112

DECLARAIE PRIVIND OBLIGAIILE DE PLAT A CONTRIBUIILOR SOCIALE, IMPOZITULUI PE VENIT I EVIDENA NOMINAL A PERSOANELOR ASIGURATE

Anexa nr.1

Perioada de raportare Lun An Declaraie rectificativ Declaraie rectificativ ca urmare a acordrii unor drepturi bnesti n baza unor hotrri judectoreti definitive i irevocabile Declaraie rectificativ ca urmare a unei inspecii fiscale DATE DE IDENTIFICARE A PLTITORULUI Cod de identificare fiscal Denumire Adres domiciliu fiscal Telefon Fax SECIUNEA - Creane fiscale Nr. Denumire crean fiscal Crt. Cod bugetar 1. Datorat 2. Deductibil 3. De plat (rd.1rd.2)

Email Suma

Total obligaii de plat Prezenta declaraie reprezint titlu de crean i produce efectele juridice ale ntiinrii de plat de la data depunerii acesteia, n condiiile legii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din aceast declaraie sunt corecte i complete. Nume, Prenume, Funcia/calitatea Loc rezervat autoritii competente Numr de nregistrare Numr de operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.01/d.u

Semntura i tampila

Data

Anexa 1.1 Anexa angajator SECIUNEA A- Alte date de identificare a pltitorului Numr ordine registrul / / comerului Adres sediu social Telefon Fax Casa de asigurri de sntate angajator Tarif de risc (%) Cod CAEN Email Datoreaz contribuii accidente de munc D/N

SECIUNEA B - Indicatori statistici 1 Numr de asigurai omaj 2 Numr de asigurai concedii i indemnizaii 3 Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz CAS 4 Total fond de salarii brute SECIUNEA C C.1. Condiii de munc Nr. Condiii Total venit Crt. de realizat munc

Total baz de calcul a contribuiei la BASS aferent indemnizaiei conform O.U.G. 158/2005

Scutiri angajator

Contribuie CAS angajator

1 2 3 4

normale deosebite speciale Total

5 Baz calcul punctaj omaj tehnic beneficiar de scutire 6 Total sum de recuperat de angajator de la BASS, aferent lunii de raportare 7 Total sum de recuperat de angajator de la FAAMBP, aferent lunii de raportare C.2. Indemnizaii sntate (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) Nr. Tip indemnizaie Nr. Total zile Zile Zile Suma Suma crt cazuri prestaii prestaii prestaii suportat suportat suportate suportate de din de din angajator FNUASS angajator FNUASS 1 Incapacitate temporar de munc 2 Prevenire mbolnvire

3 Sarcin i luzie 4 ngrijire copil bolnav 5 Risc maternal 6 Total 7 Total contribuii pentru concedii i indemnizaii, calculate la fond salarii 8 Total contribuii pentru concedii i indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP 9 Total contribuii datorate pentru concedii i indemnizaii 10 Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemnizaii 11 Total sum recuperat de angajator din contribuia lunii curente 12 Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i indemnizaii 13 Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemnizaii C.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale Nr. Tip indemnizaie Numr Zile Sum total crt. cazuri prestaii accidente de munc 1 Incapacitate temporar de munc 2 Trecerea temporar la alt loc de munc 3 Reducerea timpului de lucru 4 Cursuri de calificare i reconversie profesinal 5 Total Ajutoare de deces Numr cazuri Sum Sum suportat din FAAMPB

C.4. Sum scutit din contribuia la omaj a angajatorului potrivit prevederilor legale n vigoare C.5. Subvenii/ scutiri/ reduceri (conform Legii nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare) Nr. Subvenie/scutire/reducere Sum de recuperat din Sum de restituit crt. contribuia datorat de la AJOFM/ AMOFM 1 C.6. Contribuie omaj datorat de angajator C.7. Contribuie fond de garantare datorat de angajator Baz de calcul Baz de calcul Contribuie Contribuie

Seciunile D i E se completeaz numai de instituii asimilate angajatorilor SECIUNEA D - Indicatori statistici 1 Numr de asigurai omaj 2 Numr de asigurai (concedii i indemnizaii )

3 Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz CAS 4 Total indemnizaii de omaj SECIUNEA E E.1. Condiii de munc Condiii Total venit realizat de munc normale E.2. Indemnizaii sntate (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) Nr. Tip indemnizaie Nr. Total zile Zile prestaii suportate Sum suportat Crt cazuri prestaii din FNUASS din FNUASS 1 Incapacitate temporar de munc 2 Prevenire mbolnvire 3 Sarcin i luzie 4 ngrijire copil bolnav 5 Risc maternal 6 Total 7 Total contribuii pentru concedii i indemnizatii calculate la total indemnizaii 8 Total contribuii concedii i indemnizatii datorate pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP 9 Total contribuii datorate pentru concedii i indemnizaii 10 Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemnizaii 11 Total sum recuperat de instituia asimilat angajatorului din contribuia lunii curente 12 Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i indemnizaii 13 Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemnizaii E.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale Nr. Tip indemnizaie Numr Zile Sum total Crt. cazuri prestaii accidente de munc 1 Incapacitate temporar de munc 2 Trecerea la alt loc de munc 3 Reducerea timpului de lucru 4 Cursuri de calificare i reconversie profesinal 5 Total Ajutoare de deces Numr de cazuri Sum Sum suportat din FAAMBP

Total baz de calcul a contribuiei la BASS aferent indemnizaiei cf. O.U.G. 158/2005

Contribuie CAS angajator

SECIUNEA F - Impozit pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal i sediile secundare F.1. Sediu principal Suma de plat F.2. Sedii secundare Nr. Crt. Cod de nregistrare fiscal sediu secundar ... ... ... Sum de plat

Anex nr.1.2 Anexa asigurat DATE DE IDENTIFICARE A ASIGURATULUI Nr.crt. CNP/NIF CNP/NI F anterior Nume Nume anterior Prenume Prenume anterior Data angajare . . Data plecare . .

Casa de asigurri de sntate a asiguratului Asigurat/neasigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate Asigurat n sistemul de asigurri pentru omaj DETALII COASIGURAI Tip CNP asigurat Printe Printe So/soie Nume Prenume

SECIUNEA A 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc 2 Pensionar 3 Tip contract de munc din punct de vedere al timpului de lucru 4 Ore norm zilnic contract 5 Ore lucrate efectiv n lun 6 Ore suspendate n lun 7 Total zile lucrate 8 Venit brut realizat 9 Baz Contribuie Individual OMAJ 10 Contribuie Individual OMAJ 11 Baz Contribuie Individual SNTATE 12 Contribuie Individual SNTATE 13 Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat 14 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE 15 Baza de calcul pentru contributia la fondul de garantare SECIUNEA B B.1. Contract / Contracte de munc sau/i omaj tehnic beneficiar de scutire 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc 2 Pensionar 3 Tip contract munc din punct de vedere al timpului de lucru 4 Ore norm zilnic contract 5 Ore lucrate efectiv n lun

6 7 8 9 10 11

Ore suspendate lun Din care ore omaj tehnic n lun, beneficiare de scutire Total zile lucrate Zile omaj tehnic beneficiare de scutire Baza de calcul la contributia individual OMAJ Baza de calcul pentru contributia la fondul de garantare

B.1.1. Scutiri la plat 1 Motiv scutire 2 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ 3 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE 4 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condiii normale de munc 5 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condiii deosebite de munc 6 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condiii speciale de munc 7 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ 8 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE 9 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii normale de munc 10 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii deosebite de munc 11 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii speciale de munc B.2. C.N.P.A.S. - Condiii de munc 1 Indicativ condiii speciale 2 Zile lucrate n condiii normale 3 Zile lucrate n condiii deosebite 4 Zile lucrate n condiii speciale 5 Venit brut realizat - condiii normale 6 Venit brut realizat - condiii deosebite 7 Venit brut realizat - condiii speciale B.3. Indemnizaii Asigurri Sociale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare sau Prestaii conform Legii nr.346/2002, republicat 1 Zile Indemnizaii n condiii normale 2 Zile Indemnizaii n condiii deosebite 3 Zile Indemnizaii n condiii speciale 4 Total zile lucrtoare concediu medical (conform O.U.G. 158/2005)

5 Total zile lucrtoare concediu medical pentru accidente de munc 6 Zile prestaii suportate din FAAMBP 7 Zile de concediu fr plat indemnizaie pentru creterea copilului dup primele 3 nateri 8 Baz de calcul a CAS aferent indemnizaiilor (conform O.U.G. 158/2005) asigurat 9 Sum prestaii de asigurri sociale suportat de angajator (conform Legii 346/2002) 10 Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP 11 Total venit asigurat din indemnizaii/prestaii 12 Total indemnizaie sntate suportat de angajator (cf.O.U.G.158/2005) 13 Total indemnizaie sntate suportat din FNUASS B.4. Centralizator 1 Total zile lucrate 2 Total zile omaj tehnic beneficiare de scutire 3 Baz Contribuie Individual OMAJ 4 Contribuie Individual OMAJ 5 Baz Contribuie Individual SNTATE 6 Contribuie Individual SNTATE 7 Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat 8 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE 9 Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare SECIUNEA C- Raportri pentru asigurai, completate de alte entitati asimilate angajatorului 1 Tip asigurat alte entiti asimililate 2 Zile 3 Total zile concediu medical (conform O.U.G. 158/2005) 4 Zile concediu medical pentru accidente de munc 5 Zile prestaii suportate din FAAMBP 6 Venit brut realizat 7 Prestaii pentru accidente de munc 8 Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP 9 Baz Contribuie Individual OMAJ 10 Contribuie Individual OMAJ 11 Baza Contribuie Individual SNTATE 12 Contribuie Individual SNTATE 13 Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat 14 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE SECIUNEA D- Concedii medicale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare 1 Seria cetificatului de concediu medical 2 Numrul certificatului de concediu medical 3 Seria cetificatului de concediu medical iniial 4 Numrul certificatului de concediu medical iniial 5 Data acordrii certificatului medical (zz.ll.aaaa) 6 Dat nceput valabilitate concediu medical 7 Dat ncetare valabilitate concediu medical 8 Codul numeric personal al copilului

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Codul indemnizaiei notat pe certificatul de concediu medical Locul de prescriere a certificatului medical Cod de urgen medico-chirurgical Cod boal infectocontagioas grupa A Numrul avizului medicului expert Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate de angajator Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate din FNUASS Total Zile prestaii (zile lucrtoare) aferente concediului medical Suma veniturilor din ultimele 6 luni Numr de zile aferente veniturilor din ultimele 6 luni Media zilnic a bazei de calcul Indemnizaie sntate suportat de angajator Indemnizaie sntate suportat din FNUASS

Anexa nr. 7 Instruciuni de completare a formularului 112 "Declaraie privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate Declaraia se completeaz de ctre persoanele fizice i juridice prevzute la art. 296^3 lit.e) din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, la care i desfoar activitatea sau se afl n concediu medical persoanele prevzute la art. 296^3 lit.a) i b) de ctre entitile prevzute la art. 296^3 lit. f) din aceeai lege, precum i de ctre orice pltitor de venituri de natur salarial sau asimilate salariilor. n situaia persoanelor prevzute la art. 296^21 alin. (1) lit. f) i h) din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, declararea contribuiilor sociale individuale se face de ctre pltitorul de venit, care n acest caz este asimilat angajatorului. I. Depunerea declaraiei: Declaraia privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate se completeaz i se depune de pltitorii de impozite i contribuii crora le revin, potrivit legislaiei n vigoare, obligaiile de plat cuprinse n Nomenclatorul "Creane fiscale". Termenul de depunere a declaraiei Declaraia se depune: - trimestrial, pn la data de 25 inclusiv a lunii urmtoare trimestrului de angajatorii i entitile asimilate angajatorilor care se ncadreaz n prevederile art.58 alin.(2) din Codul fiscal i nu au optat pentru depunerea lunar a declaraiei, - lunar, pn la data de 25 inclusiv a lunii urmtoare celei pentru care se datoreaz impozitul pe venit i contribuiile sociale de ceilali angajatori i entiti asimilate angajatorului. Atenie! Depunerea trimestrial a declaraiei const n completarea i depunerea a cte unei declaraii pentru fiecare lun din trimestru, potrivit art.296^19 alin. (1^2) din Codul fiscal. Organul fiscal competent: Organul fiscal n a crui eviden contribuabilul este nregistrat ca pltitor de impozite, taxe i contribuii. Modul de depunere: 1. Declaraia se depune prin mijloace electronice de transmitere la distan, conform legii. Pentru depunerea declaraiei, pltitorul trebuie s dein un certificat calificat, eliberat n condiiile Legii nr.455/2001 privind semntura electronic. 2. Declaraia privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate se completeaz cu ajutorul programului de asisten.

Programul de asisten este pus la dispoziia contribuabililor gratuit de unitile fiscale subordonate sau poate fi descrcat de pe site-ul Ageniei Naionale de Administrare Fiscal, la adresa www.anaf.ro. II. Completarea declaraiei A. ANEXA nr.1 - "Declaraie privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate" 1. Caseta Perioada de raportare: n rubrica Lun se nscrie cu cifre arabe numrul lunii la care se refer obligaia (de exemplu: 01 pentru luna ianuarie). Anul pentru care se completeaz declaraia se nscrie cu cifre arabe, cu 4 caractere (de exemplu: 2012). 2. a) Caseta Declaraie rectificativ se bifeaz cu X n situaia n care rectificarea declaraiei se realizeaz pentru corectarea unor erori de completare ale angajatorului sau entitii asimilate angajatorului. b) Caseta Declaraie rectificativ ca urmare acordrii unor drepturi bnesti n baza unor hotrri judectoreti definitive i irevocabile se bifeaz cu X n situaia n care declaraia se rectific n urma acordrii unor drepturi bnesti n baza unor hotrri judectoreti definitive i irevocabile. c) Caseta Declaraie rectificativ ca urmare a unei inspecii fiscale se bifeaz cu X n situaia n care declaraia se rectific n urma unei inspecii fiscale. Atenie! Se va bifa cu X numai una din cele trei csue, dup caz. Rectificarea declaraiei 2.1.Declaraia privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate poate fi corectat de contribuabili din proprie iniiativ, prin depunerea unei declaraii rectificative. 2.2. Declaraia rectificativ se utilizeaz pentru: - corectarea impozitului pe venit, precum i a contribuiilor sociale datorate de angajatori i entiti asimilate angajatorilor i reinute de ctre acetia de la asigurai; - modificarea unor elemente de identificare a asiguratului; - modificarea unor date pe baza crora se determin stagiile de cotizare i punctajul asiguratului n sistemul public de pensii, pentru situaia cnd a fost omis nscrierea unui/unor asigurat/asigurai sau n cazul n care asiguratul/asiguraii a/au fost nregistrat/nregistrai fr temei i este necesar anularea respectivei nregistrri; - corectarea altor informaii prevzute de formular. 2.3. Declaraia rectificativ se ntocmete pe acelai model de formular ca i declaraia care se corecteaz, bifndu-se cu X csua aflat pe prima pagin a formularului. 2.4. Declaraia rectificativ se completeaz integral, nscriindu-se toate datele i informaiile prevzute de formular, inclusiv cele care nu difer fa de declaraia iniial. 2.5. n cazul veniturilor din salarii i/sau al diferenelor de venituri din salarii stabilite pentru perioade anterioare, conform legii, impozitul se calculeaz i se reine n conformitate cu dispoziiile Codului fiscal i normelor de aplicare a acestuia. 2.6. Pentru contribuiile sociale, n situaiile n care au fost acordate drepturi bneti n baza unor hotrri judectoreti definitive i irevocabile, precum i situaiile n care prin astfel de hotrri se dispune rencadrarea n munc a unor persoane, se ntocmesc declaraii 2

rectificative corespunztoare fiecrei luni, bifndu-se cu X csua corespunztoare de pe formular. 2.7. Declaraia rectificativ ntocmit conform prezentelor instruciuni se depune numai pentru rectificrile care vizeaz perioadele de raportare ncepnd cu 1 iulie 2012. Pentru perioadele de raportare cuprinse ntre 1 ianuarie 2011 i 30 iunie 2012, Declaraia privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate se completeaz i se rectific, dup caz, n conformitate cu prevederile Hotrrii Guvernului nr. 1397/2010 privind modelul, coninutul, modalitatea de depunere i de gestionare a Declaraiei privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate. 2.8. Pentru perioadele de raportare anterioare datei de 1 ianuarie 2011 contribuabilii vor depune declaraii rectificative potrivit legislaiei specifice n vigoare n perioada la care se refer aceste declaraii.. Seciunea "Date de identificare a pltitorului" Caseta Cod de identificare fiscal - se completeaz codul de identificare fiscal atribuit pltitorului conform legii, nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta. n situaia n care, declaraia se completeaz de ctre mputernicit/reprezentant fiscal, desemnat potrivit legii, se nscriu codul de identificare fiscal atribuit de organul fiscal competent persoanei ale crei obligaii sunt ndeplinite, precum i datele de identificare a acesteia, iar la rubrica Funcia/ Calitatea din formular se nscrie mputernicit. n cazul n care contribuabilul este nregistrat n scopuri de tax pe valoarea adugat conform art.153 din Codul fiscal, n prima csu se nscrie prefixul RO. Caseta Denumire - se nscrie, dup caz, denumirea sau numele i prenumele pltitorului de impozite i contribuii. Caseta Adres domiciliu fiscal se completeaz adresa domiciliului fiscal, conform prevederilor Codului de procedur fiscal. SECIUNEA "Creane fiscale" Pentru impozitul pe venit i pentru fiecare contribuie social prevzute n Nomenclatorul "Creane fiscale", datorate n perioada de raportare, se completeaz n acelai formular, cte un tabel generat cu ajutorul programului de asisten, nscriindu-se n rndurile corespunztoare (rd.1-rd.3) sumele reprezentnd obligaiile constituite n perioada de raportare la care se refer declaraia, n conformitate cu instruciunile de mai jos. n situaia n care, n perioada de raportare nu au rezultat sume datorate/de plat pentru impozitul pe venit i/sau contribuiile sociale cuprinse n vectorul fiscal, la rubrica Suma datorat/de plat se nscrie cifra 0 (zero). Necompletarea tabelului din aceast seciune, pentru impozitul pe venit sau contribuia social pentru care exist obligaie declarativ potrivit legii, echivaleaz cu nedeclararea obligaiei respective. Coloana Denumire crean fiscal - se nscrie denumirea obligaiei de plat conform Nomenclatorului "Creane fiscale", datorat n perioada de raportare. Coloana Suma: - Rndul 1 Suma datorat" - se nscrie suma reprezentnd impozitul pe venit/ contribuia social datorat n perioada de raportare, conform legii. - Rndul 2 "Suma deductibil" - se nscriu sumele care pot fi deduse n perioada de raportare din contribuiile sociale datorate de angajatori, conform legislaiei specifice privind 3

contribuiile sociale. Nivelul sumei deductibile nu va depi nivelul sumei datorate n perioada de raportare. - Rndul 3 Suma de plat (rd.1-rd.2)" - se nscrie suma de la rd.1 sau, dup caz, diferena ntre suma de la rd.1 i cea de la rd.2. - Rndul Total obligaii de plat - se nscrie totalul obligaiilor de plat, pentru perioada de raportare, respectiv totalul sumelor declarate, nscrise la rd.3 Suma de plat. Suma nscris la rndul Total obligaii de plat se pltete n contul unic corespunztor. Pentru impozitul pe venit i contribuiile sociale prevzute la poziiile 1 - 4, 7 - 13, 16, 18 39 din Nomenclatorul "Creane fiscale", formularul se completeaz de ctre angajatori sau entiti asimilate acestora, n conformitate cu dispoziiile Legii nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare i ale legislaiei specifice privind contribuiile sociale. - Rndul 1 "Suma datorat" - se nscrie suma reprezentnd impozitul pe venit/contribuia social datorate n perioada de raportare, conform legislaiei specifice. - Rndul 3 Suma de plat" - se nscrie suma de la rndul 1. La poziia 1 din Nomenclatorul "Creane fiscale" se declar impozitul pe venitul din salarii reinut de ctre contribuabil, inclusiv pentru sediile secundare care au obligaia nregistrrii fiscale, potrivit legii. La poziiile 35 - 39 din Nomenclatorul "Creane fiscale" se declar impozitul pe veniturile definite potrivit Legii nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare pentru care obligaia declarrii, calculrii, reinerii i plii revine pltitorului de venit, care n acest caz este asimilat angajatorului, n conformitate cu prevederile art. 296^19, alineatul (2) din Codul fiscal. Pentru contribuiile sociale datorate de angajatori, prevzute la poziiile 5, 6, 14, 15 i 17 din Nomenclatorul "Creane fiscale", formularul se completeaz de ctre angajatori sau entiti asimilate acestora, n conformitate cu dispoziiile Legii nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare i ale legislaiei specifice privind contribuiile sociale astfel: - Rndul 1 "Suma datorat" - se nscrie suma datorat de angajatori n perioada de raportare, conform prevederilor legale specifice contribuiilor sociale. - Rndul 2 "Suma deductibil" - se nscriu sumele care pot fi deduse n perioada de raportare din contribuiile sociale datorate de angajatori, conform legislaiei specifice privind contribuiile sociale. Nivelul sumei deductibile nu va depi nivelul sumei datorate n perioada de raportare. La rndul "Suma deductibil" se nscriu, cu respectarea condiiei de mai sus, sumele reprezentnd: a) faciliti/deduceri acordate din bugetul asigurrilor pentru omaj n conformitate cu prevederile Legii nr.76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile ulterioare i alte deduceri conform legislaiei specifice; b) deduceri efectuate din bugetul asigurrilor sociale de stat, n conformitate cu prevederile Legii nr.263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare (contribuia asigurrilor sociale de sntate, conform Legii nr.95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare i alte deduceri conform legislaiei specifice privind contribuiile sociale); c) indemnizaiile care se calculeaz i se pltesc de ctre angajatori, conform prevederilor din Legea nr.346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat i din Ordinul ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i al 4

ministrului sntii nr.450/825/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr.346/2002 i alte deduceri conform legislaiei specifice privind contribuiile sociale; d) pentru poziiile 14 i 15 din Nomenclatorul "Creane fiscale" se completeaz indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, care se calculeaz i se pltesc de angajatori, conform art.38 din Ordonana de urgen a Guvernului nr.158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare. Nivelul sumei deductibile nu va depi nivelul sumei datorate n perioada de raportare - Rndul 3 "Suma de plat "- se nscrie suma reprezentnd diferena dintre suma datorat i cea deductibil, respectiv dintre suma nscris la rd.1 i suma nscris la rd.2. Pentru contribuiile sociale prevzute la poziiile 14 i 15 din Nomenclatorul "Creane fiscale", sumele reprezentnd indemnizaii pltite de ctre angajatori asigurailor, care depesc suma contribuiilor datorate de acetia n luna respectiv, respectiv, suma care se regsete la rndul C.2. -13 se recupereaz din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate din creditele bugetare prevzute cu aceasta destinaie, n condiiile Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare. B. ANEXA nr.1.1 - ANEXA ANGAJATOR SECIUNEA A - Alte date de identificare a pltitorului Caseta Numr de ordine n registrul comerului - se completeaz cu numrul de ordine de la registrul comerului, de ctre angajatorii i entitile asimilate acestora care, potrivit legii au obligaia nregistrrii n Registrul Comerului.. Caseta Cod CAEN - se completeaz cu codul CAEN al activitii principale desfurate de pltitor, conform Nomenclatorului privind clasificarea activitilor economice la nivel naional. Caseta Adres sediu social se completeaz adresa sediului social al pltitorului. Caseta Casa de asigurri de sntate angajator conine codificarea casei de asigurri de sntate la care este luat n eviden angajatorul. Caseta Tarif de risc se nscrie procentul contribuiei de asigurri pentru accidente de munc i boli profesionale, care este n funcie de ncadrarea n clasele de risc (cod CAEN). Caseta Datoreaz contribuie de accidente de munc D/N - se nscrie: D - dac se datoreaz contribuie de accidente de munc i boli profesionale; N dac nu se datoreaz contribuie de accidente de munc i boli profesionale (pentru angajatorii la care nu se aplic prevederile Legii 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat). SECIUNEA B - Indicatori statistici - Rndul 1 Numr de asigurai omaj - se completeaz cu numrul de asigurai obligatoriu n sistemul asigurrilor pentru somaj, potrivit legii, n luna de raportare, respectiv cu numrul de asigurai din Anexa asigurat pentru care att asiguratul, ct i angajatorul acestuia datoreaz contribuii asigurri sociale de omaj. Se calculeaz prin nsumarea unic a cazurilor pentru care caseta Asigurat n sistemul asigurrilor pentru somaj = 1, iar n Seciunea A sau/i B.1. din Anexa asigurat, rubrica Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc = 1 - Salariat sau 3 - Alte categorii de persoane care realizeaz venituri asimilate salariilor - care nu au contract individual de munc sau raport de serviciu

(nu este salariat). n situaia asigurailor cu mai multe contracte de munc ncheiate cu respectivul angajator, acetia vor fi numrai o singur dat. - Rndul 2 Numr de asigurai concedii i indemnizaii se completeaz cu numrul efectiv de angajai (asigurai) care au realizat venituri n luna pentru care se ntocmete declaraia i pentru care angajatorul datoreaz contribuia pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate. - Rndul 3 Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz CAS se completeaz cu numrul de asigurai pentru care se datoreaz contribuia de asigurri sociale. - Rndul 4 Total fond de salarii brute se completeaz cu suma ctigurilor brute realizate de asiguraii nscrii la Rndul 2 (venituri de natur salarial, venituri asimilate salariilor, precum i sumele suportate de angajator, primele 5 zile de incapacitate temporar de munc, pentru concedii medicale conform prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare i sumele suportate de angajator, primele 3 zile, pentru concediile medicale conform Legii 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat), i nu poate fi mai mare dect produsul dintre numrul asigurailor din luna pentru care se calculeaz contribuia pentru concedii i indemnizaii i valoarea corespunztoare a 12 salarii minime brute pe ar garantate n plat. SECIUNEA C C.1 Condiii de munc. Seciunea C.1. Condiii de munc conine informaii despre angajatorii care au condiii diferite de munc. Coloana Total venit realizat se completeaz astfel: - Rndul 1 Condiii normale - total venit realizat (C1_11) - conine totalul cstigurilor brute lunare realizate n condii normale de munc de asiguraii nscrii n "Anexa asigurat", exclusiv cele realizate de persoanele exceptate de lege. - Rndul 2 Condiii deosebite - total venit realizat (C1_21) - conine totalul cstigurilor brute lunare realizate n condii deosebite de munc de asiguraii nscrii n "Anexa asigurat", exclusiv cele realizate de persoanele exceptate de lege. - Rndul 3 Condiii speciale - total venit realizat (C1_31) - conine totalul cstigurilor brute lunare realizate n condiii speciale de munc de asiguraii nscrii n "Anexa asigurat", exclusiv cele realizate de persoanele exceptate de lege. - Rndul 4 Total venit realizat (C1_T1) - conine totalul cstigurilor brute lunare realizate de asiguraii nscrii n "Anexa asigurat", exclusiv cele realizate de persoanele exceptate de lege. Coloana Total baz de calcul a contribuiei la BASS aferent indemnizatiei conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare se completeaz astfel: - Rndul 1 Condiii normale (C1_12) - conine totalul bazei de calcul a contribuiei la Bugetul asigurrilor sociale de stat, aferent indemnizaiilor conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare n situaia n care asiguratul a lucrat n ziua premergtoare concediului medical n condiii normale de munc, exclusiv ajutorul de deces. - Rndul 2 Condiii deosebite (C1_22) - conine totalul bazei de calcul a contribuiei la Bugetul asigurrilor sociale de stat, aferent indemnizaiilor conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare n situaia n care 6

asiguratul a lucrat n ziua premergtoare concediului medical n condiii deosebite de munc, exclusiv ajutorul de deces. - Rndul 3 Condiii speciale (C1_32) - conine totalul bazei de calcul a contribuiei la Bugetul asigurrilor sociale de stat, aferent indemnizaiilor conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare n situaia n care asiguratul a lucrat n ziua premergtoare concediului medical n condiii speciale de munc, exclusiv ajutorul de deces. - Rndul 4 Total baz de calcul a contribuiei la BASS aferent indemnizaiei conform Ordonanei de urgen a .Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare (C1_T2) - conine totalul bazei de calcul a contribuiei la Bugetul asigurrilor sociale de stat, aferent indemnizaiilor conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare, exclusiv ajutorul de deces. Coloana Scutiri angajator se completeaz astfel: - Rndul 1 Condiii normale scutiri angajator (C1_13) - conine totalul sumelor pentru care angajatorul beneficiaz de scutire, pentru asiguraii nscrii n "Anexa asigurat" care lucreaz n condii normale de munc. - Rndul 2 Condiii deosebite - scutiri angajator (C1_23) - conine totalul sumelor pentru care angajatorul beneficiaz de scutire, pentru asiguraii nscrii n "Anexa asigurat" care lucreaz n condii deosebite de munc. - Rndul 3 Condiii speciale - scutiri angajator (C1_33) - conine totalul sumelor pentru care angajatorul beneficiaz de scutire, pentru asiguraii nscrii n "Anexa asigurat" care lucreaz n condii speciale de munc, - Rndul 4 Total scutiri angajator (C1_T) - conine totalul sumelor pentru care angajatorul beneficiaz de scutire. Coloana Contribuie CAS angajator se completeaz astfel: - Rndul 4 Total Contribuie CAS angajator - conine totalul contribuiei de asigurri sociale datorat de angajator (C1_T3). Varianta I Dac baza de calcul angajator nu depete baza de calcul plafonat: Daca (C1_T1+C1_T2- C1_T) <= BCP C1_T3= (C1_11+C1_12 C1_13) * CotaAngN +(C1_21+C1_22C1_23) * CotaAngD + (C1_31+ C1_32 C1_33) * CotaAngS Varianta II Daca baza de calcul angajator depete baza de calcul plafonat: Daca (C1_T1+C1_T2- C1_T) > BCP C1_T3= ((C1_11+C1_12 C1_13) * CotaAngN +(C1_21+C1_22C1_23) * CotaAngD + (C1_31+ C1_32 C1_33) * CotaAngS)* BCP/(C1_T1+C1_T2- C1_T) unde: BCP (baza de calcul plafonat) = produsul dintre numrul de asigurai pentru care angajatorul datoreaz contribuii de asigurri sociale din luna pentru care se calculeaz contribuia i valoarea corespunztoare a de cinci ori ctigul salarial mediu brut. Baza de calcul angajator ((C1_T1+C1_T2- C1_T) )= totalul cstigurilor brute lunare realizate de asiguraii nscrii n "Anexa asigurat" + totalul bazei de calcul a contribuiei la Bugetul asigurrilor sociale de stat, aferent indemnizaiilor conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005,cu modificrile i completrile ulterioare, exclusiv ajutorul de deces totalul sumelor pentru care angajatorul beneficiaz de scutire. 7

CotaAngN = cota de contribuie de asigurri sociale datorat de angajator pentru condiii normale de munc. CotaAngD = cota de contribuie de asigurri sociale datorat de angajator pentru pentru condiii deosebite de munc. CotaAngS = cota de contribuie de asigurri sociale datorat de angajator pentru condiii speciale de munc.

- Rndul 5 Baz calcul punctaj omaj tehnic beneficiar de scutire se completeaz cu suma salariilor de baz minime brute pe ar garantate n plat, proporionale cu numrul de zile de omaj tehnic. - Rndul 6 Total sum de recuperat de angajator de la BASS, aferent lunii de raportare se completeaz cu suma reprezentnd ajutor de deces care se recupereaz de ctre angajator de la bugetul asigurrilor sociale de stat, n situaia n care ajutorul de deces depete contribuia de asigurri sociale datorat de acesta. - Rndul 7 Total sum de recuperat de angajator de la FAAMBP, aferent lunii de raportare se completeaz cu suma reprezentnd cuantumul prestatiilor de asigurri sociale suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale, contribuia de asigurri sociale de sntate aferent concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc cauzate de accidente de munc i boli profesionale conform Legii nr.95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare i contribuia pentru concedii i indemnizaii conform art.6 alin.(7) din Ordonana de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare, care se recupereaz de ctre angajator din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale, n cazul n care aceasta depete contribuia de accidente de munc i boli profesionale datorat de acesta. Sectiunea C2. Indemnizaii sntate (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) Coloana Numr cazuri se completeaz astfel: - Rndul 1 Numr cazuri pentru incapacitate temporar de munc - se completeaz cu total concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Numr cazuri pentru prevenire mbolnvire - se completeaz cu total concedii medicale pentru prevenire mbolnvire. - Rndul 3 Numr cazuri pentru sarcin i luzie - se completeaz cu total concedii medicale pentru sarcin i luzie. - Rndul 4 Numr cazuri pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu total concedii medicale pentru ngrijire copil bolnav. - Rndul 5 Numr cazuri pentru risc maternal - se completeaz cu total concedii medicale pentru risc maternal. Coloana Total zile prestaii se completeaz astfel: - Rndul 1 Total zile prestaii pentru incapacitate temporar de munc - se completeaz cu numr total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Total zile prestaii pentru prevenire mbolnvire- se completeaz cu numr total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru prevenire mbolnvire. - Rndul 3 Total zile prestaii pentru sarcin i luzie - se completeaz cu numr total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru sarcin si luzie. - Rndul 4 Total zile prestaii pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu numr total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru ngrijire copil bolnav - Rndul 5 Total zile prestaii pentru risc maternal - se completeaz cu numr total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru risc maternal. 8

Coloana Zile prestaii suportate de angajator se completeaz astfel: - Rndul 1 Zile prestaii suportate de angajator pentru incapacitate temporar de munc- se completeaz cu numr total de zile prestaii suportate de angajator aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. Coloana Zile prestaii suportate din FNUASS se completeaz astfel: -Rndul 1 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru incapacitate temporar de munc - se completeaz cu numr total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru prevenire mbolnvire - se completeaz cu numr total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, aferente concediilor medicale pentru prevenire mbolnvire. -Rndul 3 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru sarcin i luzie - se completeaz cu numr total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, aferente concediilor medicale pentru sarcin i luzie. -Rndul 4 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu numr total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, aferente concediilor medicale pentru ngrijire copil bolnav. -Rndul 5 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru risc maternal - se completeaz cu numr total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, aferente concediilor medicale pentru risc maternal. Coloana Suma suportat de angajator se completeaz astfel: - Rndul 1 Suma suportat de angajator pentru incapacitate temporar de muncse completeaz cu suma suportat de angajator, aferent concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. Coloana Suma suportat din FNUASS se completeaz astfel: - Rndul 1 Suma suportat din FNUASS pentru incapacitate temporar de munc se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Suma suportat din FNUASS pentru prevenire mbolnvire - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru prevenire mbolnvire. - Rndul 3 Suma suportat din FNUASS pentru sarcin i luzie - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru sarcin i luzie. - Rndul 4 Suma suportat din FNUASS pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru ngrijire copil bolnav. - Rndul 5 Suma suportat din FNUASS pentru risc maternal - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru risc maternal. - Rndul 6 Total suma suportat din FNUASS - se completeaz cu suma total a indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. - Rndul 7 Total contribuii pentru concedii i indemnizaii calculate la fond salarii se completeaz cu suma care reprezint total contribuii pentru concedii i indemnizaii calculate la fondul de salarii (Fondul de salarii se regsete nscris la Sectiunea B, Rndul 4). - Rndul 8 Total contribuii pentru concedii i indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP se completeaz cu suma care reprezint 9

contribuiile pentru concedii i indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 9 Total contribuii datorate pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu suma dintre total contribuii pentru concedii i indemnizaii calculate la fondul de salarii (Rndul 7) i total contribuii pentru concedii i indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale (Rndul 8). - Rndul 10 Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu total cuantum prestaii de suportat din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii. - Rndul 11 Total sum recuperat de angajator din contribuia lunii curente - se completeaz cu suma recuperat de angajator din contribuia lunii curente. Suma recuperat de angajator nu poate depi suma reprezentnd contribuia datorat, n luna curent, pentru concedii i indemnizaii nscris la Rndul 9. - Rndul 12 Total sum de virat la FNUASS pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu total sum de virat la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii si indemnizaii. - Rndul 13 Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu total sum rmas de recuperat n luna de raportare de la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii. C.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale Coloana Nr. cazuri se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc - conine numrul total de cazuri de indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc, cauzate de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc - conine numrul total de cazuri de indemnizaie pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate. - Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - conine numrul total de cazuri de indemnizaie pentru reducerea timpului de lucru, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional- conine numrul total de cazuri de indemnizaie pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate. Coloana Zile prestaii se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pentru incapacitate temporar de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate din certificatele medicale. - Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pentru reducerea timpului de lucru, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, din certificatele medicale. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale.

10

Coloana Sum total accidente de munc se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc - conine cuantumul total al prestaiilor pentru incapacitate temporar de munc, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc conine cuantumul total al prestaiilor pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - conine cuantumul total al prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional - conine cuantumul total al prestaiilor pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 5 Total - cuprinde cuantumul total al prestaiilor de asigurri sociale cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. Coloana Suma suportat din FAAMBP se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc - este suma prestaiilor pentru incapacitate temporar de munc cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc - este suma prestaiilor pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - este suma prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional - este suma prestaiilor pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 5 Total sum suportat din FAAMBP - conine total cuantum de prestaii de asigurri sociale de suportat din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. Caseta Ajutoare de deces - Numr cazuri se completeaz cu numrul total de cazuri pentru care s-au acordat ajutoare de deces, la nivel de unitate. - Sum - se completeaz cu suma total a ajutoarelor de deces acordate la nivel de unitate, suportate din bugetul asigurrilor sociale de stat. C.4. Sum scutit din contribuia la omaj a angajatorului potrivit prevederilor legale n vigoare se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, aferent categoriilor de persoane asigurate obligatoriu, prin efectul legii, n sistemul asigurrilor pentru omaj, pentru care angajatorul este scutit de plata acestei contribuii n temeiul prevederilor legale n vigoare, n situaia n care pentru acordarea acestei scutiri nu se prevede potrivit dispoziiilor legale ncheierea unui act juridic sau aprobarea unei solicitri de a beneficia de scutire. Se calculeaz prin nsumarea produsului dintre suma prevzut la Seciunea B.1.1. poziia 2 Angajator - Suma pentru care se beneficiaz de scutire din "Anexa asigurat", i 11

cota de contribuie datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, prevazut de lege. C.5. Subvenii/scutiri/reduceri (conform Legii nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare) -Subvenie/scutire/reducere se completeaz, prin selectarea din Nomenclatorul Subvenii/scutiri/reduceri, a tipului de subvenie, scutire i/sau reducere, dup caz, de care beneficiaz angajatorul respectiv, potrivit legislaiei n vigoare, din bugetul asigurrilor pentru omaj. -Suma de recuperat din contribuia datorat - se completeaz cu suma corespunztoare tipului de subvenie, scutire i/sau reducere selectat, de recuperat prin deducere din totalul contribuiei datorate de angajator diminuat cu scutirea de la plat de care angajatorul este scutit n temeiul prevederilor legale n vigoare (prevzut la capitolul C.4.). La completarea creanei fiscale Contribuia de asigurri pentru omaj datorat de angajator prevzut n Seciunea "Creane fiscale", totalul sumelor de recuperat din contribuia datorat, prevzute la C.5., se nscriu ca sum deductibil, cu respectarea condiiei ca nivelul sumei deductibile s nu depeasc nivelul sumei datorate. -Sum de restituit de la AJOFM / AMOFM - se completeaz cu suma corespunztoare tipului de subvenie, scutire i/sau reducere selectat, de restituit de ctre Agenia Judeean pentru Ocuparea Forei de Munc / Agenia Municipal pentru Ocuparea Forei de Munc Bucureti. Se completeaz numai n situaia n care suma deductibil din Contribuia de asigurri pentru omaj datorat de angajator din Nomenclatorul Creane fiscale este egal cu suma datorat. C.6. Contribuie omaj datorat de angajator -Baz de calcul se completeaz cu suma reprezentnd totalul veniturilor care constituie baza lunar de calcul a contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, potrivit prevederilor legale n vigoare. Se calculeaz prin nsumarea bazelor lunare de calcul a contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj. -Contribuie se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, potrivit prevederilor legale n vigoare. Se calculeaz prin aplicarea cotei prevzute de prevederile legale n vigoare pentru contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj asupra sumei bazelor de calcul a contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj. C.7. Contribuie fond de garantare datorat de angajator -Baza de calcul - se completeaz cu suma reprezentnd baza de calcul a contribuiei datorate de angajator, conform Legii nr.200/2006, cu modificrile ulterioare, la Fondul de garantare pentru plata creanelor salariale. -Contribuie se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la Fondul de garantare pentru plata creanelor salariale, cu rotunjire potrivit prevederilor legale. SECIUNEA D - Indicatori statistici Se completeaz numai de ctre entitaile asimilate angajatorului, pentru anumite categorii de asigurai, conform Nomenclatorului Tip asigurat pentru alte entiti asimilate angajatorului. 12

- Rndul 1 Numr de asigurai omaj se completeaz cu zero i reprezint numrul de asigurai n sistemul asigurrilor pentru omaj, raportai de angajatori asimilai. - Rndul 2 Numr de asigurai (concedii i indemnizaii) - se completeaz cu numrul efectiv de asigurai din luna pentru care se ntocmete declaraia, pentru care instituia asimilat datoreaz contribuia pentru concedii i indemnizaii. - Rndul 3 Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz CAS - se completeaz cu numrul de asigurai pentru care se datoreaz contribuia de asigurri sociale. - Rndul 4 Total indemnizaii de omaj - se completeaz suma indemnizaiilor de omaj pentru care instituia asimilat pltete contribuia pentru concedii i indemnizaii. SECIUNEA E Se completeaz numai de ctre entitile asimilate angajatorului, pentru anumite categorii de asigurai. E.1 Condiii de munc Seciunea E.1. Condiii de munc conine informaii despre entitile asimilate angajatorului care au condiii normale de munc. Coloana Total venit realizat se completeaz pentru Condiii normale de munc (E1_venit) - conine totalul cstigurilor brute lunare realizate n condii normale de munc de asiguraii nscrii n "Anexa asigurat" (se calculeaz pentru tipurile de asigurat 2, 13, 14, 15, din Nomenclatorul Tip asigurat pentru alte entiti asimilate angajatorului). Coloana Total baz de calcul a contribuiei la BASS aferent indemnizatiei conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare se completeaz pentru Condiii normale de munc (E1_baza) - conine totalul bazei de calcul a contribuiei la bugetul asigurrilor sociale de stat, aferent indemnizaiilor conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare, n situaia n care asiguratul a lucrat n ziua premergtoare concediului medical n condiii normale de munc, exclusiv ajutorul de deces (se calculeaz pentru tipurile de asigurat 2,13,14 din Nomenclatorul Tip asigurat pentru alte entiti asimilate angajatorului). Coloana Contribuie CAS - angajator - conine totalul contribuiei de asigurri sociale datorat de entitatea asimilat angajatorului (E1_ct). Varianta I Dac baza de calcul angajator nu depete baza de calcul plafonat Daca ((E1_venit S_plcomp-S_oug125)+ E1_baza) <= BCP E1_ct = (E1_venit-S_plcomp-S_oug125)*CotaAngN + E1_baza * CotaAngN Varianta II Dac baza de calcul angajator depete baza de calcul plafonat Daca ((E1_venit S_plcomp-S_oug125)+ E1_baza) > BCP E1_ct = (E1_venit-S_plcom-S_oug125)*CotaAngN + E1_baza * CotaAngN) * BCP / ((E1_venit S_plcom-S_oug125)+ E1_baza) Unde:

13

S_plcomp= Total ctig brut realizat asigurat exceptat din calculul CAS angajator ptr. tip asigurat =15 din Nomenclatorul Tip asigurat pentru alte entiti asimilate angajatorului S_oug125= Total ctig brut realizat asigurat, exceptat din calculul CAS angajator ptr. tip asigurat =17, 18 i 20 din Nomenclatorul Tip asigurat pentru alte entiti asimilate angajatorului BCP= baza de calclul plafonat = produsul dintre numrul asigurailor din lun pentru care se calculeaz contribuia i valoarea corespunztoare a de cinci ori ctigul salarial mediu brut. CotaAngN = cota de contribuie de asigurri sociale datorat de angajator pentru condiii normale de munc. n baza de calcul CAS angajator nu se includ sumele reprezentnd pli compensatorii pltite din bugetul asigurrilor de omaj, precum i veniturile prevzute la art.52 alin.(1) lit. a) c) din Codul fiscal. n cazul persoanelor beneficiare de indemnizaie de omaj, cota CAS folosit este cota total CAS pentru condiii normale de munc (Cipens+CotaAngN), unde Cipens = cota de contribuie individual de asigurri sociale reinut de la asigurat. E2 Indemnizaii sntate (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) Coloana Numr cazuri se completeaz astfel: - Rndul 1 Numr cazuri pentru incapacitate temporar de munc - se completeaz cu total concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Numr cazuri pentru prevenire mbolnavire - se completeaz cu total concedii medicale pentru prevenire mbolnvire. - Rndul 3 Numr cazuri pentru sarcin i luzie - se completeaz cu total concedii medicale pentru sarcin i luzie. - Rndul 4 Numr cazuri pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu total concedii medicale pentru ngrijire copil bolnav. - Rndul 5 Numr cazuri pentru risc maternal - se completeaz cu total concedii medicale pentru risc maternal. Coloana Total zile prestaii se completeaz astfel: - Rndul 1 Total zile prestaii pentru incapacitate temporar de munc - se completeaz cu numrul total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Total zile prestaii pentru prevenire mbolnvire- se completeaz cu numrul total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru prevenire mbolnvire. - Rndul 3 Total zile prestaii pentru sarcin i luzie - se completeaz cu numrul total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru sarcin si luzie. - Rndul 4 Total zile prestaii pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu numrul total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru ngrijire copil bolnav - Rndul 5 Total zile prestaii pentru risc maternal - se completeaz cu numrul total de zile prestaii aferente concediilor medicale pentru risc maternal. Coloana Zile prestaii suportate din FNUASS se completeaz astfel: - Rndul 1 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru incapacitate temporar de munc- se completeaz cu numrul total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic

14

de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru prevenire mbolnvire - se completeaz cu numrul total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru prevenire mbolnvire. - Rndul 3 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru sarcin i luzie - se completeaz cu numrul total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru sarcin i luzie. - Rndul 4 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu numrul total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru ngrijire copil bolnav. - Rndul 5 Zile prestaii suportate din FNUASS pentru risc maternal - se completeaz cu numrul total de zile prestaii suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru risc maternal. Coloana Suma suportat din FNUASS se completeaz astfel: - Rndul 1 Suma suportat din FNUASS pentru incapacitate temporar de munc se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc. - Rndul 2 Suma suportat din FNUASS pentru prevenire mbolnvire - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru prevenire mbolnvire. - Rndul 3 Suma suportat din FNUASS pentru sarcin i luzie - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru sarcin i luzie. - Rndul 4 Suma suportat din FNUASS pentru ngrijire copil bolnav - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru ngrijire copil bolnav. - Rndul 5 Suma suportat din FNUASS pentru risc maternal - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate aferente concediilor medicale pentru risc maternal. - Rndul 6 Total sum suportat din FNUASS - se completeaz cu suma indemnizaiilor suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. - Rndul 7 Total contribuii pentru concedii i indemnizaii calculate la total indemnizaii se completeaz cu suma care reprezint total contribuii pentru concedii i indemnizaii calculate la total indemnizaii. - Rndul 8 Total contribuii pentru concedii si indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP se completeaz cu suma care reprezint contribuiile pentru concedii i indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 9 Total contribuii datorate pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu suma dintre total contribuii pentru concedii i indemnizaii calculate la total indemnizaii i total contribuii pentru concedii i indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 10 Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu total cuantum prestaii de suportat din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii. - Rndul 11 Total sum recuperat de instituia asimilat angajatorului din contribuia lunii curente - se completeaz cu suma recuperat de instituia asimilat angajatorului din contribuia lunii curente. Suma recuperat de instituia asimilat

15

angajatorului nu poate depi suma reprezentnd contribuia datorat, n luna curent, pentru concedii i indemnizaii nscris la Rndul 9. - Rndul 12 Total sum de virat la FNUASS pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu total sum de virat la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii si indemnizaii. - Rndul 13 Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru concedii si indemnizaii se completeaz cu total sum ramas de recuperat n luna de raportare de la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii. E.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale Coloana Nr. cazuri se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc - conine numrul total de cazuri de indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc - conine numrul total de cazuri de indemnizaie pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate. - Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - conine numrul total de cazuri de indemnizaie pentru reducerea timpului de lucru, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional - contine numrul total de cazuri de indemnizaie pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate. Coloana Zile prestaii se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pentru incapacitate temporar de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate din certificatele medicale. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, din certificatele medicale. - Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pentru reducerea timpului de lucru, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, din certificatele medicale. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional conine numrul total de zile lucrtoare de prestaii pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzate de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, din certificatele medicale. Coloana Suma total accidente de munc (pe total se poate verifica cu Cuantum prestaii de asigurri sociale suportate de Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale + Cuantum prestaii de asigurri sociale suportate de angajator, conform Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat), se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc - conine cuantumul total al prestaiilor pentru incapacitate temporar de munc, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc conine cuantumul total al prestaiilor pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate.

16

- Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - conine cuantumul total al prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional - conine cuantumul total al prestaiilor pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate. - Rndul 5 Total - cuprinde cuantumul total al prestaiilor de asigurri sociale cauzate de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate pentru entitile asimilate angajatorului. Coloana Suma suportat din FAAMBP (pe total se poate verifica cu Cuantum prestaii de asigurri sociale suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale) se completeaz astfel: - Rndul 1 Incapacitate temporar de munc - este suma prestaiilor pentru incapacitate temporar de munc cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 2 Trecerea temporar la alt loc de munc - este suma prestaiilor pentru trecerea temporar n alt loc de munc, cauzat de accidente de munc i boli profesionale la nivel de unitate, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 3 Reducerea timpului de lucru - este suma prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 4 Cursuri de calificare i reconversie profesional - este suma prestaiilor pe durata cursurilor de calificare i reconversie profesional, cauzat de accidente de munc i boli profesionale, la nivel de unitate, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 5 Total sum suportat din FAAMBP - conine total cuantum de prestaii de asigurri sociale de suportat din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. Caseta Ajutoare de deces - Numr cazuri se completeaz cu numrul total de cazuri pentru care s-au acordat ajutoare de deces, la nivel de unitate. -Sum - se completeaz cu suma total a ajutoarelor de deces acordate la nivel de unitate, suportate din Bugetul Asigurrilor Sociale de Stat. SECIUNEA F - Impozit pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal i sediile secundare F1. Sediul principal Rndul Suma de plat - se nscrie suma reprezentnd impozitul pe venitul din salarii datorat n perioada de raportare, conform legii, pentru sediul principal. F2. Sedii secundare se completeaz numai de ctre pltitorii care au sedii secundare cu minimum 5 persoane care realizeaz venituri din salarii, potrivit Legii nr.273/2006 privind finanele publice locale, cu modificrile i completrile ulterioare.

17

Coloana Cod de nregistrare fiscal sediu secundar - se completeaz codul de nregistrare fiscal atribuit fiecrui sediu secundar care are obligaii de plat, conform legii, nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta. Coloana Suma de plat - se nscrie suma reprezentnd impozitul pe venitul din salarii datorat n perioada de raportare, conform legii, pentru fiecare sediu secundar care are atribuit cod de nregistrare fiscal. C. ANEXA nr.1.2 - ANEXA ASIGURAT Se completeaz cte o anex pentru fiecare asigurat pentru care exist obligaia declarrii, conform legii. Seciunea "Date de identificare a asiguratului" 1. Caseta CNP/NIF - se completeaz codul numeric personal sau numrul de identificare fiscal, atribuit conform legii, nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta. 2. Caseta CNP/NIF anterior - se completeaz codul numeric personal sau numrul de identificare fiscal anterior celui actual (din declaraia anterioar), atribuit conform legii, nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta (se completeaz numai n cazul declaraiilor rectificative). 3. Caseta Nume i caseta Prenume - se nscrie numele, respectiv prenumele asiguratului. 4. Caseta Nume anterior i caseta Prenume anterior -se completeaz numai n cazul declaraiilor rectificative - se nscrie numele, respectiv prenumele asiguratului, anterior celui actual (din declaraia anterioar). 5. Caseta Data angajare - se completeaz numai pentru sistemul de asigurri sociale de sntate - se nscrie data de la care asiguraii ncep activitatea dependent la un angajator, respectiv data de la care ncepe relaia de dependen dintre asigurat i instituia asimilat. 6. Caseta Data plecare - se completeaz numai pentru sistemul de asigurri sociale de sntate - se nscrie data la care nceteaz activitatea asiguratului la un angajator, respectiv data la care nceteaz relaia de dependen dintre asigurat i instituia asimilat angajatorului. Caseta Data angajare i caseta Data plecare, dup caz, se completeaz de fiecare dat cnd se ntocmete declaraia. 7. Caseta Casa de asigurri de sntate a asiguratului conine codificarea casei de asigurri de sntate la care sunt luai n eviden asiguraii, n funcie de opiunea acestora i cu care s-a ncheiat contractul de asigurri sociale de sntate. Codificarea cuprinde 2 caractere, ca de exemplu: _B este CAS Municipiul Bucureti, _A este AOPSNAJ, _T este CASMTCT. Pentrul restul judeelor prescurtarea este identic cu codificarea de la autoturisme. 8. Caseta Asigurat/neasigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate se nscriu persoanele asigurate pentru care exist obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii n luna de raportare, potrivit legii, respectiv, persoanele neasigurate pentru care nu exist obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii i se completeaz astfel: "1" - persoanele pentru care se pltete contribuia (ex. persoanele care au realizat venituri din salarii sau asimilate salariului, n luna de raportare, n baza contractului individual de munc sau n baza raportului de serviciu, precum i din orice alte activiti dependente, etc.,); "2" - persoanele pentru care nu se pltete contribuia (ex. dac sunt numai cenzori, membri n consiliu de administraie sau dac sunt cadre militare n activitate i funcionari

18

publici cu statut special care i desfoar activitatea n ministerele i instituiile din sectorul de aprare, ordine public i siguran naional, etc. ). 9. Caseta Asigurat n sistemul asigurrilor pentru omaj Se completeaz pentru a se evidenia dac persoana este asigurat obligatoriu n sistemul asigurrilor pentru omaj, potrivit legii, n luna de raportare, astfel: 1 pentru persoanele asigurate obligatoriu n sistemul asigurrilor pentru omaj, potrivit legii, n luna de raportare; 2 pentru persoanele care nu sunt asigurate obligatoriu n sistemul asigurrilor pentru omaj, potrivit legii, n luna de raportare. Seciunea Detalii coasigurai Se nscriu coasiguraii sistemului de asigurri sociale de sntate conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, astfel: - CNP coasigurat - Nume coasigurat - Prenume coasigurat - Tip coasigurat se completeaz astfel: S so/soie P printe (mam, tat) Atenie! Pentru fiecare asigurat, se va completa una din seciunile A, B sau C, dup caz. SECIUNEA A Se nscriu datele pentru asiguraii care realizeaz n luna de raportare numai venituri din salarii si asimilate salariilor i care au avut un singur raport de munc cu angajatorul respectiv, nu au lucrat n condiii deosebite/speciale i nu au beneficiat de indemnizaii de concedii medicale sau de scutiri potrivit prevederilor legale. -Rndul 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc se nscrie tipul de asigurat, conform Nomenclatorului Tip asigurat. Pentru asiguraii n sistemul asigurrilor pentru omaj se va selecta din Nomenclatorul Tip asigurat 1 - Salariat sau 3 - Alte categorii de persoane care realizeaz venituri asimilate salariilor - care nu au contract individual de munc sau raport de serviciu (nu este salariat). - Rndul 2 Pensionar - se completeaz cu 1 n cazul asigurailor care au i statutul de pensionar i 0 pentru celelalte situaii. n cazul n care se completeaz rndul 2 Pensionar cu cifra 1 se completeaz obligatoriu i rndul 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc. - Rndul 3 Tip contract munc din punct de vedere al timpului de lucru se completeaz cu: - N pentru norm ntreag (6, 7, 8 ore) sau - Pn (parial P1, P2...P7), unde n reprezint numrul de ore zilnice de contract parial. - Rndul 4 Ore norm zilnic contract se completeaz cu programul normal de lucru specific locului de munc al asiguratului, exprimat n ore. Prin program normal de lucru se nelege programul prevzut la art.109 alin.(1) din Codul muncii sau programul normal de lucru sub 8 ore stabilit cu respectarea prevederilor Legii nr. 31/1991 privind stabilirea duratei timpului de munc sub 8 ore pe zi pentru salariaii care lucreaz n condiii deosebite sau alin.(2) din art.109 din Codul muncii. Norma zilnic poate s fie de 8, 7 sau 6 ore. 19

- Rndul 5 Ore lucrate efectiv n lun se completeaz cu numrul de ore efectiv lucrate n lun. Pentru persoana care are raporturile de munc sau de serviciu suspendate pentru incapacitate temporar de munc, perioada suportat de angajator din fondul de salarii potrivit legii se consider perioad lucrat (orele din programul de lucru n care raporturile de munc sau de serviciu sunt suspendate pentru incapacitate temporar de munc i plata indemnizaiei se suport de angajator din fondul de salarii sunt considerate ore efectiv lucrate). - Rndul 6 Ore suspendate lun se completeaz cu numrul de ore din programul de lucru n care raporturile de munc sau de serviciu sunt suspendate, conform legii, cu excepia suspendrii pentru incapacitate temporar de munc suportat de angajator din fondul de salarii. - Rndul 7 Total zile lucrate se completeaz cu numrul total de zile lucrate i nu poate fi mai mare dect numrul de zile lucrtoare din lun, stabilit conform Codului muncii. - Rndul 8 Venit brut realizat se nscrie ctigul brut neplafonat realizat de asigurat, n vederea calculrii contribuiilor de asigurri sociale. Nu se includ indemnizaiile de asigurri sociale. - Rndul 9 Baz Contribuie Individual OMAJ -se completeaz cu suma reprezentnd baza lunar de calcul asupra creia angajatorii au obligaia de a reine i de a vira contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru somaj. - Rndul 10 Contribuie individual OMAJ- se completeaz cu suma reprezentnd contributia individual la bugetul asigurrilor pentru somaj datorat de asigurat i reinut de angajator, potrivit prevederilor legale n vigoare. Se calculeaz prin aplicarea cotei prevzute de prevederile legale n vigoare pentru contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru omaj asupra bazei de calcul a contribuiei individuale de omaj. - Rndul 11 Baz Contribuie Individual SNTATE se nscrie venitul baz de calcul pentru contribuia de asigurri de sntate datorat de asigurat i reinut de angajator, potrivit legii. - Rndul 12 Contribuie individual SNTATE - se nscrie suma reprezentnd contribuia individual datorat de asigurat i reinut de angajator, potrivit legii. - Rndul 13 Baza Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat se nscrie ctigul brut care constituie baz de calcul pentru contribuia individual de asigurri sociale, plafonat conform legilor n vigoare. - Rndul 14 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE - se nscrie contribuia individual de asigurri sociale datorat de asigurat i reinut de angajator, potrivit legii. - Rndul 15 Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare se completeaz cu suma reprezentnd baza de calcul pentru contribuia la Fondul de garantare pentru plata creanelor salariale dac pentru asiguratul respectiv angajatorul are obligaia de a plti contribuia la Fondul de garantare i "0" dac pentru asiguratul respectiv angajatorul nu are obligaia acestei pli. SECIUNEA B Se completeaz numai dac salariatul nu se ncadreaz la Seciunea A (a avut mai multe contracte de munc la acelai angajator sau a avut concedii medicale sau a lucrat n condiii diferite de munc sau a beneficiat de indemnizaii sau de motive de scutire). B.1. Contract/Contracte de munc sau/i omaj tehnic beneficiar de scutire n situaia n care asiguratul are mai multe contracte de munc ncheiate cu angajatorul respectiv sau persoana fizic se ncadreaz n mai multe tipuri de asigurat, se va completa cte o nregistrare pentru fiecare contract ncheiat de asigurat cu angajatorul respectiv, sau pentru fiecare tip de asigurat, cu date referitoare la: 20

- Rndul 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc se completeaz cu tipul de asigurat, conform Nomenclatorului Tip asigurat. Pentru asiguraii n sistemul asigurrilor pentru omaj se va selecta din Nomenclatorul Tip asigurat 1 - Salariat sau 3 - Alte categorii de persoane care realizeaz venituri asimilate salariilor - care nu au contract individual de munc sau raport de serviciu (nu este salariat). - Rndul 2 Pensionar - se completeaz cu 1 n cazul asigurailor care au i statutul de pensionar i 0 pentru celelalte situaii. In cazul n care se completeaz rndul 2 Pensionar cu cifra 1 se completeaz obligatoriu i rndul 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc. - Rndul 3 Tip contract munc din punct de vedere al timpului de lucru se completeaz cu N (norma ntreag 6, 7, 8) sau Pn (parial P1, P2, ..., P7) unde n reprezint numrul de ore zilnice de contract parial. - Rndul 4 Ore norm zilnic contract se completeaz cu programul normal de lucru specific locului de munc al asiguratului, exprimat n ore. Prin program normal de lucru se nelege programul prevzut la art.109 alin.(1) din Codul muncii sau programul normal de lucru sub 8 ore stabilit cu respectarea prevederilor Legii nr.31/1991 privind stabilirea duratei timpului de munc sub 8 ore pe zi pentru salariaii care lucreaz n condiii deosebite sau alin.(2) din art.109 din Codul muncii. Norma zilnic poate s fie de 8, 7 sau 6 ore. - Rndul 5 Ore lucrate efectiv n lun se completeaz cu numrul de ore efectiv lucrate n lun. Pentru persoana care are raporturile de munc sau de serviciu suspendate pentru incapacitate temporar de munc perioada suportat de angajator potrivit legii se consider perioad lucrat (orele din programul de lucru n care raporturile de munc sau de serviciu sunt suspendate pentru incapacitate temporar de munc i plata indemnizaiei se suport de angajator potrivit legii sunt considerate ore efectiv lucrate) . - Rndul 6 Ore suspendate lun se completeaz cu numrul de ore din programul de lucru n care raporturile de munc sau de serviciu sunt suspendate, conform legii, cu excepia suspendrii pentru incapacitate temporar de munc suportat de angajator potrivit legii (orele din programul de lucru n care raporturile de munc sau de serviciu sunt suspendate pentru incapacitate temporar de munc i plata indemnizaiei se suport de angajator potrivit legii sunt considerate ore efectiv lucrate) . -Rndul 7 Din care ore omaj tehnic n lun, beneficiare de scutire se completeaz cu numrul de ore din programul de lucru n care raporturile de munc sunt suspendate n temeiul art.52 alin.(1) lit.c) din Legea nr.53/2003 - Codul muncii, republicat, i pentru care salariaii i angajatorul acestora sunt scutii de plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj n condiiile legii. Se completeaz numai n situaia n care salariaii i angajatorul sunt scutii de plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj n temeiul prevederilor legale n vigoare i se completeaz Rndul 1 Motiv scutire din Seciunea B, pct B.1.1 Scutiri la plat; n caz contrar se completeaz cu zero. - Rndul 8 Total zile lucrate se completeaz cu numrul total de zile lucrate i nu poate fi mai mare dect numrul de zile lucrtoare din lun, stabilit conform Codului muncii. - Rndul 9 Zile omaj tehnic beneficiare de scutire se completeaz cu numrul de zile lucrtoare n care raporturile de munc sunt suspendate n temeiul art.52 alin.(1) lit.c) din Legea nr.53/2003 - Codul muncii, republicat, i pentru care salariaii i angajatorul acestora sunt scutii de plata contribuiilor sociale potrivit legii. Se completeaz numai n situaia n care salariaii i angajatorul sunt scutii de plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj n temeiul prevederilor legale n vigoare i se completeaz Rndul 7 Din care ore omaj tehnic n lun, beneficiare de scutire i Rndul 1 Motiv scutire din Seciunea B, pct B.1.1 Scutiri la plat; n caz contrar se completeaz cu zero. - Rndul 10 Baza de calcul la contribuia individual OMAJ - se completeaz cu suma reprezentnd totalul veniturilor care constituie baza lunar de calcul a contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru somaj, potrivit prevederilor legale n vigoare. 21

- Rndul 11 Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare se completeaz cu suma reprezentnd baza de calcul pentru contribuia la Fondul de garantare pentru plata creanelor salariale n situaia n care pentru asiguratul respectiv angajatorul are obligaia de a plti contribuia la Fondul de garantare i "0" n situaia n care pentru asiguratul respectiv angajatorul nu are obligaia acestei pli. B.1.1. Scutiri la plat Se completeaz, dup caz, pentru fiecare asigurat care beneficiaz, n mod direct sau prin angajatorul su, de prevederi legale care prevd scutiri, totale sau pariale, de la plata contribuiilor sociale. - Rndul 1 Motiv scutire se completeaz, prin selectarea din "Lista de valori" a motivului/temeiului legal potrivit cruia angajatorul sau/i asiguratul beneficiaz de scutire sau/i reducere de la plata contribuiilor sociale. "Lista de valori" se actualizeaz funcie de actele normative care vor fi n vigoare ncepnd cu anul 2011, atribuindu-se cte o valoare distinct pentru fiecare act normativ. - Rndul 2 ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ se nscrie suma care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei de asigurri pentru omaj datorat de angajator. - Rndul 3 ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE se nscrie suma care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei de asigurri pentru sntate datorat de angajator. - Rndul 4 ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire - ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNC I BOLI PROFESIONALE n condiii normale de munc se nscrie suma baz de calcul a contribuiei de asigurri sociale care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei de asigurri sociale datorat de angajator n condiii normale de munc. - Rndul 5 ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire - ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNC I BOLI PROFESIONALE n condiii deosebite de munc se nscrie suma baz de calcul a contribuiei de asigurri sociale care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei de asigurri sociale datorat de angajator n condiii deosebite de munc. - Rndul 6 ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire - ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNC I BOLI PROFESIONALE n condiii speciale de munc se nscrie suma baz de calcul a contribuiei de asigurri sociale care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei de asigurri sociale datorat de angajator n condiii speciale de munc. - Rndul 7 ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ - se nscrie suma care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei individuale de asigurri pentru omaj. - Rndul 8 ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE se nscrie suma care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei individuale de asigurri pentru sntate. - Rndul 9 ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii normale de munc - se nscrie suma baz de calcul a contribuiei de asigurri sociale care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei individuale de asigurri sociale n condiii normale de munc. n cazul n care nu se datoreaz contribuia individual de asigurri sociale, contribuia asigurat se completeaz cu "0". - Rndul 10 ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii deosebite de munc - se nscrie suma baz de calcul a contribuiei de asigurri sociale care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei individuale de 22

asigurri sociale n condiii deosebite de munc. n cazul n care nu se datoreaz contribuia individual de asigurri sociale, contribuia asigurat se completeaz cu "0". - Rndul 11 ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii speciale de munc - se nscrie suma baz de calcul a contribuiei de asigurri sociale care nu intr n baza de calcul la stabilirea contribuiei individuale de asigurri sociale n condiii speciale de munc. n cazul n care nu se datoreaz contribuia individual de asigurri sociale, contribuia asigurat se completeaz cu "0". B.2. C.N.P.A.S. - Condiii de munc Se completeaz pe tipuri de condiii de munc: normale, deosebite sau speciale. - Rndul 1 Indicativ condiii speciale conine temeiul legal al ncadrrii n condiii speciale de munc (se completeaz conform Nomenclatorului Indicativ condiii speciale ) - Rndul 2 Zile lucrate n condiii normale se nscrie numrul de zile lucrate de asigurat n condiii normale de munc. - Rndul 3 Zile lucrate n condiii deosebite - se nscrie numrul de zile lucrate de asigurat n condiii deosebite de munc. - Rndul 4 Zile lucrate condiii n speciale - se nscrie numrul de zile lucrate de asigurat n condiii speciale de munc. - Rndul 5 Venit brut realizat n condiii normale - se nscrie ctigul brut realizat de asigurat n condiii normale de munc. - Rndul 6 Venit brut realizat n condiii deosebite - se nscrie ctigul brut realizat de asigurat n condiii deosebite de munc. - Rndul 7 Venit brut realizat n condiii speciale - se nscrie ctigul brut realizat de asigurat n condiii speciale de munc. B.3. Indemnizaii Asigurri Sociale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare sau Prestaii conform Legii nr.346/2002, republicat Se completeaz dac exist n luna de raportare indemnizaii de asigurri sociale sau concedii medicale. - Rndul 1 Zile indemnizaii n condiii normale se nscrie numrul total de zile lucrtoare n care asiguratul a beneficiat de indemnizaii prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare i de prestaii prevzute de Legea nr.346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat (numr total de zile lucrtoare aferente prestaiei i/sau indemnizaiei acordate). - Rndul 2 Zile indemnizaii n condiii deosebite - se nscrie numrul total de zile lucrtoare corespunztoare concediului medical pentru incapacitate temporar de munc, n situaia n care asiguratul a lucrat n ziua premergtoare concediului medical n condiii deosebite de munc. Nu se nregistreaz zilele de concediu de maternitate, concediu cretere copil, concediu ngrijire copil sau prestaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc, care sunt corespunztoare, n aceste situaii, condiiilor normale de munc. - Rndul 3 Zile indemnizaii n condiii speciale - se nscrie numrul total de zile lucrtoare corespunztoare concediului medical pentru incapacitate temporar de munc, n situaia n care asiguratul a lucrat n ziua premergtoare concediului medical n condiii speciale de munc.

23

Nu se nregistreaz zilele de concediu de maternitate, concediu cretere copil, concediu ngrijire copil sau prestaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc, care sunt corespunztoare n aceste situaii condiiilor normale de munc. - Rndul 4 Total zile lucrtoare concediu medical (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) - se nscrie numrul total de zile lucrtoare corespunztoare concediului medical. - Rndul 5 Total zile lucrtoare concediu medical pentru accidente de munc se nscrie numrul total de zile lucrtoare corespunztoare concediului medical (conform Legii nr.346/2002, republicat). - Rndul 6 Zile prestaii suportate din FAAMBP - se nscrie numrul de zile lucrtoare prestaii pentru cuantum prestaii suportat din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 7 Zile de concediu fr plata indemnizaiei pentru creterea copilului dup primele 3 nateri - se nscrie numrul de zile de concediu fr plata indemnizaiei pentru creterea copilului, conform art.61 alin.(1) i (2) din Ordonana de urgen a Guvernului nr.148/2005, cu modificrile i completrile ulterioare. Se acord integral (3 luni), o singur dat n perioada pn la mplinirea, de ctre copil, a vrstei de 2 ani, respectiv 3 ani n cazul copilului cu handicap. Se acord pentru persoanele care ndeplinesc condiiile prevzute la art.1 dup primele 3 nateri sau, dup caz, dup primii 3 copii ai persoanelor aflate n una din situaiile prevzute la art. 5 alin. (2). Atenie! Rndul 7 Zile de concediu fr plata indemnizaiei pentru creterea copilului dup primele 3 nateri nu se completeaz pentru persoanele aflate n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani, respectiv 3 ani n cazul copilului cu handicap (cu activitate suspendat) i raportate de ageniile de prestaii sociale judeene i a municipiului Bucureti. - Rndul 8 Baza de calcul a CAS aferent indemnizaiilor (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare)- asigurat conine suma reprezentnd 35% din ctigul salarial mediu brut utilizat la fundamentarea bugetului asigurrilor sociale de stat, n cazul indemnizaiilor de asigurri sociale de sntate, corespunztor numrului zilelor lucrtoare din concediul medical, cu excepia cazurilor de accident de munc sau boal profesional i a ajutorului de deces. - Rndul 9 Sum prestaii de asigurri sociale suportat de angajator (conform Legii nr.346/2002, republicat) - se nscrie totalul sumelor reprezentnd prestaii de asigurri sociale de suportat de ctre angajator. - Rndul 10 Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP - se nscrie totalul sumelor reprezentnd prestaii de asigurri sociale de suportat din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. Acest rnd se completeaz numai pentru concediile medicale cauzate de accidente de munc sau boli profesionale. - Rndul 11 Total venit asigurat din indemnizaii/prestaii conine cuantumul indemnizaiei pentru incapacitate temporar de munc cauzat de accident de munc sau boal profesional plus baza de calcul a contribuiei la Bugetul asigurrilor sociale de stat aferent indemnizaiilor conform art.45 din Ordonana de urgen a Guvernului nr.158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, conform legilor n vigoare, exclusiv ajutorul de deces. - Rndul 12 Total indemnizaie sntate suportat de angajator - conine cuantumul indemnizaiei de asigurari sociale de sntate suportat de angajator. - Rndul 13 Total indemnizaie sntate suportat din FNUASS - conine cuantumul indemnizaiei de asigurri sociale de sntate suportat din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. 24

B.4. Centralizator asigurat Se completeaz obligatoriu. Se nscriu datele centralizate pe asigurat (pe CNP sau NIF), astfel: - Rndul 1 Total zile lucrate se nscrie numrul de zile lucrate n condiii de munc normale, deosebite sau speciale. Acestea nu pot depi numrul de zile lucrtoare din lun stabilit conform Codului muncii. - Rndul 2 Total zile omaj tehnic beneficiare de scutire se completeaz cu numrul total de zile lucrtoare n care raporturile de munc sunt suspendate n temeiul art.52 alin.(1) lit.d) din Legea nr.53/2003 - Codul muncii, cu modificrile i completrile ulterioare, i pentru care salariaii i angajatorul acestora sunt scutii de plata contribuiilor sociale potrivit legii. - Rndul 3 Baza Contribuie Individual OMAJ se completeaz cu suma reprezentnd totalul veniturilor care constituie baza lunar de calcul a contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru somaj, potrivit prevederilor legale n vigoare. Se calculeaz prin nsumarea bazelor de calcul a contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj corespunztoare tuturor contractelor ncheiate de asigurat cu angajatorul respectiv. - Rndul 4 Contribuie Individual OMAJ se completeaz cu suma reprezentnd contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru somaj datorat de asigurat i reinut de angajator, potrivit prevederilor legale n vigoare, cumulat pentru toate contractele ncheiate de asigurat cu angajatorul respectiv. Se calculeaz prin nsumarea contribuiilor individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj corespunztoare tuturor contractelor ncheiate de asigurat cu angajatorul respectiv. - Rndul 5 Baza Contribuie Individual SNTATE - se nscrie venitul baz de calcul pentru contribuia individual pentru asigurri sociale de sntate, potrivit legii. - Rndul 6 Contribuie Individual SNTATE - se nscrie contribuia datorat de asigurat i reinut de angajator, potrivit legii. - Rndul 7 Baza contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat - se nscrie ctigul brut care constituie baza de calcul pentru contribuia individual de asigurri sociale, plafonat, conform legilor n vigoare. - Rndul 8 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE se completeaz cu CAS datorat de asigurat, rezultat prin aplicarea cotei CAS asigurat asupra ctigului baz de calcul CAS. - Rndul 9 Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare se nscrie venitul baz de calcul pentru contribuia angajatorului la Fondul de garantare, cumulat pentru toate contractele ncheiate de asigurat cu angajatorul respectiv. SECIUNEA C. Raportri pentru asigurai, completate de alte entiti asimilate angajatorului Se completeaz numai pentru categorii de asigurai din Nomenclatorul Tip asigurat pentru alte entiti asimilate angajatorului, astfel: - Rndul 1 Tip asigurat alte entiti asimilate - se completeaz conform Nomenclatorului Tip asigurat pentru alte entiti asimilate angajatorului Pentru asiguraii din sistemul public de pensii i/sau din sistemul asigurrilor de sntate, care realizeaz venituri din activiti desfurate n baza contractelor/conveniilor civile ncheiate potrivit Codului civil, a contractelor de agent sau din activitatea de expertiz contabil i tehnic, judiciar i extrajudiciar, venituri din drepturi de proprietate intelectual, venituri, n regim de reinere la surs a impozitului pe venit,din activitile agricole prevzute la art. 71 lit. d), venituri obinute dintr-o asociere cu o persoan juridic contribuabil, potrivit titlului IV^1 din Codul Fiscal, care nu genereaz o persoan juridic precum i venituri obinute din

25

asocierile fr personalitate juridic prevzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal, se va selecta din nomenclator valoarea 17 , 18, 20 , 21, 22, 23, dup caz. - Rndul 2 Zile se completeaz numrul zilelor de asigurare din luna de raportare, inclusiv zilele de concediu pentru creterea copilului pn la 2/3 ani. Se exclud zilele de concediu medical. - Rndul 3 Total zile concediu medical (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) se completeaz cu numrul total de zile lucrtoare corespunztoare concediului medical conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare. - Rndul 4 Zile concediu medical pentru accidente de munc se nscrie numrul total de zile lucrtoare corespunztoare concediului medical (conform Legii nr.346/2002, republicat). - Rndul 5 Zile prestaii suportate din FAAMBP - se nscrie numrul de zile lucrtoare de prestaii de asigurri sociale, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 6 Venit brut realizat se nscrie ctigul brut realizat de asigurat, n vederea calculrii contribuiilor de asigurri sociale. - Rndul 7 Prestaii pentru accidente de munc se nscrie suma prestaiilor de asigurri sociale, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, conform Legii nr.346/2002. - Rndul 8 Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP - conine suma prestaiilor de asigurri sociale, cauzate de accidente de munc i boli profesionale, suportate din Fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale. - Rndul 9 Baz Contribuie Individual OMAJ se completeaz cu zero. - Rndul 10 Contribuie Individual OMAJ se completeaz cu zero. - Rndul 11 Baza Contribuie Individual SNTATE se nscrie venitul baz de calcul pentru contribuia individual pentru asigurri sociale de sntate, potrivit legii. - Rndul 12 Contribuie Individual SNTATE se completeaz cu contribuia individual de asigurri pentru sntate datorat pentru asigurat de entitatea asimilat angajatorului, potrivit legii. - Rndul 13 Baza Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat se completeaz cu suma cstigurilor care constituie baza individual de calcul pentru stabilirea contribuiei de asigurri sociale, plafonat potrivit legilor n vigoare. - Rndul 14 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE se nscrie contribuia individual de asigurri sociale. SECIUNEA D. Concedii medicale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare Se completeaz pentru fiecare certificat de concediu medical, astfel: - Rndul 1 Seria certificatului de concediu medical se completeaz cu seria certificatului de concediu medical. - Rndul 2 Numrul certificatului de concediu medical se completeaz cu numrul certificatului de concediu medical. - Rndul 3 Seria certificatului de concediu medical iniial se completeaz cu seria certificatului de concediu medical iniial, doar atunci cnd exist i certificate medicale n continuare.

26

- Rndul 4 Numrul certificatului de concediu medical iniial se completeaz cu numrul certificatului de concediu medical iniial, doar atunci cnd exist i certificate medicale n continuare. - Rndul 5 Data acordrii certificatului medical (zz.ll.aaaa) se completeaz data acordrii certificatului medical, nscris pe acesta n format zz.ll.aaaa. - Rndul 6 Data nceput valabilitate concediu medical se completeaz data nceperii valabilitii certificatului medical, nscris pe acesta n format zz.ll.aaaa. - Rndul 7 Data ncetare valabilitate concediu medical se completeaz data ncetrii valabilitii certificatului medical, nscris pe acesta n format zz.ll.aaaa. - Rndul 8 Codul numeric personal al copilului se nscrie codul numeric personal al copilului pentru care a fost eliberat certificatul medical, pe cod de indemnizaie "09". - Rndul 9 Codul indemnizaiei notat pe certificatul de concediu medical se nscrie codul indemnizaiei notat pe certificatul de concediu medical, conform legii. - Rndul 10 Locul de prescriere a certificatului medical se completeaz cu: 1 - cnd certificatul a fost eliberat de medicul de familie 2 - cnd certificatul a fost eliberat de spital 3 - cnd certificatul a fost eliberat de ambulatoriu 4 - cnd certificatul a fost eliberat de Casa de asigurri de sntate (numai pentru certificatele medicale eliberate de casele de asigurri de sntate pentru persoanele care intr n cmpul personal de aplicare a Ordinului nr.592/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia a formularelor emise n aplicarea Regulamentului (CEE) nr.1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai, cu lucrtorii independeni i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii, precum i a Regulamentului (CEE) nr.574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr.1.408/71 - Rndul 11 Cod de urgen medico-chirurgical se completeaz codul de urgen medico-chirurgical care este nscris n certificat. - Rndul 12 Cod boal infectocontagioas grupa A se completeaz codul de boal infectocontagioas grupa A care este nscris n certificat. - Rndul 13 Numrul avizului medicului expert se completeaz numrul de aviz al medicului expert nscris n certificat. - Rndul 14 Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate de angajator se completeaz numrul de zile de prestaii (zile lucrtoare) pentru incapacitate temporar de munc, suportate de angajator. - Rndul 15 Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate din FNUASS se completeaz numrul de zile prestaii (zile lucrtoare) Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. - Rndul 16 Total Zile prestaii (zile lucrtoare) aferente concediului medical se completeaz numrul total de zile prestaii (zile lucrtoare) aferente concediului medical acordat. - Rndul 17 Suma veniturilor din ultimele 6 luni - se completeaz cu suma veniturilor din ultimele ase luni, care fac parte din baza de calcul. - Rndul 18 Numr de zile aferente veniturilor din ultimele 6 luni se completeaz cu numrul de zile aferente veniturilor realizate n ultimele ase luni, care fac parte din baza de calcul. - Rndul 19 Media zilnic a bazei de calcul se completeaz cu media zilnic a bazei de calcul a indemnizaiilor i se determin ca raport ntre suma veniturilor realizate n ultimele ase luni i numrul total de zile aferente celor ase luni. - Rndul 20 Indemnizaie sntate suportat de angajator se completeaz cu cuantumul indemnizaiei de asigurri sociale de sntate, suportat de angajator. 27

- Rndul 21 Indemnizaie sntate suportat din FNUASS se completeaz cu cuantumul indemnizaiei de asigurri sociale de sntate, suportat Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate.

28

Anexa nr. 8 Caracteristici de tiprire, modul de difuzare, de utilizare i pstrare a Declaraiei privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate

Denumirea formularului: Declaraie privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate Cod: 14.13.01.01/d.u Format: A4/t2 Caracteristici de tiprire: - se utilizeaz echipament informatic pentru completare i editare. Se utilizeaz la: - declararea contribuiilor de asigurri sociale i impozitului pe venit, calculate i reinute de angajator i entitile asimilate acestuia. Se ntocmete de: angajator i entitile asimilate acestuia. Circul: - n format electronic, la organul fiscal competent; Se arhiveaz: - la organul fiscal: formatul electronic, n arhiva de documente electronice.