Sunteți pe pagina 1din 3

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !

!omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular standard A - Cerere de finanare proiect

SECIUNEA I. N EGIS! A EA CE E II "E FINANA E

#r$anismul intermediar pentru %# & A$enia pentru "e'(oltare e$ional) ****************** Nr+ Cod S,IS+ nre$istrat) de+

Semn)tura "ata

!I!-U-+

[ Completai cu litere de tipar, maxim 200 de caractere. Titlul trebuie s fie sugestiv pentru cererea de finantare]

.. INF# ,AII % I/IN" !I%U- ASIS!ENEI FINANCIA E NE A,0U SA0I-E S#-ICI!A!E Fondul European de "e'(oltare e$ional) 1FE" 2 [ Aceast informaie este predefinit. V rugm nu tergei, modificai, completai! ]

3. INF# ,AII % I/IN" S#-ICI!AN!U3.3. "enumirea solicitantului Solicitantul [ Completai cu denumirea complet a solicitantului !AT, aa cum apare "n actele constitutive sau denumirea complet a parteneriatului, dupa ca# ] Al solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa ca# [ Completai cu adresa potal a sediului principal solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa ca#.] [ Completai cu adresa de pot electronic general a organi#aiei sau a repre#entantului legal sau a persoanei de contact. Aceast informaie nu este obligatorie! ] al

Codul unic de 4nre$istrare Adresa sediului solicitantului Email

+semntura, +)tampila,

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular standard A - Cerere de finanare proiect

!ipul solicitantului unitate administrati(-teritorial) 1autoritate a administraiei pu5lice locale2 parteneriatul #intre unitile a#ministrati$teritoriale )i uniti #e -n$m.nt pre-uni$ersitar #e stat aflate -n #omeniul publi al a estora

3.6.

epre'entantul le$al al Solicitantului

[ $epre#entantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s repre#inte !AT i s semne#e "n numele acesteia ] Numele Funcia Num)rul de telefon Num)rul de fa7 Email [ Completai cu prenumele i numele complet al repre#entantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare "n cartea de identitate ]

3.8.

%ersoana de contact

[ Completai aceast seciune c%iar dac persoana de contact este aceeai cu repre#entantul legal.] &ersoana de contact este persoana desemnat de 'olicitant s menin contactul cu (rganismul intermediar ) Autoritatea de management "n procesul de selecie a Cererii de finanare. Numele Funcia Num)rul de telefon Num)rul de fa7 Email [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare "n cartea de identitate ]

3.9.

%ersoana responsa5il) cu operaiunile financiare

&ersoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur "n

+semntura, +)tampila,

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular standard A - Cerere de finanare proiect

cadrul operaiunilor financiar bancare. Numele [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare "n cartea de identitate ]

Funcia Num)rul de telefon Num)rul de fa7 Email

6. !I!-U % #IEC!

6.3. 6.6. 6.8.

Contractul de lucrari nr..... :data.......... #5iectul contractului de lucr)ri /aloarea total) a contractului de lucr)ri 1inclusi( !/A2 din care+

2%3%1% a *itat /in lusi$ 01A2 2%3%2% rmas #e a *itat /in lusi$ 01A23

8. CE !IFICA EA CE E II "E FINANA E

"ata+ [ ##)ll)aaaa ]

%renumele ;i numele [ Completai cu prenumele, numele complete i funcia repre#entantului legal ) persoanei "mputernicite, cu litere mari de tipar ] Semn)tura [ 'emntura repre#entantului legal) persoanei "mputernicite i tampila. ]

+semntura, +)tampila,