1

Anestezia general
Serghei Sandru. d.m., conf.univ.
Teoriile narcozei
Sunt mai multe teorii ale narcozei care nu explic difinitiv mecanizmul molecular al
anesteziei generale. Cele mai des folosite sunt:
Teoria clatrailor (Pauling i Miller, 1961) care se bazeaz pe existena moleculelor de ap
instituia membranelor celulare, unde gazul se hidrateaz, formnd microcristale de gaz
anestezic hidratat. Aceste microcristale ar ocluziona porii membranei, membranele devin
mai rigide i scade conductana esutului cerebral. n prezent teoria clatrailor nu mai
este acceptat ntruct potena anestezicelor nu se coreleaz cu capacitatea de a forma
hidrai.
Teoriae lipidic se bazeaz pe constatarea fcut de Meyer i Overton, n legtur cu
corelaia direct dintre potena anestezicelor inhalatorii i solubilitatea acestora n
ulei. Aceasta sugereaz c anestezicele inhalatorii acioneaz n lipidele creierului i
anume la nivelul membranelor fosfolipidice ale neuronilor.
Teorai pungilor hidrofobe, moleculele de anestezic se ataeaz de zonele la interfaa
hidrofob dintre proteina care strbate membrana i matricea lipidic sau pe pungile
hidrofobe din constituia proteinelor nconjurate de lipide. n aceste pungi se gsete
proteina G, care ar controla nchiderea i deschiderea canalului ionic. Legarea
anestezicului la acest nivel determin plierea proteinei i prin aceasta este afectat
permeabilitatea canalului ionic. Interaciunea cu proteinele este mai important i
afecteaz funcionarea canalelor ionice dependente de mediator. Acest tip de canal este
format din 4-5 subuniti (, , i ) n combinaii variate. Aproximativ o treime din
sinapsele din SNC sunt prevzute cu receptori-canale ionice dependente de acidul
gama-aminobutiric (GABA), care reprezint principalul neurotransmitor inhibitor din
SNC. Receptorii GABA sunt de dou tipuri, A i B. Anestezicele interacioneaz cu
receptorul GABA
A
a crui stimulare deschide canalul pentru ionul clor. Ptrunderea CI
2
n celul are un efect inhibitor prin hiperpolarizarea membranei neuronului. Toate
anestezicele inhalatorii i intravenoase, cu excepia ketaminei, interacioneaz cu
receptorul GABA
A
.
Fig Nr. 1
Depresia SNC este i rezultatul inhibrii transmisiei sinaptice excitatorii. Un astfel de
efect este realizat de ketamin, care deprim rspunsul la nivelul receptorilor N-metil-D
aspartat (NMDA).
Echipamentul anestezic
Anestezia se realizeaz cu mijloace tehnice numeroase i variate, uneori de o
mare complexitate.
Aparatul de anestezie
Definiie: Aparatul de anestezie este dispozitivul care asigur funcia respiratorie pe
durata anesteziei generale, iar n cazul anesteziei pe pivot inhalator asigur i somnul
anestezic.
Aparatul de anestezie este compus din (Fig. 2):
3
a. elemente de baz: sursa de gaze medicinale; debitmetrele; vaporizoarele;
ventilatorul anestezic; circuitul anestezic;
b. elemente auxiliare: volumetre; manometre; alarme; by-pass-ul de oxigen; filtre i
umidificatoare; sistemul de vacuum etc.
La orice aparat sau tehnic de anestezie, se desting 2 pri principale:
I.Sursa de gaze: oxigen, aer comprimat, protoxid de azot, xenon
II.Sistemul sau circuitul anestezic
Pentru O2 i NO2 linia tehnic este gaz sub presiune (sau lichefiat) reductor de
presiune debitmetru (flou-metrele) circuit anestezic piesa n Y - sonda de
intubaie (ori masca) pacient. Pentru anestezicele volatile schema este: vaporizor
circuit anestezic pacient.
Exist 4 tipuri de sisteme (circuite) anestezice ce reprezent un ansamblu de
tuburi prin care amestecul de gaze este transportat la pacient:
1. Sistem deschis.
Se utilizeaz masca Schimmelbusch care const din carcas din fir metalic
acoperit cu 8 straturi de tifon pe care se picur anestezicul volatil. Aerul
atmosferic se mixeaz cu vapori anestezici i este inspirat n cursul respiraiei.
Controlul administrrii este extrem de defectuos, CO2 de sub masc este
reinhalat, poluarea ambiental este major i n cazul administrrii de eter risc de
incendiu.
2. Sistem semideschis.
Anestezicul este administrat prin insuflare ctre cile respiratorii. (Circuitele
Mapleson cu avantaje: mai puin puluare, un control mai sigur al anesteziei,
posibilitatea asistrii respiraiei, nclzirea aerului inspirat, etc.) Sau descries 5
tipuri (A,B,C,D,E) de sisteme.
3. Sistem seminchis (reversibil i are nevoie de calce sodat)
Este sistemul cel mai rspndit i mainele de anestezie moderne sunt nzestrate cu
el. Acest circuit se caracterizeaz prin:
- Fluxul de gaze proaspete;
4
- canistra de calce sodat;
- valve unidirecionale inspiratorie i expiratorie;
- balon rezervor;
- valve de suprapresiune;
- sistemul de tuburi gofrate, care au un bra de inspir i un bra de expir;
- piesa n Y, de conectare la pacient;
Se descriu trei tipuri de circuit semichis:
a. Cu flux mare : 5-6 l/pe min. La aa flux reinhalare devine minim.
b. Cu flux mediu: 2-3 l/pe min.
c. Cu flux mic (low-flow): de la 0,25 l/min pn la 1 l/min. Reinhalarea este
maxim.
4. Sistem nchis (reversibil i are nevoie de calce sodat), Cu un flux circa 200
ml/min, care acoper consumul metabolic de O2, unde CO2 este fixat n totalitate pe
calce iar prin valva de evacuare nu sunt eliminate din circuit gaze expirate.
La fluxuri mai mici de 1 l/min nu se recomand utilizarea protozidului de azot fr
analizator al gazelor inspirate.
Ventilatorul anestezic
Ventilatorul anestezic realizeaz ventilaia mecanic a pacientului. n cadrul
ciclului respirator, n inspir realizeaz o presiune pozitiv ce duce la ptrunderea
gazelor anestezice n cile respiratorii ale pacientului, expirul realiznduse pasiv.
Vaporizoare
Majoritatea vaporizoarelor moderne sunt de tipul plenum i se caracterizeaz
prin acea c gazul este mpins forat prin vaporizor forat. Concentraia anestezicului
n amestecul gazos depinde de mai muli factori: temperatura anestezicului, raportul
de divizare a gazului care trece prin camera de vaporizare i debitul de gaz care trece
prin unt (by pass) ce d posibilitate de a controla concentraia agentului anestezic n
aerul inspirat, suprafaa agentului anestezic lichid din vaporizor, durata utilizrii ce
duce la scderea temperaturii i presiunii vaporilor, caracteristicele curgerii.
5
Fig. 2 Schema aparatului de anestezie
Perioada preoperatorie
n perioada preoperatorie se face examenul clinic, paraclinic i de laborator,
pregtirea pacientului ctre intervenia chirurgical.
Examenul clinic const n utilizarea interogatoriului (anamneza), inspecia,
palparea, percuia, auscultaia, tensiunea arterial.
Examene paraclinice i de laborator sunt foarte numeroase i nu sunt necesare
toate la toi bolnavii.
Istoricul se iau n consideraie antecedentele chirurgicale i anestezice ale
pacientului, cu posibile accidente sau incidente anestezice.
6
Medicaia cronic are importana ei vizavi de anestezie, de interaciuni
medicamentoase, de indicaia de continuare, oprire sau nlocuire a medicaiei
respective.
Orice antecedent de alergie sau intoleran medicamentoas.
InIecia recent de ci aeriene superioare are o importan deosebit, mai ales
la copii unde frecvena laringospasmului i a bronhospasmului (n legtur cu
intubaia i ventilaia mecanic) este mare.
Antecedente patologice antecedentele cardiovasculare; antecedente
respiratorii; diabetul zaharat; infeciile virale, HIV; tulburrile de coagulare i
hemostaza; abuzul de alcool; abuzul de droguri; dializ renal; hepatita cronic i
ciroza hepatic.
Examenul fizic
Examenul cavitii bucale, proteze dentare, mobilitatea gtului, mandibulei.
Aprecierae scorului Mallampati
Scorul Mallampati (fig. 3) din 4 puncte este utilizat pentru descrierea gradului de
vizibilitate al radacinii limbii, pilierilor palatini, uvulei i faringelui posterior.
Gradul 1: se vizualizeaz faringele, pilierii i uvula
Gradul 2: se vizualizeaz faringele i corpul uvulei
Gradul 3: se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei
Gradul 4: se vizualizeaz doar palatul moale
Fig. 3 Scorul Mallampati
Aprecierea strii de nutriie a pacientului, aprecierea capitalului venos,
examenul fizic pe aparate (TA, ECG, spirograma etc)
7
Examinri de laborator
1.Grupul sanguin
2.Analiza general a sngelui
3.Analiza general a urinei
4.Biochimia
5.Coagulograma
i altele n dependen de starea iniial a pacientului.
Riscul anestezic ASA (Societatea American de Anestezie) Pe baza examinrii
se apreciaz riscul anestezic care este:
ASA 1 Pacient sntos
ASA 2 Tulburari sistemice usoare, ca exemplu: cardiopatii ce afecteaza usor
activitatea fizica, HTA eseniala, diabet zaharat, anemie, vrsta 65-75 ani, obezitatea
morbida, bronsita cronica etc.
ASA 3 Tulburari sistemice severe, ca exemplu: boli cardiace ce limiteaza
activitatea, HTA eseniala greu tolerabila, diabet zaharat cu complicaii vasculare,
boli pulmonare cronice care limiteaza activitatea, angina pectorala, IMA n
antecedente, vrsta 75-85 ani, etc.
ASA 4 Afeciuni sistemice severe la o intervenie chirurgical mare, ca
exemplu: insuficiena cardiaca congestiva, angina pectorala persistenta, disfunciile
pumonare, cardiaca, ciroz hepatic, vrsta peste 85 de ani, etc.
ASA 5 Muribund, anse limitate de supravieuire, intervenia chirurgicala e
ultimul remediu ce ntr n msurile de resuscitare, etc.
ASA 6 Pacientul n moartea creierului, donator de organe
E Orice pacient operat n regim de urgena
Anestezia general
Anestezia general o stare reversibil indus pentru a permite realizarea unui
act operator sau diagnostic i conine urmtoarele componente:
8
a)Analgezia lipsa perceperii, memorizrii i difuziunii senzaiei dureroase n
sistemul nervos central
b)Blocada neurovegetativ i neiroendocrinic
c)Hipnoza
d)Relaxarea muscular
e)Meninerea altor funcii organismului
Mecanismul anesteziei generale
Locul de aciune este medular i encefalic. La nivel medular deprim neuronii
din coarnele posterioare, deprim potenialele excitatorii postsinaptice din cile
ventrale. La nivel de encefal deprim cortexul cerebral, cortexul olfactiv i
hipocampul. Locul de aciune este de fapt membrana postsinaptic unde se inhib
transmisia sinaptic excitatorie sau se produce stimularea transmisiei sinaptice
inhibitorii.
Anestezia inhalatorie
Pentru anestezia general inhalatorie snt folosite anestezice gazoase i
volatile. n prezent din anestezice volatile sint folosite: halotanul, izofluranul,
sevofluranul, desfluran i foarte rar eterul dietilic; din anestezicele gazoase:
protoxidul de azot i xenonul.
Anestezicele volatile snt, mai ales, substane liposolubile. Aa se explic (cel
puin parial) faptul c au efect mai ales asupra sistemului nervos central. La nivel
celular, se consider c au punct de impact membranar, structura la rndul ei avnd un
coninut lipidic bogat.
Metodele de administrare:
Se instaleaz cel puin o linie de perfuzie pe o canul de plastic pentru repleia
volemic, iar n caz de intervenie chirurgical voluminoas cu risc de hemoragie
masiv i la pacieni cu boli concomitente ( insuficien cardio-vascular etc.) se mai
instalea o linie venoas central care va permite i msurarea presiunii venoase
centrale. Premedicaia va conine substane vagolitice, analgetice (lund n
consideraie efectul analgetic slab) i antihistaminice.
9
Pentru administrare se folosesc vaporizatoare, special calibrate. Se
administreaz lent ncepnd cu doza minim pentru a preveni efectul de iritare a
cilor respiratorii. Pentru a potenia efectul se asociaz cu alte anestezice, mai des cu
NO2 n raport cu O2 de la 1:1 pn la 3:1. Anestezia se face pe masc sau dup
intubaie endotraheal.
Inducia este rapid, accentabil, voma apare rar, sngerarea este redus,
trezirea rapid. Recuperarea reflectivitii glotice este rapid, relaxarea musculaturii
este suficien pentru manevre medii.
Contraindicaii:
- insuficiena hepatic
- hipertermie malign
- hipertensiune intracranian
- cnd este nevoie de relaxare muscular foarte mare
- obezitate marcat
Dinamica anesteziei generale inhalatorii
Instalarea anesteziei este condiionat de realizarea unei anumite concentraii
moleculare a anestezicului n esutul cerebral. Conteaz nu tipul de molecule prezent, ci
numrul de molecule dizolvate la acel nivel. Concentraia molar de anestezic din
esutul cerebral depinde de presiunea parial a gazului anestezic din esut, dependent
de presiunea parial a gazului din sngele care ajunge la creier i mai departe de
presiunea gazului din alveol.
In amestec gazos sau n soluie, moleculele de gaz sunt n continu micare.
Moleculele dintr-un amestec gazos bombardeaz pereii conintorului, cele aflate n
soluie trec n atmosfera de deasupra lichidului n care au fost dizolvate sau
traverseaz membrana care separ soluia n care sunt dizolvate de o alt soluie.
ntr-un amestec gazos, presiunea parial a uneia dintre componente este egal cu
produsul dintre concentraia componentei pariale i presiunea atmosferic total. La
presiunea atmosferic de 760 mmHg, presiunea parial a concentraiei de 1 % halotan n
aerul alveolar va fi de 7,6 mmHg, conform formulei: 760x1/100 = 7,6
10
Presiunea parial a gazului n lichide sau n esuturi va fi egal cu presiunea parial
pe care o exercit gazul n amestecul gazos cu care lichidul sau esutul se afl n
echilibru. Presiunile pariale devine egal dup ce transferul moleculelor de gaz se
echilibreaz. Transferul de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezie la plmn;
plmn la snge; snge la esuturi) se face numai dac exist un gradient de presiune de
la o faz la alta.
Concentraia molecular de anestezic din creiel se echilibreaz cu presiunea
parial a anestezicelor inhalatorii din sngele arterial i mai departe din alveol.
Rezult c presiunea parial alveolar (PA) reflect presiunea parial a
anestezicelor inhalatorii din creier i poate fi utilizat n aprecierea profunzimii
anesteziei i a potentei anestezicului.
Concentraia alveolar minim (MAC)
MAC este unitatea de msur pentru puterea anestezic a agenilor anestezici
inhalatori. Instalarea anesteziei depinde de realizarea unei anumite concentraii molare
de gaz anestezic n esutul cerebral. Cu ct concentraia molar necesar pentru
instalarea anesteziei este mai mic, cu att puterea (potena) anestezicului este mai
mare. ns concentraia molar din esut depinde de presiunea parial a gazului i, n
ultim instan, de concentraia gazului n alveol.
MAC ("minimum alveolar concentration") este concentraia alveolar minim de
gaz anestezic la o presiune de o atmosfer care produce o depresie a SNC suficient
pentru a mpiedica 50% din pacieni s rspund prin micri, ca reacie la incizia
tegumenPentru realizarea unui MAC
95
- concentraia alveolar care mpiedic reacia
motorie la 95% din subiecii supui unui stimul chirurgical, este nevoie de creterea
MAC standard cu 20%.
Valoarea MAC difer de la un anestezic la altul. Unele anestezice inhalatorii
(halotan, eter) realizeaz depresia SNC la valori sczute ale concentraiei alveolare n
timp ce altele (N
2
0) la concentraii foarte mari. Diferenele sunt condiionate de
liposolubilitatea anestezicului, existnd o relaie liniar de invers proporionalitate
ntre MAC i coeficientul de partiie ulei/gaz. Un anestezic puternic solubil ptrunde
11
mai uor prin membrana neuronului, bogat n lipide, i efectul anestezic se
realizeaz la valori sczute ale MAC, n timp ce anestezicele cu coeficient de partiie
ulei/gaz mic necesit concentraii alveolare ridicate.
Tabel 1 Concentraia alveolar minim (MAC) a anestezicelor inhalatorii
MAC (% la 1 atm i 37C)
Protoxid de azot 1 01
Halotan 0,76
Enfluran 1,68
Isofluran 1,20
Desfluran 6,60
Sevofluran 1,80
Eter dietilic 1,92
n practica clinic, concentraia alveolar a anestezicului se poate exprima prin
multiplul sau fracia MAC-ului individual. Astfel, o concentraie alveolar de 1,54%
halotan este exprimat ca 2 MAC halotan sau concentraia alveolar de 0,85%o enfluran
ca 0,5 MAC enfluran. Cnd se utilizeaz o combinaie de anestezice inhalatorii, efectul
anestezic exprimat prin MAC este aditiv. Exemplu: o concentraie alveolar de 70%
N
2
0 (0,7 MAC) i o concentraie alveolar de 0,25% halotan (0,3 MAC) va mpiedica
reacia la durere a 50% din pacieni.
Exist numeroi factori care influeneaz valoarea MAC a anestezicelor inhalatorii.
Hipotermia i administrarea de analgetice opioide reduc valoarea MAC. Un alt factor
care influeneaz valoarea MAC este vrsta pacientului. Astfel, pentru halotan de
exemplu, valoarea 1 MAC este de 0,76% la adult, de 0,64% la vrstnicul de 80 ani i de
1,20% la copilul ntre 1 i 6 luni. Ali factori care reduc valoarea MAC sunt
hipoxemia sever (PaO
2
<40 mmHg), hipercapnia sever (PaCO
2
>90 mmHg), anemia
sever (Ht<10%), sarcina i premedicaia. Administrarea medicamentelor care
interfereaz cu eliberarea central de neurotransmitori poate s influeneze valoarea
12
MAC: cele care favorizeaz eliberarea de catecolamine cresc MAC, pe cnd cele care
mpiedic eliberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea MAC.
Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-EI
50
(endotraheal intubation) este
concentraia alveolar minim care mpiedic reacia motorie la intubaia traheal la
50% din pacieni; valoarea sa corespunde n medie la 1,30 din valoarea MAC standard.
Preluarea i distribuia anestezicului inhalator (inducia anesteziei)
Aa cum a reieit din cele de mai sus, pentru a se instala starea de anestezie trebuie s
se realizeze o anumit concentraie a anestezicului n alveol, i apoi n baza gradientelor
de presiune ntre alveol, sngele arterial i creier se produce echilibrarea concentraiei
din creier cu cea din alveol.
Presiunea parial a anestezicului n alveol (PA), de care depinde, n ultim
instan, presiunea parial a acestuia n creier (Per), este determinat de furnizarea de
anestezic ctre alveol minus pierderea de anestezic din alveol n sngele arterial.
Furnizarea de anestezic depinde de: a. presiunea parial a anestezicului n aerul inspirat
(PI), b. ventilaia alveolar i . caracteristicile circuitului respirator al aparatului de
anestezie, n plus, PA este influenat i de CRP a pacientului.
Preluarea anestezicului inhalat din alveol n sngele capilar pulmonar depinde de
trei factori: a. diferena alveolo-venoas a presiunilor pariale, b. solubilitatea
anestezicului n snge, . debitul cardiac, conform formulei:
preluarea =A x Q x (P
A
-P
v
)/pres.atm
Fiind un produs i nu o sum, nseamn c dac una din componente se apropie de
0, atunci i preluarea anestezicului n snge se apropie de 0 i, n lipsa unor fore care
s se opun, ventilaia va crete foarte repede concentraia alveolar putndu-se ajunge
la un raport FA/FI= 1.
n sfrit, transferul anestezicului din sngele arterial n creier este condiionat de
solubilitatea anestezicului n creier, gradul de irigaie al acestuia i diferena de
presiune parial arterio-venoas.
Fazele anesteziei generale inhalatorii (fig. 4)
Fazele anesteziei sunt descrise la monoanestezie cu eter dietilic dup Guedel.
13
I. Faza de analgezie care este bazat pe aciunea anestezicului asupra centrilor
corticali superiori. Este posibil efectuarea unor manevre chirurgicale mici.
II. Faza de excitaie cu o aciune inhibitoare a anestezicului asupra centrilor
superiori. n aceast faz este contraindicat orice operaie. Primele dou
faze cuprind perioada de inducie.
III. Faza de anestezie chirurgical. n timpul acestei faze se instaleaz aciunea
anesteziculi i asupra mduvei spinrii cu relaxarea musculaturii striatice.
Aceast faz este divizat n trei planuri care ne vorbesc de profunzimea
anesteziei.
IV. Faza de paralizie bulbar. n cadrul acestei faze anestezicul acioneaz
paralitic asupra funciilor vitale ale bulbului i ale trunchiului cerebral.
Fig. 4 Fazele i planurile anesteziei cu eter dietilic dup Guedel 1951
14
ETERUL DIETILIC
Este un lichid foarte volatil, cu miros ineptor, iritant, ceea ce face inhalarea
neplcut. Puin toxic, dar puin folosit, pentru c are poten relativ mic, inducia i
revenirea din anestezie sunt lente i neplcute. Este iritant, produce hipersecreie
traheo-bronica, greuri, vrsturi, produce stimulare adrenergic, cu suprasolicitare
cardiac consecutiv. Face parte dintre primele anestezice generale utilizate. Are
cteva avantaje certe: nu deprim respiraia i nici circulaia, este un foarte bun
miorelaxant - are un efect curarizant puternic, are o toxicitate redus. Dezavantaje:
perioada de inducie este foarte lung i penibil pentru bolnav, irit puternic
mucoasa traheobronic cu hipersecreie bronic i bronhopneumonie
postoperatorie, trezirea este lent i neplcut. Astzi, eterul nu se mai folosete.
HALOTANUL
Este o hidrocarbur halogenat, lichid volatil, neinflamabil, neexplozibil. Poten
medie, toxicitate relativ mic, induce somnul anestezic superficial n cteva minute
(cca 10 min.), fr fenomene neplcute. Analgezie slab, relaxare muscular
incomplet, fapt care impune asocierea lui cu substane care completeaz efectele lui
(opiacee i curarizante). Reflexele laringiene i faringiene sunt deprimate precoce,
ceea ce usureaz intubatia. Reflexele viscerale sunt, in parte, pstrate. Pentru evitarea
reflexelor cardioinhibitorii se injecteaz atropina. n timpul anesteziei, pupila ramine
miotic, iar miscrile oculare sunt slabe. Deprim respiraia, efectul progreseaz cu
creterea dozei; reactivitatea centrului respirator la bioxidul de carbon scade treptat.
Nu are efect iritant respirator marcat, nu crete secreiile traheo-bronice, nu produce
bronhospasm. Scade presiunea arterial, produce bradicardie, micsoreaz fora
contractil a miocardului i debitul cardiac, reduce rezistena periferic total.
Determin dilatarea vaselor cerebrale, cu cresterea presiunii lichidului cefalorahidian.
Datorit vazodilataiei periferice, se pierde cldura, deci pot aprea frisoane.
Sensibilizeaz miocardul ventricular la aciunea aritmogen a catecolaminelor (sunt
strict contraindicate).
15
Revenirea din anestezie este relativ rapid, funciile mintale rmn deprimate
cteva ore. Trezirea din anestezie este, de obicei, placut, dar pot aprea varsturi,
cefalee, frison. Epurarea se face pe cale respiratorie.
Poate provoca rareori icter i necroz hepatic; un alt accident, rar, este
hipertermia malign (crestere marcat a temperaturii, insoit de rigiditate
muscular), care poate s evolueze letal.
METOXIFLURANUL
Eter halogenat. Are o poten foarte mare. Anestezic foarte activ, inducie de
lung durat, fapt care determin injectarea initial de anestezic i.v. Analgezia este
bun, dar relaxarea muscular necesar apare dup doze mari, de aceea se recomand
asocierea miorelaxantelor. Deprimarea respiratorie este mai marcat dect pentru
halotan. Efect hipotensiv dependent de doz. Revenirea din anestezie se face lent,
pentru c, fiind liposolubil, se acumuleaz n esutul adipos. Analgezia se menine
postoperator cteva ore. Este nefrotoxic n doze mari sau repetate.
ENFLURAN
Eter halogenat, lichid volatil, stabil i neinflamabil. Se aseaman ca efect cu
halotanul. Determin inducie rapid, cu excitaie minim. Analgezie slab, relaxare
muscular mai bun. Revenirea din anestezie este mai rapid. Poate produce
deprimare respiratorie. Nu crete secreiile salivare i traheobronice. Deprimarea
cardiovascular mai redus, proporional cu doza. Nu este hepatotoxic. Ca efect
nedorit, poate determina excitaie motorie, chiar convulsii.
ISOFLURAN
Este un izomer al enfluranului, lichid volatil, neinflamabil. Inducie i revenire
mai rapid, toxicitate postanestezic de organ minor. Pentru inducie e necesar
injectarea intravenoas initial a unui anestezic. Analgezia este relativ slab i se
asociaz un opioid. Relaxarea muscular este mai bun dect a halotanului. Nu
deprim miocardul i nu l sensibilizeaz la aciunea catecolaminelor. Determin
vasodilataie, cu scderea progresiv a tensiunii arteriale. La doze mici nu modific
fluxul sangvin cerebral. Nu este nefro- sau hepatotoxic.
16
DESFLURAN
Analog al isofluranului. Inducia i revenirea din anestezie sunt mai rapide,
profunzimea anesteziei poate fi controlat cu uurin. Deprimare respiratorie,
vascular dependent de doz. Riscul de aritmii ventriculare este nesemnificativ.
Fenomene digestive postoperator slabe. Toxicitatea de organ neglijabila.
SEVOFLURAN
Un eter fluorurat lipsit de clor n molecul, lichid volatil, neinflamabil, cu un
miros uor neptor, nu irit cile aeriene i are un efect bronhodilatator. Poate fi
utilizat ca agent unic pentru inducia anesteziei. Sevofluranul produce o depresie
respiratorie legat de doz. Produce o scdere a presiunii sanguine arteriale sistolice
i a debitului cardiac, ntr-o proporie mai mic dect cea cu isofluran. Dilat arterele
coronare, prin ce asigur protecie miocardic contra ischemiei. Are cel mai redus
efect inotrop negativ dintre volatilele halogenate. Deprim puternic funcia
neuromuscular. La nivelul ficatului este biotransformat aproximativ 5% n flor
organic i anorganic. Nefrotoxoicitate neglijabil. Trezirea din anestezie se face
repede.
Anestezicele gazoase
PROTOXIDUL DE AZOT
Gaz anestezic anorganic, incolor, neiritant, neinflamabil, neexplozibil, cu
potent mic si cu efect rapid. Analgezia apare repede la concentraii mici de
anestezic. Pierderea contienei se produce ns la concentraii relativ mari (MAC
101%). Produce analgezie rapid i marcat, inducia i revenirea din anestezie fiind
rapide. Relaxarea muscular este destul de bun, la nevoie se pot asocia curarizante.
Deprimare respiratorie slab, nu irit mucoasa traheo-bronic. Aciune deprimant
miocardic direct, produce stimulare simpatic tranzitorie. Crete fluxul sanguin
cerebral i presiunea intracranian. Protoxidul de azot scade volumul curent i crete
frecvena respiratorie i ventilaia pe minut. n timpul revenirii dup anestezie,
eliminarea rapid a protoxidului de azot din plmni va produce deluia altor gaze,
mai ales a O2, ce duce la hipoxie (hipoxie de diluie). Protoxidul de azot are efect
17
deprimant direct, ct i simpatomimetic asupra miocardului, producnd n sum o
uoar cardiodepresie. La trezire apar frecvent manifestri digestive. Protoxidul de
azot este indicat mai ales pentru suplimentarea altor anestezice. Datorit riscului de
embolie gazoas protoxidul de azot nu este recomandat n chirurgia urechii medii,
neurochirurgie n poziie eznd, n transplantul hepatic i chirurgia cardiac cu
circulaie extracorporal.
XENONUL
Xenonul este un gaz inert cu proprieti anestezice similare protoxidului de
azot dar cu o poten puin mai mare (MAC 71%), cu o trezire din anestezie mai
rapid. Cardiovascular este mai stabil i mai puin toxic fetal dect protoxidul de
azot.
Anestezia intravenoas
n anestezia pe cale intravenoas, se utilizeaz substane foarte diferite
(barbiturice, benzodiazepine, derivai imidazol, analgezice centrale, locale, derivai
eugenol) cu proprieti diferite, majoritatea fiind numai hipnotice, fr efect
analgezic.
Viteza de instalare a aciunii este egal cu timpul de circulaie mn-creier, sau
mai lung. Anestezicele ingectabile intravenos, spre deosebire de cele inhalatorii,
acioneaz prin intermediul unui receptor specific.
Distribuia anestezicului introdus intravenos se face n spaiul central lichidian,
plazm i organele bogat irigate. Anestezia intravenos permite s se realizeze rapid
inducia anesteziei generale. n acest fel, se evit apariia fazei de agitaie.
Avantajul const n faptul c pacientul nu mai are senzaia neplcut a aplicrii
mtii etc. Dezavantajul posibil const n faptul c dac se supradozeaz substanele,
pot s apar reacii cardiovasculare nocive (hipotensiune) i respiratorii
(hipoventilaie, apnee).
Recuperarea din anestezie este mai lent cu aceste anestezice, dect n cazul
anestezicilor inhalatorii.
18
Tehnica anesteziei: premedicaia e aceea ca i la anestezia inhalatorie. Dup
premedicaie, inducia se face lent cu o doz calculat medie. Meninerea se face cu o
doz de - din doza de inducie.
Se menine calea aerian liber cu ajutorul pipei, mtii laringiene, ori sondei
endotraheale. Orice anestezie este precedat obligatoriu de montarea unei perfuzii
intravenoase. Perfuzia lichidian intraoperatorie are 2 scopuri:
-volemic, nlocuirea pierderilor obligatorii zilnice i a pierderilor provocate de actul
operator, care snt de 2 feluri: prin seroase, tub digestiv, pierderi obligatorii
extrarenale i prin hemoragie
-al doilea scop metabolic.
Relaxarea muscular este necesar, mai ales n interveniile intraabdominale.
Anestezicele generale intravenoase
Utilizarea principal a anestezicelor intravenoase este inducia anesteziei, fiind
mai rapid i mai plcut dect pe cale inhalatorie. Agenii anestezici intravenoi pot
fi utilizai i n cadrul meninerii anesteziei (anestezie total intravenoas), ca sedare
n cursul anesteziei regionale, sedare n timpul unor manopere chirurgicale i n
terapia intensiv.
BARBITURICELE
Au efecte de scurt durat, usor controlabile. Au liposolubilitate bun, cele mai
multe sunt sruri de sodiu bine solubile n ap.
Inducia este rapid i placut, de regul 10 30 secunde induc o stare de somn
anestezic superficial, nu produc analgezie iniial. Relaxare muscular slab i
trectoare. Trezire rapid, fr fenomene secundare. Pot crete reflexivitatea
laringian i traheo-bronic, fiind necesar atropinizarea prealabil. Deprim
reflexele respiratorii, proporional cu doza. Traverseaz placenta. Deprim substana
reticular a trunchiului cerebral, prin facilitarea i prelungirea raspunsului la GABA.
Se fixeaz pe proteinele plasmatice, se distribuie rapid n esuturi. Sunt epurate prin
metabolizare hepatic. Pot fi folosite ca anestezice unice n intervenii de scurt
durat i pentru controlul unor stri convulsive. Se folosesc pentru inducerea
19
anesteziei n asociaie cu un opioid i cu un curarizant, care se continu cu un
anestezic inhalator.
Reacii adverse: deprimare respiratorie i circulatorie, laringospasm, iritaia
endovenei.
Contraindicaii: alergie la barbiturice, astm grav, porfirie, afeciuni cardiovasculare
severe, hipotensiune arterial, soc, insuficien hepatic i renal.
TIOPENTALUL SODIC
Tiopentalul este un praf de culoare glbuie, care se dizolv n ap distilat
pentru a obine o soluie 2,5% (25 mg/ml) i poate fi folosit pe parcursul a 24 ore.
Tiopentalul este liposolubil i sufer o redistribuie rapid ctre esuturi. Tiopentalul
este legat de proteinele plazmatice pn la 80%, n special de albumine, iar fracia
liber crete la pacienii la care albuminele sunt sczute (afeciuni renale, hepatice,
arsuri, etc.). Tiopentalul este metabolizat hepatic, iar metaboliii excretai n urin.
Tiopentalul are efect anticonvulsivant.
Provoac pierderea cunotinei n 10-20 secunde; efect maxim dup cca 40 sec.
Bolnavul se trezete dupa 5-8 minute.
BENZODIAZEPINELE
Deprimarea central se instaleaz mai lent i este de intensitate mai mic dect
la barbiturice. Perioada preanestezic este lung, de obicei insoit de amnezie.
Deprimarea central se datorete facilitrii aciunii GABA la nivelul receptorilor
specifici, cu marirea frecvenei deschiderii canalelor de clor, hiperpolarizare i
inhibiie postsinaptic. Sunt folosite pentru sedarea intraoperatorie.
Pentru grbirea revenirii din deprimarea central, se administreaz un antagonist
(flumazenil)
DIAZEPAM
Intravenos lent provoac n 1-2 minute somnolen, apoi pierderea constienei.
Doza de inducie este de 0,2- 0,6 mg/kg i.v. Influeneaz puin circulaia, deprim
moderat respiraia. Reduce consumul de oxigen metabolic cerebral i fluxul sanguin
cerebral. Fenomene digestive postoperatorii rare. Folosirea lui permite micsorarea
20
dozelor de anestezice inhalatorii. Traverseaz placenta. Poate provoca durere i
flebit local. Timpul de njumtire este de 20-40 ore. Metabolizmul este hepatic.
MIDAZOLAM
Poten mare i efect rapid. Este de 2-3 ori mai potent dect diazepamul. Nu
produce iritaie venoas. Comparativ cu tiopentalul, deprim n mai mic msur
respiraia i circulaia. Produce amnezie retrograd. Nu are aciune analgezic.
Folosit ca premedicaie, pentru sedare i pentru inducerea anesteziei. Doza de
inducie este de 0,15- 0,3 mg/kg i.v
KETAMINA
Compus de sintez derivat de fenciclidin. Dupa injectarea parenteral, apare
rapid pierderea cunotinei, cu analgezie marcat. Trezirea se face n 10 15 minute
de la injectare, dar analgezia se menine circa 40 minute. Anestezicul nu deprim n
mod obinuit respiraia; produce stimularea circulaiei, creste presiunea intracranian
i pe cea intraocular; crete secreiile salivar i traheobronice (injectarea prealabil
de atropin). Este metabolizat n ficat. Principalul efect nedorit este reprezentat de
tulburarile psihice (stare oniric, halucinaii, delir, confuzie, excitaie, tulburari de
comportament), care sunt mai frecvente n cazul injectrii i.v. mai rapide sau n cazul
stimulrii verbale sau tactile postoperator. Manifestrile pot fi diminuate prin
folosirea de diazepam cu 5 minute inainte de administrarea ketaminei. Bolnavul
poate ramne amnezic cteva ore. La trezire, pot apare manifestri digestive,
tulburari psihice. Produce anestezia disociativ (desprinderea de mediu, somn
superficial, analgezie marcat). Indicat ca anestezic unic pentru intervenii de scurt
durat, care nu necesit relaxare muscular. Poate fi utilizat pentru inducerea
anesteziei.
ETOMIDAT
Derivat de imidazol folosit ca anestezic. Produce somn anestezic superficial
foarte rapid (cteva sec) i are durat scurt de aciune (10 min). Nu are efecte
analgezice, relaxarea muscular este slab. La trezire bolnavii prezint deseori
fenomene digestive. Este indicat pentru inducie n asocierea cu analgezice.
21
PROPOFOL
Un alchilfenol cu proprieti asemntoare celor barbituricelor intravenoase. Inducie
scurt (n 30 sec). Revenire rapid cu stare confuziv minim. Scade TA, deprim
respiraia, bradicardie. Este metabolizat hepatic n proporie mare, formnd conjugai,
care se elimin urinar. Funcia hepatic i cea renal nu sunt afectate. Se folosete
pentru inducerea i meninerea anesteziei, pentru sedare n vederea unor unor
proceduri diagnostice, n cursul anesteziei locale i n unitile de terapie intensiv.
Opioidele
Opioide ste un termen care definete o grup de substane chimice heterogene
naturale i sintetice nrudite cu morfina.
MORFINA, este o amin teriar i o baz slab, injectat iv lent produce o
analgezie puternic i pierderea cunotinei, cu deprimare circulatorie minim
(avantaj pentru interveniile pe cord). Timpul de njumtire i de eliminare al
morfinei este de 2-4 ore, dar efectul clinic este mai lung, atribuit prezenei morfin-6-
glicuronidului. Morfina transverseaz placenta i produce deprimarea respiraiei la
ft.
Postoperator poate produce deprimare respiratorie marcat ceea ce impune
ventilaie artificial.
FENTANYLUL este un opioid sintetic derivat de fenilpiperidin administrat
i.v. lent la doze mari are o comportare asemntoare morfinei cu o poten de 100 de
ori mai mare. Provoac sedare, euforie i analgezie. Poten superioar morfinei.
Durata analgeziei este de aprox 30 min. Dup administrri i.v. repetate, sau n cazul
infuzrii continue, are loc saturarea esuturilor inactive i efectul fentanylului se
prelungete. La inducie se administreaz 3-8 micrograme/kg n asociere cu cu
anestezice intravenoase cu cel puin 3 minute nainte de laringoscopie. n cadrul
meninerii anesteziei se administreaz sub form de bolusuri de 1-3 micrograme/kg la
intervale de 20-30 minute sau n perfuzie continu 2-10 micrograme/kg/or.
22
Produce creterea tonusului muscular, cu rigiditate, ndeosebi la nivelul
toracelui i abdomenului, care impiedic micrile respiratorii. n acest caz se
asociaz curarizante.
REMIFENTANIL
Difer de alte medicamente aparinnd aceluiai grup prin viteza de aciune
foarte rapid i durata foarte scurt de aciune. Potena remifentanilului este similar
cu a fentanylului. Durata analgeziei este de aproximativ 10 minute. Nu exist riscul
de cumulare prin administrri repetate sau dup infuzie prelungit. Remifentanilul
poate produce hipotensiune i bradicardie dac se asociaz cu un anestezic volatil.
Postoperator poate produce greuri i vrsturi.
NALOXONUL
Naloxonul, derivat N-alkil de oximorfon, este un antagonist competitiv care
acioneaz pe toi receptorii pentru opioide. Sunt antagonizate astfel toate efectele
opioidelor, incluznd analgezia i depresia ventilaiei (1-4 micrograme/kg i.v.). n
doze reduse (bolusuri 20-40 micrograme), naloxonul poate s antagonizeze depresia
respiratorie i sedarea excesiv, fr ca s influeneze analgezia.
Relaxante musculare
ntrerup transmiterea impulsului nervos la nivelul jonciunii neuromusculare.
CLASIFICARE
1. Depolarizante: succinilcolina;
2.Non-depolarizante:
Cu durat lung de aciune:
d-tubocurarin, metocurin, gallamin, pancuronium, pipecuronium, doxacurium;
Cu durata medie de actiune:
atracurium, vecuronium, rocuronium,
Cu durata scurta de actiune:
mivacurium;
1. succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii
extrajoncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii
23
nicotinici postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat
clinic prin fasciculaii musculare.
- deschiderea simultan a unui numar mare de receptori, determin ieirea K
^
din
celul ce duce la cresterea concentraiei plasmatice a acestuia;
- succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic
dect acetilcolina ce duce la fenomenul de desensibilizare (lipsa de raspuns la o
noua stimulare), faza I a blocului neuromuscular. Dup o expunere prelungit la
succinilcolin (doze mari, administrri repetate, apare faza a II-a a blocului
neuromuscular (bloc dual), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare
nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid (1 minut) i dureaz
puin (10 - 12 minute), dup o doz de 1mg / kg.
- terminarea actiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudo-
colinesteraze.
INDICATII
(a) manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei
luxatii)
(b) cnd exista risc de vrstur i aspirare a coinutului gastric (stenoz piloric,
ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin), facilitnd intubaia cnd aceasta trebuie
executat rapid.
EFECTE SECUNDARE
(a) hiperkaliemie
(b) tulburri de ritm cardiac
(c) dureri musculare
(d) rabdomioliza
(e) mioglobinurie
(f) cresterea presiunii intragastrice, intraoculare, intracraniene
(g) trigger pentru hipertermia maligna.
24
2. Relaxantele musculare nedepolarizante se leag de receptorii postsinaptici,
astfel nct acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor. Ele ntr n
competiie cu acetilcolina pentru receptorii postsinaptici i conform legii maselor,
un exces de acetilcolin poate deplasa molecula de relaxant muscular
nedepolarizant de pe receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin
administrare de inhibitori de acetilcolinesteraz. Este suficient i un numar mic de
receptori ocupai de Ach pentru a declana potenialul de aciune. Aadar este
necesar ca un numar mare de receptori s fie ocupai de relaxantul muscular
nedepolarizant pentru a produce bloc neuromuscular (75% - bloc parial; 92% -
bloc total).
- blocheaz i receptorii presinaptici, scznd eliberarea de Ach;
- metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la
nivelul jonciunii neuromusculare;
d-tubocurarina - produce hTA (prin eliberare de histamin) - nu se mai
folosete actual;
metocurina, gallamina - sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite
actual; produc cresterea TA si FC;
Pancuronium (Pavulon) - creste TA si FC, dar mai putin ca gallamina
Pipecuronium (arduan) si vecuronium - sunt derivai de pancuronium;
arduanul are efecte cardio-vasculare minime;
Atracurium (tracrium) - metabolizare prin autoliz (dependent de
temperatur si pH), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic;
Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei;
Rocuronium - efectul se instaleaz rapid (ar putea nlocui
succinilcolina );
Indicaii:
(a) anestezie - pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obtinerea
relaxrii musculare necesare interveniei chirurgicale;
25
(b) terapie intensiv - pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate
de lung durat
Antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin
administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach.
Dar Ach are efecte i asupra R
M
(bradicardie pna la stop cardiac, hipersalivaie,
cresterea peristaltismului gastro-intestinal). Aceste efecte vor fi blocate prin
administrarea de anticolinergice: atropina, glicopirolat.
INTUBAIA TRAHEAL
ntroducerea unei sonde n trahee trebuie privit doar ca o modalitate
suplimentar pentru ngrigirea anestezic precaut a bolnavului.
Se indic utilizarea unui laringoscop cu lam curb. Lama se ntroduce
atraumatic, prin dreptul comisurii bucale drepte, se vizualizeaz orificiul glotic, i
n acela timp se ridic epiglota. Sonda de intubaie se introduce tot prin dreptul
comisurii bucale pe partea dreapt sub controlul vizual.
Fig. 5 Gradul de dificultate a intubaiei traheale (Crockmack i Lehane)
1 2
3 4
26
Se umfl manonul gonflabil att ct se previne scparea aerului la insuflarea
traheii. Poziia corect a sondei se verific prin:
- perceperea unui flux de aer la captul exterior al sondei, prin apsarea pe
torace;
- Capnometria
- distenia toracelui, sincron cu cea a apsarei pe balon de aparat.
- Auscultaia murmurului vezicular bilateral n regiunea subclavicular.
Detubarea trebuie efectuat dup:
a) superficializarea anesteziei
b) revenirea reflexelor, inclusiv celui faringian
c) recuperarea ventilaiei adecvate n aer atmosferic
d) aspirarea secreiilor oro-faringiene.
Monitorizarea intraanestezic
Monitorizarea n anestezie ofer informaii, care ameleoreaz sigurana anesteziei
i, n acelai timp, ofer mijloace de a evolua funciile organizmului.
Monitorizarea minim include:
1. Oxigenarea (gazele inspirate, analitator de O2, pulsoximetria, oxigenarea
sngelui)
2. Ventilaia (fregvena presiunea n cile aeriene,ventimetru)
3. Circulaia (electrocardioscopie continu, presiunea sanguin neinvaziv i
invaziv, pletizmografia pulsului, palparea pulsului, presiunea venoas central).
4. Temperatura corpului
ANESTEZIA COMBINAT
Anestezia combinat este o asociere a 2 ori a mai multor metode de anestezie.
- Anestezie general i/v +miorelaxare i VPA
-Anestezie general i/v +VPA+inhalatorie
- Anestezie general i/v +loco-regional (cu peridural, troncular,etc)
PERIOADA POSTANESTEZICA
27
Orice pacient operat sub anestezie general trebuie tratat i supravegheat n
sala de trezire ori n terapia intensiv. Se excepteaz pacienii trezi i stabili
funcionali (respiraia, circulaia). n sal se efectuaz supravegherea i
tratamentul postanestezic (hidratarea, terapia durerii, medicaia, antibiotice,
tromboprofilaxie, etc).