ANEXA nr.

11 la procedur
CERERE-TIP DE RENUNARE TOTAL SAU PARIAL A FINANRII PENTRU
CARE EXIST ACORD DE PRINCIPIU
( Se completeaz n cazul modificrii uneia dintre condiiile n care s-a obinut acordul de principiu
asupra finanrii)

Subscrisa..avnd datele de identificare menionate la

seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna ........................,
avnd calitatea de .... renun la finanarea pentru categoriile
de cheltuieli prezentate n seciunea B.
SECIUNEA A

Prezentarea operatorului economic:

Denumirea operatorului economic .............

Adresa.........
Telefon.FaxE-mail..Cod potal........
Data nregistrrii .........
Nr. de ordine n Registrul Comerului ...........
Codul unic de nregistrare............
Nr. cerere tip de acord de principiu pentru finanare.......
Nr. Notificare ..
Valoarea total pentru care se solicit renunarea la finanare .......

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic1

Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

tampila

Not: aceast cerere se completeaz numai n cazul n care se renun n totalitate la cel puin una din
activiti.

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

61

SECIUNEA B
Cheltuieli pentru care se solicit renunarea la finanare n cadrul Programului
Valoarea
finanrii pentru
Denumirea activitii2
care se solicit
renunarea
(lei)
achiziionarea urmtoarelor echipamente tehnologice (maini, utilaje i instalaii
de lucru - inclusiv software-ul aferent, subgrupa 2.1, conform Hotrrii Guvernului
nr. 2139/2004 pentru aprobarea catalogului privind clasificarea i duratele normale
de funcionare a mijloacelor fixe, cu modificrile i completrile ulterioare
1-.....................................................................
2-......................................................................
achiziionarea de aparate i instalaii de msur, control i reglare (subgrupa 2.2
conform Hotrrii Guvernului nr. 2139/2004 pentru aprobarea catalogului privind
clasificarea i duratele normale de funcionare a mijloacelor fixe, cu modificrile i
completrile ulterioare );
1-.....................................................................
2-......................................................................
achiziionarea de mijloace de transport auto, pentru mrfuri (subclasa 2.3.2.2
conform Hotrrii Guvernului nr. 2139/2004 pentru aprobarea catalogului privind
clasificarea i duratele normale de funcionare a mijloacelor fixe, cu modificrile i
completrile ulterioare );
1-.....................................................................
2-......................................................................
achiziionarea de licene, brevete, mrci, francize, etichetare ecologic
1-.....................................................................
2-......................................................................
Achiziionarea de spaii de lucru, spaii de producie i spaii pentru prestri
servicii (cldiri, hale de producie, spaii amenajate pentru activiti de prestri
servicii, inclusiv din elemente prefabricate)
1-.....................................................................
2-......................................................................
achiziionarea de tehnic de calcul (tip PC, format din: unitate central, monitor,
imprimant, inclusiv sisteme portabile, licene necesare desfurrii activitii,)
1-.....................................................................
2-......................................................................
Achiziionarea de mobilier pentru dotarea spaiilor amenajate pentru activiti de
producie/ de servicii;
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Taxe pentru nfiinare societate comercial la Registrul Comerului (doar pentru
aplicani persoane fizice)
1-.....................................................................
2-......................................................................
TOTAL
2

Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci

62

SECIUNEA C
Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul (a), identificat () cu B.I./C.I. seria

nr.eliberat la data de.., cu domiciliul n
localitateastr........nr.bl.sc
ap.sectorul/judeul., n calitate de reprezentant legal al
operatorului economic., declar pe propria
rspundere c renun ( total sau parial) la finanare n valoare de ............lei, pentru care am
primit acordul de principiu al OTIMMC................ notificare nr...

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic3

Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

tampila

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

63