BOLILE MUSCULARE

1.MIASTENIA GRAVIS
Definitie
Miastenia gravis este o afeciune autoimun a jonciunii neuro-musculare cauzat de
aciunea anticorpilor antireceptor de acetilcolin(AChR) sau anticorpi antireceptori
specifici musculari pentru tirozin-kinaz(MuSK) caracterizat prin o!oseal muscular
fluctuant ce se accentueaz la mi"cri #oluntare "i se amelioreaz la repaus sau dup
administrarea de anticolinesterazice$
%ste prima !oal neurolo&ic la care s-a demonstrat mecanismul pato&enic autoimun$
Morfofiziopatologie
'onciunea neuromuscular este alctuit din trei structuri(
1.e!rana pre"inapti#$ ) ce conine #ezicule cu acetilcolin sintetizat "i
depozitat *n #ezicule "i eli!erat su! form de +uante (o +uant conine , -....
molecule AC)
%.fanta "inapti#$ de apro/imati# 0.. A1(an&stromi) - conine structuri cu acti#itate
anticolinesterazic
&.e!rana po"t"inapti#$ - plicaturat cu suprafaa de -. ori mai mare ca "i
mem!rana presinaptic conine receptori pentru$ acetilcolin
Fiziopatologie
2n miastenia &ra#is apare un !locaj neuromuscular numit "i !locaj miastenic$ Astfel(
cantitatea de ACh "i numrul de +uante sunt normale
scade amplitudinea potenialului miniatural de plac cu 0.-3.4
scade numrul de receptori pentru ACh postsinaptici cu 5.-6.4 %/ist molecule 7&
8 (anticorpi antireceptor Ach) ce !locheaz ace"ti receptori$
scade numrul de creste pliurile mem!ranei postsinaptice se aplatizeaz
2n consecin potenialul de aciune se declan"eaz mai &reu 9 scade trasmiterea
neuromuscular la ni#elul plcii cu epuizarea presinaptic (: cantitatea de ACh la contracii
repetitive) oboseala miastenic. .
Ta!lo' #lini#
%/ist 3 caractristici clinice ce susin dia&nosticul(
natura fluctuant a oboselii musculare miastenice cu #aria!ilitate *n cursul
acelea"i zile sau de la o zi la alta aspect care nu mai apare *n alt !oal$
distri!uia asteniei musculare a crei recuren sau intensificare reprezint
episoade de e/acer!are a !olii cu simptome oculare(ptoz diplopie)
!ul!are(dizartrie disfa&ie disfonie facies miastenic) respiratorii(ciza miastenic)
sau ale musculaturii pro/imale a mem!relor "i a &;tului$
rspunsul la medicamente anticoloner&ice$
<estele clinice pentru aprecierea afectrii musculare "i sta!ilirea scorului miastenic se
efectueaz la fiecare recdere "i ree#aluare neurolo&ic
(ara#lini#
<estele paraclinice specifice se efectueaz pentru sta!ilirea cu e/actitate a dia&nosticului
poziti# complet(
- testul la anticolinesterazice
- %M8 (%=%C<R>M7>8RA?7%)
- detectarea de anticorpi anti AchR "i ali anticorpi
- radio&rafie C< RM@A B%< de torace pentru patolo&ie timic
<estele funcionale respiratorii se recomand *n caz de ta!lou clinic cu simptome respiratorii
pentru indicaia precoce de intu!aie oro-traheal$
Criterii clinice ) Simptomele prezentate anterior cu o!oseal muscular cu fluctuaii diurne
accentuare #esperal interesarea &rupelor musculare amintite
- <este clinice pentru aprecierea afectrii musculare
m$ &lo!ilor oculari - pri#e"te *n ta#an --0 min 9 ptoz palpe!ral
- *nchide-deschide ochii repetat 9 scade fanta palpe!ral la msurri repetate
m$ masticatori - mestec un !iscuite 9 o!ose"te mestec;nd
- numr p;n la -.. 9 o!ose"te mai repede de C.
m$ pro/imal - &enofle/iuni fle/ie-e/tensie de&ete cu !rae ridicate 9 o!ose"te
repede
Criterii paraclinice
1. Testul la anticolinesterazice (miostin edrofoniu)- e/$ ) se urmresc performanele
motorii e#aluate prin testele de mai sus *nainte "i dup administrare - de io"tin -
1gD0ml ".#$ ) cu urmrire la 0.-3. minute
) 1gD0ml i.*. ) cu urmrire la --0 ore
- de e+rofoni' , 1- g (iniial 0m& apoi E Fm&) i.*$ - cu urmrire la 0-0. minute
2. Electromiograma (%M8) - prin stimulare repetiti# cu 3-G cicliDs 9 ecrement )
scderea amplitudinii rspunsului motor (potenialului de aciune) cu mai mult de -.
4 (-5-3H4)
!. CT" #$% e torace - e#ideniaz timoame (la -.--G4) sau hiperplazie timic (la
FG4 din !olna#i)
&. 'etectarea e anticorpi anti(receptor Ach prezeni la FG-6. 4pacien7
Capacitatea vital (CI) este sczut$ =a scderi CI cu mai mult de 0G4 9 intu!aie
orotraheal
Trataent
<ratamentul este indi#idualizat *n funcie de(
- forma clinic
- se#eritatea simptomelor
- #;rsta pacientului
- prezenaDa!sena patolo&iei timice
- condiii medicale asociate
). Anticolinesterazice *ACE)
- Miostin (neosti&mina) - la doze de -Gm&DFh 9 3.m&D3h
- efectul *ncepe la 3. minute dup administrare "i dureaz 0 ) H or%
- efecte ad#erse( diaree sialoree fasciculaii
- Mestinon (piridosti&mina) - la doze de C.m&DFh--0.m&D3h .
)).Corticoterapie
- reprezint medicaie de !az *n asociere cu anticolinesterazicec;nd ele de#in ineficiente
))). Tratament imunosupresor
indicaii( - de o!icei *n formele rezistente *n asociere cu coticoterapie de e/$
Azatioprina 0G m&Dk& E prednison -m&Dk&
)+.Timectomie
+. ,lasma-ereza
+). )munoglobuline i.v.
<ratamentul specific cu inhi!itori de acetilcolinesteraz (Miostin Mestinon) se
iniiaz pro&resi# *n spital cu monitorizarea ulterioar a efectelor secundare (scderea
tensiunii arteriale scderea alurii #entriculare depresia respiratorie cre"terea secreiilor
!ron"ice reacii ad#erse di&esti#e dizartrie disfa&ie o!osel crampe musculare delir
mi&ren tul!urri de somn crize con#ulsi#e)$
Jnele forme de miastenia &ra#is &eneralizat moderatDse#er necesit corticoterapie
"iDsau tratament cu imunosupresoare$ 7& 7I "i plasmafereza sunt sal#atoare de #ia *n crizele
miastenice$
<ratamentul chirur&ical timectomia are efecte de lun& durat 3G4 din pacieni
a#;nd "ansa de a rm;ne fr medicaie$
Me+i#aente #ontrain+i#ate in ia"tenie
Anti!iotice - amino&lcozide- &entamicina kanamicina amikacina
- imipenem
- tetraciclina eritromocina
- ciproflo/acina colistin polimi/ine
Medicaie cardio#ascular ) !eta !locante chinidina #erapamil
Miorela/ante "i sedati#e( !enzodiazepine !ar!iturice morfin codein
Anestezice ) lidocaina procaina
Antireumatice ) K - penicilamin colchicin
Altele - fenitoina amitriptilina haloperidol litiu
DE RE.INUT/
Ke"i e/ist fluctuaii ale asteniei musculare miastenia &ra#is nu este o !oal
pro&resi#$
Criza miastenic este o ur&en terapeutic "i neurolo&ic major$
>rice pacient cu sl!iciune muscular chiar dac nu are #aria!ilitate "i chiar dac nu
sunt simptomeD semne oculare tre!uie suspicionat de miastenia &ra#is p;n c;nd testul
la Miostin sau dozarea de anticorpi anti-plac neuromuscular do#edesc contrariul$
2nainte de efectuarea electromio&rafiei(%M8) tre!uie *ntrerupt medicaia
anticolinesterazic "i steroid cu cel puin H ore$
A se diferenia criza miastenic de criza coliner&ic$ Aceasta din urm poate apare la
pacieni cu miastenia &ra#is *n caz de supradozaj de AC%$
0.MIO(ATII
Miopatiile se clasifica in(
-$ ereditare
distrofiile musculare )defect primar al fi!relor musculare care se
distru& pro&resi# ) prototip distrofia Kuchenne
miopatii con&enitale ) anomalie de dez#oltareDmaturare a fi!relor
musculare
canalopatii ) mutatii ale &enelor care codifica proteine din componenta
canalelor ionice ale fi!rei musculare- paraliziile periodice
0$ do!andite
miopatii to/ice si medicamentoase )alcool amiodarona statine
corticosteroizi
miopatii inflamatorii- dermatomiozita polimiozita miozita cu corpi de
incluzie sunt asociate cu sindroamele paraneoplazice si cu !olile
autoimuneA in aceasta cate&orie intra si sarcoidoza
miopatii infectioase ) L7I <richinella spiralis
miopatii endocrine ) afectinui ale tiroideiparatiroidelor suprarenalelor
<a!lou clinic(
- scaderea pro&resi#a a fortei musculare simetric la ni#elul mem!relor cu
prinderea centurilor si a &rupelor musculare pro/imale (&reutate la ridicatul din
ortostatism in clinostatism la urcatul si co!oratul scarilor)
- nu are tul!urari de sensi!ilitate
- pot fi prezente crampele musculare
- dureri la ni#elul maselor musculare
- mers le&anat
- amiotrofiiA aceste pot lipsi pitand fi mascate de pseudohipertrofii
reactia idiomusculara e prezenta-reprezinta contractia musculara determinata de
percutia mecanica a muschiului)
- se indica in#esti&area functiei cardiace fiind ascociata cardiomiopatia
- in unele forme se asociaza tul!urari endocrine precum dia!et zaharat
%/amene paraclinice(
- #alori crescute ale CK CK-MM =KL
- electromio&rafie
- !iopsie musculara
- dozarea hormonilor tiroidieni pt hipo-sau hipertiroidie-am!ele se pot complica
cu miopatii
- iono&rama pt canalopatii- paralizii periodice diskaliemice
- teste &enetice
<ratament
- in formele &enetice nu e/ista
- in formele do!andite )tratament imunosu!presor sau al neoplaziei