Fiziopatologia

metabolismului
hidroelectrolitic
(II)
Prof. univ. dr. Daniela Adriana I on
Echilibrul apei n organism
- reglarea aportului exogen -
Centrul hipotalamic al setei este stimulat de:
- scderea volumului plasmatic cu 10-15%;
- creterea osmolaritii plasmatice (valoare
normal: 284 295 mOsm/kg H
2
O) cu 1-2%;
- angiotensina II (activat prin scderea TA);
- uscarea mucoasei bucale.

Centrul hipotalamic al setei este inhibat de:
- umidificarea mucoasei bucale;
- activarea receptorilor de ntindere de la nivelul
stomacului i al intestinului;
- scderea osmolaritii plasmatice.


Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei -

n reglarea homeostaziei sodiului i apei intervin:

- hormonul antidiuretic (ADH);
- aldosteronul;
- Angiotensina II;
- familia peptidelor natriuretice (PNA)
- insulina.

Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- hormonul antidiuretic (ADH)-
La nivel renal, ADH acioneaz asupra receptorilor V
2
din membrana
basolateral a tubilor colectori (receptorii V
1
ai ADH-ului sunt
localizai n pereii vasculari i acionarea lor induce vasoconstrictie).

Receptorii V
2
activeaz adenilciclaza i AMPc migrarea veziculelor
de aquaporina 2 (canalul proteic pentru H
2
O) spre membrana
apical; astfel, membrana apical devine permeabil pentru H
2
O.
H
2
O ptrunde n celula tubular datorit gradientului osmotic.

Membrana basolateral este ntotdeauna permeabil pentru H
2
O
H
2
O se reabsoarbe n circulaie.

ADH este mult mai sensibil la variaiile osmolalitii (o cretere de 1%
stimuleaz secreia de ADH) comparativ cu variaiile volemiei
(secreia de ADH crete la o scdere > 5% a volemiei).

Scade osmolalitatea plasmatic
Crete osmolalitatea
plasmatic (cu 1-2%)
Stimulai osmoreceptori hipotalamici
Sinteza ADH n hipotalamus
Stimulat eliberarea ADH la
nivelul hipofizei posterioare

ADH - rec V
2
tubi renali colectori stimuleaz inseria
aquaporinelor n membranele celulare, crete
reabsorbia de ap
# Scade volumul
plasmatic (> 5%)
# Scade tensiunea
arterial (cu 10-15%)
Stimulai baroreceptori
atriali, arc aortic, artere
carotidiene
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul -
Transportul Na
+
din lumen, prin membranele celulare epiteliale renale, este mediat:
- prin schimbtorul 3 de Na
+
/protoni (NHE3)
- in tubul contort proximal (proximal convoluted tubule)
- in portiunea dreapta a tubilor proximali (straight tubules)
- portiunea ascendent (groasa) a ansei Henle (thick ascending loop Henle)
- prin cotrasportorul Na
+
- Cl
-
(NCCT)
- n tubul contort distal (distal convoluted tubule)
- n segmentul conector (connecting segment)
- prin canalul de Na
+
epitelial (ENaC) amilorid sensibil
- in tubii colectori din corticala (cortical collecting duct)
- medulara (medullary collecting duct)
SGK1: A Rapid Aldosterone-Induced Regulator of Renal Sodium; Reabsorption James A. McCormick, Vivek Bhalla, Alan C. Pao and
David Pearce; Physiology 20:134-139, 2005. ; doi: 10.1152/physiol.00053.2004
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul -

Na
+
-K
+
-ATPaza transporta Na
+
prin membrana basolateral n sange, de-a lungul tuturor
segmentelor tubulare renale.

Nefronul distal aldosteron-sensibil (ASDN) reprezinta poriunile din nefron n care se
gsesc multiple situs-uri de expresie a ENaC.

Kinaza reglata seric si de glucocorticoizi (Serum - and glucocorticoid - regulated kinase 1 =
SGK1) este exprimat de-a lungul ntregului nefron; aldosteronul este stimulul care i
induce puternic expresia la nivelul ASDN.


SGK1: A Rapid Aldosterone-Induced Regulator of Renal Sodium Reabsorption James A. McCormick, Vivek Bhalla, Alan C. Pao and
David Pearce; Physiology 20:134-139, 2005. ; doi: 10.1152/physiol.00053.2004
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul -
Aldosteronul i exercit aciunea prin
receptori intracelulari (MR) care sunt
translocati n nucleu, dup legare de Hsp
(heat shock protein) proteinele ocului
caloric.

Transcriptia e modulata prin 2 mecanisme
moleculare:

-mecanism direct: activarea/represia se
realizeaz prin interaciune direct cu situs-
urile ADN
- steroid response elements (SREs)
- rspuns negativ la steroizi (nSREs)

- mecanism indirect: prin interactiuni tip
protein-protein ntre receptori steroidieni
activai i ali factori.
INTERSTITIU
Asterisks-urile (*) marcheaza efectorii finali ai
aldosteronului implicati in reabsorbia Na+ i
secreia K+.

Rachell E. Booth, John P. Johnson, and James D. Stockand -
ALDOSTERONE - ADV PHYSIOL EDUC 26: 820, 2002


Modelul de aciuni genomice ale aldosteronului (ALDO)


n faza tardiv (6-24h) nivelul de exprimare a
proteinelor transportatoare rmne ridicat si
se activeaza ATP
-aza
Na
+
/ K
+
la nivelul
membranei bazolaterale (interstiiale) a tubilor
colectori i contori distali;
Na
+
de la nivelul celulei tubulare trece n
circulaie;
efectul este favorizat de creterea
concentraiei intracelulare a Na
+

(secundar creterii numrului de
canale de Na
+
amilorid sensibile
deschise);





Rachell E. Booth, John P. Johnson, and James D. Stockand -
ALDOSTERONE - ADV PHYSIOL EDUC 26: 820, 2002


Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul fazele de actiune
n faza precoce (<1h), cresc activitatea i / sau numrul proteinelor transportatoare
i apar modificri translaionale ale proteinelor din canalele de Na
+
, care se activeaza:
creste activitatea Sgk1 (Serum-and glucocorticoid- regulated - kinase 1),
corticosteroid hormone induced factor (CHIF), Kirsten Ras (Ki-Ras)

Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul
Actiunea n poriunea distal a nefronului

Din punct de vedere functional, poriunea distal a nefronilor este
mprit n:
- segmentul initial al tubilor contori distali (DCT), mprit la
rndul lui n segmentele DCT1 i DCT2;
- tubul conector (CNT);
- tubii colectori (CD).

Expresia proteic diferit n aceste segmente reflect mecanismele
diferite mobilizate n fiecare dintre aceste segmente.

Efectele asupra segmentului distal al nefronului sunt circumscrise la
nivelul segmentului aldosteron sensibil (ASDN) care cuprinde:
- DCT2;
- CNT;
- CD.
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul
Actiunea n poriunea distal a nefronului
n segmentul nefronului aldosteron sensibil acioneaz:
cotransporter Na
+
:Cl
-
(NCC) exprimat in special n DCT1.
ENaC (epithelial Na
+
channel) - expresia crete gradual de-a lungul DCT2 si se
exprim foarte bine n CNT si CD . ENaC nu este exprimat n DCT1.
Suprapunerea expresiei proteinelor NCC si ENaC in DCT2 genereaz 3 segmente
distinctive:
DCT1 - se exprim doar NCC;
DCT2 - sunt co-expirmate NCC si ENaC;
CNT/CD - este exprimat doar ENaC.
Sistemul de reabsorbie a Na
+

n nefronul distal este cuplat cu
secreia de K
+
.
Na
+
care intr prin ENaC
genereaz un voltaj negativ n
lumen care favorizeaza
secreia de K
+
printr-o varietate
de canale de transport al K+
prin membrana apical.


Adaptat dupa Arroyo J P et al. Physiology 2011;26:115-123

1.CANALELE DE NA:
Aldosteronul actioneaza att pe NCC ct i pe ENaC.
Efectul asupra NCC nu este mediat de receptorul
mineralocorticoid (MR) ci este unul post-translaional.
Efectul asupra ENaC se realizeaz prin intermediul
MR.

Nedd4-2 (neuronally expressed
developmentally downregulated 4-2), prin
interaciunea cu subunitile i ale ENaC,
induce ubiquitilarea canalului i, n final,
degradarea lui.
Legarea aldosteronului de MR induce
expresia Serum - and glucocorticoid -
regulated kinase ( Sgk1); aceasta enzima
fosforileaza Nedd4-2 care previne degradarea
ENaC, crescand numarul acestor canale
active.




Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul -
Reglarea la nivelul segmentului nefronic aldosteron sensibil (ASDN)


Adaptat dupa Arroyo J P et al. Physiology 2011;26:115-123
Reglarea la nivelul segmentului nefronic aldosteron sensibil (ASDN)
2. Receptorul MR exist n tot segmentul distal dar efectul declansat de
legarea aldosteronului apare doar in segmentele DCT2 si CNT;

La acest nivel este prezent si 11b- hidroxisteroid dehidrogenaza tip 2 (11b-
HSD2) necesar pentru a preveni ocuparea MR de glucocorticoizii aflai intr-
o cantitate mult mai mare in circulatie decat aldosteronul.

Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul -

Adaptat dupa Arroyo J P et al. Physiology 2011;26:115-123
Reglarea la nivelul segmentului nefronic aldosteron sensibil (ASDN)
3. Semnale intracelulare:
- Familia WNK (with-no-lysine kinases) are rol de inhibitie a NCC i
a ENaC (moduleaz activitatea canalelor de K
+
cu conductan mic).

- SPAK (Ste20p-related proline-alanine rich kinase) intervine n
reglarea NCC.

- Legarea aldosteronului de MR induce expresia Sgk1
fosforilarea Nedd4-2 mediata de Sgk1 care previne degradarea ENaC.


Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul -
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- aldosteronul -

* simultan cu efectul de reabsorbie a Na
+
, are loc modificarea
potenialului electric transmembranar al celulelor tubulare, cu
creterea ncrcturii negative luminale, ceea ce genereaz:
- secreia tubular de K
+
la nivelul celulelor principale
tubulare;
- secreia tubular de H
+
la nivelul celulelor intercalate de
tip A;

- efectul de cretere a expresiei ATP
-azei
H
+
la nivelul membranei
apicale i activitatea transportorului Cl
-
/HCO3
-
la nivelul
membranei bazolaterale a celulelor intercalate de tip A (crete
excreia urinar de H
+
).
Ganong's Review of Medical Physiology 23
rd
Edition,
http//www.accessmedicine.com

Renina este sintetizat si depozitat n
celulele juxtaglomerulare renale sub
form inactiv (prorenina).

Scderea TA induce:

- Eliberarea proreninei din renina;


Renina transform angiotensinogenul
n angiotensina I.


Enzima de conversie din endoteliul
pulmonar cliveaz 2 aminoacizi din
molecula de angiotensin I, formnd
angiotensina II (contine 8 aminoacizi).
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- angiotensina II -
Sinteza angiotensinei II: n condiii de scdere a fluxului sanguin la nivel renal,
angiotensinogenul produs de ficat este clivat (n plasm) de renina produs de
rinichi, rezultnd angiotensina I.
Angiotensina I este clivat de enzima de conversie a angiotensinei (E.C./A.C.E.)
produs n principal n vasele sanguine din plmni, rezultnd angiotensina II care
declaneaz vasonconstricia i creste secreia de aldosteron i debitul cardiac.
Renina se produce n aparatul juxtaglomerular i are un singur substrat cunoscut
(angiotensinogenul).
Sinteza reninei este stimulat de baroreceptorii zonei juxtaglomerulare (in special
daca TA< 90 mmHg), scaderea Na
+
plasmatic, stimularea b-adrenergica,
compusi metabolici eliberai in conditii de hipoxie: acizi grasi tricarboxilici, alfa -
cetoglutarat.

Transformarea
angiotensinei I in
angiotensina II
este catalizata de
enzima de
conversie, prezenta
in numeroase
tesuturi (inclusiv n
esutul renal).

Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- angiotensina I I -

Eliberarea reninei n circulaie este controlat de trei efectori principali:
1. baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente, stimulai
de scderea presiunii de perfuzie arteriolar;

2. baroreceptorii cardiaci i sistemici care activeaz sistemul
nervos simpatic; creterea catecolaminelor circulante
stimuleaz celulele juxtaglomerulare, prin receptorii 1
adrenergici;

3. celulele din macula densa (celule musculare
specializate, la nivelul ramului ascendent al ansei Henle),
stimulate de reducerea concentraiei Na
+
i Cl

din fluidul tubular.

EFECTUL STI MULARI I RECEPTORI LOR
PENTRU ANGI OTENSI NA I I
Angiotensina II actioneaza pe doua tipuri
de receptori, cu actiune antagonic: AT
1
si
AT
2
.
In organismul uman predomina receptorii
pentru AT
1.

Receptorii AT
1
predomina la nivel vascular
Receptorii AT
2
predomina la nivel cardiac.

Receptorii AT 1
cresc presiunea sanguin
Receptorii AT2
scad presiunea sanguin
vasoconstrictie vasodilatatie
crestere celulara
inhibarea cresterii celulare
si favorizarea apoptozei
secretie de aldosteron natriureza
eliberare de catecolamine eliberare de bradikinina


Datorita distributiei diferite a celor doua
tipuri de receptori, efectele globale ale
angiotensinei II sunt:

- Vasocontricia, in special la nivelul
arteriolelor (creterea TA) si, n
mai mic msur, la nivelul
venulelor (creterea ntoarcerii
venoase);
- stimularea sintezei de aldosteron
la nivelul corticosuprarenalelor;
- stimularea secreiei ADH, n
prezena creterilor osmolalitii
plasmatice.


Ganong's Review of Medical Physiology 23
rd
Edition,
http//www.accessmedicine.com

Efectele Reninei

- Vasoconstricia se manifest:
- in special la nivelul
arteriolelor (creterea TA);
- n mai mic msur, la
nivelul venulelor (creterea
ntoarcerii venoase).

La nivel renal, renina induce
retenie de Na+ i H
2
O.
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- angiotensina I I -
ANGIOTENSINA II
Constrictie arteriolelor
renale
Fluxul
sanguin renal
Filtratul
glomerular
Incetinire flux
sanguin
Presiunea in capilare
peritubulare
Rebsorbtie rapida de
fluid in tubi
Volum urinar
Secretie aldosteron
Retentie de Na
+
Retentie de H
2
O
Transporter Cl-
NKCC2
Flux sanguin renal
Tonus simpatic
renina
Guyton, Tratat de Fiziologie a omului, editia 11-a
Stimulare centrul setei
Volum extracelular normal
Scade volumul extracelular
Scade volumul sanguin
Scade tensiunea arterial
Crete secreia de
renin i activarea
angiotensinei II
Crete eliberarea
aldosteron
Crete eliberare ADH
Crete retenia
renal de Na i ap
Scad eliminrile
renale de ap
Homeostazie alterat
Osm. plasmatic
crescut
+
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- familia peptidelor natriuretice -
Peptidul natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele
cardiace atriale.

Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA n circulaie
este distensia atrial.

Efectele PNA
- crete excreia renal de Na+ prin:
creterea ratei de filtrare glomerular (relaxarea
arteriolelor aferente);
scderea reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor proximali;
- inhib secreia de renin, aldosteron i ADH;
- vasodilataie, cu scderea TA.

Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- familia peptidelor natriuretice -

* Peptidul natriuretic cerebral - de tip B a fost izolat,
iniial, din creierul de porc.

La om, peptidul natriuretic cerebral:
- este sintetizat de celulele cardiace ventriculare;
- are efecte similare PNA.

* Peptidul natriuretic de tip C:
- se sintetizeaz, n principal, la nivelul SNC;
- are o activitate natriuretic i diuretic redus;
- este un vasodilatator puternic.

Volum extracelular normal
Crete volumul extracelular
(prin aport de ap
sau aport de ap i sare)
Crete volumul sanguin
Distensie atrial
Crete eliberarea
de peptid
natriuretic atrial
Scade eliberarea
de aldosteron
Scade eliberarea ADH
Inhibare centrul setei
Cresc pierderile
renale de Na
Cresc eliminrile
renale de ap
Homeostazie alterat
Insulina creste reabsorbtia Na
+
in TCP, portiunea asc. a ansei Henle,TCD si in TC.
In TCP, activeaza schimbatorul de Na/H tip III (NHE3) prin activarea fosfatidilinositol 3-
kinasei (PI-3K) si SGK1. Activeaza de asemenea ATP-aza Na
+
/K
+
la polul bazo-lateral.
In ansa Henle, Insulina activeaza NaKCC2 co transporter.
In TCD si TC Aldosteronul i insulina converg n stimularea transportului de Na
+
n
celulele principale
McCormick J A et al. Physiology 2005;20:134-139
2005 by American Physiological Society
IRS: insulin receptor substrate PI3K: phosphoinositol 3-kinase
PIP2: phosphoinositol bisphosphate PIP3: phosphoinositol
trisphosphate
Echilibrul apei n organism
- reglarea umoral a homeostaziei sodiului i apei
- insulina -
Efectul este realizat
prin intermediul PI-
3k si a SGK1, care
mentin canalele
ENaC active.
Potasiul

* Principalul cation intracelular (150 mEq/L)
* Valori plasmatice normale: 3,5 5 mEq/L

Aceast distribuie a K
+
ntre compartimentele EC/IC este important
pentru funcia neuromuscular normal:
- meninerea potenialului membranar de repaus;
- desfurarea normal a etapelor potenialului de aciune.



Meninerea distribuiei normale a
ionilor de K
+
ntre cele dou
compartimente depinde de
activitatea ATP
-azei
Na
+
/ K
+

ATP
-aza
Na
+
/K
+
export 3 Na
+

extracelular i import 2 K
+

intracelular;
tamponarea K
+
extracelular de
ctre pool-ul de K
+
intracelular are
un rol important n reglarea K
+

plasmatic.

Echilibrul normal al Potasiemiei
Postprandial, Insulina
stimuleaz ATP
-aza

Na
+
/K
+
i crete preluarea
intracelular de K,
independent de glucoz,
mai ales la nivel hepatic i
muscular.

Stimularea simpatic
stimuleaz ATP
-aza
Na
+
/K
+

prin intermediul receptorilor
2 - adrenergici.


K
+
se elimin:
- pe care renal (90%);
- pe cale digestiv (10%).

O persoana normala, de
70 kg, are un continut
aproximativ de :
920 mEq de K+ in
spatiul intracelular
59 mEq de K+ in spatiul
extracelular
Ingestia zilnica de potasiu
este de aprox. 200 mEq.
90% din cantitatea de K
+

din alimente este absorbit.

Transportul intracelular al
potasiului si/sau
eliminarea lui trebuie sa fie
rapide si eficiente pentru a
evita hiperK
+
.
Creste
preluarea
celulara
Favorizarea
eliminarii
Potasiul
- Rolul musculaturii scheletice n reglarea potasemiei
-
* Muchii scheletici conin aproximativ 75% din cantitatea total de K+ din
organism.

* Efortul fizic determin hiperkaliemie tranzitorie.

* Modificrile activitii Na+- K+ - ATP - azei musculare determin, n
mare msur, capacitatea extrarenal de intervenie n homeostazia K+:

- hipokaliemia induce scderea marcat a activitii Na+ -
K+ - ATP azei musculare i a coninutului muscular n K+, rezultatul
fiind creterea potasiului plasmatic.

- hiperkaliemia induce creterea activitii Na
+
/K
+
- ATP - azei
musculare i a coninutului muscular n K
+
, rezultatul fiind scderea
potasiului plasmatic.


Potasiul
- Factori care influeneaz balana intra/extra celular a K+
ACUT
FACTOR EFECTUL ASUPRA K+
Insulina creste preluarea celulara
-Catecolamine creste preluarea celulara
a-Catecolamine scade preluarea celulara
Acidoza scade preluarea celulara
Alcaloza creste preluarea celulara
Balanta extern a K corelatie slaba
Lezare celular scade preluarea celulara
Hiperosmolaritate creste efluxul celular
CRONIC
FACTOR EFECT ASUPRA POMPEI ATP
Tiroida creste
Corticosteroizii creste
Efortul fizic
(antrenamentul) creste
Cresterea creste
Diabetul diminua
Deficitul de K diminua
From Giebisch G: Renal potassium transport: mechanisms and
regulation, Am J Physiol 274:F817-F833, 1998
Potasiul
Rolul rinicihiului in reglarea potasemiei
Concentraia de K de la nivelul interstiiului
corticalei renale este similar cu cea
plasmatic activitatea ATP
-azei
Na
+
/K
+
, din
membrana bazolateral, este foarte
sensibil la aceast concentraie

Reglatori ai potasiemiei la nivel renal:
Aldosteronul creste excretia de K*
Hiperpotasemia - stimuleaz secreia de
Ald crete excreia de K.
Efectori:
Celula TCP
Ansa Henle
Celule TCD
Celule principale
Celule intercalate



Aportul excesiv de K
+
este
foarte rar o cauz de hiperK
+
,
deoarece, la nivel renal exist
mecanisme fine de adaptare a
excreiei n funcie de nivelul
plasmatic de K
+
i de aportul
exogen.


Potasiul
- rolul rinichiului -
Dupa filtrare, K+ este reabsorbit astfel:
- 65% n tubii proximali (PCT), in mod pasiv
mpreun cu apa i Na
- 27% n ansa Henle (TAL), reabsorbit cu
ajutorul multiporterului luminal Na-K-2Cl

Cea mai mare parte a K prsete celula
tubulara la nivelul membranei bazolaterale,
prin:
-canale de K (flux pasiv);
-simporterul K/Cl

K+ este secretat de-a lungul portiunii
initiale (4%) i a celei corticale a tubilor
colectori (CCT).

In mod normal, excreia zilnic de K
+
este de
12% din cantitatea filtrat.

n condiii de depletie de K+, secreia net
poate fi inlocuit cu reabsorbiie net.

In tubul distal, schimbul de K
+
are loc diferit
prin celulele principale i celulele
intercalare.
Giebisch G: Renal potassium transport: mechanisms and regulation, Am J Physiol
274:F817-F833, 1998.) si Guyton, Fiziologia omului editia 11, pg 367

DCT: tub contrt distal;
S: secretie;
R: reabsorbtie;
ALDO: aldosteron;
ADH: hormon antidiuretic;
MCD: tub colector medular;
ICT: tub colector initial
Potasiul
Reglarea normala a eliminarii renale a K
Eliminarea renala
de K
+
este foarte
fin reglata, in
functie de nivelul
seric, in TCD si
TC: cresterea
aportului
favorizeaza
eliminarea iar
scaderea
aportului, scade
eliminarea.


Potasiul
- rolul rinichiului -
La nivelul tubului contort distal K
+
este secretat de ctre
celulele principale dup ce a fost preluat din interstiiu prin
intermediul ATP
-azei
Na
+
/K
+
din membrana bazolateral
stimulat de aldosteron.

Aldosteronul stimuleaz, deasemenea, creterea numrului de
canale de K la nivel de membran luminal secreie de K
+
.

Nivelul plasmatic al K
+
influeneaz direct secreia de aldosteron
de la nivel CSR, independent de sistemul Renin
Angiotensin.



Potasiul
- rolul rinichiului -
* Interrelaia reglrii Na+/K+ la nivel renal
Exist o relaie direct ntre reabsorbtia Na+ si secreia de K+.
Aldosteronul creste densitatea canalelor apicale de Na+ (crescnd, astfel,
excretia apical a K+).

Secreia de K+ antreneaz o eliminare distal de Na+ prin canalele ROMK
i/sau BK. Fluxul intratubular crescut favorizeaz secreia K+ prin canalele
BK.
Canalele de K+:

- Renal outer medullary potassium
(K+) channel (ROMK)
- the flow-dependent large Ca
2

+
-
activated K+ channel (BK)
- K+ - Cl- cotransporter



Potasiul
- rolul rinichiului -
* Secreia de K+n segmentul
distal al nefronului
K+ se secret n celulele principale
ale tubilor conectori (CNT) i n
ductele colectoare (CCD).

Absorbia Na+ prin canalele amilorid
sensibile (ENaC) genereaza o
diferen de potential negativ n
lumen care determin excreia K+
prin canalele ROMK.

Secretia de K+ dependent de flux
este mediat de un canal ionic cu
poarta voltaj dependent, Ca
+2

sensibil (canalul BK).

Secreia de K
+
dependent de
electro-neutralitatea influenat de
Cl- este mediata de co-transporterul
K+-Cl-.
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed.


Potasiul
- rolul rinichiului -

Mecanisme fiziologice:

1. Prin H+ - ATPaza (H+adenosine
triphosphatase), preiau H+ din lumen
i l introduc n celul.
2. Prin H+-K+-ATPase, realizeaz
schimbul de H+ i K+ la nivel luminal.
3. Prin schimbtorul HCO3/Cl,
reintroduc HCO3- n circulaie.
4. Prin anhidraza carbonic,
transform H
2
0 i CO
2
n H
+
si CO
2

Orice defect al enzimelor prezentate
poate contribui la fiziopatologia
acidozei renale tubulare distale.


1
2
3
4


Potasiul
- rolul rinichiului -
* Celulele intercalate de tip A

Celulele intercalate de tip B


Potasiul
- rolul rinichiului -
Mecanism fiziologic:
- Secretia de bicarbonat printr-un
schimbator apical Cl
-
/HCO
3
-
distinct
fata de cel din polul bazolateral al
celulelor intercalate de tip A.
-La polul basolateral, celulele tip B
exprima o H
+
/K
+
- ATP-aza care
face schimbul intre H
+
intracelular
si K
+
extracelular.

n depleia sever de K
+
,
reabsorbia K
+
se realizeaz
predominat n celulele intercalate.
Mecanismul implic activitatea H
+
/K
+
ATP aza din membrana luminal care reabsoarbe
K
+
, la schimb cu H
+
. K
+
difuzeaz apoi din celul n circulaie, prin polul bazo-lateral.

n condiii fiziologice, acest mecanism este nesemnificativ.
Amoniogeneza
Tub contort proximal -
Amoniacul este un produs toxic (n
form liber).
Pentru a fi livrat renal trebuie s se
transforme n glutamin.
Glutamina este sintetizat hepatic
din amoniac i bicarbonat.
Amoniacul este transformat n NH4
+

i HCO3
-
prin mecanism enzimatic:
- activat de acidemie i hipokaliemie;
- inhibat de alcaloz i hiperkaliemie.
Amoniogeneza la nivelul
celulelor intercalate din
segmentul distal:
NH
3
difuzeaz n lumenul
tubular unde reacioneaz cu
H
+
secretai, formnd NH
4
+

(care este excretat).

Pentru fiecare NH
4
+
excretat,
se reabsoarbe un ion HCO
3
-
.



Amoniogeneza
- segmentul distal -

Potasiul
Hormoni cheie implicai n homeostazia K
Sursa: The New England Journal of Internal Medicine - F. John Gennari, M.D. Hypokalemia, Vol. 339:451-458 August 13, 1998 Number 7
Insulina i stimularea -adrenergic stimuleaz intrarea K
+
n celula muscular, prin
stimularea NA
+
/K
+
ATPazei.
Aldosteronul crete excreia K
+
, prin efectul asupra Na
+
/K
+
ATPazei i a canalelor
de Na
+
/K
+
. Insulina i aldosteronul acioneaz sinergic la nivel renal.
Creterea concentraiei de K
+
extracelular stimuleaz secreia ambilor hormoni;
scderea K
+
le inhib secreia.

Angiotensina II are efect sinergic cu hiperkaliemia (stimuleaz sinteza de
aldosteron).

Exprimarea fenotipic a mutaiilor canalelor de transport Na
+
i K
+

Asocierea ntre fluxul distal i schimbul Na
+
/K
+
se valideaz prin expresia clinic
a mutaiilor care induc o cretere sau o diminuare a funciei sistemelor de
transport.
* Mutatiile ce produc fenotipic o pierdere a funciilor:
NKCC2 sau NCC - cauza sindroamelor Bartter tip I si respectiv
Gitelman (hipotensiune + alcaloza metabolica hipokaliemica)
ENaC - pseudohipoaldosteronism tip I (PHAI) (hipotensiune +
hiperkaliemie).
* Mutaiile ce produc fenotipic o cretere a funciilor:
NCC sunt cauza PHAII i se exprim clinic ca hipertensiune + reducerea
Na
+
disponibil distal (duce la hiperpotasemie). Mutaie la nivelul genelor
enzimelor de tip serin-treoninkinaz ce regleaz activitatea
transportorilor implicai n reabsorbie Na
+
i Cl
-
i excreia K
+
.
o HiperK (inhibat secreia de K
+
) cu acidoz metabolic, i
reabsorbie crescut de Na
+
i Cl
-
(nu prezint natriurez), cu
RFG normal. Clinic: HTA cu hiperK
ENaC (sindrom Liddle) determin hipertensiune + hipopotasemie.
HIPERPOTASEMIE
Scderea excreiei
renale de K
+

IRA sau
IRC
Deficit de
mineralo
corticoizi
Hiposecretie
primara
Hiposecretie
secundara
Post tratament cu:
AINS, heparina etc.
Hipereninemie
Cresterea
rezistentei la
aldosteron
Redistribuirea ntre
spaiile EC / IC
Distrugeri
tisulare/celulare
Interferente
medicamentoase ale
reglarii K+
Mutaii ale canalelor
de Na voltaj
dependente:
Paralizia periodica
hiperK
Aportul excesiv
Prin aport exogen de
K
+
necompensat (in
IRA sau IRC)
Aport exogen
terapeutic
administrare de
medicamente ce
contin K
+

liza hematiilor
transfuzate
restrictie de aport de
Na
+
necorelata cu
cea de K
+

Clasificare fiziopatologica
HIPERPOTASEMIA
Este o situatie rar intalnita in absenta IR, datorita faptului ca
organismul uman e foarte eficient in prevenirea acumularii de
K
+
in LEC.
Dupa o crestere a aportului de 40 mEq (care ar duce doar
prin distributie in volumul lichidian extracelular - ce are un
volum 15-17 l - la o crestere a concentratiei cu 2.4 mEq/l),
cresterea observata e < 1mEq/l pentru ca:
Insulina si stimularea b2 Adrenergica introduc K
+
in celula
Excesul este eliminat urinar in 6-8h atat prin efectul de
stimulare directa a K
+
cat si prin intermediul Ald.
Pierderea la nivelul colonului prin secretie
HiperK
+
cronica e asociata intotdeauna cu alterarea eliminarii
renale de K
+
.
Hiperpotasemia
prin aport excesiv
Aportul excesiv de K determin hiperK doar la pacienii cu
Insuficien renal:

Medicamente ce conin K (penicilina G potasic), terapie
iv cu KCl.

Transfuzii masive cu snge conservat (K este eliberat din
hematiile lizate);

Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricie sodat
(cardiaci, hipertensivi etc.);


Hiperpotasemia
prin scaderea excretiei renale

IRA sau IRC; hiperpotasemia apare cnd RFG < 10 ml/min.

Deficit de mineralocorticoizi:
Hipoaldosteronism primar Boala Adisson, Deficit de 21 hidroxilaz,
etc. vezi hiponatremia

Hipoaldosteronism secundar:
AINS, heparin, Inhibitorii enzimei de conversie vezi hiponatremia
Hiporeninemie nefropatie diabetic, afeciuni tubulointerstiiale
cronice, Insuficien renal moderat, etc.

Rezisten la aciunea aldosteronului:
Spironolactona diuretic ce antagonizeaz aldosteronul
LES
Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia
Pseudohipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-Healy-Gordon),
transmitere AD, manifestri clinice ce debuteaz n adolescen.

Hiperpotasemia
prin redistributia K intre EC si IC
Cea mai frecventa cauza de hiperK
+
este PSEUDOHIPERPOTASEMIA
= cresterea concentratiei de K
+
masurata in ser datorata iesirii K
+
din
celula in timpul sau dupa efectuarea prizei de sange.
Traumatismul mecanic al punctiei venoase cu eliberarea de K
+
din
hematii (serul va fi sanguinolent, prin eliberarea simultana a Hb)
Miscarile repetate de strangere a pumnului inainte de recoltare:
efectul asemanator efortului fizic si poate duce la o crestere de
aprox. 1 mEq/l a K
+
.
Masurarea serica si nu plasmatica a K+. In mod normal o mica
cantitate de K
+
este eliberata din leucocite si trombocite in timpul
coagularii de aceea concentratia K
+
in ser e > cu 0.1-0.5 mEq/l.
daca exista leucocitoza sau trombocitoza aceasta cantitate poate
ajunge pana la 9 mEq/l.
PseudohiperK
+
va fi suspectata cand nu exista nici o cauza aparenta de
crestere a K
+
si nici un simptom (muscular, ECG)



Hiperpotasemia
prin redistributia K intre EC si IC

Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze,
hemoliz, distrugere de celule prin chimioterapie, exerciiu
fizic intens.

De obicei, post exerciiu fizic, K
+
se rentoarce rapid IC
prin aciunea epinefrinei de stimularea a ATP
azei
Na
+
/K
+
.

Interferene medicamentoase ale reglrii K
+
- supradozare de digitalice (inhib ATP
aza
Na/K)
- administrare de succinil-colin (stimularea receptorilor
acetilcolinici din placa muscular lezat (post-traumatic)
- arginin-hidroclorid sau ali aminoacizi (ptrund n celul,
n schimbul K
+
)

Paralizia periodic hiperkalemic transmitere AD
episoade de slbiciune muscular sever sau paralizie,
nsoite de hiperK
+
.

Hiperpotasemia
Paralizia periodic hiperkalemic

Mutaii ale canalelor de Na
+
voltaj dependente canalele de
Na
+
rmn active dup faza 0 a potenialului de aciune, Na
+

continu sa ptrund intracelular tulburri de repolarizare
(miotonii).

Dup mai multe poteniale de aciune acumulare excesiv de
Na
+
intracelular depolarizare excesiv, celulele devin
inexcitabile (paralizie).

HiperK
+
prin modificarea potenialului membranar de repaus
(scdere gradient electric) depolarizare mai facil,
favorizeaz deschiderea canalelor de Na
+
.

Episoadele sunt favorizate de alimentaie bogat n K
+
,
repaus postexerciiu fizic.

Relatia Hiperpotasemie
Acidoza metabolica
Acidoza metabolic se asociaz de obicei cu hiperK+
Creterea nivelului plasmatic de H
+
genereaz schimburi
transmembranare cu principalul cation intracelular K
+
.
H
+
este tamponat intracelular de proteinatul de K+.

Scderea pH-ului intracelular inhib activitatea ATP
-azei
Na
+
/K
+

ducand la persistenta efluxului de K
+
.

La nivel renal tubi contori distali i colectori - celulele
intercalate de tip A secret H
+
prin ATP
aza
H
+
/K
+
, ATP
aza
H
+
.

Scderea pH ului inhib ATP
aza
Na
+
/K
+
din membrana
bazolateral a celulelor principale din tubii distali scade
preluarea intracelular de K
+
din spaiul interstiial.

EVALUAREA
HIPERKALIEMIEI
K > 5.5 mEq/l
RFG < 15ml/min/1.73m
2
RFG > 15ml/min/1.73m
2
K
+
urinar scazut supraincarcare cu
K
+

IRA
IRC
Medicamente
Adm Kcl iv
Transfuzii de sg
Hemoliza
Dieta exces K
Ald scazut
Ald crescut
Renina
scazuta
Renina
crescuta
Nefrita interst.
Uropatii obstr.
Nefrita D.Z
Medicamente
Transplant R
Uropatie obstr.
Siclemie
PHA tip I si II
Acidoza tub R
Medicamente
Hipo Ald primar
Hiperplazia adrenala cong.
B. Adisson
Medicamente
MEDICAMENTE CE DETERMINA HIPERKALIEMIE
Clasa de medicamente Exemple Mecanism
Diuretice Inhibitori de enzima de conversie suprima formarea angotensinei II; scade nivelul Ald
Amilorid inhibarea ENaC din TCD
Triamteren inhibarea ENaC din TCD
Spironolactona, yasmin legare de R mineralocorticoizi blocand actiunea Ald
Eplrenone legare de R mineralocorticoizi blocand actiunea Ald
Blocanti de receptori de angiotensina Losartan, Valsartan legare de R angiotensina 2, scade nivelul sintezei Ald
Antifungice Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol inhiba CYP3A4, inhiband sinteza mineralocorticoizilor
Antibiotice si chimioterapice Peniclina G aport de K
Trimetoprin inhibarea ENaC din TCD
Eritrocmicina inhiba CYP3A4, rezultand o inhibitie a sintezei
mineralocorticoizilor
Pentamidina inhibarea ENaC din TCD
Inhibitori de calcineurina Ciclosporina, Tacrolimus scaderea exprimarii NKCC+ inhibarea Na/K ATP-aza
in TCD + acidoza tub distala
Digitalice Digoxina blocarea Na/K ATP-azei
Heparina inhiba sinteza Ald
Solutii hipertone Manitol creste osm plasmei cu atragerea K din sp IC in EC
Glucoza blocarea Na/K ATP-azei
AINS inhiba sinteza de renina
Miorelaxanti Succinilcolina activeaza schimbul Na/K secudnar activarii
receptorilor colinergici
Hiperpotasemia
consecinte fiziopatologice
Consecinele fiziopatologice se resimt n special la
nivel de musculatur scheletic i activitate cardiac si
se datoreaz depolarizrii membranare spontane
susinute i inactivrii canalelor de Na+.
Excitabilitatea membranei celulare este dependenta
de:
nivelul K
+
si Na
+

de modalitatea in care se instaleaza modificarea
de K
+
(prin redistributie IC-EC sau prin pierderi
diminuate/aport crescute),
status-ul altor factori de influenta (Calciu, pH).
Hiperpotasemia
consecinte fiziopatologice
In hiperK: scade raportul concentratiei
IC/EC a K
+
ceea ce ce creste initial
excitabilitatea membranei (e nevoie de
un stimul de depolarizare mai putin
intens pentru generarea potentialului de
actiune). Depolarizarea persistenta
inactiveaza canalele de Na
+
, producand
o reducere neta a excitabilitatii.
In tulburarile de redistributie ale K+
sansa de aparitie a fenomenelor clinice
e mai mare, pentru ca transferul IC-EC
se face activ, spre deosebire de
modificarile datorate pierderilor
diminuate/aportului crescut in care K
+

este transferat pasiv din compartimentul
EC in cel IC.
Simptomatologie muscular:
slbiciune fasciculaii,
paralizie (inclusiv a
muchilor respiratori)
Simptomatologia este
funcie de severitatea
hiperpotasemiei.
Modificari ale potentialului de actiune miocardic datorate
hiperpotasiemiei
5.5.- 6.5 mEq/l: Curentul I
kr
, responsabil pentru faza 2 si 3 a
potentialului de actiune este foarte sensibil la nivelul extracelular
de K
+
; conductanta pentru K+ creste in HiperK
+
creste panta
fazei 2 si 3 a potentialului de actiune se scurteaza perioada de
repolarizare subdenivelarea segmentului ST, unde T ascutite si
scurtarea intervalului QT.

6.5-7.5 mEq/l: potentialul de repaos este dependent de raportul
concentratiei K
+
IC/EC (v. ecuatia Nernst). Cresterea nivelului
plasmatic (extracelular) scade valoarea raportului si duce la
depolarizeaza partiala a membranei celulare (potentialul de
repaos devine mai electronegativ), excitabilitatea membranei.
Persistenta depolarizarii inactiveaza canalele de Na
+
si scade faza
0 a potentialului de actiune, largind QRS si prelungind intervalul
PR. Aceasta poate produce si o scadere neta a excitabilitatii
membranei care se exprima clinic prin alterarea conducerii.
Miocitele atriale sunt mai sensibile la aceste modificari. Unda P si
intervalul PR se modifica inaintea QRS.

>7.5 mEq/l activitatea sinusala inceteaza, ritmul este preluat de
un focar ventricular sau se declaseaza tahicardia ventriculara
flutter- fibrilatia ventriculara.

ECG progresie: T
ascuite simetrice
(frecvent interval QT
scurt) lrgirea QRS
alungire PR
pierdere und P
depresie segment ST
fibrilaie ventricular
asistolie.

Efectul Hiperpotasemiei evidentiat pe ECG
HIPOPOTASEMIA
PIERDERI CRESCUTE DE K
+

Renale
Hiperaldosteronism
primar sau secundar
Exces de
Deoxicorticosteron
Sindromul Cushing
Poliurie
Hipersecreie de renin
Interferente medicamentoase*
Extrarenale
Sindroame
diareice
Varsaturi
severe
Transpiratii
VIP-oame
REDISTRIBUIRE DE K
+

Alcaloza metabolica
Admin. de Insulina
Admin. de b2-agonisti
REDUCEREA SEVER
A APORTULUI DE K
+

*cauza frecventa
Hipopotasemia
Pierderi crescute de potasiu
Nivelul plasmatic la K
+
se coreleaz slab cu nivelul
capitalului total de K
+
potasemia pstrat n limite
normale prin mecanisme de adaptare.

Scderea K
+
plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L,
reprezint un deficit de 100 200 mEq, scdere sub 3
mEq/L deficit ntre 200 - 400 mEq.



Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
1. EXCES DE ALDOSTERON :
Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) sintez autonom de
aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a CSR nivele plasmatice
sczute de renin.
Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR
Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral
Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism
familial de tip 1) transmitere AD, mutaie genetic ce genereaz
secreie de aldosteron dependent de ACTH (normal ACTH nu
controleaz sintez aldosteron).
Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH i amelioreaz
simptomele.


Hipopotasemia
Sdr Conn - manifestari clinice
Sindromul cardiovascular cea mai frecvent forma de prezentare a
afeciunii - HTA (grade variabile: uoar sever, refractar la tratament)
i anomalii ECG datorate hipopotasemiei
HTA reabsorbie important de Na i ap n stadiile iniiale. Dup ce
crete volumul circulator este stimulat eliberarea de peptide
natriuretice induc natriurez (fenomen de scpare) ce limiteaz
reabsorbia de ap.
De aceea, n hiperaldosteronismul primar, n absena altor afeciuni
nu apar edeme. Pentru formarea edemelor sistemice este necesar
prezena a cel puin doi factori patogenici de edem.

Sindromul neuromuscular manifestri clinice variabile n funcie de
severitatea hipoK i alcalozei metabolice
HipoK ntrziere repolarizare membran celular anomalii ECG i
slbiciune muscular, tetanie.
Alcaloza metabolic hiperexcitabilitate neuromuscular crete
legarea calciului de albuminele plasmatice, scade nivelul plasmatic
de Ca
2+

Sindromul renourinar nefropatie kaliopenic (form de DI nefrogen) -
apare mai tardiv n evoluia sindromului Conn i se datoreaz rezistenei la
aciunea ADH, cu apariie poliurie, polidipsie i tendin la deshidratare
global. Dup instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad.

HTA
Modficari ECG
Slabiciune
musculara
Tetanie
Hiperexcitabilitate
Diabet
insipid nefrogen
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
DOC este al doilea hormon mineralocorticoid
important. Sinteza acestuia este stimulata de
ACTH, activat de hiporcotizolemie.
Defecte genetice:
Deficit de 17 a hidroxilaz
Deficit 11 hidroxilaz
Iniial se formeaz n exces aldosteron, dar
datorit expansiunii EC este inhibat sistemul
RAA si nivelul de aldosteron plasmatic scade
efectul mineralocorticoid persistent datorndu-
se, ulterior, doar acumularii DOC.
Clinic: HTA la pubertate, hipoK, infantilism
sexual la fete i pseudohermafrodism la biei
(deficit de 17 a hidroxilaz). In deficitul de 11
hidroxilaz efectul virilizant nu apare.
.

2. PRODUCIA N EXCES DE DEOXICORTICOSTERON (DOC) si CORTICOSTERON
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K

3. SINDROMUL CUSHING hipercortizolism ACTH dependent (tumori hipofizare
B. Cushing, producie ectopic de ACTH de obicei tumoral)
ACTH are efect de stimulare a produciei DOC, n plus glucocorticoizii
stimuleaz producia hepatic de angiotensinogen.
Cortisolul are o afinitate mare pentru receptorul mineralocorticoid dar actiunea
este redusa pentru ca este inactivat la cortizon in celulele TCD si TC.
hipoK si alcaloza metabolica apar in special in sinteza de ACTH ectopica
(tumorala), datorita sintezei de cortisol >
posibilitatile de inactivare renala. ACTH
in exces stimuleaza si secretia de DOC
si corticosteron.


Clinic: obezitate centro-tronculara,
echimoze, oboseala musculara, HTA


Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
4. POLIURIE:
IRC faz poliuric,
IRA faza de reluare a diurezei,
diurez osmotic (manitol, glicozurie, cetoacidoz, etc).
La pacienii cu cetoacidoz nivelele plasmatice ale K+
pot fi crescute datorit acidozei i datorit deshidratrii
care genereaz reabsorbie K+ mpreun cu Na+ n tubii
proximali dar capitalul total de K+ este sczut.

Mecanism: subiectii normali pot diminua concentratia K
+
in urina
la un minimum de 5-15 mEq/l in prezenta unei depletii de K
+
.
Desi aceasta duce la o conservare a K
+
, pierderea minima daca
volumul urinar este > sau egal cu 10l/zi este intre 50-150
mEq/zi, ceea ce explica instalarea hipoK
+
.
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
5. HIPERSECREIE DE RENIN






Sunt cauze ale HTA reno-vasculare.



Hipersecretia primara de renina
mimeaza hiperaldosteronsimul primar.
Dg: HTA + reninemie crescuta
ateroscleroz,
hiperplazie
fibromuscular aa renale,
infarct renal,
afeciuni
parenchimatoase renale
scade presiunea
de perfuzie la
nivel aparat
juxtaglomerular
tumori ale
aparatului
juxtaglomerular
(rare)
HiperAld
Creste sinteza
renina
Hipopotasemia
Pierderi renale excesive de K
6. DIURETICE ca i poliuria, genereaz prin creterea filtratului
glomerular, scderea reabsorbiei de Na i ap la nivelul tubilor contori
proximali i ansei Henle.
Creterea fluxului de ap i Na la nivel tub contort distal stimuleaz secreia de
aldosteron i stimuleaz expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor
principale
Factori determinanti:
Cresterea fluxului in segmentul distal secretor ca rezultat al inhibarii NaCl si al
resorbitiei de H
2
O in ansa Henle sau TCD
Cresterea secretiei de Ald prin boala de fond (I.C., ciroza hepatica) si inducerea
depletiei de volum
hipoMg si scaderea reabs K de catre Na-K-2Cl co-transporter in ansa Henle
Pierderea de K
+
e dependenta de doza.
Daca doza si aportul sunt relativ constante, dupa aproximativ 2 sapt de tratament
se stabilieste un nou echilibru: desi diureticul continua sa elimine K, efectul e
contracarat de combinarea de scadere a fluxului distal (indus de hipovolemia
generata de diuretic) si de efectul direct de economisire de K indus de hipoK.

Sediul actiunii
principalelor
medicamente cu
efect diuretic
MEDICAMENTE CE DETERMINA HIPOKALIEMIE
Clasa de medicamente Exemple Mecanism
Diuretice
Thiazidice Pierdere renala de K la nivelul TCP (inhibarea NCCT)
Furosemid
Pierdere renala de K (inhibarea NK2C din portiunea
ascendenta a ansei Henle)
Laxative
Fenolftaleina Pierdere de K gastro-intestinala
Sodium polistiren sulfonate Pierdere de K gastro-intestinala
Medicatie in BPOC
Beta adrenergice
Redistribuirea K (transfer din sp. EC in IC prin stimulare
Na/K ATP-aza)
Teofilline
Redistribuirea K (favorizarea transferului din sp. EC in
celule)
Steroizi
Pierdere renala de K (ef. mineralocorticoid al
glicocorticoizilor)
Mineralocorticoizi Fludrocortizon Pierdere renala de K (ef. mineralocorticoid)
Antimicrobiene
Peniciline (penicilina G, nafcilina,
ampicilina, carbenicilina)
Sunt anioni non-resorbabili, cresc reabs de Na si schimbul
cu K
Aminoglicozide
Toxicitate celula epit tubulara, srd Bartter - alterare
transport in ansa Henle prin exces de functie a
receptorului Ca
Amphotericin B Alterare transport membranar tubular
Insulina
Dose mari sau corectie foarte rapida a
deficitului
Redistribuirea K (favorizarea transferului din sp. EC in
celule prin stimulare Na/K ATP-aza)
Hipopotasemia
Pierderi extrarenale de K
PIERDERI DIGESTIVE:

Vrsturi severe
Sindroame diareice
VIP-oame tumor endocrin pancreatic cu producie
excesiv de peptid intestinal vasoactiv (VIP) diaree apoas
cronic.

n majoritatea situaiilor pierderea extrarenal de K+ nu este
foarte accentuat i contribuie puin la hipoK+
hipoK+ instalata in aceste situatii se datoreaz in principal
hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC
1. ALCALOZA METABOLIC

Eflux de ioni de H
+
din celul cretere pH intracelular - activarea
ATP
-azei
Na
+
/ K
+
In general K
+
plasmatic scade cu < 0.4mEq/l pentru fiecare
crestere cu 1 unitate a pH-ului. De aceea, hipoK indusa de
alcaloza este o hipoK usoara.
Desi efectul direct al alcalozei este modest, hipoK se intalneste
deseori in alcaloza datorita insusi factorului de declansare a
alcalozei (diuretice, varsaturi, hiperaldosteronism).
Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC
ALCALOZA METABOLIC efecte asupra
eliminarii K
+
la nivel renal
La nivelul tubului contort distal este
inhibat secreia de hidrogen de ctre
celulele intercalate tip A


La nivelul tubului contort distal sunt activate
celulele intercalate de tip B ce realizeaz
secreie de bicarbonat.

inhibitie
stimulare
Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:
2. ADMINISTRAREA DE INSULIN EXOGEN fr aport
adecvat de potasiu. Insulina creste intrarea K+ in celula hepatica si
cea musculara (prin activarea pompei Na
+
/K
+
).
Pacienii cu DZ dezvolt complicaii acute com hiperosmolar
sau cetoacidoz.

Hiperosmolaritatea poliurie osmotic cu pierdere de K
+
(capitalul
de K
+
scade)
Nivelul K
+
seric poate sa fie mentinut normal sau usor crescut si sa
nu reflecte scaderea capitalului de K
+
. Acest lucru se realizeaza
datorita:
Deficitului de insulina: scade intrarea K
+
in celule
Hiperosmolalitatii ce favorizeaza iesirea K
+
din celule

Administrarea de Insulin fr substituie exogen de KCl
genereaz instalarea rapid a hipopotasemiei prin activarea ATP
Na
+
/K
+
.

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:
3. STIMULAREA SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC (2-
agoniti) epinefrina crete activitatea ATP
azei
Na
+
/K
+


Stri postagresive creterea nivelurilor de catecolamine
Tireotoxicoz - stimulare -simpatic excesiv


Hipopotasemia
Reducerea sever a aportului de potasiu
inaniie ;
sindroame de malabsorbie;
bolnavi alimentai parenteral, fr aport de K
+
.
Alcoolism malnutriie, vrsturi, deshidratare.

Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce excreia de
K
+
de 20 de ori, pentru instalarea hipoK este necesar o
reducere marcat a aportului.

Totui, un aport exogen sczut poate accentua efectele
unor pierderi crescute de K
+
.

Hipopotasemia
Efecte fiziopatologice
HipoK genereaz disfuncii mutiorganice:
Slabiciune musculara sau paralizie (inclusiv ileus paralitic)
Aritmii cardiace mai ales la pacientul tratat cu digitalice sau la cel cu
ischemie coronariana, hipertrofie ventriculara stg
Rabdomioliza
Disfunctie renala:
Alterarea capacitatii de concentrare a urinii poliurie si polidipsie
Cresterea sintezei de amoniu (poate induce coma hepatica)
Alterarea capacitatii de acidifiere a urinii
Cresterea reabsorbtiei de bicarbonat
IR
Reabsorbtie anormala de NaCl
Hiperglicemie


Hipopotasemia
efecte fiziopatologice
CARDIOVASCULAR ntrzie repolarizarea cu apariia de tulburri de
ritm i de conducere

ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente,
subdenivelare segment ST, crete amplitudinea undelor P i alungirea
intervalului PR, se alungeste complexul QRS

Hipopotasemia
efecte fiziopatologice

MUSCULAR slbiciune, tetanie, rabdomioliz
Initial hipoK creste raportul K
IC
/K
EC
hiperpolarizand membrana.
Electronegativitatea intracelulara crescuta activeaza canalele de Na
+
creste
permeabilitatea pentru Na+ ceea ce in final creste excitabilitatea celulei
musculare (apar de obicei cand concentratia de K+ scade < 2.5 mEq/l).
Schimburile transcelulare de K+ determina mai des simptomatologie clinica
decat modificarile de balanta K+, deoarece in cel de al doilea caz se
realizeaza relativ rapid un nou echilibru la un nivel mai scazut (K+ este
scazut in ambele compartimente).
Modificarile de pH influenteaza de asemenea excitabilitatea membranei:
alcaloza creste excitabiitatea si acidoza o scade. De aceea, acidoza
metabolica tinde sa contracareze efectul hipoK.
In mod normal, eliberarea K
+
in timpul efortului muscular are ca efect
vasodilatatia locala cu crestere aportului de nutrienti si oxigen necesari
muschiului in activitate. In hipoK acest stimul vasodilatator este redus sau
chiar absent ducand la hipoperfuzie musculara. Diminuarea K
+
are si un efect
direct de reducere a meetabolismului muscular.

Hipopotasemia
efecte fiziopatologice


SCADE SECREIA DE ALDOSTERON - nivelul plasmatic al
K
+
influeneaz direct la nivel CSR sinteza de aldosteron,
independent de Renin- Angiotensin.

Scaderea K
+
declanseaza un efect adaptativ realizat atat prin
scaderea secretiei, cat si de cresterea reabsorbtiei reactive
(prin H
+
-K
+
-ATP-aza) in TCP



Pacientii cu pierderi extrarenale de K
+
vor avea o excretie de
K
+
< 25 mEq/zi in urina

Hipopotasemia
efecte fiziopatologice
LA NIVEL RENAL - scade capacitatea de concentrare a urinei prin:
Rezisten la aciunea ADH poliurie (d.o < 3l) osm U in
jurul valorii de 300 mOsml/kg
Stimularea mecanismului de sete
Interfera mecanismul contracurent prin interferarea
mecanismului de transport prin ansa Henle
HipoK este nu numai consecin a alcalozei metabolice, ci i cauz a
acesteia:
Activeaz ATP
aza
H
+
/K
+
, celule intercalate de tip A, crescnd
secreia de H
+
cu reabsorbie concomitent de bicarbonat
Stimuleaz amoniogeneza renal - genereaz bicarbonat si creste pH
urinar.
K tinde sa iasa din celule pentru restabilirea nivelului EC.
Electroneutralitatea este mentinuta prin intrarea H+ ceea ce
duce la stimularea NH
4
+
si secretiei de H
+
.
Hipopotasemia
efecte fiziopatologice

Scade secreia de INSULIN
hipoK induce un deficit de depolarizare
a membranei celulelor -pancreatice
(deficit intracelular de K
+
), scade influxul
ionilor de calciu ce genereaz exocitoza
granulelor secretorii de insulin.