INTERVEN IA TERAPEUTIC MULTIFACTORIAL

Interven ia multifactorial, intensiv i centrat pe atingerea obiectivelor a determinat

reducerea riscului cardiovascular i a complica iilor microvasculare cu aproximativ 50% n
studiul STEN!"#
Studiul N$%NES &National $ealt' and Examination Surve( "00)!"00"* a demonstrat
c dintre persoanele cu diabet +a'arat,
-.,-% nu au atins obiectivul pentru /0/ colesterol
51% nu au atins obiectivul pentru tensiunea arterial
5",1% nu au atins obiectivul pentru $0/ colesterol
50,"% nu au atins obiectivul pentru $b%)c
.2,-% nu au atins obiectivul pentru trigliceride
3n 4om5nia datele din studiul E6I0I%7 au artat c la persoanele cu diabet +a'arat tip
" controlul glicemic a fost atins de )0!15% din participan i, controlul tensional a fost ob iunt
la "5!50% din pacien i, controlul ponderal la 5!10% din pacien i, iar obiectivele lipidice au
fost atinse de )-!"5% din participan i#
biectivele multifactoriale ale ngri8irii diabetului +a'arat tip " sunt,
1. pe termen scurt/mediu: ptimi!"re" sti#u#ui de $i" %
". controlul glicemic
&. controlul tensional &T%9)10:20 mm$g*
c. controlul lipidic &/0/ colesterol 9)00 mg:dl i sub ;0 mg:dl la cei cu risc
cardiovascular crescut< trigliceride 9)50 mg:dl, $0/ colestrol =.0 mg:dl la brba i i
=50 mg:dl la femei*
d. controlul ponderal &la normoponderali men inerea greut ii iar la supraponderali i
obe+i reducerea cu 5!)0% a greut ii corporale n primul an*
e. controlul plac'etar &tratamentul cu aspirin, clopidogrel, ticlopidin*
'. optimi+area psi'osocial
(. pe termen #un)
". prevenirea:controlul complica iilor acute i cronice micro! i macrovasculare
&. optimi+area calit ii vie ii
c. optimi+area psi'ologic i social de durat
Cntr#u# )#icemic * glicemia ba+al ntre >0!)10 mg:dl, glicemia postprandial
sub ).0 &)20* mg:dl i $b%)c sub ;%#
Cntr#u# tensin"#
$ipertensiunea arterial &$T%* este de p5n la de trei ori mai frecvent la pacien?ii cu
diabet tip " dec5t la subiec?ii nondiabetici#
6entru pacien ii cu diabet +a'arat inta pentru T% este de )10:20 mm$g< n timpul
sarcinii valorile int ale tensiunii arteriale sunt ))0!)">:-5!;> mm$g#
6acien ilor cu T% sistolic ntre )10!)1> mm$g i:sau T% diastolic ntre 20!2>
mm$g li se recomand n primul r5nd modificarea stilului de via , pentru o perioad de
maxim 1 luni, iar apoi, dac intele de T% nu sunt atinse, se adaug agen i farmacologici
'ipotensori# @odificarea stilului de via , care urmre te normali+area valorilor T%, const
n,
! reducerea greut ii cu men inerea I@A ntre )2,5!".,> Bg:m
"
determin scderea cu 5!"0
mm$g a T% la )0 Bg scdere ponderal# 6lanul nutri ional va fi conform cu dieta 0%S$
&0ietar( %pproac'es to Stop $(pertension* ce include o diet bogat n fructe i legume,
produse lactate degresate i reducerea aportului total de grsimi i de grsimi saturate< planul
0%S$ determin reducerea T% cu 2!). mm$g<
! reducerea aportului de sodiu sub )00 mEC:l &",. g sodiu sau - g clorur de sodiu*<
! cre terea activit ii fi+ice la minim 10 minute pe +i de efort fi+ic aerob<
! limitarea aportului de buturi alcoolice la sub " por ii pe +i la brba i i sub ) por ie pe +i la
femei &) por ie con ine )5 g alcoolD50 ml trie, )50 ml vin, 1-0 ml bere*< consumul moderat
de alcool determin scderea T% cu "!. mm$g#
6acien ilor cu T% sistolic E ).0mm$g i:sau T% diastolic E>0mm$g li se
recomand, de la diagnostic, medica ie 'ipotensoare# 0intre agen ii farmacologici se prefer
un in'ibitor al en+imei de conversie a angiotensinei &IEA%* sau blocan ii receptorilor
angiotensinei &74%*< dac una din clase nu este tolerat, atunci va fi nlocuit cu cealalt< la
ini ierea tratamentului trebuiesc urmrite valorile creatininei serice i ale potasiului# IEA% i
74% sunt eficien i n reducerea proteinuriei sau progresia bolii renale la pacien ii cu diabet#
0ac intele terapeutice nu sunt atinse se poate aduga un diuretic &la 4FG estimat peste 10
ml:min H diuretic tia+idic< la 4FG estimat sub 10 ml:min un diuretic de ans*, un beta!
blocant, blocant al canalelor de calciu# 6acien?ii diabetici necesit de obicei o combina?ie de
mai multe anti'ipertensive pentru un control tensional satisfctor#
Studiile IB60S Ji $(pertension ptimal Treatment &$T* au artat c o strategie
intensiv de scdere a tensiunii arteriale se asocia+ cu o inciden? sc+ut a complica?iilor
cardiovasculare la pacien?ii cu diabet#
Cntr#u# #ipidic
6rincipalele caracteristici ale dislipidemiei asociate diabetului +a'arat sunt, cre terea
trigliceridelor plasmatice, scderea $0/ colesterolului, cre terea aci+ilor gra i liberi,
cre terea particulelor de /0/ colesterol mici i dense#
@odificarea stilului de via axat pe scderea aportului de grsimi saturate, de tip
trans i de colesterol, cre terea aportului de aci+i gra i omega!1, fibre alimentare i
steroli:stanoli din plante, scderea ponderal i intensificarea activit ii fi+ice sunt necesare i
obligatorii pentru normali+area profilului lipidic#
Statinele sunt agen?ii de prim inten?ie pentru scderea /0/ colesterolului la pacien?ii
cu diabet +a'arat# /a pacien?ii cu diabet Ji boal cardiovascular &7AK*, terapia cu statine
trebuie ini?iat indiferent de /0/ colesterolul ba+al, cu un obiectiv de /0/ sub ;0 mg:dl#
Terapia cu statine ar trebui luat n considerare la adul?ii cu 0L tip ", fr 7AK, dac
/0/!colesterolul este peste )00 mg:d/, tratamentul av5nd ca obiectiv reducerea /0/ cu 10!
.0%#
/a pacien?ii ntre )2H1> ani &cu diabet +a'arat tip ) sau tip "*, terapia cu statine trebuie
luat n considerare atunci c5nd al?i factori de risc sunt pre+en?i, de exemplu nefropatia,
controlul glicemic slab, retinopatia diabetic, 'ipertensiunea, 'ipercolesterolemia, trsturi ale
sindromului metabolic sau antecedente familiare de boal vascular prematur#
"
/a pacien?ii cu diabet Ji 'ipertrigliceridemie &peste )50 mg:dl* remanent corectrii
/0/ colesterolului cu statine, trebuie crescut do+a de statine pentru a reduce obiectivul
secundar, colesterolul non $0/# 3n unele ca+uri este necesar adugarea de fibra?i, acid
nicotinic, e+etimib#
Cntr#u# pnder"#
Scderea n greutate este recomandat tuturor persoanelor supraponderale i cu obe+itate# 3n
acest scop se utili+ea+ dietele cu con inut redus n carbo'idra i sau dietele 'ipocalorice cu
con inut redus n grsimi i intesificarea activit ii fi+ice# /a normoponderali se recomand
men inerea greut ii, iar la supradonderali i obe+i reducerea cu 5!)0% a greut ii corporale
n primul an#
Cntr#u# p#"c+et"r &tratamentul cu aspirin, clopidogrel, ticlopidin*#
Terapia cu acid acetilsalicilic &;5!)-" mg:+i* se va utili+a la persoanele cu diabet i 7AK<
tratamentul cu acid acetilsalicilic pentru preven ia primar este controversat# Terapia cu acid
acetilsalicilic este contraindicat la persoanele sub ") ani &risc pentru sindrom 4e(e* i nu se
recomand sub 10 ani din lips de eviden e benefice# /a pesoanele cu risc cardiovascular
foarte crescut se pot asocia dou antiagregante &acid acetilsalicilic i clopidogrel*# /a
persoanele cu intoleran sau contraindica ii la acid acetilsalicilic se utili+ea+ alte
antiagregante plac'etare &alegie la aspirin, 'emoragie activ, tendin la s5ngerare, afec iuni
'epatice active*#
Optimi!"re" psi+sci"#%
Screeningul statusului psi'osocial ar trebui efectuat la fiecare vi+it medical, deoarece aceste
probleme mpiedic ndeplinirea sarcinilor pe care le presupune ngri8irea diabetului#
O&iecti$e#e )#icemice "#e ,n)ri-irii p"cientu#ui cu di"&et !"+"r"t tip (
rgani+a ii $b%)c &%* G7 &mg:dl* 6eaM G6&mg:dl*
%0% &"0)0* 9; >0!)10 )20
I0F!Europa &"00-* N-#5 20!))0 20!).5
%%AE &"00;* N-#5 N))0 N).0
G7Dglicemie ba+al< 6eaM G6DpeaM glicemic post!prandial< %0%D%socia?ia %merican de
0iabet< %%AE D%socia?ia %merican de Endocrinologie Alinic< I0FD Federa?ia
Interna?ional de 0iabet#
1. IN.ICA/IILE IN0ULINOTERAPIEI 1N .IA2ETUL 3A4ARAT TIP (
)# $iperglicemii n ciuda do+elor maxime de agen?i 'ipoglicemian?i orali &%0* ! se
introduce insulina, dar se poate men?ine Ji terapia oral#
"# Episoadele de stres metabolic &infec?ii, traumatisme acute* sunt nso?ite de creJterea
'ormonilor de contrareglare Ji pacien?ii devin insulinore+isten?i< n aceast perioad este
necesar trecerea tran+itorie de la tratamentul cu %0 la insulin pentru atingerea ?intei
1
glicemice# /a pacien?ii cu 0L tip " Ji infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral se
introduce insulina administrat intravenos n timpul fa+ei acute#
1# Interven?ii c'irurgicale ! stresul operator determin secre?ie crescut de catecolamine Ji
glucocorticoi+i, deci ini?ierea insulinoterapiei &care mbunt?eJte supravie?uirea Ji reduce
riscul complica?iilor* pre! Ji postoperator este binevenit, urm5nd a se reveni ulterior la
sc'ema anterioar opera?iei#
.# $iperglicemii la debut &glicemie peste 100 mg:dl* ! pentru a nvinge insulinore+isten?a ce
nso?eJte glucotoxicitatea este nevoie ini?ial de do+e crescute de insulin, ulterior put5nd opri
insulina Ji continua cu %0#
5# Insuficien?a organelor vitale &boli 'epatice, boli renale* ! deoarece %0 se metaboli+ea+
fie la nivel 'epatic fie renal, pre+en?a acestor afec?iuni impune precau?ii suplimentare Ji, deci,
cel mai prudent este trecerea de la %0 la terapia cu insulin#
-# %lergia sau alte reac?ii adverse importante la agen?ii 'ipoglicemian?i orali impun
insulinoterapie#
;# Sarcina Ji lacta?ia ! insulina este singurul agent terapeutic acceptat n aceast perioad#
2# Stri de des'idratare sau 'ipoperfu+ie n tratament cu metformin ! se impune ntreruperea
acestuia Ji ini?ierea tratamentului cu insulin datorit riscului de acido+ lactic#
IN0ULINOTERAPIA
3n ceea ce priveJte insulinoterapia exist mai multe preparate ce pot fi utili+ate< ca
insuline ba+ale se pot folosi insulinele intermediare Ji lente &N6$, lente* Ji cele cu durat
lung de ac?iune &ultralente, glargin, detemir*, iar ca insuline prandiale, insuline cu durat
scurt de ac?iune &regular* sau analogi cu ac?iune rapid &lispro, aspartat, glulisin*# Exist mai
multe regimuri folosite n tratamentul insulinic, alegerea acestuia fiind n func?ie de valoarea
glicemiei pre! Ji postprandiale# Se pot folosi i preparatele cu insulin premixat n ca+uri
bine selec ionate#
Prep"r"te#e insu#inice
Insulinele clasice &conven?ionale* desemnau preparate ob?inute din pancreasul de porc
&difer de insulina uman printr!un singur aminoacid* Ji de bovine &difer de insulina
.
uman prin trei aminoaci+i*# Ele aveau ns o purificare incomplet, motiv pentru care
erau antigenice, declanJ5nd n organism produc?ia de anticorpi antiinsulinici sau
mpotriva altor contaminan?i proteici &glucagon, somatostatin etc#*# %ceJti anticorpi au
fost incrimina?i n reac?iile de lipodistrofie la locul in8ec?iei, precum Ji n inducerea unor
complica?ii cronice# Aa urmare n pre+ent nu se mai folosesc dec5t insulinele umane Ji
analogii de insulin#
Unele preparate insulinice folosite n practica medical
Prep"r"tu# Firm"
prduc%t"r
e
1nceputu#
"c5iunii 6re7
M"8imu#
"c5iunii 6re7
.ur"t"
"c5iunii
6re7
I# Analogi Insuline
Ultrarapide
/ispro &$umalog*
%spart &Novorapid*
Glulisine &%pidra*
/ill(
Novo
Sanofi!
%ventis
minute
@inute
minute
)!),5
)!),5
)!),5
.!5
.!5
.!5
II# Analogi Insuline Lente
Glargine &/antus*
0etemir &/evemir*
Sanofi!
%ventis
Novo
cca# )'
cca# ) '
!
!
".
".
III. Insuline rapide
(regular)
%ctrapid $@
&uman*
$umulin 4
&uman*
Insuman 4apid
&uman*
Novo
/ill(
Sanofi!
%ventis
0,5
0,5
0,5
"!1
"!1
"!1
-!2
-!2
-!2
IV. Insuline intermediare
Insuman 7a+al
&uman*
$umulin N
&uman*
Insulatard $@
&uman*
Sanofi!
%ventis
/ill(
Novo
)!"
)!"
)!"
O-!2
O-!2
O-!2
)"!)2
)"!)2
)"!)2
V. Insuline premixate
1
$umulin H @ )!5
@ixtard )0!50
Insuman Aomb "5, 50
/ill(
Novo
Sanofi!
%ventis
):"
):"
):"
"!2
"!2
"!2
)"!)2
)"!)2
)"!)2
VI. Insuline premixate cu
5
analogi
2
$umalog @ix "5, 50
Novo@ix 10
/ill(
Novo
minute
minute
)!2
)!2
)"!)2
)"!)2
) ! Exist 5 tipuri de de amestecuri ntre insuline regular Ji lente n propor?ii diferite
&)0%:>0%, "0%:20%, 10%:;0%,.0%:-0%* dar fixe<
" H Sunt amestecuri de analogi de insulin cu ac?iune rapid &$umalog sau Novorapid* Ji
insulin N6$ n propor?ii diferite &"5%:;5%< 50%:50%, respectiv 10%:;0%*#
Insulinele umane &$@* au structura moleculei 'ormonului secretat de celulele P!
pancreatice ale omului, dar sunt ob?inute fie semisintetic din insulina de porc, fie prin
inginerie genetic# b?inerea insulinei umane este prima aplicare terapeutic important a
ingineriei genetice, iar tendin?a actual este de a renun?a complet la insulinele animale, n
favoarea celor umane#
Analogii de insulin H re+ulta?i din modificarea structurii aminoacidice a insulinelor
umane, care le confer propriet?i noi, cu aplicabilitate clinic# %ctualmente n u+ se afl
mai multe tipuri de analogi, %nalogi de insulin cu ac?iune rapid, lispro &/ill(*, aspart
&Novo* Ji glulisin &Sanofi!%ventis*, respectiv %nalogi de insulin cu ac?iune lent,
glargine &Sanofi %ventis* Ji detemir &Novo NordisM*#
2i&#i)r"'ie se#ecti$%
/ebovit+ $# T'erap( for diabetes mellitus and related disorders, Fift' edition, %merican
0iabetes %ssociation, "00>#
A'eta 0 &ed#*# Kascular Involvement in 0iabetes, Alinical, Experimental and 7e(ond, Editura
%cademiei, 7ucure ti Q S# Barger %G, 7asel, "005#
$5ncu N, 4oman G, Kere iu I%# Farmacoterapia diabetului +a'arat# Editura Ec'inox, Alu8!
Napoca, Edi ia a II!a, "002#
%merican 0iabetes %ssociation# Executive Summar(, Standards of @edical Aare in 0iabetes#
0iabetes Aare, "0)0< 11 &Suppl )*, S))!S-)#
0avid @# Nat'an et al# @anagement of $(pergl(cemia in T(pe " 0iabetes, % Aonsensus
%lgorit'm for t'e Initiation and %d8ustment of T'erap( % consensus statement from t'e
%merican 0iabetes %ssociation and t'e European %ssociation for t'e Stud( of 0iabetes#
0iabetes Aare, "00-< ">,)>-1!)>;"#
4odbard R$ et al# Medic"# )uide#ines 'r c#inic"# pr"ctice 'r t+e m"n")ement '
di"&etes me##itus. Americ"n Assci"tin ' C#inic"# Endcrin#)ists. Endocrine
6ractice "00;< )1 &Suppl )*,)-!50#
A'obanian %, 7aMris G, 7lacM $, Aus'man R et al# T'e Sevent' 4eport of t'e Soint National
Aommittee on 6revention, 0etection, Evaluation, and Treatment of $ig' 7lood 6ressure,
S%@%, "001< "2>, "5-0!"5;"#
B'aT BT, Rare'am N, /uben 4, 7ing'am S, et al# Gl(cated 'aemoglobin, diabetes, and
mortalit( in men in NorfolM co'ort of European prospective investigation of cancer and
nutrition &E6IA!NorfolM*# 7@S, "00)< 1"",)5H)2#
-
'ttp,::care#diabetes8ournals#org:content:11:SupplementU) citat la )1#0.#"0)0
;