ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE SUGESTIV,

UTILIZABILE PRE- I INTRAOPERATOR

Ovidiu Popa-Velea
Dimensiunile psihologice ale actului chirurgical , Infomedica, 2000
1!eneralit"#i
n dinamica interveniei chirurgicale, aa cum este trit ea de fiecare pacient n
parte, fiecare etap are o individualitate distinct i o ncrctur psihologic incontestabil.
Anxietatea perioperatorie (mai ales preoperatorie), eventual depresia (n caul unei afeciuni
ce ridic numeroase semne de ntrebare privind prognosticul) sunt numai dou dintre
simptomele psihice care pot influena, direct sau indirect, calitatea relaiei medic!pacient, ca i
nivelul complianei terapeutice.
"trdaniile de a depi aceste stri, venite at#t din partea pacientului, c#t i a
medicului, sunt adesea infructuoase. $rintre posibilele explicaii se pot situa inexistena unui
suport psihologic real i % sau de durat n antecedentele pacientului (uneori chiar lipsa unui
minim suport familial), lipsa (cronic) de timp alocat pacientului de ctre medic (chirurg),
momentul acut (presant) al operaiei (caracterul de urgen nu las timpul necesar unei
pregtiri psihologice reale a interveniei), etc. &u n ultimul r#nd, 'o operaie rm#ne o
operaie', ea av#nd drept inevitabile conotaii riscul i incertitudinea privind viitorul. Acestea
exist sau sunt subnelese i n caul soluiilor terapeutice medicale (conservatoare), dar au
n general implicaii psihologice mult mai puin semnificative (exist, presupune pacientul, o
medicaie alternativ, sau n ultim instan, o posibilitate 'de inventar', secund, vag
profilat, niciodat pe deplin asumat, chirurgia). (at!l ns pe bolnav n confruntare direct
cu momentul operator ) psihologia sa sufer mutaii substaniale, oriontul de ateptare i de
alternative terapeutice se ngustea ) dincolo de reuita % eecul operaiei, pacientul nu
ntrerete mare lucru, el atribuind interveniei rolul unei veritabile 'pietre de hotar' n
existena sa. Aproape niciodat, preocuparea pacientului nu se va ndrepta spre terapiile
medicamentoase (i riscurile lor) din perioada postoperatorie, nici asupra posibilitii unei alte
intervenii chirurgicale din viitor (motivate inclusiv de eecul primei). *omentul operator 'aici
i acum' este cel nestrat cu atributele decisivului, radicalului, ultimativului.
+e aici i ateptrile (uneori disproporionate) ale unor pacieni fa de chirurgie, de
aici i o parte din presiunea psihologic extraordinar la care este supus, aproape cotidian,
chirurgul.
Arsenalul mi,loacelor psihoterapeutice pe care l putem avea n vedere, pentru
scderea ncrcturii stressante a momentului operator este relativ limitat. +incolo de
psihoterapia suportiv, ce poate fi avut n vedere pe toat durata internrii, i n perioada de
recuperare, ca i de psihoterapia scurt, centrat pe obiectiv (desfurat n anteoperator),
se delimitea i posibilitatea tehnicilor de psihoterapie sugestiv, opiune aflat ntr!o
binemeritat ascensiune n preferinele unor echipe operatorii.
+e la bun nceput, trebuie subliniat c sugestia i sugestibilitatea ,oac un rol extrem de
important n relaia terapeutic, rol manifest n unele fenomene psihologice binecunoscute.
-fectul $lacebo (inclusiv variantele sale, efectul &ocebo i efectul $seudoplacebo) se
baea n mare parte pe sugestibilitatea pacientului, la fel ! contagiunea informaional
('intoxicarea' bolnavului cu informaii, ce se vor infailibile, cu privire la diagnostic, tratament,
prognostic, produs de ctre ali pacieni, pe fondul unei relaii medic!pacient deficitare
calitativ i%sau anxietii). "ugestia de prestigiu (tendina unor bolnavi de a prelua necritic
prescripiile unor medici nestrai cu un prestigiu formal sau chiar informal (neoficial) ) explic
i ea unele diferene, altfel inexplicabile, de aderen la tratament i de adresabilitate.
n toate aceste situaii intervin trei componente fundamentale, fr de care
comportamentul sugerat (prescris) nu poate apare. Analia succint a lor ne va a,uta s
nelegem mai bine mecanismele prin care psihoterapia sugestiv (ca a,utor psihologic
calificat, instituionaliat) acionea.
2$lementele fundamentale ale procesului sugestiv
a% $mi#"torul &sursa%
$entru ca emitorul (sursa) s aib anse mari de convingere, trebuie s!i apar
receptorului, ca fiind)
..+emn de ncredere /
0.1ompetent ('n tem') /
2.1ompliant (similar), din punct de vedere intelectual i afectiv cu receptorul /
3." acionee ntr!o situaie!limit, de cri, generatoare de anxietate i
incertitudine.
ncercarea de a calchia aceste trsturi pe poiia i rolul social al chirurgului, privit
ndeobte ca fiind omniscient i omnipotent, ne ofer posibilitatea de a aprecia c acesta
poate deveni o excelent surs sugestiv, cu condiia satisfacerii i a criteriului 2. +eoarece
similaritatea, din punct de vedere intelectual, este uneori dificil de realiat (nu este
ntotdeauna deirabil i nici posibil), se insist pe educarea capacitilor medicului de
transpunere afectiv (empatie), pe capacitatea acestuia de a mprti suferina bolnavului i
de comunicare ctre acesta din urm, a disponibilitii de a nelege i de a a,uta.
&u este de negli,at faptul de observaie curent c, n mediul spitalicesc, bolnavul
este supus i la aciunea altor tipuri de surse sugestive ) personalul medical auxiliar,
presiunea antura,ului, a celorlali bolnavi. (mpactul acestor surse alternative depinde n ultim
instan ns ! decisiv, de calitatea relaiei medic!pacient, pentru c medicul poate deine (i o
face cel mai adesea ) ponderea dominant n raport cu toate celelalte surse.
'% (esa)ul sugestiv
1a tip, mesa,ul sugestiv trebuie s fie accesibil pacientului (v#rstei, profesiunii,
statutului social), s reonee favorabil pe fondul de convingeri (4 ferme), de pre,udeci ale
acestuia. Argumentele raionale se mbin, cel mai adesea, cu manipularea strii emoionale
a pacientului. n acest context, se prefer asocierea tehnicilor sugestive cu cele de relaxare,
n sensul c, ntr!o prim etap, prin relaxare (de tip antrenament autogen, meditaie, chiar
5oga, etc.) se crea premiele unui impact maxim pentru stimulul sugestiv. n orice situaie,
mesa,ul sugestiv cu valene terapeutice are o valoare securiant pentru pacient, adeseori
av#nd i menirea de a!i mobilia resursele psihologice n lupta cu boala (ex. n imageria
diri,at, viualiea pe 'ecranul minii', cum celulele 'bune' le distrug pe cele 'rele', care
devin din ce n ce mai puine, plesc, sf#rind prin a disprea cu totul).
6iscurile mesa,ului sugestiv in de posibila iatrogeniare, de exemplu prin asumarea
de ctre bolnav a unor afirmaii false, care i pot adormi vigilena pe viitor, n faa unor
simptome reale), sau prin diseminarea acestor informaii n colectivitatea de apartenen, cu
riscul contagiunii informaionale. -xist i limite de natur etic, mai ales n caul bolnavilor
incurabili, ce vor sf#ri prin a realia lipsa de suport a unor astfel de afirmaii, cu subminarea,
uneori ireversibil, a ncrederii n medic.
+e aici, reult necesitatea folosirii cu discernm#nt a mesa,elor, i n ansamblu, a
tehnicilor sugestive.
* +eceptorul
Analia particularitilor receptorului ridic aceeai problem de mai sus. 7ricine este,
ntr!o proporie mai mare sau mai mic, sugestibil, dar nu oricine beneficia de pe urma unui
mesa, sugestiv. 8r a insista reamintim, cit#ndu!l pe 9ladimir :heorghiu (.;<0), principalele
predispoiii individuale, care favoriea preluarea mesa,ului sugestiv i apariia
comportamentului sugestiv, mpreun cu c#teva exemplificri personale)
,a'el 1
Predispo-i#ie
sugestiv"
.on#inutul predispo-i#iei (anifest"ri /n planul rela#iei medic-pacient
0nchipuire 1apacitatea de a furi imagini
sau preri, nestrate cu
atributul autenticitii sau
plauabilitii. $oate fi
favoriat de lipsa unui cadru
de referin sau de
ambiguitatea situaiei =
stimul /
9iiunea nerealist a bolnavului asupra bolii, cu
apariia de comportamente contra!productive
(resemnare, abandon, atitudine excesiv
problematiant). - favoriat de confuia,
incertitudinea, anxietatea aferente bolii, ca i de
disfuncionalitile de comunicare cu medicul.
,ranspunere (ntrarea ntr!un rol elaborat
primar sau prin nvare
social
(ntrarea n situaia de bolnav, cu asumarea, mai mult
sau mai puin autentic , a condiiei de boal.
.onformare +isponibilitatea de acord al
opiniilor i atitudinilor cu cele
din grupul de apartenen al
subiectului
1ontagiunea informaional, preluarea neselec!tiv
a prerii antura,ului (n special a celui furnior de
suport)
1u'ordonare "upunerea necritic,
necondiionat fa de incitaii
care viea , direct sau
indirect, diri,area
comportamentului
$reluarea ad litteram a indicaiilor terapeutice
(>hipercomplian?). "e explic prin )
- asimetria relaiei medic!pacient , din punctul de
vedere al echilibrului emoional i al capacitilor
de reolvare a problemei /
- evitarea disconfortului pe care l!ar produce
contraicerea >opiniei aviate? /
- necesitatea , pentru pacient, a ieirii dintr!o
situaie de ambiguitate, potenial amenintoare.
.aptare 7rientarea selectiv, liber a
subiectului, spre o surs
provocativ, atragerea %
absorbia acestuia de ctre
surs.
Apelul la medic, nu att sub presiunea simptomului,
ct din dorina de afirmare, de siguran, de a scpa
de monotonie, de ameliorare a imaginii de sine (ex.
apelul ne,ustificat la chirurgia estetic)
* .on#inutul psihoterapiei sugestive
*1Premi-e teoretice
$sihoterapia sugestiv, ca tehnic psihoterapeutic, cunoate multiple manifestri n
plan tehnic)
! 1ea mai avansat este hipnoterapia, care poate avea trei forme) terapie centrat pe
simptom (are ca obiectiv eliminarea simptomului), hipnoanalia (combinaie a hipnoei cu
psihanalia), sistemele de psihoterapie eclectice (n care exist o mbinare sui!generis,
funcie de particularitile clientului, ale hipnoterapiei cu terapiile de orientare
comportamental i experienial).
n situaiile de urgen, n care hipnoterapia are un caracter mai mult sau mai puin
intempestiv, apelm la prima variant (centrat pe simptom), vind cu predilecie anxietatea,
teama, tensiunea, agitaia, dispoiia pesimist, dar i reacii individuale de tipul dependen,
instabilitate, scderea autostimei. "ugestiile (dup @oldevici, .;;A) sunt de tip combinat,
vind ntrirea -u!lui, ct i diminuarea propriu!is a simptomului. 1u ct transa este mai
adnc, eficiena tratamentului este mai mare.
! 7 form mai frecvent utiliat, nefiind condiionat att de mult de motivaia nalt a
pacientului, ca i de abilitile de ordin fiic ale terapeutului, este imageria diri,at. -a include
tehnici variate, precum viualiarea de imagini mentale, utiliarea metaforelor, desenului,
,ocului de rol. "e are n vedere aducerea la lumin a unor coninuturi incontiente, potenial
psihotraumatiante, sau generatoare de tensiuni psihice. Acest gen de manipulare a
imaginilor i coninuturilor cu originea n incontient are o istorie foarte veche, ma,oritatea
ritualurilor ce aveau drept scop vindecarea, desfurate de vraci, vr,itori, etc. avnd n centrul
lor imageria.
n terapiile actuale, imageria diri,at este n strns legtur cu relaxarea, pentru c
aceasta din urm premerge focaliarea ateniei pe imaginile legate de situaia problematic.
"pre exemplu, pacienii confruntai cu dureri cronice (inclusiv postoperator) sunt
nvai iniial s!i nsueasc o tehnic de relaxare simpl (de exemplu primele etape din
antrenamentul autogen "chult, centrate pe senaia de cldur i greutate n membre,
ritmicitatea respiraiei, etc.). ntr!o a doua etap sunt nvai s!i imaginee existena unui
B sanctuar interior C, n care nu exist durere. Apoi sunt nvai s exploree acest
sanctuar5, s petreac ct mai mult timp acolo, s ncerce s regseasc starea plcut i la
ieirea din starea de relaxare, etc. Dehnica se baea pe sugestii de ntrire a strii de
relaxare i pe condiionri poitive succesive.
6eultatul concret al acestor tehnici este creterea stimei de sine, dar i o
autonomiare precoce, fapt important mai ales n recuperarea dup proceduri chirurgicale
complicate i costisitoare.
n unele variante, ca ad,uvant n relaxare i chiar pe parcursul imageriei se poate
folosi muica, realindu!se o alian ad!hoc muicoterapie!psihoterapie sugestiv.
*2+e-ultate
1ele mai cunoscute reultate privesc folosirea tehnicilor de imagerie diri,at n scopul
reducerii anxietii, durerii i necesarului de narcotice % analgetice din perioada ante!, intra! i
postoperatorie precoce.
Astfel, DuseE et al. (.;;F) cercetea impactul imageriei diri,ate asupra evoluiei
bolnavilor ce urmau a fi supui unor intervenii pe colon sau rect. $acienii au fost repartiai
randomiat n dou grupuri, din care unul tratat convenional, iar cellalt cu tratament clasic
plus edine de imagerie diri,at ante! i postoperator, respectiv audiia unor fragmente
muicale intraoperator. naintea interveniei, nivelul anxietii a scut, n mod paradoxal, la
pacienii celui de!al 0!lea grup, n timp ce la grupul de control, ea a crescut, cum era de
ateptat. +urerea postoperatorie era mai redus la pacienii antrenai mental, iar consumul de
analgetice i narcotice ! mai mic. $eristaltismul intestinal s!a reluat mai rapid (media ! A< ore,
fa de ;0 ore, la grupul de control).
Ashton et al. (.;;F) raportea beneficii ale autohipnoei n perioada postoperatorie
la bolnavii coronarieni operai prin metoda b5!pass. Gi n acest ca, consumul de analgetice
era mai redus.
Hn studiu ceva mai amplu, desfurat de -nIvist (.;;J) se concentrea pe efectul
imageriei mentale asupra recuperrii postoperatorii i sngerrii perioperatorii ) astfel, hipnoa
pre! i intraoperatorie a redus incidena edemelor i febrei n perioada postoperatorie, a
scut pierderea de snge perioperatorie, ca i consumul de medicaie anxiolitic i
analgetic. "ugestiile administrate strict intraoperator (sub anesteie) se dovedeau mai puin
eficiente dec#t cele care ncepeau nc din perioada de preanesteie, cel puin n ce privete
greaa i vrsturile.
@olden!Kund (.;<<) a,unge la concluii similare privind bolnavii colecistectomiai,
demonstr#nd n plus un nivel mai scut de cortiol urinar la pacienii supui antrenamentului
mental. *an5ande et al. (.;;A) gsesc, la acest grup, un nivel sistemic de cortiol mai redus
imediat ante! i postoperator, n timp ce nivelul secreiei de noradrenalin era mai ridicat.
-nIvist et al. (.;;F) gsesc un beneficiu al hipnoei n prevenirea apariiei n
perioada postoperatorie, de grea i vrsturi ! la bolnavele operate de s#n.
Hn capitol aparte al cercetrilor consacrate efectului psihoterapiilor sugestive se
refer la cancer. (mpactul factorului psihic n apariia i evoluia cancerului este asti dincolo
de orice ndoial. Loala ca atare presupune, inclusiv n vecintatea momentului operator,
suferin, iar diminuarea durerii intra! i postoperatorii poate aduce o ameliorare semnificativ
nu numai a dispoiiei, dar i pe ansamblu, a calitii vieii unor bolnavi care, i aa, sunt
supui unor multiple alte suferine i restricii. (at c#teva referine notabile )
Laider et al. (.;;3) iau n studiu .02 de pacieni cu cancer la care se iniia imageria
mental, centrat pe relaxare muscular progresiv. +ei au existat abandonuri (2MN), la toi
cei <J de pacieni care au continuat experimentul s!au nregistrat ameliorri cuantificabile pe
scalele Lrief "5mptoms (nventar5 (L"() i (mpact of -vents "cale ((-"), la A< dintre ei
acestea fiind persistente dincolo de intervalul de J luni.
Lridge et al (.;<<) notea posibilitatea ameliorrii rapide, n J sptm#ni, a
statusului psihoemoional (recte a anxietii i depresiei) la bolnavele cu neoplasm mamar,
stadiul ( i (( D&*, supuse curelor de radioterapie, iar OalEer et al. (.;;;) gsesc un
beneficiu real al imageriei diri,ate combinate cu relaxarea, n ameliorarea calitii vieii la
bolnavele D0P3 cm, D2, D3 sau Dx&0*M,.aflate sub chimioterapie. "e poate desprinde deci
concluia c ntr!o boal extrem de complex, posibil supus unor sanciuni terapeutice at#t
de diferite, n care tratamentul chirurgical este doar una din opiunile posibile, psihoterapiile
sugestive i dovedesc utilitatea n orice fa a tratamentului.
6apEin et al. (.;;.) extind gama folosirii acestor tehnici la pacienii supui chirurgiei
oncologice pe cap i g#t (obin#nd corelaii inverse ale hipnoabilitii cu pierderea de s#nge
intraoperatorie i cu apariia complicaiilor).
7lness (.;<.) obine reultate poitive la copiii cu cancer, ndeosebi pe efecte
indeirabile ca durerea i greaa, cu condiia nceperii edinelor de hipno nc de la
momentul punerii diagnosticului.
6educeri semnificative ale durerii i ameliorri ale calitii vieii n cancer raportea
de asemenea "loman et al. (.;;3) i "5r,ala et al. (.;;A).
ntre explicaiile avute n vedere pentru rolul poitiv al tehnicilor sugestive se citea
creterea numrului de limfocite (:ruber et al., .;;2) (KeEander et al., .;;F), i ndeosebi a
activitii limfocitelor natural Eiller (&Q) (8aR5 et al.,.;;2) (:ruber et al., .;;2).
** Perspective
$erspectivele folosirii psihoterapiei suggestive ca mi,loc ad,uvant n chirurgie sunt
ncura,atoare. Doate reultatele de mai sus argumentea pentru un rol favorabil real, iar
efectele adverse rmn practic nule. Leneficiile exprimabile n plan concret, n recuperarea
precoce, scderea numrului de ile de spitaliare, ameliorarea calitii vieii acestor bolnavi,
aflai ntr!o situaie de impas existenial real, sunt certe. *ai mult, tehnicile de relaxare i
autosugestie nvate cu acest prile, pot fi folosite cu succes i n viaa cotidian, n vederea
creterii reistenei la aciunea agenilor stressori psihici. &u n puine cauri, o situaie de
tipul interveniei chirurgicale prile,uiete autoevaluarea unor comportamente anterioare,
eventual diadaptative, i restructurarea (sau cel puin punerea n discuie a restructurrii)
stilului de via. +e ceel mai multe ori, dac exist reticene, ele vin din aa!isa inexisten a
unei alternative. Docmai de aceea, familiariarea bolnavului cu o modalitate concret de a
controla ce i se ntmpl, i de a alege n cunotin de cau, nu poate fi dect salutar.
+$2$+I34$ 5I56IO!+72I.$
..Ashton, 1., Sr, OhitRorth, :.1., "eldomridge, S.A., "hapiro, $.A., Oeinberg A.+., *ichler,
6.-., "mith 1.6., 6ose, -.A., 8isher, "., 7, *.1. ! (.;;F) '"elf!h5pnosis reduces anxiet5
folloRing coronar5 arter5 b5pass surger5. A prospective, randomied trial', S 1ardiovasc "urg
(Dorino), 2<(.))J;!FA.
0.Laider, A.Q., Hiel5, K., +e!&our, +. ! (.;;3) '$rogressive muscle relaxation and guided
imager5 in cancer patients', :en.@osp.$s5chiatr5, .J, A, 23M!F.
2.Lridge K.6., Lenson $., $ietroni $.1., and $riest 6.:. ! (.;<<) '6elaxation and imager5 in
the treatment of breast cancer,' L*S, 0;F, JJAF, ..J;!F0.
3.-nIvist, L. (.;;J) ! '$re!surgical h5pnosis and suggestions in anesthesia', Dhesis,
QarolinsEa (nstitutet.
A.-nIvist, L., L,orElund, 1., -ngman, *., SaEobsson, S. ! (.;;F) '$reoperative h5pnosis
reduces postoperative vomiting after surger5 of the breasts. A prospective, randomied and
blinded stud5' , Acta Anaesthesiol "cand, 3., <, .M0<!20.
J.8aR5 8.(., 8aR5 &.O., @5un 1.". ! (.;;2) '*alignant melanoma. -ffects of an earl5
structured ps5chiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival J
5ears later' , Arch :en $s5chiatr5 (Hnited "tates), , AM, ;, J<.!;.
F.:heorghiu, 9., 1iofu, (. = (.;<0) >"ugestie i sugestibilitate = aspecte psihologice i
psiho! fiiologice?, -d.Academiei 6"6, Lucureti.
<.:ruber L.K., @ersh ".$., @all &.6., OaletE5 K.6., Qun S.8., 1arpenter S.Q., Qverno Q.".,
Oeiss ".*. ! (.;;2) '(mmunological responses of breast cancer patients to behavioral
interventions', LiofeedbacE "elf 6egul.,.<, ., .!00.
;.@olden!Kund, 1. ! (.;<<) '-ffects of relaxation Rith guided imager5 on surgical stress and
Round healing,' 6es &urs @ealth, .., 3, 02A!33.
.M.@oldevici, (rina = (.;;A) >"ugestologie i psihoterapie sugestiv?, -d.9ictor, Lucureti, J;!
F2.
...KeEander, *. ! (.;;F) '(mmune effects of relaxation during chemotherap5 for ovarian
cancer', $s5chother.$s5chosom., JJ, 3, .<A!;..
.0.*an5ande, A., Lerg, "., :ettins, +., "tanford, ".1., *ahero, "., *arEs, +.8., "almon, $. !
(.;;A) '$reoperative rehearsal of active coping imager5 influences sub,ective and hormonal
responses to abdominal surger5', $s5chosom.*ed., AF, 0, .FF!<0.
.2.7lness, Q. ! (.;<.) '(mager5 (self!h5pnosis) as ad,unct therap5 in childhood cancer)
clinical experience Rith 0A patients,' Am S $ediatr @ematol 7ncol, 2, 2, 2.2!0..
.3.6apEin +.A., "traubing *., @olro5d, S.1. ! (.;;.) ':uided imager5, h5pnosis and recover5
from head and necE cancer surger5) an explorator5 stud5,' (nt S 1lin -xp @5pn, 2;, 3, 0.A!
0J.
.A."loman, 6., LroRn, $., Aldana -., 1hee, -. ! (.;;3) 'Dhe use of relaxation for the
promotion of comfort and pain relief in persons Rith advanced cancer Tsee commentsU,'
1ontemp &urse, 2, ., J!.0.
.J."5r,ala, Q.K., +onaldson, :.O., +avis, *.O., Qippes, *.-., 1arr, S.-. ! (.;;A) '6elaxation
and imager5 and cognitive!behavioral training reduce pain during cancer treatment) a
controlled clinical trial,' $ain, J2, 0, .<;!;<.
.F.DuseE +K/ 1hurch S*/ "trong "A/ :rass SA/ 8aio 9O ! (.;;F) ':uided imager5) a
significant advance in the care of patients undergoing elective colorectal surger5', +is 1olon
6ectum, 3M, 0 ).F0!<.
.<.OalEer, K.:., OalEer, *.L./ 7gston, Q., @e5s, ".+., Ah!"ee, A.Q., *iller, (.+., @utcheon,
A.O., "arEar, D.Q., -remin, 7. ! (.;;;) '$s5chological, clinical and pathological effects of
relaxation training and guided imager5 during primar5 chemotherap5', Lr S 1ancer, <M, .!0,
0J0!<.