DOMNULE PRESEDINTE (sau PRIM PROCUROR),

Subsemnatul(a) ............, cu domiciliul in .............., a!te "atamata, a!te ci"ila sau a!te !es onsabila ci"ilmente in dosa!ul de u!ma!i!e enala n!. ........ sau in dosa!ul enal n!. ..........., cu te!men de #udecata la data de ............ In temeiul a!t. $%& alin. & C. !oc. en., "a !o' sa a !eciati ca dato!ita com le(itatii cau)ei nu*mi ot +ace sin'u!(a) a a!a!ea si nici nu am osibilitatea sa*mi an'a#e) a a!ato!, deoa!ece sunt mino!(a), in "a!sta de ..... ani, ele"(a), ma a+lu a!estat(a) in enitencia!ul ............., sunt in "a!sta, bolna"(a), cu +amilie '!ea si nu am osibilitati mate!iale sa*mi an'a#e) a a!ato!, do"ada e ca!e o +ac cu actele e ca!e le ane(e). In consecinta, in temeiul a!t. $%& alin. ultim C. !oc. en., "a !o' sa dis uneti lua!ea masu!ii ent!u DESEMN-RE- UNUI -P-R-TOR. Data de une!ii .............. Semnatu!a, .......... DOMNULUI PRESEDINTE (sau PRIM PROCUROR) ................. .UDEC-TORI-, TRI/UN-LUL CURTE- DE -PEL .................. (sau P-RC0ETUL DE PE L-N1- .UDEC-TORI-, TRI/UN-LUL sau CURTE- DE -PEL) ..........................