Cnd i cum se face tratamentul anti-Helicobacter pylori n gastrita cronic Cuprins 1. Introducere 2. Gastrita cronic autoimun (tip A) 3.

Gastrita cronic bacterian (tip B) 4. Gastrita cronic chimic (tip C) 5. Conclu ii 6. Cte!a scheme terapeutice indicate n eradicarea infec"iei cu Helicobacter pylori Introducere De la (re)descoperirea sa n 1983 de ctre Warren i Marshall rol!l Helicobacter pylori n "astroenterolo"ia !#an a $ost tot #ai #!lt l!at n considera%ie ast$el nc&t n #o#ent!l de $a% e'ist s!$iciente date statistic(epide#iolo"ice i e'peri#entale care do)edesc i#plicarea acest!i "er#ene n di)erse a$ec%i!ni di"esti)e* "astrita cronic !lcer!l peptic dispepsia non(!lceroas carcino#!l "astric li#$o#!l "astric chiar cancer!l colonic. +e$eritor la "astrita cronic rol!l Helicobacter pylori este incontesta,il at&t n "astrita cronic tip -(a!toi#!n (#ai ales n stadiile ini%iale) c&t i n cea tip .( ,acterian (#ai ales n aceast $or# n care Helicobacter pylori este considerat $actor!l etiolo"ic #a/or $iind i0olat d!p di)eri a!tori n 12(1223 din ca0!ri) i n "astrita tip 4(chi#ic n care in$ec%ia c! Helicobacter pylori poten%ea0 ac%i!nea noci) a re$l!at!l!i d!odeno(,iliar #edica#entelor (n special antiin$la#atoarele steroidiene i nesteroidiene) ori alcool!l!i. -)&nd n )edere c inciden%a "astritei cronice este $oarte #are n cadr!l pop!la%iei "enerale pro,le#a eradicrii in$ec%iei c! Helicobacter pylori este !n aspect de sntate p!,lic at&t din p!nct!l de )edere al n!#r!l!i de ca0!ri c&t i din p!nct de )edere econo#ic %in&nd sea#a c trata#ent!l este e$icace doar dac se aplic sche#e terape!tice care incl!d do! trei sa! patr! #edica#ente c! pre% de cost relati) ridicat ele#ent $oarte i#portant a)&nd in )edere c $rec)en%a in$ec%iei c! Helicobacter pylori se corelea0 c! !n stat!s socio(econo#ic #ai red!s. 5ecesitatea eradicrii in$ec%iei c! Helicobacter pylori re0!lt din !r#rirea e)ol!%iei di)erselor tip!ri de "astrit cronic. #napoi la cuprins Gastrita cronic autoimun (tip A) 6oarte posi,il c #o#ent!l ini%ial al proces!l!i a!toi#!n este repre0entat de in$ec%ia c! Helicobacter pylori care deter#in le0i!ni s!per$iciale de "astrit la ni)el!l $orni'!l!i7corp!l!i "astric care s!nt deseori asociate c! le0i!ni de "astrit antral. 8ersisten%a in$ec%iei i a ele#entelor de acti)itate in$la#atorie (in$iltrat c! poli#or$on!cleare) la ni)el!l #!coasei "astrice d!ce la atro$ia acesteia. 9)ol!%ia spre atro$ie este a#pli$icat de ini%ierea la !n #o#ent dat datorit !nor ca!0e nc ins!$icient preci0ate a !nor #ecanis#e i#!ne i !lterior a!toi#!ne care d!c la apari%ia anticorpilor anti(cel!l parietal i anti($actor intrinsec care n cele din !r# a!tontre%in proces!l in$la#ator i e)ol!%ia spre atro$ie "astric independent de in$ec%ia c! Helicobacter pylori "er#ene care dispare !lterior de la ni)el!l corp!l!i "astric datorit

#edi!l!i de)enit inospitalier (aclorhidrie #etapla0ie intestinal). 8ro,a,il c persisten%a Helicobacter pylori n antr!l piloric n ca0 de "astrit antral asociat celei corporeale /oac !n rol n a#pli$icarea #ecanis#elor i#!ne i a!toi#!ne #oti) pentr! care eradicarea in$ec%iei se i#p!ne. -cest "est terape!tic ar p!tea s nt&r0ie e)ol!%ia "astritei a!toi#!ne (datorit atro$iei cel!lelor principale i parietale) spre aclorhidrie ane#ie $eripri) (prin #ala,sor,%ia $ier!l!i) ane#ie #e"alo,lastic (prin de$icit de a,sor,%ie a )ita#inei .12) i cancer "astric (6i". 1). #napoi la cuprins Gastrita cronic bacterian (tip B) +ol!l Helicobacter pylori n etiolo"ia "astritei cronice tip . este incontesta,il. 8ri#oin$ec%ia c! Helicobacter pylori poate s e)ol!e0e n !r#toarele #od!ri* de0)oltarea "astritei ac!te care se poate )indeca (c! sa! $r eradicarea in$ec%iei ,acteriene) sa! poate e)ol!a spre o "astrit cronic: persisten%a in$ec%iei c! apari%ia "astritei cronice: persisten%a in$ec%iei $r consecin%e histopatolo"ice (p!rttori sntoi de Helicobacter pylori). ;ni%ial "astrita cronic este s!per$icial i li#itat la antr!. <rad!l de acti)itate al "astritei se corelea0 $oarte ,ine c! in$ec%ia c! Helicobacter pylori. =e)eritatea le0i!nilor este in$l!en%at de "rad!l pol!rii ,acteriene. 8rin persisten%a in$ec%iei le0i!nile se e'tind at&t n pro$!n0i#e ("astrit atro$ic) dar i n s!pra$a% spre corp!l "astric. -$ectarea #!coasei "astrice o'intice d!ce n ti#p la instalarea hipo7aclorhidriei #aldi"estiei #ala,sor,%iei ane#iei pernicioase etc. Men%inerea proces!l!i in$la#ator deter#in pro"resi!nea atro$iei #!coase i apari%ia #etapla0iei intestinale care se e'tinde treptat n paralel c! re#isi!nea coloni0rii ,acteriene a antr!l!i. 8e #s!ra nloc!irii epiteli!l!i "astric c! epiteli! intestinal sporete risc!l onco"en care este propor%ional c! #ri#ea ariilor de #etapla0ie intestinal. Dac in$ec%ia se perpet!ea0 n ti#p pe l&n" in$iltrat!l "ran!locitar apar a"re"ate li#$oide n la#ina proprie a #!coasei ase#ntoare $olic!lilor li#$oi0i (plcilor Peyer) de la ni)el!l intestin!l!i s!,%ire. 6olic!lii "astrici se hiperpla0ia0 dependent de "rad!l i d!rata coloni0rii sto#ac!l!i c! Helicobacter pylori i pot sta la ori"inea de0)oltrii !n!i li#$o# "astric non(hod">inian pri#ar deri)at din %es!t!l li#$oid al #!coasei "astrice (Mucosa Associated Lymphoid Tissue-lymphoma). 9radicarea in$ec%iei c! Helicobacter pylori dei n! in$l!en%ea0 prin ea nsi re#isi!nea le0i!nilor ire)ersi,ile (atro$ia #!coasei o'intice i neo'intice #etapla0ia intestinal constit!irea le0i!nilor neopla0ice) d!ce la dispari%ia si#pto#elor la #a/oritatea pacien%ilor (e'ist ns i a!tori care s!s%in c si#pto#ele n! s!nt corelate c! pre0en%a i "rad!l in$ectrii c! Helicobacter pylori) la a#eliorarea secre%iei acide i de "astrin la #odi$icarea "rosi#ii pli!rilor prec!# i la dispari%ia in$iltrat!l!i c! poli#or$on!cleare (relati) rapid d!p eradicare) i li#$ocite (#ai lent). De ase#enea se prod!ce o scdere treptat a titr!l!i de i#!no"lo,!line ;"< anti(Helicobacter pylori. +e0!lt din cele pre0entate c trata#ent!l antiin$ec%ios este indicat n orice etap e)ol!ti) a "astritei cronice deoarece #piedic e'tinderea le0i!nilor in$la#atorii sa! apari%ia altor a$ec%i!ni di"esti)e $a)ori0ate de "astrita cronic c!# s!nt* ulcerul duodenal care se asocia0 c! "astrita cronic n ?923 din ca0!ri. <astrita cronic antral repre0int s!rsa de pol!are ,acterian a ,!l,!l!i i d!oden!l!i post,!l,ar !nde Helicobacter pylori se "re$ea0 n ariile de #etapla0ie "astric $iind

i#plicat n !lcero"ene0 (t!lpinile c! "en cag A). @lceroii c! "astrit antral Helicobacter pylori(po0iti) a! e)ol!%ie prel!n"it (si#pto#ele persist #!lt ti#p cicatri0area le0i!nii este nt&r0iat) rsp!nd deseori nesatis$ctor la trata#ent i de0)olt #ai $rec)ent co#plica%ii. 8acien%ii la care in$ec%ia c! Helicobacter pylori persist d!p cicatri0area crater!l!i a! de ase#enea o rat #are de rec!ren% a !lcer!l!i. bulbita i duodenita nespecific pot $i prod!se de in$ectarea ariilor de #etapla0ie "astric c! Helicobacter pylori pro)enit din re0er)or!l antral. -ceaste entit%i constit!ie le0i!ni pre#er"toare !lcer!l!i d!odenal. ulcerul gastric este asociat c! "astrit antral sa!7i corporeal n ?123 din ca0!ri. @lcer!l "astric Helicobacter pylori(po0iti) poate $i "i"ant (caracteristic) i are aceleai trst!ri clinico(e)ol!ti)e ca i !lcer!l d!odenal Helicobacter pylori(po0iti). adenocarcinomul gastric pare a $i etapa $inal a in$ectrii sto#ac!l!i c! Helicobacter pylori (6i". 2). 8e de alt parte in$la#a%ia cronic ntre%in!t de Helicobacter pylori $a)ori0ea0 consec!ti) le0i!nilor epiteliale proli$erarea cel!lelor ste# la ni)el!l crora apar #!ta%ii ind!se de radicalii li,eri (apr!%i n c!rs!l reac%iilor in$la#atorii) sa!7i de nitro0a#ine a cror concentra%ie este cresc!t n s!c!l "astric $ie datorit scderii ni)el!l!i )ita#inei 4 ($actor antionco"en local i "eneral) $ie datorit hipoclorhidriei ind!se de ase#enea de Helicobacter pylori. MALT-limfomul gastric apare n 0onele #!coasei "astrice !nde se constit!ie in$iltrat in$la#ator li#$ocitar le0i!ne $a)ori0at de persisten%a "astritei i sti#!lrii anti"enice s!r)enite n !r#a pop!lrii sto#ac!l!i c! Helicobacter pylori. 9'ist a!tori care s!s%in c eradicarea in$ec%iei are e$ect $a)ora,il at&t as!pra "astritei c&t i n ca0!l acestei $or#e histolo"ice de li#$o# "astric. carcinoidul gastric poate $i consecin%a aclorhidriei persistente care se nre"istrea0 n atro$ia corp!l!i "astric (0onele acido(secretorii) ceea ce deter#in hipersecre%ia "astrinic i hiperpla0ia cel!lelor enterocro#a$ine c! de0)oltarea carcinoid!l!i. 6oarte pro,a,il c Helicobacter pylori in$l!en%ea0 n a$ara secre%iei de "astrin i sinte0a respecti) eli,erarea local a altor hor#oni di"esti)i (de e'e#pl! so#atostatina la ni)el!l cel!lelor D antrale). adenocarcinomul colonic. Mai #!lte st!dii ia! n !lti#ii ani n considera%ie rol!l Helicobacter pylori n proces!l de onco"ene0 colo(rectal (6i". 3). 9)ol!%ia "astritei Helicobacter pylori(po0iti) depinde de )&rsta la care se prod!ce conta#inarea sto#ac!l!i* la copii (n /!r!l )&rstei de 5 ani) in$ec%ia persistent c! Helicobacter pylori a$ectea0 $ie antr!l $ie tot sto#ac!l (de cele #ai #!lte ori) e)ol!&nd spre "astrit atro$ic asociat sa! n! c! scderea secre%iei "astrice i t!l,!rri n!tri%ionale. An $inal aceti pacien%i e)ol!ea0 spre !lcer d!odenal sa! "astric i relati) $rec)ent spre cancer "astric de tip intestinal (cei c! pan"astrit atro$ic se)er i red!cerea secre%iei acide). la tineri (n /!r!l )&rstei de 22 ani) in$ec%ia e)ol!ea0 de re"!l spre "astrit antral atro$ic i apoi spre !lcer peptic (secre%ie acid )aria,il) i #ai rar spre pan"astrit se)er (asociat c! anaciditate) i !lterior spre cancer "astric de tip intestinal. la )&rstnici (n /!r!l )&rstei de 52 ani) conta#inarea sto#ac!l!i a$ectea0 #ai ales antr!l "astric (posi,il dar n! o,li"atori! p&n la atro$ie) este nso%it de secre%ie acid nor#al ori cresc!t i e)ol!ea0 n $inal spre !lcer "astric i d!odenal.

An a$ar de )&rsta i d!rata coloni0rii sto#ac!l!i e)ol!%ia "astritei de tip . este in$l!en%at i de ac%i!nea con/!"at a !nor $actori de #edi! (speci$ici $iecrei a$ec%i!ni n parte) al cror rol este doar par%ial preci0at n pre0ent. #napoi la cuprins Gastrita cronic chimic (tip C) An ca0!l acestei $or#e etiolo"ice apari%ia le0i!nilor #!coase este consecin%a ac%i!nii !nor a"en%i noci)i (constit!en%i d!odeno(,iliari #edica#ente alcool) dar e$ect!l acestora este poten%at de orice $actor care di#in! re0isten%a #!coasei "astrice deci ac%i!nea acestor s!,stan%e chi#ice este $a)ori0at i de in$ec%ia c! Helicobacter pylori. =iner"is#!l dintre Helicobacter pylori i a"en%ii chi#ici se o,ser) #ai ales n stadiile ini%iale deoarece $actorii de a"resi!ne chi#ic ntr(o an!#it concentra%ie i d!p o an!#it perioad de ti#p necesar constit!irii le0i!nilor de atro$ie "astric i7sa! #etapla0ie intestinal a! e$ect li#itant as!pra in$ec%iei c! Helicobacter pylori. Dei 0onele atro$ice sa! c! #etapla0ie intestinal n! constit!ie !n #edi! $a)ora,il pentr! Helicobacter pylori ceea ce ar p!tea d!ce la re#isi!nea coloni0rii ,acteriene a sto#ac!l!i n ser!l pacien%ilor persist anticorpi anti(Helicobacter pylori aspect ce s!"erea0 persisten%a in$ec%iei n 0onele neatro$ice. Bratarea in$ec%iei c! Helicobacter pylori a#eliorea0 deci citoprotec%ia "astric i sporete prin aceasta re0isten%a sto#ac!l!i la a"resi!ni chi#ice. #napoi la cuprins Conclu ii Din cele pre0entate se o,ser) i#plica%iile in$ec%iei i "astritei c! Helicobacter pylori as!pra calit%ii )ie%ii pacien%ilor prec!# i as!pra strii de sntate a acestora. Datorit inciden%ei #ari prec!# i a )ariatelor posi,ilit%i e)ol!ti)e (!nele chiar c! risc )ital) in$ec%ia c! Helicobacter pylori repre0int o pro,le# de sntate p!,lic a crei re0ol)are pres!p!ne n pri#!l r&nd #s!ri pro$ilactice s!s%in!te. An ateptarea !n!i )accin anti(Helicobacter pylori e$icace sin"!rele #s!ri aplica,ile n #o#ent!l de $a% s!nt cele care se adresea0 #,!nt%irii standard!l!i socio(econo#ic i ni)el!l!i sanitar( i"ienic al pop!la%iei. Cdat depistat "astrita Helicobacter pylori(po0iti) a)&nd n )edere toate consecin%ele #ai s!s pre0entate este necesar !n trata#ent anti(in$ec%ios corect al t!t!ror ca0!rilor (Ba,el!l ;). Din pcate ns trata#ent!l corect al ,olii are !n cost i#ediat relati) #are (c! toate c este per$ect /!sti$icat pe ter#en l!n") a)&nd n )edere chelt!ielile necesare pentr! depistarea in$ec%iei sa! pentr! control!l e$icacit%ii terape!tice. prec!# i $apt!l c sche#ele terape!tice act!ale incl!d #ai #!lte #edica#ente. An condi%iile %rii noastre aceste chelt!ieli care pot atin"e 2.522(25.222 D7an de )ia% sal)at s!nt i#posi,il de s!portat at&t de siste#!l instit!%ional c&t i de #a/oritatea indi)i0ilor %in&nd sea#a c datorit partic!larit%ilor de trans#itere ,oala a$ectea0 "r!pele c! !n ni)el i"ienic i socio(econo#ic #ai red!s. 4hiar i n aceste condi%ii trata#ent!l speci$ic este o,li"atori! dac in$ec%ia c! Helicobacter pylori este depistat n pri#a parte a )ie%ii #ai ales la copii i tineri prec!# i la si#pto#atici sa! at!nci c&nd atro$ia #!coasei este e'tins ori se depistea0 arii de #etapla0ie i7sa! displa0ie epitelial. De ase#enea se )a

indica trata#ent anti,iotic i la cei care c!#!lea0 #ai #!l%i $actori de risc onco"en* sto#ac operat polipi adeno#atoi ereditate etc. #napoi la cuprins Cop$right % &edicina &odern '(()* +, --./

Tabelul I: Cteva scheme terapeutice indicate n eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori 1 Omeprazol 1 x 40 mg/zi 7 zile 2 SBC1 4 x 120 mg/zi 28 zile 3 Amoxicilin 3 x 37 mg/zi 28 zile

Eradicare 14% 8% 24%

4 Omeprazol 2 x 20 mg/zi 14 zile Omeprazol 1 x 40 mg/zi 14 zile

" 7 8 $ 10 11

Clari!romicin 2 x 00 mg/zi 14 zile Amoxicilin 4 x 00 mg/zi 14 zile Clari!romicin 3 x 00 mg/zi 14 zile Amoxicilin 3 x 00 mg/zi 14 zile #e!ronidazol 3 x 400 mg/zi 14 zile #e!ronidazol 3 x 400 mg/zi 14 zile %inidazol 2 x 00 mg/zi 10 zile

11% 82% 80% SBC 4 x 120 mg/zi 28 zile SBC 2 x 240 mg/zi 28 zile SBC 2 x 240 mg/zi 14 zile SBC 4 x 120 mg/zi " zile SBC 4 x 120 mg/zi 14 zile "3% 8"% 80% 78% "$% $2% $0% 8 % $4% SBC 4 x 120 mg/zi 7 zile SBC 4 x 120 mg/zi 28 zile SBC 4 x 120 mg/zi 28 zile SBC 2 x 240 mg/zi 4 zile SBC 4 x 120 mg/zi 14 zile SBC 4 x 120 mg/zi 14 zile SBC 4 x 120 mg/zi 7 zile ""% 8 % $0% $1% $4% $3% 84%

Clari!romicin 4 x 2 0 mg/zi 14 zile 12 &amo!idin Amoxicilin 2 x 20 mg/zi 4 x 00 mg/zi 7'14 zile 7'14 zile 13 (ani!idin Amoxicilin 2 x 1 0 mg/zi 4 x 00 mg/zi 7'14 zile 7'14 zile 14 (ani!idin %e!raciclin 2 x 1 0 mg/zi 4 x 00 mg/zi 1 Omeprazol Amoxicilin 1 x 20 mg/zi 3 x 1000 mg/zi 28 zile 14 zile 1" Omeprazol Clari!romicin 2 x 20 mg/zi 4 x 2 0 mg/zi 7 zile 7 zile 17 Amoxicilin 3 x 37 mg/zi 28 zile 18 Amoxicilin 3 x 2 0 mg/zi 28 zile 1$ Amoxicilin 3 x 1000 mg/zi 4 zile 20 %e!raciclin 4 x 00 mg/zi 14 zile 21 &amo!idin %e!raciclin 2 x 20 mg/zi 4 x 00 mg/zi 14 zile 14 zile 22 Omeprazol Amoxicilin 2 x 20 mg/zi 4 x 00 mg/zi 28 zile 7 zile 1 'SBC * +),ci!ra! de ,i+m)! coloidal

#e!ronidazol 4 x 2 0 mg/zi 7'14 zile #e!ronidazol 4 x 2 0 mg/zi 7'14 zile #e!ronidazol 4 x 2 0 mg/zi #e!ronidazol 3 x 00 mg/zi 14 zile

#e!ronidazol 3 x 00 mg/zi )l!imele 14 zile #e!ronidazol 3 x 400 mg/zi 28 zile #e!ronidazol 3 x 2 0 mg/zi 4 zile #e!ronidazol 2 x 400 mg/zi 14 zile #e!ronidazol 4 x 2 0 mg/zi 14 zile #e!ronidazol 4 x 2 0 mg/zi '7 zile