(Peritonitele ginecologice, sepsisul)

Prezentator Vitalie Mmlig

Ultimii 10 ani denot o sporire a spectrului de afeciuni inflamatorii purulente ginecoligice de aproximativ 1,7 ori. Perioada reproductiv fiind cea mai vulnerabil, asumndu-i 55% din totalul de maladii menionate: pubertate (8-10 %) adolescen (20-24%), premenopauz (>10,5%), postmenopauz (2-6,5%) [1-3] Anclavul proceselor inflamatorii cu grad de severitate maxim (piosalpinxul, abcesul tuboovarian, pelvioperitonit, peritonita localizat, difuz, generalizat, stri septice) - 13 35%, cu o letalitate 2 4%. Infeciile ginecologice servesc pretext de spiralizare pe loc secund ca frecven, depite doar de hemoragii. Sustrag 5060% din toate sursele alocate pentru asisten medical ginecologic.

Peritonita inflamaia peritoneumului visceral i parietal, nsoit de o intoxicare pronunat i dereglri importante a homeostazei, care n scurt timp duc la alteraii grave frecvent ireversibile a organelor i sistemelor de importan vital.

Distingem: Peritonita primar (rar, frecvent la copii prin invazie microbian, hematogen, limfogen, trompe uterine) Secundar (focar amplasat n cavitatea abdominal) Evoluie clinic Peritonit acut Peritonit cronic (etiologie specific tuberculoza, foarte rare) Grad de rspndire Peritonita limitat (abces tuboovarian, sp. Duglass, interintestinal) Peritonita localizat (pelvioperitonita;1/3) Peritonita difuz (implicare 2/3 i mai mult) Peritonita generalizat (alterare total; integral)

n funcie de caracterul exudativ: Peritonita seroas Peritonita fibrinoas Peritonita seropurulent Peritonita purulent Peritonita hemoragic. Domeniu chirurgical, biliar, dup ulcer perforat, urinar, secret de pancreas etc. (peste 6-8 ore posibilitate de infectare). Forme rar ntlnite: Peritonita criptogen (la fetie 3-6 ani) Peritonita nou-nscuilor: perforativ (enterocolit necrotizant hipoxia perinatal, sepsis perinatal) peritonita neperforativ (onfalit, sepsis ombelical etrogen)

Infeciile severe ginecologice sunt de regul polimicrobiene (2-3 a.p.). Rol determinant gramnegativii, (bacteroizii, fuzobacteriile) i grampozitivii anaerobi (streptococii, peptostreptococii, B.T.S., gonococul) la fel flora grampozitiv aerob (stafilococul, streptococul etc.)

Tabelul1. Agenii patogeni predominani, responsabili de evoluia infeciilor grave.

Maladie
Piosalpinx

Agent patogen
N.gonorrhoeae,C. Trachomatis, Bacteroides spp.,Enterobacteriaceae, Streptococus spp.,

Abces tuboovarian
Pelvioperitonita Peritonita localizat

PeptoStreptococcus spp.,Enterococcus spp.

Aceleai +P.aeruginosa Streptococii grupei B, Staphylococcus spp., E. Coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., PeptoStreptococcus spp.,

Peritonita difuz generalizat inclusiv postcezariene, sepsis

Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Streptococul beta-hemolitic, S. Aureus, P.aeruginosa, anaerobii

Se va axa pe 3 faze cu derulare consecutiv.

Faza I reactiv (primele 24 ore), se va caracteriza ca reacie local a procesului inflamator, compus din mecanisme de aprare i ecou nespecific hipofizar i suprarenal provocat de aciune stresoric. Faza - II (pn la 72 ore) reacii complexe a macroorganismului la invazia patului sanguin cu toxine bacteriene i derivai de dezintegrare proteic. Iniiere i evaluare a ocului endotoxic. Faza III (dup 72 ore) manifestri funcionale decompensatorii a organelor i sistemelor de importan vital (rinichi, ficat, pulmoni, cord) ce survin pe fundalul simptomaticei clinice a ocului septic.

CRITERII DE DIAGNOSTIC I APRECIERE A GRADULUI DE SEVERITATE A PROCESULUI INFLAMATOR

Diagnosticul se va contura din cteva etape consecutive fiecare din ele se vor completa i concretiza reciproc (clinic, paraclinic, instrumental, morfologic). Diagnosticul corect i rapid bazat pe afirmaii clinice 31,5%. Spitalizarea ntrziat 53,7% (5 zile). Prezena complex a simptoamelor clinice frecvente permite diagnosticarea infeciilor grave n 67,8%.

Tabelul 2. Frecvena afirmaiilor clinice n nfecia ginecologic

Afirmaia clinic a maladiei
Durere pelvin Leucoree Iritare peritonial Prezena tumorei n regiunea proieciei anexiale Febra Tahicardia Leucocitoza >10x109/l Disproteinemia Protein C reactiv + 97,8 65,6 61,2 62,7

Manifestri simptomatice inflamatorii locale

Sindromul de intoxicare inflamatorie

82,3 79,7 76,5 23,8 73,2

Hiperfibrinogenomia
Astenie, surmenaj, slbiciune general Diminuarea ponderal

72,5
79,7 11,9

Sindrom de devieri imunologice

Hipergammaglobulinemia limfadenopatia Vasculita Artralgii Limfopenia Monocitoza 21,1 3,8 4,7 11,3 69,2 31,2

Sindrom de dereglri funcionale a organelor adiacente

Disuria Dispepsia, meteorism 12 12,7

Devieri de f. menstrual (hiprpolimenorea, hemoragii aciclice)

13,8

Din experiena noastr valoarea diagnostic optim este oferit de urmtoarele criterii:

* durerea pelvin, febra, leucocitoza >10x109/l

cu devierea formulei spre stnga, VSH sporit >25 mm/or, limfopenia, proteina C reactiv +., valoarea indexului leucocitar

* menionat diagnostic bazat exclusiv pe

clinic, paraclinic eroare 30%

* obligatoriu suplimentar - (U.S. transvaginal,

cilioscopia permite diagnosticul corect n 88,1 95,6%)

Pentru determinarea gradului de severitate, pronosticul complicaiilor intraabdominale i sistematice se impune utilizarea scrilor unificate: MPI,SAPS, SIRS, SOFA. MPI Manhei Peritonial Index relevant n determinarea formei de peritonit, pronosticului ulterior. SIRS Sistemic Inflamatory Response Sindrome - metoda cea mai recunoscut, dar nu i indiscutabil bazat pe prezena urmtoarelor criterii:
febra (mai mult de 3 zile) >380C sau hipotermie <350C tahicardie (>90 bti/min) tahipnoe (frecvena respiratorie >20 respiraiei /min sau necesitate de ventilaie artificial leucocitoz >12x109/l sau leucopenie <4x109/l cu deviere spre stnga (mai mult de 10% forme tinere de celule)

SIRS 3 prezena unui proces inflamator sever; SIRS 4 peritonit difuz, generalizat, sepsis. SAPS Simpltied Acute Physiological Scor (vrsta, t0, puls, tensiunea arterial sistolic, frecvena respiratorie, prezena sau lipsa ventilaiei artificiale, diureza 24 ore, grad de afectare a contiinei + datele de laborator (leucocitoza, hematocrita, ureia, kaliu, natriu, glucoza .a.). Suma de < 6 p - grad uor; 6 12 grav mediu; > 12 p grav. SOFA Sepsis related Organ Failure Assessment util n constatarea prezenei i profunzimei gradului de insuficien poliorganic (Tab.3)

Tabelul 3. Criterii clinice i paraclinice de insuficien poliorganic n sepsis

Sistem de organe
Respirator

Afirmaii clinice
Tahipnoe, cianoz, respiraie artificial +; .

Testri de laborator
PaO2<70mm col de merc (presiunea parial); SaO2<90%(saturaia sanguin cu O2); devieri de echilibru acide-bazic

Renal
Hepatic Cardiovascular

Oligurie. Anurie
Hepatomegalia Icter Tahicardie. Hipotensiune.Tendin spre bradicardie. Necesitate de suport hemodinamic Pareza intestinului. Vom. Scaun patologic. Imposibilitate de alimentare enteral

Sporirea creatininei i ureei

Majorarea bilirubinei, AST, ALT Devieri de presiune venoas central Diminuarea debitului cardiac

Gastrointestinal

SNC
Endocrin Imun

Agitaie. Convulsii
Insuficien suprarenal. Hipofuncia glandei tiroide Splenomegalia

Majorarea proteinei n licvorul sp. Majorarea tensiunei livorului

Scderea nivelului de cortizol, T3,T4 pe nivel de T.T.G. normal Leucocitoz. Leucopenie,limfopenie

Determinarea gradului de severitate a infeciei ginecologice are o importan deosebit pentru elaborarea unei tactici curative optimale, maximal eficiente, cu excluderea pierderii inutile a timpului extrem de valoros n situaiile respective. Tratamentul infeciilor ginecologice grave va fi orientat n 2 direcii:
Sanarea chirurgical a focarului primar simultan cu terapia antibacterian. Terapia orientat spre restaurarea dereglrilor de homeostaz inclusiv i a insuficienei poliorganice, terapia infuzional.

Pelvioperitonita cu o inciden destul de frecvent, deseori greu de delimitat de peritonita difuz. Utilizarea riguroas a criteriilor de determinare a gravitii procesului promt instaurarea diagnosticului precis n 90%, suplimentar o valoare diagnostic cert o are puncia de sac Douglass. De la internare obligatoriu se colect secret din canalul cervical, vagin, n cazul punciei - coninut din Douglass pentru testare bacteriologic. De menionat, dac ne rezervm numai la coleciile vaginale i a canalului cervical coincidena florei va fi identic cu cea din entroul tubar i cavitatea micului bazin doar n 50% cazuri. Actualmente tot mai insistent se pune abordarea unei tactici de conduit activ cu utilizarea laparascopiei curative mai ales n cazurile de incertitudine diagnostic (se va efectua imediat dup internare). Dac diagnosticul este stabilit cu promtitudine dup 18 24 ore de terapie antibacterian.

Volumul - dependent de aria de rspndire a procesului. n cazul depistrii salpingitelor catarale, purulente n unele cazuri a piosalpinxurilor (n funcie de vrst, realizarea f. reproductive etc.) volumul se va rezerva la evacuarea exudatului, lavajul cav. abdom. Cu antiseptice, drenarea cavitii scop evacuator + dializa peritonial (Furacillin; Betadin; dioxidin; hipoclorit de sodiu).
Situaii de apel la laparatomie
perforare de abces anexial asociat cu proces aderenial agravarea strii generale a pacientei dup 24 ore de la laparascopia efectuat

(Volum dependent de situaie) Abandonarea tacticei precedente ce prevedea iniierea terapiei conservative cu supraveghere riguroas timp de 48 ore (nregistrarea dinamicei +; - ) este justificat prin diminuarea recidivelor, proces aderenial mai puin pronunat graviditi nregistrate de 3 ori mai mult. Evident cele menionate se vor efectua n tandem cu antibioticoterapia adecvat.

Tabelul 4. Recomandm urmtoarele combinaii de remedii medicamentoase utile n gama majoritar de afirmaii clinice a procesului inflamator
Maladie
Procese inflamatorii a organelor genitale interne (salpingita, piosalpinx, abces tuboovarian)

Remediu indicat
Amoxycillin / klavulanat ori ampicillin / sulbactam + doxycicllin (macrolid) Cefalosporine generaia III + doxycicllin (macrolid) + metronidazol

Remediu de alternativ
Ofloxacin + metronidazol doxycicllin (macrolid) + metronidazol Lincosamid + aminoglicozide + doxycicllin (macrolid) Karbapenem Piperacillin / tazobactam + doxycicllin (macrolid)

Peritonita, inclusiv postcezarian

Aminoglicozide + Cefalosporine generaia II + metronidazol Karbapenem Cefalosporine generaia IV + metronidazol Aminoglicozide + metronidazol
Cefalosporine generaia III + Lincosamid

Cefalosporine gener.III IV+ metronidazol Karbapenem

Sepsis, inclusiv puerperal

Karbapenem +/Aminoglicozide

Tratamentul peritonitelor difuze generalizate se vor axa pe urmtoarele principii:

- intervenie chirurgical regim alert (ncizia med.) nlturarea radical a focarului aspiraia exudatului, lavajul masiv cu antiseptice drenarea adecvat, un moment determinant n evoluia postoperatorie (4-5 dr.)

Decompresia tractului digestiv Combaterea ocluziei intestinale paralitice prin instaurarea sondei nazogastrale cu evacuarea uiterioar a coninutului gastric. Corecia deficitului volemic, electrolitic, proteic i echilibrului acido-bazic. Restabilirea funciei renale, hepatice, cardiace, antibioticoterapie. Anestezia peridural prolongat a zonei hepatopancreoduodenale (la niv.T.h 7-8 10,0-1% sol.Lidocain cu detoxicarea electrochimic indirect hipoclorid de sodiu 0,1% - ven central.
n formele extrem de grave, neglijate laparastomia dirijat cu revizia i sanarea cavitii abdominale programat (peste o zi tot 5z, suturi provizori).