Alergiile la medicamente Testele alergologice cutanate constituie modalitatea cea mai uzual pentru confirmarea hipersensibilitii induse de anumite

medicamente; pentru multe medicamente testele in vitro nu sunt la ndemn sau nu au fost validate n suficient msur (nalt /puternic).

Testul neptur ( !T)"i testul intradermic (#$T) cu efect imediat se utilizeaz la investigarea reaciilor de hipersensibilitate imediat. %cestea tind s apar n decurs de & or de la administrarea medicamentului dar pot s apar dup &'( ore ("i ca o e)cepie "i mai trziu). $e multe ori simptomele sunt doar cutanate "i apar pe membranele mucoase* de e)emplu erupia cutanat/urticaria generalizat sau angioedema "i pot evolua pn la unele cazuri n simptome mai severe ca bronhospasmul* hipotensiunea sau "ocul anafilactic. #nvestigaiile +#,- ar trebui s includ #$T "i testele tip plasture evideniind rezultatele ntrziate (.). -eaciile de hipersensibilitate non'imediat evolueaz de la ore la zile dar la persoanele cu hipersensibilitate ridicat se pot manifesta n decurs de ./ ore. imptomele de hipersensibilitate non'imediat prezint o mare varietate de manifestri clinice* cea mai obi"nuit fiind e)antema maculopapular (nalt/puternic). %r trebui aplicat un protocol validat pentru care s'au publicat recomandri (nalt/puternic) (.. &.). Testele zgrietur nu sunt bine standardizate "i nu sunt recomandate (moderat/puternic). 0n cazul copiilor se pot aplica instrumentele consacrate folosite la aduli* dei nu e)ist dovezi suficiente n ceea ce prive"te oportunitatea aplicrii lor. 1 lucrare de poziie* separat* se afl n curs de elaborare n acest sens. ensibilitatea la testele cutanate pare s fie de la moderat la nalt privind reaciile de hipersensibilitate imediat la antibioticele din categoria betalactaminelor* medicamentelor utilizate cu ocazia internveiilor chirurgicale* heparinelor* srurilor de platin* mi2loacelor de contrast radiografic* dar sczut pentru multe alte medicamente (moderat/slab). !entru testele neptur ( !T)"i testele intradermice (#$T) este indicat administrarea parenteral a medicamentului suspectat* preferabil sub forma intravenoas la valorile de concentraie recomandate. !entru medicamentele suspectate a provoca reacii severe sau n cazul crora literatura de specialitate sau/"i e)periena lipsesc* ar trebui utilizate medicamente n concentraie non'iritant. 3oncentraia non'iritant a medicamentelor ar trebui stabilit administrndu'le unor persoane sntoase 4recapitulat n (.)5. %colo unde medicamentul se gse"te e)clusiv sub form de comprimate* capsule sau pentru uz e)tern se pot e)ecuta doar testul neptur ( !T)* "i/sau testul tip plasture (moderat/puternic). +u e)ist protocol standardizat sau date privind concentraia optim de medicamente pentru testarea cutanat la administrarea soluiilor unor medicamente dintr'o formul oral (moderat/slab). !ractica general este s se dizolve tableta/coninutul capsulei ntr'o soluie salin de 6*78) "i s se utilizeze concentraia ma)im pentru a realiza testul cu o sensibilitate ct mai mare (&.). 3ele mai multe medicamente sunt greu dizolvabile n ap "i deseori varianta de suspensie apoas saturat este cea utilizat. 9ste important s se nregistreze cu e)actitate metoda folosit (de e). uspensie preparat prin dizolvarea unui comprimat de :66 mg mcinat/zdrobit n &6 ml de soluie salin de 6*78 la temperatura camerei timp de ; minute/ore peste noapte). %ceste metode vor facilita studiile comparative/standardizate (nalt/puternic). 1 recomandare universal acceptat privind solvenii "i concentraiile nu se poate da n prezent. (sczut/puternic). <odalitatea de a realiza penetrarea cutanat optim pentru testul de tip plasture nu a fost nc evaluat formal. <etoda cea mai uzual este utilizarea unor comprimate sub form de pulbere* mcinate fin sau a unor medicamente lichide combinate cu vaselin* n concentraie de :'=68. 9ste important ca amestecul s fie perfect pentru a obine un preparat omogen (nalt/puternic). (&.)

<edicamentele pot irita derma "i se impune stabilirea concentraiei administrndu'le unor persoane sntoase n varianta non'iritant (ideal n concentraie de >.68). ?n rezultat pozitiv de test cutanat fcut cu concentraii de medicamente non'iritante nseamn c e)ist un mecanism alergic* de"i nu s'a stabilit cu e)actitate cu ce acuratee este determinat (sensibilitatea/specificitatea) (nalt/puternic). %curateea testelor nu se poate stabili n lipsa cifrelor reale ale rezultatelor pozitive sau negative* care ar necesita efectuarea de teste provocatoare la toi pacienii* inclusiv la cei ce au prezentat rezultat pozitiv la testul cutanat. @aloarea negativ prognozat depinde de probabilitatea testrii n prealabil "i nu este util fr aceast informaie la grupurile de pacieni selectai. A TB (probabil sCin test D nu am gsit la abrevieri) nu este util n cazul n care sensibilitatea este foarte scazut datorit riscului crescut de reacii fals'negative. 0n absena acestei informaii optm pentru teste cutanate cu concentraii non'iritante* cu cea mai mare specificitate a testului (dac e posibil peste 7:8). $in motive de sensibilitate limitat un rezultat negativ de test cutanat nu e)clude posibilitatea e)istenei unei hipersensibiliti la vreun medicament (nalt/puternic). 0nainte de readministrare este nevoie de un test de provocare cu medicamentul suspectat urmnd recomandrile A9+$%B 49?-1!9%+ +9TE1-F 1G $-?H %II9-HJ5 (nalt/puternic)(:). Antibioticele -ecomandrile pentru diagnosticarea hipersensibilitii la betalactamine au fost recent actualizate iar concentraiile testelor cutanate non'iritante au fost cuprinse n Tabelul & (moderat/puternic) ((). $ar mai multe studii atest c pentru cefuro)ima* ceftria)ona* cefota)ima* ceftazidima* cefozolin* cefale)ina* cefaclorul "i cetirizina* mai puin pentru cefepima* concentraiile pn la .6mg/ml sunt non'iritante "i ar putea mbunti sensibilitatea fr a afecta specificitatea (&/*&:). $iagnosticul hipersensibilitii la penicilin este confirmat doar la o parte dintre pacienii care susin prezena acestor reacii* n special prinii care relateaz istoricul afeciunii la copiii lor. (nalt/slab) (&(). #niial se determin specificul #g9 pentru confirmare. 3u toate acestea testele cutanate rmn metoda cea mai important pentru confirmarea alergiei la betalactamine. -eaciile de hipersensibilitate imediat la betalactamine pot s apar datorit timpului de n2umtire sau a catenei laterale a betalactaminelor. Testul la penicilina polisilina "i determinantul antigenic minor (<$<Kengl. <#+1$9T9-<#+%+T <#;T?-9) pare s corespund pentru determinarea diagnosticului atunci cnd antibioticul suspectat este penicilina coninnd alcool benzilic "i reactivitatea imunologic apare fa de timpul de n2umtire a betalactaminelor. Tot a"a de bine reactivitatea ar putea s fie "i fa de catena lateral (de e). catena lateral a aminopenicilinei n amo)icilin) n cazul creia testele la penicilina polisilina "i determinantul antigenic minor (<$<) sunt negative dar la betalactamina suspectat este rezultatul este pozitiv (&L). %mo)icilina a nlocuit penicilina polisilina "i determinantul antigenic minor ca cel mai important determinant al alergiei la penicilin (&M* &7). !entru sensibilizare optim recomandm testul neptur "i testul intradermic cu penicilina polisilina "i determinantul antigenic minor (<$<)* penicilina coninnd alcool benzilic* amo)icilin "i betalactamina suspectat (nalt/puternic)((). Netalactamina poate fi folosit n combinaie cu o betalactamaz* de e)emplu %moclav/%ugmentin (amo)icilin "i acid clavulanic). 1 reacie alergic raportat ar putea fi la acidul clavulanic "i nu la amo)icilin (.6). Testul cutanat ar trebui efectuat separat la medicamentul original "i componenta individual din combinaie. 3a "i n cazul penicilinei* testele cutanate cu cefalosporinele n concentraii non'iritante arat o sensibilitate de grad mai nalt comparativ cu +#,-/-,+# (reacie de hipersensibilitate ntrziat)(nalta/slab). !entru investigarea reaciilor adverse la cefalosporin se recomand utilizarea cefalosporinei suspectate* a !!# (inhibitori pompa protonic)* <$<* a determinantului antigenic minor "i a betalactaminelor avnd catene laterale similare (moderat/puternic) (().

#n cazul reaciilor severe ("oc anafilactic* simptome sistemice severe) la antibiotice recomandarea puternic este s se fac testul !T dup #g9. $ac rezultatul este negativ* trebuie nceput #$T la o diluie de &/&666 sau &/&66. %cesta pentru a reduce simptomele ce provoac riscuri (nalt/puternic) ((). 0n cazul +#,-/-,+# testul cu penicilina polisilina "i <$< nu prea a2ut (moderat/puternic). #$T cu rezultate ntrziate s'a dovedit a avea o sensibilitate mrit fa de testul tip plasture cu aceea"i specificitate (sczut/slab) (.&). @aloarea testului tip plasture asociat cu #$T rmne controversat. ?nii membri ai grupului au remarcat #$T negativ* iar testul tip plasture pozitiv; n cazul +#,-/-,+# la betalactamine ma2oritatea membrilor propun efectuarea n plus a testului tip plasture (sczut/slab). tudiile arat diferene de sensibilitate la testele cutanate fa de betelacatamine (nalt) "i rezultatele pot a2unge la L68 la reaciile imediate iar n cazul +#,-/-,+# la &6'=68 (sczut/slab)(..* .=). %tunci cnd testul cutanat este negativ nu se poate face diagnosticare fr s se fac "i un test de provocare la medicament (puternic). !entru ma2oritatea antibioticelor betalactamine valoarea testelor cutanate pare s fie incert (moderat/slab) "i pot s apar reacii fals'pozitive atunci cnd antibioticul este testat la concentraii mari. Testele cutanate de neptur "i #$T cu soluii intravenoase diluate pot fi iritante la ma2oritatea antibioticelor betalactamine* astfel este indicat s se utilizeze diluii n concentraie mai mic (nalt/puternic)(./* .:). 0n literatura de specialitate rapoartele despre cele mai mari diluii non' iritante arat o mare varietate iar sensibilitatea pare s fie sczut (moderat/puternic)(./* .(). -ecomandri n legtur cu concentraiile nu se pot da deocamdat iar concentraiile uzuale se gsesc n Tabelul & (.(* .L). -eaciile de hipersensibilitate non'imediat/ntrziat la antibioticele non' betalactamine studiate aplicnd testul tip plasture cu diferite concentraii de comprimate zdrobite ncorporate n vaselin s'au dovedit a fi non'iritante (moderat/puternic) (.L). Medicamente antiinflamatoare non - steroidene <area ma2oritate a reaciilor de hipersensibilitate imediat la + %#$/%#+ (e)cluznd pirazolonele) nu se datoreaz unui mecanism mediat de #g9 ci se presupune c sunt legate de un metabolism de acid arachinodic (nalt/puternic) (7). 0n aceste cazuri !T "i #$T sunt n general negative (nalt/puternic). $e aceea n practica clinic de rutin nu se recomand testele cutanate la non' pirazolone (moderat/puternic). 0n locul acestora testul de diagnosticare recomandat este cel de provocare cu medicamentul + %#$/%#+ suspectat iar aceasta corespunde recomandrii 9+$% (:* 7). !otenialul iritant al tuturor + %#$/%#+ pare a fi sczut la !T iar specificitatea este astfel nalt. (O 7:8). Ia #$T 6*&mg/ml pare s nu irite derma (moderat/slab; Tabelul =). 3oncentraiile mai mari ale + %#$/%#+ par s fie iritante (sczut/slab). Ia /68 din pacienii cu reacii de hipersensibilitate imediat la pirazolone pot s apar teste dermatologice "i/sau de laborator pozitive (nalt/puternic) (.M). -eacii anafilactice #g9 'mediate sunt rare la + %#$/%#+ non'pirazolone* ca diclofenacul "i ibuprofenul. Toate + %#$/%#+ pot determina +#,-/-,+# iar acestea pot fi detectate prin teste de tip plasture pozitive (nalt/puternic) (.7). #ncidena interdependent a reaciilor alergice "i non'alergice nu a fost suficient studiat (moderat/slab). Testele de tip plasture cu + %#$/%#+ ncorporate n vaselin par s nu irite derma (Tabelul =) (moderat/puternic). 3oncentraiile pn la =68 pot fi tolerate (sczut/slab)* cu toate c valoarea adiional de utilizare a concentraiilor mai mari este contestabil (moderat/slab). 3eleco)ibul nediluat pare s fie iritant* ceea ce poate fi valabil "i pentru alte + %#$/%#+ (moderat/slab) (=6).

Opioidele 1pioidele induc eliberarea direct non'specific a histaminei* ceea ce duce la !T "i #$T fals'pozitive. (puternic). !entru a minimaliza rezultatele eronate cauzate de eliberarea histaminei sau a reaciei iritante* se propune utilizarea diluiilor ridicate de opioide suspectate (punct final) la investigarea reaciilor de hipersensibilitate imediat (nalt/puternic). @alorile testelor dermatologice n cazul opioidelor rmne nedemonstrat* iar concentraiile optime la testul dermatologic sunt necunoscute (moderat/puternic) (=&). 0n ceea ce prive"te fentanilul "i derivaii si* se recomand soluia nediluiat (Tabelul .) (moderat/puternic)* iar pentru testul !T la morfin se propune &mg/ml (sczut/slab). 0ntr'un studiu nepublicat cu &( subieci avnd valori normale diluiile de 6*&Pg/ml morfin* 66*& Pg/ml codein* 6*: Pg/ml petidin "i &*L Pg/ml tramadol s' au dovedit a fi non'iritante fa de derm (%N comunicare individual* (sczut/slab). Testele de tip plasture pozitive la +#,-/-,+# la opioide au fost descrise n literatura de specialitate. +u s'a a2uns la un acord general n ceea ce prive"te solventul optim (apa* vaselina* etanolul) sau concentraiile optime la teste (nalt). $iluia de =8 "i :8 de diacetilmorfina n vaselin s'a dovedit a fi non'iritant "i a provocat reacii pozitive (sczut/slab) (==). !are s e)iste o reactivitate alergic ncruci"at ntre morfin "i fosfatul de codein de :8* mai puin la pentazocina de :8 sau tramadolul de :8 (sczut/slab). +u se pot da recomandri pentru condiii optime n cazul codeinei sau a buprenorfinei (nalt). Medicamentele utilizate cu ocazia interveniilor chirurgicale Tabelul . ilustreaz concentraiile recomandate pentru testele dermatologice aplicabile cu ocazia interveniilor chirurgicale* tabel alctuit pe baza literaturii de specialitate din anii .66.'.667 "i probabil cuprinde concentraiile cele mai neiritante. %u e)istat numeroase studii n diferite centre din Grana* sub auspiciile ocietii franceze de anestezie "i reanimare (=/)* recomandrile creia au fost recent actualizate (L) "i aprobate de 9+$%. 3u toate acestea criteriile lor la testele dermatologice difer "i este nevoie n continuare de studii* preferabil n mai multe centre pentru a le armoniza "i a le standardiza (moderat/puternic). 9)ist puine studii efectuate pe voluntari snto"i* dar acestea difer n metodele "i criteriile de diagnosticare* ceea ce face dificil compararea rezultatelor (nalt/puternic). 9)ist diferene geografice n ceea ce prive"te incidenta reaciilor la agenii de blocare neuromuscular* n parte probabil datorit e)punerii la folcodina* care poate mri riscul de sensibilizare (=:). %genii de blocare neuromuscular pot induce eliberarea direct nespecific a histaminei la derm* <rind "ansele unor teste fals'pozitive* n special la #$T (nalt/puternic). %nalizele "i testele premergtoare interveniilor chirurgicale la pacienii fr reacii anterioare pot conduce la rezultate/concluzii fals'pozitive "i nu ar trebui efectuate c o rutin (nalt/puternic). 'a raportat prezenta reactivitii ncruci"ate ntre agenii de blocare neuromuscular la (6'L68 din cazuri (moderat/puternic) (=(). -ecomandarea este ca la investigarea medicamentelor suspectate s se testeze simultan "i ali ageni de blocare neuromuscular cu scopul de a e)clude reactivitatea ncruci"at (nalt/puternic) "i s se identifice o alternativ sigur (moderat/slab).

0n anumite centre clorhe)idina face parte integrant din paleta de teste utilizate cu ocazia interveniilor chirurgicale. 3oncentraiile validate de clorhe)idina non'iritant sunt cuprinse n Tabelul = (nalt/puternic) (=L*=M). #nvestigarea reaciilor adverse la medicamentele utilizate cu ocazia interveniilor chirurgicale ar trebui efectuat n centre specializate "i n strns colaborare cu medicii anestezi"ti (moderat/puternic). #nvestigaiile ar trebui s includ !T Q #$T cu toate substanele la care au fost e)pu"i pacienii* incluznd antibioticele* coloizii* late)ul* dezinfectantele (de e). clorhe)idina)* opioizii* albastrul patent* etc. (nalt/puternic). Testele #g9 specifice fa de late)* clorhe)idina* determinani ai penicilinelor* folcodina* "i rela)antele musculare ' teste bine validate cu utilizare larg ar trebui s fie parte integrant a investigaiilor. 0ntruct reaciile cu ocazia interveniilor chirurgicale sunt aproape cu e)clusivitate reacii de hipersensibilitate imediat* nu e)ist recomandri pentru investigaiile unor +#,-/-,+# aparente la medicamentele utilizate cu ocazia interveniilor chirurgicale. Anestezicele locale -eaciile confirmate de hipersensibilitate imediat la anestezicele locale (I%/%I) sunt rare. I%/%I nediluate par a fi non'iritante la !T. I%/%I nediluate au dat rezultate #$T negative la 76'7:8 din pacieni "i la >768 din studiile de verificare (controls) (=7* /6). Testul intradermic cu I%/%I n dilutie de &/&6 s'a dovedit a fi non'iritant. e recomand utilizarea I%/%I nediluat la !T iar la #$T s se foloseasc diluia de &/&6 (Tabelul =) (nalt/puternic). Testele neptur "i #$T nu ar trebui efectuate cu I%/%I coninnd vasoconstrictori* ca adrenalina* deoarece mascheaz o reacie local de eritem (nalt/puternic). $espre e)cipienii din I%/%I* ca bisulfitele* s'a raportat c n mod e)cepional pot provoaca "oc anafila)ic "i reacii de tip ntrziat. 0n diagnosticarea unor astfel de reacii testele dermatologice cu bisulfite nu au valoare de diagnosticare "i se impune efectuarea unui test de provocare oral cu metabisulfit pentru a confirma/e)clude diagnosticul (moderat/puternic). 'a raportat e)istena unei reactivitii ncruci"ate ntre I%/%I de tip ester* mai puin ntre I%/%I amide. 0n cazul alergiilor confirmate la I%/%I ar trebui testate alte I%/%I pentru a identifica o alternativ. (moderat/puternic). e impune un test de provocare cu medicamente utiliznd I%/%I alternativ (nalt/puternic). 0n cazul +#,-/-,+# la I%/%I se recomand efectuarea #$T cu o diluie de &/&6 de I%/%I "i testul tip plasture cu I%/%I nediluat (nalt/puternic). Heparinele, heparinoidele i alte medicamente anticoagulante ,eparinele pure par s fie non'iritante si pot fi utilizate ca atare la !T (nalt/puternic). Testele intradermice utiliznd diluii de &/&6 par a fi iritante. $ac testele s'au fcut cu diluia &/&6* se recomand s se fac teste suplimentare cu diluii de &/&66 "i &/&666 pentru a e)clude efectele iritante (moderat/slab). -eaciile #$T de tip imediat pot fi provocate "i de sulfatul de condroitina datorit purificrii incomplete a heparinelor (sczut/slab). -eaciile de hipersensibilitate ntrziat la in2eciile subcutanate (sc) cu heparine se manifest sub forma unor plgi de eritem sau eczem n zona in2eciilor (nalt/puternic). $ac se continu tratamentul cu heparina e)ist riscul instalrii unor eczeme generalizate sau e)anteme (nalt/slab). !entru testele dermatologice se recomand utilizarea unei palete largi de preparate de heparine "i heparinoide inclusiv o heparin nefracionat* heparine "i heparinoide cu greutate molecular mic (moderat/slab). Testele tip plasture pot fi efectuate folosind heparine "i heparinoide sub form

nediluat* soluii sc "i iv (nalt/puternic). !entru #$T la heparine "i heparnoide se recomand utilizarea unei soluii de &/&6 (Tabelul =) (moderat/puternic). 3oncentraiile mai mici scad sensibilitatea la #$T (nalt/puternic) (/&). Testele cutanate la heparin sunt contraindicate n cazul pacienilor suferinzi de trombocitopenie indus de heparin. (nalt/puternic). Iiteratura este srac n ceea ce prive"te testele dermatologice cu antagoni"tii vitaminei F "i nu este posibil s se fac nicio recomandare specific. $atorit specificitii sczute #$T nu se recomand pacienilor susceptibili la reacii anafilactice asociate cu protamina (sczut/slab) (/.).