Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !

!omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular standard A - Cerere de finanare proiect

SECIUNEA I. N EGIS! A EA CE E II "E FINANA E

#r$anismul intermediar pentru %# & A$enia pentru "e'(oltare e$ional) ****************** Nr+ Cod S,IS+ nre$istrat) de+

Semn)tura "ata

!I!-U-+

[ Completai cu litere de tipar, maxim 200 de caractere. Titlul trebuie s fie sugestiv pentru cererea de finantare]

.. INF# ,AII % I/IN" !I%U- ASIS!ENEI FINANCIA E NE A,0U SA0I-E S#-ICI!A!E Fondul European de "e'(oltare e$ional) 1FE" 2 [ Aceast informaie este predefinit. V rugm nu tergei, modificai, completai! ]

3. INF# ,AII % I/IN" S#-ICI!AN!U3.3. "enumirea solicitantului Solicitantul ,inisterul Educaiei Naionale Uni(ersitatea de Arhitectur) 4i Ur5anism 6Ion ,incu78 "epartamentul "ocumentare 4i Informare 0i5lioteca Uni(ersit)ii de Arhitectur) 4i Ur5anism 9Ion ,incu7 [ Completai cu denumirea complet a solicitantului !AT, aa cum apare "n actele constitutive sau denumirea complet a parteneriatului, dupa ca# ] Codul unic de :nre$istrare Adresa sediului solicitantului Al solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa ca# str. Academiei nr. 3;-<.8 .3..3=8 0ucure4ti8 om>nia [ Completai cu adresa potal a sediului principal al

+semntura, +)tampila,

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular standard A - Cerere de finanare proiect

solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa ca#.] Email [ Completai cu adresa de pot electronic general a organi#aiei sau a repre#entantului legal sau a persoanei de contact. Aceast informaie nu este obligatorie! ]

!ipul solicitantului unitate administrati(-teritorial) 1autoritate a administraiei pu5lice locale2 parteneriatul #intre unitile a#ministrati$teritoriale )i uniti #e -n$m.nt pre-uni$ersitar #e stat aflate -n #omeniul publi al a estora

3.<.

epre'entantul le$al al Solicitantului

[ $epre#entantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s repre#inte !AT i s semne#e "n numele acesteia ] Numele [ Completai cu prenumele i numele complet al repre#entantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare "n cartea de identitate ] Funcia Num)rul de telefon Num)rul de fa? Email

3.@.

%ersoana de contact

[ Completai aceast seciune c%iar dac persoana de contact este aceeai cu repre#entantul legal.] &ersoana de contact este persoana desemnat de 'olicitant s menin contactul cu (rganismul intermediar ) Autoritatea de management "n procesul de selecie a Cererii de finanare. Numele Funcia Num)rul de telefon Num)rul de fa? [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare "n cartea de identitate ]

+semntura, +)tampila,

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular standard A - Cerere de finanare proiect

Email

3.=.

%ersoana responsa5il) cu operaiunile financiare

&ersoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur "n cadrul operaiunilor financiar bancare. Numele [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare "n cartea de identitate ] Funcia Num)rul de telefon Num)rul de fa? Email

<. !I!-U % #IEC!

<.3. <.<. <.@.

Contractul de lucrari nr..... Adata.......... #5iectul contractului de lucr)ri /aloarea total) a contractului de lucr)ri 1inclusi( !/A2 din care+

2%3%1% a *itat /in lusi$ 01A2 2%3%2% rmas #e a *itat /in lusi$ 01A23

@. CE !IFICA EA CE E II "E FINANA E

"ata+ [ ##)ll)aaaa ]

%renumele 4i numele [ Completai cu prenumele, numele complete i funcia repre#entantului legal ) persoanei "mputernicite, cu litere mari de tipar ]

+semntura, +)tampila,

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastru turii so iale !omeniul ma"or #e inter$enie 3%& Reabilitarea' mo#erni(area' #e($oltarea )i e *iparea infrastru turii e#u aionale preuni$ersitare' uni$ersitare )i a infrastru turii pentru formare profesional ontinu
Ghidul Solicitantului Formular standard A - Cerere de finanare proiect

Semn)tura [ 'emntura repre#entantului legal) persoanei "mputernicite i tampila. ]

+semntura, +)tampila,