Denumirea furnizorului...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala.....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

DECLARATIE

Subsemnatul (a), .............................................................................

legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., n calitate de reprezentant
legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe
propria rspundere c persoana desemnat pentru relaia cu casa de
asigurri de sntate este: .
.
BI / CI serie../nr.
Mentionez c unitatea i personalul respect legislaia referitoare la protecia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal.
Anexez imputernicire legalizat.

Data
.....................

Reprezentant legal
(semntura i tampila)
...................................................