Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu Apel #e proie te pentru fon#urile realo ate POR onform !e i(iei +omisiei + ,2013-./772 finale #in 1/%12%2013

FORMULARUL CERERII DE FINAN ARE Seciunea II

0semntura1 0)tampila1

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

2 3ormularul +ererii #e finanare poate fi #es r at )i 4n format ele troni ' la a#resa *ttp5..666%inforegio%ro 7 !" #$ ru%$m &$ citii cu atenie in&truciunile' recomand$rile (i e)*licaiile+ inclu&e ,n ace&t formular' ,nainte de com*letareInstruciuni privind completarea cererii de finanare: Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu caractere italice i marcata ntre paranteze dreptun !iulare " #$ % ru m s citii cu atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare& La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele dreptunghiulare trebuie tears Tabelul de pe coperta cererii de finanare se va completa numai de ctre organismul intermediar. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul

A.EN IE/ Du*$ com*letare' Cererea de finanare &e 0a numerota a&tfel/ o*i&ul ererii #e finanare 0a fi *a%ina nr- 1' iar *a%inile care urmea2$ 0or fi numerotate manual de la + la n' ,n ordine cre&c$toare 3unde *a%ina 4n5 0a re*re2enta *a%ina conin6nd Seciunea 7 din formularul &tandard al Cererii de finanare' re&*ecti0 certificarea cererii8' F9R9 ANE:E'mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele i formulare standard pentru alte documente, conform (!idului solicitantului$ )cestea trebuie completate i ataate *ererii de finanare, form+nd anexele solicitate, conform indicaiilor din (!idul ,olicitantului$

A estea apar 4n format italic%

0semntura1 0)tampila1

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

Cu*rin& 0% I83OR9A:II PRI;I8! <IP=> A?I?<@8:@I 3I8A8+IAR@ 8@RA9A=R?AAI>@ ?O>I+I<A<@%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%1 1% I83OR9A:II PRI;I8! ?O>I+I<A8<=>%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%1 1%1% ?oli itantul%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 1 1%2% Repre(entantul legal al ?oli itantului %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2 1%3% Persoana #e onta t %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2 1%&% Persoana responsabil u operaiunile finan iare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2 1%B% Aan a.<re(oreria%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 3 2% +@R@R@A !@ 3I8A8:AR@%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3 2%1% Resursele materiale )i umane impli ate 4n reali(area proie tului %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3 3% !@?+RI@R@A PROI@+<=>=I CI A A+<I;I<D:I>OR !I8 +@R@R@A !@ 3I8A8:AR@ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3 3%1% >o ali(area proie telor%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3 3%2% !es rierea proie telor %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3 3%3% +alen#arul a ti$itilor ererii #e finantare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%B 3%&% !urata #e implementare a a ti$itatilor pre$a(ute in ererea #e finantare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%E 3%B% In#i atori%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% E 3%E% ?ustenabilitatea in$estitiilor%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%7 3%7% Informare )i publi itate%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%7 3%F% A+GIHI:II>@ P=A>I+@ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% F &% 3I8A8:AR@A PROI@+<@>OR%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%/ &%1% Augetul +@R@RII !@ 3I8A8:AR@%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%/ &%2% ?=R?@ !@ 3I8A8:AR@ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%11 B% +@R<I3I+AR@A +@R@RII !@ 3I8A8:AR@%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%12

0semntura1 0)tampila1

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

;NREGIS.RAREA CERERII DE FINAN ARE

Or%ani&mul intermediar *entru <OR = A%enia *entru De20oltare Re%ional$ >>>>>>>>>>>>>>>>>> Nr/ Cod SMIS/ ;nre%i&trat$ de/

Semn$tura Data

.I.LUL/

" *ompletai cu litere de tipar, maxim !"" de caractere$ -itlul trebuie s fie su estiv pentru cererea de finantare#

1- INFORMA II <RI#IND .I<UL ASIS.EN EI FINANCIARE NERAM?URSA?ILE SOLICI.A.E Fondul Euro*ean de De20oltare Re%ional$ 3FEDR8 # )ceast informaie este predefinit$ % ru m nu ter ei, modificai, completai& $

+- INFORMA II <RI#IND SOLICI.AN.UL +-+Denumirea &olicitantului Solicitantul " *ompletai cu denumirea complet a solicitantului - .)-, aa cum apare n actele constitutive sau denumirea complet a parteneriatului, dupa caz # )l solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa caz " *ompletai cu adresa potal a sediului principal solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa caz$# " *ompletai cu adresa de pot electronic eneral a or anizaiei sau a reprezentantului le al sau a persoanei de contact$ )ceast informaie nu este obli atorie& # al

Codul unic de ,nre%i&trare Adre&a &ediului &olicitantului Email

0semntura1 0)tampila1

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare .i*ul &olicitantului unitate admini&trati0-teritorial$ 3autoritate a admini&traiei *u@lice locale8 parteneriatelor #intre unitile a#ministrati$teritoriale )i uniti #e 4n$mInt pre-uni$ersitar #e stat aflate 4n #omeniul publi al a estora

+-A-

Re*re2entantul le%al al Solicitantului

" /eprezentantul le al al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte .)- i s semneze n numele acesteia # Numele Funcia Num$rul de telefon Num$rul de fa) Email " *ompletai cu prenumele i numele complet al reprezentantului le al, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate #

+-B-

<er&oana de contact

" *ompletai aceast seciune c!iar dac persoana de contact este aceeai cu reprezentantul le al$# Persoana de contact este persoana desemnat de ,olicitant s menin contactul cu 0r anismul intermediar 1 )utoritatea de mana ement n procesul de selecie a *ererii de finanare$ Numele Funcia Num$rul de telefon Num$rul de fa) Email " *ompletai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate #

+-C-

<er&oana re&*on&a@il$ cu o*eraiunile financiare

0semntura1 0)tampila1

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n cadrul operaiunilor financiar bancare$ Numele " *ompletai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate #

Funcia Num$rul de telefon Num$rul de fa) Email

+-7Denumirea @$ncii 3&ucur&alei8 Adre&a @$ncii Codul I?AN

?ancaD.re2oreria

A- CEREREA DE FINAN ARE A-+Re&ur&ele materiale (i umane im*licate ,n reali2area *roiectului

" Precizai pe scurt sediul1 sediile aferente activitilor prevzute prin cererea de finantare, dotrile, ec!ipamentele deinute i utilizate de solicitant pentru implementarea activitatilor din cererea de finantare precum i resursele umane implicate in implementarea proiectului$#

B- DESCRIEREA <ROIEC.ULUI EI A AC.I#I.9 ILOR DIN CEREREA DE FINAN ARE B-+Statul/ Re%iunea de de20oltare/ Gudeul/ Munici*iul D &ectorul/ Locali2area *roiectelor

ROM FN I A " ,e va completa cu re iunea de dezvoltare corespunztoare # " ,e va completa cu denumirea judeului # " ,e va completa cu denumirea municipiului reedin de jude sau sectorul 2unicipiului 3ucureti, unde se va implementa proiectul # B-ADe&crierea *roiectelor

B-A-+- O@iecti0ele cererii de finanare " se vor meniona obiectivul general al cererii de finanare i obiectivele specifice ale proiectelor, precum i modul n care proiectele contribuie la realizarea indicatorilor afereni domeniului ma%or de intervenie, conform seciunilor relevante din &hidul solicitantului #$ 0biectivele trebuie s fie formulate clar, n str+ns corelare cu activitile i rezultatele prevzute a se realiza1obine$ 'n eneral, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei
0semntura1 0)tampila1

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare activiti 1 set de activiti 4componente5 din cadrul proiectului, n timp ce atin erea obiectivului eneral este o consecin a ndeplinirii obiectivelor specifice$ % ru m s citii cu atenie (!idul ,olicitantului, seciunile n care se prezint axa prioritar 1 domeniul major de intervenie$ 'axim ( pagin # B-A-A Conte)tul *roiectelor

" 6escriei pe scurt contextul economic, social, demo rafic n care se vor implementa proiectele 4problematica economic)social a zonei, numrul de locuri propuse a se realiza prin proiect, gradul de ocupare al infrastructurii educaionale subiect al cererii de finanare, nr. de elevi*etc. +general,.
;aloare la 4n eputul perioa#ei #e implementare 8umrul #e ele$i e $a benefi ia #e infrastru tura #e 4n$mInt reabilitate. mo#erni(ate. e *ipate ;aloare me#ie pre$i(ionat pe urmtorii B ani

,e va preciza, de asemenea, dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, d+ndu-se detalii despre aceasta 4stadiul, rezultate etc5$ 'n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte investiii$ 6e asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe 1 proiecte care depind de realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare$ 'axim ( pagin#

B-A-B

<otenialii @eneficiari ai *roiectelor

"se $or in#i a grupurile. entitile are $or benefi ia. $i(ate #e re(ultatele proie tului' #ire t sau in#ire t$ 'axim ( pagin#

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului - Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

B-B-

Calendarul acti0it$ilor cererii de finantare

" *ompletai tabelul de mai jos cu activitile cererii de finantare, cu cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii *ererii de finanare 4n vederea implementrii proiectelor5, precum i cu perioadele la care acestea se vor realiza, corelate cu informaiile de la seiunea 7$8 )c!izitii publice$ Anul + Nr- Crt3Su@8Acti0itatea Re&*on&a@il Luna +H Luna A Luna B " Luna +A Luna + Luna A Anul nHH Luna B " Luna +A

A+<I;I<D:I !@R=>A<@ !=PD ?@98AR@A +O8<RA+<=>=I !@ 3I8A8:AR@ Acti0- + " -itlul " 9uncia 1 numele persoanei 4sub5activitii, responsabile de implementarea su estiv, concis # activitii1 subactivitii : din ec!ipa intern sau extern de mana ement# Su@acti0+-+ Su@acti0+-nActi0A ---;5 )nul <, luna < = luna n care s-a realizat prima activitate1 subactivitate din cadrul proiectului$ 03,: ;; se va detalia cu ultimul an de implementare a activitatilor cererii de finantare, ex n =>, anul >$ ?u se vor inlocui cu anul si luna calendaristica decat pentru activitatile derulate inaintea semnarii contractului de finantare$ ,ubactivitatile trebuie sa fie in stransa corelare cu activitatile si trebuie sa fie cat mai concise$ ,ubactivitatile trebuie sa fie in stransa corelare cu activitatile si trebuie sa fie cat mai concise

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

B-C-

Durata de im*lementare a acti0itatilor *re0a2ute in cererea de finantare

" Precizai durata de implementare aactivitatilor prevazute in cererea de finantare, n luni$ 6urata de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti$ 3eneficiarul trebuie s aprecieze cu realism durata de implementare n corelare cu activit ile cu cea mai mare pondere n contractul de finan are cum ar fi contractul1 contractele de lucrri, sezonul rece cand nu se pot face lucrri pe exteriorul cldirii i nici intervenii la instalaiile interioare de termoficare$ @ste de preferat a avea o durat suficient de implementare n vederea evitrii supra lomerrii cu solicitri de prelun ire prin acte adiionale cu perioade foarte mici$ -tenie: perioada de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare nu poate depi .(.(!.!"(/. Orientati0/ +DA *a%in$#

B-7-

Indicatori

#se vor descrie indicatorii de rezultat corelai cu indicatorii prevzui pentru axa prioritar1domeniul major de intervenie relevant$ %a ru m s citii cu atenie (!idul solicitantului la seciunea specific *ompletai valoarea pro nozat a indicatorilor de mai jos$ )tenie& %alorile preconizate trebuie s fie realiste i realizabile$ Pe baza acestor indicatori se va monitoriza atin erea obiectivelor, n cazul n care cererea de finantare va fi acceptata$ (radul mediu de ocupare al infrastructurii de nvm+nt reabilitate1 modernizate1 ec!ipate : n urmatorii A ani trebuie s fie cel puin ABC&#

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

INDICA.ORI

#aloare la ,nce*utul *erioadei de im*lementare

#aloare la &f6r(itul *erioadei de im*lementare

Re2ultat imediat 3direct8

J%% JJ Re2ultate indu&e 3indirecte8 3efecte pe termen mediu1lun 5

JJJJ% JJJJJJ

B-I-

Su&tena@ilitatea in0e&titiilor

#V rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare +entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp. 0rientativ: < pa in$

B-J-

Informare (i *u@licitate

" Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor re ulamentelor comunitare de asi urare a vizibilitii contribuiei comunitare la realizarea proiectelor$ %or fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar re ional i1sau local privind nceperea activitatilor prevazute in cererea de finantare, anun de pres la finalizarea activitatilor prevazute in cererea de finantare cu menionarea rezultatelor, cu respectarea msurilor obli atorii prevzute de re ulamentele specifice ale *omisiei @uropene$ % ru m s citii cu atenie 2anualul de identitate vizual a P0/, document disponibil la adresa !ttp:11DDD$infore io$ro1index$p!pEpa e=%I,.)FGI6@?-I-H, precum i (!idul solicitantului la seciunea referitoare la Informare i publicitate pentru detalii$ -tenie -ctivitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc la

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

punctul ... din 0ererea de finanare Acti0itatea de informare (i *u@licitate %%% <otal )tenie : costurile estimate per proiect per activitate vor fi adunate pentru a completa liniile din tabelul anterior, iar totalul acestora va reprezenta suma estimat la nivel de cerere de finanare pentru informare i publicitate : a se vedea bu etul cererii de finanare# Durata e&timat$ D <erioada de de&f$(urare Co&turi e&timate ,lei-

B-K-

ACLIMI IILE <U?LICE

" % ru m s completai tabelul privind planul ac!iziiilor publice 4planul de atribuire a contractelor de lucrri1 furnizare1 servicii5: -tenie )tribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte prevederile 0.( 7I1>BBJ cu modificrile i completrile ulterioare$ 6e asemenea, n aceast seciune trebuie incluse toate contractele de ac!iziie public, indiferent de procedura de atribuire urmat, ca o condiie pentru eli ibilitatea c!eltuielilor astfel efectuate pentru fiecare proiect din cererea de finanare . 1eneficiarul de finanare este rspunztor de modul de derularea a procesului de atribuire, precum i de tipul de procedur aleas, n conformitate cu prevederile legale naionale i comunitare. 2erespectarea legislaiei naionale i comunitare n domeniul achiziiilor publice este subiect de aplicare a prevederilor 34& nr. 55*!"(( cu modificrile i completrile ulterioare. 6e vor avea in vedere prevederile articolului !. din 34& .7*!""5 actualizata. ,pecificai, de asemenea, data 4estimat a5 lansrii procedurii de ac!iziie pentru elaborarea1 actualizarea documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii 4dup caz5 # A *i(iii publi e #emarate. efe tuate *6n$ la de*unerea cererii de finanare !ata !ata Pro e#ura ;aloarea Obie tul ontra tului 4n eperii finali(rii urmat ontra tului ,>eipro e#urii pro e#urii ?ota <

8r% rt% 1 2 J

8ota 1 ;aloarea #e atribuire' in lei' fara <;A A *i(iii publi e pre oni(ate #up de*unerea ererii #e finanare

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

8r% rt% 1 2 J

Obie tul ontra tului

;aloarea estimat a ontra tului ,>ei-

!ata estimati$ a 4n eperii pro e#urii 4ex: sem$ 1 anul <5

!ata estimati$ a finali(rii pro e#urii 4ex:sem$ I1 anul <5

Pro e#ura propus

C- FINAN AREA <ROIEC.ELOR C-+?u%etul CERERII DE FINAN ARE

! -tenie 6e va completa bugetul corespunztor, cu dou zecimale, conform 3rdinului comun privind cheltuielile eligibile pe 8'9 ..7N
Nrcrt Denumirea ca*itolelor (i &u@ca*itolelor Cheltuieli neeli%i@ile' inclu&i0 .#A Cheltuieli eli%i@ile .O.AL ELIGI?IL

.O.AL

1aza 1 + 2 3 &

TV- eligibila B EK&LB 7

CA<I.OL + Cheltuieli *t o@inerea (i amenaOarea terenului

1%1 Amena"area terenului 1%2 Amena"area pt prote ia me#iului .O.AL CA<I.OL + 2 0-:9T3L ! 0heltuieli pt asigurarea utilitilor necesare obiectivului 2%1 +anali(are' alimentare u ap' alimentare u ga(e naturale' agent termi ' energie ele tri '

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

tele omuni aii' ra#io-t$' et .O.AL CA<I.OL A 3 CA<I.OLUL B Cheltuieli *entru *roiectare (i a&i&ten$ tehnic$ 3%1 ?tu#ii #e teren ,geote*ni e' geologi e' topografi e' *i#rologi e' *i#rogeote*ni e' fotogrammetri e' topografi e )i #e stabilitate a terenului3%2 +*eltuieli pt a$i(e' a or#uri' autori(aie #e onstruire 3%3 Proie tare )i engineering 3%& +onsultan )i experti( 3%B Asisten te*ni .O.AL CA<I.OL B & &%1 +onstru ii )i instalaii &%2 =tila"e )i e *ipamente te*nologi e )i fun ionale &%3 !otri &%& @ *ipamente I< .O.AL CA<I.OL C B B%1 Organi(are #e )antier B%1%1 Fucrri de construcii CA<I.OLUL 7 Alte cheltuieli CA<I.OLUL C Cheltuieli *entru in0e&tiii

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

B%1%2 *!eltuieli conexe orKanizrii de antier B%2 +omisioane' taxe' ote legale B%3 +*eltuieli #i$erse )i nepre$(ute .O.AL CA<I.OL 7 E CA<I.OLUL I Cheltuieli aferente im*lement$rii *roiectului E%1 +*eltuieli #e publi itate )i informare E%2 +*eltuieli #e au#it .O.AL CA<I.OL I I II III .O.AL cheltuieli Alte cheltuieli neeli%i@ile .O.AL GENERAL 3IPII8

-tenie& -ipurile1cate oriile de c!eltuieli eli ibile care sunt incluse n capitolele 1 subcapitolele bu etului sunt indicate n 0rdinul comun al ministrului dezvoltrii re ionale si administraiei publice i al ministrului fondurilor europene pentru aprobarea cate oriilor de c!eltuieli eli ibile pentru acest apel de proiecte$ Totalul general trebuie s se ncadreze n limitele minime i maxime aferente acestui domeniu ma%or de intervenie. 6e va avea n vedere deplina corelare dintre #e$i(ul ofertei I)tigtoare pentru ontra tul #e lu rri a tuali(at u e$entualele a te a#iionale 4n *eiate 4nainte #e #epunerea ererii #e finanare cu bugetul cerererii de finanare* hotr;rea de aprobare a bugetului proiectului$

C-A-

SURSE DE FINAN ARE

Pre(entai #etalierea surselor #e finanare' onform tabelului5

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

NR- CR.I a% b% II a% b% III

SURSE DE FINAN ARE

#ALOARE

#aloarea total$ a cererii de finantare' din #e2i Col J' .otal care / GENERAL IPII ;aloarea neeligibil' in lusi$ <;A aferent ;aloarea eligibil Contri@uia *ro*rie' din care / +ontribuia soli itantului la *eltuieli eligibile +ontribuia soli itantului la *eltuieli neeligibile' in lusi$ <;A aferentM #e2i Col B' .otal GENERAL IPII #e2i Col I' .otal GENERAL IPII8 II aP II @ Min AQ din Col I' .otal GENERAL IPII8 #e2i 3Col B' .otal GENERAL IPII88

ASIS.EN 9 FINANCIAR9 NERAM?URSA?IL9 Ma)im RKQ din Col I' .otal SOLICI.A.9 GENERAL IPII8

7- CER.IFICAREA CERERII DE FINAN ARE +onfirm informaiile in luse 4n a east erere )i #etaliile pre(entate 4n #o umentele anexate sunt ore te )i asistena finan iar pentru are am apli at este ne esar proie telor #e mai sus pentru a se #erula onform #es rierii% !e asemenea' onfirm nu am la uno)tin ni i un moti$ pentru are proie tele ar putea s nu se #erule(e sau ar putea fi 4ntIr(iate% Nneleg #a ererea #e finanare nu este omplet soli itate' in lusi$ a east se iune' ar putea fi respins% u pri$ire la toate #etaliile )i aspe tele

Pre(enta erere a fost ompletat a$In# uno)tin #e pre$e#erile +o#ului Penal%

Data/ " zz1ll1aaaa #

<renumele (i numele " *ompletai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului le al 1 persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar # Semn$tura " ,emntura reprezentantului le al1 persoanei mputernicite i tampila$ #

0semntura1 0)tampila1

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular &tandard A - Cerere de finanare *roiect

0semntura1 0)tampila1