PANCREATITA CRONIC

DEFINIIE: o afeciune inflamatorie

cronic a pancreasului, cu evoluie progresiv
ctre distrucie pancreatic exocrin i
endocrin, mergnd spre insuficien
pancreatic
PC pancreatita acut (PA) i nu e o
consecin a acesteia ( PA evolueaz fie spre
vindecare, fie spre complicaii)
PANCREATITA CRONIC
Tablou clinic
Durerea abdominal simptomul dominant
epigastric, periombilical, uneori n bar
declanat de mese abundente sau consum de alcool
Steatoreea semn tardiv, cnd apare malabsorbia
scaune voluminoase, pstoase, cu miros rnced
ntotdeauna nsoit de deficit ponderal
Anamnez i tablou clinic de alcoolism cronic
recunoscut sau nu (anamneza colateral, la aparintori)

PANCREATITA CRONIC
Etiologie
Alcoolismul cronic - cea mai important cauz a
PC (peste 90% din cazuri)
necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari
morfologice de PC, n absena semnelor clinice de boal
doza toxica de alcool pur
- peste 60-70 ml alcool/zi la barbat
- peste 40 ml alcool/zi la femeie.
durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking
unii pacieni pot prezenta concomitent leziuni de tip
hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau
chiar ciroz hepatic etilic).

PANCREATITA CRONIC
Etiologie
Hipercalcemia n hiperparatiroidism
Obstrucii ductale date de:
traumatisme pancreatice
tumori pancreatice
stenoze oddiene
anomalii congenitale de tip pancreas divisum (insuficienta
fuzionare a ductelor embrionare)
Pancreatita ereditar transmitere AD
Malnutriia PC tropical n India
Hemocromatoza diabetul bronzat
Litiaza biliar factor cert pentru PA, nu genereaz PC
Nu se justific o colecistectomie la pacienii cu LB
asimptomatic pentru a preveni apariia PC
PANCREATITA CRONIC
Patogenie
Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces de
proteine precipit dopuri proteice
obstrucia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograd
a enzimelor pancreatice
prin impregnare cu carbonat de calciu calculi
Alcoolism alterarea secreiei de litostatin (care mpiedic
nucleerea i precipitarea cristalelor de Ca CO
3
din sucul
pancreatic
Obstrucii rupturi, dilatri ductale activarea enzimelor
fibroze periductale noi stenoze
distrucii tisulare calcificri
PANCREATITA CRONIC
Anatomie patologic
Macroscopic:
pancreas mic, dur
rar hipertrofic, pseudotumoral
Microscopic:
fibroz, infiltrat limfoplasmocitar n jurul acinilor
ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice
eventual calculi wirsungieni
PANCREATITA CRONIC
Tablou clinic
Durerea abdominal simptomul dominant
epigastric, periombilical, uneori n bar
trenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea intens,
cvasipermanent, invalidant
declanat de alimentaie, prin stimularea secreiei enzimatice
n 10-20% din cazuri, durerea lipsete
Icter obstructiv prin compresia capului pancreatic pe CBP
Malabsorbie cu steatoree
Diabet zaharat secundar 50-70% din PC calcifiante
Examen obiectiv de obicei nerelevant
durere la palpare n abdomenul superior
eventual se poate palpa un pseudochist mare
revrsat pleural sau peritoneal

PANCREATITA CRONIC
Biologie
Creterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice
uoar sau moderat, < dect n PA
cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut
pancreatic restant)
Steatoree
test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi
test semicantitativ
coloraia scaunului
cu rou de Sudan
Creatoree - > 2,5 g/zi
Hiperglicemie sau
TTG alterat
PANCREATITA CRONIC
Evaluare imagistic
Radiologia Rgr abdominal pe gol, centrat pe pancreas
calcificri pancreatice (n 30% din PC calcifiante)

Ecografia cea mai uzual metod de dg n PC avansate
calcificri pancreatice difuze
heterogenitate pancreatic (aspect inomogen)
dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm 10-15 mm
calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbr post.)
pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)

PANCREATITA CRONIC
Evaluare imagistic
Tomografia computerizat
metod exact i fidel de diagnostic i urmrire a PC
indicat pt. evaluarea iniial sau acolo unde ecografia nu
este tranant
vizualizeaz chiar calcificri minore, la pacieni obezi sau
meteorizai superioar ecografiei (dar la un pre >)
Pancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
util i n cazurile precoce de PC
Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatri
Ecoendoscopia util i fidel n dg PC
PANCREATITA CRONIC
Teste secretorii pancreatice
Testul Lundth dozarea enzimelor pancretice n sucul pancretic obinut
prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza), dup stimulare alimentar
Testul cu secretin stimularea secreiei pancreatice cu secretin, sau
secretin-cerulein
la N volumul secretor i secreia de bicarbonat
n PC, ambele sunt sczute
Testul PABA administrarea unui polipeptid ataat la PABA (acid
paraaminobenzoic). Sub influena chemotripsinei peptidul se desface de
PABA, care se resoarbe i de elimin prin urin
scderea eliminrii PABA semn indirect de suferin pancretic
Testul pancreolauril substrat lipidic, marcat cu fluorescein
sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfcut i se
elimin urinar unde poate fi dozat
Testul elastazei 1 fecale test funcional pancreatic modern
pune n eviden insuficiena pancreatic precoce

PANCREATITA CRONIC
Clasificare
Forme clinice:
PC cu durere (intermitent sau continu)
PC asimptomatic
Forme anatomopatologice:
PC obstructiv cu dilatare important de duct
Wirsung
PC calcifiant predomin calcificrile din parenchim
PC mixt cu calcificri i dilatri ductale
PANCREATITA CRONIC
Evoluie
Cronic, cu pusee de exacerbare
La nceput, uneori asimptomatic, n timp
simptomatic, cu cel mai important semn
durerea
Oprirea total a consumului de alcool poate avea
efect benefic asupra durerii, dar nu totdeauna
n timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu
denutriie secundar
PANCREATITA CRONIC
Complicaii
Pseudochistul pancreatic uneori compresiv
Abcesul pancreatic prin suprainfectarea pseudochistului
Ascita recidivant
bogat n amilaze
nu foarte abundent
serocitrin sau hemoragic
Icterul obstructiv prin comprimarea CBP de capul
pancreatic hipertrofic ( dg. diferenial dificil cu neoplasmul
cefalic pancreatic)
Tromboza venei splenice sau a venei porte prin
inflamaia de vecintate

PANCREATITA CRONIC
Tratament
Dietetic:
suprimarea complet i definitiv a consumului de alcool
evitarea meselor abundente, bogate n lipide i proteine
n episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaie
parenteral, sond nazo-gastric
Medicamentos:
analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral)
substitueni enzimatici pancreatici
amelioreaz simptomele prin reducerea secreiei pancreatice
preparate cu coninut mare de lipaz (Creon, Panyztrat, Festal, Cotazym,
Nutryzym, Digestal) chiar n absena malabsorbiei
cnd exist malabsorbie, minimum 20.000 U lipaz/mas
dac preparatul nu e gastroprotejat, nainte de mas, cu 30 de minute se
administreaz un antisecretor
trigliceride cu lan mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dac maldigestia nu
poate fi coectat numai cu substitueni enzimatici
PANCREATITA CRONIC
Tratament
Terapia alternativ:
Endoscopic:
Papilotomie
Protezare
Extracie de calculi din ductul Wirsung
Chirurgical:
Blocarea plexului celiac n formele hiperalgice
Pancreatectomie subtoltal sau total
Tehnici de derivaie sau decomprimare (pancreatojejunostomie
lateral)