n special n procesul psihoterapeutic 1 Hal Arkowitz ne prezint n articolul su o perspectiv inte- grativ asupra rezistenei la schimbare. Fenomenul rezistenei poate fi observat la nivel comportamental, interpersonal, cognitiv i afec- tiv. unt propuse o serie !e lucrri ce prezint perspectiva integrativ asupra rezistenei, n care aceasta ofer informaii importante !espre conflictele clienilor referitoare la aspecte variate !espre ei nii legate !e schimbare. "n aceast perspectiv, rezistena este !etermi- nat !e factori intrapersonali i interpersonali i poate aprea n mo! contient sau nu. #or fi !escrise mo!aliti integrative !e rezolvare a acestor conflicte. #or fi evi!eniai factorii i procesele comune rezistenei !in !iferite abor!ri, n sperana c acetia vor realiza o perspectiv mult mai comprehensiv i integrativ. Ce este rezistena? $%iva autori &e'. (ngle i Holiman, )**)+ ,esser, )**), -ew- man, )**). nu au vzut rezistena ca un construct unitar, !ar vorbesc !e un anumit numr !e in!icatori !iferii. $%iva colaboratori au su- gerat c rezistena este un comportament primar nnscut, refractar sugestiilor terapeutului !e a ncerca noi strategii sau !e a se anga/a n relaia terapeutic. "n plus, c%teva abor!ri &e'. psihanalitic, gestalt- terapia. ne0au atras atenia c rezistena ne avertizeaz asupra senti - mentelor i g%n!urilor ce sunt asociate an'ietii. 1ezistena se poate 2 Acest fragment are la baz, mai ales, articolul lui Hal Arkowitz !e la 3niversitatea !in Arizona, numit O perspectiv integrativ asupra rezistenei la schimbare, publicat n )**) n revista 45s6chotherap6 in 5ractice7. manifesta, !e asemenea, prin !ificultatea schimbrii unor mo!aliti !e aciune repetitive interpersonale i non0a!aptative. "ntr0un anumit gra!, !iferitele abor!ri terapeutice v! oare- cum !iferit acest fenomen al rezistenei. 8erapia cognitiv evi!en- iaz rolul g%n!urilor i comportamentelor. 8erapiile psiho!inamice evi!eniaz rolul important n manifestarea rezistenei at%t la nivelul afectiv, c%t i interpersonal. 8erapiile e'perieniale, gestalt, sublini- az importana nivelului afectiv n manifestarea rezistenei. "n abor- !area motivaional, rezistena este vzut ca o ambivalen a mani- festrilor cognitive i comportamentale. 5entru a avansa o teorie in- tegrativ asupra rezistenei trebuie !ezvoltat o ta'onomie a rezisten- ei, un fel !e schem care clasific manifestrile clienilor pe care te- oriile noastre le consi!er rezistene. 0ar putea s aflm c !iferitele tipuri !e rezistene au cauze !iferite i trebuie tratate. Apoi, s0ar pu- tea s aflm c sunt suficiente asemnri ntre cauzele i manifes- trile rezistenei, nc%t o strategie general poate fi util n !epirea c%torva rezistene, !ac nu chiar a mai multor tipuri. Conceptualizarea rezistenei "n continuare, sunt prezentate c%teva perspective care ne vor putea a/uta s elaborm o teorie integrativ a rezistenei. 9in aceste perspective, rezistena este conceptualizat ca ambivalen. :n!icatorii rezistenei ; ambivalenei ne informeaz asupra unor aspecte importante !in comportamentele clienilor i asupra relaiilor lor cu ceilali. ('ist anumite motive ale rezistenei ce trebuie res- pectate i nelese. "n nici unul !in urmtoarele cazuri sau !iscuii, rezistena nu a fost consi!erat un obstacol uor i rapi! !e !epit. "n toate situaiile, rezistena a fost vzut ca av%n! o semnificaie ce poate fi cel mai bine neleas, atunci c%n! e relaionat cu aspecte personale importante !in viaa clientului. 5entru aproape toi terapeuii, apariia rezistenei este un in!ice al unui aspect important referitor fie la client, fie la relaia tera- peutic, fie la ambele. Aceste observaii sugereaz c sursele rezis- tenei trebuie nelese, iar !epirea lor reprezint o etap a terapiei. $%n! oamenii pun obstacole n calea schimbrii personale, fac acest lucru !in motive vali!e importante, fie c sunt sau nu contieni !e e'istena acestora. 2< 1ezistena ; ambivalena poate fi inferat atunci c%n! clienii= 2. i0au e'primat !orina !e a0i schimba !iferite atitu!ini sau com- portamente+ ). au i!entificat strategii sau terapii care pot fi posibile a/utoare n a face schimbrile respective+ >. cre! c schimbarea le va mbunti calitatea vieii+ ?. se simt ru !in cauz c nu se schimb i totui <. alterneaz ntre abor!area i evitarea sarcinilor necesare schimbrii. "n cele trei e'emple clinice care vor urma, aceste con!iii sunt n!eplinite. ,a/oritatea manifestrilor rezistenei la schimbare pot fi cel mai bine nelese ca ambivalene sau conflicte. 9e obicei, consi- !erm rezistene acele comportamente ambivalente sau conflictuale. $%iva in!icatori arat !orina !e schimbare &e'. venirea !in proprie iniiativ la terapie, anga/area n sarcina terapiei., n timp ce alii se manifest n !irecia opus schimbrii &absena !e la e!ine, nen- cercarea sugestiilor terapeutului sau repetarea acelorai comporta- mente !isfuncionale.. Arkowitz consi!er c acest caracter ambiva- lent, conflictual, al rezistenei nu a primit atenia cuvenit, chiar !ac terapiile psiho!inamice, gestaltterapiile i cele motivaionale l0au abor- !at fiecare n stilul su. 8ermenul !e ambivalen evit, !e asemenea, c%teva !in conotaiile peiorative ale termenului !e rezisten. -u tot ce e consi!erat, !e obicei, rezistent e i ambivalent. 5rochaska i 5rochaska au elaborat !ou mo!ele ce pot fi uor !es- prinse !in ambivalen. Acestea sunt cazuri n care persoana fie nu vrea s se schimbe, fie nu tie cum s se schimbe. @amenii care nu vor s se schimbe nu0i e'prim, !e obicei, nici o !orin sau intenie !e schimbare i nici nu se comport n !irecia schimbrii. "n ase- menea cazuri, ceilali vor ca persoana respectiv s se schimbe &e'. membrii familiei alcoolicului sau !epresivului., !ar clientul nu arat nici cea mai mic intenie c ar vrea s se schimbe. "n astfel !e ca- zuri, strategia noastr trebuie s a/ute clientul s gseasc motivaia pentru a se schimba. 8erapia motivaional A aici Arkowitz evoc lu- crri ale autorilor ,iller i 1ollnick, ,o6ers i 1ollnick A pare pro- mitoare n acest sens. "n alte cazuri, e posibil ca persoana s nu tie cum s se schimbe. @ persoan care are !ificulti n a0i controla nervii i poate !ori s se schimbe, ntruc%t contientizeaz impactul negativ al izbucnirilor sale nervoase asupra familiei sale, !ar poate s nu tie cum s fac acest lucru. "n asemenea cazuri, e'ist !orina e'primat 2B !e schimbare i, !ac sunt i tentative efective !e schimbare, atunci clientul i va putea folosi resursele pentru a se schimba. 5roblema e lipsa cunoaterii resurselor, mai !egrab, !ec%t motivaia sau ambivalena. $ategoria 4nu tiu cum s m schimb7 !ifer n funcie !e terapeui i terapii. $lienii nu se pot schimba, !eoarece terapeutul nu e suficient !e specializat sau !in cauz c terapia respectiv nu este potrivit persoanei cu o anumit problem. Astfel, rezistena nu apa- re !in cauza clientului, ci !in cauza terapeutului nepotrivit sau a tera- piei nepotrivite. 1ezistena ; ambivalena poate fi vzut ca un conflict ntre !orine i temeri, ntre 4trebuie7 i atitu!ini opuse schimbrii. Aceas- t abor!are se apropie cel mai mult !e terapia gestaltist, !ar se inter- secteaz i cu cea psihanalitic, i cu cea motivaional. Aceast ipo- tez ne poate a/uta s nelegem mai bine conflictele legate !e schim- bare. e evi!eniaz !ou tipuri !e conflicte ce pot ntri rezistena. 3nul e cel !intre !orina !e schimbare i frica fa !e aceasta. $el- lalt e cel !intre !irectivele noastre !e schimbare sau a celor !in /ur &4trebuie7. i ten!inele opuse pe care aceste !irective le trezesc n noi. @amenii !oresc schimbarea pentru a0i mbunti calitatea vieii. "n acelai timp, le este team !e schimbare, care intr astfel n conflict cu !orina !e schimbare. 9e cele mai multe ori, forele evit- rii schimbrii sunt asociate cu frica i an'ietatea. Acestea pot inclu!e= 8eama c, !ac se ncearc o schimbare, aceast ncercare poate s nu aib succes. 3n asemenea eec poate spori !epresia. 8eama c, !ac schimbarea are succes, poate a!uce cu sine noi cerine i ateptri. 5ersoana se teme c nu va putea face fa noilor provocri. "n alt lucrare, Arkowitz a !escris cazul unui brbat care avea o personalitate evitant. Acesta vroia s fac terapie pentru a0i !epi timi!itatea i ten!ina !e izolare social. (l i !orea !in tot sufletul s aib relaii mai bune cu femeile, s se poat cstori i s poat ntemeia o familie. "n acelai timp, i era team !e ceea ce i !orea, ntruc%t cre!ea c nu va putea face fa intimitii rapor- turilor se'uale, cstoriei, familiei. "n astfel !e cazuri, ne putem a0 tepta la o ambivalen legat !e schimbare. $u c%t oamenii caut s se schimbe, fiin! contieni !e necesitatea schimbrii, cu at%t mai mult !evin mai ncreztori n importana schimbrii, !ar i mai te0 2C mtori. $u c%t oamenii evit schimbarea, cu at%t se simt mai puin ncreztori n importana schimbrii, !ar i mai puin temtori. 8eama poate fi trit pe parcursul procesului !e schimbare, fie !atorit e'perimentrii sarcinilor terapiei, fie !in cauza contien0 tizrii g%n!urilor, fanteziilor reprimate, asociate an'ietii. ,ahone6 &2DD2. sugera c o important surs a an'ietii le0 gat !e schimbare poate fi auto0aprarea, care este o prote/are a inte0 gritii propriului eu. (ul poate fi vzut ca un sistem comple', sistem ce se mpotrivete schimbrii i caut ntoarcerea la homeostazie, chiar !ac acest lucru cere sacrificii. ,o!elele noastre comportamen0 tale ne pot limita aciunile, !ar ne sunt familiare i sunt pre!ictibile. -u putem fi surprini, speriai, !ac continum s acionm n mo! obinuit. 9ar !ac ne schimbm, atunci pre!ictibilitatea sca!e. "ntr0 a!evr, putem spera c schimbarea e o mbuntire, !ar nu putem fi siguri p%n c%n! nu ne confruntm !irect cu ea. chimbarea poate mbunti calitatea vieii, !ar, !e asemenea, poate !etermina o cre0 tere neprevzut a an'ietii. 3n alt conflict relevant pentru rezisten este cel !intre !irec0 tivele schimbrii i ten!inele noastre !e a aciona n sens opus. Aceste !irective pot veni !in partea noastr sau a celor !in /ur. Erehm i Erehm au !ezvoltat i cercetat teoria reactanei n care reactana e !efinit ca o stare ce se instaleaz, atunci c%n! cre!em c anumite liberti personale importante pentru noi sunt ameninate. "ncercrile !e influenare pot !uce la reactan i, o!at aceasta instalat, suntem motivai s re!ucem aceast stare incon0 fortabil. 3na !in principalele mo!aliti !e a re!uce reactana este !e a ne comporta n sens opus. Aceast opoziie reinstaureaz liber0 tatea personal i impresia c avem controlul. -e putem opune acelor 4trebuie7 impui !e ceilali, !ar la fel !e bine, ne putem opune acelor 4trebuie7 impui !e noi nine. 1ezistena are !eterminani at%t intrapersonali, c%t i interper0 sonali. 5entru a nelege pe !eplin rezistena, trebuie s avem n ve!ere ambele conte'te, i cel intrapersonal, i cel interpersonal. 5e !e o parte, rezistena poate aprea ca o reacie a unui conflict intra0 personal i, pe !e alt parte, rezistena poate aprea ca o reacie a unui conflict la nivel interpersonal. 2F #an 9enburg i Giesler au prezentat argumente puternice pen0 tru susinerea !eterminanilor interpersonali i intrapersonali ai schimbrii. (i au avut n ve!ere mo!uri prin care terapeutul i clien0 tul pot fi prini ntr0un tipar complementar care mpie!ic clientul s !evin contient !e e'istena lui i mo!ul cum pot fi schimbate aceste mo!ele interpersonale. 9ac terapeutul accept un astfel !e rol complementar, el contribuie, n mo! !irect, la !ificultile clientului. 8rebuie s cunoatem lumea interpersonal a clientului, inclusiv relaia lui cu noi, pentru a nelege i !epi rezistena. 9eterminanii rezistenei pot s nu fie contientizai. 5sihologii tiu !e mult timp c multe !in procesele psihice importante apar fr s fim contieni !e acestea. "n ciu!a !iferenelor !e opinie sem0 nificative !intre teoriile psihanalitice i cele cognitive mo!erne, am0 bele ar fi !e acor! cu aceast afirmaie general. @amenii nu pot fi ntot!eauna contieni !e ceea ce fac i !e ce fac acele lucruri. 9e e'emplu, oamenii pot fi contieni !e !orinele i temerile lor, !ar nu i !e mo!ul n care interaciunea acestora pro!uce ambivalena. "n concluzie, ei pot s nu fie contieni c rezistena lor la schimbare e reactan la !irective. Cazuri demonstrative ale perspectivei integrative "n cele ce urmeaz, sunt prezentate pe scurt trei cazuri, pentru a ilustra cum pot fi utilizate perspectivele integrative pentru sporirea nelegerii noastre asupra rezistenei. Julie 1ezistena Huliei era legat !e anumite cre!ine pe care le avea !espre sine, iar aceast rezisten se repeta n terapie i n relaiile sale semnificative. 1ezistena sa avea o semnificaie. A fi 4feti bun7 nsemna a c%tiga !ragostea i respectul figurilor autoritare, n timp ce acceptarea i afirmarea rolului su !e femeie a!ult provoca an'ietate. 9eci era un conflict ntre !orina !e a a!opta un rol mai matur i temerea !e a face aceast schimbare. 8eama !e schimbare era cauzat !e faptul c, !ac renuna la rolul !e feti bun, renuna i la posibilitatea !e a obine gratificaii importante. 1ezistena ei se manifesta at%t la nivel intrapersonal &lupta !intre rolul !e 4feti bun7 i cel !e femeie matur., c%t i la nivel interpersonal, n relaia 2D cu ceilali. "n anumite momente, prea contient !e acest conflict, n altele, nu. Brian 1ezistena lui Erian consta n consi!erarea, !e0a lungul vieii, a noilor oportuniti, !rept poveri. 9e asemenea, rezistena consta i n nepotrivirea !intre Erian i terapeut. $omportamentul lui arta ambivalena, prin faptul c el solicitase a/utor i apoi prea c nu profit !e acest a/utor. At%t reactana, c%t i teama !e schimbare n0 treau rezistena la schimbare a lui Erian. (l percepea ncercarea te0 rapeutului !e a0l a/uta ca pe un or!in ce ntrecea limita i a reacionat negativ la ncercrile terapeutului !e a0l influena. 8eama !e schimbare reflect componenta intrapersonal a re0 zistenei sale, n timp ce reaciile opuse cerinelor terapeutului re0 flect aspectele interpersonale. "n sf%rit, Erian prea contient !oar !e faptul c i !orea o susinere i confirmare mai mare !in partea terapeutului, !ar nu i !e anumite conflicte i temeri generate !e problemele sale. Victoria 1ezistena #ictoriei se manifesta la nivel intrapersonal, prin ten!ina sa !e a0i contientiza emoiile i !e a le !epi n timpul e!inei, alternat cu ten!ina !e a le ignora. 1ezistena ei poate avea i componente interpersonale. Ia acest nivel, ea lua forma !ifi0 cultilor n realizarea unor planuri satisfctoare pentru ea nsi. Ia nivel intrapersonal, #ictoria prea a nu fi contient !e furia pe care o avea mpotriva soului. :gnorarea furiei era !e neles, !in moment ce contientizarea acesteia se asocia cu teama c maria/ul su se va sf%ri. Ia nivel interpersonal, #ictoria vroia s schimbe felul n care vorbea la telefon cu soul su. Ambivalena e'ista pentru c #ictoria i telefona !es soul i rm%nea pe fir c%n! soul i vorbea ur%t, !ei i !orea foarte mult s ncheie conversaia c%n! acesta i vorbea ur%t. )* Depirea rezistenei la schimbare n psihoterapie ,o!ul n care conceptualizm rezistena influeneaz, n mo! clar, felul n care lucrm cu aceasta. 9ac rezistena e vzut ca un conflict ntre !iferite aspecte ale sinelui, atunci unele !intre scopurile terapiei trebuie s fie nelegerea conceptului !e sine implicat i n0 cercarea !e rezolvare a conflictului. Arkowitz i !escrie abor!area ca !ecurg%n!, n mare parte, !in terapia gestalt &Jreenberg, 1ice i (lliot, 2DD>. i !in cea moti 0 vaional &,iller i 1ollnick, 2DD2.. 3n prin pas crucial n a !epi ambivalena const n a a/uta clientul s neleag i s respecte motivele acestei ambivalene. $u a/utorul reflectrii i al altor strategii, terapeutul poate arta c e'ist motive serioase pentru aceast ambivalen i c aceste motive tre0 buie respectate i nelese at%t !e terapeut, c%t i !e client. @ prim faz important n !epirea ambivalenei const n i!entificarea acestor motive. Folosirea reflectrii e foarte util n realizarea acestui prim pas. :n!iferent !e faza procesului, este foarte important ca terapeu0 tul s nu se i!entifice cu nici una !in prile ambivalenei, altfel acest lucru ar face ca un conflict intrapersonal s se transforme ntr0unul interpersonal ntre terapeut i client, ca cel !in cazul lui Erian. 8erapia motivaional subliniaz importana cunoaterii pro0 fun!e a ambelor pri ale ambivalenei, mpreun cu ncura/area stra0 tegiilor !e schimbare. Acest lucru !uce a!esea la schimbare. 9ac nu se nt%mpl aa, este util folosirea strategiei 4scaunului gol7 preluat !in terapia gestalt &Jreenberg i colab., 2DD>.. 5rima !at, rugm clientul s participe la strategia scaunului gol, pun%n!u0l s /oace rolul prii sale care vrea s se schimbe. "l rugm s vorbeasc !in punctul !e ve!ere al acestei persoane i s se prezinte celeilalte pri a sale care st n scaunul gol. 9up aceasta, l rugm s se mute pe cellalt scaun i s ia rolul celui care lupt m0 potriva schimbrii, a!res%n!u0se primului &cel care vrea s se schim0 be.. urprinztor !e muli clieni se implic repe!e n /oc i inter0 preteaz foarte uor cele !ou pri, !eseori cu un nivel al tririlor surprinztor chiar i pentru ei. "n aceast faz iniial, obinem, !eseori, o prim impresie !espre conflictele clienilor. )2 Enumerai trei comportamente ale voastre pe care ai dorit s le schimbai de mai mult vreme i nc nu ai reuit. Identificai sursele intrapersonale i interpersonale ale rezistenei voastre. Analizai propria ambivalen n cele trei probleme numite deja i identificai avantajele lipsei de schimbare. Utilizai tehnica scaunului gol pentru dramatizarea ambivalenei care se afl n spatele fiecrei rezistene la schimbare din cazurile celor trei probleme enumerate. !n continuare sunt prezentate ase dialoguri clinice "dup #thmer i #thmer $%%&'. Identificai ingredientul comun al celor ase situaii care urmeaz. (e anume este la fel n toate cele ) dialoguri.. Cazul 1: pacienta A, 22 ani, fobie social *+ (are sunt motivele tale de team A, )) -+ "pauz' Este foarte jenant... *+ . neleg c te simi jenat s mi vorbeti mie despre ceea ce te deranjeaz, -+ /tii este o problem foarte caraghioas m tem c m vei considera nebun... *+ -entru tine A problema ta nu este caraghioas... -+ (ridic privirea) (hiar putei nelege, *+ !neleg c i vine foarte greu s povesteti dar lucrul care te supr este pentru tine important i serios. -+ Am s v povestesc... !ntotdeauna c0nd ies din cas toi vecinii m fi1eaz cu privirea... Cazul 2: pacienta B, 32 ani, secretar , probleme de rela ionare social -+ 2.....3 vorbete despre izolare i frustrri la locul de munc, timp n care l fixeaz pe terapeut cu privirea, devine agitat, apoi reia ceea ce a mai spus etc. *+ 4 am remarcat c tu m priveti adesea fr s clipeti. -+ (e vrei s spunei, "Postura ei devine ncordat' *+ 5reau s spun c de mult timp te uii la mine fr s clipeti. -+ (red c este un obicei. *+ 6ar tu nelegi eti contient de faptul c faci lucrul sta, )> -+ 6eci ai remarcat7... (pauz). 89am temut c nu vei remarca. Am aceast problem de c0nd aveam $: ani i am avut o infecie la ochi. 6e atunci sunt preocupat de asta... Adic m g0ndesc tot timpul cum ar fi normal s clipesc c0nd m uit la oameni ca s nu par artificial. *+ Aha7 -+ 6a c0nd m uit la cineva...
Cazul 3: pacienta C, 26 de ani, c s torit , 2 copii, tentativ de sinucidere, adus de so la spitalul de psihiatrie *+ 69na ( am venit la dumneavoastr n salon s discutm motivele pentru care ai fost internat. -+ (tace) *+ 6e ce credei c v9a adus soul aici, -+ (tace) *+ !neleg c suntei obosit i nu dorii s vorbim acum. -+ ;u am despre ce vorbi. *+ Ai dori s ieii din spital, -+ 6a7 *+ <oarte bine aici nu este nchisoare nimeni nu este inut cu fora. -+ .e ridic din pat i se ndreapt spre lift. )? *+ A nu nu putei pleca acum. 5ei pleca imediat ce vom lmuri care sunt problemele dumneavoastr i de ce a fost nevoie s fii internat. -+ .untei un mincinos7 *+ (red c e cazul s m retrag s v las s v odihnii i s revin peste dou zile la dumneavoastr. -+ ;u rm0nei vreau s discutm acum7 Cazul 4: pacient D, 3 ani, profesor, tat l a doi b ie i, simptome depresive! *+ .punei c viaa dumneavoastr nu mai are rost, -+ Aa este7 *+ 59ai g0ndit vreodat c nu merit tot chinul acesta, -+ (e vrei s spunei, *+ 6ac v9a trecut vreodat prin minte c ar fi mai bine s o terminai cu toate problemele... -+ 6oamne ferete7 6espre aa ceva nici nu se cuvine s discutm... Aa ceva este considerat un mare pcat... *+ .igur suntei destul de m0hnit i aa de ce s v mai necjesc i eu cu astfel de subiecte. . vorbim mai bine despre copii. -+ 5 spuneam c sunt incapabil s9i ajut. *+ -utei s mi spunei mai multe despre asta, -+ -entru fiul cel mare mi9ar trebui bani pentru colegiu. Este un copil at0t de bun iar eu dup o via )< de munc n nvm0nt nu pot nici mcar plti ta1ele pentru ca fiii mei s studieze. *+ /i atunci v9ai g0ndit la asigurri, -+ (ncepe s plng) 6a am vorbit cu agentul meu. 8i9 a spus c n caz de deces = chiar dac ar fi sinucidere = familia ar beneficia de banii aceia. Este aa de chinuitor am comaruri n care m vd mort... Cazul : b rbat, 3" de ani, vine la consiliere pentru c este prea a#resiv cu propriul copil, dar $i vine #reu s povesteasc despre asta *+ 5 rog s mi spunei i9ai rupt vreodat o m0n sau un picior sau ai ncercat s l sufocai, -+ A nu7 Asta n nici un caz. 6e fapt ceea ce s9 a nt0mplat... Cazul 6: biat, 12 ani, i bate pe colegi n timpul orei, adus de diriginte la psihologul colii pentru consiliere. t ncordat, nu scoate o !orb. *+ .pune9mi te rog tu eti un bun lupttor, -+ 6a7 (rspunde i continu mai destins s dea exemple...) )B