Medicaia aparatului cardiovascular

MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

TENSIUNEA ARTERIAL
FACTORI Cardiac (debitul cardiac) Mecanism nervos SNV (simpatic i parasimpatic); centrii ipotalamici anterior (parasimpatic, vasodilatator) i posterior (simpatic, vasoconstrictor); re!le"e #aroreceptoare; re!le"e c emoreceptoare sanguin (volemie) Mecanism umoral

Reglarea tensiunii Vascular arteriale (tonus vascular)

su#stane endogene vasoconstrictoare (catecolamine, angiotensina II, vasopresina); su#stane endogene vasodilatatoare (acetilcolina, bradikinina, vasopresina); sistemul renin$%angiotensin$% aldosteron

+, ANTI)I*ERTENSIVE NEUR-TR-*E SIM*AT-*LE.ICE I !I"ITOAR# A$# %I%T#&'$'I #R(O% %I&)ATIC C' &#CA I%& C# TRA$* CLASI&ICAREA ME'ICA(IEI ANTI)I*ERTENSIVE agoni/ti 0%presinaptici /i I+%imida1olinici presinaptici 2 clonidina, mo+onidina, rilmenidina, guan,acina, gunaben-); 0, ANTI)I*ERTENSIVE cu AC(IUNE VAS-'ILATAT-ARE 'IRECT
%adrenolitice (cu ac.iune central/ i peri,eric/); &'%C'$OTRO)#

neurosimpatolitice (cu ac.iune central/ i peri,eric/)* arteriolodilatatoare4 4idrala-ina, mino+idil, dia-o+id; reserpina, 0metildopa;

vasodilatatoare %#locante ( 10blocante selective) arteriolovenoase4 nitroprusiat de sodiu;

"$OCA T# A$# CA A$#$OR 5# Ca67 ; %adrenolitice3 ganglioplegice (mecamilamina, trimeta,an) 5, In IN)I6IT-RII i#itoare ale SISTEMULUI terminaiilor simpatice peri!erice4 guanetidina, reserpina (2n parte)3 RENIN%AN.I-TENSIN I !I"ITOAR# A$# # 8I&#I 5# CO (#R%I# A A 9IOT# %I #I; A TA9O I:TII R#C#)TORI$OR AT1 ai angiotensinei II 7, 'IURETICE Tia1idice /i similare !armacologic (tia-id0like); de ans$ (,urosemid, bumetanid, acid etacrinic); antialdosteronice *antagoniti competitivi ; (spironolactona, canrenona, acidul canrenoic) i funcionali (triamteren, amilorid)

Anti ipertensive neurotrope Mecanism nervos Rp,

Reglarea tensiunii arteriale

SNC de#itul cardiac Vasodilatatoare directe

8 8 8
Sistemul simpato% adrenergic

re1istena vascular$ peri!eric$ total$ Tonusul vascular volemia

secreia renin$%angio% tensinogen

Angioten sin/ I

8 8

Mecanism umoral IECA

Angiotens in/ II

'iuretice

Aldoste ron

Na8 )0-

+, ANTI)I*ERTENSIVE NEUR-TR-*E SIM*AT-*LE.ICE

+,+,IN)I6IT-ARE ALE SISTEMULUI NERV-S SIM*ATIC CU MECANISM CENTRAL

Agoni/ti 0%presinaptici /i I+%imida1olinici presinaptici

.i Rp 60presinaptici Clonidina Mo"onidina Rilmenidina .uan!acina .uana#en1 A3C3 A&)c tonus simpatic sedare A

9 !eed%#ac: negativ;

Neurosimpatolitice
Reserpina deple.ie de catecolamine; e,ect lent, durabil; do-e mari 0 neuroleptic

%Metildopa stimularea Rp3 060 presinaptici; ,ormare de ,ali mediatori 2n !TA ,orme medii i severe (precum i /n !TA din sarcin/)

+,0,6locante %adrenergice
Neselective
&eno"i#en1amina &entolamina 2n ,eocromocitom (asociate cu 0blocante); ca antidot 2n suprado-area simpatomimeticelor

+%adrenolitice selective
*ra1osin 'o"a1osin Tera1osin Trima1osin Urapidil (are i propriet/.i agoniste 060presinaptice i <0!T1A ) 2n !TA; e,ecte ,avorabile 2n adenomul de prostat/; nu produce ta4icardie re,le+/; In,luen.ea-/ ,avorabil pro,ilul lipidelor plasmatice

Rolul receptorilor

si 0%adrenergici <n reglarea tonusului vascular

-blocante

-simpatomimetice

-blocante

%
FOSFOLIPAZA C

PIP2

muschi neted vascular

8
ADENILATCICLAZA proteinkinaza A
FOSFODIESTERAZA

% 8

ATP

8
simpatomimetice IP3

Ca2+

AMPc

proteinkinaza C DAG

8 %

VASOCONSTRIC I!

5'-AMP Inhibitori ai fosfodiesteraz ei VASODI"ATA I!

+,5, 6locantele %adrenergice ca anti ipertensive

'i!erene !armacocinetice /i !armacodinamice 0, Ac.iune simpatomimetic/ intrinsec/ > o+prenolol > celiprolol > pindolol > bopindolol > penbutolol

+, Raport 4idro,ilie=lipo,ilie > idro!ile absorb.ie sc/-ut/, ,/r/ prim pasa? 4epatic ("5 * @A0 <AB; > lipo!ile absorb.ie bun/ (CAB), prim pasa? 4epatic intens ("5 * DA0@AB;

=, )oten./

5, Ac.iune c4inidinic/ > o+prenolol > metoprolol

7, Cardio0 selectivitate > atenolol > celiprolol > metoprolol

6locantele %adrenergice ca anti ipertensive

Mecanism de aciune4 0 sc/derea debitului cardiac; 0 blocarea unor ,orma.iuni 0adrenergice centrale; 0 sc/derea secre.iei de renin/; 0 creterea sensibilit/.ii baroreceptorilor; 0sc/derea eliber/rii de noradrenalin/ (anularea ,eed0back0 ului po-itiv) Avanta>e4 04ipertensiune la tineri, cu reninemie crescut/; 0!TA asociat/ cu angin/ pectoral/ i aritmii; Asocieri avanta>oase4 0 diuretice; 0vasodilatatoare directe; 0 10blocante selective, di4idropiridine, neurosimpatolitice Contraindicaii4 > insu,icien.a cardiac/ decompensat/; > bradicardie e+cesiv/; > bloc atrioventricular; > oc cardiogen; > angin/ vasospastic/; > sindrom RaEnaud; > copii, perioada de al/ptare;

0, ANTI)I*ERTENSIVE cu AC(IUNE VAS-'ILATAT-ARE 'IRECT

6313 Arteriolodilatatoare !I5RA$A8I A, 5I!I5RA$A8I A 0 )roduc rela+area musculaturii netede direct, scad re-isten.a peri,eric/ cu sc/derea tensiunii arteriale3 0 )rin mecanism compensator se declanea-/ creterea tonusului simpatic cu* cre/terea !recvenei cardiace cre/te consumul de o"igen cre/te secreia de renin$ cre/te secreia de aldosteron cre/te volumul plasmatic se instalea1$ toleran$ prin mecanism compensator

#,ecte secundare* 0 palpita.ii,acu-e gastrice, ce,alee )olinevrite (antagoni-ea-/ vit "F 2n peri,erie) 0 Colageno-e

'tili-/ri* 0 Toate ,ormele de !T 5e elec.ie 2n !TA cu a-otemie, glomerulone,rit/3 CI* 0 Cardiopatie isc4emic/ 0 Ta4icardie, IC, insu, renal/* cu precau.ie 0 Aterosclero-/ cerebral/

Alte vasodiltatoare directe 5esc4i-/torii canalelor de G 5esc4idere* AT) , A5) Hnc4idere* AT)

5esc4i-/torii canalelor GAT) Hnc4i-/torii canalelor GAT)

CRO&AGA$I& )I ACI5I$ ()I 5AC) ICORA 5I$* Ie,ect dubluJ 0 desc4iderea canalelor GAT) 7 donor O &I OKI5I$ ($O IT# ) ; 4irsutism3 %e utili-ea-/ 2n ca-uri re,ractare la alte tratamente3 5IA8OKI5 (!L)#R%TAT) 0 cresterea glicemiei (scade eliminarea insulinei din pancreas) 0,0, Vasodilatatoare arteriolo% venoase
ITRO)R'%IAT 5# %O5I'0 Eli#erare NUtili1$ri4 0Cri-e !T grave, cu edem pulmonar 0IM sau oc cardiogen cu umplere crescut/ a ventricolului stMng i debit cardiac sc/-ut3 administrat timp 2ndelungat sau repetat duce la apari.ia de e,ecte to+ice datorit/ acumul/rii de %C 0 2n urma metaboli-/rii 4epatice3 #,ecte secundare* 0grea./,vom/, palpita.ii 0Contrac.ii musculare; 0Colaps, 2n ca- de suprado-are3

2.3.Blocanii canalelor de calciu

Clasificare dup structur 2. Mecanism de aciune Canale de Ca volta? dependente* > In4ib/ in,lu+ul de Ca77 prin blocarea tip $ (miocard, vase) 9+; &enilalc ilamine* tip canalelor de Ca volta? dependente (neuronal) >(#RA)A&I$, 0; 'i idropiridine4 tip T (neuronal i muc4i) >9A$O)A&I$, > IF#5I)I A > ITR# 5I)I A > I%O$5I)I A >A&$O5I)I A > F#$O5I)I A, > I%RA5I)I A > I&O5I)I A 95; 6en1ot ia1epine* >$ACI5I)I A > 5I$TIA8#& 97; 'i!enilpipera1ine4 > F$' ARI8I A > CI ARI8I A > $I5OF$A8I A

3. Efecte farmaco o!ice " (1) Musculatura neted a.) vase periferice - relaxare; artere > vene RTP TA b.) coronare - vazodilatare (2) Miocard Funcia nor al! este dependent! de influxul "a## a.) nod $A - bradicardie (fre%vena ) b.) nod A& - efect dro otrop ne'ativ c.) contractilitate - efect inotrop ne'ativ necesar () (3) Muscukatura scheletal *n doze terapeutice anta'oni+tide "a## nu influeneaz! contracia EFECTE CARDIOVA C!"ARE ,. Rezistena coronarian! -.F/0.P.-A > 0.1T.A2/3 > &/RAPA3.1 ). Rezisten! vascular! periferic! -.F/0.P.-A 4 0.1T.A2/3 > &/RAPA3.1 5. /fect inotrop ne'ativ &/RAPA3.1 > 0.1T.A2/3 >>> -.F/0.P.-A 6. Activitate asupra nodului $A 0.1T.A2/3 > &/RAPA3.1 (-.F/0.P.-7 ta8icardie reflex!) 9. "onducerea A& &/RAPA3.1 > 0.1T.A2/3 (-.F/0.P.-A far! efect)

Blocanii canalelor de calciu

#. In$ica%ii An'ina pectoral!7 :TA7 ta8iarit ii supraventriculare &. Efecte a$'er(e &asodilatare extre ! 8ipere ie facial!7 cefalee7 a eeli prurit7 bradicardie7 bloc A& (verapa il)7 insufcine! cardiac! ). Contrain$ica%ii Aller'ie7sarcin! tri estrul .7 lactaie7 +oc cardio'en7stenoz! aortic!7 8ipotensiune7 bradicardie extre !7.3A7 bloc A& (verapa il) #$ Inte%ac&i'ni ;eta-blocani ."7 bloc A& "i etidin7 fentan<l efect 8ipotensor nivelul de c8inidin!7 nivelul de di'oxin7 c<closporin P8enobarbital7 p8en<toin7 rifa picin nivelul anta'oni+tilor "a##

5, Medicamente care acionea1$ asupra sistemului renin$%angiotensin$%aldosteron

Inhibitorii ECA

-blocante %
Renina

Angiotensinogen

8 &edica.ie de elec.ie asociat/ cu* % 2n !TAAngiotensin? 6radi:inin? I > boli vasculare peri,erice; 8 Enzima de conversie 8 Antagonistii A a angiotensinei %

% > insu,icien./ cardiac/ (e,ect miocardo0protector prin prevenirea *eptide inactive *eptide 4ipertro,iei ventriculului stMng); Angiotensin? II > ne,ropatie diabetic/ "radikininN (ameliorarea ,unc.iei renale, datorit/ 8 Angiotensina II 8 vasodilata.iei arteriolare glomerulare ) Aldosteron % % tonusul )9#6 )9I6 8 atriure-N % R() volemia 8

simpatic

INTERAC(IUNI ME'ICAMENT-ASE

%istemul renin/0angiotensin/0 aldosteron (%RAA)

angiotensinogen renina angiotensina I ACE angiotensin$ II 9AN. II; angiotensina III aldosterona

%RAA0 ,i-iologie
6 sisteme de renin/0angiotensin/0aldosteron Circulant #CA la nivel endotelial AT II Circulant/ 0t1=6 O1 min 0 cc* pmol Tisular/ 0 t1=6 -ile 0 cc* nmol Tisular 0 c4ima-a tisular/

#,ectele AT II

&odi,icarea re-isten.ei vasculare peri,erice #F#CT )R#%OR RA)I5 0 (asoconstric.ie direct/ 0 %timularea transmisiei noradrenergice peri,erice 0 Creterea tonusului simpatic central 0 #liberarea catecolaminelor din suprarenale &odi,icarea ,unc.iei renale #F#CT )R#%OR $# T 0 stimularea direct/ a reabsorb.iei de a la nivelul tubilor pro+imali 0 creterea secre.iei de aldosteron 0 sc4imbarea 4emodinimicii renale &odi,ic/ri structurale 2n sistemul cardio0vascular !I)#RTROFI# 0 creterea protooncogenelor 0 stimularea ,actorilor de cretere 0 creterea sinte-ei de matrice e+tracelular/

5,+ Clasi!icarea IECA /i principalii parametri !armacocinetici

Clasi,icare 2n ,unc.ie de structur/*
13 Cu grupare ;%!*
0 0 0 0

captopril fentiapril pivalopril zofenopril benazepril cilazapril enalapril lisinopril moexipril perindopril quinapril ramipril trandolapril

63 Cu grupare dicarbo+il*
0 0 0 0 0 0 0 0 0

D3 Cu con.inut de ,os,or* fosinopril

&armacocinetica IECA

)rodroguri, e+ceptMnd captoprilul i lisinoprilul %ingurul compus 4idro,il este lisinoprilul Absorb.ia peroral/ di,erit/3

0 rapid cu "d mare* captopril, enalapril, quinapril, ramipril 0 absorb.ie slab/* benazepril, fosinopril, lisinopril

T1=6 di,erit* cel mai scurt captopril, cel mai lung ramipril #liminare* predominent renal/, e+ceptMnd spiraprilul (4epatic), benazeprilul, fosinoprilul, quinaprilul (renal/=4epatic/) $egare de proteine* di,erit/, se leag/ CAB* benazeprilul, fosinoprilul, spiraprilul

Farmacodinamia
&ecanism
0

de ac.iune

I#CA se leag/ competitiv de en-ima de conversie a angiotensinei, ,ormMnd un comple+3 Fi+area se ,ace de cele dou/ sedii de legare de pe proteina en-imatic/ printr0o grupare carbo+il i printr0o alt/ grupare 2n ,unc.ie de compus* sul,4idril, carbo+il, ,os,inat3 )rin blocarea en-imei de conversie a angiotensinei este in4ibat/ trans,ormarea AT I 2n AT II i crete nivelul de bradikinin/ ATI "radikinin/ P #CA AT II Q I#CA peptide inactive t0)A, O, )9#6

)AI0R, (CA&01, #T01, &C)01

#,ecte principale i adverse, contraindica.ii, interac.iuni

Vasodilataie scderea presiunii arteriale In ibarea proliferrii miocardice i vasculare

Indica.ii clasice* !TA, insu,icien.a cardiac/, post I&A Indica.ii noi* tratamentul i pro,ila+ia ne,ropatiilor (predominent ( diabetice), aterosclero-/

#,ecte adverse, contraindica.ii* alergii, 4ipovolemie, steno-/ bilat3 de A3 renal/, astm bronic, angioedem, neutropenie, agranulocito-/, 4iperkaliemie, icter colestatic, ,etoto+icitate

Interac.iuni* G, AI %, $i, prelungirea STc0droperidol, tiorida-in, dolasetron, sotalol

SISTEMIC Ficat ANGIOTENSINOGEN Pr renina ANGIOTENSINA I

TISULAR esuturi

a " are

Renina tisular (izore Catepsina G T nina #Kalikreina rK

Renina renal" 'e c n%ersie circulant" I!CA ) ANGIOTENSINA II Recept rii ATII #R*AT,- *AT$- *AT.-*AT/) R"spuns celular

En&i!a 'e c n%ersie ti #c(i!a&a)

boxipeptidaz te inacti%e

e prin &are

Aminopeptidaz Fra)!ente acti%e AT III #$*+) ATIII #,*0) AT I1 #.*+ M 'ulare )eni *an)i tensin *renin" *en&i!" 'e

 #,ectele

I#CA 2n ne,ropatia diabetic/

0 scad TA
0 scad presiunea intraglomerular/ 0 scad 4iper,iltrarea 0diminuea-/ sinte-a procolagenului, a citokinelor proin,lamatoare 0diminu/ depunerea macromoleculelor me-angiale 0 2ncetinesc in?uria tubulo0intersti.ial/ 0 scad proteinuria

D363 Clasi,icarea ARAT

%A$ARA8I A 0Octapeptid analog AT II 0 administrat/ 2n per,u-ie i3v3 scade TA la bolnavii cu nivel crescut de renin/=angiotensin/3 0#ste agonist par.ial al Rp AT II, dar 2m pre-en.a unei cantit/.i mari de AT II ,unc.ionea-/ ca antagonist i bloc4ea-/ e,ectele ei3 0%e utili-ea-/ 2n scop diagnostic3

Antagoniti competitivi* 0 losartanul 0 eprosartanul 0 telmisartanul NU SCA' E&ECTUL MAAIM AN.I-TENSINIC (ocuparea unui locus intramembranar care poate ,i acoperit de spa.iul ocupat de agonist, disociere rapid/ de pe receptor)

Antagoniti necompetitivi* 0 irbesartanul 0 valsartanul 0 candesartanul RE'UC SEMN&ICATIV RS*UNSUL MAAIM LA STIMULUL A.-NISTULUI (modi,ic/ri con,orma.ionale care previn legarea agonistului, legare strMns/ i disociere lent/)

II3 Antagonitii receptorilor de angiotensin/

13 63 D3

&ecanism de ac.iune "locarea receptorilor AT1 &odularea canalelor de G7 prin blocarea canalelor G0AT)0dependente din peretele vascular %timularea R0AT6 prin AT II acumulat/, 2n urma bloc/rii R0AT1 ducMnd la vasodilata.ie

5i,eren.a ,armacologic/ in vivo 2ntre ARAT i I#CA

ARAT R0AT1 Activitate #CA Renina plasmatic/ R0AT6 "radikinina Tuse seac/ u In4ibare direct/ 0 0 P In4ibare direct/ P Q In4ibare P 5a IECA

AT II plasmatic/ P %timulare

Clasi,icarea ARAT i parametri ,armacocinetici

$egarea

de

receptori*

antagoniti

competitivi

necompetitivi

Absorb.ie, di,erit/

biodisponibilitate,

metaboli-are,

eliminare

)rodroguri* losartanul, candesartanul i olmesartanul T1=6 scurt* losartanul, valsartanul, eprosartanul T1=6 lung* irbesartanul, candesartanul, telmisartanul,

olmesartanul

Farmacodinamie, indica.ii, e,ecte adverse, contraindica.ii, interac.iuni

(asodilata.ie, sc/derea R(), sc/derea TA, sc/derea secre.iei de aldosteron* Q a7, volemia

sc/derea eliber/rii de A din ve-icule presinaptice, sc/derea eliber/rii de #T, in4ibarea ,actorilor de cretere, ,actorilor c4emoatractan.i

Indica.ii* !TA, insu,icien.a cardiac/, ne,ropatii #,ecte adverseTI#CA e+ceptMnd tusea Contraindica.ii, interac.iuniTI#CA

(/ mul.umesc R