HEPATITE ACUTE VIRALE

1. Hepatita acut viral tip A

2. Hepatita acut viral tip B
3. Hepatita acut viral tip C
4. Alte hepatite acute virale

DEFINIIE
Hepatitele acute virale (HAV) sunt infecii cu manifestare n principal hepatic n contextul
afectrii ntregului organism, produse de un grup de virusuri hepatotrope (7 tipuri identificate
pn n prezent: A G)
- asemanari :
- simptome clinice
- leziuni histologice
- teste biochimice hepatice
- deosebiri:
- modul de transmitere
- riscul letal
- potenialul evolutiv spre hepatita cronic, ciroz hepatic, hepatom
Nu exist reacii ncruciate ntre cele 7 virusuri hepatitice.
HAV trebuie difereniat de: alte hepatite cu etiologie viral

CLASIFICARE
Prezena sau absena icterului
- icteric
- anicteric;
Forma clinic
- uoar,
- medie,
- sever,
- prelungit;
Prezena markerilor serologici :
- HAV tip B (prezena Ag HBs) sau
- HAV tip C (prezena Ac anti HVC) etc






CARACTERISTICILE VIRUSURILOR HEPATITICE

morbiditate a hepatitelor acute virale,
= 200-300 /100.000 de locuitori
La copii mai frecvent HAV tip A.
HAV congenital = tip B i poate avea o evoluie sever spre com sau deces.
La aduli, cele dou tipuri de hepatite (A i B) sunt ntlnite n proporii aproximativ egale:
o HAV tip A iarna i toamna,
o HAV tip B nu prezint variaii sezoniere
o Celelalte hepatite, (=non A non B pn n 1989), odat cu identificarea altor virusuri
(C, E, D, F. G), reprezint aproximativ 30% din totalul hepatitelor;
80 90% din hepatitele post-transfuzionale sunt reprezentate de HAV tip C.

EPIDEMIOLOGIE

HAV tip A (HVA)
VHA= virus ARN genul Enterovirus, familia Picornaviridae.
Cale de transmitere digestiv sau fecal oral.
n trecut, au existat epidemii hidrice de HVA, focare epidemice dup consum de stridii,
molute (datorit apei contaminate).
Se transmite prin contact direct, datorit deficitului de igien personal, comun sau
alimentar.
Curba sezonier
Virusul hepatitei A are o rezisten mare n mediul extern. Este omort prin fierbere
timp de 5 minute sau prin clorinare intens (1 mg la litru) n 30 de minute.
Morbiditatea real prin HVA este cu mult mai mare dect cea nregistrat, datorit infeciilor
anicterice care scap controlului
Raportul forme anicterice: forme icterice = 10:1
Imunizare natural ocult, aproximativ 80% din populaia pn n 40 de ani are
anticorpi protectivi pentru HVA.
Eliminarea prin fecale a virusului hepatitei A reflect perioada de contagiozitate a bolii i se
produce cu o sptmn nainte i dup apariia icterului

HAV tip B (HVB) virus ADN, familia Hepadnaviridae.
Calea de transmitereeste mai ales parenteral, dar i sexual.
Modaliti de transmitere:
I atrogene: prin sterilizarea incorect a instrumentarului medical; injecii, transfuzii, chiuretaje;
contactul cu sngele i produsele din snge n unitile de hemodializ (aproximativ 80% din
personalul acestor uniti); cabinete stomatologice, secii de ari, cabinete de acupunctur.
Neiatrogene Anumite manopere precum: brbierit, manichiur, pedichiur, tatuaje,
circumcizie, periajul dinilor, perforarea lobului urechii, escoriaii expuse la suprafee infectate.
Contact intim: act sexual, coabitare; calea vertical (transplacentar), postpartum.
Transmiterea HVB prin intermediul insectelor hematofage este o cale insuficient demonstrat.
Virusul hepatitei B are o rezisten foarte mare n mediul extern. El poate fi distrus prin
fierbere prelungit (30 minute la 100C), prin autoclavare, cu hipoclorit 1% sau etilen-oxid.
Se consider c receptivitatea la infecia cu virusul hepatitic B este general .


- HAV tip B (HVB) este cel mai adesea letal la sugari.
- se cronicizeaz =10 15%;
- n timp a fost evideniat evoluia HAV tip B spre
hepatit cronic,
ciroz hepatic,
hepatom.
n prezent, HVB reprezint problema de sntate public numrul unu n lume, deoarece pe glob
exist un numr de 300.000.000 de purttori de HVB.
n fiecare an apar aproximativ 500.000 de cazuri noi de HVB :
aproximativ 300.000 de hepatite cronice i 100.000 ciroze hepatice.
Regiunile cu endemie pentru HVB sunt: China, Asia de Sud-Est, Europa Occidental, Orientul
Mijlociu, America de Sud (n aceste zone nivelul de expunere la infecie este de 20 25%).

HAV tip C (HVC) = virus ARN cu o singur caten ca face parte din genul Flavivirus, familia
Togaviridae.
Circul n snge sub dou forme:
- o form liber, de mare contagiozitate i
- o form cuplat cu macromolecule lipoproteice sau anticorpi (mai puin contagioas).
Calea de transmitere este reprezentat de:
- transfuzia de snge i derivate din snge,
- pe cale sexual, avnd o epidemiologie asemntoare HVB.
Circa jumtate din cazuri rmn neelucidate de ctre ancheta epidemiologic.
HVC reprezint 80-90% dintre hepatitele post-transfuzionale.


HAV tip D (delta)
Reprezint o form particular de hepatit viral,
- coinfecie,
- suprainfecie la persoanele infectate cu virusul hepatitei B (hepatita acut, cronic, purttori de
virus hepatitic B),
- agraveaza de regul evoluia bolii la aceste persoane.
Virusul delta este un virus defectiv, necesitnd, pentru a se replica, prezena virusului
hepatitei B (virus helper).
Aceast coinfecie (B + D) favorizeaz apariia hepatitei fulminante.
Zonele endemice: Italia i tot bazinul mediteranean, Africa de Nord, Europa de Sud Est,
Orientul Mijlociu, America de Sud i unele regiuni din America de Nord.
Frecvent, acest tip de hepatit se ntlnete la cei cu consum de droguri intravenos i contacii
lor, donatorii de snge, personalul medical expus; pentru receptorii de transfuzii riscul este de
1/3000.

HAV tip E (HVE) - virus ARN cu structur simpl sferic, de 27 34nm, fr anvelop, cu
numeroi spiculi, clasificat n familia calicivirusurilor.
Calea de transmitere este digestiv enteral.
HVE nu afecteaz Europa, este mai frecvent n America de Sud, Asia i Africa, unde epidemiile
au caracter exploziv i prezint patternul sezonier al anotimpului ploios.
HVE se transmite de obicei prin ap (de unde i denumirea de hepatit hidric) i se datoreaz
unor imperfeciuni n sistemul de aprovizionare cu ap.
S-au descris forme fulminante la gravidele aflate n ultimul trimestru de sarcin.

HAV tip G (HVG)
virus ARN, ce face parte din genul Flavivirinae, familia Togaviridae; structura sa este foarte
asemntoare cu cea a virusului C.
Calea de transmitere: parenteral (transfuzii, transmiterea fiind demonstrat i la utilizatorii de
droguri pe cale intravenoas).
Boala poate fi transmis la primate i este corelat cu forme cronice evolutive.

PATOGENIE
= model general valabil, cu unele deosebiri etiologice:
- staia de multiplicare extrahepatic,
- virusului hepatitei A la nivelul orofaringelui, glandelor salivare i epiteliului jejunal,
- n cazul virusului hepatitei C la nivelul celulelor mononucleare circulante i epiteliile
intestinale i biliare;
- virusul hepatitei D se multiplic intrahepatic ab initio, documentat pentru suprainfecia
B + D.
- viremia are loc n perioada de incubaie, cu dou consecine:
- nsmnarea hepatic i
- activarea rspunsului imun celular i umoral.

Cu excepia virusurilor C, D i E, care au o aciune direct citopatic hepatocelular,
multiplicarea intrahepatic a virusurilor hepatitice este de tip permisiv.
- activarea rspunsului imun declaneaz un adevrat sindrom imunologic, care coincide cu
debutul clinic al bolii.

Evoluia
- autolimitat, cu declin, vindecare i imunitate specific de durat (HAV tip A, E);
- sever, ctre insuficien hepatic acut letal ( B + D, E la gravidele din trimestrul III);
- persistent, cu forme variind de la starea de portaj asimptomatic hepatita cronic sau
hepatom;
- afectare extrahepatic, dat de depunerea n diverse structuri tisulare a complexelor imune
circulante. (HCV)
Perioada de incubaie
Pentru HVA: 3 5 sptmni / 2 6 sptmni;
Pentru HVB: 2 3 luni / 1,5 6 luni;
Pentru HVC, HVE i HVG: variabile ntre 6 9 sptmni i 2 23 sptmni.

TABLOU CLINIC
Perioada preicteric (prodromal) : 3 7 zile, pn la apariia icterului, putnd lipsi uneori sau
fiind mai lung n HVB (15 30 zile).
Simptomatologia polimorf se instaleaz treptat,
- simptome digestive: anorexie, greuri, vrsturi, jen epigastric (epigastralgii, hepatalgii);
- astenie, febra moderat (cteva zile), durerile articulare i musculare.
Frecvent apar manifestri neuropsihice:
- ameeli, cefalee, insomnie, irascibilitate
- apatie sau depresie psihic.
Mai rar
- erupii cutanate urticariene, scarlatiniforme, rujeoliforme, de tip hemoragic (ce anun o
evoluie sever);
- artralgii, artrite (prin depunere de complexe imune la nivelul articulaiilor), mai frecvent la
aduli, constituind debutul de tip reumatismal al hepatitei de tip B;
- adenomegalie i splenomegalie, mai ales la copii.
Debuturi atipice.
- abdomen acut, simulnd colica hepatic sau apendicita acut.
- de tipul gastritei acute,
- cele de tip urticarian,
- neurasteniform sau
- gripal.


Perioada icteric (de stare)
Const n ameliorarea subiectiv,
n aceast perioad dispar manifestrile digestive, mialgiile; (meninerea sau intensificarea
acestora anun o form sever).
Icterul este anunat prin culoarea nchis a urinii i galben a sclerelor, ce apare n cteva zile,
apoi se intensific.
Subicterul apare la 1,5 3 mg/dl bilirubinemie total.
Icterul franc apare la 5 20 mg/dl bilirubinemie total.
Culoarea urinii poate fi uor nchis, pn la brun.
Scaunele pot fi decolorate (hipocolice) sau albe (acolice).
Icterul se intensific n primele 14 zile, apoi ncepe perioada de declin, de aproximativ 10
14 zile (circa 4 sptmni n total). Icterul nu constituie ntotdeauna un indicator al gradului de
severitate a hepatitei.
Ficatul este mrit (moderat la adult, mai accentuat la copil), depind rebordul costal cu 2 3
degete, fiind uor sensibil la presiune i, n mod spontan, n ortostatism.
Lobul stng persist mai mult timp mrit i sensibil.
Hepatomegalia rol in urmrirea evoluiei bolii.
O regresie lent coincide cu o evoluie favorabil, n timp ce o scdere pronunat i brusc
anun o agravare.
Cile biliare : hipotonia veziculei biliare i perturbarea funciei de concentraie i depozitare a
bilei (hipocolie). Distonia veziculei biliare i spasmul sfincterului Oddi pot intensifica i ntreine
durata icterului.
Stomacul i duodenul -mai ales sub form de gastroduodenit.
Splina este moderat mrit, mai ales la copii i tineri.
Pancreasul, att exocrin i endocrin, pancreatite edematoase catarale, uoare, pasagere.
Afectarea pancreasului exocrin insuficien secretorie, cu perturbri ale digestiei (lipaza,
tripsina).
Afectarea pancreasului endocrin tendin la hiperglicemie i curbe ale glicemiei asemntoare
cu cele din diabet (se ntlnesc n perioada iniial a bolii, n 2/3 din cazuri).
Aparatul cardiovascular : TA scade, apare bradicardia, miocardita discret, pasager
(exprimat prin modificri ale EKG).
Rinichiul nu este afectat n forma comun a bolii, n formele severe apar leziuni renale evidente.
Sistemul nervos : astenie, apatie, stare depresiv sau irascibilitate.
Tulburri neuropsihice mai importante, cu tendin la somnolen sau cu agitaie motorie i
bizarerii psihice (tulburri care merg n paralel cu modificrile EEG), anun o form sever.
Pruritul :5 30% din cazuri, n relaie direct cu intensitatea icterului, prin colestaz.
Hemoragiile digestive, cutanate i mucoase (epistaxis, gingivoragii i metroragii) apar n
formele severe.


Hepatita D
Tabloul clinic variaz n funcie de modalitatea infectant (coinfecie/suprainfecie):
n caz de coinfecie rezult o hepatit acut cu evoluie bifazic, clinic i biochimic, urmat de o
evoluie favorabil (vindecare), cu apariia de anticorpi anti D i eliminarea AgHBs din
organism.
In caz de suprainfecie cu virusul D, efectul este, de regul, agravant, boala evolund fie
spre hepatit fulminant, fie spre hepatit cronic agresiv, exprimat biochimic prin creterea
titrului de anticorpi anti D de tip IgG.
Forme clinice (dup evoluie, gravitate)
Forme anicterice (mai frecvente). Recunoaterea lor se face n context epidemiologic, prin
examen de laborator. Perioada prodromal poate fi evideniat numai prin modificarea
examenelor de laborator.
Forma comun (medie). Se ntlnete n marea majoritate a hepatitelor.
Forme prelungite. Pot dura de la 2 3 luni pn la 1 2 ani.
1.Forma colestatic (colestaz intrahepatic)
- se caracterizeaz prin icter intens, persistent, prurit suprtor i modificri biochimice
de colestaz: fosfataza alcalin seric i colesterolul crescute.
- mai frecvent n hepatita de tip B i la gravide.
2.Forma acut persistent se caracterizeaz printr-un tablou persistent de hepatit acut, timp de
cteva luni i chiar 1 3 ani, timp n care tabloul histopatologic rmne acela al unei hepatite
acute virale, fr aspecte de cronicizare. Prognosticul este bun (n cazul unui diagnostic exact,
efectuat prin puncie biopsie hepatic).
3.Forma ondulant (cu recrudescene) se caracterizeaz prin regresiuni repetate (icter i
modificri ale testelor biochimice). Mai frecvent, aceast form se ntlnete n tratamentul
prelungit cu corticoizi.
4.Forme prelungite cu potenial de cronicizare (hepatite de tip B i C). Evoluia spre o form
sever este problema numrul unu i necesit obligatoriu internarea i supravegherea bolnavului.
Criterii clinice i de laborator care anun severitatea:
- persistena i accentuarea tulburrilor digestive, n perioada icteric;
- accentuarea icterului;
- apariia sau accentuarea sindromului hemoragipar (epistaxis, purpur cutanat);
- scderea dimensiunilor ficatului, evideniat prin scderea ariei de matitate hepatic;
- febra persistent;
- accentuarea fenomenelor neuropsihice (astenie, cefalee, iritabilitate).

Hepatita fulminant
Este forma cea mai grav
Se caracterizeaz, din punct de vedere histologic printr-o masiv necroz brusc instalat
clinic i biologic, prin insuficien hepatic supraacut, evoluie rapid spre com i deces
(85%).
Mecanismul de producere este imunopatologic, necroza hepatic survenind ca rezultat al fixrii
antigenelor virale n hepatocite i al distrugerii lor de ctre limfocitele T imunocompetente
(distrugerea concomitent a virusului i a hepatocitelor infectate) o anomalie a imunitii
celulare.
Mecanismul lezional s-ar datora iniial unui rspuns imun anormal din partea imunitii
umorale survenit n lipsa unui control supresiv al imunitii celulare prin limfocitele Ts.
Se realizeaz o
- producie excesiv i precoce de Ac,
- urmat de formarea de complexe imune care se depun pe suprafaa hepatocitelor,
- determinnd leziuni hepatice sub forma unei necroze masive:
- un rejet acut total al ficatului
Simptomatologia este dominat de simptomatologia neuropsihic (encefalopatia hepatic)
Coma de gradul I (prodrom de com).
- stare de agitaie psihic, cu dezorientare uoar i vorbire neclar.
- tulburri ale somnului (somnolen diurn, insomnie nocturn) i un semn neurologic -
caracteristic asterixis (flapping tremor), manifestat prin tremurturi fine ale degetelor.
- reflexele sunt prezente, iar EEG nu prezint modificri.
- foetor hepaticus (bolnavul exhal miros de ficat crud), sindrom digestiv intens (anorexie i
vrsturi), ficatul scade ca volum, prbuirea testelor de coagulare.
Coma de gradul II (precom).
- stare de confuzie accentuat, bizarerii psihice, halucinaii, delir, agitaie neuropsihic, uneori
extrem (nebunia hepatic), tremurturi, reflexe prezente.
- reducerea notabil a ariei matitii hepatice, foetor hepaticus intens, EEG fr modificri.
Coma de gradul III (excitabil).
- in acest stadiu coma este instalat, cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit (rspunde
la excitaii externe), iar vorbirea este incoerent;
- tonusul muscular este crescut (rigiditate) i reflexele sunt modificate.
- ficatul mult redus ca volum (greu percutabil), sindrom hemoragic posibil, EEG cu modificri
mari.
Coma de gradul IV (coma profund).
- este o com profund, din care bolnavul nu poate fi trezit, cu inexcitabilitate complet, fr
micri active i pierderea reflexelor i a controlului sfincterelor.
- insuficien renal, sindrom hemoragic, hipertermie i tahicardie (terminale).
Exitusul se produce prin :
- intoxicaia sistemului nervos central i edem cerebral,
- hemoragie digestiv masiv, infecii intercurente (septicemie, bronhopneumonie), colaps
circulator, insuficien renal.
Evoluia comei hepatice poate fi favorabil n 15 20% din cazuri.
- la copii, recuperarea survine n 34 50% din cazuri,
- la aduli n 10 20%,
- n timp ce la btrni recuperarea este absent.
- recuperarea se face cu sechele: fibroz inactiv sau ciroz hepatic postnecrotic.
Forma subfulminant sau distrofia (atrofia) hepatic subacut. Uneori HVB are o evoluie
subacut, cu un proces de necroz hepatic submasiv dar cu evoluie progresiv spre agravare i
apariia de ascit, cu exitus n aproximativ 2 sptmni.
Complicaii i sechele
- regresia lent a icterului
- frecvent n infecii biliare favorizate de diskinezie.
- anemii hemolitice autoimune
- se folosete tratamentul cu corticosteroizi.
- anemia aplastic cu pancitopenie
- constituie o complicaie foarte rar i de regul letal (se salveaz numai prin transplant
de mduv osoas).
- complicaii neurologice tardive de tip postinfecios (extrem de rare):
- poliradiculonevrit (sindrom Guillain Barre),
- mielit, nevrite, sindroame extrapiramidale (de tip autoimun).
- glomerulonefrita cronic (prin complexe imune)
- poate s apar dup infecia cu virusul B.
- poliarterita nodoas
- poate fi rezultatul unei infecii cu virusul B (prin complexe imune ce se depun vascular).
- angiocolitele i coledocitele,
- mai ales cu bacili gramnegativi sau cu Lamblia influeneaz negativ evoluia bolii.
- hepatita cronic i ciroza hepatic sunt posibiliti evolutive ale hepatitei B i C.
- hepatomul (cancerul primar hepatic), ce reprezint ultimul stadiu n evoluia hepatitei B i C
(rolul oncogen al virusurilor hepatitice B i C).


HAV tip G
n general, infectarea cu virusul G determin o hepatit acut, manifestat prin creterea
transaminazelor.
Nu se tie dac toi bolnavii infectai dezvolt sindromul hepatocitolitic i nici dac exist o stare
de purttor asimptomatic.
Se apreciaz c jumtate dintre bolnavi ar avea valori normale ale transaminazelor.
Pe ficatul transplantat, n stadiul final al hepatitei autoimune, s-a demonstrat recurena unei
infecii cu virusul G, ignorat nainte de transplant (nsoit de un nivel nalt al replicrii
virusului G).
Asocierea virusului G se nregistreaz la drogai i homosexuali n proporie de 50% i la
politransfuzai 21%.
Sub tratament cu interferon, nivelul ARN virus G scade semnificativ, pn la dispariie, dar
dup oprirea tratamentului se nregistreaz recidive.

DIAGNOSTICUL HAV
Anamneza poate orienta diagnosticul spre o HAV tip A sau B, n funcie de:
- contactul cu persoane care au avut HAV (A sau B),
- diverse manopere i tratamente medicale suferite de pacient (tratamente stomatologice,
chiuretaje uterine i transfuzii de snge, tratamente injectabile, etc.).

Date clinice ce pot sugera o hepatit:
- prezena icterului,
- simptome generale i
- digestive din perioada prodromal pot uneori sugera etiologia.

Date de laborator ce pot sugera diagnosticul de HAV:
Numrul de leucocite = N , usor , n formula leucocitar : limfocitoz, uoar monocitoz i
uoar eozinofilie. O parte din limfocite prezint unele particulariti: vacuole citoplasmatice,
bazofilie intens i granulaii azurofile aspect de virocite.
Viteza de sedimentare a hematiilor, = N , usor exprimnd probabil o tendin la
hemoconcentraie (creterea valorilor hematocritului i a vscozitii sanguine).
Sindromul de citoliz hepatic se caracterizeaz prin :
- creterea valorii transaminazelor: ALAT (TGP), ASAT (TGO), = 20 100 xN.
- gammaglutamil-transpeptidaza, lactat dehidrogenaza i cholinesteraza sunt utile pentru
diagnosticul diferenial cu alte hepatite (hepatita alcoolic).
Se constat i o cretere a sideremiei, care poate ajunge i la valori de 200 500 %.
Testele de colestaz (de retenie)
- creterea bilirubinemiei totale (conjugate si neconjugate)
- pigmenilor biliari i a urobilinogenului n urin.
- Fosfataza alcalin (normal: 44UI sau 1,5 4 UB) crete n hepatita viral colestatic, fiind
nsoit de valori crescute ale TGP i TGO (spre deosebire de icterele mecanice, unde crete mult
fosfataza alcalin, iar testele de citoliz sunt normale sau uor crescute).
Testele de inflamaie mezenchimal (sau de labilitate seric, floculare, disproteinemie) sunt
modificate:
- tymol (normal: 2 4 UML) date de creterea imunoglobulinelor n ser, mai frecvent IgG, testul
cu sulfat de zinc (normal: 20UML) poate fi crescut;
- testul Tanaka Ara (normal: negativ), atunci cnd se pozitiveaz semnific o cretere a
gammaglobulimelor i tendina la cronicizare
- Proteinemia i electroforeza proteinelor serice (albuminele scad i gammaglobulinele cresc)
sunt modificate.
Testele de insuficien hepatocelular:
- timpul de protrombin, proaccelerin i proconvertin sunt afectate;
- colesterolul esterificat scade; albuminemia scade.
- Pentru decelarea insuficienei hepatice, cel mai utilizat n practic este timpul de protrombin
(timpul Quick sau indicele de protrombin); o scdere sub 30% anun o forma sever.

EXAMENE SPECIFICE

TIPUL
HEPATITE
I
MORFOLOGI
E
ANTIGE
N
ANTICOR
P
CLASIFICAR
E
HAV 27nm -
Icosaedric
nencapsulat
HAV anti-HAV Heparnavirus
HBV 42nm - Virion
dublu
nencapsulat
(suprafa i
miez) sferic
27nm -
Nucleocapsid
miez
22nm Sferic i
filamentos;
reprezint
material viral
de nveli n
exces
HBsAg
HBcAg
HBeAg
HBcAg
HBeAg
HBsAg
anti-HBs
anti-HBc
anti-HBe
anti-HBc
anti-HBe
anti-HBs
Hepadnavirus
HCV 30-60nm -
ncapsulat
HCV
C-100-3
C33c
C22-3
anti-HVC Asemntor
flavivirusurilor
HDV 35-37nm
Particul
hibrid,
ncapsulat, cu
nveli de
HBsAg i miez
de HDV
HBsAg
HDVAg
anti-HBs
anti-HDV
Asemntor
viroizilor i
virusurilor
satelite ale
plantelor

HAV tip A
Virusul se izoleaz din materiile fecale prin imunoelectronoscopie, n ultimele zile de incubaie,
perioada preicteric i n primele 7 10 zile din perioada icteric;
Detectarea anticorpilor specifici anti virus hepatitic tip A (AcHAV).
Valoare primar au Ac HAV tip IgM, care apar precoce i dispar treptat, n 3 6 luni.
Anticorpii HAV IgG apar ulterior i persist toat viaa i atest trecerea prin infecia cu virusul
hepatitei A.

HAV tip B
- prin imunoelectronoscopie, n snge, se evideniaz particula Dane.
- Virusul hepatitei B este un virus ADN care prezint:
- Antigen de suprafa Ag HBs
- Antigen central (core) Ag HBc
- Antigen la nivelul nveliului viral Ag HBe (unii autori consider c acest antigen
rezult din proteoliza intracelular a Ag HBc).
- Virusul hepatitei B se replic n nucleul hepatocitelor sub influena ADN polimerazei i Ag
HBc (Ag HBc nu este detectabil n snge, ci numai n hepatocit, prin imunofluorescen).
- Fa de antigenele amintite, dup cteva luni apar n snge anticorpii corespunztori (Ac anti
HBs, Ac anti HBc, Ac anti HBe).
- Evidenierea Ag HBs se poate face prin:
- imunodifuziune simpl,
- contraimunoelectroforez
- teste de tip ELISA,
- RIBA sau
- PCR.

Diagnosticul serologic are o importan major deoarece:
- Stabilete diagnosticul etiologic iniial (markerii infeciei acute);
- Surprinde cronicizarea hepatitei acute (markerii de replicare viral);
- Atest imunizarea (markerii de imunizare: Ac anti HBs, Ac anti HBe, Ac IgG anti HBc);
- Se evalueaz incidena n bolile cronice ale ficatului (surs de infecie ignorat mult timp);
- Faciliteaz depistarea formelor anicterice, asimptomatice, strii de portaj de virus cu
transmitere parenteral.
Testele folosite pentru evidenierea markerilor serologici n hepatit sunt de generaia:
I RIA (testul radioimun);
I ELISA (testul imunoenzimatic);
II RIBA (radio imun blotting assay);
III PCR (polimerase chain reaction).

Markeri
Legat de suprafata Ag HBs i antiHBs;
Legat de capsid: Ac IgG anti HBc i Ac IgM anti HBc;
Ag HBe i Ac anti HBe;
ADN polimeraza (determinat prin PCR);
Genomul (determinat prin PCR).
Ag HBs
- este un marker constant n infecia cu virusul B;
- n forma acut sau autolimitat dispare din ser n 3 6 luni.
Ac anti Ag HBs
- apar n ser la dou luni dup dispariia Ag HBs, dup o fereastr inumologic;
- indic vindecarea i imunitatea omolog, durabil.
Ac IgM anti HBc
- reprezint singurul marker de infecie acut, cu virusul B;
- apar precoce, uneori odat cu Ag HBs;
Ag HBe
- apare concomitent cu Ag HBs,
- marker de replicare activ i contagiozitate; persistena lui mai mult de 6 8 sptmni indic
cronicizarea.
Ac anti HBe
- apar dup dispariia Ag HBe;
- indic scderea contagiozitii i evoluia favorabil.












TABELUL 3. Modele serologice de infecie hepatitic B mai des
ntlnite
HBsAg anti-
HBs
anti-
HBc
HBeAg anti-
HBe
Interpretare
+ - IgM + - Infecia HBV acut, infectivitate
ridicat
+ - IgG + - Infecia HBV cronic, infectivitate
ridicat
+ - IgG - + Sfritul infeciei acute HBV sau
infecia cronic HBV, infectivitate
redus
++ + + + + + +/- + +/- 1 HBsAg de un anume subtip i
anticorpi anti-HBs
heterotipici (fercvent)
2 Proces de seroconversie de la
HBsAg la anticorpi anti-HBs
(rar)
- - -- IIgM + +/- + +/- 1 Ifecie HBV acut
2 Fereastr pentru anticorpi
anti-HBc
- - -- IIgG - + +/- 1 Purttori de HBsAg de nivel
redus
2 Infecie n trecutul ndeprtat
- + IgG - +/- Convalescen dup infecia HBV
- - + + - - - - - 1 Imunizare cu HBsAg (dup
vaccin)
2 Infecie n trecutul ndeprtat
(?)
3 Reacie fals pozitiv























Markeri serologici in infectia cu virus B
HBsAg HBeAg
Anti-
H
B
c
Anti-
H
B
e
Anti-
H
B
s
HBV
D
N
A
Acute
infec
tion +/-* + + - - +
Past
infec
tion - - + +/- + -
Occult
HBV - - + - - +

Chronic
hepa
titis
B + + + - - +
Pre-core
muta
nt + - + + - +
Healthy
carri
er + - + + - -


Pentru hepatita tip D :
- detectarea anticorpilor IgM i IgG specifici, prin RIA sau ELISA.
Diagnosticul HAV tip C :
- Ac anti virus C (anti HCV).
Aceti anticorpi apar aproximativ dup 15 sptmni de la debut; asociai cu titru nalt al
ALAT i ASAT, sugereaz infecia acut, mai ales cnd survine recent i are caracter post-
transfuzional.
Persistena anti HCV luni de zile, ALAT i ASAT cu valori relativ mici, cu evoluie
ondulant, sugereaz cronicizarea.
Determinarea ARN virus hepatitic C se face prin PCR (diagnostic de certitudine).
Diagnosticul HAV tip E:
- n prezent nu exist un test serologic uzual pentru evidenierea acestui tip de hepatit. Virusul E
se evideniaz prin microelectronoscopie.
Diagnosticul HAV tip G se bazeaz pe evidenierea virusului G prin PCR (RT PCR).
Markeri
pentru
virusul C
Tehnica
deteciei
preferat
Perioada
de apariie
(spt.)
Comportament
Prodrom Acut Cronic Vindecare
ALT Imun
enzimatic
5-12 N N
ARN-
VHC
PCR 1-2 ++ ++ ++ + / -
Anti-c22 EIA / RIBA 7-12 - - / + ++ +
Anti-E
1
EIA

- - - +
Anti-E
2
EIA

- - / + +/ - -
Anti-c33 EIA / RIBA > 2 - - / + + -
Anti-
c100
EIA / RIBA 10-15 - -- / + + / - -




TABELUL 4. Abordarea
diagnostic simplificat a
pacienilor cu hepatit acut
TESTE SEROLOGICE ASUPRA
SERULUI PACIENTULUI

HBs
Ag
IgM
anti-
HAV
IgM
anti-
HBc
aanti-
HCV
Interpretare
diagnostic
+ - + - Hepatit acut B
+ - - - Hpatita cronic B
+ + - - Hepatit acut A
supraadugat
hepatitei cronice
B
+ + + - Hepatit acut A
i B
- + - - Hepatit acut A
- + + - Hepatit acut A
i B (HBsAg sub
pragul de
detectare)
- - + - Hepatit acut B
(HBsAg sub
pragul de
detectare)
- - - + Hepatit acut C



DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Perioada preicteric
- toxiinfecii alimentare;
- diskinezii biliare (de diverse etiologii);
- grip i alte viroze respiratorii;
- reumatism articular acut;
- urticarie, purpur reumatoid;
- nevroz astenic;
- scarlatin (pentru sindromul Gianotti Crosti);
- colic hepatic.
n unele cazuri, debutul poate fi cu totul atipic, simulnd un abdomen acut, considerat
drept o colic hepatic sau apendicit acut
Perioada icteric :
- icter adevrat :
- culoarea galben pai a tegumentului din cancerul avansat,
- culoarea galben ca ceara a bolnavilor de anemie pernicioas sau
- culoarea galben a palmelor i a plantelor din carotenodermie.
- cele trei mari categorii de icter:
- ictere hepatice (prin leziuni hepatice),
- ictere posthepatice i
- ictere prehepatice.

1.Ictere hepatice
Hepatitele virale determinate de virusurile herpetice:
- hepatita din mononucleoza infecioas;
- hepatita cu virus citomegalic (mai ales la copiii mici, la cei cu imunodepresie sau n hepatitele
posttransfuzionale);
- hepatita herpetic (la nou nscut, excepional la adult).
Nu reprezint probleme curente de diagnostic diferenial hepatita din febra galben (boal
tropical) i atingerile hepatice (excepionale) din cursul unor enteroviroze (Coxsackie);
Hepatite bacteriene, :
- febra tifoid i alte salmoneloze sistemice (septicemia cu Salmonela cholerae suis),
- septicemii cu coci piogeni (streptococi, stafilococi),
- pneumonii bacteriene severe, apendicit acut cu icter,
- tuberculoza miliar (tablou de hepatit granulomatoas),
- sarcoidoz i bruceloz (aspect similar).
Hepatitele spirochetozice din
- leptospiroz, din febra recurent i din sifilisul secundar prezint un aspect de colestaz
intrahepatic (teste citolitice aproape normale) i simptomatologia caracteristic bolilor
respective.
Malaria, amoebiaza hepatic, toxoplasmoza i echinococoza hepatic se nsoesc adesea
de icter i trebuie diagnosticate la timp, pentru tratamentul esenial diferit.

Hepatitele satelite din infeciile bacteriene ale cilor biliare (angiocolite, colecistite) - se
nsoesc de febr cu frisoane, insuficien renal cu valori moderat crescute ale transaminazelor,
care revin la normal n 7 10 zile, dup tratament adecvat. Asemenea hepatite pot s apar i n
ictere mecanice de diferite cauze. Supuraiile hepatice cu icter se recunosc dup tabloul grav de
infecie bacterian, dureri i modificri ale scintigramei.

Hepatitele toxice nsoite sau nu de icter.

Hepatita alcoolic se diagnosticheaz biochimic prin: creterea moderat a transaminazelor, mai
mult ASAT dect ALAT; creterea gamma-glutamiltranspeptidazei; scderea colinesterazei;
scderea timpului de protrombin; scderea albuminemiei; creterea de IgA i de beta i
gammaglobuline.
Intoxicaia saturnin se poate nsoi de icter discret i de celelalte semne de saturnism.

2.Icterele medicamentoase - mecanismul lezional variat: aciune hepatotoxic direct,
sensibilizare sau colestaz.
Cele mai frecvent implicate medicamente sunt:
- fenotiazinele (clorpromazina i altele);
- anabolizantele de sintez (metiltestosteron, noretandrolon, etc.);
- substane anticoncepionale (icter colestatic);
- antitiroidiene (tiouracil); antidiabetice;
- unele antibiotice (rifampicina, tetraciclina, novobiocina) i
- chimioterapice (izoniazida, PAS, etionamida); antimetabolii; medicamente cu structuri variate
(fenilbutazona, hidantoina, oxifenacetina, metotrexat; anestezice, ca halotanul (icter grav uneori,
cu tablou de hepatit fulminant).

3.Icterele mecanice (subhepatice). Pot avea cauze variate, cu obstrucie (complet sau
incomplet) a cilor biliare:
- litiaz biliar;
- neoplasm (hepatic sau al cilor biliare);
- alte etiologii mai rare: coledocit, obstrucie prin ascarizi, tromboza venelor suprahepatice
(sindrom Budd-Chiari), icter prin anomalii ale cilor biliare la nou-nscui (stenoz, atrezie,
agenezie).

4.Icterele prehepatice includ: icterele din anemii hemolitice sau ictere de alte cauze (defecte
metabolice cu hepatopatii).
- Dintre icterele hemolitice trebuie deosebite: icterele congenitale (icterul intermitent Gilbert sau
colemia simpl familial, icterul tip Crigler Najjar, sindromul Dubin Johnson, sindromul
Rotor); icterele hemolitice prin enzimopatii eritrocitare (glucozo-6-fosfat dehidrogenaza),
icterele hemolitice prin factori infecioi (bacterieni, virali), toxici sau imunologici
(crioglobuline, anticorpi posttransfuzionali).
- La copiii mici, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu o serie de afeciuni hepatice prin defecte
metabolice sau enzimatice: diverse tezaurismoze (boala Gaucher, Niemann Pick i altele) sau
prin deficite enzimatice (galactozemia, tirozinemia, intolerana la fructoz, controlabile prin
diet) sau boala Wilson i hemocromatoza (controlabile prin tratament cu chelatori).

La gravide, hepatita viral trebuie difereniat de icterul colestatic gravidic (icter recidivant de
sarcin), icterul din disgravidii, steatoza hepatic acut (din cadrul sindromului Sheehan) i
diverse ictere toxice (prin tetraciclin sau infecii).

PROGNOSTICUL
este excelent pentru HAV tip A n 2 3 luni fr risc de cronicizare;
este rezervat pentru HAV tip B i C.

TRATAMENT
Pn n prezent nu exist medicaie etiologic.
n primul rnd, trebuie realizat o cruare a ficatului de alte noxe n afara celei infecioase,
precum i evitarea efortului fizic i intelectual susinut i al abuzului de alimente toxice.
Susinerea ficatului (medicamentos n special cu vitaminoterapie i hepatotrope) i favorizarea
regenerrii (prin repausul la pat n general) face posibil prentmpinarea evoluiei severe sau a
cronicizrii.
Repausul la pat este necesar n toate cazurile, mai ales n perioada de ascensiune a icterului.
Dieta trebuie s fie ct mai puin restrictiv, dar se evit toxicele i excesele. Alimentaia trebuie
s acopere nevoile calorice uzuale i s conin toi factorii nutritivi (glucide, proteine, lipide,
vitamine).
Vitaminoterapia este esenial, mai ales n etilism i colopatii cronice; vitamina K
(Fitomenadion) administrat parenteral stimuleaz coagularea.
Atunci cnd bolnavul prezint greuri i vrsturi este necesar combaterea acestora precum i
reechilibrarea hidroelectrolitic (perfuzii cu glucoz 5% i electrolii).
n formele cu icter prelungit (colestatice) se recurge la coleretice (Fiobilin, Anghirol, Colebil,
Rowachol).
Substanele lipotrope ca metionina, colina (Mecopar, Metaspar) sunt indicate mai ales n cazurile
de hepatit survenite la persoanele cu steatoz hepatic (alcoolism, diabet, hepatoze toxice,
subnutriie).
Dintre medicamentele hepatotrope (care nu dau rezultate deosebite) amintim: fosfolipide
(Essentiale) care au un coninut ridicat n acizi grai eseniali, colin i vitamine; Silimarina, care
este un stabilizator de membran; acidul aspartic (Aspatofort); Tropofar extras de splin.
Un efect favorabil asupra scderii icterului (mai ales n formele colestatice) l are terapia cu
Fenobarbital, care produce i ameliorri subiective (atenuarea pruritului).

Administrarea de corticoizi n HAV
Avantajele corticoterapiei:
- scderea bilirubinemiei (efect cosmetic);
- ndeprtarea tulburrilor digestive;
- ameliorarea strii generale i a testelor biochimice;
- nlturarea strii imunoalergice.
Dezavantajele corticoterapiei:
- deprimarea imunitii celulare i umorale,
- cu persistena antigenemiei i
- favorizarea recderilor;
- riscul tuturor reaciilor adverse ale corticoterapiei.
Indicaiile corticoterapiei n HAV:
- forme severe (decelate dup criterii clinice i biochimice o concentraie de protrombin sub
50% constituie o indicaie ferm);
- forme severe cu agravare rapid (iminena de com);
- forme cu manifestri alergice intense i suprtoare (erupii, artralgii);
- forma colestatic.
n aceste cazuri se administreaz fie HHC: 100 200 mg de 2 3 ori/ zi, fie cur intens (1 mg
prednison/kgc/zi), scurt (6 7 zile). n aceast administrare, efectele favorabile nu sunt depite
de cele nefavorabile. n cazul n care tratamentul este prelungit, este necesar un regim alimentar
desodat.
n formele severe, n com sau precom, corticoterapia este eficient.
Pentru scderea amoniemiei se pot folosi soluii de arginin sorbitol, arginin acid malic
(Rocmaline desode), L ornitin (Ornicetil), Aspatofort, Multiglutin.
Cteodat este necesar sedarea bolnavilor cu Diazepam sau Fenobarbital.
Exsanguinotransfuzia este folosit mai ales la copii, n formele grav de hepatit B.
Pentru tratamentul hepatitelor B i C cronice se folosesc:
- Corticosteroizi;
- Vidarabin;
- Ribavirin;
- Lamivudin;
- Acyclovir;
- Foscarnet;
- Interferon ( inteferonul inhib replicarea viral i evit/mpiedic intrarea virusului n celul)
PROFILAXIE
Msuri fa de sursele de infecie
Bolnavii, ca i suspecii depistai se declar obligatoriu;
Izolarea bolnavilor (i a suspecilor pn la precizarea diagnosticului) este obligatorie n spital,
pentru cel puin dou sptmni n HAV tip A i trei sptmni pentru HAV tip B.
Contacii receptivi se nregistreaz i se controleaz periodic, pentru perioada de incubare
maxim
Msuri fa de cile de transmitere
n cazul HAV tip A:
- Protecia apei potabile i a produselor alimentare;
- Controlul igienei i sanitii localitii;
- Controlul igienei colectivitilor de copii;
- Depunerea igienic a excretelor i controlul igienei closetelor publice i din colectiviti;
- Distrugerea mutelor i gndacilor.
Msuri n cazul hepatitelor cu transmitere parenteral:
Se verific sterilizarea corect a instrumentarului i a diferitelor materiale; aceast
verificare se extinde i asupra manoperelor nemedicale cu risc de transmitere mai ales a hepatitei
tip B;
Profilaxia hepatitei posttransfuzionale.
Profilaxia specific const n administrarea de gammaglobuline standard 0,1 0,3
ml/kgc.
- indicaii restrnse:
- la contacii cu risc crescut;
- la cei care se deplaseaz n zone cu condiii precare sau n zone endemice pentru hepatita tip A.
- Nu sunt indicate n hepatita tip B. Imunoglobulinele specifice n hepatita de tip B previn
mbolnvirile prin contact direct sau inoculri profesionale.
Imunizarea activ pentru HAV tip B se realizeaz prin vaccinri pe scar larg, avnd trei
grupuri populaionale int:
a) toi copiii la natere;
b) bolnavii cu risc major posttransfuzional (hemofilici, hemodializai);
c) prin extindere, cei care au primit transfuzii n volum mare sau repetat i care au serologie
negativ pentru virusul hepatitic B;
d) la cerere, orice persoan care solicit protecie;
e) personalul sanitar aflat la risc profesional;
f) studenii i elevii instituiilor de nvmnt care pregtesc cadre sanitare.
Vaccinul (Engerix B, Euvax ) este o suspensie steril coninnd antigenul de suprafa al
virusului hepatitei B, obinut prin tehnici de inginerie genetic.
Schema de vaccinare recomandat de Ministerul Sntii este 0, 1 i 6 luni (prima
administrare la o lun i respectiv la 6 luni dup prima administrare). Vaccinul se administreaz
injectabil intramuscular strict n regiunea deltoidian.
Imunizarea activ pentru HAV tip A- Avaxim
Imunizarea activ pentru HAV tip A si B Twinrix

Criterii de externare din spital
clinic: mbuntirea strii generale, ce se realizeaz pe parcursul a 2 3 sptmni; se remit
icterul i hepatomegalia.
biochimic: scderea transaminazelor (ALAT i ASAT) la valori mai mici de 200 UI.
epidemiologic: dup o izolare de aproximativ 2 sptmni pentru HAV tip A i 3 sptmni
pentru HAV tip B.
Dispensarizarea HAV
Se face control clinic i biologic ( transaminaze, bilirubinemie, markeri serologici) astfel:
pentru HAV tip A la 1, 2, 3, 6 luni de la externare;
pentru HAV tip B la 1, 2, 3, 6 luni i apoi din 3 n 3 luni pn la 2 ani de la data externrii.