HipertensiuineArteriala SCR

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Spitalul Clinic Republican
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Protocol clinic instiuional
Chisinu, 2009
Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Spitalul Clinic Republican, 2009
CUPRINS
Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborarii protocolului A.6. Data revizuirii urmatoare A.7. Lista si informatiile de contact ale autorilor si ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definitiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.3. Nivelul de staionar C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR SI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale C.2.2. Conduita pacientului cu HTA C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial C.2.2.2. Screening-ul HTA C.2.2.3. Anamneza C.2.2.4. Examenul clinic C.2.2.5. Investigaii paraclinice C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via C.2.2.7.2. Terapia farmacologic C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociai C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA C.2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate) C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) C.2.5 Strategii terapeutice n condiii particulare C.2.5.1. Vrstnici C.2.5.2. Diabetul zaharat C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insuficien cardiac (formele cronice) C.2.5.5. Fibrilaia atrial C.2.5.6. Boala renal non-diabetic C.2.5.7. Hipertensiunea la femei C.2.5.8. Sindromul metabolic C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals .2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular C.2.6.3. Feocromocitomul C.2.6.4. Aldosteronismul primar C.2.6.5. Sindromul Cushing C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn C.2.6.7. Coarctaia de aort C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D3 Seciile de terapie ale SCR E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ANEXE 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 9 9 10 11 12 12 12 13 14 15 15 18 18 19 20 20 26 27 27 28 28 28 28 29 29 29 30 30 30 31 31 31 31 31 32 32 33 33 33 33 34 35 35 35
Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Spitalul Clinic Republican, 2009 Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total 38 Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterial 39 BIBILIOGRAFIE 45
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

antagoniti ai canalelor de calciu ACC afectarea organelor int AOT antagoniti ai receptorilor angiotenzinei ARA receptori de angiotenzina tip 1 AT-1 atrio-ventricular AV accident vascular cerebral AVC brbai B condiii clinice asociate CCA cardiomiopatie CMP Ch-HDL colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt Ch-LDL colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas cardiopatie CP tomografie computerizat CT enzim de conversie a angiotensinei II ECA femei F Grad gr. hipertensiune arterial HTA hipertrofie ventricular stng HVS insuficien cardiac IC inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei II IECA infarct miocardic IM indexul masei corporale (kg/m2) IMC IMMVS indexul masei miocardului ventriculului stng (intima-media thickness) = grosimea complexului intim-medie IMT insuficien renal cronic IRC lysergic acid diethylamide LSD NYHA New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii OMS rezonan magnetic nuclear RMN SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation tensiune arterial TA tensiune arterial diastolic TAd tensiune arterial sistolic TAs ventricul stng VS beta-adrenoblocante B
PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al IMSP Spitalul Clinic Republican. Protocolul instituional este elaborat n conformitate cu protocolul naional i ghidurile internationale actuale privind HTA la persoanele adulte. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Hipertensiune arterial (persoane adulte) Exemple de diagnoze clinice: 1. Hipertensiune arterial, gr. II, risc adiional nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficien cardiac gr. I (NYHA). 2. Hipertensiune arterial, gr. II, risc adiional foarte nalt. Accident vascular cerebral (data cnd a fost suportat), localizarea i consecinele. 3. Hipertensiune arterial, gr. II, risc adiional foarte nalt. Cardiomiopatie hipertensiv (cord hipertensiv decompensat). Insuficien cardiac gr. III (NYHA). 3
A.2. Codul bolii (CIM 10): I 10- I 13 A.3. Utilizatorii: seciile de boli interne ale SCR (medici boli interne); A.4. Scopurile protocolului: 1. Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi supui examenului standard; 2. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-au determinat riscurile cardiovascular global i adiional; 3. Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi la care li se administreaz un tratament antihipertensiv; 4. Sporirea proporiei pacienilor cu diagnostic stabilit de hipertensiune, la care HTA este controlat adecvat; 5. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-a modificat tratamentul, dac n urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile int ale TA; 6. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care beneficiaz de educaie n domeniul HTA n staionare; 7. Reducerea ratei complicaiilor HTA la pacienii supravegheai. A.5. Data elaborarii protocolului: martie 2009 A.6. Data revizuirii urmatoare: martie 2011 A.7. Lista si informatiile de contact ale autorilor si ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Ghenadie Curocichin, doctor n medicin Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat n medicin Dr. Uliana Jalb, doctor n medicin Dr. Petru Crudu Tatiana Makarova, doctor n tiine economice, MPH Dr. Elena Maximenco, MPH Tatiana Colesnic Ana Srbu Funcia ef Departament Insuficien Cardiac, Institutul de Cardiologie, Specialist principal n cardiologie al Ministerului Sntii confereniar universitar, Catedra Medicin de familie, USMF Nicolae Testemianu ef Departament Urgene Cardiace, Institutul de Cardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS ef Departament Hipertensiuni Arteriale, Institutul de Cardiologie confereniar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie vice director, Centrul Naional Management n Sntate expert internaional n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical principal interimar, Institutul Cardiologie pacient
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Numele Popa Serghei Liubovi Gavrilaenco Rodica Pascal Nadejda Ganea Natalia Gaibu Maria Cojuhari Raisa Tnase Constantin Babiuc Iurie Moscalu Functia Medic ef adjunct ef secie terapie general ef secie nefrologie ef secie reumatologie ef secie endocrinologie ef secie hepatologie ef secie gastroterapie Profesor universitar, catedra medicn intern nr.1 Confereniar universitar, catedra medicn intern nr.4
A.8. Definiiile folosite n document Disfuncie diastolic a ventriculului stng: afectarea relaxrii miocardului ventriculului stng n diastol. Disfuncie sistolic a ventriculului stng: afectarea contractilit ii miocardului ventriculului stng. Cardiomiopatie: patologia miocardului asociat cu disfuncie cardiac. 4
Cardiopatie: denumire comun a bolilor cordului. Hipertensiune arterial: TA persistent egal sau mai mare ca 140/90 mmHg n repaus la persoanele adulte luate n condiii de cabinet medical. Hipertensiune arterial primar (esenial): boal cu etiologie neidentificat definitiv, care se stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor TA i a maladiilor, care ar putea genera instalarea HTA. Hipertensiune arterial secundar: reprezint un sindrom din cadrul maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, avnd astfel o etiologie bine determinat . Hipertensiune sistolic izolat: TAs persistent egal sau mai mare ca 140 mmHg, TAd egal sau mai mica dect 89 mmHg. Constituie o particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici. Hipertensiune izolat de cabinet sau hipertensiunede halat alb: trebuie diagnosticat cnd TA msurat n cabinet este 140/90 mmHg la minimum 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ 15% din populaia general) TA de cabinet este crescut persistent, n timp ce TA pentru 24 ore sau TA msurat la domiciliu sunt n limite normale. Persoane adulte: cele cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Riscul cardiovascular total (global): riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total i a statutului de fumtor/nefumtor. Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune arterial implic coraportul dintre nivelurile TA cu patru grupuri de factori, ce influeneaz prognoza: 1 - factorii de risc, 2 - afectarea subclinic a organelor-int, 3 - diabetul zaharat, 4 afeciunile cardiovasculare sau renale constituite. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu TA majorat prin examinarea unui numr mare de persoane. Sindrom metabolic (SM): prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat , TA >130/85 mmHg, Ch-HDL sczut i hipertrigliceridemie. A.9. Informaia epidemiologic OMS estimeaz, c n lume sunt 600 mln de persoane cu HTA, care au risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute i insuficien cardiac. [5] Circa 15-37% din populaia adult de pe glob are hipertensiune. n unele populaii, numrul hipertensivilor depaseste 50% printre persoanele cu vrsta mai mare de 60 ani. [26] Se estimeaz, c TA nalt cauzeaz 7,1 mln de decese anual n lumea ntreaga, aceasta constituind 13% din mortalitatea global. Studiile efectuate de OMS arat, c cca. 62% de AVC i 49% de evenimente cardiace acute sunt cauzate de HTA. [12] HTA cauzeaz 5 mln de decese premature anual n lumea ntreag. [12] n multe ri din vestul Europei HTA afecteaz 1/4 din populaia adult. [16] n Romnia, la un numr de peste 5 mln de hipertensivi, numai 40% tiu ca au HTA, numai 39% fac tratament i numai 7% fac tratament corect. [2, 9] n Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalena HTA la persoanele cu vrstele ntre 25-64 ani constituie cca. 30% [21, 20], ns numrul cazurilor nregistrate conform statisticii republicane este mult mai mic.
B. PARTEA GENERAL Descriere I 1. Spitalizare B.3. Nivelul de staionar Motivele II Condiiile clinice, n care este necesar spitalizarea pacientului hipertensiv implic necesitatea de supraveghere clinic i ajustarea tratamentului, uneori pe parcursul minutelor i orelor, cu utilizarea metodelor sofisticate, ce este dificil de realizat n condiii ambulatorii. Paii III Criterii de spitalizare secii profil terapeutic general HTA incorijabil n condiii de ambulator HTA la tineri pentru examinare aprofundat Urgene hipertensive Dezvoltarea complicaiilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea incapacitii vitale Cazuri n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentului la nivel secund
2. Diagnostic 2.1. Precizarea gradului de Tactica de conduit a pacientului hipertensiv i alegerea tratamentului afectare AOT, CCA si medicamentos depind de gradul de riscului cardiovascular afectare a organelor int i de riscul cardiovascular, [17, 27, 28] aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de stationar.
2.2. Confirmarea HTA secundare suspectate la nivelurile precedente
Investigaii recomandate: Ecocardiografia Ultrasonografia carotidian 2D duplex Proteinuria cantitativ Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l) Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog etc.) Investigaii la recomandarea specialitilor HTA secundar necesit n majoritatea Obligator: Consultaia specialistului din cazurilor tratamentul cauzelor primare [13, 14], identificarea crora necesit n domeniul patologiei suspectate anumite situaii spitalizarea pacientului i a fi cauza HTA utilizarea resurselor spitaliceti. Recomandat: Ecografie Tomografie computerizat; Rezonana magnetic nuclear Arteriografie Dozarea hormonilor ser ;i/sau urin Investigaii recomandate de specialiti 6
I 2.3. Confirmarea HTA rezistente cu evidenierea cauzelor
III Not! De atras atenia la: Complian Modificarea stilului de via Medicamente cu efect hipertensiv Apnee obstructiv n somn Cauze secundare nedecelate Afectare de organ ireversibil ncrcare prin volum Ajustarea tratamentului la 3. Tratament AOT si CCA (tabelele 6,7,8) Ajustarea managementului HTA secundare n funcie de cauz Corijarea tratamentului n funcie de cauza rezistenei Intervenii educaionale pentru sntate (caseta 10) 4. Externarea cu referire Pacienii hipertensivi necesit tratament i Extrasul obligator va conine: Diagnosticul precizat la nivelul primar pentru supraveghere continu, posibil doar n cazul respectrii consecutivitii etapelor desfurat; tratament continuu i Rezultatele investigaiilor de acordare a asistenei medicale. supraveghere efectuate; Recomandri explicite pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie.
II HTA rezistent necesit examinare clinic i paraclinic aprofundat, cu utilizarea metodelor disponibile la nivel de staionar. Ajustarea terapiei medicamentoase combinate din 3 i mai multe preparate necesit implicarea specialistului i supravegherea strns pentru prevenirea complicaiilor (reaciilor adverse) posibile. Tactica de conduit a pacientului cu HTA i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor int i de riscul cardiovascular. [17, 27, 28] Deciziile de ajustare a tratamentului vor necesita implicarea mai multor specialiti consultani i, n unele cazuri, supraveghere n condiii de staionar.
C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial [28]
C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA [28]
10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg) Categoria TAs TAd Optim <120 i <80 Normal 120-129 i/sau 80-84 130-139 i/sau 85-89 Normal nalt 140-159 i/sau 90-99 Hipertensiune grad 1 160-179 i/sau 100-109 Hipertensiune grad 2 180 i/sau 110 Hipertensiune grad 3 140 i <90 Hipertensiune sistolic izolat Precizri: Cnd TAs i TAd a unui pacient se ncadreaz n categorii diferite, se va aplica categoria mai nalt pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament i estimarea eficienei tratamentului. C.2.2. Conduita pacientului cu HTA Procedurile de diagnostic cuprind: msurari repetate ale TA evidenierea antecedentelor personale i eredocolaterale examenul clinic investigaiile de laborator i paraclinice. Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv 1. Determinarea gradului HTA 2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, a diabetului zaharat, a sindromului metabolic, AO n HTA i a condiiilor clinice asociate 3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societatii Europene de Cardiologie 2003, anexa nr.1). 4. Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1) 5. Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret, pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen lung i capacitii de munc. C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu HTA Tabelul 2. Factori care condiioneaz riscul 1. Factori de risc 2. Semne de afectare subclinic a organelor int (AO) HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon >38 Nivelul TAs i TAd mm; Cornell >2440 mm* ms) sau Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici) HVS ecocardiografic (IMMVS B 125 g/m2, Vrsta (B >55 ani; F >65 ani) F 110 g/m2) Fumatul Dovezi ultrasonografice de ngroare a peretelui Dislipidemia: carotidian (IMT >0,9 mm) sau plac aterosclerotic Colesterol total >5 mmol/l (190 mg/dl) sau Ch-LDL>3 mmol/l (115 mg/dl) sau Ch-HDL: Velocitatea carotido-femural a undei pulsului B <1,0 mmol/l (40 mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 >12 m/s mg/dl) sau Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl) Indicele tensional glezn/bra <0,9 Glicemia jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) Creterea uoar a creatininei serice: B: 115-133 Testul de toleran la glucoza alterat mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 Obezitate de tip abdominal (circumferina mg/dl) abdominal >102 cm (B), >88 cm (F)) Rata estimat a filtrrii glomerulare sczut (<60 Istoric familial de afeciune cardiovascular ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei prematur (B <55 ani; F <65 ani) sczut (<60 ml/min) 11
Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau raportul albumin/creatinin: 22 (B); sau 31 (F) mg/g creatinin (2,5 (B); sau 3,5 (F) mg/mmol creatinin) 3. Diabet zaharat 4. Afeciune cardiovascular sau renal constituit condiii clinice asociate Afeciune cerebrovascular: AVC ischemic, Glicemia jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) la hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitoriu masurri repetate sau Glicemia postprandial >11 mmol/l (198 mg/dl) Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin pectoral, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciune renal: nefropatie diabetic; disfuncie renal (creatinin seric B >133, F >124 mol/l); proteinurie (>300 mg/24 h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar Nota: prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, Ch-HDL sczut i hipertrigliceridemie (conform definiiei de mai sus) indic prezena sindromului metabolic. Tabelul 3. Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului pacientului cu HTA TA (mmHg) Ali factori de risc, leziuni Normal nalt HTA grad I HTA grad II HTA grad III Normal organice TAs 140-159 TAs 160-179 TAs 130-139 TAs 120-129 TAs180 subclinice sau sau sau sau sau Sau afeciuni TAd 100-109 TAd 90-99 TAd 85-89 TAd 80-84 TAd110 Risc mediu Risc mediu Risc adiional Risc adiional Risc adiional Nici un alt populational populational factor de risc mic moderat nalt Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional 1-2 factori de risc mic mic moderat moderat foarte nalt 3 factori de Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional moderat nalt nalt nalt foarte nalt risc: sindrom metabolic, leziuni organice subclinice diabet zaharat Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Boal cardiovascular foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt sau renal constituit Not: Riscul cardiovascular este stratificat n 4 categorii. Riscul mic, moderat, nalt i foarte nalt se refera la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c pentru toate categoriile riscul este mai mare dect media
12
Tabelul 4. Criterii de risc nalt / foarte nalt TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg TAs >160 mmHg cu TAd sczut (<70 mmHg) Diabet zaharat Sindrom metabolic 3 factori de risc cardiovascular Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor int: HVS electrocardiografic sau ecocardiografic (n special concentric) Prezena ultrasonografic a ngro rii peretelui arterelor carotide sau a plcii aterosclerotice Rigiditate arterial crescut Cretere moderat a creatininei serice Reducerea ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei estimate Microalbuminuria sau proteinuria Afeciune cardiovascular sau renal constituit C.2.2.2. Screening-ul HTA Sreening-ul HTA se va efectua: la cei cu vrsta 18 ani - o dat la 5 ani, la persoanele cu vrsta 18-40 ani cu valori tensionale normal nalte (TAs 130-139 mmHg si TAd 85-89 mmHg) msurarea TA se va efectua anual; la toate persoanele cu vrsta 40 ani la fiecare vizit. C.2.2.3. Anamneza Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Durata i nivelul creterii TA, nregistrate anterior Elemente de hipertensiune secundar: antecedente eredocolaterale de boal renal (rinichi polichistic); boal renal, infecie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afeciune renoparenchimatoas); ingestie de medicamente/substane: contraceptive orale, carbenoxolona, picturi nazale, cocain, amfetamin, steroizi, antiinflamatorii non-steroidiene, eritropoietin, ciclosporin; episoade de transpiraie, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom); episoade de slbiciune muscular i tetanie (aldosteronism). Factori de risc: antecedente personale i eredocolaterale de HTA i afeciune cardiovascular; antecedente personale i eredocolaterale de dislipidemie; antecedente personale i eredocolaterale de diabet zaharat; fumat; dieta; obezitate; gradul de sedentarism; sforit; apnee n somn (informaii i de la partenerul de via); tipul de personalitate. Simptome ale leziunii de organ: creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit motor sau senzitiv; cord: palpitaii, durere precordial, dispnee, edeme maleolare; rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie; artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent. Terapie antihipertensiv anterioar: medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse raportate. Factori personali, familiali i de mediu. 13
C.2.2.4. Examenul clinic Examenul fizic trebuie orientat spre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor sugestive pentru HTA secundar, ca i a leziunilor organelor-int. Circumferina abdominal se va msura n poziia vertical a pacientului. De asemenea, se va obine greutatea i nlimea pentru a calcula IMC printr-o formul standard (IMC=kg/m). Caseta 3. Reguli de masurare a TA Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte: Permitei pacienilor s se aeze pentru cteva minute ntr-o camer linitit nainte de a ncepe msurarea TA. Efectuai minimum 2 msurri la interval de 1-2 minute, precum i msurri suplimentare dac primele dou sunt foarte diferite. Utilizai o maneta standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, mai subiri. Utilizai maneta mai mic pentru copii. Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului. Utilizai faza I i V (apariia/dispariia zgomotelor Korotkoff) pentru identificarea TAs si TAd. Msurai TA bilateral la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice; considerai ca valoare de referin pe cea mai mare. Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice alt situaie n care hipotensiunea postural poate fi frecvent sau suspectat. Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 secunde) dup cea de-a doua msurare n pozitie seznd. Caseta 4. Msurarea TA n condiii de ambulator i la domiciliu TA n condiii de ambulator Dei TA msurat n cabinet sau n spital ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n ambulator ar putea mbuntai predicia riscului cardiovascular la pacienii netratai si tratai. Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i ambulatorie (Tabelul 5). Monitorizarea ambulatorie pe 24 ore a TA trebuie luat n considerare n special cnd: este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet, n cursul aceleiai consultaii sau la consultaii diferite; este TA de cabinet crescut la subieci cu un risc cardiovascular total sczut; exista o discrepanta marcata ntre valorile TA masurate n cabinet si la domiciliu; este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos; sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici; TA msurat n cabinet este crescut la gravide i se suspecteaz preeclampsia TA la domiciliu Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic, iar semnificaia sa prognostic este acum demonstrat. Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentra ie seric minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze; mbunati compliana pacientului la regimurile terapeutice; atunci cnd exist dubii cu privire la informaiile date de msurarea n ambulator a TA. Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd: induce anxietate pacientului; determin auto-modificarea regimului terapeutic; valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i cea msurat la domiciliu (tabelul 5). 14
Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA n funcie de diferite tipuri de msurare TAs TAd 140 90 n cabinet sau n spital 130-135 85 La domiciliu Monitorizarea 24 ore 125-130 80 Ziua 130-135 85 Noaptea 120 70 Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiune secundar, leziunea de organ i obezitatea visceral Semne care sugereaz existen hipertensiunii secundare i a leziunii de organ: Trsturi ale sindromului Cushing Semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom) Nefromegalie (rinichi polichistic) Auscultaia de sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular) Auscultaia de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort sau boala aortic) Puls femural diminuat i ntrziat i TA sczut la nivel femural (coarctaie de aort, boal aortic) Semne care sugereaz existena leziunii de organ: Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv Retina: anomalii la examenul fundului de ochi Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare, edeme periferice Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremitai reci, leziuni ischemice cutanate Artere carotide: sufluri sistolice Dovezi de obezitate visceral: Greutatea corporal Circumferina abdominal crescut (poziie vertical) B: >102 cm; F: >88 cm Indice de mas corporal crescut [(greutatea (kg)) / (nlime (m))2] Supraponderalitate: IMC 25 kg/m2; Obezitate: IMC 30 kg/ m2 C.2.2.5. Investigaii paraclinice Caseta 6. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii (de rutin) Glicemie jeun Colesterol total seric Trigliceride serice jeun Acid uric seric Creatinina seric Hemoglobina i hematocrit Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic) Electrocardiograma LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Potasemie Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulare Investigaii recomandate Ecocardiografia 15
Ultrasonografia carotidian 2D duplex Proteinuria cantitativ Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu Investigaii complementare (la indicatii) Evidenierea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare - obligatorie n HTA complicat. Evidenierea HTA secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/sau urinare, arteriografie, ecografie renal i suprarenal, tomografie computerizat, rezonana magnetic nuclear. C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int Avnd n vedere importana leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afect rii organelor int trebuie cutate cu atenie, prin metode adecvate: 1. Cord Electrocardiograma trebuie s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu HTA, pentru a detecta HVS, tipurile de suprasolicitare, ischemia i aritmiile. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat util o detecie mai sensibil a HVS. Modelele geometrice pot fi definite ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentric avnd prognosticul cel mai prost. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin eco-Doppler transmitral. 2. Vase sangvine Evaluarea ultrasonografic a arterelor carotide este recomandat cnd detecia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerat util. ngroarea arterelor mari (ea determina aparitia hipertensiunii sistolice izolate la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceast metod ar putea fi recomandat mai mult dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnaleaz o afeciune periferic avansat. 3. Rinichi Diagnosticul de afectare renal legat de hipertensiune se bazeaz pe identificarea funciei renale reduse sau a excretiei urinare crescute de albumin. Estimarea funciei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-lui creatininei. Proteinuria trebuie cutat la toi pacienii hipertensivi prin metoda calitativ i dac testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemeral. 4. Examenul fundului de ochi Examenul fundului de ochi este recomandat numai n HTA sever i la pacienii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene i edemul papilar, prezente numai n HTA sever, sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. 5. Creier Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi i pot fi detectate prin RMN sau CT. La pacienii hipertensivi vrstnici, testele cognitive pot ajuta n detecia alterrii cerebrale incipiente. Caseta 8. Indicaii, care sugereaz necesitatea consultului specialistului Este necesar un tratament de urgen HTA malign (HTA sever i retinopatie gr. III-IV) Hipertensiune sever (> 220/120 mmHg) Complicaii iminente (de exemplu, atacul ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral, insuficien a ventriculara stnga acut ). Pacientul se consult pe loc! Cauze posibile Orice indiciu n istoricul pacientului sau n examenul clinic ce sugereaz o cauz secundar, cum este hipopotasemia cu un nivel mrit sau normal nalt de natriu n plasma sangvin (sindromul Conn) Nivel sporit al creatininei serice 16
Proteinurie sau hematurie Debut sau agravare brusc a HTA Rezistena la o schem de tratament cu mai multe medicamente (3 n doze adecvate) Vrsta tnr (orice form de HTA la persoane sub 20 ani i HTA, care necesit tratament la persoanele sub 30 ani) Probleme terapeutice Intolerana la mai multe medicamente Contraindicaii la utilizarea mai multor medicamente Non-aderena i nerespectarea repetat a indicaiilor medicului Situaii speciale Variabilitate neobinuit a TA Posibila HTA de halat alb Hipertensiunea n timpul sarcinii C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv se bazeaz pe dou criterii i anume: 1. nivelul TAs i TAd conform clasificrii; 2. nivelul riscului cardiovascular global i a celui adiional. Caseta 9.intele tratamentului La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung. Aceasta necesit tratamentul TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc asociai reversibili. TA ar trebui redus sub 140/80 mmHg (sistolic/diastolic) i la valori mai joase, dac sunt tolerate la toi pacienii hipertensivi. TA int ar trebui s fie <130/80 mmHg la pacienii diabetici sau cu risc nalt i foarte nalt, precum cei cu condiii clinice asociate (AVC sau IM suportat, disfunctie renal, proteinurie). n pofida utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TAs <140 mmHg poate fi dificil, cu att mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici i diabetici. C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via Caseta 10. Modificri ale stilului de via Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat , cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului de doze de antihipertensive ce trebuie administrate ulterior. Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiectii cu TA normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta HTA. Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute n scderea TA sau riscului cardovascular i care trebuie avute n vedere sunt: renunarea la fumat inclusiv cu folosirea terapiei de substituie la necesitate meninerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2) limitarea consumului de alcool 3 doze standard/zi* (brbai), 2 doze standard/zi (femei) exerciiu fizic aerobic zilnic de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai putin de 3 ori/spt. reducerea aportului de sare de buctarie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+) Creterea aportului de fructe i legume (500 g/zi n medie) i scderea aportului de grsimi saturate (animaliere) i totale Recomandrile legate de stilul de via trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i ntrite sistematic la fiecare vizit la medic. Deoarece compliana pe termen lung cu msurile de modificare a stilului de via este scazut i 17
rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic trebuie urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos la momentul potrivit. * 1 doz standard de alcool se egaleaz la 10 ml etanol 96o C.2.2.7.2. Terapia farmacologic Caseta 11. Alegerea medicaiei antihipertensive Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se. Cinci clase majore de antihipertensive diuretice tiazidice, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii receptorilor de angiotenzin i -blocantele sunt adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului. La muli pacieni este necesar mai mult de un medicament. Accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care sunt dovezi n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei combinaii (vezi tabelele de mai jos) Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie sa ia n considerare urmtoarele: experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente. efectul medicaiei asupra factorilor de risc cardiovascular prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice cardiovasculare, a bolii renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele. Prezena altor dereglri care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte conditii. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru prestatorul de asisten medical, dar consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient. Not! O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai imprtant cauz de non-complian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient. Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin msurtori acas sau la serviciu ale TA sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore ntr-o singur priz trebuie preferate, deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana. Tabelul 6.Grupele de medicamente antihipertensive preferate n funcie de condiii clinice asociate Condiia Grupe de medicamente HVS IECA, ACC, ARA Ateroscleroza asimptomatic ACC, IECA Microalbuminurie IECA, ARA Disfuncie renal IECA, ARA Evenimente clinice AVC n antecedente orice agent care scade TA IM n antecedente B, IECA, ARA Angin pectoral B, ACC Insuficien cardiac Diuretice, B, IECA, ARA, antagonoti aldosteronici Fibrilaie atrial Recurent ARA, IECA Permanent B, ACC non-dihidropiridinici 18
IRC/proteinurie Angiopatie arterial periferic Conditii asociate HTA sistolic izolata (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcin
IECA, ARA, diuretice de ans ACC Diuretice, ACC IECA, ARA, ACC IECA, ARA metildopa, labetalol, ACC, B
Tabelul 7. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive Antagoniti ai canalelor de calciu Diuretice tiazidice Beta-blocante verapamil/ dihidropiridinic diltiazem (amlodipina, nifedipina) cu excepia celor cu durat scurt de aciune HTA sistolic izolat Angin pectoral HTA sistolic izolat Angin pectoral (vrstnici) (vrstnici) Postinfarct de miocard Ateroscleroz carotidian Angin pectoral Tahicardie Insuficien cardiac Insuficien cardiac supraventricular (titratre de la doze mici la cele eficiente clinic) Hipertensiune la afro- Tahiaritmii HVS americani Glaucom Ateroscleroz carotidian/ coronarian Sarcin Sarcin Inhibitori ECA Blocani de receptori ai Diuretice (antialdosteron) Diuretice de ans angiotensinei Insuficien cardiac Insuficien cardiac Insuficien cardiac Insuficien renal Disfuncie VS Postinfarct de miocard Postinfarct de miocard Insuficien cardiac Postinfarct de miocard Nefropatie diabetic Nefropatie diabetic Proteinurie/ microalbuminurie Nefropatie nonHipertrofie VS diabetic Hipertrofie VS Fibrilaie atrial Ateroscleroz Sindrom metabolic carotidian Proteinurie/ Tuse, provocat de microalbuminurie IECA Fibrilaie atrial Sindrom metabolic
19
Tabelul 8. Contraindicaii obligatorii i posibile la folosirea medicamentelor antihipertensive Grupe de medicamente Obligatorii Posibile Gut Sindrom metabolic Diuretice tiazidice Intoleran la glucoz Sarcin Astm bronic Boal arterial periferic Beta-blocante Bloc A-V (grad 2 sau 3) Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Atlei i persoane active Boal pulmonar cronic obstructiv Tahiaritmii Blocani ai canalelor de calciu Insuficien cardiac Blocani ai canalelor de calciu Bloc AV (grad 2 sau 3) Insuficien cardiac (verapamil, diltiazem) Sarcin Inhibitori ECA Edem angioneurotic Hiperkaliemie Stenoz bilateral de arter renal Antagonist de receptor de Sarcin Hiperkaliemie angiotenzin Stenoz bilateral de arter renal Diuretice (antialdosteronice) Insuficien renal Hiperkaliemie Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinat Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr limitat de pacieni hipertensivi. Folosirea a mai mult de un agent farmacologic este necesar pentru atingerea intei TA la majoritatea pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate este disponibil. Tratamentul iniial poate fi monoterapie sau combinaia a 2 medicamente n doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este necesar (Figurile 2 i 3). Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu risc total cardiovascular sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente n doz mic ar trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA iniial este gradul 2 sau 3, sau riscul total cardiovascular este mare sau foarte mare (figura 2). Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament i favorizeaz compliana Controlul TA n cazul unor pacieni nu este atins de dou medicamente, astfel fiind necesar o combinaie de trei sau mai multe preparate. La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat gradual. La hipertensivi cu risc mai mare TA int trebuie atinsa mai prompt ce favorizeaz terapia iniial n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor. Medicamentele antihipertensive din clase diferite pot fi combinate dac: au mecanisme de aciune diferite i complementare, exist dovezi c efectul antihipertensiv al combina iei este mai mare dect cel al fiecarui component, combinaia poate avea un profil de toleran favorabil, mecanismele complementare de aciune ale componentelor minimiznd efectele lor secundare individuale. Urmtoarele combinaii de dou medicamente s-au dovedit a fi eficiente i bine tolerate i au fost 20
folosite favorabil n studii randomizate (acestea sunt indicate cu o linie continua groasa n diagrama din figura 3): diuretic tiazidic i inhibitor ECA diuretic tiazidic i antagonist de receptori ai angiotenzinei antagonist al canalelor de calciu i inhibitor ECA antagonist al canalelor de calciu i antagonist de receptori ai angiotenzinei antagonist al canalelor de calciu i diuretic tiazidic -adrenoblocant i antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic) Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinata
21
Figura 3. Combinaiile posibile ale claselor diferite de ageni antihipertensivi
Not: Cele mai raionale combinaii sunt marcate prin linie continu. Combinaiile mai puin raionale prin linie ntrerupt. Combinai -blocant plus IECA nu are dovezi suficiente pentru raionalitate. Antihipertensivele marcate cu chenar reprezint clasele cu beneficii dovedite n studii clinice intervenionale controlate. Not! Din antagonistii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu B i IECA Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienii hipertensivi Prevenia primar Acid acetilsalicilic: se utilizeaz 75 mg pe zi, dac pacientul este n vrst de 50 de ani i are o TA controlat la nivelul de <150/90 mmHg, leziune a organului-int, diabet zaharat sau un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l Vitamine - nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie!!! Prevenia secundar (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2) Acid acetilsalicilic: a se utiliza pentru toi pacienii, cu excepia cazului n care este contraindicat Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l Vitaminenu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie!!!
22
Caseta 14. Puncte de recapitulare Toate persoanele cu TA nalt , la limita normei sau cu o valoare normal nalt trebuie s fie sftui i s-i modifice stilul de via. ncepei terapia medicamentoas antihipertensiv dac TAs persistent este de 160 mmHg sau TAd persistent este de 100 mmHg. Dac TAs persistent este de 140-159 mmHg sau TAd persistent este de 90-99 mmHg, luai n considerare nceperea unui tratament dac exist o boal cardiovascular sau o leziune a organuluiint sau dac riscul estimat de inciden a bolilor cardiovasculare pe termen de 10 ani este nalt sau foarte nalt. Persoanele care nu sufer de diabet: valorile int optime pentru tratamentul TA sunt: TAs <140 mmHg i TAd < 85 mmHg. Pentru persoanele cu diabet zaharat ncepei tratamentul medicamentos antihipertensiv dac valoarea TAs persistent este 140 mmHg sau valoarea TAd persistent este 90 mmHg. Pentru persoanele hipertensive care sufer de diabet, boli renale cronice sau boli cardiovasculare stabilite, valorile int optime ale HTA sunt: TAs <130 mmHg i TAd <80 mmHg. Pentru majoritatea persoanelor cu TA nalt vor fi necesare cel puin dou medicamente de scdere a TA pentru a atinge valorile int. Cnd nu exist dezavantaje de pre, se recomand combinaii fixe de medicamente. Administrarea dozei de acid acetilsalicilic (75 mg/zi) este recomandat n prevenia secundar a cardiopatiei ischemice i n prevenia primar pentru persoanele cu vrste peste 50 de ani cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt i a cror TA este controlat conform standardului. Statinele sunt recomandate pentru toate persoanele cu TA nalt , complicat de boli cardiovasculare, fr a ine cont de concentraia bazal de colesterol total i de LDL colesterol. Statinele sunt recomandate, de asemenea, n prevenia primar pentru persoanele cu TA nalt cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt. C.2.2.8.Tratamentul factorilor de risc asociai Caseta 15. Tratamentul factorilor de risc asociai Medicamente hipolipemiante Toi pacienii hipertensivi cu boal cardiovascular cunoscut sau diabet zaharat tip 2 trebuie luai n considerare pentru terapia cu statine, avnd drept inte pentru colesterol total i Ch-LDL de <4,5 mmol/l (175 mg/dl) i, respectiv <2,5 mmol/l (100 mg/dl), i chiar mai mici dac este posibil. Pacienii hipertensivi fr boal cardiovascular cunoscut, dar cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru evenimente cardiovasculare la 10 ani trebuie, de asemenea, luai n considerare pentru terapie cu statine chiar dac nivelele bazale de colesterol total i Ch-LDL nu sunt ridicate. Tratament antiplachetar Tratamentul antiplachetar, n special acid acetilsalicilic n doze mici, ar trebui prescris pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente cardiovasculare, cu condiia de a nu exista un risc crescut de sngerare. Acidul acetilsalicilic n doze mici ar trebui luat n considerare la pacienii hipertensivi fr un istoric de boal cardiovascular dac au vrsta mai mare de 50 de ani, cretere moderat a creatininei serice sau risc cardiovascular crescut. n toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul de sngerare) este favorabil. Pentru minimalizarea riscului de AVC hemoragic, tratamentul antiplachetar trebuie instituit dup realizarea controlului TA. Controlul glicemiei Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu HTA i diabet zaharat. La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos are drept int valori ale glicemiei a jeun 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate <6,5%. 23
C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu HTA Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu HTA de ctre medicul de familie TA normal nalt anual HTA gr I anual HTA gr I i II cu risc adiional mic anual HTA gr I, II i III cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe an HTA gr I, II i III cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an Tabelul 9. Condiii i termenii de supraveghere temporar n comun de ctre medicul de familie i medicul cardiolog a pacienilor hipertensivi Complicaii, afectarea organelor int Durata supravegherii i tratamentului la cardiolog Infarct miocardic acut Nu mai puin de 2 luni Accident vascular cerebral Nu mai puin de 2 luni Hipertensiune arterial malign Dup externare individual Hipertensiune arterial rezistent la tratament 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, flutter 1-3 luni dup externare din staionar atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventricular, sincope etc.) Cardiomiopatie hipertensiv cu insuficien 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv cardiac congestiv Nefropatie hipertensiv sau diabetic la 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv hipertensivi cu insuficiena renal Retinopatie hipertensiv 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv Hipertensiune arterial evoluie n crize pn la selectarea tratamentului efectiv Hipertensiune arterial n sarcin. Perioada sarcinii HTA la copii, adolesceni i persoane tinere pn la stabilirea cauzei HTA secundare i selectarea tratamentului efectiv HTA simptomatic sever Perioada de diagnostic diferenial i alegere a tratamentului C.2.3. Starile de urgen (subiectul protocoalelor separate) Caseta 17. Urgenele hipertensive Encefalopatia hipertensiv Insuficiena ventricular stng din cardiomiopatie hipertensiv HTA cu infarct de miocard HTA cu angor pectoral instabil HTA cu disecie de aort HTA sever asociat cu hemoragie subarahnoidal sau AVC Crize hipertensive asociate cu feocromocitom Hipertensiune cauzat de utilizarea drogurilor cum ar fi amfetamina, LSD, cocaina sau extasy Hipertensiune n perioada peri-operatorie Preeclampsie sever sau eclampsia
24
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 18. Complicaiile tipice ale hipertensiunii arteriale Afectiuni celebrovasculare: AVC ischemic; hemoragie cerebral; atac ischemic cerebral tranzitoriu. Afeciuni cardiace: infarct miocardic; angor pectoral; cardiomiopatie hipertensiv; insuficien cardiac. Afeciuni vasculare anevrism disecant de aort Afectiuni renale: insuficienta renal cronic; Retinopatie avansat: hemoragii i/sau exsudate; edem papilar. C.2.5. Strategii terapeutice n condiii particulare C.2.5.1. Vrstnici Studii randomizate la pacienii de peste 60 ani cu HTA sistolo-diastolic sau HTA sistolic izolata au artat o reducere important a morbiditii i mortalitii cardiovasculare care poate fi obinut cu tratamentul antihipertensiv. Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, ACC, antagonisti ai receptorilor angiotensinei, IECA i B, conform ghidurilor generale. Alfa-adrenoblocantele au o indicaie specific la brbai n prezena hipertrofiei benigne de prostat. Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie sa fie mai atent fcute datorit riscului crescut de efecte adverse, n special, la subiecii foarte n vrsta i fragili. TA int este aceeai ca i la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic dac este tolerat . Mul i pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla HTA i reduce TAs la <140 mmHg. Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor int i afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la btrni. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat i n poziie ortostatic. La subiecii n vrsta de 80 de ani, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat cnd pacienii ating vrsta de 80 de ani. C.2.5.2. Diabetul zaharat Msuri importante non farmacologice trebuie s fie ncurajate la toi pacienii, cu o atenie particular la scderea n greutate i reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2. TA int trebuie sa fie <130/80mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja cnd TA este normal nalt. Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de dou sau mai multe medicamente este adesea necesar. Scderea TA are, de asemenea, un efect protectiv asupra apariiei i progresrii afectrii renale. O protecie adugtoare poate fi obinut utiliznd un blocant al sistemului renin-angiotenzin (un antagonist al receptorilor de angiotenzina sau un IECA). Un blocant al sistemului renina-angiotenzina trebuie sa fie componenta constant a tratamentului combinat i preferat atunci cnd monoterapia este insuficient. 25
n cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniiat la pacienii cu TA normal nalt n repaus. Se prefer blocanti ai sistemului renin-angiotenzina, deoarece ei au un efect antiproteinuric pronunat. Strategia de tratament trebuie s ia n considerare intervenia mpotriva tuturor factorilor de risc cardiovasculari, incluznd statine, antiagregante i hipoglicemiante. Datorita riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie sa fie msurat n poziie ortostatic. C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare La pacienii cu istoric de AVC sau atacuri ischemice tranzitorii tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena recurenei accidentului vascular cerebral i scade, de asemenea, riscul nalt de evenimente cardiace. Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi la fel ca i la subiecii cu TA normal nalta. TA int trebuie sa fie <130/80 mmHg. Scderea riscului complicaiilor n HTA depinde n mare parte de scderea TA ca atare. Astfel, toate medicamentele i combinaiile disponibile pot fi utilizate. Este nevoie de atenie n scderea TA n primele ore dup AVC, mai ales ca aceste valori tind s scad spontan n urmtoarele zile. Totodat creterea important a TA poate pune n pericol viaa acestor pacieni. Reducerea prompt a valorilor tensionale este necesar n prezena edemului pulmonar, diseciei de aort i infarctului miocardic recent. n toate cazurile TA trebuie redus ncet n condiii controlate. C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insuficien cardiac (formele cronice) La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a B, IECA sau antagonistilor de receptori ai angiotenzinei reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor propriet i specifice protective ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile TA ca atare. Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boala coronariana. Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd ACC) i este legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este normal nalt. La apariia insuficienei cardiace congestive nivelul TA scade. Tratamentul include acelea i grupuri de medicamente: diuretice tiazidice i de ans, B, IECA, antagoniti de receptori ai angiotensinei, plus medicamente antialdosteronice. ACC se evit n majoritatea cazurilor, cu excepia situaiilor cnd sunt necesare pentru a controla TA sau simptomele anginoase. Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un prognostic advers. Se utilizeaz aceleai grupe de medicamente, deoarece pn n prezent nu exist dovezi ale superiorit ii anumitor medicamente antihipertensive. C.2.5.5. Fibrilaia atrial Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial la nivel populaional. Fibrilaia atrial crete riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular de cca. 2-5 ori cu o cretere marcat a riscului de AVC embolic. TA necesit s fie strict controlat cnd se administreaz tratament anticoagulant deoarece AVC i episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente cnd TAs este >140 mmHg. La pacienii cu fibrilaie atrial n antecedente, recurena este mai mic prin adugarea antagonitilor receptorilor de angiotenzin la amiodaron. Antagonitii receptorilor de angiotenzin ar putea fi preferai i la pacienii cu episoade anterioare de fibrilaie atrial care necesit terapie antihipertensiv. Blocada sistemului renin-angiotenzin este benefic. La pacienii cu fibrilaie atrial permanent, B i ACC nondihidropiridinici (verapamilul i diltiazemul) ramn clase importante de medicamente pentru controlul frecvenei ventriculare. C.2.5.6. Boala renal non-diabetic Disfuncia renal i insuficiena renal sunt asociate cu un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare. 26
Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul strict al TA (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei la valori ct mai aproape de normal. Pentru a obine TA dorit, terapia combinat (inclusiv diuretice de ans) este n mod obinuit necesar. Pentru a reduce proteinuria, un blocant al receptorilor de angiotenzin, un IECA sau o combinaie a acestora este necesar. Exist o evidena controversat ca blocada sistemului renin-angiotensin are un rol specific benefic n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non proteinurici. O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, hipolipemiant (statine) i antiplachetara) trebuie frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece n aceste circumstane, riscul cardiovascular este extrem de nalt. C.2.5.7. Hipertensiunea la femei Tratamentul hipertensiunii la femei. Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor angiotenzinei trebuie evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin din cauza potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii. Contraceptivele orale. Chiar i contraceptivele orale ce conin doze sczute de estrogen sunt asociate cu risc crescut de HTA, AVC i infarct miocardic. Doar contraceptivele bazate pe progesteron sunt o opiune pentru femeile cu TA crescut . Influena asupra prognosticul cardiovascular este incert . Terapia de substituie hormonal. Este stabilit c singurul beneficiu al acestei terapii const n scderea incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit de creterea pe de alt parte a evenimentelor coronariene, AVC, tromboembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femei n postmenopauz. Hipertensiunea n sarcin. Modificrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern. Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizarea atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TAs ntre 140-149 mmHg sau TAd 90-95 mmHg. n prezena HTA de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul medicamentos este indicat la niveluri ale TA 140/90 mmHg. TAs 170 mmHg sau TAd 110 mmHg trebuie considerate urgen i spitalizate. n hipertensiunea non-sever metildopa oral, labetololul, antagonitii canalelor de calciu i (mai puin frecvent) B sunt medicamente de elecie. n preeclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este preparatul de elecie. Terapia diuretic este inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus. n urgent , labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicament de elecie, datorit efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar administrarea prelungit trebuie evitat. Suplimentarea cu calciu, ulei de pe te i acid acetilsalicilic n doz mic nu sunt recomandate. Oricum, o doz redus de acid acetilsalicilic poate fi administrat profilactic la femei cu un istoric de debut precoce de preeclampsie. C.2.5.8. Sindromul metabolic Sindromul metabolic este caracterizat prin variate combinaii de obezitate visceral i alterri n metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la vrstnici. Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare a microalbuminuriei, HVS i rigiditii arteriale dect cei fr sindrom metabolic. Riscul lor cardiovascular este nalt i ansa de a dezvolta diabet este marcat crescut . La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai profund a afectrii de organ. Msurarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit. La toi indivizii cu sindrom metabolic, trebuie sa fie adoptate msuri intense de schimbare a stilului de via. Tratamentul medicamentos al HTA trebuie s fie nceput cu un medicament, care nu faciliteaz debutul diabetului. Se prefer un blocant al sistemului de renin-angiotenzin, urmat, dac 27
este nevoie, de adugarea unui ACC sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit sa se aduc TA n limite normale. Din motivul lipsei dovezilor din studii clinice se vor evita recomandri ferme asupra utilizrii medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu TA normal nalt. De asemenea, exist dovezi c blocarea sistemului renin-angiotenzina poate ncetini apariia HTA. Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei i respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate a jeun sau a intoleranei la glucoz ca o component a sindromului metabolic ramn sa fie demonstrate. C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament Cauze Aderare slab la planul terapeutic Eec n modificarea stilului de via incluznd: greutatea corporal, aportul crescut de alcool (N.B.: consum ocazional) Aport continuu de medicamente care cresc TA (licorice, cocain, glucocorticoizi, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.) Apnee obstructiv n somn Cauze secundare nedecelate Afectare de organ ireversibil ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut de sodiu, hiperaldosteronism C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals Cauze: Hipertensiune izolata de cabinet (de halat alb) Lipsa utilizrii unei manete largi pentru braele groase Pseudo-hipertensiunea C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas Boala renal parenchimatoas este cea mai frecvent cauz de HTA secundar. Ecografia renal a nlocuit aproape complet urografia intravenoas n examenul rinichilor. Testele funcionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evaluarea prezenei proteinelor, eritrocitelor i leucocitelor n urin i de detectarea nivelului creatininei serice. Aceste teste trebuie efectuate la to i pacienii cu hipertensiune. Dac testele de screening pentru HTA reno-parenchimatoas sunt pozitive, se impune o evaluare detaliat pentru boala renal. C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular HTA renovascular este a doua cauza ca frecven de HTA secundar, prevalena sa fiind de cca. 2% la adulti cu TA crescuta, n centre specializate. HTA cu debut sau agravare brusc precum i valori crescute ale TA ce sunt din ce n ce mai greu de tratat sugereaz prezena acestei afeciuni. Semne de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu laterare, hipopotasemie i declin progresiv al funciei renale. Ecografia Doppler color poate adesea s detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, n special atunci cnd sunt localizate n apropiere de originea acestora. Pentru confirmarea existenei stenozelor la nivelul arterelor renale trebuie efectuat angiografia intraarterial digital cu substracie. Procedura invaziv reprezint n continuare standardul de aur n diagnosticul stenozei de arter renal. Tratamentul pacienilor cu HTA este o problem controversat . Datele existente justific urmtoarele recomandri: 28
HTA refractar (de ex. TA ridicat n pofida administrrii a cel puin trei medicamente antihipertensive, incluznd un diuretic n doz adecvat) precum i o deteriorare progresiv a funciei renale reprezint indicaii pentru revascularizare; dei exist divergen de opinii, revascularizarea chirurgical este efectuat din ce n ce mai rar, fiind progresiv nlocuit de angioplastie; angioplastia este tratamentul de elecie n displazia fibromuscular ; tratamentul medicamentos se prefer cnd funcia renal este pstrat, este posibil controlul valorilor TA, cnd stenoza renal nu este strns i exist istoric ndelungat de hipertensiune (de ex.: >10 ani). Se acord prioritate diureticului tiazidic n doz optim i ACC cu posibilitatea adugrii unui blocant al sistemului renin-angiotenzin, cu excepia cazului n care exist stenoze bilaterale de artere renale. C.2.6.3. Feocromocitomul Feocromocitomul este o cauz foarte rar de HTA secundar (0,2-0,4% din toate cazurile de HTA arterial), avnd o inciden anual estimat de 2-8 la un milion de locuitori. Este o afeciune ce poate fi motenit sau dobndit. HTA apare la cca. 70% dintre pacienii cu feocromocitom, avnd un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraie, palpitaii i paloare) n proporii aproximativ egale. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea unor niveluri crescute plasmatice sau urinare de catecolamine sau metabolii ai acestora. Dupa stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii. Cea mai mare sensibilitate (98-100%) o are TC i, n special, imagistic cu RMN, care, totui, are o specificitate redusa (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasuprarenaliene i a metastazelor determinate de cele 10% dintre feocromocitoame ce sunt maligne sau pentru analiza funcional a feocromocitoamelor descoperite de TC sau RMN se poate asocia o scanare izotopic , utiliznd metaiodobenzilguanidina. Tratamentul complet al acestei afeciuni presupune excizia tumorii. naintea efecturii acestei opera ii pacientul trebuie pregtit corespunztor. Aceasta presupune administrarea unui blocant de receptori adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi administrat i un B. C.2.6.4. Aldosteronismul primar La 30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de adenoame suprarenale, care sunt mai frecvente la femei i mai rare la copii. Cca. 70% din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de carcinom suprarenal i aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afeciune transmisu autosomal dominant. TA a pacienilor se caracterizeaz prin valori moderat sau marcat crescute, rezistente la tratament. HTA sensibil la glucocorticoizi. Afeciunea trebuie suspectat la pacienii cu hipopotasemie neprovocat i la cei cu HTA rezistent la tratament. Boala poate fi confirmat prin testul cu spironolacton (absena reducerii sub valoarea prag a nivelului aldosteronului plasmatic dupa 4 zile de administrare a hormonului) i prin msurarea nivelelor de aldosteron i renin n condiii standardizate. Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuat prin TC sau RMN, sau tehnici izotopice ce folosesc colesterol marcat radioactiv. Tehnica chirurgical pentru excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparoscopic. Anterior interveniei chirurgicale sau n cazul hiperplaziei adrenale este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona. C.2.6.5. Sindromul Cushing Sindromul Cushing afecteaz <0,1% din populaia general. De obicei, sindromul este sugerat de aspectul tipic al pacientului. Determinarea excreiei urinare de cortizol n 24 de ore este cea mai practic i sigur metod de diagnostic, iar o valoare depind 110 mmol/l este sugestiv pentru sindromul Cushing. 29
C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn Apneea obstructiv n somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de oprire respiratorie determinate de colapsul inspirator al cailor aeriene superioare aprut n timpul somnului, cu o reducere consecutiv a saturaiei n oxigen. Este important a se lua n considerare apneea n somn la pacienii obezi, n special la cei cu HTA rezistent la scheme terapeutice convenionale. Printre semnele i simptomele afeciunii se pot enumera: somnolena diurn, reducerea capacitii de concentrare, somn obositor i agitat, episoade de sufocare n timpul somnului, perioade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificri de personalitate i iritabilitate, scderea libidoului i creterea riscului de accidente rutiere. Apneea obstructiv n somn netratat ar putea avea efecte directe i duntoare asupra structurii i funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme, incluznd activare simpatic, stres oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial. C.2.6.7. Coarctaia de aort Coarctaia de aort este o form rar de HTA la copii i adulii tineri. Diagnosticul este adesea evident dup efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odat cu trecerea timpului, este auscultat la nivelul toracelui anterior i, de asemenea, la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau ntrziat raportat la pulsul radial. HTA este nregistrat la nivelul membrelor superioare concomitent cu o presiune scazut sau absent la nivelul membrelor inferioare. Dupa corecie sau stentare, n special la aduli HTA poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare, astfel c numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive. C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente Printre substanele sau medicamentele care pot produce HTA se pot enumera: licorice, contraceptive orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, cocaina i amfetamine, eritropoetina, ciclosporina, tacrolimus. n momentul efecturii anamnezei, pacientul ar trebui chestionat n ceea ce privete medicamentele pe care i le administreaz, iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creterea TA trebuie atent monitorizat.
30
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: D4. Seciile de terapie medici interniti; medici specialiti n diagnostic funcional; radiolog; medici laborani; asistente medicale; acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog, oculist). Aparataj, utilaj (acces la servicii i investigaii n SCR). tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; cicloergometru (treadmill); Eco-cardiograf cu Doppler; aparat Doppler+2D duplex vascular; ultrasonograf; complex rezonan magnetic nuclear; tomograf computerizat spiralat; oftalmoscop; taliometru; cntar; ciocna neurologic; laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemiei, colesterolului total seric, Ch-HDL seric, trigliceridelor serice, ionogramei, acidului uric seric, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarului urinei (completate prin microalbuminurie (cantitativ) i prin dipstick i examenul microscopic); laborator pentru determinarea hormonilor; laborator de angiografie; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; diuretice; beta-blocante; antagonitii canalelor de calciu; antagonitii receptorilor angiotensinei; -adrenoblocante; set pentru urgene hipertensive.
31
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului Nr. Scopurile Msurarea atingerii protocolului scopului Numrtor Numitor Numrul pacienilor Numrul total al 1.1. Proporia de 1. Sporirea proporiei pacienilor cu pacienilor hipertensivi pacieni diagnosticai cu diagnostic confirmat de HTA la diagnostic confirmat ca hipertensivi i supui examenului supui examenului de HTA, care se afl standard supraveghere i standard supui examenului sub supraveghere standard Numrul pacienilor Numrul total al 2. Sporirea proporiei de 2.1. Proporia de pacieni hipertensivi, hipertensivi, crora pacienilor cu pacieni hipertensivi, n mod documentat diagnostic confirmat crora li s-au determinat crora n mod de HTA li s-au determinat riscurile cardiovascular documentat li s-au determinat riscurile riscurile global i adiional de ctre medic cardiovascular global i cardiovascular cel adiional de ctre global i cel adiional de ctre medic medic Numrul pacienilor Numrul total al 3.1. Proporia 3. Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi pacienilor hipertensivi hipertensivi crora li pacienilor cu la care se crora li se se administreaz un diagnostic confirmat administreaz un de hipertensiune administreaz tratament tratament arterial, care se afl tratamentul antihipertensiv antihipertensiv antihipertensiv (nemedicamentos i sub supraveghere (nemedicamentos i medicamentos) medicamentos) 4. Sporirea proporiei 4.1. Proporia de Numrul pacienilor Numrul total al pacienilor cu pacienilor cu pacieni cu HTA la cu diagnostic diagnosticul stabilit de care valorile tensionale confirmat de HTA la diagnostic confirmat de HTA, care se afl HTA, la care HTA este sunt meninute la supraveghere, la sub supraveghere controlat adecvat nivelul 140/90 mmHg care s-au atins i sunt meninute valorile int ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg 4.2. Proporia de Numrul pacienilor Numrul total al pacieni hipertensivi cu hipertensivi cu pacienilor cu diabet zaharat la care diabet zaharat la diagnostic confirmat valorile tensionale sunt care valorile de hipertensiune arterial i cu diabet meninute la nivelul tensiunii arteriale zaharat, care se afl sunt meninute la 130/80 mmHg sub supraveghere n nivelul 130/80 ultimul an mmHg
32
Nr.
Scopurile protocolului
Msurarea atingerii scopului 4.3. Proporia de pacieni hipertensivi cu semne de insuficien renal la care valorile tensionale sunt meninute la nivelul 130/80 mmHg 5.1. Proporia pacienilor hipertensivi la care n mod documentat a fost modificat tratamentul (majorarea dozei preparatului administrat, adugarea preparatului antihipertensiv din alt clas) pe parcursul ultimului an dac n urma tratamentului anterior valorile tensiunii arteriale int nu au fost atinse 6.1 Proporia pacienilor hipertensivi internai n staionar pe parcursul ultimilor 3 luni, crora n mod documentat li s-a oferit instruire privind factorii modificabili de risc cardiovascular n cadrul colii pentru pacieni hipertensivi 8.1. Proporia pacienilor hipertensivi supravegheai, care au dezvoltat sindromul coronarian acut pe parcursul ultimului an 8.2. Proporia pacienilor hipertensivi supravegheai, care au
5.
Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi crora li s-a modificat tratamentul dac n urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile int ale tensiunii arteriale
Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care beneficiaz de educaie n domeniul hipertensiunii arteriale n staionare
8.
Reducerea ratei complicaiilor hipertensiunii arteriale la pacienii supravegheai
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor Numrul total al hipertensivi cu pacienilor cu semne de diagnostic confirmat insuficien renal la de HTA i cu insuficien renal, care valorile TA care se afl sub sunt meninute la supraveghere nivelul 130/80 mmHg Numrul pacienilor Numrul total al hipertensivi la care pacienilor cu n mod documentat diagnostic confirmat de HTA, care se afl a fost modificat sub supraveghere tratamentul (majorarea dozei preparatului administrat, adugarea preparatului antihipertensiv din alt clas) dac n urma tratamentului anterior valorile tensiunii arteriale int nu au fost atinse Numrul pacienilor Numr total pacieni hipertensivi internai internai n staionar pe parcursul n staionar pe parcursul ultimilor 3 ultimilor 3 luni luni crora n mod documentat li s-a oferit instruire privind factorii modificabili de risc cardiovascular n cadrul colii pentru pacieni hipertensivi Numrul pacienilor Numrul total de hipertensivi supra- pacieni hipertensivi supravegheai de vegheai care au dezvoltat sindrom medicul de familie coronarian acut pe pe parcursul parcursul ultimului ultimului an an Numrul pacienilor Numrul total de pacieni hipertensivi hipertensivi supravegheai, care supravegheai de 33
Nr.
Scopurile protocolului
Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului scopului Numrtor Numitor medicul de familie au dezvoltat dezvoltat infarctul infarctul miocardic pe parcursul miocardic acut pe ultimului an parcursul ultimului an acut pe parcursul ultimului an Numrul pacienilor Numrul total de 8.3. Proporia pacieni hipertensivi pacienilor hipertensivi hipertensivi supravegheai de supravegheai, crora li supravegheai, crora li sa efectuat medicul de familie sa efectuat revaslucarizarea pe pe parcursul revascularizarea pe parcursul ultimului an parcursul ultimului ultimului an an Numrul pacienilor Numrul total de 9.4. Proporia pacieni hipertensivi pacienilor hipertensivi hipertensivi supravegheai de supravegheai, la care supravegheai, la care sa dezvoltat ori medicul de familie sa dezvoltat ori a pe parcursul progresat insuficiena a progresat insuficiena renal ultimului an renal pe parcursul pe parcursul ultimului an ultimului an
34
ANEXE Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total? n Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizeaz modelul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (vedei Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru prevenirea maladiilor cardiovasculare European guidelines on cardiovascular disease prevention din 2007). Pentru estimarea riscului mortalitatii cardiovasculare trebuie sa se cunoasca vrsta, sexul, nivelul TAs, a colesterolului total sanguin i dac persoana respectiv este sau nu fumtoare. Dup tabelul care urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind divizat n 6 categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 34%, 5-9%, 10-14%, 15% deces pe parcursul urmtorilor 10 ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i la trecerea n alt categorie de vrst . Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
35
Anexa 3. Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial Hipertensiunea arterial la aduli (ghid pentru pacieni) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai 1 TA i hipertensiunea 2 Msurarea tensiunii arteriale 2 Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte 3 Schimbarea stilului de via pentru a scdea TA 4 Estimarea riscului de boli cardiovasculare 5 Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale 5 Mai multe informaii despre TA nalt 7 Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu hipertensiune arterial (tensiune arterial nalt) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu o TA nalt, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are tensiune arterial nalt; modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau ale vaselor inimii, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare); modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, dieta i exerciiile fizice pot s influeneze TA; prescrierea medicamentelor pentru scderea tensiunii arteriale; modul n care trebuie s fie monitorizat TA nalt. Ghidul nu acoper n mod specific: screening-ul tensiunii arteriale nalte (verificarea de rutin a tensiunii arteriale la persoanele sntoase, pentru a depista boala de timpuriu); TA nalt n timpul sarcinii; tratamentul prescris de specialiti pentru hipertensiunea secundar (n care TA nalt este cauzat de o alt problem medical). Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este TA i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Putei s punei cte ntrebri dorii i v putei schimba hotrrea pe msur ce tratamentul progreseaz sau starea i condiia Dvs. se schimb. Preferina Dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura posibil. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesit ile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificultile de citire sau vorbire. TA i hipertensiunea TA msoar presiunea, pe care o exercit sngele asupra pereilor arterelor, pe msur ce este pompat de inim n tot corpul (arterele sunt vasele mari de snge care transport sngele, oxigenul i substanele nutritive n tot corpul). TA crete i coboar pe msur ce inima pompeaz sngele (cnd inima pompeaz sngele n afar, TA este cea mai nalt, iar cnd inima se umple cu snge pentru urmtoarea pompare, TA este cea mai joas).
36
Valoarea cea mai nalt este numit tensiune sistolic i valoarea cea mai joas tensiune diastolic. TA este nregistrat ca tensiunea sistolic pe tensiunea diastolic i se msoar n milimetri ai coloanei de mercur (mmHg), de exemplu 120/70 mmHg. Diagnosticul de hipertensiune arterial se stabilete dup msurri repetate ale tensiunii arteriale atunci cnd valorile sunt egale sau depesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg i al tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste niveluri este important att pentru diagnostic, ct i pentru controlul eficacitii tratamentului. Dac ai fost diagnosticat cu hipertensiune, nseamn c tensiunea Dvs. arterial depete constant valoarea normal. Acesta este un factor important, deoarece cu ct mai nalt este TA, cu att mai mare este riscul de afectare a organelor-int: de atac de cord (cnd este afectat irigarea cu snge a inimii), de atac vascular cerebral (cnd este afectat irigarea cu snge a creierului), de insuficien renal (cnd este afectat irigarea cu snge a rinichilor), sau de orbire (cnd este afectat irigarea cu snge a ochilor). n majoritatea cazurilor nu exist o cauz clar a tensiunii arteriale nalte. Aceasta ar putea s se produc n parte din cauza c suntei obez, din cauza regimului alimentar nesntos (abuz de sare de buctrie, alcool, etc.); din cauza stilului de via (stres, odihn i somn insuficient, inactivitate fizic), sau a motenirii genetice. HTA este considerat esenial sau primar. Alteori, cauza tensiunii arteriale poate fi stabilit obiectiv i atunci ea se numete hipertensiune secundar. Cauze posibile de majorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi, unele maladii ale cordului i ale vaselor sanguine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central. Msurarea tensiunii arteriale Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s msoare TA. Periodic trebuie s se verifice dac acetia o msoar corect. Clinica sau centrul Dvs. de sntate sunt responsabile ca echipamentul utilizat la msurarea tensiunii arteriale s fie ntreinut i testat corespunztor. Msurarea TA este msurat prin fixarea unei manete n jurul braului, umflarea acesteia pn la oprirea circulaiei sngelui n bra i decomprimarea treptat a aerului din aceasta. De obicei, medicul sau asistenta medical ascult prin stetoscop fluxul de snge, dar uneori aparatul msoar singur TA (electronic). Atunci cnd vi se msoar TA, trebuie s stai aezat, cu mna ntins i s v sprijinii de ceva, dac este posibil. Nu trebuie s v fie prea cald sau prea frig (n mod ideal, condiiile n cabinetul medicului trebuie s fie ntotdeauna aceleai atunci cnd vi se msoar TA). Trebuie s stai linitii n timpul procedurii, deci tensiunea nu trebuie s fie msurat cnd vorbii. TA trebuie s fie msurat la ambele mini. n cazul n care avei o condiie neobinuit i TA de la mna dreapt difer de cea de la mna stng, pentru viitoarele msurri va fi utilizat mna la care se nregistreaz cele mai nalte valori. n cazul n care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie s v mai msurai nc o dat tensiunea peste cteva minute, pentru a vedea dac este o valoare exact. La persoanele vrstnice, la cei ce sufer de diabet zaharat, sau dac ai suportat un accident cerebro-vascular TA poate s scad brusc cnd v ridicai, rezultatul fiind c v simii ameit sau leinai. Dac vi s-a ntmplat aa ceva nseamn c avei hipotensiune postural i ar trebui s vi se msoare TA cnd v ridicai n picioare. Hipotensiunea nseamn c TA este mai joas dect norma. Dac suntei diagnosticat cu hipotensiune postural, medicul de familie trebuie s v ndrepte la un medic specialist. Testarea tensiunii arteriale la domiciliu Este util s cumprai aparate de msurare a tensiunii arteriale la domiciliu i s nsuii tehnica msurrii corecte. Exist i aparate pe care le putei purta i care v vor msura TA n timpul activitilor Dvs. obinuite. Acest tip de msurare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se aplic n cazuri speciale la decizia medicului. Ai putea s-mi spunei mai multe despre TA? Exist o brour despre TA pe care a putea s o primesc? Exist coala pacienilor hipertensivi n instituia Dvs. i cum a putea s particip la instruirile organizate de ea?
37
ntrebri pe care ar pute s le pun familia, prietenii Ce pot s fac pentru a ajuta i sprijini o persoan cu TA nalt Putei s ne oferii informaii scrise cu privire la modul n care pot s le ajut?
Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte Se consider c o persoan are tensiune arterial nalt dac tensiunea sistolic este mai mare de 140 mmHg sau dac tensiunea diastolic este mai mare de 90 mmHg i dac aceste rezultate au fost nregistrate la mai multe consultaii diferite. Dac la prima consultaie vi s-a nregistrat o valoare nalt a tensiunii, trebuie s vi se indice s mai venii la cel puin dou consultaii, pentru ca msurrile s poat fi verificate. n mod normal, msurrile repetate trebuie s se fac la interval de o lun, dar dac tensiunea Dvs. arterial este foarte nalt, tratamentul se ncepe imediat i trebuie s venii la o consultaie repetat mai devreme. ndreptarea la specialist Exist unele circumstane n care o persoan ar trebui s fie ndreptat de urgen la un specialist-cardiolog. Acestea sunt: dac TA este mai nalt de 180/110 mmHg i exist semne de tensiune intraocular mrit; dac exist semne ale unei afeciuni rare numite feocromocitom; dac exist simptome neobinuite. O persoan poate fi ndreptat la un specialist i n cazurile n care este foarte important ca TA sa i fie msurat exact. Schimbarea stilului de via pentru a scdea TA Diet i exerciii Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i programul de exerciii fizice pe care l facei. Trebuie s v informeze cum pot o diet sntoas i exerciiile fizice regulate s scad TA, s v ofere i brouri informative despre schimb rile pe care trebuie s le facei. Alcool Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v dea un sfat s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 uniti pe sptmn pentru brbai i 14 uniti pe sptmn pentru femei). O unitate de alcool este egal cu o jumtate de halb (300 ml) de bere, un pahar mic (150 ml) de vin sau un phrel de 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate s v scad TA i este n general bun pentru sntatea Dvs. Cafea i alte buturi cu cafein Dac consumai cantiti mari de cafea, ceai sau alte buturi cu un coninut ridicat de cofein (cum sunt cola sau alte buturi rcoritoare), medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v dea un sfat s micorai doza. Consumul a mai mult de patru cni de cafea pe zi poate s v mreasc TA. Sare Medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Putei s reducei pe ct este posibil cantitatea de sare din mncare sau s o nlocuii cu un substituent de sare (care conine o cantitate mai mic de sodiu dect sarea normal). Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente procesate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor pentru a verifica cantitatea de sare. Suplimentele de calciu, magneziu sau potasiu Unii consider c suplimentele de calciu, magneziu i potasiu ajut la scderea tensiunii arteriale nalte. Cu toate acestea, nu au fost obinute dovezi n favoarea efectului lor hipotensiv, astfel c aceste suplimente nu mai sunt recomandate (i nu ar trebui s v fie prescrise). Fumatul n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v ofere indicaii cu privire la renunarea la fumat i trebuie s v ajute s renunai. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de inim sau plmni. Terapiile de relaxare Terapia de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc TA. Aceste terapii includ: managementul stresului, meditarea sau yoga; terapia cognitiv (care se axeaz pe modul n care gndurile i convingerile pot s afecteze felul n care v simii i cum v rezolvai problemele); Despre aceste tehnici putei s aflai mai multe informaii n mod independent.
38
ntrebri pe care ai dori s le punei despre stilul de via Ce informaii i sprijin sunt disponibile pentru a m ajuta s-mi schimb stilul de via, de exemplu s fac mai multe exerciii fizice, s-mi schimb dieta sau s reduc stresul? Exist activiti pe care ar trebui s le evit? De exemplu, exist exerciii pe care nu ar trebui s le fac? Obinerea unui ajutor suplimentar Medicul de familie i asistenta medical trebuie s v informeze despre evenimentele i cursurile locale, organizate pentru a ajuta i sprijini oamenii care vor s duc un mod sntos de via. S-ar putea dovedi util s ntlnii ali oameni care i-au schimbat n mod similar stilul de via . Estimarea riscului de boli cardiovasculare TA nalt reprezint un risc sporit de atac de cord sau atac vascular cerebral. Medicul de familie ar trebui s v estimeze riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral. Testele v vor arta, de asemenea, dac avei diabet sau afeciuni ale inimii sau rinichilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i o ECG (un test care nregistreaz ct de bine lucreaz inima ECG nseamn electrocardiogram). Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor Medicul de familie trebuie s v explice rezultatele testelor i analizelor Dvs. i s le analizeze pentru a stabili posibilitatea dezvoltrii n viitorul apropiat a unei boli de inim sau a unui accident vascular cerebral. Riscul poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului cardiovascular sau cu ajutorul unui program computerizat. Medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de reducere a riscului. Consultarea unui specialist Dac testele arat c exist o problem care ar putea s v mreasc TA, medicul de familie v-ar putea recomanda s consultai un specialist. ntrebri despre testele i analizele de estimare a riscului de atac de cord i accident vascular cerebral mi putei oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie s le fac?: (Testele vor fi fcute n instituia Dvs.?; Cnd vor fi rezultatele?; Este inclus procedura dat n Programul Unic?) Care este riscul meu de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Ce se poate face pentru a reduce acest risc? Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale nalte Persoanelor, care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar au risc mic de evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc fatal) li se recomand msuri de corecie a modului de via (dieta, odihna, exerciiul fizic) pe o perioad limitat de timp i evaluarea repetat a tensiunii arteriale. Dac tensiunea Dvs. arterial a fost msurat de mai multe ori la diferite consulta ii i a nregistrat n mod repetat valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul de familie trebuie s v prescrie un medicament sau tratament combinat pentru a o scdea. La fel i persoanelor care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar care au un risc sporit de atac de cord sau accident vascular cerebral trebuie s li se prescrie un medicament. Dac este posibil, medicul de familie trebuie s v recomande medicamente care se iau o dat pe zi, pentru a uura administrarea acestora. Trebuie s primii informaii cu privire la modul n care pot s v ajute diverse medicamente i la posibilele efecte secundare, pentru a fi implicat n toate deciziile legate de tratamentul Dvs. Informaia va fi oferit n timpul discuiei cu medicul de familie, cu alte cadre medicale sau cu un farmacist i suplimentat prin oferirea de brouri. Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie s fie permanent i nentrerupt!!! Scopul tratamentului este de a v scdea TA sub 140/90 mmHg. Utilizarea diferitor medicamente Anumite tipuri de medicamente acioneaz mai bine pentru unele persoane i uneori bolnavii trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a scdea TA. Prin urmare, dac Dvs. i medicul de familie decidei c
39
medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru Dvs., medicul de familie trebuie s ia n considerare condiiile Dvs. specifice, de exemplu dac mai suferii de alte boli, vrsta, etc. Dac avei 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie s fie un medicament numit antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Dac avei sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA nseamn enzima de conversie a angiotenzinei II). Unele persoane ncep s tueasc cnd iau un inhibitor ECA. Dac vi se ntmpl aa ceva, trebuie s vi se prescrie n loc un alt medicament numit antagonist al receptorului angiotenzinei (ARA). Multe persoane trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a-i controla TA n cazul n care administrarea unui singur medicament nu v scade TA. De exemplu, dac ai nceput tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic, la etapa a doua ar trebui s vi se prescrie n mod normal i un inhibitor ECA. Din contra, dac ai nceput tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui s vi se ofere n mod normal i un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul de familie poate s ncerce s v prescrie pn la patru medicamente concomitent, dar n multe dintre aceste cazuri este necesar consultarea specialistuluicardiolog. ntrebri despre medicamentele de scdere a tensiunii arteriale mi putei explica de ce ai ales s-mi prescriei acest tip de medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac dac manifest efecte secundare? (trebuie s-mi sun medicul de familie, de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va trebui s iau tratamentul? Exist efecte nedorite pe termen lung ale acestui tratament? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu iau medicamentul? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului Exist tratamente diferite pe care a putea s le ncerc? Este necesar s schimb doza tratamentului meu curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este scderea tensiunii arteriale la 140/90 mmHg sau sub aceast valoare i meninerea ei la acest nivel. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea ncercrii de a v schimba stilul de via pentru a reduce TA (cum sunt exerciiile, dieta sntoas, reducerea consumului de sare i slbitul, dac este necesar). n unele circumstane, medicul de familie poate s considere c nu este necesar continuarea tratamentului sau pacientul s nu mai doreasc continuarea acestuia. n general, ns, merit s se continue tratamentul, dac acesta v scade TA, chiar dac nu ai atins nivelul-int, n timp ce normalizarea modului de via este condiia obligatorie a atingerii valorilor-int ale tensiunii arteriale n toate situaiile. ns administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat acest lucru cu medicul de familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral nu este mare i TA este sub control. n acest caz, medicul de familie trebuie s v verifice TA n timp ce reducei sau ntrerupei tratamentul i ncercai s v schimbai stilul de via. Atingerea nivelului-int Dac ai atins i meninei nivelul-int al tensiunii arteriale, trebuie s v facei un examen obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se va oferi sprijin i consultaii. Verificarea v va oferi ansa de a pune ntrebri despre tratamentul Dvs. i de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-a i observat.
40
Informaii despre TA nalt gsii pe paginile WEB a: Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md Societii Europene de Hipertensiune: http://www.eshonline.org Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int
BIBILIOGRAFIE
1. Antithrombotic Trialists Collaboration, Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002. 324(7329): p. 71-86. 2. Apetrei, E., Noul ghid european al hipertensiunii arteriale. Rev. Rom. Cardiol., 2007. 22(3): p. 183-184. 3. Appel, L.J., Lifestyle Modification as a Means to Prevent and Treat High Blood Pressure. J Am Soc Nephrol, 2003. 14(90002): p. S99102. 4. Appel, L.J., Brands, M.W., Daniels, S.R., et al., Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, 2006. 47(2): p. 296-308. 5. Cardiovascular Diseases Prevention and Control. WHO CVD Strategy. 2001-2002. 6. Cheung, B.M.Y., Lauder, I. J., Lau, Chu-Pak., Kumana, C. R., Meta-analysis of large randomized controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes. Br J Clin Pharmacol, 2004. 57(5): p. 640-651. 7. Chobanian, A.V., Bakris, G. L., Black, H. R., Cushman, W. C., Green, L. A., Izzo, J. L.Jr., Jones, D. W., Materson, B. J., Oparil, S., Wright, J. T. Jr., , The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). 2004: NHLBI. 8. Collins, R., Armitage, J., Parish, S., et al., MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2003. 361(9374): p. 2005-2016. 9. Dorobantu, M., Badila, E., Dorobantu, R., et al., Studiul SEPHAR studiu de prevalenta a hipertensiunii arteriale si evaluarea riscului cardiovascular n Romnia partea a IIa, Rezultate. Rev. Rom. Cardiol., 2006. 21: p. 179-189 10. Elmer, P.J., Obarzanek, E., Vollmer, W.M., et al., Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med, 2006. 144(7): p. 485-495. 11. Grenz, K., Bartz, J., Mortinsen, R., Pine, D., Solberg, L., . Wilkinson, J.M., Harvey, L., Rothe, P., Branstad, J., Goodman, S., Hentges, A., Morrissey, L., Valentine, S., Maciosek, M., Fredrickson, P., Marshall, M., Pietruszewski, P., Health Care Guideline: Preventive Services for Adults. 13 ed. ICSI Guidelines. 2007. 88. 12. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002. 360(7-22. RT). 13. Kaplan, N.M., Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis, in BRAUNWALDS HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al., Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 959-988. 14. Kaplan, N.M., Systemic Hypertension:Therapy., in BRAUNWALDS HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al., Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 989-1012. 15. Kaplan, N.M., Lieberman, E. , Hypertension in the Population at Large, in Kaplan's Clinical Hypertension 8th edition, W. Neal, Editor. 2002, Lippincott Williams & Wilkins Publishers. p. 6-21. 16. Kjeldsen, S.E., Reims, H.M., Fagard, R., et al., The ESC Textbook of cardiovascular medicine 2006. 17. Mancia, G., de Backer, G., Dominiczak, A., et al., Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of Protocol clinic national Hipertensiunea arterial (adulti), Chisinau, 28 Februarie 2008 60 the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007. 25: p. 1105-1187. 18. McLaughlin, T., Abbasi, F., Lamendola, C., Reaven, G., Heterogeneity in the Prevalence of Risk Factors for Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes Mellitus in Obese Individuals. Effect of Differences in Insulin Sensitivity. Arch Intern Med, 2007(167): p. 642-648. 19. Nadar, S., Lim, H.S., Beevers, D.G., et al., Lipid lowering in hypertension and heart protection: observations from the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) and the Heart Protection Study. J Hum Hypertens, 2002. 16(12): p. 815-817. 20. Popovici, M., Ivanov, V., Rudi, V., Ciobanu, N., Jalba, P., Prevalenta si impactul morbid al celor mai potenti factori de risc n populatia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de Stiinte a Moldovei. Stiinte medicale, 2006. 1 (5): p. 12 20. 21. Popovici, M., Ivanov, V., Rudi, V., Jalba, U., Ciobanu, N., Incidenta hipertensiunii arteriale si a factorilor de risc care o determina n populatia rurala a Republicii Moldova. Curierul medical,, 2005. 4 (286): p. 5 10. 22. Schwartz, G., Canzanello, V., Woolley, A., Miller, T., O'Connor, P., Klein, D., Jaeckels, N., Evenson, A-M., Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. ICSI Gidelines. 2006. 54. 23. Volpe, M., Tocci, G., Integrated cardiovascular risk management for the future: lessons learned from the ASCOT trial. Aging Clin Exp Res, 2005. 17(4 Suppl): p. 46-53. 24. Whelton, S.P., Chin, A., Xin, X., et al., Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Ann Intern Med, 2002. 136(7): p. 493-503. 25. WHO, Prevention of cardiovascular disease : guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. 2007, World Health Organization. 26. WHO World Health Report. 2002. 27. Williams, B., Poulter, N.R., Brown, M.J., et al., Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society,2004-BHS IV. J Hum Hypertens, 2004. 18(3): p. 139-185. 28. Williams, B., Poulter, N.R., Brown, M.J., et al., British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHSIV): summary. BMJ, 2004. 328(7440): p. 634-640. 29. Xin, X., He, J., Frontini, M.G., et al., Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension, 2001. 38(5): p. 1112-1117.
41

HipertensiuineArteriala SCR

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HipertensiuineArteriala SCR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Spitalul Clinic Republican

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Protocol clinic instiuional

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

2.2. Confirmarea HTA secundare suspectate la nivelurile precedente

I 2.3. Confirmarea HTA rezistente cu evidenierea cauzelor

C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial [28]

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA [28]

Figura 3. Combinaiile posibile ale claselor diferite de ageni antihipertensivi

Reducerea ratei complicaiilor hipertensiunii arteriale la pacienii supravegheai

S-ar putea să vă placă și