UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV

FACULTATEA DE MEDICIN
CLINICA DE UROLOGIE


CANCERUL DE PROSTAT


ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

cel mai frecvent cancer al brbatului
cancerul brbatului vrstnic
diagnostic rar sub 50 de ani
agresivitate invers proporional cu vrsta
95% din cazuri sunt adenocarcinoame

GENERALITI
ETIOLOGIE
factori genetici
vrsta (prevalena crete cu vrsta)
istoric familial
rasa (negrii au inciden mult mai mare comparativ cu
albii)
factori hormonali (testosteronul): hormonii androgeni
reprezint promotorul indispensabil n geneza cancerului
de prostat
factori infecioi: infecii veneriene (gonococ, HPV)
factori chimici (mediu toxic, cadmiu, fum de igar)
factori alimentari (dieta bogat n grsimi, deficitul de
vitamina D etc.)
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic
focare de culoare alb-glbuie sau cenuie
consisten ferm, omogen
duritate
perforeaz capsula prostatic i se extinde la structurile
nvecinate
Microscopic
adenocarcinoame (peste 95%): din celulele acinare
prostatice din zona periferic a prostatei
carcinoame tranziionale: la nivelul ductelor prostato-
uretrale; sunt hormono-independente
sarcoamele etc.
GRADING I STADING TUMORAL



Clasificarea UICC n funcie de gradul de difereniere celular (G)
G 1 bine difereniate
G 2 mediu difereniate
G 3 slab difereniate
G 4 nedifereniate
GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea Gleason gradul de difereniere i modul de cretere al
tumorii
G 1 adenocarcinom foarte bine difereniat
G 2 adenocarcinom bine difereniat
G 3 adenocarcinom mediu difereniat
G 4 adenocarcinom slab difereniat
G 5 adenocarcinom foarte slab difereniat (anaplazic)

Scorul Gleason (suma aspectelor primar i secundar)
Gleason 2-4: adenocarcinoame bine difereniate
Gleason 5-7: adenocarcinoame mediu difereniate
Gleason 8-10: adenocarcinoame slab difereniate
GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul de prostat (UICC/AJCC
2002)


T tumora primar

Tx tumora nu a fost evaluat
T0 nu exist evidena tumorii primare
Tis tumor in situ (PIN-neoplasm prostatic intraductal)





GRADING I STADING TUMORAL
T1 tumor inaparent clinic i
imagistic

T1a tumor descoperit
incidental histologic, interesnd
max. 5% din esutul rezecat
T1b tumor descoperit
incidental histologic, interesnd
mai mult de 5% din esutul
rezecat
T1c tumor descoperit
prin puncie-biopsie prostatic
efectuat datorit unor valori
crescute a markerilor (PSA);
tueu rectal normal



GRADING I STADING TUMORAL

T2 tumor limitat la
prostat
T2a tumora
intereseaz mai puin de
jumtate dintr-un lob
prostatic
T2b tumora
intereseaz mai mult de
jumtate dintr-un lob
prostatic, dar nu ambii
lobi
T2c tumora
intereseaz ambii lobi
prostatici
GRADING I STADING TUMORAL
T3 tumora se extinde extracapsular
T3a extensie extracapsular unilateral sau bilateral
T3b tumora invadeaz veziculele seminale


GRADING I STADING TUMORAL
T4 tumora este fixat sau invadeaz structurile adiacente, altele
dect veziculele seminale
(colul vezical, sfincterul extern, rectul, muchii ridictori anali i/sau
este fixat la peretele pelvin)

GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul de prostat (UICC/AJCC
2002)


N ganglioni limfatici regionali (grupurile hipogastric,
obturator, iliac intern, iliac extern, sacrat)

Nx nu au putut fi evaluai
N0 nu exist adenopatie regional malign
N1 metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali


GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul de prostat (UICC/AJCC
2002)

M metastaze la distan (M +)

Mx nu au fost evaluate metastazele la distan
M0 nu exist metastaze la distan
M1 metastaze la distan prezente
M1a metastaze n ganglionii limfatici
extraregionali (aortici, iliaci comuni, inghinali,
supraclaviculari, cervicali)
M1b metastaze osoase
M1c metastaze la distan cu diferite localizri
EXTENSIA TUMORAL
extensia local
se face n sens centrifug
sunt invadate: parenchim prostatic, capsula, vezicule
seminale, col vezical, trigon, uretere
invazia rectului este rar (protecie a aponevrozei
Denonvilliers)
stadiul final al extensiei: carcinomatoza prostato-pelvin

extensia limfatic: ganglioni obturatori, hipogastrici, iliaci,
aortolombari, mediastinali, supraclaviculari

metastazele
prin intermediul cilor limfatice perineurale sau
anastomozelor Batson
cele mai frecvente osoase (bazin, vertebre, femur etc.)
pulmonare, hepatice, renale etc.
SIMPTOMATOLOGIE
polakiurie: predominant nocturn, n special spre dimineaa
disurie: progresiv, fr remisiuni
hematurie: necaracteristic
retenie incomplet de urin: manifest ca fals incontinen
(miciune prin prea plin) i semne de glob vezical moale
retenie complet de urin: cea mai sever complicaie
obstructiv, cu apariia globului vezical tare
dureri loco-regionale: prin extensie tumoral, n fazele
tardive
dureri osoase: metastaze
hemospermie: invazia veziculelor seminale
fatigabilitate
EXAMENUL CLINIC
tueul rectal (examen esenial); aspecte posibile:
carcinomul in situ i T1: fr modificri
nodul canceros, dur, diferite dimensiuni, unic sau multiplu, n acelai lob
sau n ambii lobi prostatici
prostat mrit de volum, dur, neregulat, an median ters
bloc tumoral dur, bombat n ampula rectal, cu prelungiri tumorale spre
veziculele seminale (cap de taur)
carcinomatoza prostato-pelvin: masa tumoral cuprinde ntreg pelvisul,
aderent la pereii osoi, fixat; degetul aproape nu mai poate penetra rectal

examen clinic complet
semne de insuficien renal
dureri osoase sau fracturi pe os patologic
semne neurologice
adenopatie inghinal
metastaze decelabile clinic (penis, ficat, piele)
afeciuni asociate
DIAGNOSTIC POZITIV
diagnosticul de certitudine este histopatologic!
puncia-biopsie prostatic transrectal (PBP) ecoghidat
cea mai bun metod de recoltare a specimenului
se efectueaz 2, 4, 6 sau 8 puncii prostatice
nu necesit anestezie
rat foarte sczut a complicaiilor
aspiraia prostatic cu ac fin
neparea zonei prostatice suspecte i aspirarea produsului cu
seringa
incidente i complicaii minime
fr anestezie
uneori piesa operatorie dup rezecia endoscopic a
prostatei (TURp) efectuat pentru deblocarea cervico-
prostatic impus de obstrucia subvezical
INVESTIGAII DE LABORATOR
nu sunt caracteristice
arat grade diferite de afectare la nivelul aparatului
urinar i sistemic

INVESTIGAII DE LABORATOR
MARKERII TUMORALI
antigenul specific prostatic (PSA)
glicoprotein secretat de celulele prostatice
specific esutului prostatic, dar nu neoplasmului
normal 0 4 ng/ml; crete proporional cu mrimea prostatei
valori peste 6 ng/ml suspiciune de cancer
utilitate pentru monitorizare terapeutic i predicia evoluiei
parametri ajuttori: PSA density, PSA velocity, formele moleculare ale
PSA
fosfataza acid prostatic (PAP)
nu este specific prostatei
valoare normal 1 5 uniti King-Armstrong
util pentru monitorizarea terapiei
ploidia ADN
cancerele cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie
adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu aneuploidie
detecia celulelor tumorale circulante
antigenul specific membranar prostatic (PSMA)
INVESTIGAII IMAGISTICE
ecografia pe cale abdominal, perineal, transuretral
cea mai eficient ecografia transrectal
mijloc de diagnostic, puncie-biopsie, stadializare locoregional
nodulii tumorali: hipoecogeni, izoecogeni
echo hepatic: metastaze
CT: pentru stadializare i evaluarea adenopatiilor pelviene, retroperitoneale,
metastazelor viscerale
RMN: n special transrectal, permite studiul anatomiei intraprostatice
examenul radiologic simplu
depistarea metastazelor osoase (osteocondensate)
metastaze pulmonare, ganglionare mediastinale, litiaza
urografia i.v.
consecinele obstruciei neoplazice asupra vezicii i cilor excretorii
dislocarea bazei vezicii urinare cu apariia lacunei vezicale n dom
distensie vezical i reziduu vezical
ureterohidronefroz unilateral, distensie asimetric (semnul Couvelaire)
scintigrafia osoas cu 99Tc-metilen difosfonat: cea mai bun investigaie pentru
detectarea metastazelor osoase
cistoscopia: obligatorie pentru diagnostic i stadializare
LIMFADENECTOMIA PELVIN
pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine
obligatorie pentru stadializare
se extirp ganglionii staiilor 1 i 2 (obturatori i iliaci)
se efectueaz, de obicei, n acelai timp cu
prostatectomia radical
SCREENING
TRIADA EXPLORATORIE
tueu rectal
PSA seric
ecografie transrectal ( biopsie prostatic)

este obligatorie la brbaii de peste 45 ani!
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
adenomul de prostat
gland mrit de volum, simetric, bine delimitat, ferm-elastic,
orice suspiciune: biopsie
prostatita acut
evoluie rapid spre retenie complet de urin i stare septic
TR: prostat mrit, cald, foarte sensibil, fluctuent
prostatita cronic
antecedente de uretrite sau prostatite
diagnostic diferenial greu de realizat
confirmare sau infirmare histopatologic
tuberculoza prostatic
antecedente de tuberculoz
decelarea BK
litiaza prostatic
TR: caracter rugos al contactului dintre calculi i crepitaii (semnul sacului cu
nuci).
diagnostic uor radiografic i ecografic
prostatita granulomatoas: diagnostic diferenial prin examen histopatologic
TRATAMENT
PRINCIPII GENERALE
baza tratamentului acestui tip de cancer este hormonodependena

tratamentul chirurgical (prostatectomia radical) i, n cazuri
selecionate, radioterapia sunt singurele metode care pot vindeca
pacientul

tratamentul medical nu vindec boala, ci face doar ca aceasta s se
amelioreze temporar i s se controleze evoluia cancerului

tratamentul cu viz paliativ este multiplu: hormonal, chirurgical,
radio i chimioterapic

indiferent de vrst, stadiu, prognostic, se va asigura confortul
micional al pacientului
TRATAMENT

ALEGEREA TRATAMENTULUI

Tratamentul se va ncepe numai dup ce
diagnosticul a fost certificat (anatomopatologic).

Se va ine seama de stadiul tumorii i gradul de
difereniere (stading i grading), de vrsta
pacientului, de dorina acestuia de a-i conserva
activitatea sexual, de patologia asociat existent
etc.
TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT LOCALIZAT

- formaiune tumoral strict la nivelul glandei
- fr adenopatie tumoral
- fr diseminri la distan
tratament de elecie: prostatectomia radical
intervenie cu intenie de radicalitate
retropubian transperitoneal, perineal sau laparoscopic
se extirp prostata, veziculele seminale, esutul grsos periprostato-seminal
precedat de limfadenectomie pelvin (ilio-obturatorie)
complicaii tardive mai frecvente: incontinen urinar, disfuncii erectile
radioterapia
teleterapie sau brahiterapie
alternativ la prostatectomia radical
indicat cnd intervenia chirurgical este contraindicat sau refuzat de pacient
complicaii digestive, urologice, edeme etc.
crioterapia
sub ghidaj ecografic transrectal
complicaii: disfuncii erectile, incontinena urinar, fistule
TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA LOCAL AVANSAT

- tumor ce depete capsula prostatic
- fr adenopatie tumoral
- fr diseminri la distan
tratament de elecie: radioterapia
eventual blocad androgenic
chirurgical: orhidectomie bilateral
chimic: analogi de LH-RH i antiandrogeni
asocieri:
radioterapie + blocad androgenic sau
prostatectomie radical + blocad androgenic
TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA METASTATIC
Terapia antiandrogenic (medical sau chirurgical)

funcia normal a testiculelor este absolut necesar pentru
creterea, dezvoltarea i funcionarea prostatei
forma activ a testosteronului este dihidrotestosteronul (DHT)
DHT rezult din aciunea local a 5-alfa reductazei
celulele tumorale prostatice sunt hormono-sensibile i hormono-
rezistente
orhidectomia bilateral
- cea mai eficient metod de ablaie androgenic pentru testosteronul de
origine testicular
- rezultate rapide, prin scderea masiv a nivelului testosteronului seric
- efecte adverse: scderea sau absena libidoului, disfuncii erectile, scderea
masei musculare, tulburri n metabolismul colesterolului i apariia de
flash-uri (bufeuri)
TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA METASTATIC
Terapia antiandrogenic (medical sau chirurgical)
tratamentul hormonal
- manipularea hormonilor de-a lungul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
- estrogeni: etinilestradiol, dietilstilbestrol (DES), estradurin, estracyt,
clorotrianisen. Complicaii: cardiovasculare, pulmonare, hepatice, trombo-
embolice
- antiandrogeni: steroidieni (cyproterone acetat, megestrol acetat) sau puri
(Casodex, Flutamida, Nilutamida)
- analogii de LH-RH: compui like; determin suprastimularea hipofizei, cu
apariia fenomemului de down-regulation (down-reglare) la nivelul
receptorilor celulari hipofizari (castrare chimic):
- Leuprolide acetat
- Goserelina
- Buserelina
- antagonitii receptorilor GnRH
TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA METASTATIC
Chimioterapia

rezultate slabe datorit ratei lente de cretere a tumorii,
cu indice mitotic sczut
se pot utiliza: 5-FU, adriamicin, ciclofosfamid,
cisplatin, doxorubicin
TRATAMENTUL PALIATIV N
CANCERUL DE PROSTAT
obstrucie urinar determinat de tumora prostatic:
electrorezecia endoscopic a prostatei tumorale (TURP),
alturi de tratament hormonal
pacieni foarte tarai cu obstrucie urinar: sond
uretrovezical permanent
dureri osoase: antialgice majore (opioide), hormonoterapie,
antiinflamatorii, iradierea metastazelor
anemie cu simptomatologie evident sau scderea
hemoglobinei sub 8 g/dl: snge sau mas eritrocitar
invazie pelvin i obstrucie rectal, ureteral sau uretral:
colostomii, cistostomii, ureterostomii
Determinri secundare osoase n ADKp
Evoluia metastazelor osoase la 2 ani dup efectuarea
orhidectomiei bilaterale pentru ADKp
Urografie i.v. ADKp

Adenopatie paraaortic n ADKp
ADKp cu dimensiuni mici (localizare periferic)
Prostatectomia radical robotic (DaVinci)
V mulumesc !