamentului fracturilor osteoporotice n rile dezvoltate sunt aproximativ aceleai, dar se deosebesc evident de cele din rile n curs de dezvoltare. Astfel, costul unui an de tratament al fracturii osului femural, ncluznd spitalizarea reabilitarea ulterioar , n Belgia alctuiete 15 mii euro, n Anglia -12 mii funi sterling, n Canada 26,5 mii dolari canadieni. Conform datelor autorilor rui (Ecaterinburg), costul unui an de tratament al fracturii regiunii proximale al osului femural alctuiete 490 dolari SUA, al fracturii antebraului- 45 dolari i fracturii vertebrale - 80 dolari, ceea ce este condiionat n primul rnd de ajutorul chirurgical sczut la aceti bolnavi. Aceste cifre por fi extrapolate i pentru rile fostei CSI, nclusiv Republica Moldova. [13] Fracturile osteoporotice sunt cauza principal al mbolnvirii, invalidizrii i mortalit ii, totui profilaxia este posibil i indispensabil. Masa osoas oamenilor maturi este egal cu picul masei osoase, care se atinge spre 18-25 de ani minus cantitatea de os pierdut ulterior. Picul masei osoase este determinat preponderent de factori genetici, cu un impact nutriional, statutului endocrin, activit ii fizice i strii snt ii nperioada de cretere. Procesul remodelrii osoase, care menine sntatea scheletului, poate fi considerat ca un proces preventiv n urma cruia osul btrn este eliminat i restituit cu un os tnr i sntos. Pierderea osoas apare cnd aceas bilan se deregleaz i este reabsorbit o poriune maimare de os dect ce construit de novo. Aceast bilan dereglat apare n menopauz i la o vrst avansat. Cu instalarea menopauzei rata remodelrii osoase crete. Prierderea masei osoase duce la dereglarea architectonicii osoase i crete riscul fracturei. n figura 1 sunt prezentate schimbrile n un urma pierderii masei osoase. Trabecule ososoase sunt pierdute, ca rezultat architectonica osului este slbit pe fonul masei osoase smnificativ reduse. Apar mai multe date care dovedesc c remodelare rapid (conform indicelor biochimici formrii i rezorbiei osoase) crete fragilitatea osului i riscul fracturei. Prierderea osului duce la creterea riscului de fractur care este influena i de ali factori legai cu procesul de mbtrnire.

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

Figura 1. Microfotografia osului normal i osului porotic (Dempster DW, et.al. J Bone Miner Res. 1986;1(1):15-21.) n figura 2 sunt prezentate factori de risc pentru fracturile osteoportice. Aceste sunt factorii generali, legai cu procesul mbtrnirii i deficiena hormonilor sexuali i factori specifici, ca administrarea glucocorticosteroizilor, care duc la pierderea masei osoase din ce urmeaz reducerea calitii osului i deterioaraea integritii microarchitecturii. Fracturile apar cnd osul slbit este supus unei suprasarcini, des dincauza cderilor sau anumitor activiti zilnice. [3]
mbtrnire Picul neadecvat a masei osoase Pierdera sporit a osului Predispunerea spre cderi Cderile mecanice Densitatea mineral osoas joas Deteriorarea calitii osului Cderile Fragilitatea scheletului

Hipogonadism i menopauza Factori de risc clinici Remodelare sporit

Sarcina excesiv

Unele activiti

F R A C T U R I L E

Figura 2. Patogenia fracturilor osteoporotice B. PARTEA GENERAL B.2. Nivel de asisten medical consultativ specializat (reumatolog) Descriere Motivele Paii 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea Diagnosticul i tratamentul Obligatoriu diagnosticului de individualizat precoce pot opri Aprecierea factorilor de risc (Caseta 2, 4, 6) osteoporoza evoluia bolii, preveni declinul Anamneza, scorul FRAX (Caseta 5, Caseta 9, funcional, apariia Anexa 2) conplicaiilor i menine Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului calitatea vieii. funcional. (Caseta 10) Radiografia coloanei veretebrale pentru determinarea fracturilor veretebrale (Caseta 11, Anexa 5) Estimarea indica iilor pentru consultul specialitilor- n cazul osteoporozei secundare sau altor patologii ce necesit consultaii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped (Caseta 2) Confirmarea diagnosticului de osteoporoza peresupus de ctre medic de familie (Caseta 1, 12, 13, 14) Recomandabil Investiga ii paraclinice, inclusiv DEXA (Caseta 6

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

1.2.Decizii asupra tacticii de tratament: sta vs ambulatoriu 2. Tratament 2.1.Tratament medicamentos i de reabilitare n condiii de ambulator.

11, Anexa 4) Obligatoriu Evaluarea criteriilor de spitalizare (Caseta 15)

Scopul tratamentului: scderea ratei pierderii masei osoase, prevenirea fracturilor osteoportice, ameliorarea calit ii vieii.

Obligatoriu programului de tratament pacientului cu OP confirmat (Caseta 16, 17, 18, 22) Suplimentare cu calciu i vitamina D (Caseta 23) Tratament patogenic: (Caseta 19, 20, 21) Bisfosfonaii: Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic Recomandabil Tratament simptomatic: (Caseta 24) Analgezice AINS Conduita pacien ilor i alte ntrebri legate de OP pot fi consultate on-line pe www.osteoporosis Elaborarea

md.com site oficial Asociaiei de Combatere a Osteoporozei din Republica Moldova

3. Supraveghere 1.1 Supravegherea Tratamentul permanent sub Obligatoriu permanent supraveghere va duce la Elaborarea programului pentru supravegherea ncetinirea progresrii bolii i pacientului n condiii de ambulator (Caseta 8, 17, ameliorarea calit ii vieii. 18, 20, 22) Evaluarea necesit ii de spitalizare (Caseta 15) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motivele Paii 1. Spitalizare Diagnosticul precoce i 1. Spitalizare Obligatoriu tratament patogenic pe fond Spitalizarea n seciile de reumatologie conform de suplimentare cu prep. de criteriilor (Caseta 15) calciu i corecia cauzelor modificabile ale OP poate minimaliza impactul bolii asupra vieii pacientului, precum i reduce i ntrzia apariia complicaiilor. 2. Diagnosticul 2.1.Confirmarea Diagnosticul precoce i Obligatoriu diagnosticului de tratamentul individualizat Aprecierea factorilor de risc (Caseta 2, 4, 6) osteoporoza precoce duc la meninerea Anamneza, scorul FRAX (Caseta 5, Caseta 9, calit ii vieii i prevein Anexa 2) apariia complicaiilor Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului principale. funcional. (Caseta 10) Investiga ii paraclinice Hemoleucograma Urograma Proteina C-reactiv Calciul seric Creatinina Radiografia coloanei veretebrale pentru 7

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

determinarea fracturilor veretebrale (Caseta 11, Anexa 5) Estimarea indica iilor pentru consultul specialitilor- n cazul osteoporozei secundare sau altor patologii ce necesit consultaii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped, traumatolog (Caseta 2) Confirmarea diagnosticului de osteoporoza (Caseta 1, 12, 13, 14) Recomandabil Investiga ii paraclinice Fibrinogen Calciuria Fosfataza alcalin ALT AST Proba cu timol Urea Dozarea hormonilor, ce praticip n metabolismul osos) Dozarea Calcitriolului DEXA (Caseta 11, Anexa 4) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos Scopul tratamentului este Obligatoriu scderea ratei pierderii masei Suplimentare cu calciu i vitamina D (Caseta 23) osoase, prevenirea fracturilor Tratament patogenic: (Caseta 19, 20, 21) osteoportice, ameliorarea Preparate antirezorbtive de prima linie calit ii vieii. Bisfosfonaii (Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic) nclusiv bisfosfonaii cu administrare parenteral La indica ii preparate de al 2 linie Recomandabil Tratament simptomatic: (Caseta 24) Analgezice AINS Preparate opioide Tratament adjuvant - Vasculare, Miorelaxante, Antidepresive Conduita pacienilor i alte ntrebri legate de OP pot fi consultate on-line pe www.osteoporosismd.com

3.2. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului) 4. Externarea 4.1.Externarea cu recomandrile ctre nivelul primar pentru continuarea tratamentului i supraveghere

Scopul tratamentului este de Recomandabil a restiabili funcia, preveni Corecia ortopedic fracturilor vertebrale declinul funcional i de a Tratament chirurgical (endoprotezare n cazul menine calitatea vieii. fracturii colului femoral) Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat; Rezultatele investiga iilor i consulta iilor efectuate; Recomandrile petru pacient; Recomandrile pentru medicul de familie 8

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.1. ALGORITM DE CONDUIT C.1.1 Algoritmul de diagnostic al osteoporozei

Test de 1 minut pentru OP Pacient Prezena factorilor de risc ale OP Prezena cauzelor OP secundare
Calciul seric, calciuria, fosfataza alcalin Statutul hormonal: testosterona, TSH, parathormonul Densitometrie ultrasonografic Radiografia coloanei vertebrale: regiunea lombar i toracic DEXA

Da

Investigaii paraclinice:

Examen clinic minuios pentru prezena semnelor clinice ale OP

Analiza de sintez al rezultatelor obinute: T-scorului, Z-scorului, Darelor Ro-grafiei, datelor biochimice, factorilor de risc

Tratament

Diagnostic de osteoporoza

Evidena n dinamic pentru stabilirea d-lui precoce

C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n cazul prezenei fracturilor osteoporotice antecedente i altor factori de risc n funcie de vrst (Kanis, 2008) [7]
Femei cu factori de risc

Fractur atraumatic antecedent 65 ani i mai mult Tratament Tratament

Ali factori de risc

Pn la 65 de ani

Testare DEXA

Fractura colului femural la prini Tratai dac T < -1

Glucocorticosteroizi Tratai dac T < -2

Cauze OP secundare Fumatul Alcool > 3 doze/zi Tratai dac T < -2,5

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporzei steroid induse n funcia de doza GCS administrate Iniierea terapiei cu GCS Cercetarea prezenei factorilor de risc

Sfaturi generale: Calciu +vit D Doza GCS i fracturile n anamneza

Doza mare 7,5 mg/zi Sau fractura antecedent

Doza medie (2,5 7,5 mg/zi)

Doza mic 2,5 mg/zi

Femei n postmenopauz Brbai peste 70 de ani ncepe bisfosfonaii AnnRheumDis 2004, 63, C.1.4. Algoritm de tratament al osteoporozei [12]
1 Fiecare pacient 2 n caz de e ec terapiei de 1 lini e

Femei pn la menopauz Brbai pn la 70 de ani Densitometrie (DEXA) Fiecare 1-3 ani Riscul mic: Calciu+vit D

Riscul sporit

3 Minoritatea pacienilor, cazuri cu complicaii

Educa ie, consultaie, diet bogat n calciu, evitarea cderilor, stopare fumat i abuz de alcool, de nvat exercii pentru a ntri musculatura Suplimentare cu preparate de Ca i vit D3 n doze recomandate Depistar ea cauzel or osteoporozei secundare Administrarea tratamentului antirezorbtiv cu bifosfona i Tratament de a 2-a linie sau combinat n caz de eec

Tratamentul fracturilor de orice localizare, inclusiv chirurgical

Tratament analgetic fracturilor vertebrale

10

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Osteoporozei Caseta 1. Clasificarea osteoporozei [13](Aprobat n anul 1997 de Asociaia Osteoporozei al Federaiei Ruse )
Osteoporoza primar : Osteoporoza postmenopauzal (tipul I) Osteoporoza senil (tipul II) Osteoporoza juvenil Osteoporoza idiopatic Osteoporoza secundar: Patologiile sistemului endocrin Hipocorticism endogen (boala sau sindrom I enco-Cuing) Tireotoxicoza Hipogonadism Hipoparatireoza Diabetul zaharat (insulinodependent) Hipopituitarism, insuficiena endocrin poliglandular I. Maladiile reumatice Artrita reumatoid Lupus eritematos de sistem Spondiloartrita anchilozant II. Maladiile tractului gastrointestinal Starea dup rezec ia de stomac Malabsorbia Maladiile cronice hepatice III. Maladiile renale Insuficiena renal cronic Acidoza tubular renal Sindromul Fanconi IV. Maladiile hematologice Mielom multiplu Talassemia Mastocitoz de sistem Leucoze i limfoame V. Alte maladii i stri Imobilizarea Ovariectomia Boala obstructiv pulmonar cronic Etilism Anorexie nervoas Dereglri n alimentaie Transplant de organe VI. Patologii genetice Osteogeneza imperfecta Sindrom Marfan Sindrom Ellers-Danlos (desmogeneza imperfecta) Homocistinurie i lizinurie VII. Preparare medicamentoase Corticosteroizi Anticonvulsive Imunosupresoare Agonitii hormonului gonadotropin releasing Antacizii, ce con in aluminiu Hormonii tiroidieni

11

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.2.2. Factorii de risc Caseta 2. Condiii, maladii i medicaii ca factori de risc a osteoporozei i fracturilor osteoporotice (Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis, NOF, 2008) [3] Condiii de via Carena de calciu Deficitul vitaminei D Deficitul vitaminei A Abuz de cofein Abuz de sare de buctrie Aluminium (din antacide) Alcool (3 sau mai multe doze Activitatea fizic insuficient Imobilizare prelungit zilnic) Fumatul (activ i pasiv) Cderile Subponderalitate Factorii genetici Fibroza cistic Homocitseinuria Osteogenezis imperfecta Ehlers-Danlos Hipofosfatazia (defec congenital Fracturile colilui femural la prini fosfatazei alcaline) Maladia Gaucher Hipercalicuria idiopatic Porfiria Defecte congenitale Sindrom Marfan Sindrom Riley-Day metabolismului glicogenului Hemocoromatoza Sindrom Menke Hipogonadism Asensibilitate la androgeni Hiperprolactinemia Sindrom Turner Anorexia nervoasa i bulimia Panhipopituitarism Sindrom Klinefelter Amenorea atletitilor Insuficiena ovarian prematur Maladii endocrine Insuficiena adrenal Diabet zaharat Tireotoxicoza Sindrom Cushing Hiperparatireoza Maladii gastrointestinale Celiachia Maladii inflamatorii intesinale Ciroz biliar primar Bypass gastric Malabsorbie Chirurgie TGI Maladii pancreasului Maladii reumatice Artrita reumatoid Lupus Spondilita anchilozant Maladii hematologice Hemofilia Mielom multiplu Mastocitoza sitemic Leucemia Anemia sickle cell Talasemia Limfoame Diferite Etilism Emfizem Fracturi precedente la aduli Amiloidoza Insuficiena renal terminal Sarcoidoza Acidoza metabolic cronic Epilepsia Distrofie muscular Insuficiena cardiac cronic Scolioza idiopatic Nutriie parenteral Depresia Scleroza multipl Afeciuni post-transplant a mduvei osoase Medicamente Anticoagulante (heparina) Chimioterapie Agonitii hormonului releasing honadotrop Anticonvulsive Ciclosporina A i tacrolimus Litium Inhibitorii aromatazei Depo-medroxiprogesterona Barbiturate Glucocorticosteroizii ( 5 mg/zi a prednisonei sau echiivalent 3 luni)

12

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

Caseta 3. Factorii de risc pentru OP i fracturi osteoporotice ( Anexa 3)[1] Factori nemodificabili Factori modificabili Activitate fizic sczut DMO sczut Fumatul Sexul femenin Aportul insuficient de calciu Vrsta > 65 ani Dificitul de vitamina D Rasa alb (european) Anamneza ereditar pentru OP i/sau pentru facturi osteoporotice pe Predispunerea la cderi fon de traumatism minim la rude (mama, tata, surori) la vrsta de 50 Abuzul de alcool IMC sczut i/sau mas de ani i mai mult corporal scsut Fracturile suportate Administrarea unor Hipogonadismul la femei i brbai medicamente Menopauza precoce (inclusiv i menopauza postchirurgical) Administrarea glucocorticosteroizilor Imobilizarea prelungit Maladiile congenitale sau cronice dobndite
Caseta 4. Argumentarea i evaluarea ca pozitive factorilor de risc pentru osteoporoz [3,13] Scderea densitii minerale osoase: DMO sczut - este factor cel mai important al osteoporozei. Se apreciaz prin msurarea DEXA. Sexul. Sexul femenin are un risc mai elevat pentru osteoporoz ce este legat cu: Specificul statusului hormonal Mrimea mai mic ale oaselor i a masei osoase Menopauza crete rata pierderii masei osoase Longevitatea vie ii mai nalt Vrsta. Scderea DMO ncepe la vrsta de 45-50 ani Riscul pentruOP crete marcat dup 65 de ani Rasa n toate grupele de vrst, femeile afro-caribe au o DMO mai nalt dect femeile albe. Predispunerea ereditar (anamneza familial pentru osteoporoz). La persoanele cu anamnez familial pentru osteoporoz s-a observat o DMO mai sczut. Anamneza familial pozitiv include: Diagnosticul OP la rude Prezena cifozei, fracturilor pe fon de traumatism minim la rudele mamei, tatei i surorilor n vrst de 50 ani i mai mult. Fracturile suportate Se produc pe fonul unui traumatism minimal Se asociaz cu riscul viitoarelor fracturi la femei dup 65 de ani i la brbai. La persoanele cu fracturi de divers localizare, riscul unei ulterioare fracturi se majoreaz de 2,2 ori, mai mult dect la persoanele fr fracturi n antecedente. Pentru prognostic are importan numrul i localizarea fracturii. Fracturile vertebrale suportate mresc riscul viitoarelor fracturi mai mult de 4 ori, i sunt predecesoarele fracturilor cu alte localizri, n special al colului femural. Fracturile antebraului pot preceda fracturile vertebrale i osului femural. Fracturile suportate a osului femural cresc riscul viitoarelor fracturi cu aceea i localizare. Hipogonadismul Deficitul hormonilor sexuali att la femei ct i la brbai. Femeile cu menopauz precoce ( pn la 45 de ani) Masa corporal Indicele sczut al masei corporale (indicele masei corporale (IMC) mic - <20 kg/m) Pierderea masei corporale mai mult de 10% la o vrst >25 ani. Tratamentul cu glucocorticoizi Administrarea sistemic de GC mai mult de 3 luni sau per os >5 mg/zi prednisonei Activitatea fizic Activitatea fizic redus Exist legtur ntre activitatea fizic i nivelul mai nalt al DMO n perioada tinereii

13

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

activitii fizice poate duce la pierderea masei osoase Fumatul La fumtori DMO este de 1,5-2 ori mai sczut dect la nefumtori Aportul insuficient de calciu Este demonstrat c cantitatea necesar de Ca administrat cu produsele alimentare, scade riscul fracturilor osteoporotice. Exist corelarea ntre folosirea laptelui i DMO nalt la femeile n premenopauz de vrst 45-49 ani Ca ncetinete pierderea masei osoase dependente de vrst i poate scdea riscul fracturilor. Ac iune pozitiv asupra esutului osos o are att aportul de Ca cu produsele alimentare ct i administrarea preparatelor de Ca. Deficitul de vitamina D Vitamina D este necesar pentru asigurarea absorbiei Ca i schimbului de substan e din esutul osos. Odat cu vrsta scade nivelul seric al Vitaminei D, progreseaz insuficiena func iei renale, scade expunerea la soare i capacitatea pielii de formare a Vitaminei D. Insuficiena sau deficitul vitaminei D duce la hiperparatiroidismul primar, care la rndul s u duce la accelerarea metabolizmului osos. Predispunerea ctre cderi Cderile mresc riscul pentru fracturi Prentmpinarea cderilor scade numrul fracturilor Abuzul de alcool Exist legtura ntre abuzul de alcool i DMO joas Imobilizarea Imobilizare prelungit (mai mult de 2 luni), are loc pierderea masei osoase cu 0,3-0,4% lunar. Concluzie: mbinarea ctorva factori de risc pentru OP i pentru fracturi au un efect cumulativ: la creterea numrului acestora se majoreaz riscul. Riscul fracturilor prognosticat pentru 10 ani trebuie calculat folosind sistemul FRAX

Lipsa

Caseta 5 Factorii de risc n scorul FRAX [7] Vrsta Indexul masei corporale (kg/m2) Sexul Consum de alcool (mai mult de 3 doze n zi) Fracturi osteoportice precedente, nclusiv Osteoporoza secundar vertebrale confirmate morfometric Fractrui colului femural la prini Artrita reumatoid Fumatul DMO la nivelul colului femoral (recomandabil) Glucocorticosteroizii per os >5 mg/zi prednisonei sau echivalentului >3 luni (oricnd n viaa)
Pentru a prognoza pe 10 ani riscul total fracturilor osteoporotice i riscul fracturei colului femoral accesati sistemul pe adresa (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) i utilizai calculatorul electronic, care automat va da rezultatele.
(Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis, NOF, 2008)fa ctors

Caseta 6 Factorii de risc pentru cderi [4,7] Baie nearanjat correct din punct de vedere a securitii Iluminaie nesatisfctoare Condiii lunecoase Vrsta Disritmii Depresie Mobilitate dificil Medicaii ce cauzeaz sedare (narcotice, anticonvulsante, psihotrope) Scderea vederii i folosirea linzelor bifocale Probleme mentale i cognitive Deficitul vitaminei D < 30 ng/ml (75nmol/L) Balana i propriocepie dereglat Fric de cdere

Covorae lunecoase Obstracole la mers Agitaie Dehidratare Sexul feminin Malnutriie Hipotenzie ortostatic Cderi antecedente Incontinena acut a urinei Kifoza Musculatura slab

14

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.2.3. Profilaxia Caseta 7. Profilaxia osteoporozei pentru atingerea i meninerea picului masei osoase [3,7] Se ini iaz din copilrie Se recomand alimenta ia adecvat cu aportul suficient de calciu conform recomandrilor n func ie de vrsta pentru atingrea picului masei osoase determinat genetic.(Caseta 22, Anexa 3) Alimenta ia bogat n calciu i suplimentarea cu preparate de Calciu i vitamina D3 tuturor persoanelor cu factori de risc a osteoporozei (n mediu 500 de mg de carbonat de calciu i 200-400 UI de vitamina D3). Micorarea consumului de alcool i evitarea fumatului, excesului de cofein. Este benefic expunerea dozat la soare (maximum15 minute pe zi), razele solare fiind indirecte. n copilrie trebuie de urmrit pozi ia colarilor n banc, pentru evitarea formrii scoliozei adolescentului. Copiii trebuie sistematic s se ocupe cu gimnastica pentru a ntri aparatul musculoligamentar. Persoanele cu dereglri de masa corporal, i n special persoanele cu hipostatur, n familiile crora sunt bolnavi cu osteoporoz, trebuie s normalizeze masa corporal, s urmreasc dup raportul dintre nlime i masa corporal. Trebuie s ndeplineasc exerciii fizice, n special se recomand notul, exerciii de for, miersul regulat. Sunt benefice msurile tonifiante plimbri scurte cu perioade de odihn, duul matinal i fricionrile uscate, care amelioreaz microcirculaia i metabolizmul musculaturei. Persoanelor ce administreaz glucocorticsteroizii se recomand administrarea tratamentul medicamentos profilactic conform schemei recomandate (C 1.3.) Calcularea anual riscului fracurilor osteoporotice conform scorului FRAX Testarea DEXA n prezena indica iilor pentru diagnosticarea precoce Efectuarea msurilor pentru profilaxia cderilor la btrni baston, corecia vederii, suporturi speciale n baie. C.2.4. Conduita pacientului cu Osteoporoza Caseta 8. Paii obligatorii n conduita pacientului cu Osteoporoza 1. Stabilirea diagnosticului precoce de osteoporoz sau osteopenie; 2. Investigarea obligatorie pentru determinarea cauzelor de osteoporoz secundar 3. Determinarea prezenei fracturilor vertebrale; 4. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de densitatea mineral osoas i prezena complicaiilor osteoportice; 5. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului C.2.4.1. Anamnestic Caseta 9. Recomandri n colectarea anamnesticului Particularitile simptomelor clinice n osteoporoza: Durerea dealungul coloanei vertebrale Durerea dealungul oaselelor lungi Inspira ie complet dificil Simptome caracteristice paradontozei Cderea prului, unghile sub iate, uor fracturate Schimbri de inuta Deforma ii ale cutiei toracice Fracturi vertebrale, preponderent n regiunea lombar i toracic, determinate radiologic Fracturile atraumatice sau la traumatismul minor cu alte localiz ri, inclusiv a colului femural C.2.4.2. Examenul fizic Caseta 10. Regulile examenului fizic n osteoporoza Dureri la palpare dealungul coloanei vertebrale Scderea nl imii n lipsa fracturilor osteoportice examenul fizic poate s nu releve nici o particularitate 15

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.2.4.3. Investigaii paraclinice

Caseta 11. Metode de apreciere strii esutului osos [7, 13] Msurarea densitii minerale osoase Rezistena osoas se apreciaz prin dou caracteristici de baz: densitatea i calitatea oaselor. Diagnosticul de OP se stabilete n baza determinrii DMO, ce alctuiete echivalentul cantitii minerale osoase. Deoarece duritatea osului i rezistena fa de fracturi depind de DMO, aprecierea acesteea are nsemntate pentru prognostic. Analiza studiilor cohort prospective au permis stabilirea legturii directe ntre scderea DMO i majorarea riscului pentru fracturi. n plus exist o corelaie strict majorarea DMO pe fon de tratament antiosteoporotic i scderea frecvenei ulterioarelor fracturi. Pentru aprecierea strii esutului osos la ora actual se folosesc: Absorbiometria cu fascicul dual de raze X (DEXA) Ultrasonometria Radiografia coloanei vertebrale Tomografia computerizat cantitativ Indicaiile pentru testare DEXA: Toate femeile de peste 65 de ani sau mai vrstnice (indiferent de prezena sau absena factorilor de risc) Femei tinere n postmenopauz (cu 1 sau mai muli factori de risc) Brbai 70 de ani i mai vrstnice Brbai pn la 70 de ani cu 1 sua mai mal i factori de risc Fractura vertebral non-traumatic i non-tumoral Fractura periferic fr traumatism major Antecedente de afec iuni cu risc osteoporotic secundar Antecedent, la unul din prini de gr.1 de fractur vertebral sau femural fr traumatism major 2 Indicele masei corporale < 19 kg/m Menopauza pn la 40 de ani Antecedent de corticoterapie mai mult de 3 luni i 7,5mg/zi din echivalent prednisonic Orice pacient crui se planific administrarea tratamentului antirezorbtiv Orice pacient care primete terapia antiosteoporotic pentru monitorizarea eficacit ii tratamentului Diagnosticul osteoporozei prin ultrasonografie osoas [2,5,9] Investigaia se bazeaz pe principiul prin care cu ct este mai complex structura osului cu att este mai mare gradul de atenuare a fasciculului de ultrasunete, care se compar cu elemente standard (tnr de aceeai ras i sex sau un individ normal de aceeai vrst). Cu ajutorul ultrasonografiei osoase sunt efectuate m surrile oaselor scheletului periferic (falange degetelor, oasele antebraului, suprafaa anterioar tibiei i calcaneus). Este msurat viteza fasciculului ultrasonografic (speed of sound) i gradul de atenuare a fasciculuiu n baza la care se calculeaz T-score i Z-score. Nu exist similitudine scorurilor T i Z n cercetrile DEXA i ultrasonogrfie osoas. n momentul dat ultrasonometre osoase nu sunt standartizate. Fiecare productor determin pentru aparatul produs standardele proprii i interpereteaz riscul fracturilor. Exactitatea msurarilor prin ultrasonometrie osoas este mai joas n comparaie cu DEXA. Aparatele moderne pentru ultrasonometrie osoas nu pot fi considerate ca un instrument pentru diagnosticarea cantitativ a osteoporozei, i ele nu pot fi considerate de alternativ aparatelor DEXA pentru screening. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie [13] Metoda radiologic nu i-a pierdut importana, rmne unica metod de cercetare ce permite stabilirea specificitii anatomice ale oaselor i structurilor esutului osos, la fel i schimbrilor patologice. Unul din neajunsurile radiografiei pentru diagnosticul OP este sensibilitatea joas, ce permite aprecierea scderii masei osoase cnd gradul mineralizrii atinge 20-40%. Aceast metod se refer la metoda cantitativ, cu ajutorul creea se poate cu exactitate de msurat cantitatea de Ca hidroxiapatit din oase, nu permite aprecierea structurii, formei i dimensiunilor oaselor. Bazndu-ne pe aceste date, putem spune c radiografia standard i densitometria se completeaz una pe alta. Combinndu-le pentru diagnostic obinem mai mult informaie despre OP i comlicaiile acesteea. Aceste metode permit stabilirea cauzei scderii DMO i efectuarea diagnosticului diferenial ntre diferite procese din oase. Coloana vertebral este una din regiunile obligatorii pe care se apreciaz indicele radiologic al scderii masei osoase. Recomandri pentru cerecetare prin radiografie 1.Pentru diagnosticul fracturilor trebuie efectuat examenul radiologic. 2.La stabilirea pe radiogramma semnelor de osteopenie i OP este necesar de efectuat densitometria. Metoda radiografic nu poate fi folosit pentru diagnosticul OP primare, cu excepia evidenierii deformrilor vertebrale specifice OP. 3.n cazul majorrii cifozei toracale i/sau scderea n nlime mai mult de 2,5 cm trebuie efectuat examenul

16

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

radiologic cu scopul depistrii fracturilor vertebrale. 4.Pentru diagnosticul fracturilor vertebrale i dinamicii lor trebuie folosit metoda radiologic morfometric. Fractura osteoporotic se stabilete la un indice de 20%. 5.n prezena fracturilor osteoporotice pe radiograme, nu este necesar de efectuat densitometria, deoarece astfel de pacieni se consider candidai pentru iniierea tratamentului indiferent de datele DMO.

Tabelul 1. Investigaii paraclinice a pacientului cu osteoporoza n funcie de nivelul de acrdare a asistenei medicale Investigaiile de laborator i Semne sugestive pentru osteoporoza PR Staionar paraclinice Hemoleucograma O O Pentru excluderea unui proces inflamator VSH O O Analiza general a urinei Pentru excluderea afectrilor renale ca i cauz a O O acutizrii durerilor lombare O O Biochimia seric (Calciu seric, Pentru determinarea indicilor biochimici pierderii fosfataza alcalin, ionograma, masei osoase, supravegherea inofensivit ii ALAT, ASAT, bilirubina total tratamentului i fraciile ei, ureea, creatinina), calciuria Proteina C-reactiv, Pentru excluderea unui proces inflamator O O fibrinogenul O O Examinarea radiologic a Apreciaz modificrile structurale vertebrelor, coloanei vertebrale n 2 proecii caracterizeaz diagnosticul, permite aprecierea comparativ al evoluiei bolii R R Absorbiometrie dual cu raze Permite aprecierea cert DMO la toate nivelele X (DEXA)* scheletului, cele mai certe fiind nivelul lombar coloanei vertebrale i nivelul colului femural R R Testarea nivelului hormonilor Permite aprecierea statutului hormonal, (Parathormon, FSH, LH, determinarea cauzelor osteoporozei secundare i estradiol, progesteron, cortizol, corecia acestora testosteron, TSH, T3, T4 liberi) R R Ultrasonografie osoas Permite aprecierea DMO n cazul lipsei cercetrii DEXA. Se recomand asocierea cu cercerare radiologic. R R Electrocardiografia Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de conducere n cazul afectrilor cardiace, st rilor ce pot influena tactica de tratament R R Ecocardiografia Permite depistarea afectrilor cardiace organice, ca componentelor sau complicaiilor maladiilor ce duc la osteporoza secundar Tomografia computerizat, Necesar pentru efectuarea diagnosticului R R rezonana magnetic nuclear diferenial Scintigrafia scheletic Necesar pentru diagnostic diferenial n cazul R R durerilor cronice coloanei vertebrale R R Ultrasonografia organelor Permite depistarea afectrilor organelor interne n interne cadrul maladiilor ce contribuie la osteoporza secundar Pentru efectuarea diagnosticului diferenial i R R Consultaia specialitilor excluderea osteoporzei secundare ginecolog / urolog, ortoped, vertebrolog, endocrinolog, nefrolog, gastrolog
* - la momentul pregtirii protocolului dat cerecetare nu este disponibil n Republica Moldova O - obligatoriu R recomandabil

17

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.2.4.4. Diagnosticul C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv Caseta 12. Criterii de diagnostic a osteoporozei (OMS [7]) Interpretarea rezultatelor cercetrii DMO Criteriile OMS pentru osteoporoza postmenopauzal i senil Indicii DMO se consider n limetele normei la un T scor -1 devia ie standard fa de medie. Osteopenie- scorul T de la -1 pn -2,5 devia ii standard Osteoporoz- scorul T -2,5 i < devia ie standard Osteoporoz sever- scorul T -2,5 i < i prezena a cel pu in unei fracturi
n alegerea tratamentului este necesar de luat n consideraie att DMO ct i datele clinice i paraclinice. DEXA este metoda cea mai exact de monitorizare a tratamentului. Pn n prezent nu au fost efectuate studii prospective asupra tehnologiilor diagnostice pentru osteoporoz, doar studii pe preparatele farmacologice antiosteoporotice. Scriningul tuturor femeilor n perioada postmenopauzal nu are sens de efectuat, deoarece cresc cheltuielele pentru tratamentul fracturilor osteoporotice de 2-10 ori. Deaceea cea mai logic strategie este scriningul selectiv n grupele de risc. Astfel, scriningul populaiei femenine n vrst de 50 ani i mai mult a demonstrat c costul tratamentului pentru fiecare bolnav cu OP alctuiete 304 euro, pe cnd screeningul femeilor n vrst de 60 ani i mai mult, cu un indice al masei corporale (IMC) mai mic de 27 kg/m, scad cheltuielile cu 39% (185 euro).

Diagnosticul la femei n postmenopauz: folosite criteriile OMS Diagnosticul la femei n perioada premenopauzal (vrsta de la 20 ani pn la menopauz) Criteriile OMS nu trebuie folosite ca metod de diagnostic la femei n perioada premenopauzal. De preferin este folosirea Z scorului. OP se stabilete dac se asociaz o DMO sczut pe fon de cauze secundare ale OP (tratamentul cu GCS, hipogonadismul, hiperparatireoza) cu prezena factorilor de risc pentru fracturi. Diagnosticul de OP n perioada premenopauzal nu trebuie s se bazeze numai pe datele densitometrice. Monitorizarea tratamentului se recomand de efectuat o dat pe an. Diagnosticul la brbai (vrsta 20 ani i mai mult) Criteriile OMS nu se folosesc pentru brba i n vrst de pn la 50 ani. La brba ii n vrst de 65 ani i mai mult este necesar de folosit T scorul , iar diagnosticul se stabilete la un T scor egal -2,5 devieri standard La vrsta ntre 50 i 65 ani se poate folosi T scorul i diagnosticul se stabilete la un T scor de 2,5 i mai mult, plus prezena altor factori de risc. La brba i, indiferent de vrst , cu o DMO sczut din cauze secundare (tratamentul cu GCS, hipogonadism, hiperparatiroidit) diagnosticul se stabilete n baza datelor clinice i DMO sczute. C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial ntre tipurile principale de osteoporoza primar Caseta 13 Componentele principale n diagnosticul diferencial ntre tipurile de OP primar Criteriul OP tip I (postmenopauzal) OP tip II (senil) Epidemiologie: Vrsta, ani 55 75 > 70 F, >80 B Raportul F/B 6/1 2/1 Parametrii osoi: Mecanism Creterea rezorbiei Scderea formrii Pierdere de masa osoas Mai ales spongioas Spongioas i cortical Rata pierderii Rapid Lent Sediul fracturilor Vertebre (de tasare), radius, old Vertebre (cuneiforme), humerus (intracapsular), coaste proximal, tibie, old (extracapsulare) C.2.4.4.3. Diagnosticul diferenial cu alte tipuri de osteoporoza i maladii Lista maladiilor i condi iilor care pot induce osteoproza secundar este prezentat n caseta 2. n majoritatea cazurolor anamneza colectat minuios , precum i cunoaterea cauzelor osteoporozei secundare permite examinarea i diagnosticarea corect a pacientului; Este necesar de a avea n vedere cauzele cele mai frecvente a osteoporozei secundare cum sunt: maladiile endocrine - hipogonadism, diabetul zaharat tip 1, tireotoxicoza, hiperparatireoza, sindromul
Sunt

18

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

Cuing; maladiile reumatice artrita reumatoida, lupus eritematos de sistem, spondiloartrita anchilozant; administarea glucocorticosterizilor, insuficiena renal; Este necesar de a exclude maladiile degenerative ale coloanei vertebrale (permite radiografia coloanei vertebrale i testele biochmice marcherii inflama iei); Excluderea spondiloartritei anchilozante (vrsta la debut, marcherii inflama iei, radiografia coloanei veretebrale); Excluderea necrozei aseptice a capului femoral se va efectua n baza radiografiei articulare, tomografiei computerizate, sau a rezonanei magnetice nucleare; Excluderea metastazelor se va efectua prin scintigrafia n regim osos, corp integru.; Excluderea altor patologii mai rar ntlnite n majoritatea cazurilor poate fi efectuat prin aplicarea radiografiei sau TC sau RMN regiunii cerecetate n asociere cu cercet rile biochimie i clinice generale. Caseta 14 Principiile de formulare a diagnosticului [13] Forma: - OP primar (postmenopauzal, senil, idiopatic). - OP secundar (se indic cauza). I. Prezena sau absena fracturilor osoase (sediile). La indicarea unei fracturi din anamnez pe fonul unui traumatism minim se stabilete forma grav a maladiei. II. Se indic scderea DMO conform scorului T n baza datelor DEXA. III. Caracterul evoluiei maladiei. - dinamic pozitiv - stabilizare - progresare
Dinamica pozitiv se stabilete la o majorare a DMO mai mult de 2-3% n decursul unui an, n lipsa noilor fracturi. Evoluia stabil se consider- absena producerii noilor fracturi, dar nu se nregistreaz o majorare a DMO sau diminuarea ei cu 2%. Progresarea OP (dinamic negativ) se stabilete la producerea noilor fracturi pe fon de tratament i/sau la o diminuare a DMO mai mult de3% n decurs de un an.

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare Caseta 15. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu osteoporoza [3,10,13] Osteoporoza primar depistat cu scorul T mai jos de -3,5 la orice nivel (L1-L4 sau colului femural) Suspec ia de osteoporoza secundar pentru precizarea cauzelor i administrarea tratamentului adecvat al osteoporzei i patologiei cauzative Lipsa eficacit ii tratamentului antirezorbtiv administrat timp de 1 an (men inerea durerilor, scderea nlimii, fracturi noi veretebrare sau de alt localizare atraumatice, dinamica negativ scorului T i Z la DEXA) Efecte adverse tratamentului antirezorbtiv administrat, care au dus la abandonarea tratamentului indicat Comorbidit i importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, disritmiile, patologie renal preexistent, artrita reumatoid, lupus eritematos de sistem, spondilita anchilozant, astm bronic, maladii inflamatorii intersinale, alte patologii care necesit tratamentul imunosupresiv i GCS) C.2.4.6. Tratamentul Caseta 16. Scopurile principale ale tratamentului osteoporozei [7] Prevenirea fracturilor Stabilirea sau creterea masei osoase Ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor i deforma iilor scheletare mbunt irea func iei fizice i a calit ii vie ii 19

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

Caseta 17. Treptele obligatorii n managementul pacientului cu OP

(Bone Health and Osteoporosis: a report of surgeon general, Rockville, 2004, US Department of Health and Human Services) [12]

1. Schimbrile n mod de via: dieta, preparate de Ca i vit D3, exerciii fizice, prevenirea cderilor, stop fumatul, consumul social al alcoolului 2. Evaluarea prezenei i corecia cauzelor OP secundare (maladii, medicamente) 3. Remedii antirezorbtive i anabolice Caseta 18 Indicaiile tratamentului medicamentos n osteoporoza postmenopauzal (Conform National Osteoporozis Fondation, scorul T apreciat conform testrii DEXA) Femei cu scor T< -2,5 fr factori de risc Femei cu scor T< -2,5 cu unul sau mai mul i factori de risc Femei cu o fractur prevalent de old sau vertebral C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al osteoporozei Caseta 19. Farmacoterapia anti-osteoporotica aprobat n rile europene: doze, regim [7] Bisfosfonati: Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt cu/fr vitamina D3 (2800 UI), per os Risendronat 35 mg/sapt, per os * Ibandronat 150 mg/luna per os sau 3mg/3 luni, intravenous bolus Acid Zoledronic 5mg/an intravenous, perfuzie 15 min Teriparatide (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi sub cutan* Ranelat de stroiu 2g/zi per os* SERM (Inhibitorii selectivi receptorilor estrogenici) Raloxifen 60 mg/zi per os* Calcitonina (intra-nazal) 200 UI/zi Estrogeni (Preventie)
Not: *- preparatele la moment nu sunt nregistrate n Republica Moldova

Caseta 20. Eficacitatea terapiilor antiosteoporotice folosite n osteoporoza postmenopauzal, la persoane suplimentate cu preparate de calciu i vitamina D, conform rezultatelor studiilor randomizate controlate (Adapat din ghidul european de management osteporozei, Kanis, 2008 [7]) Efectele asupra riscului fracturilor nonEfecte asupa riscului fracturilor vertebrale vertebrale a Osteoporoza Osteoporoza stabilit Osteoporoza Osteoporoza stabilita Alendronat + + NE +(inclusiv colul femural) Risedronat* + + NE +(inclusiv colul femural) Ibandronat Acid zoledronic THS Raloxifen* Teriparatid i PTH* Ranelat de stroniu* NE + + + NE + + + + + + + NE NE + NE NE +(inclusiv colul femural) +b NE (+)c + NE + +(inclusiv colul femural)

Nota: NE: nu sunt datele bazate pe studiile clinice controlate randomizate +: preparatul este eficace a Femei cu fracture vertebrale precedente b Numai n lotul pacienilor (analiza post-hoc) c Grupul heterogen de pacieni cu sau fr fracture prevalente vertebrale *- preparat nu este nregistrat la moment n Republica Moldova

Caseta 21. Tratamentul antiosteoporotic specific: mecanisme principale, administrare, durata [3,7] Familia Bisfosfonai Raloxifen Stroniu Parathormon Calcitonina Molecule Alendronat Raloxifen5 Ranelat de Teriparatid Calcitonina Risedronat stroniu de somon Ibandronat Acid zolendronic Efecte Remodelare osoas formarea osteoformare formarea

20

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

remodelarea rezorbia remodelarea DMO Risc de Vertebral fractur Periferic Contraindicaii Antecedente Maladii venoase de esofagita tromboembolice 2 Indicaii Osteoporoza < 70 ani +++ +++ fr fractur 70 ani3 +++ Osteoporoz cu +++ +++ ++ fractur1 Calea administrrii Per os Per os (1/zi) Per os (1/zi) (1/spt, 1/lun) Durata Gradul de indicaie
1. 2. 3. 4.

++ ++ +

rezorbia ++ +

4 ani 1 linie

4 ani 2 linie

3 ani 2 linie

S/cutanat 1/zi Spray nazal 1/zi, injecii i/m sau s/c 1/zi 18 luni 4 ani 2 linie 2 linie

Nota: Osteopenie fr fractur dar cu factori de risc pentru fractur, T scor - <-2 < 70 ani risc vertebral predominant 70 ani risc femoral predominant Osteoporoza cu fractur vertebral sau de col femural ( NB: raloxifen se indic numai n afectri vertebrale) Studiul CORE continuat 8 ani a artat scdere cu 66% al cazurilor noi de cancer glandei mamare la pacienii tratai cu Raloxifen n comparaie cu placebo. (Martino S, CauleyJ et.al., Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. Journal of the National Cancer Institute, 2004; 96(23):1/51-61

Caseta 22. Monitorizarea tratamentului antirezorbtiv: DEXA, radiografia coloanei vertebrale: La 6 -12 luni de la iniierea tratamentului n caz de: corticoterapie, n menopauza precoce, terapia hormonal de substituie discontinu La 12-24 luni de la iniierea tratamentului n caz de: ideal la toi cei tratai Tratamentul este considerat ca succes n caz de stabilitatea sau cresterea DMO Tratamentul este considerat ca eec n caz de scderea DMO sau apariia fracturilor vertebrale noi la radiografie Cele mai frecvente cauze ale eecului terapeutic: aderenta sczuta administrarea inadecvata a bisfosfonatilor aport inadecvat de Calciu i vitamina D aprecierea incorect unor cauze de OP secundar Caseta 23. Necesitile zilnice n calciu (National Institute of Health, SUA, 2005) Copii i adolesceni 1-3 ani 4-8ani 9-18 ani Maturi: femei i brbai 19-49 ani >50 ani Gravide, perioada de alptare <18 ani 18 ani mg/zi 500 800 300 1000 1200 1300 1000

Caseta 24 Tratament analgetic n cazul fracturilor osteoporotice a) Preparatele antialgice includ: preparatele analgezice simple (paracetamol, acetaminofen 3-4g/zi) preparate opioide slabe (codein, tramal, tramadol) b) AINS n cure scurte de 1 spmn - 1 lun, la necesitate pe o perioad i mai ndelungat. Dozele AINS, echivalente cu 150 mg diclofenac sunt: naproxen 1100 mg ibuprofen 2400 mg indometacin 100 mg flurbiprofen 300 mg 21

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

300 mg piroxicam 20 mg nimesulid 200 mg celecoxib 200 mg Se indic paracetamol, n caz de ineficien se adaug AINS sau opioide slabe.
Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratament cu AINS - greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacien ii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor.

ketoprofen

C.2.4.6. 2. Tratamentul nemedicamentos al osteoporozei Caseta 25. Principiile tratamentului nemedicamentos [13] Activitatea fizic: Exerci ii cu ncrcarea cu greutatea corporal proprie, exerci ii de for (not, biciclet, sala de for) i antrenarea echilibrului Miersul regulat nu mai pu in de 4 ore pe spt mna (optimal 12 km n spt mna) Programe educaionale: Sunt recomandate tuturor persoanelor cu osteoporoza i persoanelor cu factorii de risc pentru a stimula msurile proflactice i de tratament i pentru a mri compliana la tratament Profilaxia cderilor: Programe de profilaxia: corecia vederii, administrarea cu precauii preparatelor psihotrope i sedative, tratamentul maladiilor concomitente, adaptarea condiiilor de trai ctre necesitile zilnice a pacientului Depistarea i tratament maladiilor neurologice i osteoarticulare (artroze) i maladiilor asociate cu sensibilitatea periferic sczut Protectorii oldului: Purtarea protectorilor de old se recomand pacien ilor cu risc nalt a fracturlor proriunii proximale a oldului (cderile n anamnez, IMC<20, hipotensiune postural, dereglri a echilibrului) Caseta 26. Tratamentul balneo-sanatorial al osteoporzei. La tratament sanatorial se ndreapt pacienii pentru nrirea i mriea forei musculare i reabilitarea dup tratament traumatologic i intervenii chirurgicale (endoprotezare) n urma fracturilor osteoporotice. Sunt indicate sanatoriile unde se utilizeaz nmoluri curative, bile minerale, proceduri de reabilitare prin exerciii fizice, not, masaj curativ, terapie ocupaional. C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu osteoporoza Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu osteoporoza Hemoleucograma, dozarea calciului seric se efectuiaz doar la chemrile planificate (la necesitate mai frecvent). n cadrul chemrilor planificate se determin necesitatea consultaiei medicului specialist, tratamentului staionar, se efectuiaz corecia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic etc, posibilitatea i necesiatea tratamentului balneosanatorial n procesul de dispensarizare anual pentru fiecare pacient se ndeplinete epicriza de etap, unde trebuie s fie oglindite: diagnosticul, rezultatul cercet rilor, prezena fracturilor atraumatice confirmate radiologic, terapia la toate trei etape (policlinic staionar - sanatoriu), evaluarea gradului de progresare i eficacitatea dispensarizrii, de asemenea angajarea n cadrul muncii, trecerea la invaliditate, numrul zilelor de incapacitate n munc. C.2.5. Complicaiile osteoporozei Caseta 28. Complicaiile osteoporozei[3,7,13] Fracturi vertebrale Fracturi oaselor tubulare radius, tibia, humerus Fractura colului femural

Scolioza

cutiei toracice Deficit func ional sever n urma fracturilor

Deforma ii

22

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

Caseta 29. Complicaiile cele mai frecvente n urma tratamentului osteoporozei Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispepsic, esofagita, reflux-esofagita, ulcere esofagiene, balonare, diaree; Sindrom pseudogripos, dureri musculare tranzitorii Reac ii alergice; Afectarea toxic hepatic (hepatita), glandei pacreatice (pancreatita), hematologic , a rinichilor; Osteonecroza maxilei/mandibulei D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal: Medic reumatolog acreditat Asistente medicale Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Panglic-centimetru Cntar D.2. Policlinica Cabinet radiologic Posibilitatea trimiterii la DEXA consultativ Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin,calciului seric , fosfatazei alcaline, altor parametri Ultrasonometru osos Medicamente: preparate de calciu i vitamina D preparate bifosfonatii perorale analgezice simple i opioide uoare AINS (tablete, injecii, unguente, geluri) Kinetoterapie Personal: D.3. Secii de profil terapeutic Medic reumatolog acreditat Medic funcionalist acreditat Asistente medicale Acces la consultaii calificate: endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Panglic-centimetru Cntar Cabinet de diagnostic funcional Cabinet radiologic Densitometru prin raze X Tomograf compiuterizat Rezonan magnetic nuclear Ultrasonograf articular Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Laborator pentru determinarea nivelului hormonilor Sec ie de reabilitare Sec iile specializate endocrinologie, nefrologie, etc. Sec ie de traumatologie i ortopedie Medicamente: Preparate de calciu i vitamina D Preparate bifosfonatii perorale i parenterale Preparate antirezorbtive de a 2 linie

23

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

D.4. Secia reumatologie

simple i opioide uoare AINS (tablete, injecii, unguente, geluri) Kinetoterapie Tratament chirurgical Personal: Medic reumatolog acreditat Medic funcionalist acreditat Asistente medicale Acces la consultaii calificate:endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut, etc. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Panglic-centimetru Cntar Cabinet de diagnostic funcional Cabinet radiologic Densitometru prin raze X Tomograf computerizat Rezonan magnetic nuclear Ultrasonograf articular Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Laborator pentru determinarea nivelului hormonilor Sec ie de reabilitare Sec iile specializate endocrinologie, nefrologie. Sec ie de traumatologie i ortopedie Medicamente: preparate de calciu i vitamina D preparate bifosfonatii perorale i parenterale preparate antirezorbtive de a 2 linie analgezice simple i opioide uoare AINS (tablete, injecii, unguente, geluri) kinetoterapie tratament chirurgical
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor, crora li s- Numrul total de pacieni,care au depistat factorii de risc a se afl la supravegherea la medic de familie pe parcursul osteoporozei i se efectuiaz ultimului an profilaxia osteoporozei.pe parcursul unui an X 100 Numrul pacienilor cu factori Numrul total de pacieni, care se afl la supravegherea de risc ale osteoporozei i fracturilor osteoporotice, crora la medic de familie i au factori de risc ale li se efectuiaz profilaxia osteoporozei.pe parcursul unui osteoporozei i fracturilor osteoporotice pe parcursul an X 100 ultimului an Numrul total de pacieni cu Numrul pacienilor cu osteoporoza, crora li s-a stabilit osteoporoza care se afl la supraveghere medicului de diagnosticul pn la apariia familie pe parcursul ultimului fraturilor osteoporotice pe an parcursul unui an x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de osteoporoza care se afl la supravegherea medicului de familie pe

analgezice

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Msurarea atingerii scopului 1. Ameliorarea profilaxiei Proporia pacienilor, crora li osteoporozei prin depistarea crora li s-au depistat factorii precoce factorilor de risc ale de risc ale osteoporozei i se osteoporozei i fracturilor efectuiaz profilaxia osteoporotice. osteoporozei. 2. Sporirea numrului Proporia pacienilor cu pacienilor cu factori de risc factori de risc ale ale osteoporozei i fracturilor osteoporozei i fracturilor osteoporotice crora se osteoporotice, crora li se efectuiaz msurile efectuiaz profilaxia profilactice osteoporozei. Scopurile protocolului 3. Majorarea numrului de pacieni cu osteoporoza diagnosticat n stadiile precoce ale bolii.

Proporia pacienilor cu osteoporoza, crora li s-a stabilit diagnosticul pn la apariia fracturilor osteoporotice 4. Sporirea calitii examinrii Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu clinice i paraclinice a diagnosticul de osteoporoza diagnosticul de osteoporoza, pacienilor cu osteoporoz crora li s-a efectuat examenul crora li s-a efectuat examenul

24

5. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu osteoporoza

6. Ameliorarea supravegherii pacienilor cu osteoporoza supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional 7. Reducerea ratei complicaiilor osteoporozei i mbuntirea calitii vieii pacienilor cu osteoporoza.

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010 clinic i paraclinic obligatoriu clinic i paraclinic obligatoriu parcursul ultimului an conform recomandrilor conform recomandrilor protocolului clinic naional protocolului clinic naional Osteoporoza" Osteoporoza" pe parcursul unui an x 100 Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul de osteoporoza, diagnosticul osteoporoza, diagnosticul de osteoporoza, crora li s-a indicat tratament crora li s-a indicat tratament care se afl la supravegherea medicului de familie i au conform recomandrilor conform recomandrilor primit tratament pe parcursul protocolului clinic naional protocolului Osteoporoza". clinic naional Osteoporoza" pe ultimului an parcursul unui an x 100 Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul de osteoporoza diagnosticul de osteoporoza, osteoporoza, care au fost care se afl la supravegherea care au fost supravegheai supravegheai conform medicului de familie pe conform recomandrilor recomandrilor protocolului protocolului clinic naional clinic naional Osteoporoza" parcursul ultimului an Osteoporoza pe parcursul unui an X 100 Numrul total de pacieni cu Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu osteoporoza care se afl la osteoporoza, care nu au osteoporoza, care nu au supravegherea medicului de dezvoltat complicaiile dezvoltat complicaiile familie pe parcursul ultimului osteoporotice pe parcursul osteoporotice pe parcursul an unui an ultimului an X 100

ANEXE Anexa 1. Test de un minut pentru osteoporoza.

Testul trebuie oferit pacientului i n caz de o ntrebare rspuns pozitiv pacientul trebuie supus unui screening mai detailat pentru depistarea factorilor de risc a osteoporozei i prezenei maladiei propriu zise. Dac cineva din prini a avut fractur colului femural dup un traumatism minor? Dac D-str ai avut fractur vertebral dup un traumatism minor? Pentru femei: Dac menopauza s-a instalat la vrsta mai tnr de 45 de ani Pentru femei: Dac ai avut pause n ciclul menstrual pe o perioad mai lung de 1 an (n afar perioadei de sarcin)? Pentru brbai: Dac ai avut probleme legate cu nivelul sczut a testosteronei (impotena, lipsa de libido)? Dac cndva ai primit hormonii steroizi mai mult de 6 luni? Dac nlimea D-str s-a micorat cu mai mult de 3 cm? Dac facei abuz de alcool? Dac frecvent avei diaree? Dac fumai mai mult de 1 pachet de igri pe zi?

Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femei de 60 de ani pentru 10 ani bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX)
Numrul factorilor de risc 0 1 2 3 4 -4,0 23 32 (29-37) 44 (38-54) 58 (48-68) 71 (59-68) -3,0 12 18 (15-21) 25 (19-34) 35 (25-49) 46 (35-59) DMO T criteriu (deviaii de standard) -2,0 -1,0 0 7,7 5,5 4,6 11 (8,2-14) 8,0 (5,5-11) 6,8 (4,5-9,5) 16 (10-24) 12 (6,7-18) 9,8 (5,4-16) 23 (14-36) 16 (8,7-28) 14 (6,9-25) 31 (22-44) 22 (14-35) 19 (11-31) 1,0 4,1 6,0 (3,9-8,4) 8,6 (4,6-14) 12 (5,9-22) 17 (9,4-28)

25

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femei de 60 de ani pentru 10 ani bazat pe densitatea mineral osoast a colului femoral (FRAX) Numrul factorilor de IMC kg/m2 risc 0 1 2 3 4
15 7,4 12 (8,4-16) 18 (11-26) 27 (16-40) 39 (26-53) 20 6,5 10 (7,2 -13) 15 (9,0-24) 23 (1336) 33 (22-47) 25 6,0 9,3 (6,5-12) 14 (7,9-22) 20 (11-34) 29 (19-44) 30 5,2 8,1 (5,6-11) 12 (6,9-20) 18 (9,5-30) 26 (16-39) 35 4,6 7,0 (4,9-9,2) 11 (5,9-17) 16 (8,2 -27) 23 (14-35) 40 4,0 6,1 (4,2 -8,0) 9,2 (5,1-15) 14 (7,1-24) 20 (12-31) 45 3,5 5,3 (3,7-7,0) 8,1 (4,4-13) 12 (6,1-21) 17 (10-27)

Anexa 3. Continutul de calciu in diferite produse alimentare (mg de Ca pe 100 de g de produs)

Produs Lapte pasteurizat (1,5%, 2,5%, 3,2%) Smntna 20% Chefir gras Chefir degresat Brnza gras Brnza 5% Iaurt (1,5%, 6%) Lapte condensat cu zahr Cacaval rusesc, olandez Ca, brnz din lapte de vaci Cacaval topit ngheat plombir prote n ulei (conserve) Pete proaspt atlantic Morcov Varz Ptrunjel verdea Frunze de salat Sfecl roie Amigdale Sezam Semine de rsrit Halva Ciocolat de lapte Coacz neagr Zmeur Portocale Crupe de ovz Crupe de hric Orez Fasole Pine din fin de gru Pine de secar Caise uscate Stafide Ou Calciu, mg 120 86 120 126 150 164 124 304 1000 530 760 159 300 60 46 48 245 77 37 273 1474 367 824 199 36 40 34 64 70 40 150 37 44 166 80 55

Anexa 4. Absorbiometria dual cu raze X Densitometria scheletului central (coloanei vertebrale i regiunilor proximale ale oaselor femurale) este standardul n diagnosticul OP. n baza mai multor studii a fost demonstrat eficacitatea acestei metode pentru aprecierea riscului de fractur n special la femeile de ras alb n perioada postmenopauzal (nivelul de veridicitate A). Indicatorii de baz a mineralizrii esutului osos prin metoda DEXA sunt: 26

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

coninutul mineral osos (CMO)- arat cantitatea esutului mineralizat (g) prin scanarea oaselor, deobicei se determin dup lungimea suprafeei scanate (g/cm); DMO- se determin cantitatea esutului osos mineralizat n zona scanat (g/cm). Cercetarea tridimensional a DMO (CT cantitativ), apreciaz cantitatea esutului osos mineralizat pe volumul de os (g/cm) i teoretic trebuie s fie mai efectiv dect cercetarea bidimensional a DMO, dar conform datelor clinice, avantajele sale sunt nesemnificative. Actualmente, DMO se apreciaz folosind scorurile T i Z. Scorul T este numrul de deviaii standard ale DMO fa de valoarea de vrf la femeile tinere. Scorul T scade paralel cu pierderea treptat a masei osoase odat cu naintarea n vrst. Scorul Z este numrul de deviaii standard ale DMO msurate fa de subiecii sntoi de aceeai vrst i sex. Pentru a stabili iniierea tratamentului este necesar de aflat scorul T. Aprecierea OP este stabilit de OMS pentru femeile europene i se bazeaz pe determinarea DMO prin scorul T, n orice punct de cercetare. DEXA central pentru diagnostic Punctele scheletului, n regiunea crora se recomand de efectuat msurrile Determinarea DMO se efectuiaz la toi pacien ii n regiunea coloanei vertebrale n proiec ie posteroanterioar i regiunelor proximale ale oaselor femurale Determinarea DMO a regiunii antebraului trebuie efectuat n urmtoarele condi ii: cnd nu este posibil de efectuat msurrile sau interpretarea rezultatelor, ob inute la msurrile coloanei vertebrale i oaselor femorale prezena hiperparatiroidiei la pacien ii cu obezitate exprimat Coloana vertebral ca regiune de msurare Msurarea DMO n regiunea lombar se apreciaz pe L1-L4 Pentru msurri se folosesc dou vertebre accesibile, cu excep ia vertebrelor cu schimbri de structur local sau cu artefacte. Dac msurrile nu pot fi efectuate pe 4 vertebre, atunci se fac pe 3 sau 2. Proiec ia lateral poate fi folosit pentru analiza morfometric a vertebrelor DMO a coloanei vertebrale poate fi folosit pentru monitorizare Regiunele proximale ale oaselor femorale ca regiune de msurare Pentru msurare se ia n considera ie indicele comun pentru regiunele proximale a osului femural, colului femoral sau trohanterului mare, alegnd cel mai mic DMO poate fi apreciat n oricare din oasele femurale Regiunea Ward pentru diagnostic nu se folosete Nu este nc demonstrat dac poate fi folosit pentru diagnostic media T scorului al ambelor regiuni proximale a osului femural. Media DMO pentru regiunele proximale a oaselor femurale poate fi folosit pentru monitorizare Antebraul ca regiune pentru msurare Pentru diagnostic se folosete regiunea antebraului minei nedominante. Alte regiuni ale antebraului nu sunt recomandate. n cazul cnd nu este posibil msurarea la nivelul lombar al coloanei vertebrale i regiunii proximale oaselor femurale se pot folosi datele DMO al antebraului. Osteodensitometria periferic radiologic Criteriile OMS pentru diagnosticul OP ai osteopeniei nu trebuie folosite pentru densitometria periferic, cu excepia nivelului antebraului. Msurrile periferice: sunt necesare pentru aprecierea riscului fracturilor; nu trebuie folosite pentru monitorizare Anexa 5. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie Aceast metod se refer la metoda cantitativ, cu ajutorul creea se poate cu exactitate de msurat cantitatea de Ca hidroxiapatit din oase, nu permite aprecierea structurii, formei i dimensiunilor oaselor. Bazndu-ne pe aceste date, putem spune c radiografia standard i densitometria se completeaz una pe alta. Combinndu-le pentru diagnostic obinem mai mult informaie despre OP 27

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

i comlicaiile acesteea. Aceste metode permit stabilirea cauzei scderii DMO i efectuarea diagnosticului diferenial ntre diferite procese din oase. Coloana vertebral este una din regiunile obligatorii pe care se apreciaz indicele rentghenologic al scderii masei osoase. Unul din simptomele OP coloanei vertebrale este fractura patologic sau deformarea corpurilor vertebrale, frecvena crora crete odat cu scderea masei osoase. Deformarea vertebrelor, mai cu exactitate, poate fi depistat prin examinarea rentghenomorfometric a regiunii toracale i lombare (Th4-Th12 i L1-L4) a coloanei vertebrale n proiecie lateral. Analiza morfometric a corpurilor vertebrale const n msurarea nlimii corpului vertebral: anterior, medial i posterior- pe o pelicul radiologice n proiecie lateral. Se stabilesc indicii corpurilor vertebrale: indicele anterior/posterior (raportul nlimii anterioare la cea posterioar a corpului vertebral); indicele medial/posterior (raportul nlimii mediale la cea posterioar a corpului vertebral); indicele posterior/posterior (raportul nl imii posterioare a corpului vertebral la nl imea posterioar a 2 vertebre superioare i 2 inferioare). Pentru evaluarea deformaiei vertebrelor se folosesc metodele cantitative. Indicele corpului vertebral mai mic de 0,8 (80%) pledeaz pentru deformarea osteoporotic al corpurilor vertebrale cu excluderea proceselor inflamatorii i noninflamatorii a vertebrelor. Pentru OP coloanei vertebrale sunt caracteristice anumite deformaii a corpurilor vertebrale: deformare anterioar cuneiform- cu scderea nlimii mai important n regiunea anterioar, moderat a celei mediale i neschimbat rmne regiunea posterioar. deformare posterioar cuneiform- scdere important a regiunii posterioare, moderat a celei mediale i neschimbat sau scderi nepronunat a regiunii anterioare. deformare concav unilateral scderea nl imii poriunii mediale a corpului vertebral i lipsa sau o mic diminuare a regiunilor anterioare i posterioare. deformare biconcav sau de pete- scdere nsemnat a nl imii poriunii mediale i lipsa sau scdere nensemnat a nlimii celei posterioare i anterioare. deformare plat - scderea nlimii tuturor poriunilor corpului vertebral. Toate cazurile depistate de fracturi osteoporotice necesit un diagnostic diferenial, deoarece i alte maladii pot fi nsoite de astfel de deformri a corpului vertebral- osteomalaia, consecina al unei fracturi vechi al coloanei vertebrale, spondiloza deformant , osteohondroza, maladia oierman-Mau, spondilitele, tumorile. Anexa 6. Tabele rceomandate pentru evidena supravegherii pacientului cu osteoporoza I. MONITORIZAREA DE LABORATOR DATA DATA DATA DEXA T score L1 L2 L3 L4 Colul femural Femur total Calciu seric II. TRATAMENTUL II a. TRATAMENTE PATOGENICE URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze) Data nceperii Data ntreruperii Observaii (motivul ntreruperii, Medicament Doza (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) reacii adverse, ineficiena, etc.)

28

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

II. b. TRATAMENTE PATOGENICE ACTUALE Data nceperii Data evalurii Medicament Doza (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA)

Observaii (efect, reacii adverse, etc.)

III. EXAMINRILE ALTOR SPECIALITI DATA Examinat de kinetoterapeut Ali specialiti (endocrinolog), etc. Examinat de ortoped-traumatolog

DATA

DATA

Anexa 7. Exemple de formulare a diagnosticului de osteoporoz (desfurat) Osteoporoz postmenopauzal, forma grav pe fonul deficitului ndelungat al masei corporale, cu 3 fracturi al osului radial, cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T scor -3,5), cu semne de accelerare a metabolismului osos. Osteoporoz senil fr fracturi cu pierderea masei osoase preponderent n regiunea proximal a oaselor femurale (T scor -4,7). Osteoporoz senil, forma grav cu fractur de col femural n anamnez i cu pierderea masei osoase n regiunea proximal a oaselor femurale (T scor -3,9), stabilizarea procesului. Osteoporoz idiopatic, forma grav cu fracturi vertebrale (Th7-Th10, Th12, L2), osului radial i humeral. Osteoporoz secundar fr fracturi la pacient cu hipogonadism hipergonadotrop (sindromul Clainfelter), cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T scor -4,1) Osteoporoz secundar, genez mixt la pacient cu alotransplant renal (GC, citostatice, amenoree secundar), Fr fracturi, T scor -2,9. Osteoporoz de genez mixt (senil, administrare de durat a preparatelor anticonvulsive) cu hipocalcemie, forma grav cu fractura diafizei osului femural i osului radial cu pierderea masei osoase preponderent n regiunea distal a osului femural (T scor -4,3), evoluie progresiv. Diagnosticul de osteopenie se stabilete pacienilor cu factori de risc fr fracturi n antecedente, pentru a orienta atenia la aceti pacieni i a iniia tratamentul pentru OP. Osteopenie la pacient cu mas corporal sczut i menopauz precoce. Osteopenie la pacient cu intolerana la produse lactate i cu diaree frcvent. Osteopenie pe fon de tratament cu GC. Osteopenie la pacient cu artrit reumatoid, prezena fracturilor la rude, tratamentul cu GC. BIBLIOGRAFIA
1. American association of clinical endocrinologists, Medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003., Endocrine Practice Vol 9 No. 6 November/December 2003 2. Bachman D.M., Crewson P.E. Comparison of heel ultrasound and finger DEXA to central DEXA in the detection of osteoporosis. Implications for patient management. // J. Clin. Densitom - 2002, summer, n5, p. 131-141 3. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporsis, 2008. National Osteoporosis Foundation, NY, USA. http://nof.org/professionals/NOF_clinicians_guide.pdf 4. Dawson-Hughes B, Tosteson ANA, Melton LJ, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay L. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the U.S. Osteoporos Int. 2008;19(4):449-458. 5. Gluer C.C., Eastell R., et.al. Assotioanton of five quantitative ultrasound devices and bone densitomety with osteoporotic vertebral fractures in a population based saple: the OPUS Study// J. Bone. Miner. Res. 2004, May. N 19 (5). P.782-793. 6. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of Osteoporosis at the Primary Health Care Level. 2008 Technical Report. University of Sheffield, UK: WHO Collaborating Center; 2008. 7. KanisJ., Burlet N., Cooper C., Delmas P., J.-Y. Reginster, Borgstrom, Rizzoli on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation, 2008 http://74.125.77.132/search?q=cache:z5dkLKXlZqUJ:tip.org.pl/pamw/files/articlepdf/223/en.html+Kanis,+osteoporosis,+2008&cd=12&hl=mo&ct=clnk &gl=md 8. Khosla S, Riggs BL. Pathophysiology of age-related bone loss and osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005;(34):1015-1030. 9. Krieg M.A., Cornuz J., et.al. Quality controls for two heel bone ultrasounds used in the Swiss Evaluation of the Methods of Measurement of Osteoporotic Fracture Risc Study// J. Clin. Densitom. 2002, winter, n5, p. 335-341. 10. National Osteoporosis Foundation. Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008.

29

Protocol clinic instituional Osteoporoza, Spitalul Clinic Republican, 2010

11. Tosteson ANA, Melton LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay RL. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The U.S. perspective from the National Osteoporosis Foundation Guide Committee.Osteoporos Int. 2008;19(4):437-447. 12. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. 13. .. , .. . . , . , -, 2009

30