NTRE BENEFICIU I EXPUNEREA N SCOP DE DIAGNOSTIC MEDICAL A COPIILOR

Elena Ddulescu, Ioana orop, Daniela Mossang, Corina Pera, Emilia Ptru, Dan Bondari, Ileana Prejbeanu

Rezumat Accesul tot mai larg i diversi icat la sursele de radia!ii "n scop de diagnostic medical, precum i studiile epidemiologice e ectuate, au atras aten!ia organismelor interna!ionale asupra riscului de apari!ie a cancerului ca urmare a e#punerii la radia!ii$ E#punerea medical la a copiilor necesit o aten!ie deosebit deoarece repre%int grupa de v&rst cu cea mai mare radiosensibilitate, cu riscul de inducere al cancerului de doi p&n la de trei ori mai mare dec&t la adult$ 'iscul este dat pe de o parte de particularit!ile anatomice, patologice, bioc(imice i i%iologice ale copiilor, iar pe de alt parte de speran!a lor de via! mult mai mare$ )*a luat de asemenea "n considerare la stabilirea riscului de%voltarea s&nului, a gonadelor i distribu!ia mult mai "ntins a mduvei (emato ormatoare "n sc(eletul care se de%volt$ +umrul mare de e#puneri, utili%area incorect a parametrilor i%ici ai instala!iilor radiologice, per orman!ele acestora conduc la do%e mari la supra a!a de intrare "n pacient$ De aceea devine oarte important s !inem seama de aptul c pacientul are dreptul de a avea garan!ia c actul medical cu radia!ii ioni%ante nu este asociat de riscuri prea mari prin iradiere$ )tudiul a ost e ectuat "n sec!ia de aneste%ie i terapie intensiv i "n sec!ia de pediatrie din cadrul celui mai mare spital din jude!ul Dolj ,-../*-..01, urmrindu*se recven!a i distribu!ia e#aminrilor radiologice i do%ele la supra a!a de intrare a pacien!ilor "n cele mai importante proceduri radiologice$ )*a constat c radiogra ia pulmonar se situea% pe primul loc la toate grupele de v&rst, peste /.2 neaduc&nd nici un bene iciu diagnostic$ Do%ele "ncasate de copiii au ost de 3 p&n la 4 ori mai mari a! de nivelurile de re erin!$ De aceea este oarte important ca la nivelul spitalului s e#iste protocoale de lucru care s repre%inte un instrument de "mbunt!ire a sistemului clinic cresc&nd "n elul acesta "ngrijirile acordate pacientului$ Cuvinte cheie5 e#punere medical, do%a la supra a!a de intrare, niveluri de re erin!$ Introducere Utilizarea surselor de radiaii n scop de diagnostic medical i-a demonstrat beneficiul adus cu mult timp n urm. Accesul tot mai larg i diversificat la ele precum i studiile epidemiologice efectuate au determinat atenionarea din partea organismelor internaionale cu privire la riscul de dezvoltare a cancerului pe termen lung ca urmare a expunerii la radiaii ionizante [2 . !e aceea devine tot mai important unul din principiile radioproteciei care const n dreptul
"

medic primar# doctorand n $edicin# %aborator &giena 'adiaiilor &onizante A.(.). !ol*# 'om+nia# e-mail, liricv-.a/oo.com
"

fizician pr.# doctorand n 0izic# %aborator &giena 'adiaiilor &onizante A.(.). !ol*# 'om+nia# e-mail, liricv-.a/oo.com fizician pr.#doctorand n 0izic# %aborator &giena 'adiaiilor &onizante A.(.). !ol*# 'om+nia# e-mail, liricv-.a/oo.com fizician medical# (pital 1udeean 'eia# 'om+nia medic# 2onf. univ. doctor# U$0 2raiova# 'om+nia medic# asistent universitar doctorand universitar# U$0 2raiova # 'om+nia medic# 2onf. univ. doctor# U$0 2raiova# 'om+nia

"

"

"

"

"

pacientului de a avea garania c actul medical cu radiaii ionizante nu este asociat de riscuri prea mari prin iradiere. 3xpunerea medical la radiaii ionizante la toate grupele de copii necesit o atenie sporit# acetia reprezent+nd grupa cu cea mai mare radiosensibilitate i pentru care riscul de inducere al cancerului este de 2 p+n la de 4 ori mai mare dec+t la adult [5# 6 . Acest risc este dat pe de o parte de particularitile anatomice# patologice# bioc/imice i fiziologice ale copiilor# iar pe de alt parte de sperana lor de via mai mare. 7n timpul urmririi medicale a nou -nscuilor i copiilor sunt fcute frecvente examinri radiologice# n special de torace i abdomen. )e de alt parte# cei care prezint complicaii clinice necesit o perioad mai lung de spitalizare# care se poate ntinde la c+teva luni i care face ca numrul examinrilor radiologice s creasc. 0iecare expunere presupune ns ncasarea de ctre copil a unei doze de radiaii [8# 86 . 9umrul mare de expuneri# utilizarea incorect a parametrilor fizici ai instalaiilor radiologice# performanele acestora# pot conduce n final la doze mari la suprafaa de intrare n pacient [8:# 88 . 2unoaterea tendinelor actuale ale dozelor primite de pacieni n cursul examinrilor radiologice n fiecare secie# poate reprezenta un g/id n alegerea direciilor n care sunt necesare msuri pentru reducerea acestora n vederea optimizrii eficiente a radioproteciei pacienilor i pentru minimizarea riscului pe care-l presupune expunerea la radiaii ionizante [8; . Materia !i "etod# (tudiul a fost efectuat n secia de anestezie i terapie intensiv <A=&> i secia de pediatrie# din cadrul celui mai mare spital din *udeul !ol*# n perioada 2::?-2::@. 3l descrie pe de o parte frecvena i distribuia examinrilor radiologice# iar pe de alt parte estimeaz dozele la suprafaa de intrare a pacienilor n cursul celor mai importante proceduri radiologice. 3xaminrile radiologice se efectueaz cu dou tipuri de instalaii, instalaie mobil de raze A de tip )ol.mobil 8:# cu o filtrare total de 4.; mmAl instalaie fix de tip 3%=3A ;::# cu filtrare total de 2.? mmAl. $surtorile parametrilor fizici ale celor dou instalaii i ale dozelor la suprafaa de intrare au fost efectuate cu un instrument multi-funcional pentru testarea calitii sistemelor radiologice tip '$& B 2;2# cu camer de ionizare plat# volum de ?8 cc i cu fantom standard. )relucrarea statistic s-a fcut compar+nd valorile medii obinute pentru doza la suprafaa de intrare cu valorile de referin prin testul (tudent [8? . Re$u tate !i di%cu&ii '( Frec)en&a e*a"in#ri or radio o+ice ,n %ec&ia ATI Ta-e '( Frec)en&a e*a"in#ri or radio o+ice .e ani !i ti.uri de .roceduri Gra/ic '( Frec)en&a e*a"in#ri or radio o+ice .e ani !i ti.uri de .roceduri (e constat o variaie uoar a frecvenei investigaiilor radiologice n cei trei ani# cu o tendin de scdere mai evident n 2::@ care poate fi pus i pe seama unei mai bune colaborri ntre medicii ordonatori de proceduri i medicii practicieni n aplicarea normelor privind expunerea medical la radiaii ionizante. 0( Nu"#ru de co.ii e*a"ina&i radio o+ic ,n %ec&ia ATI din tota u de nou n#%cu&i Gra/ic 0( Nu"#ru de co.ii e*a"ina&i radio o+ic ,n %ec&ia ATI din tota u de nou n#%cu&i !in totalul de 5@5? de copii nscui n perioada luat n studiu 6.5C au efectuat cel puin o examinare radiologic. $edia examinrilor efectuate unui singur copil a fost de 8.5# cel mai mare numr de examinri ale unui singur copil fiind de 6. 1( Di%tri-u&ia e*a"in#ri or radio o+ice ,n %ec&ia de .ediatrie2 .e +ru.e de )3r%t# !i .roceduri Ta-e 0( Di%tri-u&ia e*a"in#ri or radio o+ice ,n %ec&ia de .ediatrie2 .e +ru.e de )3r%t# !i .roceduri

Gra/ic 1( Di%tri-u&ia e*a"in#ri or radio o+ice ,n %ec&ia de .ediatrie2 .e +ru.e de )3r%t# !i .roceduri 2el mai mare numr de radiografii pulmonare se efectueaz la grupa :-4 ani# scz+nd apoi semnificativ pentru urmtoarele grupe de v+rst. Una dintre cauze ar putea fi patologia mult mai diversificat a acestei grupe de v+rst# dar i obiceiul medicilor de a repeta multe examene nainte ca tratamentul prescris s-i fi fcut efectul. 4( Ra.ortu ,ntre nu"#ru radio+ra/ii or .u "onare e/ectuate !i con/ir"ate Ta-e 1( Ra.ortu ,ntre nu"#ru radio+ra/ii or .u "onare e/ectuate !i con/ir"ate Gra/ic 4( Ra.ortu ,ntre nu"#ru radio+ra/ii or .u "onare e/ectuate !i con/ir"ate )e l+ng faptul c numrul radiografiilor pulmonare este foarte mare n comparaie cu celelalte proceduri# se constat c pentru fiecare grup de v+rst procentul confirmrilor este de cele mai multe ori sub ?:C. 5( Co".ararea )a ori or 6i o)o ta7u ui uti i$at cu )a ori e de re/erin&#2 .entru radio+ra/ia .u "onar# Gra/ic 5( 8i o)o ta7 )entru toate grupele de v+rst# cu excepia grupei 82-8? ani# valorile Dilovolta*elor utilizate nu se ncadreaz ntre E: i 5: DF# acestea fiind limitele recomandate n examinarea radiologic a plm+nului. 9( :a ori e "edii .entru do$a a %u.ra/a&a de intrare .e ti. de e*a"en .entru co.iii din ATI !i co".ararea acestora cu valorile de referin din Grdinul nr. 25?H@6H2::2 al $inisterului (ntii i 0amiliei i al 2omisiei 9aionale pentru 2ontrolul Activitilor 9ucleare privind expunerea persoanelor n cazul expunerilor medicale la radiaii ionizante. Ta-e 4( Do$e e a %u.ra/a&a de intrare Gra/ic 9( Do$e e a %u.ra/a&a de intrare )entru examinarea pulmonar valoarea dozei la suprafaa de intrare este cea mai mare comparativ cu celelalte dou tipuri de examinri i de 8.:5 mai mare fa de nivelul de referin. )entru alte tipuri de examinri nu exist valori de referin. ;( :a ori e "edii a e do$e or a %u.ra/a&a de intrare .e ti. de e*a"en !i .e +ru.e de )3r%t# .entru co.iii din .ediatrie !i co".ararea ace%tora cu ni)e uri e de re/erin&# Ta-e 5( :a ori e "edii a e do$e or a %u.ra/a&a de intrare .e ti. de e*a"en !i .e +ru.e de )3r%t# 2omparativ cu nivelurile de referin de doz# pentru o singur expunere i pentru copilul de ? ani# se constat c n cazul pulmonului dozele msurate de noi sunt de ; i respectiv 4 ori mai mari pentru cele dou proiecii i de dou ori mai mari n cazul pelvisului. Falori comparabile cu nivelurile de referin au fost gsite pentru radiografia de craniu. Falorile testului (tudent indic diferene statistic semnificative pentru radiografiile pulmonare <A) i %A=> i pentru pelvis A) <pI:.::8> i nesemnificative statistic pentru craniu A) <pJ:.:?>. )entru celelalte tipuri de proceduri nu exist valori de referin[8@# 86 . Conc u$ii 8. 'adiografia pulmonar se situeaz pe primul loc la toate grupele de v+rst i mai mult de *umtate din cele efectuate nu au adus nici un beneficiu diagnostic. (e poate astfel nt+mpla ca Kmai bineL s poat fi transformat n Kmai ruL dac se negli*eaz faptul c orice doz de radiaie nseamn o probabil agresiune cu repercursiuni pe termen lung av+nd n vedere perioada mare de laten a efectelor datorate expunerii la radiaii ionizante [E . 2. &nstalaiile radiologice utilizate# at+t n seciile de A=& pentru copiii c+t i n seciile de pediatrie nu sunt special destinate radiologiei pediatrice i nu corespund din punct de vedere al cerinelor standardelor privind parametrii te/nici care au un rol foarte important n ceea ce privete doza primit de pacient [4#; .

4. ;.

)entru obinerea unei informaii diagnostice corecte un rol foarte important l are calitatea imaginii radiologice care !ozele ncasate de copii <de trei i de patru ori mai mari fa de nivelurile de referin> pot fi explicate i prin

este condiionat de aceti parametri [?# 8E . utilzarea te/nicii Dilovolta*ului sczut <care implic fascicule de radiaii A moi asociate cu doze mari eliberate># valorile acestui parametru fizic la grupa de v+rst : B 88 ani fiind mult sub valorile recomandate [@# 5# 84 . ?. 7n cazul nou nscuilor nu este ngri*ortoare doza rezultat pe tip de procedur ci faptul c se repet examinrile pe perioada spitalizrii copilului# acestea conduc+nd la doze cumulative# crora este probabil s li se mai adauge nc multe n perioada copilriei [85 . E. )entru ca scopul diagnostic al copilului prin expunerea la radiaii# cu risc minim# s fie atins# este important ca personalul medical mediu s aib pregtire special n ceea ce privete anatomia i fiziologia copilului# iar mediul n care se desfoar acest act medical s fie cald i prietenos [E# 84 . @. 5. pacieni. !ezvoltarea unor protocoale de lucru# la nivelul spitalului# ar reprezenta o ocazie de mbuntire a sistemului 0iecare clinician va trebui s neleag responsabilitatea sa i responsabilitatea colectiv n asigurarea calitii clinic i a procedurilor de lucru# n aa fel nc+t s creasc ngri*irile acordate pacientului [82 . actului medical. =oate acestea ar putea duce la scderea numrului de investigaii ne*ustificate i la scderea dozelor per

Bi- io+ra/ie [8 Ma/narel &.# 2oretc/i %.# !imov 9(2 <ua it= Contro and <ua it= A%%urance in Radiation Medicine in t>e Re.u- ic o/ Mo do)a# I'PA 'egional Congress or Central and Eastern Europe# 2::@# pg.8@4-8@;N [2 ???Bio o+ica E//ect% o/ radiation2 USNRC Tec>nica Trenin+ Center Bio o+ica E//ect% o/ Radiation2 (ttp566777$nrc$gov6reading*rm6basic*re 6teac(ers6.8$pd # site accesat :E.8:.2::5N [4 2ooD 1.F.# (/a/ O.# )ablot (.# O.riou 1.# )ettet A.# 0itzgerald $.# Guide in% on -e%t .ractice in t>e *@ra= i"a+in+ o/ c>i dren( 9ondon )t$ :eorge, s ;ospital < )t ;elier ;ospital, 8665N [; 2ooD 1.F.# O.riou 1.2.# )ettet A.# et al.# 8e= /actor% in t>e o.ti"i$ation o/ .aediatric X@ra= .ractice2 Br = 'adiol 2::8> @;<55@>,8:42-;:N [? ???Co""i%%ion o/ Euro.ean Co""unite%( Euro.ean Guide ine% on <ua it= Criteria /or Dia+no%tic Radio+ra.>ic I"a+e% in Paediatric%2 'epor 3U' 8E2E8. 39# 9u#embourg5 ? ice or ? icial Publications o t(e European Communities# 866EN [E (cripcaru P/.2 Bioetica ,ntre !tiin&e e )ie&ii !i dre.turi e o"u ui2 'evista 'om&n de Bioetic, vol. 8# nr.2# 2::5, pg. 2N [@ Pra. 1.# Arc/er M.# Mutler ).# et al.# Re/erence )a ue% /or dia+no%tic radio o+=A a.. ication and i".act # 'adiolog@, 2::?# 24?, 4?;-4?5$N [5 &acob G.# )opescu &.# &acob $.2 Po.u ation e*.o%ure /ro" dia+no%tic radio o+= in Ro"ania A0BB5 u.date, I'PA 'egional Congress or Central and Eastern Europe, 2::@# pg.8E8-8E2N [6 Oaplanis ).# 2/ristofides (.# 2/ristodoulides P. <eds># E)a uation o/ t>e Radiation do%e in a Paediatric X@ra= De.art"ent2 Radio o+ica Protection o/ Patient in Dia+no%tic and Inter)entiona Radio o+= # +uclear Medicine and 'adiot(erap@, 2::8# 8, ?;; B ?;@N

[8: O.riou 1.2.# 0itzgerald $.# )ettet A.# et al.# A co".ari%on o/ do%e% tec>niCue% -etDDen %.ecia i%t and non@ %.ecia i%t centre% in dia+no%tic X@ra= i"a+in+ o/ c>i dren2 Mr 1 'adiol 866EN E6<528>N ;4@-?:N [88 %indsDoug M.A.# E*.o%ure .ara"eter% in *@ra= dia+no%i% o/ c>i dren2 in/ant% and t>e neD -orn%( 'adiat Prot Dosimetr@ 8662N ;4,256-62N [82 $artin 2.1.# !arrag/ 2.%.# $cOenzie P.A.# et. al.# I". e"entation o/ a .ro+ra""e /or reduction o/ radio+ra.>ic do%e% and re%u t% ac>ie)ed t>roun+> increa%e% in tu-e .otentia $ Br$ = 'adiol 8664N EE<@54>,22544N [84 $oone. '.# =/omas ).(.2 Do%e reduction in a .aediatric X@ra= de.arta"ent /o oDin+ o.ti"i$ation o/ radio+ra.>ic tec>niCue$ Br = 'adiol 8665N @ <5;5>,5?2-E:N [8; )icano 3.# Su%taina-i it= o/ "edica i"a+in+# BM= 2::;# 425,?@5-?5:N [8? )etru $.2 Manua de "etode "ate"atice ,n ana i$a %t#rii de %#n#tate , Editura Medical Bucureti, 8656# pg. ?42-?44N [8E 'egulla !.# 3der Q.# Patient e*.o%ure% in "edica X@ra= i"a+in+ in Euro.e . 'adiat Prot$ Dosimetr@, 2::?# pg.88-2?N [8@ (c/reiner - Oaroussou A# MacD 2# Qarpes 9 <eds> @ Practica I". e"entation o/ t>e Medica E*.o%ure Directi)e E F;G41H in Lu*e"-our+ Dit> %.ecia re/erence to dia+no%tic re/erence e)e # 'adiological Protection o Patient in Diagnostic and Interventional 'adiolog@, +uclear Medicine and 'adiot(erap@, 2::8# 8, ;:4 B ;:EN [85 (tern.(# =ucDer (# Pagne '$ <eds># E%ti"ated Bene/it% o/ Pr.o%ed A"end"ent% to t>e FDA Radiation@ Sa/et= Standard /or Dia+no%tic I@ Ra= ECui.e"ent# )cience Across t(e Boundaries, Aebruar@, 2::8, pg.8-2@N [86 =sc/urlovits $.# A .ro.o%a to .ro)e co". iance o/ ESD Dit> EU J Guid ine%2 Radio o+ica Protection o/ Patient in Dia+no%tic and Inter)entiona Radio o+=2 +uclear Medicine and 'adiot(erap@, 2::8# 8,;:@ B ;8:N [2: Rrait/ 2.$.# $artin 2.1.# (tocDdale 3.1.# et. al.2 An in)e%ti+ation into tec>niCue% reducin+ do%e% /ro" neo@ nata radio+ra.>ic e*a"ination%, Br$ = 'adiol 866?# E5<58;>,8:@;-52.