Antoniu Petris MD, PhD, FESC

Antoniu Antoniu Petris Petris MD, PhD, FESC MD, PhD, FESC
St. Spiridon Hospital Iasi, Romania
St. St. Spiridon Spiridon Hospital Iasi, Romania Hospital Iasi, Romania
UMF Gr. T. Popa Iasi, Romania
UMF UMF Gr. T. Gr. T. Popa Popa Iasi, Romania Iasi, Romania
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Contribuia factorilor de risc la mortalitatea
prin diferite boli*
Procent de mortalitate atribuibil factorilor de risc Procent de mortalitate atribuibil factorilor de risc
ri n curs de
dezvoltare
ri dezvoltate
Tensiunea arterial
Fumatul
Malnutriia
Alcoolul
Colesterolul
Sexul neprotejat
Obezitatea
Igien Igien, asisten , asisten sanitar sanitar, s , surse ap urse ap
necorspunztoare necorspunztoare
Aport redus de fructe Aport redus de fructe i legume i legume
Fum de la combustibili solizi
utilizai n interior
Sedentarismul
*Bazat pe Raportul Mondial al Sntii 2003.
Yach i col. JAMA. 2004;291:2616-2622.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
S.E.P.H.A.R.
Studiu dE Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a riscului cardiovascular in Romania
60%
17%
23%
4 adulti din 10 sunt hipertensivi
Rata de control a tensiunii arteriale = 18%
Revista Romana de Cardiologie, vol XXI, nr 3, 2006
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
GHIDUL EUROPEAN
de Management al HTA recomand:
TAint:<140/90mmHg
TAtrebuie redus lacel puin
<130/80mmHgpentru pacienii
careasociaz:
Diabet zaharat
Infarctmiocardic
Accidentvascularcerebral
Disfuncie renal
Proteinurie
A
c
t
u
a
l
i
z
a
r
e
2
0
0
9
G
h
i
d
H
T
A
Ghidul pentru managementul HTA 2007 al ESH si al ESC; Revista Romana de Cardiologie, vol.XXII, nr 3, 2007
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: a European Society of Hypertension Task Force document Giuseppe Mancia, Journal of
Hypertension 2009, 27:2121-2158; TA=tensiune arteriala; HTA=hipertensiune arterial
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Incadrarea n grupe de risc
Ghidul HTA ESH/ESC 2007
RA foarte mare RA foarte mare RA foarte mare RA foarte mare RA mare
RA foarte mare RA mare RA mare RA mare RA moderat
RA foarte mare RA moderat RA moderat RA mic RA mic
RA mare RA moderat RA mic Risc mediu Risc mediu
ACC
3, TOD sau DZ
1-2
Fr FR
FR sau APP
Normal
TAS 120-129
sau TAD 80-84
Normal nalt
TAS 130-139
sau TAD 85-89
HTA gr. 1
TAS 140-159
sau TAD 90-99
HTA gr. 2
TAS 160-179
sau TAD 100-109
HTA gr. 3
TAS 180
sau TAD 110
Categorie de tensiune arterial (mm Hg)
FR = factori de risc
APP = antecedente personale patologice
TOD = target organ disease (afectare a organelor int)
ACC = associated clinical conditions (stri clinice asociate)
RA = risc adugat (risc CV global)
Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Neurofibromatoza Neurofibromatoza feocromocitom feocromocitom ? ?
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
SINDROMUL METABOLIC ( > 3 )
SINDROMUL METABOLIC ( > 3 )

obezitate
obezitate
abdominala
abdominala
B : > 102 cm.
B : > 102 cm.
F : > 88 cm.
F : > 88 cm.

trigliceride
trigliceride
> 150 mg.
> 150 mg.

HDL
HDL
-
-
C
C
B : < 40 mg.
B : < 40 mg.
F : < 50 mg.
F : < 50 mg.

T . A .
T . A .
> 130 / 85 mmHg
> 130 / 85 mmHg

glicemia
glicemia
> 110 mg.
> 110 mg.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Evaluarea paraclinic a pacientului hipertensiv
Evaluarea paraclinic a pacientului hipertensiv
.
.
Cuprinde explorri de rutin
Cuprinde explorri de rutin
(obligatorii)
(obligatorii)

i explorri speciale
i explorri speciale
(
(

n situa
n situa

ia
ia

n care examenul clinic

n care examenul clinic

i explorrile obligatorii
i explorrile obligatorii
sugereaz o HTA secundar
sugereaz o HTA secundar
).
).
Explorrile ini
Explorrile ini

iale obligatorii
iale obligatorii
cuprind:
cuprind:

examenul de urin
examenul de urin
(densitate,
(densitate,
albumin
albumin
, g
, g
lucoz
lucoz
, sediment);
, sediment);

func
func

ia renal
ia renal
(uree,
(uree,
creatinin
creatinin
, electroli
, electroli

i
i

Na
Na
+,
+,
K+,
K+,
clearence
clearence
-
-
ul de creatinin
ul de creatinin
);
);

glicemie;
glicemie;

profil lipidic: colesterol, trigliceride, HDL, LDL;

profil lipidic: colesterol, trigliceride, HDL, LDL;

acid uric;
acid uric;

examen fund de ochi;

examen fund de ochi;

radiografie toracic
radiografie toracic
;
;

electrocardiograma;
electrocardiograma;

ecocardiograma.
ecocardiograma.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Explorri speciale
Explorri speciale
:
:

urografie intravenoas
urografie intravenoas
;
;

arteriografia renal selectiv

arteriografia renal selectiv
;
;

determinarea activit
determinarea activit

ii reninei plasmatice
ii reninei plasmatice
-
-
ARP (se va
ARP (se va
apela la aceste metode
apela la aceste metode

n caz de suspiciune a unei HTA

n caz de suspiciune a unei HTA
renovasculare);
renovasculare);

dozarea
dozarea

n urin a metanefrinelor sau AVM

n urin a metanefrinelor sau AVM
; determinarea
; determinarea
catecolaminelor plasmatice (
catecolaminelor plasmatice (

n cazul suspiciunii de
n cazul suspiciunii de
feocromocitom);
feocromocitom);

dozarea cortizolului
dozarea cortizolului

n urina din 24 de ore (

n urina din 24 de ore (

n cazul
n cazul
suspiciunii de HTA mineralocorticoid
suspiciunii de HTA mineralocorticoid
).
).
Toate aceste explorri asociate examenului fizic corect
Toate aceste explorri asociate examenului fizic corect

i
i
complet au ca scop efectuarea bilan
complet au ca scop efectuarea bilan

ului func
ului func

ional
ional

i a
i a
celui etiologic la pacientul hipertensiv.
celui etiologic la pacientul hipertensiv.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Factorii hipotensori ai
Factorii hipotensori ai
organismului
organismului
sunt:
sunt:

sistemul bradikinin
sistemul bradikinin
-
-
kinin
kinin
;
;

prostaciclinele (PGI
prostaciclinele (PGI
2 2
);
);

prostaglandinele.
prostaglandinele.
Factorii pro
Factorii pro
-
-
hipertensivi
hipertensivi
sunt
sunt
reprezenta
reprezenta

i de:
i de:

sistemul nervos simpatic;

sistemul nervos simpatic;

sistemul renin
sistemul renin
-
-
angiotensin
angiotensin
-
-
aldosteron;
aldosteron;

ionul de Na+.

n patogenia HTA intervin o

n patogenia HTA intervin o
multitudine de factori:
multitudine de factori:

hemodinamici;
hemodinamici;

neurogeni;
neurogeni;

endocrini
endocrini

i umorali;
i umorali;

ionul de sodiu;
ionul de sodiu;

factorul genetic;
factorul genetic;

reactivitatea vascular
reactivitatea vascular
.
.
ionul de Na+.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

inte
inte
de
de
interven
interven

ie
ie
la
la
al
al

i factori de risc
i factori de risc
Func Func ie renal ie renal: : declin RFG declin RFG < < 2 2 m mL L/ /min/an min/an
Microalbuminurie: absen Microalbuminurie: absent sau t sau stabil stabil < 200 mg/ < 200 mg/zi zi
A Activitate fizic ctivitate fizic: minimum 30 min : minimum 30 min/ /zi zi (minimum (minimum 5 z 5 zile/ ile/sptmn sptmn) )
Dislipidemie: Dislipidemie: LDL LDL- -C C < 70 mg/ < 70 mg/dL dL la la risc risc foarte foarte mare mare sau sau mare mare
LDL LDL- -C < 100 mg/ C < 100 mg/dL dL la la risc risc mediu mediu sau sau standard standard
HDL HDL- -C > 40 C > 40 mg mg/ /dL dL la B, > 50 mg/ la B, > 50 mg/dL dL la F la F
TG < 150 mg/ TG < 150 mg/dL dL
la TG > 200 mg/ la TG > 200 mg/dL dL: non : non- -HDL HDL- -C < 130 mg/ C < 130 mg/dL dL
Control Control glicemic glicemic la la diabetici diabetici: : glicemie glicemie a a jeun jeun < 110 mg/ < 110 mg/dL dL
HbA HbA
1c 1c
< 7% < 7%
hs hs- -CRP CRP: : < 1,0 mg/L < 1,0 mg/L
Indici fizici: IMC Indici fizici: IMC < < 30 kg/m 30 kg/m
2 2
; ; PA PA < < 102 cm B; 102 cm B; < < 88 88 cm F cm F
Fumat: Fumat: abstinen abstinen
Aport Aport sodat sodat: : NaCl NaCl < 5,6 < 5,6 g/zi g/zi; la ; la renali renali cronici cronici < 2 < 2 g/zi g/zi
Consum etanol: B Consum etanol: B < < 30 g/zi 30 g/zi; ; F F < < 15 15 g/zi g/zi
ESC ESC HT Guidelines HT Guidelines, , 2007; 2007; Kaplan NM, Kaplan NM, Clinical Hypertension Clinical Hypertension, 2006; ADA Standard, 200 , 2006; ADA Standard, 2007 7; AHA ; AHA Scientific Statement Scientific Statement 200 2007 7
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Regimul
Regimul
igieno
igieno
-
-
dietetic al
dietetic al
pacientului
pacientului
hipertensiv
hipertensiv

diet echilibrat
diet echilibrat
,
,
fr excese
fr excese
;
;

suprimarea fumatului, a consumului de alcool, cafea, ceai, cacao

suprimarea fumatului, a consumului de alcool, cafea, ceai, cacao
;
;

reducerea aportului de sare;

reducerea aportului de sare;

evitarea alimentelor bogate

evitarea alimentelor bogate

n sodiu intrinsec precum

n sodiu intrinsec precum

i a celor
i a celor
preparate cu cantit
preparate cu cantit

i excesive de sare sau bicarbonat de sodiu;

i excesive de sare sau bicarbonat de sodiu;

evitarea apelor minerale clorurosodice;

evitarea apelor minerale clorurosodice;

mese regulate
mese regulate

n cantit
n cantit

i reduse (
i reduse (
4
4
-
-
5 m
5 m
ese /zi
ese /zi
),
),
ultima mas cu
ultima mas cu
cel pu
cel pu

in 2
in 2
-
-
3 ore
3 ore

nainte de culcare;
nainte de culcare;

evitarea aportului de lichide

evitarea aportului de lichide

n cantitate mare;
n cantitate mare;

scdere
scdere

n greutate cnd este cazul, regim hipolipidic, bogat

n greutate cnd este cazul, regim hipolipidic, bogat

n
n
grsimi polinesaturare
grsimi polinesaturare

i mononesaturate,
i mononesaturate,
cantitatea total de
cantitatea total de
grsimi va fi sczut la cel pu
grsimi va fi sczut la cel pu

in jumtate din cea a individului

in jumtate din cea a individului
normal;
normal;

cre
cre

terea consumului de fructe

terea consumului de fructe

i legume;
i legume;

procesare dietetic a alimentelor

procesare dietetic a alimentelor
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Dieta Dieta DASH DASH presupune presupune
limitarea limitarea consumului consumului de de
grsimi grsimi saturate, carne saturate, carne
ro ro ie ie, , dulciuri dulciuri i i zahr zahr, , i i
nlocuirea nlocuirea lor lor cu cu cereale cereale
integrale integrale, , pui pui, lactate , lactate
degresate degresate, , pe pe te te i i alune alune. .
O diet srac O diet srac n colestrol, n colestrol, grsimi saturate grsimi saturate i sare, i sare, bogat bogat n legume, n legume, fructe fructe, ,
produse alimentare ecremate pot scdea tensiunea arterial sisto produse alimentare ecremate pot scdea tensiunea arterial sistolic cu lic cu 6 6- -11 11
mmHg (studiul DASH mmHg (studiul DASH - - Dietary Approaches to Stop Hypertension Dietary Approaches to Stop Hypertension). ).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
DIURETICE
DIURETICE
BETA
BETA
-
-
BLOCANTE
BLOCANTE
ALFA
ALFA
-
-
BLOCANTE
BLOCANTE
IECA
IECA
Ca BLOCANTE
Ca BLOCANTE
BRA
BRA
ESH/ESC Guidelines, J Hypertens 2003
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Tratamentul farmacologic, cu
Tratamentul farmacologic, cu

int patogenic utilizeaz

int patogenic utilizeaz

n principal cinci clase de antihipertensive:

n principal cinci clase de antihipertensive:
Medica Medica ia care se adreseaz reten ia care se adreseaz reten iei hidrosaline iei hidrosaline: : diuretice: diuretice:
- - tiazidice tiazidice Hidroclorotiazida, Indapamida. Hidroclorotiazida, Indapamida.
- - de ans de ans Furosemidul. Furosemidul.
- - antialdosteronice antialdosteronice economizatoare de potasiu economizatoare de potasiu Spironolactona. Spironolactona.
Anticalcice Anticalcice Nifedipina Nifedipina, A , Amlodipina, Felodipi mlodipina, Felodipina, L na, Lercanidipin ercanidipin. .
Medica Medica ia care interfer verigile sistemului renin ia care interfer verigile sistemului renin
angiotensin angiotensin- -aldosteron aldosteron
- - beta blocante beta blocante ( (Atenolol Atenolol, , Metoprolol Metoprolol) ), ,
- - IECA, (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril etc.), IECA, (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril etc.),
- - inhibitori ai receptorilor de angiotensin inhibitori ai receptorilor de angiotensin (sartani (sartani telmisartan, telmisartan,
candesartan, irbesartan etc). candesartan, irbesartan etc).
Medica Medica ia ce interfer SN simpatic ia ce interfer SN simpatic
- - periferic (beta blocante periferic (beta blocante ex. Atenolol, Metoprolol ex. Atenolol, Metoprolol
alfablocante alfablocante doxazosin doxazosin, , fentolamina fentolamina) )
- - la nivel central (alfa Metil la nivel central (alfa Metil Dopa Dopa, C , Clonidin lonidin) ). .
Hipotensoare cu ac Hipotensoare cu ac iune direct vascular iune direct vascular vasodilatatoare vasodilatatoare
directe (ex. Hidralazina). directe (ex. Hidralazina).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Strategii
Strategii
NICE ale
NICE ale
terapi
terapi
ei
ei
HTA
HTA
2006
2006
Vrst Vrst > 55 > 55 ani ani
sau sau ras ras neagr neagr
Diuretic IECA ACCa
++
sau sau
Vrst Vrst < 55 < 55 ani ani
IECA + ACCa
++
+ Diuretic
diuretic + -B
IECA + Diuretic IECA + ACCa
++
sau sau
sau sau + -B
Pasul Pasul 1 1
Pasul Pasul 2 2
Pasul Pasul 3 3
sau sau
consult de specialitate sau
Pasul Pasul 4 4
IECA IECA = = I Inhibitor al nhibitor al E Enzimei nzimei de de C Conversie onversie a a A Angiotensinei ngiotensinei (de (de apreciat apreciat un ARA un ARA n caz de intoleran n caz de intoleran la IECA la IECA) )
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Efectele
Efectele
medicamentelor
medicamentelor
antihipertensive
antihipertensive
asupra
asupra
profilului
profilului
metabolic
metabolic
Colesterol Colesterol
total total
HDL HDL- -C C Glicemie Glicemie Sensibilitatea Sensibilitatea
la la
insulina insulina
Diuretice Diuretice
Beta Beta- -blocante blocante
IECA IECA
BRA BRA
Blocante Blocante de de
Ca++ Ca++
Alfa Alfa- -blocante blocante
Medicamente Medicamente
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Manifestri clinice
Manifestri clinice
frecvent
frecvent

ntlnite
ntlnite

n crizele
n crizele
hipertensive sunt:
hipertensive sunt:

cre
cre

terea tensiunii arteriale diastolice la valori mai

terea tensiunii arteriale diastolice la valori mai
mari de
mari de
120 mmHg
120 mmHg

i a tensiunii arteriale
i a tensiunii arteriale
sistolice
sistolice
la
la
valori de
valori de
170
170
-
-
180 mmHg
180 mmHg
;
;

fundul de ochi cu
fundul de ochi cu
hemoragii, exudate sau edem
hemoragii, exudate sau edem
papilar
papilar
;
;

fenomene neurologice
fenomene neurologice
brusc instalate
brusc instalate

i cu
i cu
agravare progresiv
agravare progresiv
: cefalee, confuzie, somnolen
: cefalee, confuzie, somnolen

,
,
amauroz
amauroz
, s
, s
emne de focar, co
emne de focar, co
nvulsii, co
nvulsii, co
m
m
,
,
vrsturi
vrsturi

n
n
jet
jet

;
;

manifestri cardiace
manifestri cardiace
: insuficien
: insuficien

ventricular
ventricular
stng acut
stng acut
, impuls apical proeminent, cardiomegalie;
, impuls apical proeminent, cardiomegalie;

manifestri renale
manifestri renale
: oligurie, proteinurie, reten
: oligurie, proteinurie, reten

ie
ie
azotat
azotat
;
;

manifestri digestive
manifestri digestive

grea
grea

,
,
vrsturi uremice
vrsturi uremice
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
CRIZE HIPERTENSIVE
CRIZE HIPERTENSIVE
Hypertensive
emergencies
Hypertensive
urgencies
majore
majore
comune
comune
de
de
gradul
gradul
I
I
cu
cu
risc
risc
vital
vital
de
de
gradul
gradul
II
II
cu
cu
risc
risc
mediu
mediu
extreme
extreme
simple
simple Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
CRIZE HIPERTENSIVE
CRIZE HIPERTENSIVE
Hypertensive
emergencies
Hypertensive
urgencies
alterare alterare acuta acuta sau sau
progresiva progresiva a a organelor organelor tinta tinta
fara fara simptome simptome severe severe sau sau
leziuni leziuni progresive progresive ale OT ale OT
necesita necesita reducerea reducerea imediata imediata
a TA a TA crescute crescute
necesita necesita reducerea reducerea in in decurs decurs
de ore a TA de ore a TA crescute crescute
medicatie medicatie parenterala parenterala ( (uzual uzual) ) medicatie medicatie per per os os ( (uzual uzual) )
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
majore
majore
Hypertensive emergencies
de
de
gradul
gradul
I
I
cu
cu
risc
risc
vital
vital
Encefalopatia
Encefalopatia
hipertensiva
hipertensiva
HTA cu accident vascular cerebral
HTA cu accident vascular cerebral
(
(
hemoragia
hemoragia
si
si
infarctul
infarctul
cerebral,
cerebral,
hemoragia
hemoragia
subarahnoidiana
subarahnoidiana
)
)
HTA + traumatism
HTA + traumatism
cranian
cranian
HTA cu
HTA cu
edem
edem
pulmonar
pulmonar
acut
acut
(IVS)
(IVS)
HTA cu infarct
HTA cu infarct
miocardic
miocardic
acut
acut
HTA + by
HTA + by
-
-
pass
pass
ao
ao
-
-
coronarian
coronarian
Disectia
Disectia
de aorta
de aorta
Criza
Criza
din
din
feocromocitom
feocromocitom
IRA
IRA
Eclampsia
Eclampsia
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Hypertensive
urgencies

HTA
HTA
accelerata
accelerata
-
-
maligna
maligna

HTA de rebound
HTA de rebound

HTA
HTA
severa
severa
post
post
-
-
operatorie
operatorie

Epistaxisul
Epistaxisul
masiv
masiv

HTA la
HTA la
arsi
arsi

Preeclamsia
Preeclamsia
comune
comune
de
de
gradul
gradul
II
II
cu
cu
risc
risc
mediu
mediu
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Preeclampsia /
Preeclampsia /
Eclampsia / Hiperte
Eclampsia / Hiperte
nsiunea
nsiunea
arterial indus de sarcin
arterial indus de sarcin
.
.
Defini
Defini

ie:
ie:
-
-
TA
TA

140
140
/90
/90
mmHg dup a
mmHg dup a
20
20
-
-
a sptmn de
a sptmn de
gesta
gesta

ie, cnd valorile TA anterioare sarcinii nu se cunosc

ie, cnd valorile TA anterioare sarcinii nu se cunosc
sau
sau
-
-
cre
cre

terea TAs
terea TAs

30 mmHg sau TAd

30 mmHg sau TAd

15 mmHg cnd
15 mmHg cnd
valorile TA anterioare sarcinii se cunosc, la cel pu
valorile TA anterioare sarcinii se cunosc, la cel pu

in 2
in 2
examinri separate de un interval minim de
examinri separate de un interval minim de
6 h.
6 h.
C
C
riterii de preeclampsie:
riterii de preeclampsie:
TAs
TAs

140 mmHg;
140 mmHg;
TAd
TAd

90
90
mmHg dup a
mmHg dup a
20
20
-
-
a sptmn
a sptmn
de gesta
de gesta

ie;
ie;
+
+
proteinurie
proteinurie
> 0,3 g/24h sau 1g/l pe e
> 0,3 g/24h sau 1g/l pe e

antionul
antionul
randomizat
randomizat
+
+
apari
apari

ia convulsiilor tonico
ia convulsiilor tonico
-
-
clonice
clonice
nelegate de nici o
nelegate de nici o
afec
afec

iune neurologic concomitent

iune neurologic concomitent
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Factori de gravitate ce indic
Factori de gravitate ce indic
iminen
iminen

a instalrii
a instalrii
eclampsiei
eclampsiei
sunt:
sunt:

TA > 160/110 mmHg

TA > 160/110 mmHg

cefalee sever frontal sau occipital

cefalee sever frontal sau occipital

tulburri vizuale
tulburri vizuale

oligurie/prot
oligurie/prot
ei
ei
nurie > 5 g/l
nurie > 5 g/l
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris