Detalii Despre Client Denumire:

Se va completa denumirea completa a clientului solicitant; in cazul autoritatilor administratiei publice locale se vor completa datele de identificare specifice: Autoritatea Administratiei Publice Locale (A.A.P.L./Institutie Publica (I.P.) .

Cod Unic de Inregistrare:

Produse Solicitate
Nr. Tip Produs Moneda Suma Durata Scop*

1 2
*Se va completa dupa caz cu informatii privind : - Destinatia creditului - Nr./Data contractului/comenzii/ofertei - Denumirea furnizorului

Garantii Propuse
Nr. Tip Descriere Proprietar

1 2

Taxe si Comisioane Prin semnarea cererii de credite declaram ca suntem de acord sa ac itam comisionul pentru intocmirea si analiza documentatiei de credit! indiferent daca solicitarea va fi aprobata sau respinsa. Plata se va efectua prin debitarea contului curent simbol: Declaratie de Mediu Prin semnarea cererii de credite declaram ca activitatea pe care o desfasuram in present si cea pentru care solicitam finantare nu se incadreaza in lista #$% de activitati e&cluse de la finantare. Autenticitatea In ormatiilor $lientul declara si 'aranteaza ca toate informatiile continute (n $ererea de $redit! $ estionarul cu )nformatii Personale si (n celelalte documente depuse! inclusiv documente financiare! sunt adevarate si corecte si (n concordanta cu faptele relevante. Prin semnatura sa! $lientul confirma ca a citit si a (nteles (n (ntre'ime continutul cererii.

"""" """" """" """" """" """"

Nume

!unctia

Semnatura

Data Semnarii Cererii 1/12

2/12

*/12

+/12

PA"T#A I
In ormatii despre Client

Denumire:
Se va completa denumirea completa a clientului solicitant; in cazul autoritatilor administratiei publice locale se vor completa datele de identificare specifice: Autoritatea Administratiei Publice Locale (A.A.P.L./Institutie Publica (I.P.).

Adresa: Tele on $ !ax: Cod Unic de Inregistrare: %&iectul de Acti'itate (principal): Data *nceperii a acerii: +anci prin care operati in pre,ent: Capital Social ,aloare -otala .mii. lei/

Numele actionarilor (proprietarilor) si procentul din capital detinut:

Nume Capital Detinut (-)

Nr.

1 2 0

Conducerea irmei:

Nr.

Nume

!unctia

1 2 0

1/12

Apro&ari: 2probari si alte documente .licente! avize! acorduri/ cerute pentru buna desfasurare a activitatii prezente si viitoare! inclusiv pentru protectia mediului. ,a ru'am atasati copii ale tuturor documentelor:
Denumire Data %&tinerii #li&erat de

Nr.

1 2 0

Participarea la capitalul social al altor irme:

Nr.

!irma

CUI

Pondere (-)

.aloare (mil. lei)

1 2 0

Descrierea Acti'itatii !irmei: Descrieti mai 3os evolutia activitatii firmei. Daca au avut loc sc imbari ale produselor sau serviciilor! va ru'am sa le descrieti. Descrieti pe scurt evolutia din ultimii * ani a firmei in punctele esentiale ale acesteia .4aceti referiri la cifra de afaceri! profit net! nr. an'a3ati! 'ama de produse! portofoliul contractelor/comenzilor aflate in derulare! te nolo'ie folosita! 'rad de utilizare a capacitatilor de productie etc./ Detaliati activitatea principala prezenta.

5/12

In ormatii Despre Piata Clientului

!urni,ori ,a ru'am completati urmatorul tabel pentru primii 1 furnizori ai societatii in functie de volumul aprovizionarilor
Nr. Nume !urni,or Ce urni,ea,a Termene de plata !urni,or incepand din

1 2 * + 1

Clienti ,a ru'am completati urmatorul tabel pentru primii 1 clienti ai societatii in functie de volumul desfacerilor
Nr. Nume Client Produse 'andute Termen de plata Incepand din

1 2 * + 1

Mediul de A aceri in care acti'ati 6feriti informatii despre piata pe care activati! concurenti e&istenti si potentiali! strate'ii de pret! distributie! etc :

#anca $omerciala %omana va utiliza aceste informatii in conditiile respectarii cerintelor le'ale de confidentialitate

7/12

PA"T#A A II A In ormatii !inanciare

Situatia inanciara a irmei ,a ru'am sa detaliati urmatoarele .la data ultimei balante de verificare/: luna 00000.. 2nul 0000.. C%NTU"I C/I#NTI (creante) mii lei (solduri curente)

Nume client

.olum creante

T%TA/ C"#ANT# 0 123 ,ile Din care: 1 2 *

$6N-8%) $9):N-) .creante/ mii lei .vec ime restante/

Nr. Nume client 413 ,ile 13 5 673 ,ile 0 673 ,ile

1 2 * + 1

,a ru'am sa specificati daca s-au initiat proceduri de recuperare pe cale 3udiciara a creantelor fata de unii dintre clienti Stocuri (Materii prime8 produse inite8 produse *n curs de executie) mii lei ;entionati elementele cu o pondere de peste 2<= din total stocuri.

.ec9ime stocuri

>/12

Nr.

Tip stoc

4:3 ,ile

Peste :3 ,ile*

1 2 * + 1 */ Pentru aceste stocuri va ru'am sa precizati cauzele formarii si posibilitatile de valorificare ale acestora.

Imprumuturi primite de la &anci8 societati de leasing sau alti creditori (mii. lei) Nr. 1 2 * + */ 2ceasta informatie este necesara pentru corecta fundamentare a flu&ului de lic
iditati Nume creditor Suma acordata Sold (sau pla on ) Scadenta inala Gra ic de ram&ursare*

Alte datorii (Se 'or detalia urni,orii pe 'ec9ime) mii lei (solduri curente)

Nume urni,or

.olum datorii

T%TA/ DAT%"II 0 123 ,ile Din care: 1 2 *

2lte datorii .Se vor detalia furnizorii pe vec ime/ mii lei . vec ime restante/

Nr. 1 2 * + 1

Nume urni,or8 alte datorii

413 ,ile

13 5 673 ,ile

0 673 ,ile

.a rugam sa speci icati daca s5au initiat proceduri de recuperare pe cale ;udiciara a creantelor de catre unii dintre urni,orii d's.
Tip impo,it Datorii Din care

?/12

"eesalonate Cu scadenta Cu scadenta 0 6 4<6 an an (sume datorate &ugetului) totale Curente "estante$ nereglementate Din care peste 673 ,ile

Nr. 1 2 0

#anca $omerciala %omana va utiliza aceste informatii in conditiile respectarii cerintelor le'ale de confidentialitate

1</12

PA"T#A A III A Detalii re eritoare la in'estitie

Costul Total al Proiectului ,a ru'am sa completati urmatorul tabel! indicind costul total al fiecarui element implicat in proiect! si sursa de finantare a fiecarui element de investitie .teren! constructii! ec ipamente! transport! ta&e! etc / . ,a ru'am sa atasati .daca este cazul/ facturi! devize! oferte de preturi.

!inantat din Nr. #lementul de cost !inantat de &anca Aport propriu Alte surse

Costul total al elementului

1 2 0

Descrierea Proiectului

Descrieti proiectul pentru care intentionati sa obtineti imprumutul precum si modul in care noul proiect va influenta activitatea firmei; descrieti modul de constituire a surselor proprii. De asemenea! daca este cazul descrieti stadiul de desfasurare a proiectului .daca proiectul este o constructie! atasati si 'raficul de realizare al proiectului.

Prin semnarea prezentei cereri de credit clientul isi da acordul privind suportarea costurilor aferente firmei specializate ce va fi an'a3ata de banca pentru monitorizarea lucrarilor de constructii.

11/12

2ne&a nr. 1.+

AN#=A P"#>#NTA"#A C%NDUC#"II

,a ru'am completati aceasta sectiune pentru fiecare din persoanele care asi'ura mana'ementul firmei
Nr. Nume Tele on !unctia .arsta

1 2 ...

Studii (descriere8 perioada):

#xperienta pro esionala

12/12